INTRODUCERE

Trauma este o preocupare major pentru sistemele de sntate din ntreaga lume i probabil una dintre cele mai serioase probleme cu care se confrunt rile dezvoltate, traumatismele fiind una din principalele cauze de deces peste 40 de ani, atingnd anual n Europa peste 800.000 mori, iar n Statele Unite ale Americii 39 mori/100.000 locuitori. Conform statisticilor OMS, 5 milioane de oameni au murit n anul 2000 din cauza traumatismelor, acestea reprezentnd aproximativ 9% din mortalitatea anual. Violena este responsabil de peste 50% din mortalitatea posttraumatic, atingnd o valoare de 1,6 milioane de mori n 2000, in timp ce accidentele rutiere sunt responsabile de 1,2 milioane de mori/an. Urmnd experiena mai multor ri (Statele Unite, Canada, Frana, Marea Britanie, Norvegia, Olanda, Japonia etc.), datorit situaiei critice a sistemului tradiional de ambulan, s-a nfiinat i n Romnia, n 1990, la Trgu-Mure, primul serviciu SMURD (Serviciul Mobil de Urgen, Reanimare i Descarcerare). n prezent acest serviciu a fost extins n centre din ntreaga ar, iar n Bucureti, Trgu-Mure i Iai funcioneaz n strns colaborare cu Unitatea Special de Aviaie a MIRA. Fr aceast integrare a serviciilor implicate se poate pierde timp preios care poate costa viaa victimei. Acesta presupune un sistem eficient de comunicare, transport rapid, triaj eficient i acordare a primului ajutor la locul accidentului, serviciu de urgen n spital pregtit non-stop pentru primirea victimelor, diagnostic i tratament de specialitate. Toate acestea se pot realiza cu o echip multidisciplinar, coordonat de medicul traumatolog.. n zilele noastre nimeni nu mai contest rolul medicului radiolog n aceast curs contra cronometru pentru salvarea unei viei. nainte de introducerea n uz a ecografiei (UUS) i a computer tomografiei (CT), interveniile chirurgicale exploratorii erau larg utilizate. Perfecionarea tehnicilor imagistice a influenat foarte mult managementul diagnostic i terapeutic al pacienilor. Utilizarea CT cu contrast iv a contribuit la o mai bun selectare a pacienilor care s beneficieze de intervenie chirurgical, la reducerea semnificativ a numrului de leziuni cu potenial risc vital care ar fi putut rmne nediagnosticate, precum i la excluderea de la efectuarea angiografiei a unui numr important de pacieni la care radiografia toracelui ridic suspiciunea de hemoragie mediastinal. Introducerea pe scar tot mai larg, n ultimii ani a echipamentelor CT multi-slice, a permis obinerea de date tot mai complete dup scanarea rapid a ntregului corp, urmat de postprocesarea imaginilor cu posibilitatea de reconstrucii MPR, MIP, VR, 3D. Aceast

tehnologie nou a redefinit rolul i locul examenului radiologic standard i a ecografiei n evaluarea traumatismelor majore. n spitalele complet dotate, whole-body MDCT a devenit o investigaie larg utilizat n cazul pacienilor stabili hemodinamic. n multe alte situaii, departamentul CT nu este inclus n cel de urgen i, ca urmare, nu este la fel de accesibil. n aceste circumstane, protocolul imagistic trebuie adaptat fiecrei situaii.

CAPITOLUL I ANATOMIA TORACELUI

Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens anteroposterior, cu baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu regiunile gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de apertura toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura toracica inferioara. Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia orizontala, prin apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de un plan cu oblicitatea orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral dintre C7 si T1. Limita inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la baza procesului xifoid, urmareste rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful coastelor 11 si 12, iar de pe marginea inferioara a acesteia din urma ajunge la discul intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat faptul ca aceasta limita inferioara este relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel de diafragm, care datorita formei sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana in dreptul vertebrei T7, permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea oblicitatii diafragmului, de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra toracala si prima vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita superioara a cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara, unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde lungimii sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si

membrele superioare este desemnata de marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in grosime, peretele toracic se intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale. Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de la o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport cu miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele afectiuni congenitale sau dobandite. Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura toracica superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut, cu apertura toracica superioara de diametru relativ mare si unghi epigatstric de 90-100 grade. La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin, unde coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea toracelui este relativ mai mare. Planul osteo-muscular al toracelui Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Acestea sunt dispuse oblic, ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical, extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele posterioare, astfel incat capatul anterior al primei coaste se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar capatul anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 6. Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza printr-un grad de elasticitate crescut, demonstrat prin faptul ca sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara fractura coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza direct cu sternul prin intermediul cartilajelor costale si se mai numesc coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7. Ultimele doua, coastele arcuate fluctuante nu ajung pana la stern, pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din cazuri, si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile intercostale, mai largi in partea superioara a toracelui si, de asemenea, mai

largi in partea anterioara fata de cea posterioara. Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si patologic, in unele afectiuni De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic, reprezentata de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci, intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile osoase planul profund al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care membrul superior se fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund de muschiul mare pectoral, musculatura intrinseca lipseste, in partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul dintat anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul mare dorsal. Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele axiale, anterior si posterior, si sunt situate intr-un plan la care se limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui toracic, dispusa in trei straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice. Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului intercostal extern, orientate oblic, catre anterior si inferior, astfel incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse oblic catre inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si medial. In sens antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel stratul muscular continuandu-se cu membrana intercostala externa pana la stern. Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului intercostal intern, orientate olic, in sens invers fata de fibrele intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de la unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor false. Catre posterior de unghiul costal, stratul intercostalilor interni se continua cu membrana intercostala interna. Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers toracic, in partea anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6; muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea laterala a spatiilor intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic similar cu muschii intercostali interni, dar numai in partea posterioara a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza in forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta sau peste o coasta, sub denumirea de muschi ridicatori ai coastelor.

Repere osteo-musculare la nivelul toracelui

Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara, evidentiabila sub piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei T2 si vine in completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice, anterior, pe linie mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos brahio-cefalic stang si trunchiul arterial brahio-cefalic, iar la copii cu timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta corespunde marginii inferioare a vertebrei T4 si ajuta in reperarea coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza xifisternului se afla la nivelul T9-T10. De asemenea, pe fata anterioara a toracelui se evidentiaza si se palpeaza claviculele, articulatiile sterno-claviculare, fosa subclaviculara, santul deltopectoral, iar in partea inferioara, rebordurile costale. La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se distinge conturul marelui pectoral, iar la femei, intre coastele 3-6 proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia Gerdy, intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al abdomenului. Pe fata posterioara, se pot palpa apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei, precum unghiul inferior, marginea vertebrala sau spina. Linii orientative pe torace Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor toracice s-au definit o serie de linii conventionale de orientare.

Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea si de linie mediana anterioara. Linia Linia parasternala medioclaviculara este verticala ce urmareste prin marginea mijlocul sternului. claviculei. trece vertical

Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare. Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a marelui pectoral. Linia medioaxilara descinde prin varful axilei. Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a muschiului latissimus dorsi. Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei. Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse. Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele spinoase de la T1 la T12. Linia claviculara uneste cele doua clavicule. Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare. Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid. Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii inferioare a toracelui. Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7. Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor. Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12 si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor. Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare, anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui, care se continua superior cu peretele medial al axilei. 7

Regiunea posterioara a toacelui este limitata in partea laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de referinta. Topografia regiunii sternale Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu muschii pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la femei santului intermamar. Superior este delmitata de incizura jugulara, inferior de baza procesului xifoid, lateral de marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala.

Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal si se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee. Urmeaza planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din nervii cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este captusit de fascia parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care pe linie mediana adera la periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara a tecii muschiului drept abdominal . Planul muscular superficial (4) este constituit din fasciculele sternale ale muschilor sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul manubriului sternal, muschii mari pectorali, la nivelul corpului sternal, catre partile laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul xifisternului. Planul osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu claviculele si coastele. Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina muschiul transvers al toracelui, pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6. De asemenea, la constituirea planului muscular profund participa si insertiile musculare ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a manubriului, ale diafragmei, pe corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului abdominal, pe apendicele xifoid si pe cartilajele coastelor 5-7. In continuare, o lama subtire de

tesut celular formeaza planul fascial profund (7), situat inaintea pleurei parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala, alcatuind recesurile costomediastinale anterioare. Topografia regiunii pectorale Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a muschiului deltoid.

Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele subpectorale Sibson de fascia superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care contribuie la reliefarea santului subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta mai intens la sexul feminin si se dispune lamelar in partea sa profunda, explicand mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a arterei acromio-toracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea venoasa ce participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv retromamar (4) si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare pectoral (6), prezent la acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal. Fata profunda a acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8), care se extinde in santul deltopectoral, unde acopera vena cefalica. Intr-un plan mai profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea pe fetele anterioare ale coastelor 3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De fasciile pectorala si interpectorala se uneste fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, ce acopera muschiul subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta. Topografia regiunii infrapectorale Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2) si

fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala si digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenului care alterneaza cu cele ale dintatului anterior. Topografia regiunii toracice laterale Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde pana la nivelul rebordului costal. Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale nervilor intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul toraco-dorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce regiunea se continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este constituit din insertia distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie se evidentiaza digitatiile muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a, catre inferior, pana la nivelul coastei a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu digitatiile muschiului oblic extern al abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern al abdomenului de pe ultimile trei coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de fascia dentata costala, care se intinde intre planul muscular si coaste (6). Dincolo de planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care permite in cursul interventiilor chirurgicale decolarea pleurei parietale. Topografia regiunii infrascapulare Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin unghiul inferior al scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile coastelor flotante pana la coasta 10, medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara. Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia dorsocostala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara, intre marele dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si oblicului extern. Intre dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea regiunii infrascapulare cu spatiul dento-scapular.

