UMIVERSIB.

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ANDRES BELLO
Klga. Myriam Feige. Klga. Vernica Hurtado. Klgo. Leonardo OIate. Klga. Mara Liliana Rozo. Klga. Blanca Scholz. KIga. Carolina Yaksic.

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PARTE I

Introduccin y background en terapia fsica ortopedica

Esta parte de curso se enfoca a la informacin bsica de la ortopedia usada por el Instituto de Terapia Fsica de la Universidad de St Augustine. Se incluye en esta seccin informacin histrica que sirve para saber de donde venimos, y un resumen de convenciones e ideas filosficas de donde estamos ahora. No toda la informacin ser cubierta en clases, y tendr que ser aportada por UD mismo. Evolucin de la terapia fsica ortopdica Un nmero de factores en la dcada pasada llevaron a cambiar la manera de trabajar y pensar de los terapistas fsicos. An cuando muchos de los comentarios son ms polticos que tcnicos, en estos das de gran demanda, lo poltico y lo clnico no pueden separarse. Considere lo siguiente:
1. Reconocer que somos responsables de nuestro destino.

Como profesin que acredita sus propias escuelas y estndares (CAPTE) y que hemos instaurado especialidades (ABPTS).
2. El conocimiento que involucra nuestro campo de accin se est

expandiendo. Mucho de lo usado en la prctica es el resultado de lo que nos fue enseado. Esto es algo cuestionable y basado casi en su totalidad en informacin anecdtica. Ahora el conocimiento en ciencias bsicas se ha expandido,

incluido el que abarca las patologas, que a la postre permite entender los efectos de nuestros tratamientos y favorecer su aplicacin. Hemos descartado muchas de las antiguas prcticas, las que han sido reemplazadas por un nfasis en el auto-manejo y educacin al paciente. 3. Prctica integrada.

Ya no se tratan los diagnsticos mdicos, sino que al paciente completo. Especficamente se trata la disfuncin o deterioro del paciente donde sea que se encuentre, ya sea porque en algunos casos se encuentran relacionados, o para prevenir su aparicin.

4. Se asume mayor responsabilidad prctica.

Independiente de cmo uno se sienta al ejercer de manera independiente, se nos est forzando a expandir nuestro conocimiento, destrezas, y a apreciar la necesidad de ser responsables de nuestras decisiones y resultados. Al reconocer nuestras limitantes estamos definiendo y defendiendo nuestro campo de accin.

5. Reconocemos la necesidad de estudios de post grado: DPT, MS, PhD.

Hasta hace algunos aos , las oportunidades para los terapistas fsicos de obtener un postgrado eran escasas. La nica fuente eran los cursos para profesionales. Esto ha cambiado dado que ms programas de postgrado responden a la necesidad de una excelencia clnica.

6. Nuestro rol en congresos y publicaciones est en aumento. En gran medida debido a los puntos mencionados con anterioridad, muchos de nosotros han conseguido niveles de excelencia irriposibles anteriormente. Por esto es que estamos cada vez ms involucrados en congresos y libros como fuentes principales del saber. Esto se hace notar en el rea de dolor lumbar, extremidades y terapia fsica deportiva.

7. Nos hemos multiplicado en nmero as como nuestro impacto poltico

y econmico. Hace treinta aos atrs (1966) haban 6.600 terapistas fsicos (PTs) en el pas y 22.000 quiroprcticos. Ahora hay 150.000 PTs y 50.000 quiroprcticos con ambas profesiones creciendo rpidamente y luchando por el mismo campo. Sin embargo mucho de esta lucha cae en el mbito legislativo donde la quiropraxia buscando expandirse, busca limitar nuestro crecimiento. Los terapistas fsicos no son tan unidos como los quiroprcticos al momento de iniciar una lucha legal.
8. La competencia abunda y es saludable.

Histricamente en USA se ha sufrido de una escasez de PTs . Por ello y nuestra incapacidad de dar un amplio espectro de servicios, es que otros grupos profesionales, casi nicos en USA han aparecido. Estos son los athletic trainers, personal trainers, terapistas respiratorios, asistentes de terapia fsica y kinesiterapeutas por nombrar algunos. El efecto de este sobre stock ser el fortalecimiento de nuestra profesin al diversificarnos en rea otrora rechazadas como salud en hombres y mujeres, deportes, manos, edema linftico y atencin primaria. Puede que hagamos valer nuestra calidad al tener accesos directo a nuestros servicios y al hacer ver a nuestros pacientes lo que valemos.

9. Estudios con evidencia son urgentemente necesarios

Los terapistas que laboren en sitios donde haya cantidades significativas de pacientes deben esforzarse en realizar estudios que respalden la efectividad de sus tratamientos. Estos requerimientos van en aumento y nosotros no podremos cobrar por lo que no est probado que funcione.

Definiciones y terminoloqa operante

Introduccin Para poder comunicarnos necesitamos de un lenguaje comn de trminos. "La gua de prctica" los posee. Cuando sea apropiado, este manual usar la ltima edicin del diccionario mdico Dorland, refirindose como Dorland's o del diccionario americano Heritage refirindose como Heritage's.

1. Ortopedia

"Pertinente a la correccin de deformidades del sistema msculo esqueltico" -Dorland's "Rama de la ciruga que busca la preservacin y restauracin de la funcin esqueltica, sus articulaciones y sus estructuras asociadas" Dorland's Ninguna de estas definiciones explica lo que nosotros realmente llamaramos terapia fsica ortopdica que puede ser definida como: "como la rama de la terapia fsica que esta preocupada de la preservacin, mejora y restauracin del sistema neuromsculo esqueltico, s i ~ s articulaciones y sus estructuras asociadas".

2. Terapia Fsica, Fisioterapia, Terapia Manual y Terapia Fsica

Ortopdica Estos son esencialmente trminos sinnimos excepto por las implicancias de las dos ltimas especialidades. La Terapia Fsica Ortopdica a sido reconocida por la APTA como un rea avanzada de competencia clnica. La variedad de trminos que han ejercido demuestran muchas reas de prcticas. Sin embargo hay una desventaja potencial al usar estos trminos ya que el pblico puede dejar de identificarlos o reconocerlos, Los terapistas fsicos especializados en el rea manual no deberan llamarse as mismos terapistas manuales, sino terapistas fsicos manuales. De este modo se mantiene la identidad de la profesin.

3. Manipulacin y Movilizacin
La definicin del trmino manipulacin es un punto crtico en la terapia fsica manual. Manipulacin: "Habilidad o destreza en el tratamiento hecho con la mano. En terapia fsica es el movimiento pasivo forzado ms all de los limites del movimiento articular". Dornald's "Operar o controlar el uso diestro de las manos" Heritaje Movilizacin: "El proceso de darle movilidad a una estructura fija o anquilosada" Dornald's "El hbil movimiento pasivo hecho a una articulacin1'Paris S.V., Phis. Ther., 49: 8, Aug 1979. De la versin actualizada (1999) de la Gua Prctica Terapia Fsica, manipulacin y movilizacin son definidos como "El hbil movimiento pasivo hecho a una articulacin y10 a los tejidos adyacentes a distintas velocidades

y amplitudes pequeas incluyendo movimientos teraputico de pequea y alta velocidad". En diciembre de 1998 la APTA public un compacto"entrar en accin" titulado manipulacin. En ese compacto se encuentra los siguientes trminos: "Manipulacin articular(e1 hbil movimiento pasivo hecho a una articulacin) siempre a sido parte de la prctica en terapia fsica." "Manipulacin y movilizacin han existido en cierto grado desde el comienzo" Karl Kranz, DC, Departamento de Investigacin y Estadstica, Asociacin de Americana de Quiroprctico. Finalmente parece no tener sentido el separar movilizacin de manipulacin-ellos son sinnimos ya que representan el hbil movimiento pasivo hecho a una articulacin. Hay muchas clases de manipulaciones hechas con o sin impulsos.

4. Osteokinemtica y Artrokinemtica Osteokinemtica: Es el estudio de los movimientos globales de las

extremidades u otras parte del cuerpo, entre ellas y entre el cuerpo y punto de referencias ambientales. La kinesiologa clsica estaba muy ligada a estos trminos que ahora se considera parte de la Osteokinemtica.

Artrokinemtica: Es el estudio de los movimientos que ocurren entre las

superficies articulares v sus estructuras asociadas dentro de una articulacin. De particular importancia son las ntimas relaciones de las superficies articulares durante el movimiento. Osteokinemtica y Artrokinemtica sern desarrollada en el captulo 10.
5. Clasificacin y Definicin del Movimiento

Manipulacin es una sola clase de movimiento dentro de las muchas

rili\~isinncrs ni icr ~ i ~ i s t nTamhibn n c c r aorienit~! dcifinir el mnvimic-nto msivo \r

activo, as como el juego articular y el movimiento componente que generalmente se llama movimiento accesorio.

a.

Movimientos Clsicos
Son aquellos que forman parte de la descripcin tradicional del movimiento. Tambin los movimientos clsicos son una forma de movimiento osteokinemtico.

1.

Movimiento Activo: aquellos que ocurren en una

articulacin como resultado de una contraccin muscular voluntaria. Utilidad: observacin de rango articular y funcin muscular.

II.

Movimiento Pasivo: aquellos movimientos pasivos que

ocurren en una articulacin en su rango de movimiento osteokinemtico. Utilidad: para contrastar con el movimiento activo y as determinar la naturaleza de la resistencia al final del rango(Sensacin Terminal).

b.

Movimiento Accesorios
El reconocimiento de la Artrokinemtica ha permitido dividir el movimiento activo en sus componentes de rodar, deslizar y girar. Las fuerzas aplicadas a una articulacin requiere del control del juego articular para evitar lesiones o fuerzas inapropiadas.

1.

Movimiento Componentes: son aquellos movimientos

artrokinemticos que ocurren en una articulacin durante un movimiento activo. Todos los movimientos activos pueden dividirse en movimientos componentes. La ausencia de uno o ms movimientos componentes crear una disfuncin que limitar el rango articular. Por ejemplo lo movimientos componentes de la rodilla

incluye: deslizamiento superior de la rtula, deslizamiento de tibia en sentido anterior sobre el fmur, meniscos movindose hacia delante, la tibia rotando hacia externo, los ligamentos laterales tensndose y el peron deslizndose hacia arriba en la tibia. Utilidad: detectar aquellas disfunciones en el complejo articular que puedan interferir en el movimiento,activo. Al manipular estos movimientos componentes restringidos , el movimiento activo debera mantenerse. II. Movimiento del Juego Articular: esto son movimientos involuntarios que ocurren en respuestas a fuerzas externas. Los ejemplos son muchos e incluyen el movimiento pasivo adicional al final del rango activo, inclinaciones, distracciones y algunos deslizamientos, todos los cuales tienen una sensacin terminal caracterstica. Utilidad: detectar la capacidad de una articulacin de recibir fuerzas externas. A s k movimientos componentes son necesarios al final del rango activo y los movimientos del juego articular son necesarios para completar la funcin activa donde se encuentran fuerzas externas,
,

c.

Movimientos Manipulativos Son las maniobras teraputicas aplicadas por el clnico a una articulacin que muestra evidencia disfuncin, ya sea por el alivio del dolor o por la restauracin del rango de movimiento o por la recuperacin de los movimientos componentes y juego articular. Distraccin: es la separacin de dos superficies articulares perpendicular al plano de la articulacin. Utilidad: dependiendo del grado necesario para

1.

descargar superficies articulares para aliviar presin en una estructura intraarticular, para elongar la cpsula o adherencia o para asistir en la reduccin de una luxacin.

II.

Sin Impulso: cuando una articulacin es oscilada dentro de los lmites del movimiento accesorio o llevada al final de su rango accesorio entonces oscilada o elongada. Este grupo tambin incluye manipulaciones isomtricas. Utilidad: mecnicamente, para elongar los tejidos conectivos, incluyendo adherencias. Neurofisiolgicamente para activar receptores cutneos musculares o articulares.

III.

Con Impulso: cuando un movimiento de corta amplitud

de alta velocidad y repentino es producido al lmite patolgico del movimiento accesorio. Utilidad: para variar posiciones , liberar adherencias o producir efectos neurofisiolgicos en una articulacin que demuestren disfuncin. Algunos movimientos caben en diversas clasificaciones dependiendo en como y cuando ocurre movimiento. Por ejemplo: rotacin tibia1 de la rodilla, a. b. cuando ocurre durante la extensin activa de la rodilla es un movimiento componente. Cuando ocurre a los 90" de flexion usando los isquiotibiales es un movimiento activo.
C.

Cuando ocurre durante una torsin al estar de pie, es un movimiento de juego articular. Cuando el terapista lo recupera con un tcnica movimiento pasivo, entonces es una manipulacin.

d.

En cada caso, la rotacin esta ocurriendo por una razn diferente. Cuando nosotros manipulamos para rotar es un movimiento pasivo que sin embargo no podemos imitar precisamente a los movimientos componentes y articular, aunque tratamos de hacerlo lo ms cercano posible. Finalmente, cuando todos los movimientos componentes del rango activo estn recuperados, el rango del movimientos debera ser completo. Sin err~bargo, si algunos de los juegos articulares falta, actividades tales como bajar escaleras donde ala articulacin subtalar necesite deslizarse e inclinarse, no va a ser posible sin molestias o con riesgo de lesionarse. Por lo tanto, los juegos articulares son fisiolgicos y son partes del movimiento normal. Esquema del movimiento
ruptura estiramiento juego mov loose mov juego estiramiento ruptura

b
dislocacin

Lmite fisiolgico del movimiento "Rango parafisiolgico" Limite anatmico del movimiento

El esquema arriba introduce conceptos que son considerados significantes por quiroprcticos, quienes quieren restringir a los terapistas fsicos de manipular ms all de los lmites del movimiento activo, en el rea que llaman "parafisiolgica". Sin embargo, nosotros consideramos que dichos movimientos son en realidad fisiolgicos ya que ocurren en actividades normales. Por ejemplo el usar fuerzas como el endfeel o el juego articular para cerciorarse de una funcin articular normal.

d.

Trminos relacionados a lesin tisular Stress: es la reaccin de una estructura a influencias nocivas como cargas repetitivas o infecciones. Distensin: lesin moderada por sobreuso, uso impropio, o stress ms all de lmite de la estructura. Esguince: lesin moderada que incluye separacin de fibras y elongacin de las estructuras. Ruptura: lesin severa que resulta de la separacin completa de los cabos de unin de una estructura. Inestabilidad: condicin en la cual la tensin muscular y ligamentosa se encuentra alterada produciendo un movimiento articular aberrante. Inestabilidad de columna: zona de laxitud con la columna en neutral. Es decir, la normal elasticidad de ligamentos y tono muscular es insuficiente para mantener una alineacin y funcin adecuada de la columna en posicin neutra. Subluxacin: grado de inestabilidad donde las superficies articulares perdieron su interrelacin normal: la articulacin del hombro de un hemipartico. Dislocacin: condicin en la que la normal relacin articular se ha perdido y que no puede ser recuperada con facilidad ( dislocacin de la mandbula o cadera).

6. Tensin y elongacin en un sentido biomecnico

Tensin y elongacin son trminos usados en biomecnica no slo para lesiones. Tensin: es la resistencia de un tejido a la deformacin. Es la fuerza de reaccin de la estructura y que ocurre cuando una fuerza externa es aplicada.

Elongacin: deformacin que ocurre en la estructura como

resultado de la aplicacin de una fuerza externa. 7. Masaje, movilizacin de partes blandas, liberacin miofascial, rolfing,
masaje del tejido conectivo.

Estos trminos representan esencialmente lo mismo aunque con leves diferencias en lo que respecta la terapia manual. Masaje es un buen trmino e involucra a todas las tcnicas, aunque algunos piensan que el trmino carece de profesionalismo.

8. Disfuncin

" ... una perturbacin, deterioro o anormalidad de la funcin"- Dorland's

Disfuncin articular: ". condicin mecnica alterada, con un aumento o

una disminucin en relacin a lo normal, o la presencia de movimientos aberrantes". Paris, S.V., Phys Ther, 49:8 Aug 1979.
Disfuncin y deterioro: son trminos sinnimos. Disfuncin es un trmino

que preferimos al de diagnstico, debido a que se examina buscando una alteracin de la funcin y no una enfermedad. Diagnosticar es buscar y detectar la presencia de una enfermedad. Disfuncin ser discutida en el captulo 4.
9. Trminos relacionados con el msculo

Hemos reconocido en aumento el rol de los msculos ya sea como causa o secundariamente a problemas articulares. El trmino espasmo se usa con frecuencia, pero como veremos, es una palabra usada de manera inapropiada la mayora de las situaciones en ortopedia.

Trminos miofasciales del diccionario mdico Dorland's 26aed:

Tono: grado de vigor y tensin; en el msculo es la resistencia

pasiva a la elongacin. Cuando se palpa el tono muscular lo que se siente es el tono de respuesta a la palpacin y no el tono normal. Esto se debe a que cuando el msculo es tocado lo husos musculares descargan y este se contrae. Esto es lo que se describe como "tono normal". Esto se produce en una relacin linear.

Tonicidad: estado de tono o tensin del tejido. Espasmo: contraccin rpida, violenta e involuntaria del msculo o
grupo muscular por dolor o funcin alterada, produciendo movimientos involuntarios y distorsin. Dorland's.

Hipertonicidad: estado de tono aumentado con aumento de los

reflejos tendinosos.

Msculo en guardia 1 msculo apretado: este es un trmino usado

por los autores para describir al msculo hipertnico que aparece protegiendo o manteniendo las articulaciones vecinas contra el movimiento normal. Si este estado persiste, se producir retencin de lquido intracelular y acortamiento adaptativo de la miofascia. Este fenmeno ser discutido en el captulo 15. Trminos como involuntario, qumico y mantencin muscular voluntaria sern presentadas. Se necesita apreciar que el describir todos los cambios en el tono muscular como "espasmo muscular" lo cual es comn en el modelo mdico, significa equivocarse en las otras apreciaciones de la fisiopatologa del msculo. Por ello es que el termino espasmo, slo debiera ser usado en casos de una "repentina e involuntaria contraccin muscular", y no en hipertonicidad.