10

Topografia spatiului intercostal In partea anterioara, intre coastele 1-10 se defineste o portiune intercartilaginoasa care se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune intercartilaginoasa. Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale. In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale posterioare si intercostale anterioare. Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara, artera epigastrica superioara si arterele lombare. Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului. Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din muschiul transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral, devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura parietala (7).

11

Apertura toracica superioara Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu regiunile gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii, traheea si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu tegumentul gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la marginea inferioara a mandibulei. Sub platysma se intind fasciculele sternale si claviculare ale muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala superficiala. Urmeaza fascia cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si sternotiroidian, inserati pe fata posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare, descind venele tiroidiene inferioare pana la vena brahiocefalica stanga. Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta trece esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se interpune muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se gaseste trunchiul arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai anterior, patrunde in cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul frenic. In partea stanga a traheei, se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga, ce incadreaza nervul vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera carotida, la acest nivel, se gaseste vena brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie fata superioara a primei coaste, trecand inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara, unde conflueaza cu vena jugulara interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul anterior se insera pe tuberculul Lisfranc, situat pe fata superioara a primei coaste, la aproximativ 3 cm lateral de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite explorarea arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre scalenii anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior, care se insera pe marginea posterioara coastei 2. Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial. Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median al 12

aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara decat in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei parietale si prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa supraclaviculara, unul posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si unul medial, ce delimiteaza cu domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest nivel, fascia endotoracica acopera domul pleural similar unei cupole fibroase, ce il fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si viscerale ale gatului. Acestei cupole ii sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in ansamblu aparatul suspensor al pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul vertebro-pleural, ligamentul vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronho-pleural si ligamentul esofago-pleural. Prin intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I, muschii scaleni si lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele toracica interna si intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu vena brahio-cefalica. Apertura toracica inferioara Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala, constiutind plafonul celei din urma. Functiile cutiei toracice Rol in respiratie Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator. Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu participa la deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile diafragmului pe verticala si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii toracice, devenind astel elemente cheie in respiratie. Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%. In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul antero-posterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza si se proiecteaza inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel, diametrul antero-posterior al 13

jumatatii superioare a cutiei toracice se mareste, permitand expansionarea concomitenta a portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica catre inferior si inainte a fibrelor muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de ridicare a costelor, ce presupune rotirea si orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel cu colul lor. Cresterea diametrului transversal este corelata cu miscarea de rotatie care are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar cresterea diametrului cranio-caudal este determinata de coborarea planseului cutiei toracice, constituit din muschiul diafragm. In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei toracice vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori accesori, anume muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul sternocleidomastoidian, trapezul si muschii scaleni. La expiratia fortata participa coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare de flexie, precum si muschii expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii intercostali interni, transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior. Protectia organelor vitale Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura, protectie viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub cupola diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul stang. De asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de coastele 11 si 12, in partea stanga.

14

15

CAPITOLUL II NOTIUNI DE PRIM AJUTOR IN PLAGILE IMPUSCATE LA NIVELUL TORACELUI

Plgile sau rnile = leziuni traumatice, caracterizate prin ntreruperea continuitii tegumentelor sau a mucoaselor (soluie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fr leziuni tisulare de profunzime. 4. Plgile prin arme de foc sunt de fapt o form particular de plag contuz, produs prin gloane de revolver, carabin sau puc de vntoare. Sunt rare n timp de pace i n acest caz au un prognostic mai bun, deoarece complicaiile infecioase sunt excepionale (bineneles dac nu sunt afectate organe vitale). Observaiile clinice au demonstrat gravitatea plgilor produse prin schije (bomb, proiectile, torpile, etc.) care au aspect anatomo-patologic neregulat antrennd n acelai timp proiectile secundare (pietre, buci de lemn, sticle, etc.) ca urmare a suflului exploziei, capabile s complice aspectul plgii. Modalitatea de aciune a proiectilului asupra esuturilor ca i leziunile complexe pe care le determin a fost amplu studiat. Agentul vulnerant are o for de penetraie direct proporional cu viteza i masa sa (Ec=mxv/2 ). Fora de distrugere a glonului este n raport cu distana la care ntlnete corpul omenesc: - pn la 500 m determin efecte explozive. S-a demonstrat c proiectilul deplaseaz n faa sa o coloan de aer care ajuns n contact cu tegumentele le strpunge. Prin orificiul astfel creat proiectilul trece fr rezisten. Aceast coloan de aer ntlnind rezistena esuturilor care se opun, formeaz o adevrat camer de explozie ce depete de 20-28 ori diametrul proiectilului determinnd maximul de distrugeri. n timpul formrii camerei de explozie iau natere unde de oc laterale, cu efecte diferite la distan n funcie de rezistena variabil a esuturilor. Acionnd asupra esuturilor cu elasticitate mare, cum sunt vasele, acestea pot prezenta leziuni ale intimei care vor constitui punctul de plecare a unor tromboze sau anevrisme ulterioare. Cnd unda de oc lateral ntlnete esuturi cu rezisten crescut (os ) sau esuturi omogene (creier ) rupturile se produc uor i pe distan mare. - ntre 500-2000 m, pe msura diminurii energiei cinetice, glonul are un efect perforant i determin plgi bipolare cu un orificiu de ieire. Plgile bipolare care nu depesc n 16

profunzime aponevroza se numesc n seton, iar cele care trec de aponevroz interesnd toate planurile - transfixiante; - peste 2000 m, cnd fora agentului vulnerant, n contact cu esuturile scade la zero, proiectilul are efect contuziv i determin plgi oarbe, cu un orificiu de intrare i un traiect de lungime variabil care reine n profunzime corpul strin; Asupra esuturilor efectele sunt variabile, distingndu-se trei zone (Mares): - zona de distrucie maxim ce corespunde canalului primitiv al plgii rmas dup turtirea camerei de explozie, unde exist snge, resturi tisulare, corpi strini; - zona de contuzie situat n imediata vecintate a canalului primitiv, unde esuturile se vor necroza secundar ca urmare a traumatismului sau infeciei. Limita nu poate fi stabilit imediat; se formeaz astfel o cavitate mai larg, ce constituie canalul secundar. - zona de comoie molecular, unde predomin tulburri vasculare (hiperemie, sufuziuni sanguine, edem) determinate de undele de oc laterale. Plgile se clasific dup: 1. Natura agentului vulnerant: - agent mecanic: plgi prin nepare, tiere, mucare, zdrobire, prin arme de foc, explozie; - agent termic: arsuri, degerturi; - agent chimic: acizi, baze, sruri; Aceti factori acioneaz de obicei izolat, dar se pot asocia determinnd apariia plgilor complexe. 2.Regiunea interesat de traumatism: plgi ale capului, gtului, toracelui, abdomenului, membrelor i coloanei vertebrale; 3. Numr: unice, i multiple; 4. Profunzime: plgi superficiale i profunde. Profunzimea plgii se stabilete odat cu examenul chirurgical. La membre, plgile profunde sunt subaponevrotice i transfixiante cnd prezint un orificiu de intrare i altul de ieire (plgi mpucate, nepate). La nivelul cavitilor naturale (cranian, pleural, abdominal, pericardic, articular) n funcie de profunzime, plaga poate interesa sau nu, seroasa parietal. Din acest punct de vedere, plgile se clasific n: nepenetrante i penetrante. Cele penetrante pot fi: simple (fr leziuni viscerale ) sau grave (cu leziuni viscerale). Plgile penetrante cu leziuni viscerale pot interesa organe cavitare determinnd la torace pneumotorax sau pneumomediastin asociat de regul cu hemoragie (hemopneumotorax), iar la abdomen realizeaz sindromul peritonitic n plgile organelor cavitare sau sindromul de hemoragie intern n cazul celor parenchimatoase (ficat, splin, pancreas, rinichi). 17

5. Forma anatomo-patologic: - plgi simple limitate la planurile superficiale. Sunt obinuit regulate i au o evoluie simpl. - compuse, cnd plaga intereseaz organe importate (vase, nervi, muchi, organe interne, etc.). Sunt grave i necesit tratament de specialitate. - complicate, n care evolutiv plaga se poate complica cu infecie, hemoragie, necroz, etc. 6. Dup timpul scurs de la accident: - recente sunt plgile vzute i tratate n primele 6-8 ore de la accident, timp n care dei plaga este contaminat infecia nu s-a produs. Beneficiaz de un tratament chirurgical complet. - vechi sunt caracterizate prin apariia infeciei care complic evoluia. Dei timpul are o importan practic deosebit, nu reprezint unicul factor care influeneaz evoluia plgii. Uneori, dup 3-4 ore, unele plgi pot fi murdare i acoperite de secreii, iar altele, dup 10-24 ore pot fi nc roii i curate. 7. Mecanism de producere: Deoarece plgile produse prin ageni termici (arsuri, degerturi) au o evoluie i o fiziopatologie aparte, n acest capitol vor fi tratate numai plgile produse prin ageni mecanici. Agenii mecanici acioneaz asupra esuturilor n trei modaliti: - seciunea, sau dierez, prin obiecte tioase; - apsare sau presiune cu obiecte cu suprafa plan care determin plgi zdrobite; - smulgere, traciune sau sfiere (scalpul total sau parial al pielii capului, smulgerea unui segment sau unei extremiti, etc.). Plgile toracice sunt caracterizate prin producerea unei soluii de continuitate la nivelul toracelui, plmnului sau arborelui bronic. Consecina este apariia revrsatului pleural: pneumotorax sau hemotorax, de obicei combinate. Tulburrile respiraiei pot fi imediate sau tardive i sunt determinate de scderea posibilitilor ventilatorii i circulatorii (prin compresiune) cu instalarea unei hipoxii, cu insuficien cardio-respiratorie ce se agraveaz progresiv. Insuficiena respiratorie acut domin tabloul clinic i este cu att mai important cu ct fenomenele de compresiune intratoracic sunt mai mari. n plgile toracice penetrante cu torace deschis intrarea i ieirea aerului determin instalarea traumatopneii cu consecine grave asupra dinamicii cardio-respiratorii. Se produce respiraia paradoxal, pendularea mediastinal i ptrunderea aerului care vor iniia o insuficien respiratorie acut grav cu consecine cardio-vasculare importante, colaps i moarte. 18

Primul ajutor se aplic la locul accidentului i const n: a. oprirea hemoragiei: Se realizeaz prin pansamente compresive aseptice, tamponament, compresiune digital (mai ales n plgile cu hemoragii mari de la baza gtului, axil, triunghiul lui Scarpa, etc.), compresiune circular. Cnd aceste metode nu dau rezultate se va recurge la garou care va fi meninut timp de 30 minute la membrul superior i 1-1,5 ore la membrul inferior. b. calmarea durerii prin administrarea de novocain 1% intravenos sau perilezional, algocalmin, opiacee (cu excepia traumatizailor toracici sau cardio-pericardici). c. imobilizarea provizorie a leziunii traumatizate, mai ales cnd sunt asociate leziuni osoase sau vasculo-nervoase. d. n msura posibilitilor se va ncepe tratamentul antioc. n acordarea primului ajutor se recomand: - Plgile nu se spal; - Nu se vor folosi antiseptice caustice, tinctur de iod, sau precipitante (alcool) n plag; este permis lavajul cu soluie Dackin, cloramin sau ap oxigenat; - Nu se ncearc tratamentul plgii. Corpii strini mari se pot extrage numai dac nu sunt n vecintatea pachetelor vasculo-nervoase. - Se va aplica sero-terapia antitetanic; Materialele de prim ajutor necesare n cazul plgilor sunt: -comprese sterile, vat, fee, leucoplast; -alcool sanitar, tinctur de iod sau metosept; -ap oxigenat sau tablete de perogen (10 tablete/200 ml ap); -soluie de cloramin (4 tablete/1l de ap); soluie de permanganat de potasiu; rivanol; tinctur de iod; ap fiart 30 de minute i rcit; 0medicamente care combat durerea: algocalmin, antinevralgic etc. Prevenirea infeciilor n afara hemoragiilor, un pericol imediat i important n cazul plgilor l constituie infeciile. Plgilereprezint pori de intrare pentru micorbii aflai pe suprafaa pielii rnite, precum i pentru cei dinmediul extern. Pielea intact, sntoas nu permite ptrunderea acestora n esuturi, avnd un rol antiinfecios important. Se consider c toate plgile sunt infectate ntr-o anumit msur prin: -microbii care ptrund n ran odat cu agentul agresor; -corpii strini din plag: pmnt, stof, pr, nisip etc;

19

-microbii ce ptrund ulterior, dac ngrijirile nu sunt corespunzatoare (mini sau obiecte nesterile etc.) n plus, esuturile zdrobite, secreiile i sngele acumulat n aceste esuturi reprezint un mediu prielnic pentru nmulirea microbilor. Dei contaminarea pielii are loc imediat, odat cu rnirea, infeciapropriu-zis se manifest dup circa 6 ore i este complet instalat n 24 de ore. De aceea, dupacordarea unui prim ajutor eficient i corect, tratarea calificat a plgilor trebuie realizat n primele 6ore de la producere. Reguli privind primul pansament Avnd n vedere c de primul pansament depinde evoluia ulterioar a plgii, trebuie s se respecte urmtoarele reguli: -Plaga nu trebuie pansat cu orice si oricum! Plaga este o poart larg deschis microbilor patogeni i nu este permis s contribuim i noi la infectarea ei. -O hemoragie important nu trebuie neglijat pe motivul c trebuie sa fie pregatite mai nti celenecesare pentru pansat. n caz c sngele nete din plag sau se scurge ntr-o cantitateapreciabil, primul ajutor se va adresa imediat hemoragiei. -Corpii strini care nu pot fi nlturai cu ap oxigenat (de exemplu, o achie nfipt, un cuit nfipt n ran etc.) se las pe loc, din cauza pericolului de sngerare. -O plag nu va fi tears cu comprese. Trebuie s se procedeze rapid i cu blndee, fr gesturidezordonate i inutile. Pe rana proaspat nu se vor aplica substane grase, de tipul alifiilor sulfamidate sau al alifiilor cu antibiotice. Grsimile mpiedic drenajul secreiilor din plag, anihilnd aciunea absorbant apansamentului. Substanele grase se folosesc mai trziu, cnd plaga se usuc i pansamentul tinde s se lipeasc. -Minile trebuie splate cu apa i spun nainte de acordarea primului ajutor. -Nu trebuie s se tueasc sau s se respire deasupra unei plgi. -Nu trebuie atinse plaga sau partea bandajului care va veni n contact cu plaga. -Plaga trebuie acoperit ct mai rapid cu un pansament steril sau mcar cu unul care este curat. -Imediat dup acordarea primului ajutor, minile sau alte pri ale corpului care au venit n contact cu plaga trebuie bine splate, pentru a evita propria infectare. Toaleta plgilor Acordarea primului ajutor trebuie s nceap prin prevenirea suprainfectrii plgii, protejnd-o de

20

orice contact cu obiecte murdare, nesterile (mini, instrumente, materiale de pansat etc.). Principalul mijloc de protejare este reprezentat de aplicarea pansamentelor care variaz n funcie de ntinderea,profunzimea i localizarea plgilor. nainte de aplicarea pansamentelor este necesar curarea (toaleta) plgilor. Se va proceda astfel: - Se cur zona cu ajutorul unei comprese sterile, pornind de la marginile plgii spre pielea sntoas din jur. Nu se utilizeaz vat la aceste manevre, pentru a nu lsa scame ce pot mpiedica vindecarea. - Se spal apoi pielea din jur, utiliznd substane detergente (spun lichid, bromocet, benzina etc.). - Se dezinfecteaz pielea din jurul plgii cu ajutorul unor substane antispetice (alcool, tinctur de iod, rivanol), folosind, de asemenea, comprese sterile. Se va evita ptrunderea acestora n plag,deoarece sunt iritante. - Pentru a ndeprta eventualii corpi strini din plag, cea mai bun metod const n a turna pe plag ap oxigenat. Aceasta, prin spuma pe care o produce, antreneaz eventualii corpi straini,realiznd n acelai timp i dezinfecia plgii. - Corpii strini care nu pot fi nlturai cu ap oxigenat (de exemplu, achii, cuite etc.) se las pe loc, din cauza pericolului de sngerare. - Se va ncerca extragerea cu ajutorul unei pensete sterile (eventual sterilizat la flacar) sau cu degetele (unghiile), dup o bun dezinfectare (alcool, tinctur de iod, ap i spun) numai a corpilor strini superficiali i care nu au fost ndeprtai de lichidul turnat. - Rana se dezinfecteaz apoi cu o soluie de cloramin, permanganat de potasiu, rivanol sau dinnou cu ap oxigenat. - Dac rana este ntr-o regiune cu pr, este important s se efectueze o brbierire a zonei din jurulei (dac este posibil), dup care se va dezinfecta din nou pielea din jurul rnii cu alcool, tinctur de iod etc. - Se acoper apoi plaga cu un strat de comprese sterile, se aduag eventual un strat de vat, dup care se efectueaz bandajarea n vederea meninerii pansamentului. - n cazul rnilor care sngereaz, straturile de comprese i vat vor fi mai groase; nainte de bandajare, pe pansamentul aplicat se va pune o fa nederulat peste care se aplic bandajul ct 21

mai strns. - n situaia n care sngele mbib mai departe pansamentul i nu se oprete, se vor lua msurile de oprire a hemoragiilor. Obiectivele asistenei medicale a politraumatizatului sunt difereniate n funcie de

calificarea personalului, dotarea tehnic i locul accidentului astfel: Asigurarea suportului vital imediat, prin acordarea primului ajutor de ctre persoanele din jur; Instituirea unor msuri extinse ale suportului vital de ctre personal calificat; Realizarea condiiilor care s permit transportul pacientului; Efectuarea transportului n condiii de asigurare a funciilor vitale; Spitalizarea ntr-un centru adecvat, capabil s rezolve leziunile pacientului.