10.Trminos sobre dolor

Dolor: " experiencia sensorial y emocional desagradable asociada

con una real o potencial lesin tisular, o descrita en trminos de dicha lesin". Nolan, 1990, Mersky 1979.
Nociceptivo: que recibe una lesin o neurona receptora de

sensaciones dolorosas.
Nocicepcin: es la percepcin por parte del sistema de estmulos

nocivos. La conduccin del estmulo doloroso como pinchazo, no implica que habr conciencia del dolor (nocipercepcin). En el fragor de la batalla o en la excitacin de la actividad nociceptiva, el estmulo puede no alcanzar el umbral de la conciencia, por lo tanto no habr dolor.
Tres aspectos del dolor: agresin fsica, capacidad de racionalizar

y reaccin emocional.
Normal

u
emocional fsico Anormal y frecuente

Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva ponderacin del componente emocional, bloqueando el fsico y reduciendo el racional.
11.Trminos relacionados a lesin tisular

Alguno de estos trminos usados para describir lesiones , son los usados para las propiedades mecnicas de los tejidos. Sus significado sin embargo, pueden ser muy diferentes al usarse en contextos distintos. Se debe evitar el uso inapropiado de estos trminos.
Tensin (stress): demanda fisiolgica o mecnica a la que es

sometido una estructura corporal. Generalmente resultan en una respuesta transitoria del tejido, una lesin o sirven como estmulos para producir adaptacin en la estructura.
Distensin (strain): lesin leve de una estructura o tejido. Estas

incluyen el microtrauma, pero no producen un a deformacin permanente de la estructura ( lesin 1er grado).
Esguince: Lesin moderada de un tejido o estructura. Generalmente

hay algn grado de deformacin permanente que puede no recuperarse al

' grado). cicatrizar. Es de grado mayor al del estiramiento (lesin de 2

Ruptura: lesin severa del tejido o estructura, con una ruptura de la

integridad de ste. Cuando esto ha ocurrido hay muy poca o ninguna conexin remanente entre los extremos del tejido.
Referencias chl

Captulo 2 La historia de la Ortopedia con especial nfasis en la terapia manual

"No conocer la historia es como no conocer a los propios padres" "El pasado nunca pasa sino que contina de manera muy activa en toda forma y manifestacin del presente" Castiglioni

Objetivos: 1. Entender como hemos obtenido el conocimiento. 2. Evitar repetir los errores pasados.

3. Revisar las viejas prcticas a la luz del nuevo saber.

4. Apreciar mejor los fundamentos de el quehacer actual.

5. Ayudar a apreciar nuestro crecimiento y destino.

Introduccin El siguiente material ha sido reescrito para esta edicin y adaptado para ayudar a los terapeutas a difundir y objetivar su condicin de especialistas en Terapia Manual Ortopdica, dentro del rea de la salud. Abstract La manipulacin articular es un antiguo arte y ciencia que se inicia con los primeros mdicos y practicantes. Actualmente es principalmente aplicada por los terapistas fsicos y quiroprcticos, y en menor grado por ostepatas y mdicos alpatas. La auto manipulacin de articulaciones y partes blandas es algo c ~ r t n entre aquellos'que hacen sonar sus propias articulaciones. Este artculo traza la historia y el desarrollo de la manipulacin desde sus orgenes hasta el presente

con un nfasis en los progresos ocurridos en Estados Unidos, con el propsito de dar un respaldo y entendimiento a la actual prctica y competencia. La terapia fsica, iniciada a comienzos del siglo XX, ha disfrutado de una cercana relacin con la medicina tradicional, y como tal ha desarrollado sus bases el conocimiento y prctica de manipulaciones de extremidades y columna a partir de la profesin mdica. La manipulacin ha llegado a ser una parte importante del quehacer en terapia fsica desde 1960, la que tambin es llamada ejercicio teraputico, movilimacin o terapia manual ortopdica. De este modo la enseanza de la manipulaci~n empieza desde el inicio de la formacin profesional y para los que desean seguir en esa hrea, se contina en el magster de post grado y posteriormente en doctorado en terapia f isica. Este mtodo de enseanza es muy parecido al modelo mdico en que las especializaciones ocurren despus de graduarse. Desde 1960 los terapistas fsicos han sido los encargados de darle forma propia a la manipulacin, enfatizando el alivio del dolor y la funcin. En contraste, los quiroprcticos han tenido independencia desde fines del siglo
X ! X , y han usado la manipulacin como su principal herramienta teraputica para

corregir subluxaciones de columna, al "ajustar la columna" y as permitir el libre flujo de la energa nerviosa y as aliviar a la persona. Distinto a los terapistas fsicos, los quiroprcticos no han trabajado con los medicos sino que han sido una alternativa. En los ltimos aos la quiropraxia se ha dividido en dos grupos. Los "rectos" que defienden la teora de la subluxacin y los "mezclados" que no la defienden. Estos ltimos se han acercado ms a lo que los terapistas fsicos hacen. Como resultado, muchos quiroprcticos hacen procedimientos de terapia fsica sin poderse llamar as mismos terapistas fsicos. Debido a esto, la competencia en el mercado ha aumentado con las consiguientes disputas polticas y de licencias (condicin histrica en el harribiente de salud de USA), en Chile la

quiropraxia se ha introducido como una rama de la kinesiologa, pero mantienen su dependencia del Colegio de Kinesilogos. Este artculo trata con la historia y evolucin de la prctica de la manipulacin en contraste con otros desarrollos en salud, y como tal debera dar un mejor entendimiento de la prctica actual.
Definiciones

Como definicin manipulacin se entiende como la hbil tcnica pasiva efectuada a una articulacin desde las ms suaves oscilaciones hasta los impulsos y distracciones. Adems se consideran manipulacin y movilizacin como sinnimos. La Asociacin Americana de Terapia Manual Ortopdica ha aprobado las siguientes dos definiciones;
Maaipufacinl Movilizacin: la tcnica de movimiento pasivo hecho a una

articulacin o a los tejidos adyacentes a distintas velocidades y amplitudes, incluyendo movimientos teraputicos de pequea amplitud y alta velocidad.
Terapia Fkica Manual: enfoque clnico utilizando destrezas, y tcnicas con

las manos no slo limitadas a la manipu!acin/ movilizacin; usadas por terapistas fsicos para diagnosticar y tratar tejidos blandos y articulaciones con el objeto de modular el dolor, mejorar la movilidad, reducir o eliminar la inflamacin, favaiecar la relajacin, mejorar la cicatrizacin de los tejidos, su longitud, estabilidad, facilitando el movimiento y mejorando la funcin. En la prctica, sin embargo, los terapistas fsicos americanos usan el trmino movilizacin para las tcnicas sin impulso, y manipulacin para las tcnicas con impulso. Las razones para esta distincin es que durante la dcada de 1960, la Asociacin Mdica Americana, a travs de su comit, se opuso a la prctica de la quiropraxia, y por asociacicjn se opusieron a la palabra rnanipu[acin.As, los terapistas fsicos buscaron trminos menos controvers~ales como "articulacin" y finalmente "moviiizacin".

Los comienzos

Manipulacin, un antiguo arte. Los inicios del masaje y de la manipulacin articular van con el ot igcn del hombre msmo, quin muchas veces ha sido testigo que el sonido articular producido por la tcnica no ha producido alivio. Llevar hombros atrs, las rodillas al pecho, elongar isquiotibiales, sonar los nudillos o la espalda, han sido prcticas que el hombre ha usado en busca de mejorar la movilidad articular y de las partes blandas. Caminar en la espalda del paciente es una antigua prctica manipulativa que se remonta a la historia antigua. Ya los indios americanos realizaban ajustes seos como los Sioux, Creeks y Winnebagos. Sin embargo, el primero en anotar, describir e ilustrar la tcnica mani~ulativa fue Hipcrates (460-355 AC) quin escribi tres libros sobre huesos y articulaciones incluyendo "Colocando huesos con palancas" donde se describen combinaciones de extensin (traccin) y presiones (maniputaci6n) hechas al paciente en prono en una cama de madera. Fig 1

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Hipcrates quin vivi en las islas Helnicas de Cos, ha sido referido como el padre de la medicina, y los mdicos toman muy en cuenta el juramento hipocrtico al momento de atender al paciente y hacerle todo lo que le beneficie. Tambin

escribi tcnicas respecto a reduccin de hombros dislocados (lesin popular en esos tiempos debido a las competencias de lucha ) y otras extremidades. Respecto a la manipulacin vertebral escribi que: "no es riesgoso sentar al paciente, traccionarlo, sacudirlo y sentarlo lentamente otra vez". Galeno (131-202 DC) cirujano italiano escribi muchas obras e ilustraciones. En
18 de sus 96 tesis que sobrevivieron escribi comentarios sobre Hipcrates con

dibujos de las tcnicas manipulativas. Esta ilustraciones frecuentemente adornan textos de la historia de la medicina.

La Edad Media y el Renacimiento

La edad media se caracteriza por la disminucin del desarrollo de la medicina en el mundo occidental. La Iglesia establecida se hizo responsable de toda sanacin. San Lorenzo fue nombrado el patrono de los pacientes con dolor de espalda, posicin que se mantuvo hasta 1970, cuando l junto a san Cristbal, patrono de los viajeros perdieron su santidad por orden del Concilio Vaticano. El renacimiento en medicina empez con Andrs Besalio quin gracias a sus estudios anatmicos humanos logr una detallada descripcin del disco vertebral, incluyendo la diferenciacin del anillo y el ncleo pulposo. En 1579, Ambrosio Par famoso cirujano de cuatro reyes franceses sucesivas, hizo mucho por mejorar lo que hoy conocemos como cirugia ortopedica. Por ejemplo, el fue el primero en intentar fijar el tronco con placas anteriores y posteriores hechas de armaduras. Tambin uso diversas tcnicas manipulativas como las descritas por Hipcrates. El escribi" cuando un la vrtebra est dislocada hacia posterior es bueno poner al paciente en prono, amarrarlo a la camilla, de sus axilas, cintura y muslos para finalmente tirar y estirar arriba y abajo tanto como se pueda aunque sin violencia".

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articulaciones con el fin de evitar rigidez y adherencias. El recomendo que las adherencias que eran ei remanente de la inflamacin deban ser estiradas. Percval Pott (1714-1788), quin lleva el nombre de la TBC de columna (mal de Pott) y de la fractura de Pott, (la cual es caracterstica en los huesos sobre el tobillo que l mismo sufri al caerse de un caballo en 7769). Adems, el condeno los estirarnientos y manipulaciones por considerarlas intiles y peligrosas para tratar la columna. William Hay a fines del siglo XVIII, describi casos de manipulacin del cartlago semilunar de la rodilla, aliviando el problema al dejar la rodilla en su posicin normal. En 1784 el Dr. William Harrison, graduado de la Universidad de Edirnburgo, gan reputacin al usar la medicina manual dentro de sus procedimientos.

A mediados del siglo XVIII, Nicols Andr sintetiz el trmino ortopdico del griego
orthos ( derecho) y paidos (nio). En 1817, El Dr. Parkinson se interes en las alteraciones de la columna cervical como causas de patologa de la mdula espinal. Este punto no se consider sino hasta 1956, cuando Wilkinson y Brian describen que los estados avanzados de espndilo artrosis de columna conducen a mielopata y simulan lesiones de la mdula espina1 como la esclerosis mltiple. En 1842, J. Evans Riadore, un mdico londinense practicante de las manipulaciones, escribi que si un rgano es suplido de manera insuficiente con energa nerviosa o sangre su funcin disminuira y se pondra en peligro. Este fundamento sera copiado un siglo despus por el fundador de la quiropraxia. En 1846, Morton inici el uso del ter como anestsico y lo demostr en el hospital general de Massachusetts. En 1864, Lasegue la posicin que era comn para las afecciones citicas. Posteriormente su nombre fue agregado al test de elevacin de pierna extendida, modificado, TEPE.

Colocacin de huesos Durante los siglos XVll y XVIII, la colocacin de huesos fue una prctica muy popular en Gran Bretaa. Esta tcnica era un asunto familiar entregado de padre a

hijo y a veces a la hija. Ellos pensaban que huesos pequefios se salan de su sitio

y que el ruido de la manipulacin indicaba que haban vuelto a su sitio. Los

colocadores de huesos y los barberos eran los lderes de la ortopedia y ciruga en
el Reino Unido. Esta prctica rein durante los siglos XVlll y XIX y no fue durante

la mitad del siglo XX que decayo al prevalecer la osteopata y la terapia fsica. En 1867, Sir james Paget ense en su clase ;' casos en que los colocadores de huesos curan", posteriormente publicado en el British Medical Journal. El dio el siguiente c~nsejo: " Imiten io bueno y eviten lo malo en lo que a colocaciOn de huesos respecta.,. un descanso muy prolongado es lejos la causa ms frecuente
de recuperaciones retardadas despus de lesiones articulares, y no solo de las

lesionadas si no de las que se encuentran a su alrededor. En 1871, Wharton Hood public "sobre colocacin de huesos" el primero de estos libros hecho por un practicante ortodoxo. El pens que el ruido producido por las manipulaciones eran adherencias rotas y no recolocacin de huesos. El padre de

Hood fue tratado por un colocador de huesos llamado Hutton, llevando a Hood a interesarse en el tema.

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De este modo la manipulacin se estableci slidamente en la medicina contempornea y fue el tema de congresos, publicaciones y del primer libro sobre el tema. Es importante notar que la osteopata se form en USA cuatro aos despus y la quiropraxia 28 aos ms tarde. En 1882 la colocacin de huesos fue el principal tema de el encuentro de British Medical Association 's Section on Surgery. Drs. Howard Marsh y Fox consideraron mejor usar el trmino de "manipulacin" en vez de "colocacin de huesos". Durante los inicios del siglo XX, Marlin, Blundell, Bankkart, A.S., y Burrows & Coltart y Humphris estaban entre los que ms publicaban sobre manipulaciones.

Medicina Osteop6'rica
La osteopata y ciruga fueron fundadas en USA por Andrew Tylcar Saifl en 1874.

El particip en el Colegio de mdico cirujanos de Kansas city. Excntrico e

inconformista caus la ira entre sus colegas ya que no le prestaban tiempo para sus opiniones y puntos de vista. EI 24 de Julio de 1874 se considera la fecha de fundacin de la osteopatia "corno un rayo solas la verdad surgi6 tiii mi me::tefl. Still observo que ciertas enfermedades mejoraban al desbloquearse las articulaciones. El habl mucho de flujo de sangre y nervioso y escribi " declaro que la arteria alterada marc el cambio de una hora en un minuto cuando la enfermedad sembr sus semillas de destruccin en el cuerpo humano. Pero en ningn caso esto podra pasar sin una arteria rota o bloqueada la que por naturaleza aporta y nutre

todo nervio, ligamento msculo, piel, hueso y arteria misma. Quin desee resolver el problema de la deformidad o enfermedad de cualquier tipo exitosamente, sin excepcin encontrar una vena o arteria obstruida. La regla de la arteria es universal y absoluta y debe ser desbloqueada o la enfermedad se producir" As fue enunciada la ley osteoptica de la arteria. El concepto osteoptico establece al cuerpo como una unidad; estructura y funcin estn interrelacionadas; y el cuerpo posee los mecanismos corporales autorregulatorios para terapias racionales basadas en el entendimiento del cuerpo como unidad. mecanismos autoregulatorios y la interrelacin entre estructura y funcin. La osteopata sigui creciendo y desarrollndose a la par de la medicina. Como resultado para fines del siglo XIX la osteopata ya no era el cura todo. Empez a hacerse ms ortodoxa y dej un vaco que sera llenado por la quiropraxia.

Fig 6

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En 1928 los mdicos ostepatas (O.D.) ganaron los mismos derechos que los
volvi n a mdicos alpatas (M.D.) en las fuerzas armadas. En 1970 la s ~ t ~ a c i u repetirse en cada estado donde los ostepatas estaban tan ocupados tratando de mantener su conocimiento mdico que no ejercan las manipulaciones. En varios hospitales ostepatas son los terapistas fsicos quienes manipulan, incluso guiando a los ostepatas.

Fig 7

Ufi"plafPPA'h4T PN PIQaHGXKt

Un Yltirno golpe de la osteopata dado por Wilriarn Gardner Sutherland en 1989, fue qun maravillado por la estructura y diseo del crneo y sus suturas form la tocnica Craneo Sacrat, conocida como osteopatia craneal. Los actuales practicantes de esta lnea proclaman sus habilidades para detectar disfunciones del ritmo craneal y tratarlos con suaves toques.

Dentro del vacu dejado por la osteopata que no pudo curarlo todo, en 1895 Daniel David Palmer, un ex verdulero y practicante de la curacin magntica, form la quiropraxia ( hecho por las manos). Algunos partidarios de la quiropraxia proponen a Palrner como el descubridor de las manipulaciones. Pero una mirada a los antecedentes de este libro demuestran que el lo aprendi de un mdico ( mencionado en su libro Quiropractor's Adjustor, 1910). Se menciona" el arte de ajustar vrtebras lleva miles de aos... mi primera prctica fue con el Dr. Jim Atkinson , quin trabaj en Davenport, lowa, y que anunci estos principios que

ahora se llaman quiropraxia". Y luego Palmer dice: "Pero insisto en ser el primero en recolocar una vrtebra al usar los procesos espinosos y transversos como palanca , y adems de este hecho fundamental, he descubierto la ciencia que revolucionar el arte de la prctica de la sanacin". De este modo, la iniciacin de la quiropraxia vino de la medicina. Por lo tanto , se puede decir que Hipcrates y Galeno tienen el !iiismo derecho de desafiar a Palmer y reclamar ser los primeros en reposicionar una vrtebra. El fundamento terico de la quiropraxia, definido por Janse, Houser y Weils es ei siguiente: 1, la vrtebra puede subluxarse; 2, que esta subluxacin pellizca otras estructuras como nervio, vasos sanguneos y linfticos que pasan cerca del agujero foraminal; 3, que producto del pellizcamiento, la funcin de la mdula espina1 y sus nervios e impulsos en ese segmento est alterada: 4, Como consecuencia de esto, la inervacin de los rganos de esa zona estar alterada, lo que los enfermar o los har predisponentes; 5, que el ajuste vertebral realizada acabara con el pellizcamiento, restaurando la inervacin y dunci6n de la zona. En quiropraxia, Io anterior se conoce como la ley del nervio. La quiropraxia tradicional (rectos), en la que an el nfasis es puro y en otra escuelas donde esta tendencia va en declinacin, y donde los quiropracticoc son "mezclados". Este trmino se refiere al quiroprctico que adems ha adquirido conocirnienZos modernos de la terapia fsica, En muchos estados, ellos pueden decir que realizan terapia fsica aunque en ninguno pueden llamarse terapistas fsicos. Desde que la quiropraxia se autoproclam "cura :3t3ci' ;<I manipular, fue por muchos aos el blanco continuo de la medicina ortodoxa

Fig 8

En 1970, en la conferencia patrocinada por el Instituto nacional de Enfermedades Neurolgicas y Accidentes Vasculares, en Washington DC, en el avance de la investigacin sobre manipulacin vertebral, la quiropraxia redefini la subluxacin
e incluy virtualmente toda disfuncin conocida de la columna. Esto fue hecho en

parte para obtener pagos de los seguros de salud, ya que deban probar la subluxacin. As lograron obtener los pagos con esta redefinicin del trmino al incluir todas las disfunciones. En 1981, la oposicin tradicional a estas practicas consideradas empricas por la Asociacin Mdica Americana (AMA), fue forzada a terminar cuando en Chicago Chester Wilkes DC et al. gan una demanda contra la AMA. Como consecuencia, hoy en da lo estudiantes de las escuelas de medicina no reciben literatura quiroprctica negativa como lo haban hecho anteriormente los estudiantes de medicina o terapia fsica.