22

C T A L C

MINOR fr pierderea contienei, contuzii minore, excoriaii, contuzii musculare, luxaii minore, fracturi ale degetelor. MODERAT pierderea contienei mai puin de 15 minute, fr amnezie, fracturi de masiv facial, fr deplasare, plgi oculare, dezlipire de retin,

T A L

leziuni vertebrale, fracturi costale, contuzii fr hemo-pneumotorax, contuzii fr leziuni viscerale, fracturi cominutive ale degetelor, fracturi fr deplasare membre sau pelvis, luxaii SEVER, NEAMENINTOR PENTRU VIA pierdere de contien mai puin de 15 minute, cu amnezie mai mic de 3 ore, fracturi de craniu, fr leziuni intracraniene, pierdere de ochi, avulsie de nerv optic, fracturi de masiv facial cu deplasare,

fractura cervical, fr leziuni medulare, fracturi costale fr insuficien respiratorie, hemo-pneumotorax simplu, ruptur de diafragm,

contuzie pulmonar, contuzie de organe intraabdominale, ruptura extraperitoneal de vezic urinar, hematom retroperitoneal,

leziuni uretrale i ureterale, fracturi oase lungi, fr deplasare, fracturi de pelvis, cu deplasare, fracturi deschise de oase lungi,

23

SEVER, AMENINTOR PENTRU VIA TCC cu pierdere de contien peste 15 minute, cu semne neurologice, amnezie 3 - 12 ore,

fracturi cominutive de craniu, plgi penetrante toracice, volet costal, pneumo-mediastin,

L C

contuzie miocardic i pericardic, fracturi multiple, amputaii. CRITIC TCC cu pierderea contienei peste 24 ore, amnezie peste 12 ore, hematom intracranian, tetraplegie,

obstrucia cailor aeriene respiratorii superioare (CARS), insuficien respiratorie, rupturi de trahee, hemo-mediastin,

A L

rupturi de aort, plgi cardiace, rupturi de vase sau organe intraabdominale, multiple fracturi deschise. Tabelul 13.1.: Scorul de severitate al traumatizatului;

CRITERIU A. Respiraia 10-24/ min., 25- 35/min., peste 35/ min.,

NR. PUNCTE 4 3 2

24

sub 10/ min., B. Efort respirator C. Tensiune arteriala 0. Respiraie normal, Retracie intercostal. 70- 89 mmHg, 50-69 mmHg, sub 50 mmHg, D. Recolorare puls capilar 0. Normal, ntrziat, E. Scor Glasgow (pentru come) Absent. 14-15, 11-13, 8-10, 5- 7, 3- 4. SCOR MAXIM = 15 puncte SCOR MINIM = 1 punct Tabelul 13.2.: Scorul general n politraumatisme;

1 0 1 0 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1

ASISTENA MEDICAL LA LOCUL ACCIDENTULUI Degajarea i deplasarea politraumatizatului de la locul accidentului trebuie fcut cu mare grij respectnd o serie de principii: - mobilizarea pacientului se va face numai utiliznd un numr suficient de ajutoare, lund toate precauiile necesare pentru a nu agrava leziunile existente; - degajarea pacientului se va face dup ndeprtarea obiectelor care au produs accidentul, fr a exercita traciuni pe membre sau extremitatea cefalic; - coloana vertebral va fi meninut ntr-o poziie corect pentru a preveni complicaiile unei posibile fracturi. Asigurarea unei asistene medicale eficiente, care s previn apariia unor leziuni secundare, poate fi efectuat numai de personal medical calificat. 25

n aceste condiii, n acordarea primului ajutor trebuie urmat un algoritm bine stabilit: - Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare i respiraie artificial pentru pacienii care nu respir spontan; - Masaj cardiac extern pentru pacienii fr puls sau zgomote cardiace decelabile; - Hemostaza provizorie, cnd exist sngerri externe; - Luarea msurilor de protecie necesare, cnd exist suspiciunea unei fracturi de coloan vertebral; - Imobilizarea provizorie a fracturilor extremitilor. Dup acordarea primului ajutor, asistena medical la locul accidentului continu cu meninerea funciilor respiratorie i circulatorie i cu protejarea zonelor traumatizate. INSTITUIREA MSURILOR EXTINSE 1.Asigurarea funciei respiratorii: Pentru corectarea insuficienei ventilatorii pulmonare, trebuie restabilit permeabilitatea cilor respiratorii superioare, dinamica respiratorie i expansiunea pulmonar. Obstrucia la nivelul faringelui poate fi produs prin cderea limbii la pacienii comatoi, aspirare de snge sau corpi strini, leziuni penetrante sau nchise ale gtului. Permeabilizarea cilor respiratorii se face astfel: - Se aeaz accidentatul n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic mai jos dect toracele i coloana cervical n extensie; - Se efectueaz traciunea mandibulei; - Se ndeprteaz sngele, mucozitile sau corpii strini din gur i faringe cu degetul, comprese sau aspirator; - Se efectueaz intubaia oro - traheal; - Pentru obstacole subglotice se efectueaz traheostomie. Tulburrile de dinamic ventilatorie i expansiune pulmonar sunt determinate de pneumotorax, hemotorax, rupturi diafragmatice, volet costal. Pentru leziunile peretelui toracic care perturb dinamica ventilatorie, cea mai eficient msur este intubaia oro - traheal. Pentru pneumotoraxul n tensiune se impune puncia pleural de urgen. n toate situaiile n

26

care ventilaia este ineficient iar intubaia traheal nu este disponibil, se va efectua respiraia artificial prin metode directe sau cu balonul Ruben. 2. Asigurarea funciei circulatorii: Tulburrile circulatorii vor fi combtute prin perfuzii care s susin volemic pacientul, anticipnd pierderile sanguine interne i/sau externe. Soluiile perfuzabile folosite sunt: Ringer-lactat ,ser fiziologic, Dextran 70 (dup recoltarea de probe pentru determinarea grupului sanguin). n unele situaii politraumatizatul este imobilizat la locul accidentului n poziii care accentueaz efectul hipotensiv al pierderilor sanguine sau poate suferi compresiuni pe membre afectndu-i funcia circulatorie. n aceste cazuri, reechilibrarea hemodinamic eficient se poate face doar degajnd pacientul de la locul accidentului dup instituirea perfuziei intravenoase. O atenie deosebit trebuie acordat analgeziei la locul accidentului, deoarece doze prea mari de opiacee pot determina depresie respiratorie i circulatorie i pot masca semne clinice foarte importante pentru diagnostic. La spital, politraumatizatul trebuie abordat de o echip complex care include chirurgul i reanimatorul crora li se vor aduga dup necesitate i ali specialiti. n faa politraumatizatului trebuie rezolvate cu rapiditate 3 obiective: - aprecierea i remedierea alterrilor funciilor vitale; - stabilirea unui bilan lezional provizoriu i complet; - ealonarea ordinii de rezolvare a leziunilor (se va urmri, n primul rnd, asigurarea supravieuirii, apoi conservarea zonelor afectate, i abia n ultimul rnd, recuperarea funcional). n acest scop, al estimrii rapide a severitii i ierarhizrii leziunilor n corelaie cu ierarhizarea tratamentului, poate fi utilizat formula mnemotehnic C.R.A.S.H.P.L.A.N.: C - circulaie - evaluare i resuscitare cardio-vascular, R - respiraie - evaluare i resuscitare respiratorie, A - abdomen - evaluare leziuni abdominale, S - spine - evaluarea leziunilor vertebro-medulare, H - head - evaluarea leziunilor craniene, 27

P - pelvis - evaluarea leziunilor pelvine, L - limbs - evaluarea leziunilor extremitilor, A -artere - evaluarea leziunilor vasculare, N - nervi - evaluarea leziunilor trunchiurilor nervoase. Avnd n vedere aceste obiective i prioriti, n mod corect, n faa unui politraumatizat, se va proceda la: 1. Asigurarea funciilor vitale: n acest context sunt posibile urmtoarele situaii: a. pacientul se afl n stare de moarte aparent - se vor lua imediat msurile de resuscitare cardio - respiratorie; b. pacientul este n stare asfixic - vor fi identificate i rezolvate posibilele situaii cu risc letal imediat: - dezobstrucia CARS, - obturarea provizorie a toracelui deschis, - puncia pneumotoraxului compresiv, - ventilare mecanic n caz de torace moale. c. pacientul se afl n colaps: - se completeaz hemostaza provizorie, - se recolteaz probe de grup sanguin, - se instituie linie i.v., - puncie pericardic, dac exist tamponad, - monitorizarea activitii electrice a cordului. d. pacientul este comatos: - se asigur ventilaie corect, - se iau msuri pentru evitarea sindromului de aspiraie, - se consider prezent fractura de coloan pn la infirmarea radiologic. e. pacient echilibrat cardio - respirator :

28

- agravarea strii sale poate fi posibil n orice moment, din acest motiv impunndu-se ngrijirea i evaluarea politraumatizatului ntr-un serviciu care s permit accesul rapid la tratamentul chirurgical. 2. Stabilirea bilanului lezional: Frecvent, politraumatizaii nu pot coopera, medicul fiind nevoit s recurg cu discernmnt la datele obinute de la nsoitor. Se pot afla astfel, date despre natura agentului agresor i mecanismul agresiunii anticipnd, pe ct posibil, diferite tipuri de leziuni i asocieri lezionale (de exemplu, n situaia unui conductor auto implicat ntr-o coliziune frontal cu volet sterno-costal se va verifica i prezena unei nfundri de cotil sau a unei luxaii coxofemurale care pot trece neobservate n primul moment). O importan deosebit o au i informaiile asupra manifestrilor pacientului ntre momentul accidentului i momentul examinrii, precum i datele referitoare la factori i antecedente independente de accident, dar care pot influena evoluia acestuia (antecedente patologice, influena unor substane toxice, medicaie divers anterioar evenimentului). Inventarul lezional al politraumatizatului presupune dezbrcarea complet, cu atenie deosebit la mobilizrile intempestive. Hainele pacientului pot atrage atenia asupra zonelor de impact i pot da primele informaii despre unele procese patologice (sngerri, vrsturi, hematurie, etc.). Prezena unor mrci traumatice poate fi corelat cu anumite leziuni profunde, fr a pierde ns din vedere c nu ntotdeauna leziunile cu risc vital sunt cele mai evidente la inspecie. Dac sunt prezente plgi, acestea trebuie explorate cu grij, evitnd manevre ce le pot agrava. Examenul clinic al bolnavului nu poate decurge dup algoritmii uzuali datorit faptului c de cele mai multe ori el este necooperant, nu poate fi mobilizat sau reprezint o urgen de reanimare i/sau chirurgical. Unele asocieri lezionale pot masca date clinice foarte importante realiznd adevrate capcane de diagnostic: contractura abdominal poate lipsi la bolnavii cu TCC aflai n com, un pacient cu tamponad cardiac i hemoperitoneu masiv nu va mai prezenta jugulare turgescente, etc. n acelai timp, trebuie avute n vedere i asocierile lezionale care genereaz semne clinice false (contracturi abdominale n leziunile vertebro-medulare; ileus n hematoamele retroperitoneale). n aceste condiii, cu date clinice obiective fragmentate i ades echivoce, diagnosticul se sprijin n urgen pe asocierea de puncii exploratorii, cateterizarea cavitilor, teste de