Manipulacin en terapia fkicca y medicina

No es posible hablar de manipulacin en terapia fsica sin prmero hablar de la manipulacin en medicina pues la terapia fsica fue creada por la medicina para

dar apoyo en rehabilitacin, Fueron los mdicos los que capacitaban a los que
sera los terapistas fsicos. Por ende, la historia, fiiosofia y prctica mdica en !as reas de la rehabilitacin fsica incluyendo la manipulacin y la terapia manual llegaron a formar parte de la terapia fsica (fisioterapia).

En 1899, la fisioterapia fue fundada en Inglaterra. Ya exista bajo el nombre de gimnasia mdica y masaje o masaje y movimiento en Inglaterra y Escandinavia. Fue en 1907, que el Dr. James Menneil, se asoci con la Sociedad de Masajistas Entrenados, conocida luego como la Sociedad Acreditada de Fisioterapia. El ense tcnicas manipulativas de partes blandas y articulaciones y estimulaba a sus colegas a mandar los paciente a "las seoritas" con una prescripcin. Una de ellas llamada Gwen Hislop, formada por Mennell durante la Segunda Guerra Mundial, y luego de la cual llevo su conocimiento a Nueva Zeianda. El tambin hizo muchas publicaciones en el tema dirigidas a terapistas fsicos. En 1949, James Mennell recibi el premio de las "llaves doradas" y membresa de por vida por parte del Congreso Americano de Terapia Fsica y de la Asociacin Americana de Terapia Fsica. El puede haber sido el primero en usar el termino terapia manual que lo eligi por el ttulo de uno de sus libros dedicado exclusivamente a las reas del masaje, movimientos activos, resistidos, pasivos y manipulaciones. Fue su hijo John Mennnell quin estableci en el encuentro organizado por la Instituto Nacional de Salud y Enfermedades Neurolgicas, quin convino la importancia de aclarar la serie de trminos confusos respecto a los grados de manipulacin, a trminos como articulacin, movilizacin y manipulacin. Toda esta confusin dio como resultado que la manipulacin haya cado en manos de la quiropraxia y tambin por la poca presin ejercida por la AMA al oponerse a los quiroprcticos. Sin embargo, con el tiempo ha sido el trmino terapia manual el que ha prevalecido, incluyendo todas las formas de movilizacin de partes blandas y articulaciones. Otro nombre famoso en la cooperacin entre la medicina y la fisioterapia fue el de
Jarnes Cyriax. Su padre escribi ampliamente sobre metodos en terapia manual.

En 1917 public un trabajo "tratamiento manual simptico cervical". En ste se recalcaban las tcnicas para palpar los ganglios cervicales y tratarlos con fricciones transversales y as estimular su funcin. Posteriormente, su hijo James Cyriax, ense en Inglaterra, USA, y la comunidad Britnica publicando numerosos textos y artculos.

En 1921 la terapia fsica fue fundad en USA como la "Asociacin Americana de Mujeres Terapistas Fsicos"para hacer disponible una profesin de mi-ijeres debidamente entrenadas para la profesin mdica. Este entrenamiento eficiente qued claro despus de la Primera Guerra Mundial. En 1922, Granger escribi en Physiotherapy sobre hombros rgidos y dolorosos, donde hizo un review de terapia fsica en que la manipulacin permite que el hombro se mueva de manera paralela a la escpula. Otros tratamientos recomendados fueron: 1, calor externo, ionizacin clorhdrica; 3, masaje, por su efecto circulatorio y relajador muscular; 4, elongacion. para romper adherencias, mejorar el arco de movimiento y alivar el dolor; 5, Descargas estticas o tcnicas de vaco monopolares para disminuir las reacciones despus de la liberac~n de adherencias; 6 . ejercicios. En 1923, R. Tait Mckenzie, hablando a la Asociacin Americana de Fisioterapia mencion " si slo le diramos importancia como se debiera a estudiar los efectos fisiolgicos de la fisioterapia, a la tcnica de la manipulacin, al masaje, a la reeducacin, avanzaramos en establecer, la relacin adecuada y la herencia que la fisioterapia tiene de la prctica mdica y as mostrar a la luz pblica como estas pseudo escuelas han florecido con tanto xito por nuestra negligencia". El se refera a la quiropraxia y sin duda a la osteopata. Tambien en 1923 en tcnicas de fisioterapia: "Manual de Fsica Aplicada", C M
Sarnpson, MD, escribi hablando de la fisioterapia: " todas los ayudantes de

fisioterapia eran muy entrenados en masaje, manipulacin, ejercicios, etc. Y muchos eran entrenados en departamentos donde tos tratamientos elctricos eran dados". "Ningn hombro fibrosado debera quedar sin esperanza hasta que la manipulacin haya fracasado".

En 1930 comenz a aparecer la artrokinerntica y la evaluacin clnica. El

movimiento ha sido tradicionalmente descrito como el movimiento espacial de las extremidades en relacin al eje del cuerpo. As los movimientos fueron descritos

como flexin. extensin abduccin, adduccin, rotaei6nl con poca atenci~n a fos
movimientos intraarticulares como el rodar, deslizar y girar.

En 1927, Thomas Walmsley, inici la introduccin de una nueva terminologa, conocida como artro kinemtica que desde entonces ha sido adoptada por el libro de anatoma de Gray. Walmsley not entre otras observaciones que las superficies articulares eran incongruentes excepto en una posicin especial que llam "close pack (Jey de Walmsleyf.

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Fig 9
Fue aos despus que Kaltenborn, un fisioterapeuta que vio la significancia del emergente campo de la artrokinematica, la aplic a la manipulacin a~icular y le dio un enfoque totalmente distinto a la manipulacin en terapia fsica. En 1930, Leadbetter public en el Physiotherapy Review (Am), que los desrdenes mecnicos de la columna lumbar y regin sacro ilaca lo siguiente:"en casos de desgarros unilaterales que se resistan al tratamiento antes mencionado, la manipulacin debera ser empleada". En 1932, Humphris Stuart- Webb defini los efectos mecnicos de la fisioterapia como: masaje, y manipulacin con ejercicios activos y pasivos y vibraciones mecnicas. Frank Romer contribuy en un capitulo completo de masaje y manipulacin donde mencion, " En trminos generales, el movimiento debera ser realizado de una manera suave firme y rpida; as la articulacin recibir los movimientos para su funcin normal y no necesariamente hechos al final del rango. En 1933, Ghormley describi el sndrome facetario donde deca que el desgaste de las facetas o estrechamiento del espacio foraminal era el causante e la citica. Como ocurri, su descripcin del sndrome facetario no tenia un solucin prctica por lo que fue sobrepasada por el descubrimiento de las protrusiones discales.

Fig 10
El 30 de septiembre de 1933, Mixter y Barr presentaron su trabajo en el encuentro anual de la New England Surgical Society de boston. Ellos indicaron como un condroma causaba la herniacin del disco intervertebral y sugirieron la ciruga como solucin. Esto fue publicado en el New England Journal of medicine en 1934 y cambi para siempre la manera que los cirujanos enfocaran el dolor lumbar. En 1934, Frieber y Vnke describen el sndronie de piriforme que se refiere a Ia inflamacin de este mscuio la que provocara irritacin citica. Ese rnsmo ao, E. A. Cadman de Boston public su libro "el hombro", donde los ejercicios repetitivos le ganaron el nombre de ejercicios de Codman, cuyos principios podan ser aplicados a todas las afficulaciones, incluyendo la columna, produciendo un centralizacin del dolor. Tambin describi la paradoja del movimiento del hombro. En 1935, Ober describi como el dolor lumbar y al citica provenan de la banda iliotibial. Emple la fasciotoma como cura para este problema. En 1936, Herrman en "el arte de movilizar articulacionesJ'publicado en la physica.! therapy, estableci en las lesiones articulares que "...la velocidad y grado de recuperacin sern lentos debido a la falta de tratamiento y skipervisin de la movilizacin de la articulacin afectada adyacente. Mock en "Terapia fsica de las cirugas articulares: principios y prctica de la terapia fsica" menciona la falta de tratamiento y supervisin en el proceso de

movilizacin. Y tambin agrega "la preservacin de la funcin articular despus de una lesin o ciruga, es uno de los problemas ms comunes o a veces el ms difcil que la articulacin presenta en la ciruga".
Mary C. Thornhill, escribiendo en la Physical therapy, y presentado en una sesin

anual del Congreso Americano de Terapia Fsica por el Dr. B S Troedsson, mostr su tema "Tratamiento manipulativo de los desrdenes lumbo sacros y alivio del dolor". El trabajo fue enviado a publicarse porque el Dr. Troedsson mencion que "la manipulacin puede ser ejecutada por u11 tcnico, an cuando el paciente sea grande y musculoso. Tambin, hasta que el espasmo baje o la posicin articular cambie por la manipulacin, el dolor puede persistir. En 1939, Burrows y Colart escriben en su libro "Tratamiento por manipulaciones", que esta tcnica est relacionada con movimientos pasivos en su sentido ms amplio y por lo tanto forma parte del arsenal del terapeuta fsico y masajista. En 1946, Sir Mortoa Srnart escribi de manera extensa sobre la forrnacibn de adherencias luego de una lesin articular aunque sea pequea. Siendo cirujano, habl de la ciruga manipulativa como el arte de mover la articulacin en todos sus rangos. Tambin escribi sobre el erid feal e:;iando dijo que las adherencias presentaban un end feel elstico similar al de un espasmo muscular, y no los ligamentos. En 1948, Lndblom describi la primera discografa en la que el disco es inyectado con una solucin radio opaca para visualizar la estructura.

Leube y Dicke de Holanda publican el libro " Masaje de las zonas reflejas y del
tejido conectivo". Basado en el trabajo de Mckenzie. este libro fue el lder del masaje del tejido conectivo y la liberacin miofascial que se conoce actualmente.
Jarnes Cyriax publica sus teorias en 1948 e n el British medical Journal. En 1957,

The Lancet publica su tercera edicin de su manual de medicina ortopdica. En dos tomos. EI 1 ya se haba hecho clhsico y valioso hasta hoy por su claridad en
O

la diferenciacin entre partes blandas al examinar la disfuncin. El conceba que la

repentina aparicin del dolor lumbar se deba a una ruptura y desplazamiento del annulus, el que poda ser manipulado y devuelto a su sitio. En contraste, el dolor lumbar de inicio gradual se deba a una protrusin del ncleo que se reduca con traccin.

EgA 9 .

~~CSPTOI~WIW mI

Fig 11

plsmmest SR^ i % h d g i 8/ %;as m e a ~ a '& 4 &m asrd h a cuam $0m n p m e a spmsl awe-rmt. '%!tem t i : s r a Bno & n n ~ hss t z agpmB&?c da~okaaf~wt in %S nwk but f ~ i v o ~ im s ahc &ea @B Ir% &Avsur?~Et& by &e m m , X a & k m,&e g r o m ~ i ~ fiquemm n R @e&tsc-mrv~ maB: asrd fmis p & Ig h S $ Ia'wp;f f8mb%$aGa

5,aagIdMwB ~ & efpfnt)d d c~Itmpi., BMRX k g ~taam. h~,ack~+~ra

Tambin populariz su trmino del "end feel" para llamar la atencin a sentir la resistencia al final del rango e intentar distinguir entre las normales y las alteradas. Al igual que los fisioterapeutas entrenados y dedicados como l, estimaba que ms que el mdico, eran los indicados en realizar la maniobras manipulativas. Ms que ningn mdico antes que l, defendi la importancia de ser los primeros en evaluar tratar y sostuvo que "sus nias" eran tan buenas como cualquier mdico. En 1955, Steindler en su libro "Kinesiologa del cuerpo humano en condiciones normales y patolgicas", resumi los trabajos previos y agrega nuevos puntos. As la nueva ciencia de la artrokinemtica que se haba iniciado con Walmsley, deline el futuro de la manipulacin articular y alcanz el canal principal de la medicina de Estados Unidos.

Cave dijo que las articulaciones de Lushka (articulaciones laterales

intervertebrales entre las vrtebras C2 a C7) eran comnmente el sitio de la osteo artritis que compromete el agujero de conjuncin. En 1960, Harrington inici la instrumentacin de columna para corregir la escoliosis.

John Mennel public un libro llamado "Dolor articular" donde atribuye como
causa del dolor articular las articulaciones sinoviales y no el disco intervertebral, apoyando el trabajo hecho por su padre anteriormente. John Mennel fue el primero en usar el trmino "juego articular" para describir la calidad del movimiento de la articulacin o estructuras mecnicas que soportan movimientos aberrantes o agresiones. El define el juego articular como la soltura que presenta las estructuras mecnicas y biomecnicas. Tambin escribi los libros "Dolor del pie" y "Dolor de espalda". El vivi primero en nueva Zelanda y luego en EEUU donde como su padre se dedic a instruir a terapistas fsicos. En 1960, en Nueva Zelanda, La Asociacin Mdica Britnica, hizo la siguiente declaracin al comit de salud que estaba considerando el proyecto quiroprctico: " La profesin mdica reconoce que la manipulacin vertebral es de gran valor para ciertos problemas de columna, pero enfatiza que dichas maniobras deben ser

ejecutadas por personal debidamente entrenado: cirujano ortopdico, el especialista en medicina fsica, o el fisioterapista bajo direccin mdica. En 1961, Freddy Kaltenborn en Noruega, public "Movilizacin Articular de Extremidades" que desde entonces ha sido publicada muchas veces y en varios idiomas. Su texto fue el primero que relacion la manipulacin con la artrokinemtica. Adems paso gran parte del tiempo capacitando a los terapistas fsicos en las manipulaciones alrededor del mundo (1971 en adelante). En 1962 en Niza fue el 1er congreso de medicina manual, el cual fue conocido ms tarde como la Federacin Internacional de Medicina Manual. En 1963 se form la Asociacin Britnica de Medicina Manual la cual a travs del Dr. James Cyriax sigui apoyando la formacin de los fisioterapistas en manipulacin (1966). En 1963, Stanley Paris, en la escuela de fisioterapia en Nueva Zelanda con el ttulo de profesor en tratamiento de columna, public en el New Zealand medical Journal " Teora y Tcnica de la Manipulacin Vertebral". El escribi" la degeneracin articular empezar en cualquier articulacin que deje de moverse, mientras esto ocurra las articulaciones adyacentes tendrn que compensar hacindose hipermviles, sufriendo lesin y degeneracin. Sus enseanzas hablaban de lesin espina1 que luego llamo disfuncin. En 1965, estas ideas fueron desarrolladas y resultaron en su libro "Lesin de columna". En 1964 Geoffrey Maitland de Australia public "Manipulacin Vertebral'' en el que refino el arte de las oscilaciones manipulativas usadas casi exclusivamente en los signos que reproducen el problema. Su enfoque era el de detectar si el dolor provena de movimientos activos o pasivos, oscilar esa articulacin y reevaluar. Si el dolor disminua se continuaba el tratamiento, de lo contrario cambiaba la tcnica oscilatoria. Los dos libros de Maitland "Manipulacin perifrica" y "Manipulacin vertebral" explican su mtodo. El ha enseado ampliamente en Australia, Inglaterra y Suiza.

Fig 12 El 26 de octubre de 1966 Maitland, Gieve, Kaltenborn y Paris se encontraron por primera vez en Londres y discutieron formar un organismo internacional para intercambiar ideas y mantener los estndares en terapia manual. Tambin estuvieron presentes Jennifer Hickling, Mnica Martin Jones, Lois Dyer y Richard Williams. En los cinco pases fueron representados. En 1966 Melzack y Wall propusieron la teora de control de entrada del dolor. Esta explic como las fibras nerviosas gruesas podan bloquear el dolor. Su teora llev al uso de modalidades como la acupuntura, TENS y otras tcnicas de bloqueo del dolor como los implantes hechos en la mdula espina1 hechos por Sheally y cols. Mientras la manipulacin fue ampliamente aceptada de tener efectos fisiolgicos, la teora de control de entrada dio explicaciones sobre los efectos neurofisiolgicos. Todava falta tiempo para probar que la manipulacin libera endorfinas y as comprobar su accin qumica. En 1966, se forma en Londres la Confederacin mundial de Terapia Fsica. Cuatro aos despus Amsterdam, un grupo interesado en la manipulacin vertebral y de extremidades y otro en las tcnicas formaron un corrrit para darle forma internacional. Esto fue logrado cuatro aos ms tarde en Montreal.

En 1968 se forma la academia Norteamericana de terapia manipulativa, liderada por Paris. Representaba terapistas de Canad y USA que se esforzaron por desarrollar una terapia manipulativa aceptada por los terapistas fsicos. En 1969, McCaleb, terapista fsico influenciado por Mennel! publicb en la Physica

de juego Therapy "Una introduccin a /a Manipulacin Vertebral". El ~ c los

articular, y que la manipulacin era para la disfuncin articular como se describe "...ausencia parcial o total de movimiento articular, llamada bloqueo articular".

En 1970, Dr. John Mennell public en terapia fsica "Manipulacin racional". En

ella destaca su filosofa y declara" ...entonces t puedes decir ' pero si no puedo aplicar estas tcnicas menos que sean indicadas'. Si dices eso eres Lin ignorante de las resoluciones que la casa de delegados de la APTA hizo el ao pasado"...
En 1974, se form la seccin ortopkdica de la APTA y fa academia

norteamericana de terapia manipulativa fue disuelta al haber cumplido sus objetivos de velar a la manipulacin como parte de la APTA. Et primer presidente de esta seccin fue Stanley Paris. Ese mismo ao se form en Montreal la Federacin Internacional de Terapia Manipulativa Ortopdica (IFOMT), liderada por Paris. Ocurri durante el primer encuentro mundial de terapia fsica. Hubo 13 naciones miembros en su inauguracin. En l se eligi a Richard Erhard como 1er presidente de la delegacin de EEUdr.
1976, Mariaiao Rocabado de Chile introduce a los terapistas fsicos de EEUU la

terapia crneo rnandibular, para alteraciones de esa zona. En 1978, la IFOMT se convirti en sub seccin de la Confederacin Mundial de Terapia Fsica (WCPT); condicin que ha ayudado a sus naciones miembros a ganar la aceptacin de la manipulacin dentro de la terapia fsica. En f 979, Paris public "Movilizacin de Columna", donde se mostraban las indicaciones, contraindicaciones y fundamentos biomecnicos de la rnixnipulacin. En 1982 en conjunto con Gonella y Kunter publicaron un trabajo de confiabilidad al evaluar el movimiento pasivo intervertebral.

A fines de los 70's' Robin Mckenzie populariz su concepto de extensin de

columna para el tratamiento del dolor lumbar. El pens que la centralizacicjn del dolor se deba a que los movimientos repetitivos reducan las protrusiones discales. Sus metodos han ganado gran aceptacin dado que se ha realizado una amplia investigacin al respecto, comparando sus resultados con las tcnicas de flexin de Willliams. El tambin ensea tcnicas manipulativas. En 1989, Mackenzie pidi precaucin a la profesin al sobre valorar los beneficios de la manipulacin, complicando su enseanza y que a sido aplicada sin un buen criterio.

En 1982, Farrel y Twamey en un estudio de slido diseo demostraron que los

paciente sometidos a tratamiento por dolor lumbar con movilizaciones y manipulaciones se recuperaron antes que los que recibieron terapia estndar consistente en microondas, ejercicios abdominales isomtricos y asistencia ergonmica. Pero en lo que este trabajo y otros han fracasado es en mostrar que la manipulacin no es aislada y debe ir acompaada de medidas estndar como las ya mencionadas. En 1983, Richard Deyo, al escribir un artculo para la AMA llamado "Manejo conservador del dolor lumbar", se destaca que muchos estudios no han podido validar sus prcticas. En ejercicio el mejor estudio de Kendal y Jenkins, el cual demostr que los ejercicios en flexin tienen mejores resultados que los de extensin o las manipulaciones. La manipulacin, comenta, es controversial en EEUU dado que se relaciona a la quiropraxia. No as en los pases de la comunidad britnica en la UE ms estudios de manipulacin en terapia fsica han sido realizados. En 1988. Ben - Sorek y Davis investigaron las escuelas be terapia fsica y en ellas se vio que el 37% enseaba la manipulacin como un curso aparte y que el
60 % como una sub unidad de otro curso. Las que ms prevalecan eran las de

Maltenborn y Maitland con un 73% seguidas con las de Paris y Cyriax con un
70% y un 58% respectivamente,

MenneI y Grimbsy con un 58% del contenido del curso.

Steclif hizo un estudio similar en el que concluy que el 100% de las escuelas de terapia fsica ensean tcnicas manipulativas sin impulso y el 20, 6 % con impulso. El comenta que existe una oposicin a ensear las tcnicas con impcilso dado que requieren un nivel tcnico ms avanzado. En 1990, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, en la que sus miembros son mdicos, cirujanos, biomecnicos, terapistas fsicos y quiroprcticos, publicaron un libro de varios autores sobre la columna lumbar donde el nico captulo que haba sobre manipulacin fue hecho por un terapista fsico.

Es mismo ao 1990, Mulligan introduce el concepto de mar:ipiliacin can

movimiento produciendo, segn l, grandes mejoras en la funcin articular. Robert Elvey desarroll el concepto de tensin neural en Australia la que ha creado muchos seguidores en ese tema. En1991, se forma la Academia Americana de Terapistas Fsicos Manuales Ortopdicos (AAOMPT) con Farrel como primer presidente. Se dedica a establecer los estndares para Ia forrnacicjn de los terapistas fsicos. Esta academia fue aceptada por la IFOMT. 1993, la casa de delegados de la APTA defini la terapia fsica dentro de una gran lista a "

...ejercicio con y sin equipamiento, movilizacin, manipulacin , masaje...."

En 1995, G Maitland recibe el premio Mildred Allison de la WCPT por sus aos la enseanza de la manipulacin vertebral y de extremidades.

En la actualidad
Al concluir este artculo, se mencionar un resumen de las actuales prcticas y actitudes. Medicina osteoptica La lnea de accin de la osteopata ha abandonado la manipulacin. Como consecuencia, los que todava lo ensean tienen a terapistas fsicos como alumnos en sus facultades:Sin duda el resto de los quehaceres les resta tiempo

para desarrollar un refinada tcnica en terapia manual. Como consecuencia muchos ostepatas refieren sus pacientes a los terapistas fsicos y quiroprcticos. De todos modos hay ostepatas que siguen haciendo manipulaciones, enfocados a las restricciones del movimiento. Sin embargo el grupo ms notorio dirigido por Mitchell se enfoca en evaluar la posicin de la vrtebra. Es irnico ver que cuando los quiroprcticos han dejado ese estilo, en el estado de Michigan con el programa en manipulacin ms grande, todava realicen evaluaciones posicionales vertebrales. La osteopata tiene una historia de no oponerse al desarrollo de la manipulacin por parte de otros profesionales de la salud de gran entrenamiento. En realidad, muchos de sus profesores publican en el rea de la terapia fsica y ensean e impulsan el uso de estas tcnicas.

Manipulacin Medica
La manipulacin en medicina es representada por la Academia Norteamericana de Medicina Manipulativa que tiene miembros ostepatas (DO) y alpatas(MD). Sin embargo los mdicos refieren los mtodos de terapia manual a los terapistas fsicos, los quiroprcticos ( en aumento) y otros.

Manipulacin quiroprctica
La quiropraxia ha reconocido que lo que trata es el movimiento de la vrtebra y no su posicin. Sin embargo todas las escuelas ensean la teora de manera tradicional especialmente la de California y otra llamada Life in Atlanta (son del tipo"rectos o puros"). Fue durante el congreso del Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas y Accidentes Vasculares en 1974, que la quiropraxia se hizo "mezclada". En Abril de1997, Craig Little DC, representante de la asociacin de quiropraxia en la AMA, redefini sus trminos como sigue:

Manipulacin: procedimiento manual que invoiucra un impulso directo fuera del

rango fisiolgico del movimiento sin exceder los lmites anatmicos.

Movilizacin: movimiento aplicado de manera nica o repetitiva dentro del rango

fisiolgico a una articulacin sin impulso con el objeto de restaurar la rnoviiidad.

Segn el autor de este artculo, es la primera vez que los quiroprcticos diferencian entre movilizacin y manipulacin. Sin embargo estas definiciones parecen llevar el disfrazado intento de delimitar lo que los quiroprcticos hacen (manipular) de lo que les gustara que los terapistas fsicos hicieran ( movilizar). Esta divisin territorial es inaceptable para los terapistas fsicos dado que los excluira de usar cualquier tipo de oscilacin o tcnica de impulso. Manipulacin en Terapia Fsica Desde los inicios, los terapistas fsicos han prac:icado el ejercicio teraputico: pasivo y activo (incluyendo movilizacin y manipulacin). Ms reciente mente , l~n profesin se ha construido en bases cientficas especialmente con la artrokinerntica y la tensin neural. Para desarrollar nuevas tcnicas y estrategias de tratamiento, inicialmente de los terapistas fsicos que ahora son adoptadas por los quiroprcticos. Kaltenborn, Maitland, Grieve, Paris. Mackenzie, Recabado, Elvey y Mulligan, por nombrar algunos, han sido los formadores de la ciencia y el arte en terapia fsica y la manipulacin. Los terapistas fsicos toman sus decisiones no en patologas como el modelo mdico , sino sobre las limitaciones funcionales y la patomecnica. Dado que la manipulacin con y sin impulso va acompaada por el manejo de las partes blandas circundantes, el campo de ia practica esta siendo discutido bajo el trmino de terapia manual o mejor dicho, terapia fsica manual. La prctica de la manipulacin por los terapistas fsicos es muy amplia y sin una filosofa dominante. Muchos han incorporado las tcnicas de oscilaciones y de energa muscular. Es raro que se practique la manipulacin aislada dejando de lado los ejercicios o la educacin al paciente. La Terapistas Fsicos no tienen la intencin de establecerse como la Unica profesin que manipule u oponerse a la acci6n de otras profesiones como la Osteopata o la Quiropraxia. Por el contraro, reconoce pero no acepta, a otras especialidades como los Trainers , masajistas, etc que usan las manipulacin como tratamiento.

Dentro de los Terapistas Fsicos hay una lucha que se est iniciando con los asistentes de terapia fsica, quienes aunque no pueden evaluar , sienten que pueden manipular. Sin lugar a dudas, los trminos manipular y movilizar seguirn siendo diferentes en terapia fsica. La literatura ,sin embargo en relacin a los beneficios del movimiento pasivo el la columna, habla de manipulacin y no de movilizacin. Por eso a los terapistas fsicos que creen no debieran usar ese trmino, les perjudica dado que los separa de una de sus prcticas ms tradicionales, sino tambin de las mentes de los pacientes, las derivaciones externas y de los reembolso de los seguros. La terapia fsica tiene una historia en manipulacin y ha desarrollado mucho de lo que los quiroprcticos hacen hoy por lo tanto ese trmino o prctica no se les dar a ellos. El estar de acuerdo en entregar cualquier rea de la terapia manual incluyendo la manipulacin, es quebrar el cdigo de lealtad entre los colegas, pacientes y mdicos de poderles dar el mejor tratamiento disponible.

Resumen final
La manipulacin se inici con Hipcrates segn la teora que se encontraba fuera de lugar. La Quiropraxia se bas en esto y lo proclama como una ciencia en contra de las ciencias mdicas. La Terapia Fsica ha seguido el modelo mdico de ejercicio teraputico en sus diversas modalidades activa y pasiva, y ha evolucionado en interpretar la ciencias del movimiento y la mecnica articular para hacer una prctica funcional de la manipulacin. La Quiropraxia se ha dado cuenta de las desventajas de estar tan limitado a las manipulaciones y ahora busca expandirse a reas de competencia de los Terapistas Fsicos. Como consecuencia, los Quiroprcticos estn intentando evitar que los Terapistas Fsicos ejecuten movimientos pasivos a la columna que ellos llaman manipulacin o movilizacin. Tengo la esperanza que este artculo alerte a la profesin de la terapia fsica y les de datos histricos para prevenirlos de cualquier intento de acuerdo restrictivo.
Referencia 2

Captulo 3 Escuelas de pensamiento actual

Introduccin No ha habido acuerdo ahora ni nunca en como las tcnicas manipulativas u otros procedimiento en terapia manual han de ser ejecutados. Adems, tampoco se ha acordado en las condiciones en que debieran utilizarse. Esta falta de acuerdo no implica que seamos dbiles o que no seamos capaces de usarla como tcnicas de tratamiento. Por el contrario, debe considerarse una fortaleza, dado que esa divergencia enriquece el conocimiento y motiva estudiar e investigar.

A medida que el conocimiento bsico y clnico se desarrolla, algunas de estas

ciencias en conflicto sern menoscabadas y otras resaltadas. El objetivo de este captulo es establecer un vinculo comparativo entre los grupos que practican manipulacin articular. Clasificacin por el principio del propsito Lo ms importante al diferenciar grupos que practican manipulacin vertebral, es el objetivo del tratamiento. En casi todas el objetivo es acabar con el dolor, disminuir la presin en el nervio o restaurar la funcin articular. Algunos realizan movilizacin a una articulacin (especfica) y otros a un grupo de articulaciones

(inespecfica). Las siguientes categoras separan los grupos segn los objetivos de tratamiento.
1.

Filosofas manipulativas basadas en aliviar la presin a las races nerviosas. a. Colocadores de huesos: su objetivo es mover los huesos de regreso a su sitio. La tcnica era muy especfica. Quedan muy pocos practicantes de este estilo, los que fueron reemplazados por los terapistas fsicos, quiroprcticos y ostepatas. b. Quiropraxia Tradicional: el objetivo es mover la vrtebra para liberar la presin sobre el nervio. Sorprendentemente no es una tcnica especfica, resultando en mltiples cracks (ruidos). c. Cyriax: las tcnicas buscan mover el disco y aliviar la presin nerviosa. Son tcnicas inespecficas que afectan diversas estructuras incluyendo msculos y facetas.

2.

Filosofas manipulativas basadas en el alivio del dolor. a. Maitland: tcnica especfica basada en oscilaciones usadas para reducir los signos que reproducen los sntomas. b. Maigne: La manipulacin no debe producir dolor, y la direccin de la manipulacin es contraria a la de la hipomovilidad. Son tcnicas especficas derivadas de la osteopata. c. Mckenzie: el movimiento repetitivo se usa para centralizar el dolor que muchos interpretan como la centralizacin del disco. Manipulaciones basadas en normalizar la movilidad articular a. Osteopata: articulaciones y estructuras corporales son movilizadas de manera especfica para aumentar el rango de movimiento. b. Mennel: tcnicas especificas enfocadas en recuperar el juego articular ms en las extremidades que en la columna. c. Kaltenborn: nfasis en la artrokinematica, especialmente en la relacin cncavo convexa. Tcnicas especficas aunque algo variadas.

3 .

d. Paris: nfasis en restaurar la artrokinemtica normal, especialmente los movimientos componentes y de juego articular. Tcnicas variadas

y no enfocadas al dolor.
e. Mulligan: propone los deslizamientos naturales en el sentido de las facetas al asistir el movimiento al paciente con carga de peso.

Estado actual de la manipulacin

La manipulacin articular es ahora parte integral de la actividad en del Terapista Fsico y til en la mayor parte de los cuadros de columna y extremidades. Los mdicos han aceptado la manipulacin como una forma legtima de tratamiento dentro del campo de la terapia fsica. Al mismo tiempo la quiropraxia tambin aparece aceptable para un mayor nmero de cirujanos ortopdicos. Los terapistas fsicos compiten con los quiroprcticos y ostepatas en los campos de la educacin, clnica e investigacin en esta rea. Los quiroprcticos se han cambiado del modelo de las posiciones alteradas al de los movimientos alterados y se ha adherido a la ciencia mdica. Dentro de diez aos no habr diferencia entre Quiroprciicos y Terapistas Fsicos. Extensin de Mackenzie- es manipulacin? No segn nuestra definicin que tambin es de la APTA "hbil tcnica de movimiento pasivo en una articulacin": Los protocolos de Makenzie sin embargo tienen muchos beneficios y el conocerlos debe ser parte de todo arsenal de un terapista fsico. Desde siempre que la gente con dolor lumbar ha puesto sus manos en la espalda y realizado una hiper- extensin para reducir o aliviar el dolor.

El futuro: Ciencia clnica

En nuestra profesin necesitamos formar un grupo de clnicos cientficos a los

que la profesin pueda ver como lderes. Este grupo de be ser enrgico y

activo en el sentido de poder responder a nuestra profesin por lo que hacemos. El cientista clnico se define como el que aplica la ciencia eri la clnica, y mantiene la clnica como una ciencia cuantificable. Como profesionales tenemos el deber de dar apoyo real a esos esfuerzos por el beneficio de nuestra profesin. Adems debemos hablar eii coiitra de aquellos que tratan de atacar la ciencia y degradar nuestra profesin a prcticas empricas. La ciencia no es un dios sino un standard con el que nos automedimos. Mucho de nuestra evidencia inicial ha sido probada de manera impropia, y mucho de lo que hacemos no parece tener una buena base. Estas deficiencias no deben inhibir nuestra prctica sino estimularnos a mejorar. Hasta que podamos probar lo que hacemos, debemos basarnos en lo que ya sabemos para explicar nuestra efectividad; y debemos evitar hacer presunciones o declaraciones en contra de esas bases.

Captulo 4 Filosofa del Instituto de postqrado de terapia fsica Disfuncin

Introduccin Cuando el conocimiento que define una disciplina es ms grande que la capacidad del individuo de recordarla e interpretarla, se desarrolla la necesidad de una filosofa conducente a guiar la prctica dentro de esa disciplina. Con el transcurso del tiempo, el instituto a desarrollado su propia filosofa para practicar la terapia fsica ortopdica. Su doctrina se basa en los siguientes puntos:

1.

La lesin articular, incluyendo la artrosis, inestabilidad, esguinces o desgarros son disfunciones y no enfermedades.

2 .

Las disfunciones se manifiestan como aumentos o disminuciones de la movilidad respecto a lo normal o por la presencia de movimientos aberrantes. As, las disfunciones son presentadas como movimientos anormales (Paris SV, Phys Ther, 49;8, Aug 1979). Donde quiera que la disfuncin sea una limitacin del movimiento (hipomovilidad), el tratamiento es la manipulacin de las articulaciones, elongacin muscular, fascia y actividades que aumenten la movilidad completa (Paris SV, The Spinal Lesion, Pegasus press, 1965). Cuando las disfuncin se manifieste como un aumento de la movilidad, laxitud o inestabilidad, el tratamiento es la estabilizacin y no la manipulacin. Correccin de la postura, ejercicios estabilizadores, y correccin de las limitaciones de las articulaciones vecinas a la afectada que contribuyan a la hipermovilidad ("teora y tcnica de la manipulacin vertebral especfica" New Zealand Medical Journal, vol 62, No 371 ,July 1963).

3 .

4.

5.

La primera causa de las enfermedades degenerativas articulares es la disfuncin articular. De ah se concluye que su presencia se debe a un fracaso o carencia de una adecuada terapia fsica ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).

6.

El rol primario de la terapia fsica es tratar las disfunciones como en los mdicos es el diagnstico y tratarniento de una enfermedad. Estas son dos funciones distintas y complementarias en salud.

7.

Dado que la disfuncin e la causa del dolor, el objetivo es corregirla y no tratar los sntomas. Sin embargo, cuando el dolor interfiere con la correccin de la disfuncin , debe ser manejado de manera primaria tambin. La clave para entender la disfuncin, poderla evaluar y tratar es saber la anatoma y la biomecnica. Esto por tanto nos obliga a desarrollarnos tanto que nos permita tomar el liderazgo en el rea del manejo conservador de las lesiones msculo esquelticas.

8.

9.

Es tambin responsabilidad del paciente restaurar y mantener su salud. En este contexto, el terapista fsico acta como educador, ejemplo al paciente y ejemplo de un estilo de vida saludable y productivo.

Definicin de disfuncin
"...condicin mecnica alterada, con un aumento o disminucin a lo esperado, con la presencia de movimientos aberrantes..." (Paris SV, Phys Ther, 49; 8, Aug 1979). "la ciruga ortopdica de la columna o extremidades debe ser vista como el fracaso o la negacin de una buena terapia fsica" ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).

Dolor o disfuncin cul tratamos?

Note que las declaraciones anteriores no abarcan el dolor. Nosotros consideramos al dolor como una consecuencia de la disfuncin. Por lo tanto la terapia se enfoca a la disfuncin a menos que el dolor sea tan agudo que impida la recuperacin apropiada. La filosofa del instituto es mecanicista: la disfuncin es la causa del dolor. El dolor sigue a la disfuncin. Cuando el dolor empieza por si solo, se trata de un caso a manejarse por un mdico o cirujano. Si no, debe ser manejado por el terapista fsico (Paris SV, manual therapy: treat dysfunction not pain. In Pain, Michel, TH, 6:152-167.Churchill Livingstone 1985).

Cmo se aplica esta filosofa?

La respuesta es muy importante pues desplaza el enfoque en el diagnstico mdico y se dirige a la deteccin de signos objetivos. Ejemplo: hombro doloroso Dependiendo del mdico, el paciente puede obtener una lista de importante de diagnsticos de su problema: Esguince, desgarro, tendinitis del supra espinoso, bursitis, capsulitis, discopata cervical, oprculo torxico, etc. Despus de realizar una adecuada evaluacin se podrn establecer hallazgos objetivos que establezcan un diagnostico para el terapista fsico, y as tratar esos hallazgos y no el diagnstico mdico. Si la evaluacin y tratamiento son correctos, sin importar lo que tenga, el paciente se mejorar. Sin embrago al decir una buena evaluacin, hay que identificar cul de estos hallazgos es el que predomina en este caso y el que luego ser tratado:

Siqnosl Deterioros1Disfunciones
Imposibilidadde la cabeza humeral de descender Ritmo escpulo humeral alterado Debilidad del manguito rotador Dolor a la abduccin resistida Acortamiento del outlet Anteproyeccin de cabeza

Tratamiento
Manejo de bursa sub acromial y cpsula Reeducacin muscular Ejercicios Evitar esas actividades Elongacin reeducacin postura1

Estos son los sntomas objetivos y los tratamientos que se deben hacer siguiendo nuestro actual nivel de conocimiento. Si esta lista es completada satisfactoriamente las disfunciones deben responder a las terapias, con el paciente sin dolor y rango funcional. Respecto al diagnstico mdico, ste da poca informacin de cmo se debe tratar al paciente. Debemos ser cuidadosos al usar el trmino diagnstico. Al usar los trminos "deterioro y disfuncin" se usa menos el de "diagnstico" que tradicionalmente ha pertenecido a los mdicos y todo el mundo lo reconoce como tal. En realidad, un mecnico diagnostica el estado de un auto, pero en este contexto no ofende a nadie. Pero si los terapistas fsicos lo usan, se corre el riesgo de:

Ofender a los mdicos, sobretodo a los menos seguros que nosotros. Ser un poco presumidos Estar un poco desorientados No necesitamos ser un poco de nada!