29

laborator posibile i interpretarea rezultatelor gesturilor terapeutice efectuate. Orict de incomodat de situaia critic a bolnavului ar fi, examenul iniial trebuie s parcurg toate regiunile anatomice. . Examenul toracelui: n aprecierea leziunilor toracice, de prim importan sunt zonele de instabilitate care prezint nfundri i respiraie paradoxal. Voletul costal lateral va fi stabilizat prin una din metodele disponibile. Voletul median sternocostal va fi protezat intern. Prezena semnelor ce indic o ruptur bronic (emfizem subcutan cervico-cranian, pneumotorax compresiv) impune toracotomia n urgen. Percuia toracelui poate aduce date foarte importante, chiar efectuat cu pacientul n decubit. Matitatea asociat cu instabilitate hemodinamic poate releva un hemotorax masiv care trebuie puncionat imediat. Recidiva rapid a hemotoraxului dup puncie asociat cu lrgirea umbrei mediastinale la examenul radiologic, cu sau fr puls paradoxal sau jugulare turgescente, ridic suspiciunea unei rupturi de aort. La politraumatizatul aflat n oc, lipsesc semnele clinice care indic prezena tamponadei cardiace. n aceast situaie, radiografia toracic arat conturul cardiac lrgit, fr pulsaii, iar PVC are valori de peste 16 cm H2O. Prezena insuficienei respiratorii grave, fr manifestri obiective toracice, alturi de sensibilitate n etajul abdominal superior indic posibilitatea unei rupturi diafragmatice. Examenul clinic al toracelui este uneori deosebit de dificil, cnd pacientul prezint un emfizem subcutanat masiv sau este incontient, necooperant.

TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE -sunt mai dramatice dect cele nchise. Ele impun tratamentul chirurgical (toracotomia). Prin toracotomie se urmrete: -combaterea sindromului de compresiune, prin evacuarea revrsatelor; -hemostaza chirurgical a vaselor din peretele toracelui i din plmn; 30

-sutura rupturilor de bronii prin care se ntreine pneumotoraxul; -se analizeaz traseul agentului vulnerant (glon, schij, cuit) ; -se extrag corpii strini care pot migra i leza cile respiratorii. Pericolul major al traumatismelor toracice deschise l reprezint infecia care complic IRA. Traumatopneea este foarte grav. Se produce, prin aspirarea aerului n torace, ntimpul inspiraiei i prin ieirea, incomplet, a aerului, n timpul expiraiei. Se produce pneumotoraxul sufocant. n plus, sngele din, plaga toracic, se poate revrsa i n interiorul toracelui agravnd hemotoraxul. Primul gest de prim ajutor const n astuparea (nchiderea) plgii toracice, prin benzi de leucoplast sau pansamente oclizive. Tratamentul traumatismelor toracice grave are urmtoarele obiective: 1. combaterea ocului traumatic prin: -tratamentul durerii, emoiei i spaimei; -combaterea hipoxiei prin eliberarea cilor respiratorii i oxigeno-terapie; n cazurile grave se recurge la traheostomie; -combaterea hipovolemiei (snge, glucoz, electrolii) ; 2. combaterea respiraiei paradoxale, prin: -imobilizarea voletului costal; -intubaie orotraheal, traheostomie; -nchiderea plgii, n cazul T. T. 3. combaterea sindromului compresiv, prin: -evacuarea revrsatelor, prin puncii pleurale, pleurotomii, drenaj aspirativ; -toracotomie, pentru tratarea leziunilor vasculare sau bronice. 4. combaterea ncrcrii traheobronice (plmnul umed), prin tuse asistat, fluidificani de secreii, efedrin, alcool, aerosoli, aspiraie, pe sond Nelaton. 5. prevenirea i combaterea infeciilor, prin antibiotice i ATPA. 6. tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective: -suturi ale plgilor toracice, traheei, diafragmei; -sutura broniilor i nchiderea breelor, responsabile de pneumotorax; -hemostaza chirurgical a vaselor, din peretele toracelui i din plmni; -traheostomia; -toracotomia, urmat de drenaj pleiral nchis (Beclre).

31

Hemotoraxul reprezint acumularea de snge n pleura care nvelete plamnul. Sngele poate s provin, din: -peretele toracic, prin leziunile vaselor intercostale, mamare, subclavii sau diafragmatice; -plmni, prin ruperea broniilor i vaselor care le nconjoar; n majoritatea cazurilor se produce, concomitent, i pneumotorax, adic hemopneumotorax; -mediastin, din vasele mari, inim i pericard; -abdomen, prin rupturi de diafragm sau de splin i ficat. Consecina hemotoraxului este dubl: -compresiunea endotoracic i colabarea plmnului; -hipovolemia, urmat de ocul hemoragic. n funcie de cantitatea de snge care se revars, n plrur, se disting trei forme clinice: 1. hemotoraxul mic, de 150-300 ml, care este vizibil la examenul radiologic prin opacifierea sinusului costo-diafragmatic. 2. hemotoraxul mediu, de 300-1500 ml, n care se produce opacifierea pn la a omoplatului (scapulei) ; n aceast situaie, apar tulburrile de compresiune ale plmnului care, impun, msuri de evacuare ale sngelui revrsat (decomprimare). 3. hemotoraxul masiv, n care opacifierea hemotoraxului este complet i se complic cu deplasarea mediastinului; pericolul insuficienei respiratorii acute este iminent. Tratamentul hemotoraxului are dou obiective: 1. decompresiunea plmnului, prin evacuarea sngelui, care se face prin toracentez, pleurotomie sau toracotomie. 2. hemostaza i sutura pulmonar, care se face prin toracotomie. Pneumotoraxul este ptrunderea aerului, n cavitatea pleural i transformarea acesteia n cavitate real, prin dezlipirea celor dou foie pleurale (pleura este n mod normal o cavitate virtual). Poate s apar, ca i hemotoraxul, n traumatismele toracice nchise sau deschise. . n traumatismele deschise, se adaug, i posibilitatea aerului de a ptrunde, din exterior, prin plaga toracic Plaga este o soluie de continuitate a tegumentelor i mucoaselor care esuturile subiacente produs sub aciunea unui agent traumatic. ETIOLOGIE I CLASIFICARE: intereseaz i

32

Diversitatea factorilor etiologici, a condiiilor n care ei acioneaz, ca i particularitile biologice ale esuturilor, imprim plgilor aspecte variate pe care nici o clasificare nu poate s le cuprind n totalitate. ANATOMIA PATOLOGIC: Aspecte anatomo-patologice ale traumatismelor deschise sunt variabile n raport cu mecanismele de producere cu importana organelor interesate i profunzimea plgilor. La nivelul regiunilor traumatizate se disting anatomic trei zone: - soluia de continuitate a esuturilor sau plgilor, - o zon de esuturi traumatizate ce pot conine corpi strini, esuturi neviabile i care se vor elimina spontan sau chirurgical, - zona esuturilor comoionate care pot reveni la normal, dar au o rezisten redus la infecie. Este zona numit de Pirogov "stupoare traumatic". Plgile au aspect anatomopatologic variat n funcie de agentul traumatic care le-a determinat: 12.2.1.EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMELOR DESCHISE Este asemntor contuziilor i const n efectuarea att a unei anamneze riguroase ct i a unui examen local i general metodic. Interogatoriul trebuie s stabileasc: - natura agentului vulnerant i unghiul sub care a lovit; - atitudinea rnitului n momentul accidentului (micare sau repaus); - tipul de plag i posibilitile de contaminare (plgile de strad sunt n mare pericol de infecie), prezena sau nu a corpilor strini i situaia lor n raport cu pachetele vasculonervoase; - timpul scurs de la accident pn n momentul examinrii. Aceste date ne dau informaii asupra ntinderii i traiectului plgii, factorilor care condiioneaz septicitatea, abundena hemoragiei i consecinele hemodinamice, interesarea nervoas i influena traumatismului asupra scoarei, etc. Examenul clinic local const n explorarea cu atenie a soluiei de continuitate, (orificiul sau pierderea de substan tegumentar i/sau mucoas). Se va nota forma, lungimea n centimetri, apropierea sau ndeprtarea marginilor plgii, profunzimea. Se va ine cont de posibilitatea existenei soluiei de continuitate mici care se poate nsoi de leziunile profunde grave (musculo-tendinoase, vasculo-nervoase sau organice importante). Se va efectua obligatoriu o explorare chirurgical minim cu stiletul sau sonda canelat, n condiii de asepsie perfect a tuturor plgilor (cu excepia celor cranio-cerebrale) 33