Investigacin En los ltimos aos, debido a la acreditacin de la CAPTE, la terapia fsica ha ganado un grado de independencia y responsabilidad. Una de esas responsabilidades es desarrollar investigacin basada en ciencias clnicas y bsicas y estudios de prueba para justificar su utilizacin y existencia. La terapia fsica tiene poco de eso. Mientras hemos sido capaces de explicar nuestra falta de investigacin con excusas legtimas, mientras ms pasa el tiempo menos explicaciones podremos dar por esta carencia. La ms legtima es que no nos hemos formado as. Por mucho tiempo, las escuelas de terapia fsica han sido el rebao de la escuela de medicina. Adems la gua prctica costaba tres veces ms que la educacin del terapista fsico. Mientras todos nos hemos beneficiado de la investigacin mdica, hemos sufrido la falta de trabajos en rehabilitacin y fondos de facultades de terapia fsica para desarrollar la investigacin clnica. Nuestros intentos de investigar en algo han ayudado. Cuando salieron los graduados de los cursos de Master, se pens que ellos haran grandes contribuciones a la investigacin. En cambio, se cambiaron a proyectos seguros de dos semestres, agregando nuevos tratados a la enfoque isokintico en la rodilla. Afortunadamente, casi nada fue publicado. BSc o MPT o DPT: Ttulo de grado, consumidores de investigacin. MSc, MHSc: Post grado, aprenden a investigar y son asistentes de investigacin.

DScPT: doctorado post profesional, capaz de realizar investigacin limitada. PhD: realiza investigacin y gua a estudiantes de post grado en sus proyectos. Ref 3

Parte II Ciencias bsicas y clnicas

" El autor es generalmente requerido de dar comentarios prcticos y no demasiado
tericos. Por prctico se entiende terapias y por terico, los fundamentos." El autor no puede tolerar esa filosofa dado que no se puede hacer buena terapia sin tener los debidos conocimientos. ". Casi todas las normas en terapia fsica son 90% correctas, pero sin los fundamentos haremos ms dao en ese 10% de condiciones en que los fundamentos no se aplican , que en los 90% que s se pueden usar" Fuller Albright

Introduccin Un buen tratamiento parte del buen entendimiento de la fisiologa, biomecnica, anatoma, etc. Esas rea son los fundamentos del quehacer clnico. Un a de las cosas importantes a entender es que la estructura determina la funcin. Se estudia anatoma porque es ella la que dicta .la biomecnica del cuerpo, y la biomecnica porque as se entiende la funcian. El estudio de la fisiologa nos permite saber los fundamentos de la ortopedia, los efectos de las lesiones en los tejidos y como la cicatrizacin afecta a la biomecnica. Terminologa

El cuerpo es en sus mejores condiciones un organismo cuyas mximas capacidades quizs nunca puedan ser alcanzadas. An cuando el tratamiento es un arte, entender el cuerpo es una ciencia que usa trminos con los cuales hay que estar familiarizados para poder entenderla.

Osteokinemtica

Cinemtica

L-l Artrokinemtica 1

Biomecnica (mecnica)

Dinmica

cintica

rl 1
Equilibrio

Mecnica de slidosl

Mecnica: Estudio de las fuerzas y energas que actan sobre los cuerpos Biomecnica: Aplicacin de los principios mecnicos a sistemas biolgicos, fundamentado de la fsica y la bio- ingeniera. Cinemtica: Estudio de la geometra del movimiento independiente de las influencias cinticas responsables por ese movimiento. Cintica: estudio de las fuerzas aplicadas al cuerpo o a un sistema. Osteokinemtica: Estudio del movimiento global de las extremidades u otras partes del cuerpo unas en relacin a otras segn puntos de referencia.

Artrokinemtica: Estudio de los movimientos que ocurren dentro de las superficies articulares y su relacin entre ellas durante el movimiento. Dinmica. Estudio de los cuerpos o sistemas en movimiento,
4

especialmente cuando no estn en equilibrio.?

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1 " "

Esttica. Estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Equilibrio: condicin en que un cuerpo o sistema se encuentra en reposo o movimiento continuo. Para un modelo biomecnico, la suma de las fuerzas o torques debe ser cero. Mecnica de slidos: estudio de las propiedades mecnicas de los materiales. La prueba de materiales se hace en condiciones casi estticas. Las bases en relacin a la mecnica de slidos son la relacin entre tensin y elongacin. Tensin: Resistencia de un material a la elongacin. Se cuantifica como fuerza 1 rea y es la respuesta a la aplicacin de una carga. Estiramiento: Deformacin que ocurre en un material al serle aplicada una fuerza. Es cuantificada segn el porcentaje de deformacin del material.

Captulo 5 Artroloqa

Introduccin

En este captulo se considerarn las principales caractersticas de las articulaciones, en particular las sinoviales, su morfologa, funcin y estructuras. El captulo 14 se le dar un consideracin especial a las articulaciones de la columna pero eso no se har con las de las extremidades, dado que son mejor conocidas a nivel general.

Tipos de articulaciones
Fibrosas: se caracterizan por la presencia de tejido fibroso interpuesto entre ambas superficies articulares. Suturas: son articulaciones fibrosas que presentan bordes que se bloquean y superponen entre s (huesos del crneo). La sinostosis ocurre cuando la sutura se fusiona por un puente seo. Las sindesmosis no poseen bordes que favorezcan el bloqueo superposicin. La articulacin tibio fibular dista1 es un ejemplo.

Fig 12, 13, 14

Cartilaginosas: se caracterizan por tener cartlago en las superficies articulares. Sincondrosis: son articulaciones hechas con cartlago hialino que va a fusionarse con el paso del tiempo: Articulacin costo esternal, cartlago de crecimiento.

Snfisis: articulaciones de cartlago hialino con un fibrocartlago interpuesto. Permiten movimientos compresivos, distraccin, torsin. El pubis y el disco vertebral son ejemplos. El fibrocartlago se

caracteriza por una gran concentracin de tejido fibrosos en su matriz extracelular. Se encuentran colgenos I Y II su concentracin depende de la estructura que formen, apareciendo como fibrocitos o condrocitos . El agua es el 70% de la masa hmeda y el colgeno un 60-70 % de la masa seca. Adems poseen proteoglicanos. El fibrocartlago tiene una gran cantidad de puentes cruzados en su matriz para darle estabilidad a los tejido, siendo adems aneural y avascular. Esto es relevante en el disco intervertebral quin presenta la mayor concentracin puentes cruzados de todas las estructuras de la columna.

';ynnvia1 J o i n t

Articulacin sinovial: estas se caracterizan por la falta de un tejido fibroso interpuesto. Sus bordes son relativamente libres permitindoles movilidad. Estas presentan una cpsula , membrana sinovial, ligamentos y a veces disco articular. Organizacin y funcin de las estructuras de las articulaciones sinoviales Hueso: cada articulacin est compuesta de al menos dos huesos, dando forma y funcin a la articulacin. Las estructuras peri articulares estn insertadas en el hueso y las superficies seas que entran en contacto estn cubiertas por cartlago y membrana sinovial en otras reas. La parte externa est cubierta con una membrana fibrosa llamada periostio e internamente por una delgada capa de clulas llamada endostio. Debido a que la funcin principal el hueso es estructural, las funciones de crecimiento, metabolismo, y rpida adaptacin son muchas veces vistas

superficialmente. Las capas externa e interna del hueso son ricamente inervadas y sus clulas se dividen en: Osteocitos: clulas del tejido seo, residen en la sustancia sea y son responsables por la mantencin de l. Oteoblastos: Son clulas formadoras de hueso, lo remodelan y cicatrizan. Estos se diferencian luego en osteocitos. Osteoclastos: Son clulas que reabsorben hueso. Mantienen la cicatrizacin y adaptacin sea.

A los huesos largos se les describen tres reas: Difisis que es la zona madia,
Epfisis, al final, y metfisis en una zona de transicin. La placa de crecimiento est entre la metfisis y la epfisis que realiza el desarrollo longitudinal. El desarrollo transversal va por cuenta del peristio. Se definen dos tipos de huesos: Cortical: 5-30% poroso, compacto, forman la cara externa de los huesos y la difisis. Est en lminas y contiene sistema harvesiano. Trabecular: 30-90% poroso, llamado tambin esponjoso. El trabec~ilado llena los extremos y es el primer constituyente de los huesos planos o irregulares como las vrtebras.

Fig

El 65% del hueso es mineral, 30% colgeno y 5% proteoglicanos. El 25% del hueso fresco es agua, en el que el 85% d se encuentra en la matriz extracelular. Funciones: Estructura rgida de sostn corporal.

Proteccin visceral. Almacena Calcio, Magnesio y Sodio. Da uniones para el movimiento de las extremidades y tronco. Es punto de insercin muscular, ligamentos y visceral. Absorbe impactos.

Cartlago Articular
Las superficies de carga de las sinoviales est cubiertas con cartlago hialino. La porcin celular est compuesta por condrocitos y la extracelular est hecha de una matriz colgena mezclada con mucopolisacridos. Se distinguen tres zonas: Zona superficial o tangencial: es poros y deformable, ubicndose sus fibras de manera tangencial a la superficie para dar una zona suave de distribucin de la carga. Compone el 20% del espesor del cartlago. Zona intermedia: Zona deformable de acumulacin de energa. Las fibras colgenas estn orientadas al azar y ocupan un 40- 60 % del espesor total del cartlago. Zona profunda: zona compacta de fibras distribuidas radialmente, insertadas al hueso, dando gran resistencia y rigidez.

Fig 16 El cartlago articular es 60-87% agua, 10-30% fibras colgenas tipo II y 3-10% proteoglicanos. El 3O0I0del agua est en la matriz y el resto en las clulas e intersticio. En el cartlago sano, los proteoglicanos tienen un 20 OO / de su tamao por presin osmtica. Funcin del cartlago: Transmitir cargas, dispersar carga, reduccin de la friccin, absorcin de impacto mnima.

Fig 17 Cpsula fibrosa

Las articulaciones sinoviales tienen una capa de tejido conectivo llamada cpsula articular, que ancla los huesos justo bajo al lnea articular por las fibras de . Sharpey. Tambin crea un compartimiento cerrado para las articulaciones sinoviales y define el espacio intra articular. Da refuerzo a las partes blandas y es reforzado por engrosamientos llamados ligamentos. El tejido capsular es colgeno principalmente, aunque hay tejido elstico y sustancia fundamental. Adems presenta receptores nerviosos importantes para la propiocepcin y se les cree responsables de mediar efectos neurofisiolgicos donde puede hallarse la manipulacin.
TIPO

UBlCAClON Cpsula

GATILLADA POR

TIPO1

Postural

Oscilaciones

graduadas o progresivas

TIPO 2

Dinmic

Cpsula

Oscilaciones graduadas o progresivas

TIPO 3

lnhibidora

Cpsula ligamento

Estiramiento, impulso o presin mantenida

TIPO 4

Nociceptiva

Mayora de los tejidos

Lesin e inflamacin

Paris, SV despus de Wyke, BD, Phys Ther Vol 49, #8, Aug 1979. Funciones capsulares: Da espacio articular definido Contiene fluido sinovial Mantiene el volumen o vaco de la articulacin para favorecer estabilidad. Sitio de funcin mecanoreceptora Gua del movimiento. Restringe el exceso de movimiento.

Sinovial El interior del la cpsula est cubierta por sinovial excepto en las zonas donde est el cartlago. Esta se encarga de lubricar la articulacin y nutrir al cartilago a travs del lquido sinovial. Se encuentra en las vainas de tendones, bursas y articulaciones sinoviales. Tambin puede existir un cojinete graso entre la sinovial

y la cpsula (Ej., codo).

El Iquido sinovial producido contiene agua, cido hialurnico y minerales. Este nutre al cartlago de las siguientes maneras: al ser comprimido entrega sales y agua al cartlago El hialuronato permanece afuera absorbiendo los desechos del cartlago y favoreciendo su renovacin. El lquido sinovial es renovado en la membrana sinovial.

Ligamentos
La mayora de las articulaciones sinoviales tienen ligamentos que pueden estar adheridos o separados de la cpsula. Estn hechos de tejido denso fibroelstico, similar a los tendones. El 20% del volumen son clulas y los ligamentos tienen mayor concentracin de clulas que los tendones. La matriz es el 75% de total slido del ligamento y luego proteoglicanos.

Fig 18

9 B 1 E BGAhE

Las inserciones de tendones y ligamentos se caracterizan por una compleja estructura que sirve para dar un transicin fuerte y flexible al hueso.

Existen dos tipos de inserciones: Directa: son perpendiculares a la insercin sea y ocurren cuando el ligamento o tendn estn en un rea pequea, y el ngulo de traccin vara a medida que la o las articulaciones se mueven. Se encuentra en ligamentos del lado convexo y tendones largos. Presenta cuatro zonas: tendn o ligamento propio, fibrocartlago, fibrocartlago mineralizado y hueso.

Fig 19 Indirecta: son amplias, con una zona de insercin difusa directa al periostio. Algunas fibras traspasan el periostio como fibras de Sharpey. No hay cartlago intermedio. Tendones planos, aponeurosis y tendones del lado cncavo. Funciones del ligamento: Mantener relacin de las superficies articulares Dar informacin mecano sensitiva. Restringir exceso de movimiento Guiar el movimiento Estabilidad post~~ral

Funciones del tendn: Conectar el msculo con el hueso Capacidad de almacenar energa elstica que da hasta un 50% de energa de impulso en canguros, mecanismo similar al que ocurre en corredores y saltadores.

Msculos esquelticos

Ellos permiten la movilidad, estabilizacin, y proteccin articular. Estn ricamente inervados, irrigados y de alta capacidad metablica. Son clulas multinucleares acompaadas por clulas satlites observables al microscopio electrnico solamente. Los msculos tienen una enorme capacidad adaptativa que les permite hipertrofiarse, atrofiarse, aumentar y disminuir de longitud y variar su metabolismo.
Fig 20, ,22,23,24

La efectividad de un msculo depende de sus mecanismos de control; neuronas

3

aferentes (motoras) y eferentes (propioceptivas).

7 Sus funciones son.

Fuerza para el movimiento Absorcin de impacto Proteger la articulacin ante la fatiga Generar calor
Menisco y disco articular

Son estructuras fibro cartilaginosas insertadas perifricamente a la cpsula fibrosa y proyectadas dentro de la articulacin. Esta estructura ayuda a mejorar la congruencia articular, a dar estabilidad, a mejorar la dispersin de fuerzas, proteger los bordes de la articulacin, repartir mejor el lquido sinovial, facilita movimientos combinados. F25

Labrum: profundiza la concavidad y aumenta la estabilidad. Funcin nerviosa: activa la musculatura, vsceras y lleva informacin central. Fascia: es un tejido continuo en el cuerpo de color blanco en los msculos, rodeando estructuras y formando capas que dividen los segmentos en compartimentos y les da proteccin. Funciones: Forma divisiones en el cuerpo. Da inserciones y forma a los msculos. Rodea y protege al nervio.

Es parte de las paredes de los vasos

Puede ser estirada a la elongacin continua Puede limitar el movimiento y acortarse. Piel:

Es el rgano ms grande del cuerpo. Contiene fluidos. Protege contra las infecciones Restringe el movimiento

Ref 4

Captulo 6 Biomecnica III, Mecnica de slidos

1
Introduccin

Tensin elonqacin

La ciencia de la mecnica de los slidos viene de la ingeniera. Para este curso se ha tratado de extraer los conceptos ms importantes para ganar una apreciacin clnica de los aspectos ms relevantes de la mecnica de los slidos. El objetivo es que al final de este captulo se tenga un conocimiento significativo sobre la mecnica de los tejidos biolgicos.

Terminologa

Mecnica de slidos: es el estudio de las propiedades mecnicas de los materiales.

Tensin: es la resistencia de un material a la deformacin. Es cuantificada como fuerza1 rea. Esta fuerza ocurre al aplicarse una carga en el material evaluado. Estiramiento: es la deformacin que sufre una material como consecuencia de la aplicacin de una fuerza y es cuantificada en
% de variacin de su longitud original

Carga: es la aplicacin de una fuerza, torque o combinacin de ambas para probar un material.

A los materiales se les evala la fuerza aplicada y la relacin

tensin elongacin. Tipos de cargas:

Compresin: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas hacia la superficie de una estructura, resultando en el ensanchamiento o acortamiento de ella. Ej: pararse en una pelota de tenis. Fig 26

Tensin: C-ompresin: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas alejndose de la superficie de la estructura, produciendo una elongacin y estrechamiento de ella. Ej: estirar

un elstico.

Cizalla: cuando fuerzas opuestas son aplicadas paralelas a superficie de una estructura producindose una deformacin angular en ella. Ej: tijeras al cortar papel. Fig 28

Torsin: Cuando fuerzas opuestas aplicadas a una estructura provocan su torsin en relacin a un eje interno. La torsin es una combinacin de compresin tensin y cizalla. Ej: estrujar una toalla. Fig 29

Inclinacin: Cuando tres o ms fuerzas son aplicadas a un cuerpos se produce flexin. Esta causa una combinacin de tensin (en el lado convexo) y compresin (en el lado cncavo). Esta puede ser de tres apoyos con uno intermedio o cuatro con dos intermedios. Ej: lpiz entre tres dedos y entre cuatro (dos dedos y el pulgar o los dos pulgares y los dos ndices).Fig 30

Combinado: cuando dos o ms modelos son aplicados al mismo tiempo. Ej: torsin ms compresin. Fig 31

Curva tensin elongacin

La tpica curva de tensin elongacin es un grfico don de en el eje Y est la tensin y en el eje X la elongacin. Esta curva presenta las siguientes fases: 1. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura. 2. Fase elstica, donde la deformacin sigue la ley de hook (es totalmente reversible). Segn la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (mdulo de young).
3. Lmite elstico de la curva, indicando que si la tensin prosigue,

el tejido va a mostrar signos de dao. Es el punto en que el material cede. 4. Fase plstica, donde la elongacin ocurre sin proporcin a la tensin aplicada. La deformacin producida es permanente en el caso de los materiales no biolgicos. Sin embargo los biolgicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. Esto es relevante para los pacientes que despus de manipulaciones, deben hacer programas de ejercicios en casa. 5. Zona de tolerancia mxima: representa la carga mxima que el objeto es capaz de tolerar .
//

\\

6. Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado

con fuerzas decrecientes.

7. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.

8. Test de pretensin: en l se tensiona el objeto hasta el lmite

elstico y luego se descarga. La diferencia entre las dos curvas se llama histresis que es el rea entre ambas lneas. Esta representa energa perdida en forma de calor. Fig 33

a8
V

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\

10.Test de fatiga: la estructura es cargada cclicamente al nivel de pre- tensin, alcanzando la deformacin plstica e incluso la ruptura. Fig 35

Determinantes de la fatiga
La fatiga en los materiales no biolgicos es consecuencia de la magnitud de la carga y de la frecuencia de ella. Si la magnitud aumenta, se necesitan menos ciclos para fatigarla. Si la magnitud disminuye, se necesitan ms ciclos para obtener la fatiga. Sin embargo los materiales biolgicos tiene la capacidad de adaptarse y hacerse ms fuertes, y esto se determina por la frecuencia de la carga. Si esta

frecuencia es muy alta el tejido no tendr la capacidad de adaptarse (fracturas por stress).

Efectos de la velocidad de carga La velocidad de carga hace que cuando sta se aumenta, los materia.lesse hagan ms rgidos que si la velocidad es menor. Esto implica que los primeros se fatigan a mayor tensin que los segundos. Fig 36

1
2

IB

%mh
Efectos de la temperatura La mayora de los materiales se hacen ms rgidos con las bajas temperaturas y por ende se fatigarn a mayor tensin y menor elongacin. Esto es importante a tener en cuenta con el uso de calor o fro en apoyo a la manipulacin: el fro ayuda a romper y el calor a elongar. Fig 37
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Viscoelasticidad
Se define como la conducta dependiente del tiempo al aplicrsele una carga. Todos los tejidos biolgicos tiene caractersticas viscoelsticas. La viscosidad es la capacidad de un cuerpo de fluir en una resistencia, y todos los tejidos incluso el hueso tienen caractersticas viscosas. La visco elasticidad pude ser medido a travs de dos fenmenos: Creep: es la deformacin continua de un cuerno arite.iina rsrna

r,miYAranre. s e eje'iiplifica con una elongacin continua de la

rodilla con peso. El comportamiento del creep es mostrado a continuacin. Lo importante es tomar la relacin de la curva con el tiempo. La deformacin inicial corresponde a la parte elstica y luego viene la deformacin viscosa que es dependiente del tiempo. Fig 38

luego sta cede. La tensin declina en el tierripo debido al flujo viscoso que hay en ella. Normalmente , los fenmenos de creep y relajacin ocurren simultneamente. Fig 39

Ti@@

Deformacin viscosa producto de la carga cclica

Cuando las elongaciones cclicas son mantenidas en el lmite elstico, se produce una deformacin progresiva por sus condiciones viscosas. Ej: elongacin de la cpsula posterior de la rodilla al hacer hiper extensiones repetidas de la rodilla en la marcha. La frecuencia de la deformacin viscosa se ve afectada por la magnitud de la carga aplicada y por la temperatura: mayor deformacin a mayor carga y temperatura y viceversa.

Isotropa

Se refiere a la uniformidad de la deformacin de una estructura ante cargas que provienen de distintas direcciones. Un objeto como el acero es isotrpico porque no importa la direccin en que se aplique la fuerza, su deformacin ser la misma.

En el caso de los tejidos biolgicos, estos tienen caractersticas anisotrpicas, dado que su respuesta a las fuerzas externas va a ser distinta segn la direccin de la fuerza aplicada. Ej: el tendn tolera bien las fuerzas longitudinales pero no las transversales. An cuando todos los tejidos son anisotrpicos, estos vara en grado dependiendo de su homogeneidad de sus componentes. Ej: la distribucin de las fibras tendinosas es ms homognea que la de un ligamento y mayor an que la de la cpsula. Esto se debe a que el tendn esta hecho para fuerzas longitudinales y los ligamentos toleran un cierto grado de fuerzas transversales y ms an la cpsula que tiene que tolerar movimientos de muchas direcciones. Por lo tanto el ms anisotrpico es el tendn pero tambin el ms resistente. Ref 5

Capitulo 7 Biomecnica de los teiidos

Introduccin
Este captulo se referir a las caractersticas de los tejidos biolgicos, tomando como base lo pasado en el captulo anterior. Se considerar la mecnica del tejido msculo esqueltico con un nfasis en el tejido conectivo y sus aplicaciones para obtener ptimos resultados en tratamiento. Existe el axioma que la estructura dicta la funcin y esto es algo muy aplicable en el cuerpo. Al saber de que est compuesto un tejido, se pueden hacer estimaciones de su capacidad de tolerancia a las fuerzas.

La tpica curva de tensin elongacin es un grfico don de en el eje Y est la tensin y en el eje X la elongacin. Esta curva presenta las siguientes fases: 11. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura. 12. Fase elstica, donde la deformacin sigue la ley de hook (es totalmente reversible). Segn la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (mdulo de young).
13. Lmite elstico de la curva, indicando que si la tensin prosigue,

el tejido va a mostrar signos de dao. Es el punto en que el material cede. 14.Fase plstica, donde la elongacin ocurre sin proporcin a la tensin aplicada. La deformacin producida es permanente en el caso de los materiales no biolgicos. Sin embargo los biolgicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. Esto es relevante para los pacientes que despus de manipulaciones, deben hacer programas de ejercicios en casa. 15.Zona de tolerancia mxima: representa la carga mxima que el objeto es capaz de tolerar . 16.Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado con fuerzas decrecientes.
17. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.

Colgeno, el mayor componente de las estructuras msculo esquelticas Se encuentra en las fascias, ligamentos, tendones y cpsula. Tambin es componente de la matriz del hueso, cartflago y msculo. El colgeno est diseado para tolerar fuerzas tensiles, pro tambin puede formar mallas que le permiten tolerar fuerzas compresivas. Colgeno 1 : encontrado en tejidos expuestos a tensin como ligamentos, tendones, cpsula, msculo, anillo fibroso, menisco y hueso. Colgeno II: encontrado en tejidos expuestos a compresin como el ncleo pulposos y el cartlago.

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La estructura fundamental del colgeno est compuesta por: Agua Fibras colgenas Sustancia fundamental, Proteoglicanos, GAGS y glicoprotenas y Acido Hialurnico

Fibroblastos

Las caractersticas mecnicas del colgeno son: fuerza tensil y extensibilidad, capacidad de ser elongado entre un 6-8% antes de la ruptura; redistribucin del contenido de agua; deslizamiento entre fibras y fibrillas. Extensibilidad colgena mostrando el deslizamiento de las fibrillas fig42

Hueso Est compuesto por minerales, agua colgeno y proteoglicanos. El hueso tiene dos componentes: un componente mineral que le da la rigidez para tolerar compresin y una matriz de tejido conectivo que junto con el componente mineral permiten tolerar fuerzas tensiles. Determinantes de la propiedades mecnicas del hueso: Tamao y densidad del hueso. Propiedades mecnicas de la sustancia sea. Caractersticas geomtricas
a

Tipo de carga aplicada( tensil, compresiva, etc). Frecuencia de aplicacin de la carga.

Cantidad de carga

Hueso cortical

Resistencia a la compresin mayor que a la tensin Rgido Anisotrpico Resistencia compresiva 15000 PSI Resistencia tensil 12000 PSI Resistencia a la cizalla 4000PSI Punto de fractura al 2% de elongacin Rigidez y punto de resistencia mxima aumentan al aumentar la velocidad de carga.

Hueso trabecular

Resistencia mxima baja 3 moderada. Rigidez baja a moderada. Anisotrpico Punto de fractura al 7% de elongacin Su fuerza es menor que la de un hueso cortical y est regulada por su nivel de porosidad. Rigidez y punto de resistencia mxima aumentan al aumentar la velocidad de carga.

Notas clnicas respecto al hueso

El hueso puede estar sometido a fracturas por stress dependiendo de la magnitud frecuencia e intensidad de la carga. El stress en el hueso est influenciado por la carga de peso y la accin muscular. El msculo puede modular la cantidad de tensin que soporta el hueso, aunque se hace menos eficiente ante la fatiga.

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l

Las caractersticas mecnicas del hueso cambian con la edad y como resultado de cualquier otro proceso que coniprometa la masa sea como lo es la osteoporosis. Fig 43

Tejido conectivo Son estructuras destinadas a tolerar tensin por lo que son poco eficaces con otros tipos de cargas, La densidad y regularidad de sus fibras componentes estar determinada por la magnitud y direccin de las fuerzas a la que es expuesta. El tejido conectivc est compuesto por: agua, colgeno 1 , sustancia fundamental, elastina y fibroblastos. Pueden ser clasificados en densos regulares (tendones y ligamentos) yS1~(3to ( del original loose)(fascias y tejido conectivo sub cutneo). Si el tejido es ms regular es ms anisotrpico. En cambio si su distribucin es ms al azar es menos anisotrpico. Los determinantes de las caractersticas mecnicas son: el tamao y densidad de la estructura, el tipo de colgeno y fibras de la estructura, La proporcin entre colgeno y fibras y la orientacin de las fibras. Las propiedades mecnicas son: Anisotropismo.

Fuerza tensil de 12000 PSI Ruptura a estiramientos del 9% al haber poca estructura elstica(extremo tendneo) y de un 70% al tener alta densidad de tejido elstico (ligamento amarillo). Gran capacidad viscoelstica en las primeras 6 - 8 hrs. Resistencia y estiramiento mximos aumentan al incrementar la frecuencia de carga pero no se hacen ms rgidos.

Comentarios sobre el tejido conectivo:

El envejecimiento afecta el tejido conectivo con la prdida de colgeno despus de la fase de maduracin, aunque la cantidad de enlaces cruzados aumenta dndole gran resistencia. Durante el embarazo, la influencia hormonal de relaxina causa prdida de la fuerza del tejido conectivo, donde los pacientes con riesgo deberan usar faja. El uso de NSAID's hace que el tejido conectivo tenga ms resistencia. Las caractersticas vicolelsticas permiten que sean elongados sin daarlos . El tejido conectivo est expuesto a dao producto de la fatiga, sobre esfuerzo, poco descanso, etc. Esto se conoce como sndrome de sobre uso (ej: tendinitic). El tejido conectivo es susceptible al calor, lo que debe considerarse al momento de aumentar la longitud de una estructura. Quiz la manera ms efectiva de calentar los tejidos sea el ejercicio, en especial el de la zona afectada, dado que es difcil que ste se disipe con facilidad.

Cartlago
El cartlago es una estructura compleja que varia segn la zona en que se encuentre. Est diseado para tolerar fuerzas compresivas (hialino), torsionales (fibro cartlago) y de flexin (Elstico). Se pueden distinguir tres tipos: Hialino: superficies articulares de articulaciones sinoviales. Fibrocartlago: menisco, Ibrum, snfisis articulares. Elstico: odo, nariz, epiglotis.

Componentes de la estructura cartilaginosa en orden decreciente:

Agua. Colgeno 1 1 ( mayoritariamente en ligamento y tendones). Colgeno I (mayoritariamente en fibrocartlago). Elastina ( en cartlago elstico). Proteoglicanos. Al saber que el anillo fibroso est hecho de colgeno 1 y el ncleo de colgeno II, se puede tener una idea de las funciones del disco.

Propiedades mecnicas:
Anisotrpico Bifsico, es decir tiene un componente slido (colgeno y proteoglicanos) y uno lquido (agua). Gran capacidad viscolelstica debido a la redistribucin de fluidos

y exudacin. Lubricacin: esta se divide en dos tipos:

Pelcula de fluido: donde la presin de ste separa las superficies articulares permitiendo su lubricacin.

Limtrofe: una monocapa de glicoprotenas soporta la carga y separa las superficies articulares para la lubricacin.

Notas clnicas respecto al cartilago

El cartlago es avascular y aneural, por tanto su nutricin viene del lquido sinovial que fluye a travs de la coinpresin y descompresin de las superficies articulares. Por ende, al estar una articulacin inmovilizada, uno debe esperar deterioro del cartlago. El cartlago es aneural, por lo tanto no pude indicar que est lesionado a menos que el dao est muy avanzado.
e

Ejemplos: al ser cargado axialmente el disco vertebral, se va a producir una salida de lquido del ncleo, aumentando la presin en las paredes del disco. Si sta es excesiva, gatillar los terminales nociceptivos. Ej: gente que despus de perodos prolongados en posicin sedente necesitan moverse por molestias en su espalda.

La mecnica del msculo es muy distinta'a la de los otros tejidos, dado que sta genera su propia tensin mecnica (fuerza). Por lo tanto los aspectos ms importantes no son las cargas aplicadas al msculo en si, sino a las cargas producidas por l.

Factores determinantes de la produccin de fuerza: Arquitectura de msculo:

o

Determina el grado de acortamiento muscular. Determina el nmero de fibras que pueden agruparse en el msculo, y as contribuir a la generacin de fuerza. Determina la direccin de las fuerzas generadas. Afecta la velocidad del acortamiento. Fig 44

o
O

Caractersticas fisiolgicas.
o o o

Afectan la velocidad de la contraccin. Determina la resistencia a la fatiga . Determina la magnitud de la fuerza generada. Fig 49

Longitud muscular.
O O

Afecta la magnitud de la fuerza generada Determina la resistencia pasiva dentro del msculo. Fig46

Velocidad de contraccin .
o

Determina la magnitud de la generacin de fuerza. Fig 47

Reclutamiento de unidades motoras.

o
O

Determina la magnitud de la fuerza producida. Determina la velocidad de acortamiento del msculo

Consideraciones clnicas respecto a l msculo

La evaluacin muscular es hecha con el msculo fijo a la palanca msculo esqueltica que compone. Por lo tanto, las mediciones hechas son de torque y rango de movimiento y no de fuerza y longitud muscular. Por ello, las extrapolaciones en clnica deben ser aplicadas con cuidado. Las mediciones en el msculo son de rendimiento muscular y no de potencial biomecnico. Esto es por lo general muy distinto entre un individuo y otro debido a factores como motivacin, dolor, alerta mental, y aprendizaje entre otros. Los cambios adaptativos de longitud son distintos a los cambios contrctiles segn la longitud muscular. Los cambios adaptativos de longitud sern discutidos en el captulo 13.

@ Nervio
El nervio es un tejido que debe ser expuesto al mnimo de tensin mecnica, dado que su tolerancia es poca. Es por ello que los nervios se localizan en zonas bien protegidas y se debe evitar exponerlos a tensin indebida durante los tratamientos. Factores que son afectados por exposicin del nervio a tensin mecnica: Flujo axoplsmico Aporte sanguneo al nervio.

Etapas de compresin / interferencia de la funcin nerviosa. Flujo axoplsmico detenido: debilidad a contracciones estticas. Deficiencia arterial: debilidad a esfuerzo repetido y claudicacin neurognica. Deficiencia venosa: debilidad y dolor en esfuerzos sostenidos. Recuperacin y alivio rpido si se descarga la estructura nerviosa. Fenmeno de liberacin: descrito por Cyriax y Paris donde se produce molestias luego de descomprimir races nerviosas. Consideraciones generales en biomecnica de los tejidos La carga moderada es buena: si los tejidos nunca fueran sometidos a tensin o elongacin se atrofiaran. La tensin estimula a los tejidos a mantenerse y hacerse ms fuertes. El evitar las cargas externas hace que los tejidos no se renueven, sino se pierdan (astronautas en periodos prolongados de en el espacio). "lf we don't use it, we lose it" (si no se usa, se pierde). Todos los tejidos tienen capacidades de deformacin visco elsticas. Esto puede ser beneficioso o perjudicial como ocurre con los ligamentos en posturas inadecuadas por perodos prolongados o mala postura.

Las caractersticas viscoelsticas de los tejidos deben ser identificadas y aprovechadas de manera apropiada en la mayora de las disfunciones esquelticas. Referencia 5

Captulo 8 Biomecnica I - Cintica

La cintica es el estudio de las fuerzas sobre objetos o sistemas. La aplicacin de dichas fuerzas puede dar como resultado tres situaciones: Un cambio en el movimiento del objeto (dinmica) Una deformacin del objeto (mecnica de slidos) Ser contrarrestado por una fuerza de reaccin de igual magnitud (esttica). Por lo general, en terapia fsica se usa la esttica. Al hacerlo se deja de lado la inercia ( tendencia de un objeto de permanecer en reposo o en movimiento constante), pero para propsitos de este captulo, la inercia ser pasado por alto y los sistemas se enfocarn con la esttica. Esttica: estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Al haber equilibrio no hay fuerzas o torques netos sobre el sistema. Fuerza: son definidas comnmente como empujes o tirones. Estas causarn deformacin o aceleracin a un objeto y se encuentran representadas como vectores. Estos tienen magnitud, direccin, punto de aplicacin y lnea de accin.

Equilibrio: ocurre cuando un cuerpo est en reposo o en movimiento continuo uniforme. En este sistema la suma de las fuerzas o torques es igual a cero (la postura es un tipo de estado de equilibrio). Tipos de fuerzas Fuerzas mecnicas: son la impuestas a un sistema por contacto fsico directo (generalmente son las usadas en terapia fsica). Fuerzas electromagnticas: de menor magnitud que las mecnicas, tambin concernientes a los Terapistas Fsicos. Fuerzas de reaccin: ocurre siempre que una fuerza se aplica en un cuerpo, se producir otra igual y en el sentido opuesto. En terapia fsica se trabaja con las fuerzas de reaccin del suelo y las articulares. Fig 49

En el ejemplo de la figura, la fuerza de reaccin es la que empuja hacia arriba en respuesta al apoyo del taln. Fuerzas de friccin: ocurre cuando dos superficies entran en contacto causando movimiento relativo. Estas fuerzas son tangenciales a la superficies en contacto. Lubricacin: se entiende como la estrategia para reducir la friccin.

Lubricacin limtrofe: dependiente de las propiedades qumicas del lubricante. En las articulaciones la glicoproteina llamada Lubricina se adhiere al cartlago ayudando a distribuir las fuerza y reducir la friccin en el cartlago articular. Lubricacin pelcula de fluido: se distinguen tres tipos: Hidrodinmica: ocurre cuando la pelcula de fluido se interpone entre las dos supeificies articulares, movindose de manera tangencial, y separndolas hidrodinmicamente. La mayor velocidad del movimiento las favorece. Lubricacin a presin (squeeze film): ocurre cuando las fuerzas en una articulacin ocurren perpendiculares a sus superficies y el Iquido lubricante acta como un acolchado hasta que el lubricante es presionado hacia los lados. Esta forma de lubricacin est regulada por la viscosidad del Iquido. Elastohidrodinmica: Al haber una carga, las superficies del cartlago articulares se deforman, resultando en un aumento del rea de carga, atrapando el lquido y evitando que ste se escurra. Esto hace que el efecto lubricante se potencie y se piensa que es el tipo de lubricacin dominante en las articulaciones sanas. Fig 54

Coeficiente de friccin:

Es el resultado de la interaccin de la fuerza perpendicular a la superficie,

multiplicado por el coeficiente de friccin del material estudiado. En el caso de articulaciones sanas el coeficiente es de 0,02. Por lo tanto la lubricacin es un factor relevante en terapia fsica, dado que previene las lesiones del cartlago, acelera la recuperacin del movimiento y mantiene la vida til de la superficie articular.