pentru stabilirea profunzimii i depistarea eventualelor leziuni organice. Acest examen este necesar i de mare responsabilitate mai ales n plgile mpucate oarbe sau bipolare. n funcie de localizarea topografic a leziunii se vor cuta semne caracteristice de interesare a organelor situate n aceste regiuni: emfizem subcutanat, pneumotorax, hemotorax la torace, semne de peritonit sau hemoragie la abdomen, etc. Examenul clinic general va cuta s stabileasc reacia organismului consecutiv producerii plgii. Semnele sunt polimorfe i sunt n funcie de importana seciunii traumatice, a hemoragiei ca i septicitii plgii. Ca urmare pot s apar semne respiratorii, cardiovasculare, renale, infecioase. Examenul clinic general va fi ntotdeauna completat prin examene biologice i radiologice care vor depista eventualele modificri scheletice, organice sau umorale. . SEMNELE CLINICE Semnele clinice ale plgilor sunt locale i generale, comune i semne particulare, n funcie de regiunea topografic unde se afl situat traumatismul deschis. SEMNELE LOCALE, COMUNE pot fi: funcionale i fizice sau obiective. 1. Semnele funcionale: a. Durerea este datorat iritaiei terminaiilor nervoase de la nivelul plgii, variabil ca intensitate dup profunzime, ntindere i particularitile anatomice ale regiunii lezate (este cunoscut sensibilitatea plgilor de la nivelul feei, perineului, organelor genitale, etc.). Durerea lipsete cnd agentul vulnerant a distrus cile de transmitere a impulsurilor nervoase, ca i la tabetici, diabetici sau rnii n starea de oc traumatic. Este exacerbat de micri, de unde necesitatea punerii n repaus a regiunii traumatizate printr-o imobilizare provizorie. n mod normal, dup cteva ore durerea se atenueaz pentru ca apoi s dispar, dac terapeutica este corect i evoluia plgii favorabil. Cnd reapare nseamn c s-au produs complicaii, de cele mai multe ori infecii. b. Impotena funcional, variabil ca intensitate, este n raport cu importana plgii i starea general a traumatismului. Uneori redus i limitat la regiunea afectat, devine important n distrugerile musculare ntinse, fracturi, plgi nervoase sau articulare. 2 2. Semnele obiective sunt: a. Soluia de continuitate (plaga), a crei caractere au fost detaliat descrise la anatomia patologic; b. Hemoragia i limforagia constituie n majoritatea cazurilor primul simptom al plgii pe care bolnavul l constat mai ales n absena durerii. Abundena i caracterele sale depind de

34

mrimea vasului interesat ca i de starea general a accidentatului. Hemoragia poate fi arterial, venoas, capilar sau mixt . Abundena hemoragiei este strns legat de importana i mrimea vasului lezat; exist i cazuri de excepie, n care aceasta este minim sau absent, cnd exist hipotensiune posttraumatic i unele plgi arteriale devin uscate. Este de reinut c hemoragia reprezint un semn obiectiv al plgii, iar cnd devine abundent ia aspectul unei complicaii punnd n pericol viaa bolnavului. Ca urmare, efectuarea ct mai precoce a hemostazei reprezint o necesitate vital. SEMNELE CLINICE PARTICULARE . Plgile toracelui pot fi nepenetrante i penetrante: - Plgile nepenetrante, cu sau fr leziuni osoase, sunt asemntoare plgilor din alt regiune. - Plgile penetrante pot fi: pleuro-pulmonare, cardio-pericardice i toraco-abdominale. Plgile pleuro-pulmonare se clasific n funcie de comunicarea cu exteriorul n: plgi cu torace nchis, cu torace deschis i cu pneumotorax cu supap. Dat fiind aspectul clinic, aceste plgi pun probleme dificile de diagnostic i de tratament chirurgical, motiv pentru care se vor folosi toate metodele clinice i paraclinice (examen radiologic, bronhoscopic etc.).

Pneumotoraxul si hemotoraxul Pneumotoraxul in ambele ipostaze de "sufocant" sau "deschis" comporta riscuri cu caracter vital, din punct de vedere respirator (prin colabarea plamanului de partea lezata si 35

deplasarea mediastinului in partea opusa; de asemenea prin colapsul partial al plamanului opus ) cat si cardiovascular (prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare, distorsiunea venelor cave, cresterea presiunii venoase, reducerea fluxului sanghin spre inima dreapta si scaderea debitului cardiac). In pneumotoraxul ,sufocant' colapsul unui plaman poate fi compensat pana la un punct de capacitatea ventilatorie a plamanului opus. Acest colaps este consecutiv unei efractiuni a pleurei viscerale comunicarea facandu-se cu exteriorul prin intermediul unei bronhii deschise accidental. Scoaterea din functiune a unui plaman reduce in mod considerabil aportul de oxigen necesar economiei corpului (in primul rad a creierului si organelor cu functie vitala) si complica prin leziuni, deplasari si eforturi suplimentare la nivel toracic capacitatile de reechilibrare organica. In hemotorax dereglarile functionale ce survin fie in urma acumularii sangelui intratoracic, fie prin lezarea unui vas al peretelui anterior sau al unui organ intracavitar, sunt asemanatoare celor produse de pneumotorax. Efectul compresiv actioneaza prin el insusi, dar faptul ca organismul este privat de volumul de sange circulant necesar, complica si mai mult situatia. Hemotoraxul masiv reprezinta acumularea a > 1500 ml sange in cavitatea pleurala. Acumularea de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole ca o consecinta a traumatismului toracic penetrant sau nepenetrant se intalneste destul de frecvent. Obstructia realizeaza "plamanul umed traumatic". Factorii care il realizeaza ar fi: un reflex parietobronhopulmonar; hipoxia, care crescand permeabilitatea capilarelor pulmonare, contribuie la cresterea secretiilor, a cantitatilor de lichide acumulate in alveole; incapacitatea bolnavului de a tusi si expectora din cauza durerii toracice etc. Hipoventilatia alveolara, atelectazia, acidoza respiratorie si metabolica si insuficienta grava cardiorespiratorie consecutive acumularii de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole au cele mai severe consecinte si pun direct in pericol viata bolnavului. Diagnosticul pozitiv al pneumotoraxului - detresa respiratorie

36

- murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata - timpanism la percutie pe partea lezata - adesea distensia venelor gatului - deviatia traheei de partea opusa - expansiunea sau hiperinflatia partii lezate - flux de aer redus prin trahee ( pneumotorax deschis - survine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei). Diagnosticul pozitiv al hemotoraxului masiv Se pune pe baza urmatoarelor semne: - soc - colabarea venelor gatului - murmur vezicular diminuat pe partea lezata - matitate la percutia hemitoracelui lezat

Tratamentul Nu se va astepta confirmarea radiologica. Se va face decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sa iasa diminuand tensiunea. Apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit. Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax "sufocant"). Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic.

37

In cazul unui hemotorax masiv, alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare. Se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic. Se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh. Se va face pregatirea pentru toracotomie.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PLAGA TORACALA

38

Asistenta medical are rol de a asigura condiiile optime de confort necesare pacientului . Interviul are ca scop nceperea relaiei asistent-pacient, relaie favorizat de schimbul de informaii, idei i emotii. Furnizarea de date ctre pacient l vor determina s pun ntrebri i s participe la stabilirea obiectivelor i la efectuarea ngrijirilor. Asistenta medical va informa, va educa i se va ocupa de pregtirea pacientului pentru investigaii i de ngrijirile ulterioare. Asistenta medical are ca obiective: ~ Internarea pacientului n spital Internarea n spital se efectueaz, n general, prin biroul de internri, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie i a dovezii de asigurat. Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) sau Foaia de Spitalizare de Zi(FSZ), dup caz. De la biroul de internri, pacientul va fi nsoit la garderob i la dus pentru predarea hainelor i pentru mbiere i se va schimba n hainele de spital. Dup aplicarea msurilor referitoare la prevenirea i combaterea infeciilor intraspitaliceti, pacientul este nsoit la secia unde s-a fcut internarea, acolo unde va fi primit de ctre asistenta ef, creia i se va nmna i foaia de observaie. Repartizarea pacientului n salon i asigurarea condiiilor de mediu - pacientul este condus n salon, unde i se repartizeaz un pat cu noptier; saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer, suficient nclzite; - paturile trebuie s fie comode, rezistente, cu lenjerie curat, fr cute sau custuri dure pentru a se preveni apariia escarelor, mai ales la pacienii imobilizai la pat; - fiecare pat trebuie s fie prevzut cu: saltea, perne, ptur, lenjerie (2 cearafuri i 2 fee pern), muama, alez, utilaj auxiliar. ~ Asigurarea repausului fizic i psihic Asistenta va asigura confortul pacientei prin: reducerea pe ct posibil a zgomotului; atenuarea durerii; temperatura adecvat; igiena corporal i lenjerie de pat curat; adoptarea unei poziii comode;