Fuerzas musculares
Las fuerzas musculares pueden ser divididas en dos componentes: el tangencial (que corre perpendicular al hueso donde la fuerza es aplicada) y el radial (que corre paralelo al hueso donde la fuerza es aplicada). El componente tangencial produce rotacin y el radial puede producir distraccin (desestabilizador) o compresin (estabilizador). Fig52

Los componentes de la fuerza varan a medida que la articulacin est en movimiento. En la ilustracin , el componente tangencial (rotador) es pequeo hasta los 90, donde luego aumenta. En cambio, el componente radial es estabilizador hasta los 90" y distractor pasado este lmite. Fig 53

Es importante considerar que el componente tangencial produce fuerzas de cizalla si la articulacin no convierte el movimiento articular en movimiento angular. Es el caso de las luxaciones recidivantes de hombro o lesiones en rodilla. Sin embargo, el movimiento cizallante puede ser usado en tcnicas de energa muscular para producir deslizamientos teraputicos en las articulaciones.

Las fuerzas centrfugas y centrpetas son fuerzas opuestas cuando un objeto tiene movimiento angular. La fuerza centrfuga va hacia fuera del eje de rotacin. las fuerzas centrpetas producen compresin y estabilizacin de la articulacin por la accin de ligamentos y msculos. En los casos en que estas estn en dficit, se producen movimientos lineares indeseados como por ejemplo en los casos de insuficiencia o ruptura del ligamento cruzado anterior. En la figura se observa el efecto cizallante al haber una insuficiencia de los componentes centrpetos. FIG 54

Momentos Los momentos o torque son el resultado de una fuerza aplicada en un sistema de movimiento angular. Estos se pueden calcular al multiplicar la fuerza por el largo de la aplicacin de la fuerza: T= F x dp.

T: torque
F: Magnitud de la fuerza Dp: distancia a la lnea de accin perpendicular de la fuerza. El momento (T) tambin puede ser calculado al multiplicar la fuerza que es tangencia1 a la rotacin por la distancia entre el punto de aplicacin de la fuerza y el centro de rotacin: T= Ft x d. Este es el ms sistema aplicado en terapia fsica.

Las Palancas son creadas en el momento que el movimiento de un objeto slido

este limitado por la presencia de un eje que es el punto de rotacin . todas las palancas tienen un brazo y un eje y estar en equilibrio si la suma de las fuerzas aplicadas en ella es igual a cero. En la figura aparecen dos nios en un balancn, donde para mantener el equilibrio, los momentos creados tienen que tener la misma magnitud y direcciones opuestas. La fuerza con el brazo de palanca ms largo se dice estar en ventaja mecnica, pues produce un torque mayor con menor fuerza (nio del lado derecho en la figura. Fig 56

Palancas y ejes estn en constante uso en tcnicas manipulativas cuando buscamos elongar cpsulas o tejido adherido. Por ello es importante crear palancas que se ajusten a nuestras necesidades y nos permitan usar las ventajas mecnicas. Tambin se necesita tener una buena estimacin de la fuerza a emplear. Fig 59

Para el ejemplo de la figura, responda las siguientes preguntas:

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Identifique el eje, brazo de tratamiento y brazo de la resistencia.--+ Cunta es la fuerza de distraccin en la gleno humeral?
Cunta es la fuerza compresiva a nivel del eje?
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La de primer grado, donde la fuerza y la resistencia se encuentran en lados opuestos del fulcro o eje. Es muy usada en terapia fsica. FIG 57

La palanca de segundo grado, donde la fuerza y la resistencia se encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la fuerza es ms largo (est en ventaja mecnica). Fig58

La palanca de se*-grado,

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donde la fuerza y la resistencia se

encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la resistencia es ms largo (est en ventaja mecnica). Es la forma ms comn en el cuerpo humano. Fig 59

El cuerpo presenta 5 tipos de cargas o fuerzas a que se ve sometido: Compresin: ocurre como efecto de la gravedad y de la accin muscular. El hueso es la estructura ms sometida a compresiones y por lo mismo la ms preparada. Tensin: ocurren generalmente en la unin miotendinosa, hueso, ligamentos e insercin tendinosa. Torsin: estas fuerza son el resultado de torques que producen tensin, cizalla y flexin. El hueso absorbe la mayora de esta fuerzas. Cizalla: ocurren en sentido perpendicular al eje longitudinal de una estructura. Los tejidos son muy vulnerables a este tipo de fuerza que afortunadamente se da poco.

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Flexin: estas fuerzas son comunes en el cuerpo necesitando al menos tres puntos de apoyo, resultando en una combinacin de flexin y compresin. Las respuestas del cuerpo a la aplicacin de fuerzas son: Stress: es la fuerza de reaccin o resistencia de los tejidos a una carga externa. Elongacin: es la deformacin que resulta de la aplicacin de una fuerza a los tejidos. Corrientes bioelctricas: proviene de la generacin piezo elctrica y de los potenciales de accin. Esta ltima ocurre en los proteoglicanos del cartlago articular que son negativos y los fluidos articulares que lo rodean, que son positivos. Estos dan como resultado un flujo de potenciales de accin que determinan entre otros fenmenos la condicin de salud del cartlago. Muchos autores describen las extremidades inferiores como las que soportan cargas de peso, y las superiores como las que no lo hacen. Esto da la impresin que las cargas compresivas son producto del peso corporal. En realidad, las cargas producto de la accin muscular son an mayores a las producidas por la accin gravitacional en las extremidades. Por ejemplo, el hombro al abducirse produce importantes cargas compresivas en la articulacin gleno humeral. Por tanto cualquier accin muscular en una articulacin produce carga de peso.

Ref 6

Captulo 9
Postura
"La actitud del cuerpo" Dorland's "Reflejo de la actitud hacia la vida" Paris Introduccin La postura es un tema que es frecuentemente de pregrado en terapia fsica, pero que no es llevado la prctica diaria. En realidad, para muchos Terapistas fsicos es un tema que poco recuerdan, lo cual es malo dado que muchos de nuestros pacientes presentan alteraciones posturales, ya sea como factor agregado o causal. Este captulo incluir biotipos, postura normal y posturas disfuncionales.

Biotipos
La estructura corporal est genticamente determinada la que sin embargo no determina funcin o limitaciones funcionales, pero s indican capacidades y limitaciones fsicas que deben ser consideradas al elegir un trabajo o deporte.
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Ectomorfo: "estructura muscular y piel delgada, sistema digestivo poco desarrollado". Los individuos de esta categora tienen articulaciones pequeas y planas, volumen muscular limitado y peso corporal limitado. Son los clsicos corredores de fondo, basquetbolistas, gimnastas. El sndrome de Raynaud se da con mayor frecuencia en mujeres ectomrficas, encorvadas, as este cuadro es influenciado por factores genticos y posturales.
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Mesomorfo: " Mayor cantidad de msculo, tejido conectivo y hueso; de forma cuadrada, fsico duro y segn Framingham de mayor expectativa de vida.

Endomorfo: " preponderancia de formas redondeadas, gran desarrollo visceral y adiposo; tronco grande y extremidades grandes. Los individuos de esta categora presentan habilidades motoras pobres, articulaciones estables, desarrollo muscular, ms bajo que el Ectomorfo. Los individuos de esta categora son los luchadores, levantadores de pesas, velocistas, jugadores de ftbol. La estenosis lumbar se da con ms frecuencia en los varones con esta estructura, especialmente los que han desarrollado una "panza" e hiperlordosis.

Sub tipos
Intente identificar cul de los tres biotipos antes mencionado corresponde a los subtipos que a continuacin se muestran. Estos subtipos presentan situaciones clnicas que en ellos se dan conbrecuencia: Obeso: dao articular, O.A. en especial en las extremidades inferiores. Hipermvil: dislocaciones en rodillas u hombros, O.A. temprana. Hipomvil: rigidez que resulta en esguinces por trauma. Muscular: rango articular limitado. Suelto(floppy): nada especfico. Termo sensitivo: enf de Raynaud. Desbalance hormonal: obesidad y letargo. Neurtico: disfunciones crneo mandibulares. En la prctica, si un paciente ectomrfico viene con un sndrome del oprculo torxico, entonces se debe sospechar de una costilla cervical o acortamiento miofascial. Si es Mesomorfo, puede ser hipertrofia muscular o ascenso de la primera costilla.

Postura
Las posiciones asumidas por los individuos son variadas y complejas y reflejan su comodidad, condicin psicolgica, estado de salud, necesidades funcionales. Cualquier postura refleja estos factores de manera diferente y en terapia fsica se

buscan los efectos de las diferentes posturas en la salud del sistema msculo esqueltico y de promover posiciones funcionales eficientes. Tradicionalmente se ha considerado la postura como un fenmeno esttico. Ahora viene la perspectiva funcional, pues la postura esttica es ms adecuada en el reposo y no en las actividades diarias donde las estructuras corporales se ven sometidas a fuerzas y requerimientos ms altos.
Postura esttica.

El principio de la economa dicta que todas la estructuras se localicen lo ms cerca del centro de gravedad para as gastar menos energa. Esto resulta en un cuerpo en orientacin vertical, con una recta y rgida postura pudiendo llamarse el enfoque de "lnea de plomo".

Postura Dinmica

Un consideracin funcional sobre la postura hace recordar los siguientes puntos asumidos con respecto a la biomecnica de la postura: Las posturas funcionales son dinmicas, donde una persona va a estar cambiando de posicin constantemente de manera de poder interactuar con el ambiente de manera eficaz. Casi todas las posturas requieren que el cuello, la cabeza y el tronco estn en posicin recta. Esto implica un esfuerzo muscular para mantener el equilibrio, mover las extremidades y evitar el colapso por accin de la gravedad. Estiramientos y tensiones ocurren en cualquier posicin que el cuerpo adopte. Los Efectos de la tensin, afectan a las estructuras corporales fisiolgica y mecnicamente. Debido a las caractersticas visco elsticas de los tejidos, el estiramiento y la elongacin son dependientes del tiempo. Por lo

tanto, posturas sostenidas en el tiempo pruducen efectos acumulativos en los tejidos. Considerando los puntos ya mencionados, existen tres parmetros biomecnicos que deben ser considerados:
1. Consumo de oxgeno. 2. Tensin y elongacin en los tejidos.

3. Funcionalidad para los requerimientos de una postura dada.

Tambin deben considerarse los efectos psicolgicos de la postura que al final es el lenguaje del cuerpo.

Buena postura La buena postura es la que requiere el mnimo de energa, la que da el menor stress sobre los tejidos y es la que da la mxima funcin al cuerpo sin importar las circunstancias. Es obvio que no hay una postura ideal que satisfaga los requerimientos psicolgicos y biomecnicos por lo que se debe buscar la que optimice estos parmetros. Punto de vista del autor La postura dinmica carga los tejidos de manera intermitente, permitiendo la estimulacin adaptativa de los tejidos a las demandas del medio. La postura esttica produce una carga prolongada en los tejidos que se traduce en fatiga, debilitamiento y cambios estructurales (deformacin). La postura no debe ser esttica La posicin corporal debe cambiar alternando perodos de alta y baja carga.

La postura usada con ms frecuencia debe requerir un mnimo de esfuerzo fsico para evitar la fatiga muscular. Para las actividades dinmicas, la postura debe actuar en sentido diagonal(ver Alerta activo). Altera la circulacin sangunea. Cambia el ambiente de los tejidos con prdida de potenciales elctricos y piezoelectricidad. Provoca un estiramiento progresivo de las estructuras corporales. Provoca fatiga innecesaria. Hace a la persona ms vulnerable a cambios inesperados del medio.

Tradicionalmente la postura de pie es para "la foto" pues no es funcional en perodos prolongados ni para las actividades que se tienen que hacer de pie. Una buena postura tiene las siguientes caractersticas: Es una postura diagonal. La distribucin del peso corporal cambia con regularidad. Mnimo esfuerzo fsico. Distribuye el peso en los pies Las rodillas tienen un mejor balance. Es ms til al momento de reaccionar. Produce una mejor alineacin corporal. Evita sostenerse en los ligamentos.

Enseando la postura de pie eficiente

1. Determinar la pierna dominante, cambiando si existen problemas en

la cadera, escoliosis o dolor sacro ilaco.

2. Poner el pie dominante atrs del no dominante.

3. Distribuir el peso 80% atrs y 20% adelante.

4. Relajarse.
5. Poner dos dedos en el labio superior.
6. Empujar hacia atrs hasta sentir incomodidad.

7. Poner brazos a los lados.

8. Llevar cabeza adelante hasta la posicin cmoda. 9. Relajar y mantener. Fig 60

Consecuencias de una pobre postura de pie

Ante proyeccin de cabeza. Ante proyeccin de hombros. Lordosis aumentada. Fascia lata acortada. Rodillas hiper extendidas. Caderas flectadas. Pies pronados. FIG61

Debe requerir gasto energtico mnimo

i

Encorvarse de vez en cuando est bien.

La lordosis debe mantenerse la mayora del tiempo

Apoyo lumbar es mejor Brazos y muecas con apoyo Pies deben estar apoyados al suelo Reclinarse baja la carga en la columna lumbar. Precaucin con el uso de lentes bifocales pues son causa de dolor y muchas veces pasados por alto. En general no son buenos para computadores o actividades similares. Fig62

Posicin supino
Es la posicin donde los tejidos estn sometidos al menor stress dado que no hay fuerza gravitatoria que vencer o equilibrio que mantener. El objetivo de una buena postura para dormir es que los tejidos estn lo menos exigidos posible. Los tejidos musculares y ligamentosos estn relajados Articulaciones en posicin neutral Msculos en longitud intermedia. Caderas y rodillas en leve flexin. Curvas de la columna mantenidas y sin ser exageradas. Las malas posiciones para dormir son riesgosas para la columna. La columna es estirada y la circulacin de la arteria vertebral disminuida, con compresin discal y nutricin disminuida.

Curvas disfuncionales
Es considerado normal una moderada lordosis o cifosis e incluso escoliosis debido al uso de la extremidad dominante. Sin embargo, las curvas excesivas someten a los tejidos a tensiones exageradas que llevarn a la disfuncin.

Cambios en la curva antero posterior- Cifolordosis

Proyeccin anterior de cabeza:

o

Causas: fatiga, hbitos posturales pobres, uso de bifocales. Consecuencias: movimientos sub occipitales limitados, mal oclusin dental, hipermovilidad cervical, reduccin de abduccin y elevacin del hombro, reduccin de aporte sanguneo cerebral.

Ante proyeccin de hombros

O

Causas: Pobre control postural, desarrollo mamario masivo, tipo de labor o deporte.

Consecuencias: acortamiento miofascial, pectoral, oprculo torxico, disfuncin de hombro.

Hiper lordosis lumbar

o
o

Causas: gentica, acortamiento del posas, obesidad en varones. Consecuencias: sobrecarga en las facetas o disco, espondilolistesis.

Rectificacin de la curva
o

Acortamiento de isquiotibiales, bloqueo de art. Suboccipital en rot. post., idioptica.

Consecuencias: menor absorcin de impacto, mayor ndice de dolor de cabeza, inversin de la curva torxica, mialgias.

Axioma: Los ojos estarn nivelados y dirigidos al frente La mayora de las curvaturas se debe a que los ojos quieren permanecer horizontales, por ello es que no existen curvaturas en "C". El tratamiento de la postura alterada tiene muchos enfoques, como los de Feldenkrais y Alexander que han trabajado ms en este aspecto que la mayora de los terapistas. Datos tiles

Buena postura:
o

Empieza cuando Ud. Se sienta camina se pone de pie duerme. Esta empieza al ser responsable con si mismo y querer funcionar mejor. Es lo mismo que la importancia que se le da al vestirse, maquillarse

y sonrer.
Mala postura: Crea sobrecarga en los ligamentos, restringe el movimiento en algunas zonas de la columna, aumentndolo en otras, pudiendo llevar a la formacin de osteofitos. Los hombros anteproyectados producen rigidez superior de la columna, giba, inestabilidad y osteofitos en el cuello, alteracin en la oclusin, stress en la TMJ, dolores de cabeza y menor riego sanguneo cerebral. El sentarse sin respaldo produce un estiramiento progresivo de los ligamentos, debilita los discos y fatiga la musculatura.

Laboratorio de evaluacin postura1

Ejercicios de auto anlisis postural.

1. De pie, pensar en lo cmodo que est. 2. Conciencia de la ante proyeccin de la cabeza: tratar de corregir la

posicin, abducir los brazos en el plano frontal, sagita1 y plano diagonal.

3. Conciencia diagonal: determinar la pierna dominante, pararse en la

diagonal preferida, relajarse sin giba. Colocar los dedos en el labio superior y empujar hacia atrs. Luego volver adelante y buscar una posicin cmoda
4. Posicin de la cabeza: poniendo los dedos en el labio superior, empujarlos

hacia atrs hasta sentir incomodidad y luego volver adelante hasta una posicin tolerable. 5. Analizar la postura y buscar rea de acortamiento o desagrado en msculos, ligamentos, ropa.

6. Ejercicios adicionales de la postura: Pararse con los brazos y codos

estirados a los lados del tronco: notar la limitacin de la ante proyeccin de la cabeza. Luego poner los brazos con los codos estirados sobre la cabeza y nuevamente notar la limitacin en la ante proyeccin de la cabeza. La clave de la postura est en la posicin de la cabeza. Esto se debe a que existe un dominio de los mecano receptores tipo I (posturales) en la columna cervical superior, pecho, brazos y accin respiratoria los cuales son influenciados por la posicin de la cabeza.

Examen postura1 prctico

El ambiente debe ser temperado, privado, iluminado, ropa adecuada, pies colocados en posicin simtrica (la rotacin interna alarga la extremidad inf.

1. Impresin general: tipo de estructura corporal, piel, msculo, hiperactividad

muscular (inestabilidad),hipertrofia (inestabilidad o actividad), posible depresin o quiebre (espondilolistesis).

2. Cifolordosis: ante proyeccin de cabeza, lordosis cervical, cifosis torxica,

ante proyeccin de hombros, lordosis lumbar, quiebre lumbar o rotacin, tamao abdominal.
3. Escoliosis: inclinacin de la cabeza, nivel de los hombros, forma de las

vrtebras torxicos y lumbares, nivel pelviano, longitud de piernas.

4. Palpacin posterior. Nivel de la crestas iliacas, trocnter mayor, cabeza del

peron y pronacin del pie.

Captulo 10 Biomecnica II- Cintica

"Movimiento es vida"

Lucas Championaire, 1896, padre de la ortopedia francesa.