39

 diminuarea interveniilor de ngrijire n perioadele de somn; exerciii de relaxare. ~ ngrijiri dietetice Dieta este o parte important a tratamentului mpotriva arteriopatiei. Stabilirea unor principii particulare de alimentaie sntoas nainte, n timpul i dup tratament, este foarte important pentru a limita efectele negative ale terapiei mpotriva arteriopatiei, pentru a mari ansele de vindecare i a grbi recuperarea. O diet corect aplicat pacientului aflat n tratament pentru arteriopatie obliterant trebuie s asigure necesarul optim de substane nutritive eseniale refacerii organismului, s combat efectele adverse ale tratamentului i pierderea n greutate. Principiile alimentaiei n arteriopatie oblitarant: dieta tebuie s conin alimente ct mai variate n fiecare zi, pentru c nici un produs nu conine toate principiile alimentare necesare organismului; accentul trebuie pus pe fructe i legume, ct mai proaspete; salatele, sucurile de fructe i legume aduc vitaminele, mineralele i fibrele att de necesare pacientului cu arteriopatie; pinea integral i cerealele (gru, ovz, orez slbatic) sunt surse de carbohidrati compleci, vitamine, minerale i fibre; trebuie evitate sau reduse: grsimile animale, zahrul, sarea, produsele afumate sau murate; lactatele dietetice sunt de preferat n locul celor cu coninut ridicat de grsimi; carnea roie trebuie s fie ct mai slab i n cantiti ct mai mici; mai indicat este carnea de pasre i petele, iar ca metod de gtire tebuie evitat prjitul i aleas fierberea; evitarea consumului unor cantiti prea mari de alimente i alimentarea cu cantiti mici de mncare de mai multe ori pe zi, dect dou trei mese bogate; consumarea de lichide nainte sau dup mas n loc s fie consumate n timpul mesei; evitarea mncrurilor grase, prjite, prea dulci sau prea condimentate; s se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fr zahr; consumarea de alimente i buturi uor digerabile; suplimentele nutritive pot fi folosite pentru c ele conin nutrieni uor de digerat i asimilat de ctre organism.

40

~ Supravegherea funciilor vitale i vegetative Se vor urmri: msurarea i notarea temperaturii; msurarea i notarea pulsului; observarea i notarea respiraiei (la indicaia medicului); msurarea i notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului. ~ ngrijiri igienice Toaleta pacientului face parte din ngrijirile de baz i are ca scop asigurarea confortului i igiena pacientei. Const n meninerea tegumentelor i mucoaselor n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii. Obiective: ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului comos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine care ader la piele; deschiderea orificiilor de excreie ale glandelor pielii; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism; producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor; linitirea pacientului, crearea unei stri de confort. ~ Administrarea tratamentului medicamentos Tratamentul este administrat de ctre asistent numai la prescripia medicului. Pentru a evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va respecta unele reguli: administreaz numai medicamentul prescris de medic; identific medicamentul dup etichet, form de prezentare, culoare, miros, consisten; verific calitatea medicamentelor; respect cile de administrare care pot fi: digestiv, local, respiratorie, urinar, parenteral; respecta orarul, ritmul de administrare, doza, msurile de asepsie, igiena

41

CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR Cazul I Culegerea datelor Nume: A Prenume: Z Sex: masculin Vrsta: 69 ani Domiciliul: Mediu urban Ocupaia: pensionar Data internrii: 27.01.2013 Data externrii: 31.01.2013 Diagnostic de internare: PLAGA IMPUSCATA HEMITORACE STG Motivele internrii: stare general alterat, tegumente palide, sangerae hemitorace stg dispnee Anamez: Antecedente heredocolaterale i antecedente personale AHC: nesemnificative APP: 2004-fractur de femur stng operat fixat cu material de osteosintez 2006-anevrism aortic abdominal operat-status postnlocuire aort abdominal cu protez de Dacron pentru anevrism abdominal 2007-hipercolesterolemie primar form uoar Condiii de via i munc: -corespunztoare; -fumtor 1 pachet de igri/zi timp de 50 de ani; -alcool ocazional; -actualmente pensionar; -fost economist de profesie; Istoricul bolii: Pacientul n vrst de 69 de ani ,este gasti de ambulanta in loc public ,prezinta plaga impuscat hemitorace stg,tegumente palide , Examenul obiectiv la internare: -stare general alterat, T=37,3oC 42

T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal. Examen clinic general: Aparatul cardiovascular: -zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI n focarul mitral cu iradiere n axi - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu arterei pedioase, tibiale posterioare i poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul arterei femurae bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGBstg=40/110=0,36. Aparatul respirator: -murmur vezicular absent hemitorace stg, ampliaii respiratorii reduse, plaga hemitorace,raluri subcrepitante, FR=18R/min Radiografie pulmonara-hemopneumotorax masiv stg Aparatul digestiv: -abdomen moale, nedureros spontan i la palpare - tranzit intestinal prezent-scaun normal-ficat i splina nepalpabile. Aparatul urogenital: -loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral Analiz de laborator BIOCHIMIE Denumirea analizei Glicemie Creatinin TGP TGO TGL K Na Uree Valori obinute 92 mg% 1mg% 43 U.I. 28 U.I. 54 4,2 mEq/l 133,6 m Eq/l 26 mg% Valori de referin 65-110mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 1-19 U.I. 1-18 U.I. 50-150mg% 4,5-5,4 mEq.l 135-152 mEq/l 15-50 mg/dl

HEMATOLOGIE Denumirea analizei Hb Ht L E Tv

Valori obinute 12,4-11,9g% 36,4-35,7% 18,800-18,900 mm3 3,88-3,84 mil/mm3 288.000-289.000/mm3

Valori de referin 13,6-16g% 40-48% 4200-8000/mm3 150.000-300/000/mm3

43

VSH EXAMEN URIN Denumirea analizei INR TQ Examenul sumar de urin:

122 mm/h

3-1 Omm/h

Valori obinute 5,6 71s-19,8s

Valori de referin 1,3 12-15 sec.

-densitate=1025 - abumin, gucoz, pigmeni biiari abseni-urobilinogen normal; -sediment: 20-25 leucocite/cmp, hematii =1-3/cmp, prezente CEP, prezent flora microbian. Investigaii paraclinice Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s QT=0,36s, undaT negativ n aVL Radiografie toracic incidena postero-anterioar (12.2009) = proprie: - cord norma, aorta dilatat anevrismal, desen pulmonar de tip reticulomicronoduar bilateral Radiografie de bazin: -articulaii sacroiliace i coxofemurale normale bilaterale Radiografie femur stng: -fractur femur stng fixat cu MOS materiaosteosintez, consolidat Ecografie cardiac trenstoracic: Regurgitare mitral gradul II; Regurgitare tricuspidian gradul III, HTP medie/sever. Dilatare VD. Ecografia abdominal: -ficat omogen, uor hiperecogen, colecist nenlocuit, CBP=3mm, VP=8,6 mm, splina=123mm. .TRATAMENT; -oprirea hemoragiei -combatrea dispneei -mentinerea respiratie Nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA MANIFESTRI DE SURSA DE

44

1.

DEPENDEN A respira i a -palpitaii avea o bun -durere toracic -lipsa poftei de mncare ce nu satisfac nevoile

DIFICULTATE -dispnee -ritm cardiac crescut -alimentaie insuficient

circulaie 2. A se alimenta i a se hidrata

-indigestie de alimente cantitativ -refuz de a se alimenta -constipaie organismului -absena scaunului mai multe zile -meteorism -dificultate de -absena

3.

A elimina

4.

A se mica, a pstra postur o

se

-imobilitate

bun mobiliza activitilor de -insomnii

5.

fizice A dormi, a se -ore odihni somn

insuficiente

6. 7.

A se mbrca

-treziri frecvente -dificultate de a

se

-nendemnare de a se

i a se dezbrca mbrca i dezbrca mbrca i dezbrca A menine -amoreli i furnicturi -hipotermie temperatura corpului n limitele ale extremitilor

normale 8. A fi curat i ai 9. tegumentele A comunica

-neglijarea

inutei

-dezinteres nfiarea sa

fa

de

proteja nfirii sale -diminuarea interaciunii cu alii -nencredere n propria persoan evita -perceperea negativ a propriului corp -temeri -apatie -incapacitate la

-comunicare insuficient la nivel afectiv -stare de confuzie -pierderea imaginii despre sine -anxietate de a -dificutate de a participa la

10.

A pericole

11.

A aciona dup credinele

i participa

activitile activiti religioase din cauza

45

valorile sale 12. A se realiza

grupului religios de care internrii n spital aparine -incertitudine n ceea ce privete propria valoare -incapacitate de a -tensiune psihic rezolva probleme -dificultatea de a se concentra n timpul -cunotine insuficiente activitilor recreative -lipsa de informaii cu privire la boal, msuri de prevenire, tratament diagnostic, -devalorizare

13.

A se recrea

14.

A nva

Cazul I I Culegerea datelor Nume: M Prenume: Z Sex: masculin Vrsta: 69 ani Domiciliul: Mediu urban Ocupaia: pensionar Data internrii: 27.11.2012 Data externrii: 31.11.2012 Diagnostic de internare: PNEUMOTORAX STG Motivele internrii: stare general alterat, tegumente palide, sangerae hemitorace stg dispnee Anamez: Antecedente heredocolaterale i antecedente personale 46 TRAUMATIC FRACTURA FEMUR

AHC: nesemnificative APP: 2004-fractur de femur stng operat fixat cu material de osteosintez Condiii de via i munc: -corespunztoare; -fumtor 1 pachet de igri/zi timp de 50 de ani; -alcool ocazional; -actualmente pensionar; -fost economist de profesie; Istoricul bolii: Pacientul n vrst de 69 de ani ,este gasti de ambulanta in loc public ,prezinta plaga impuscat hemitorace stg, si la nivelul membrului superior stg tegumente palide , Examenul obiectiv la internare: -stare general alterat, T=37,3oC T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal. Examen clinic general: Aparatul cardiovascular: -zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI n focarul mitral cu iradiere n axi - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu arterei pedioase, tibiale posterioare i poplitee membre inferioare bilateral, puls prezent la nivelul arterei femurae bilateral, IGB dr=35/90=0,38, IGBstg=40/110=0,36. Aparatul respirator: -murmur vezicular absent hemitorace stg, ampliaii respiratorii reduse, plaga hemitorace,raluri subcrepitante, FR=18R/min Radiografie pulmonara-hemopneumotorax masiv stg Aparatul digestiv: -abdomen moale, nedureros spontan i la palpare - tranzit intestinal prezent-scaun normal-ficat i splina nepalpabile. Aparatul urogenital: -loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral Analiz de laborator BIOCHIMIE Denumirea analizei Glicemie Creatinin TGP Valori obinute 92 mg% 1mg% 43 U.I. 47 Valori de referin 65-110mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 1-19 U.I.

TGO TGL K Na Uree HEMATOLOGIE Denumirea analizei Hb Ht L E Tv VSH EXAMEN URIN Denumirea analizei INR TQ Examenul sumar de urin:

28 U.I. 54 4,2 mEq/l 133,6 m Eq/l 26 mg%

1-18 U.I. 50-150mg% 4,5-5,4 mEq.l 135-152 mEq/l 15-50 mg/dl

Valori obinute 12,4-11,9g% 36,4-35,7% 18,800-18,900 mm3 3,88-3,84 mil/mm3 288.000-289.000/mm3 122 mm/h

Valori de referin 13,6-16g% 40-48% 4200-8000/mm3 150.000-300/000/mm3 3-1 Omm/h

Valori obinute 5,6 71s-19,8s

Valori de referin 1,3 12-15 sec.

-densitate=1025 - abumin, gucoz, pigmeni biiari abseni-urobilinogen normal; -sediment: 20-25 leucocite/cmp, hematii =1-3/cmp, prezente CEP, prezent flora microbian. Investigaii paraclinice Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s QT=0,36s, undaT negativ n aVL Radiografie toracic incidena postero-anterioar (12.2009) = proprie: - cord norma, aorta dilatat anevrismal, desen pulmonar de tip reticulomicronoduar bilateral Radiografie de bazin: -articulaii sacroiliace i coxofemurale normale bilaterale Radiografie femur stng: -fractur femur stng fixat cu MOS materiaosteosintez, consolidat Ecografie cardiac trenstoracic: Regurgitare mitral gradul II; Regurgitare tricuspidian gradul III, HTP medie/sever. Dilatare VD. Ecografia abdominal:

48

-ficat omogen, uor hiperecogen, colecist nenlocuit, CBP=3mm, VP=8,6 mm, splina=123mm. .TRATAMENT; -oprirea hemoragiei -combatrea dispneei -mentinerea respiratie

Nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA 15. MANIFESTRI DE SURSA DIFICULTATE -dispnee -ritm cardiac crescut -alimentaie insuficient DE

DEPENDEN A respira i a -palpitaii avea o bun -durere toracic -lipsa poftei de mncare ce nu satisfac nevoile

circulaie 16. A se alimenta i a se hidrata

-indigestie de alimente cantitativ -refuz de a se alimenta -constipaie organismului -absena scaunului mai multe zile -meteorism -dificultate de -absena

17.

A elimina

18.

A se mica, a pstra postur o

se

-imobilitate

bun mobiliza activitilor de -insomnii

19.

fizice A dormi, a se -ore odihni somn

insuficiente

20.

A se mbrca

-treziri frecvente -dificultate de a

se

-nendemnare de a se

i a se dezbrca mbrca i dezbrca mbrca i dezbrca 21. A menine -amoreli i furnicturi -hipotermie temperatura corpului n limitele 49 ale extremitilor

normale 22. A fi curat i ai tegumentele 23. A comunica

-neglijarea

inutei

-dezinteres nfiarea sa

fa

de

proteja nfirii sale -diminuarea interaciunii cu alii -nencredere n propria persoan evita -perceperea negativ a propriului corp -temeri -apatie -incapacitate la

-comunicare insuficient la nivel afectiv -stare de confuzie -pierderea imaginii despre sine -anxietate de a -dificutate de a participa la

24.

A pericole

25.

A aciona dup credinele valorile sale

i participa

activitile activiti religioase din cauza

grupului religios de care internrii n spital aparine -incertitudine n ceea ce privete propria valoare -incapacitate de a -tensiune psihic rezolva probleme -dificultatea de a se concentra n timpul -cunotine insuficiente activitilor recreative -lipsa de informaii cu privire la boal, msuri de prevenire, tratament diagnostic, -devalorizare

26.

A se realiza

27.

A se recrea

28.

A nva

50

CAZ CLINIC NR3 Nume: D Prenume: M Data naterii: 1955, luna XII, ziua 12 51 ani Domiciliul: Mh Diagnosticul de internare: TRAUMA TORACICA DESCHISA Antecedente de heredo-colaterale: fr legtur cu boala actual. Antecedente personale i fiziologoce: neag alte boli n antecedente, ciclul menstrual normal. Istoricul bolii: boala actual debuteaz n mod brusc, cnd n data de 18.12.2012, orele 19:00, bolnava fiind victima unei agresiuni fizice prezinta plaga toracica acuznd excoriaii extinse ale spatelui, hematom difuz coaps stnga, entors de genunchi stng cu dureri la nivelul coapsei i genunchiul stng, tumefiere i impoten funcional.Cu aceast simtomatologie se prezint n Serviciul de urgen Examen de laborator: - examen de urin negativ; hemogram normal uree,glicemie normal. Examen clinic general: tegumente i mucoase normal colorate, iar n regiunea spatelui prezint excoriaii extinse, echimoze multiple de coaps, tegumente de aspect violaceu. Aparat respirator: torace de conformaie modificata, prezint micri respiratorii anormala plaga deschisa, excoriaii pe toat suprafaa tegumentar a spatelui, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent. Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, oc apexian n Spaiul intra-costal V stnga, tensiune 120/80, puls 80 bti/minut. Aparat digestiv: abdomen elastic nedureros la palpare cu tranzit intestinal prezent, ficat splin n limite normale. Aparat urogenital: lojele renale libere, miciuni spontane, ciclu menstrual normal, organe genitale de aspect normal. Sistemul nervos i endocrin: relaii normale. 51

Examenul local de specialitate: pacienta contient, fr piedere de contiin n momentul impactului, prezint excoriaii extinse ale tegumentelor spatelui. Glezna stng i picior stng deformate patologic cu circumferin mai mare dect n partea dreapti. Tegumentele de aspect violaceu datorit hematomului subcutan difuz ce prinde faa anteroextern a piciorului. Impotena funcional parial la nivelul gambei stng cu dureri spontane i provocare de micare n articulaie. Examenul radiologie: Radiografia pulmonara pneumotorax moderat Radiografia glezna stng nu evideniaz leziuni osoase dect o lrgire a spaiului articular n poriunea extern cu aproximativ 4 mm ceea ce sugereaz o elongaie sau ruptur de ligament colateral extern. Tratamentul curativ al entorsai const n: imoblizarea provizorie a articulaiei genunchiului i urmrirea n evoluie. Complicaia cea mai frecvent este colectarea de snge n spaiul articular - hemartroz - care dac nu se resoarbe spontan necesit puncie evacuatorie respectnd cu strictee asepsia i antisepsia pentru prentmpinarea infeciei n articulaie. Imobilizarea genunchiului n burlan gipsat timp de 14-21 de zile dup care se practic recuperarea balneo-fizio-terapeutic. Tratament medicamentos: antibiotice - penicilin; calmante - Piafen, Dipiridamol, Algocalmin; antiplachetor, somnifere. Nevoile fundamentare nesatisfcute: -nevoia de a respira; nevoia de a elimina; -nevoia de a se mica; nevoia de a se mbrca i a se dezbrca; -nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele; -nevoia de a evita pericolele; nevoia de a nva.

52

CONCLUZII Plagile toracice reprezinta o urgenta medico chirurgicala ,cu repercursiuni fatale asupra corpului. Acordarea primului ajutor Asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare (ndeprtarea cheagurilor, protezelor dentare, a corpilor strini, aducerea capului n hiperextensie i a gtului n poziie orizontal; luxarea anterioar a manidbulei cu sau fra fixarea limbii); Asigurarea unei bune oxigenri (oxigenoterapie, eventual ventilaie asistat, n funcie de coexistena traumatismelor toracice); Supravegherea funciei cardiace (masaj cardiac extern n cazul absenei pulsului periferic i zgomotelor cardiace, defibrilare); Supravegherea pierderilor de snge (msuri de hemostaz provizorie, autohemotransfuzie poziional) i instituirea unei linii venoase sigure; Instituirea i reverificarea mijloacelor de imobilizare provizorie a segmentelor traumatizate pe durata transportului; Iniierea mijloacelor de prevenire a ocului traumatic (prevenirea pierderilor de cldur, calmarea durerilor cu analgezice minore, fra administrarea de opiacee pn la efectuarea primului bilan lezional major calificat, n spital); Transportul rapid la spital, de preferin cu mijloace specializate i dotate corespunztor.

53

BIBLIOGRAFIE

1. Tehnica ingrijirii bolnavului Carol Mozes 2. Principiile medicinei interne,Vol. I Harisae 3. Ortopedii si Traumatologie mica enciclopedie 4. Cursuri nursing Maria Szabo 5. Note de curs chirurgie toraica.UMFT.prof Zaharia Gh 6. Internet

54