"Aquel que descansa, se descompone"

Arthur Fielder, Circa 1970 Octogenario conductor de los Boston Pops

Introduccin

Nuestro gran y primordial desafo como terapistas fsicos es entender, examinar, mantener, restaurar y fomentar el movimiento. Este captulo versar sobre los principios del movimiento de las articulaciones perifricas, presentando conceptos universalmente aplicables con ejemplos fciles de poner en prctica. Con el objeto de entender el movimiento , la ciencia de la cinemtica ha sido dividida en dos reas:
Osteokinemtica: es el estudio global del movimiento de las extremidades u otras

partes del cuerpo en relacin a otras. Los movimientos son descritos en trminos de flexin extensin, rotaciones, abducciones, etc.
Artrokinemtica: es el estudio del movimiento que ocurre dentro de la articulacin

entre las superficies que la conforman. Los movimientos que realizan son rodar, girar y deslizar. En el quehacer profesional se usa la mayor parte del tiempo manejando las articulaciones desde el punto de vista artrokinemtico.

Movimiento relativo Con el objeto de hacer descripciones clnicas y mediciones tiles, es necesario tener una nomenclatura que establezca los puntos de referencia debidos. Lo siguientes son los puntos aceptados como referencia para el estudio de la cinemtica: La posicin anatmica estndar es la referida para describir la ubicacin articular de la mayora de los segmentos corporales, y se considerar el punto cero como el de dicha posicin. Los ejes estn y planos ortogonales en relacin a la posicin anatmica. A menos que se especifique, el movimiento de las extremidades es de la distales con respecto a las proximales. Los desplazamientos de la columna son descritos como los del segmento superior respecto al caudal o ceflico. Los movimientos artrokinemticos son los de un segmento respecto a otro fijo. Esto requiere que ambos sean especificados. Si se omite, se asumir que el segmento fijo es el proximal para las extremidades y el dista1 para la columna. Tipos de movimiento Movimiento linear: son los relativos a distancia y a tiempo y se pueden medir en cms, pulgadas, metros, etc. Los movimientos lineares son por naturaleza translatorios. Movimiento angular: son los relativos a arcos de movimiento y tiempo siendo medidos en grados, radianes, rpm, etc. Algunas referencias describen el movimiento curvilneo que en realidad es un movimiento linear no totalmente recto.

Osteokinemtica
Trminos tradicionales

Flexin- extensin: se realiza en el plano sagita1 y eje medio lateral. En la columna se le llama flexin anterior y flexin posterior. Abduccin adiccin: se realiza en el plano frontal en relacin a un eje sagital. El la columna se llama flexin lateral. Rotacin: se realiza en el plano horizontal en relacin a un eje axial. Limitaciones de los trminos tradicionales: Los movimientos ya descritos se realizan en planos cardinales y sin embargo es raro que en la vida diaria se realicen esos movimientos, donde la mayora son en sentido diagonal. Por ello a los movimientos en estos planos se les llama no funcionales o no fisiolgicos. Las limitaciones a estos movimiento no necesariamente reflejan el estado de las articulaciones. Estos movimientos no detectan el componente alterado cuando el movimiento es anormal. Planos diagonales El cuerpo no se mueve en planos ortogonales, sino en diagonales con ejes variables. En realidad son los movimientos diagonales los que se acercan a la funcionalidad incluso cuando son de pequea amplitud, no as los ortogonales: por ejemplo la abduccin del hombro se realiza entre dos planos y no est combinada con rotacin externa durante la abduccin frontal o la rotacin interna como ocurre durante la flexin. As siendo limitada en abduccin frontal pero libre en abduccin fisiolgica, indicara un a restriccin fisiolgica de la rotacin externa. Esto se conoce como la paradoja de Codman: Pararse con la manos a los lados y palmas pegadas a las piernas. Cuidadosamente, flexione el brazo a 90, abducirlo horizontaln~ente a 90" y

aducirlo 90". En que posicin est la mano? Ella ha rotado 90" aunque no hubo intencin de hacerlo. De donde sali la rotacin? Fig 65

Determinantes de la osteokinemtica articular

Forma de la articulacin: tipo de articulacin sinovial, arco de las superficies, curvatura - localizacin del eje de rotacin. Relaciones geomtricas entre los msculos y las articulaciones. Relaciones geomtricas entre los limitadores no contrctiles de la articulacin.

Tipos de articulaciones sinoviales

Articulaciones planas: ambas superficies son planas, pequeas, y los desplazamientos tambin. Los movimientos son translaciones y las rotaciones en el eje perpendicular a la superficie. Ej.: articulaciones intra carpianas e intra tarsianas.

- Articulaciones en - bisaara: una superficie es cncava y la otra convexa. Dependen

de ligamentos colaterales para controlar el movimiento y sus movimiento son

angulares primordialmente en un plano: articulaciones interalngicas y codo. Articulaciones con pivote: una superficie es cncava y la otra es convexa. Dependen de ligamentos que envuelvan el componente convexo para estabilizarlo. Sus movimientos son angulares y en un plano: atlas axis y radio ulnar proximal.

- Articulaciones w: una superficie es cncava en ambos planos y la otra es

convexa en ambos planos. El radio de curvatura es diferente en ambos componentes. Tienen ligamentos que permiten el movimiento angular en planos perpendiculares con gran rango. La rotacin est limitada por la interferencia entre los radios de curvatura de los dos componentes: art. radio carpiana.

- Articulaciones asJ ia

de m :

en un plano de movimiento la superficie es

cncava y la otra es convexa. En el plano perpendicular la forma cncavo convexa de la articulacin es inversa. Ambos lados de la articulacin tienen ejes de rotacin. La tensin ligamentosa es baja para permitir los movimientos pero no las rotaciones que estn limitadas por la forma: TMJ y primera metacarpo falngica. -Articulaciones bola y aocket: Una superficie es convexa y la otra cncava, con un radio de curvatura similar en todo el arco de movimiento. Predominan los movimientos angulares en tres planos. Tienen poco soporte ligamentoso: Hombro

y cadera.
Arco de las superficies El rango de movimiento depende del arco descrito por las superficies el cual es casi similar al arco de la superficie convexa menos el de la parte cncava en el plano medido: arco convexo - arco cncavo = rango articular. Fig 66

Coavex Are - Cr,nc(atc Arc

Jaaiplt Ranse o? ,Vntisrt

Humemos hrc - 320"

Cetro de rotacin instantneo

En todas las articulaciones exceptuando las planas existe movimiento angular, el cual corre alrededor de un eje llamado centro de rotacin o centro de movimiento. La localizacin de este centro es crtica desde el punto de vista clnico y esencial para entender la artrokinemtica y osteokinemtica de las articulaciones. Existen dos manercts de detectar el centre de rotacin:

Estimacin circular: para cualquier en el ROM de una articulacin la localizacin

del eje de rotacin es en el centro geomtrico de la curvatura de la superficie

convexa de la articulacin. Seleccione el borde convexo de una articulacin,

dibujando un crculo que se superponga al borde articular. El centro del crculo indica el eje de rotacin. Fig67

Mtodo de Reuleaux: se calcula al tomar dos puntos en dos radiografas sucesivas con una diferencia de 10" entre ellas. Las dos tomas se superponen y los puntos anlogos se conectan con una lnea: X & X1 e Y &Y1. El cruce de las lneas perpendiculares que bisectan la Ineas primarias indica el centro de rotacin.
Fig68

La ventaja de este mtodo es que muestra donde se encuentra el eje de rotacin en lugar del mtodo circular que determina donde el eje debera estar. En muchas articulaciones, este centro vara debido a que la superficie convexa no es regular en su curvatura: cndilos femorales. Fig 69

El estudio de los centros instantneos de rotacin permite detectar las anomalas del movimiento articular ya sea por compresin o tracciones anormales. Si una Inea es dibujada desde el centro de rotacin hasta la superficie articular se dan tres situaciones:

A. Que la Inea forme un ngulo de 90, paralelo a la superficie convexa

(Normal).

B. Que la Inea salga, mostrando inestabilidad articular.

C. Que la Inea se dirija hacia la articulacin, mostrando limitacin del

movimiento.

Fig 70

3,

bh r,

r~fisfinpwtricfa is ncsm.aaH disaratfian which i s unstablhi

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Aplicaciones clnicas del uso del centro de rotacin

Es importante saber el centro de rotacin cuando n paciente usa rtesis articuladas, mquinas de ejercicios o mediciones goniomtricas. Si los ejes no estn alineados se pueden producir mediciones defectuosas, precarga articular, deslizamiento del segmento en el implemento y viceversa. Existen rtesis que apropsito precargan la articulacin las cuales deben ser usadas con cuidado. Los cirujanos ortopdicos hablando el pun'to isomtrico al poner un implante en una articulacin. Dicho implante se encuentra en el centro de rotacin.

Inclinacin (tilt) -a

y y 2s.-

-\

Este ocurre cuando uno de los lados de la articulacin se mueve alrededor de un centro de rotacin artificial al borde de la superficie cncava. Esto produce una compresin en dicho punto, un pivote y una apertura de la articulacin en otro sector. La inclinacin ocurre como consecuencia de una fuerza externa y no como parte de un movimiento fisiolgico, por lo que es un juego articular. Un ejemplo son los test ligamentosos colaterales de la rodilla.

El tilt es tambin un tipo de movimiento anormal que ocurre en presencia de acortamiento ligamentoso o capsular, adherencias articulares, cuerpos libres. En esos casos el centro de rotacin se desplaza al punto del bloqueo. Fig. 71

Artrokinemtica

En la osteokinematica se usa un gonimetro para medir el rango de movimiento. Sin embargo, no se tiene nada de informacin respecto a la calidad del movimiento, la libertad del movimiento, que estructuras lo pueden estar limitando o la tolerancia a fuerzas externas. Para saber esto se deben probar los movimientos componentes y de juego articular y el end feel. Estos son llamados movimientos accesorios. Se debe estudiar la Artrokinemtica pues las articulaciones se mueven en diagonales, los movimientos entre las superficies son de rodar deslizar y girar.
Movimientos accesorios

Estos movimientos ocurren en la articulacin y ocurren con los movimientos clsicos o pueden ser hechos pasivamente. Estos son esenciales para realizar movimientos completos e indoloros. Los movimientos accesorios se subdividen en componentes y juego articular. Movimientos com~onentes: ocurren en la articulacin para facilitar un accin. Por ejemplo, la gleno - humeral al ser rotada a externo, produce

deslizamiento hacia anterior de la cabeza del hmero. La extensin de

,.-

rodilla tiene un deslizamiento anterior de la tibia sobre el fmur. Movimientos de iueqo articular: son movimientos involuntarios en respuesta

a fuerzas externas. Ej.: el movimiento pasivo adicional que existe al,final del ROM de una articulacin.

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-.A -' Estabilidad articular

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Se define como la resistencia a los movimientos anormales. En el caso de una inestabilidad articular, la Artrokinemtica presentara movimientos aberrantes. Estabilidad pasiva articular: esta determinada por la forma de la articulacin y por las estructuras que limitan el movimiento como las cpsulas, ligamentos y el tono del msculo en reposo. La estabilidad pasiva es inversamente proporcional a la cantidad de juego articular. Estabilidad dinmica: es la dada por los msculos estabilizadores y la adherencia del lquido articular ( parecido al efecto de levantar un vaso de una superficie hmeda). Determinantes de la Artrokinemtica A. Geometra de las superficies, congruencia, radio de curvatura y arco de curvatura.

B. Tipo de movimiento que ocurre entre las superficies.

C. Relaciones geomtricas entre los msculos de las articulaciones.

D. Relaciones geomtricas entre las estructuras que restringen el movimiento.

Congruencia

Es la coincidencia relativa de superficies articulares opuestas cncavo convexa. La congruencia es proporciona a la estabilidad articular.
Radio de curvatura

Este permite determinar el centro de rotacin en el componente convexo. Las articulaciones de mayor radio de curvatura son articulaciones ms grandes y menos estables que las de radio ms pequeo.

Arco

Si el arco de la curvatura de la concavidad es mayor tambin lo ser su estabilidad pero su juego articular ser menor.
Tipos de movimientos entre las superficies articulares

Rodar

Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro sin movimiento relativo entre las superficies articulares en el punto de contacto. El centro de rotacin est al borde del contacto de las dos superficies. Rodar ocurre cuando la friccin es alta. Regiones equidistantes de ambas superficies articulares se contactan la una con la otra. Para esto el lado cncavo debe ser al menos del mismo largo que el convexo.

Deslizar
Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro con movimiento relativo entre las superficies articulares. Deslizamiento translatorio ocurre cuando existe traiislacin de una superficie sobre la otra. El punto de contacto cambia en el menos una superficie. Deslizamiento tangencia1 ocurre durante el movimiento angular donde un lado de la articulacin se mueve alrededor del eje de rotacin. Es el mismo punto en el lado cncavo y cambiante en el lado convexo. Por esto la superficie cncava puede ser ms pequea que la convexa.

Rodar deslizar combinado

Durante el movimiento en una articulacin ambos componentes ocurren simultneamente; en todos los casos excepto en las articulaciones planas, rodar es el componente de menor grado durante la accin.

Girar
Rodar es un caso especial de deslizar donde una de las superficies pivotea sobre la otra y donde el eje de rotacin pasa a travs de la superficie de contacto de ambas caras de la articulacin. El tipo de movimiento que ocurre en la articulacin es afectado por factores como los siguientes: La geometra de las superficies: a medida que el arco de la curvatura aumenta, la contribucin del rodar al movimiento es menor. La congruencia de las superficies: si la congruencia articular es mayor el componente rodar es menor.

Friccin entre las superficies: si la friccin es alta, el deslizar ocurre a expensas de la articulacin y el componente de rodar aumentar. Forma de las articulaciones: la mayora de las caras articulares presentan una cara cncava y otra convexa. Sin embargo algunas presentan una cncava en un plano y otra convexa en el otro. Superficie articulares ovodeas y sellares las articulaciones ovodeas pueden ser cncavas o convexas en cualquiera de sus lados y las sellares son en silla de montar con un lado cncavo en una direccin y uno convexo en el otro. Todas la articulaciones presentan una superficie cncava o convexa. Aunque parezcan planas, no todas articulaciones planas lo son: el cartlago puede hacer la diferencia. La superficie convexa es designada macho y la cncava hembra. En las planas, la ms grande se denomina macho La superficies convexas tienen ms cartlago en el centro y las cncavas en la periferia.

La regla cncava convexa

4-

',fi\.

Dado que el movimiento dominante de las articulaciones es el angular la interaccin articular dominante es el deslizamiento tangencial. La determinacin de la direccin del deslizamiento la determina la norma cncava convexa:
1. Cuando la superficie convexa se mueve sobre la cncava, la direccin

del deslizamiento es opuesta a la del movimiento fisiolgico. As una manipulacin se hace en direccin opuesta al movimiento del segmento. Fig 72

2. Cuando la superficie cncava se mueve sobre una convexa, la direccin del deslizamiento es la misma que la del movimiento fisiolgico. As una manipulacin se hace en la misma direccin al

movimiento del segmento. Fig 73

3. la direccin del rodar es en el mismo sentido del movimiento fisiolgico.

Razones para la regla cncavo convexa

Las siguientes analogas comparan las articulaciones con los sistemas de palancas. Todas las palancas deben tener un brazo mvil y un eje. Note que todos los componentes de un lado del brazo de la palanca se mueven en una direccin o los del otro lado en direccin opuesta. fig74

Los huesos sirven como partes mviles de la palanca y el centro de rotacin es el eje el que se localiza en lado de la convexidad. Fig 75, 76

Plano de tratamiento

El plano de tratamiento es aparentemente claro con las concavidades poco profundas. Las concavidades ms profundas son difciles de aproximar a dos dimensiones. El plano de tratamiento es en el que los deslizamientos ocurren normalmente y donde se aplican los movimientos teraputicos. Las tracciones ocurren perpendiculares al plano.
Localizacin de los deslizamientos articulares y movimientos osteokinemticos

Encuentre la lnea que pasa a travs del centro de rotacin de la articulacin y que es perpendicular al plano de tratamiento. Fig 77

Los deslizamientos se describen desde el punto en que esta lnea cruza las superficies articulares. Los movimientos osteokinemticos se describen desde el punto en el hueso mvil donde esta Inea abandona dicho hueso. Estas normas permiten la aplicacin de las normas cncavo convexas en las articulaciones que de otro modo haran difcil su uso. Varios puntos pueden aclararse a partir de estas aseveraciones:
1. Cuando el componente cncavo se mueve, el plano de tratamiento vara

siguiendo la superficie cncava.

2. Cuando se mueve el componente convexo el plano de tratamiento se

mantiene en su posicin.
3. A medida que la articulacin se mueve, la superficie convexa cambia de

posicin y la cncava permanece en su sitio.

4. Debido a necesidades cinemticas, el lado convexo es ms grande que el

cncavo.

Excepciones a la regla cncavo convexa

1. No se aplica a movimientos planares, sino a movimientos angulares .Ej: articulaciones intercarpianas o intertarsianas 2. No se aplica cuando el eje de rotacin pasa por la superficie articular. En este caso el glide se transfoh-na en pivote (como cuando ocurre el giro). Ej: flexin y extensin en el hombro tienen un deslizamiento en pivote.

3. No describe los deslizamientos en articulaciones con concavidades

profundas dado que no presentan un plano nico de tratamiento. Ej: articulacin de la cadera con un acetbulo profundo los glides se convierten en pivotes (giros). 4. Las reglas cncavo convexas slo definen los movimientos componentes y no los de juego articular. Posiciones de close packed y loose packed Se define close packed a la posicin de mxima estabilidad articular y loose packed a la de menos estabilidad articular.. Estas posiciones estn determinadas por los siguientes factores: Congruencia Las articulaciones son incongruente excepto en la posicin close packed donde sta es mxima. En a posicin loose packed, la congruencia es mnima (Walmsley
1927).

Tensin capsular y ligamentosa Los ligamentos y cpsula se encuentran ms relajados en la posicin loose packed y en la close packed estn tensos. Caractersticas de la posicin close packed Existe mxima congruencia entra las superficies articulares. Existe mxima tensin en la cpsula y ligamentos Las superficies estn bloqueadas. El volumen articular es mnimo. Es una posicin estticamente estable para tolerar peso(requiere un mnimo de control muscular). Posicin dinmicamente peligrosa a movimientos inesperados. Caractersticas de la posicin loose packed

Existe mnima congruencia entra las superficies articulares.

Existe mnima tensin en la cpsula y ligamentos Las superficies estn desbloqueadas.

El volumen articular es mximo.

Es una posicin estticamente inestable para tolerar peso(requiere

un gran control muscular).

Posicin dinmicamente segura a movimientos inesperados

Wi.

.8
l e - k

Mejor posicin para realizar distracciones articulares.

Ejemplos de posici6n close packed y loose packed

pYd i=-

, w u f

l e r carpo metacarpiana

Oposicin completa

Centro de ab/adducccin y de la flexin extensin

Metacarpo falngica I Metacarpo falangica Il-1V Interfalangicas Cadera

Extensin completa Flexin completa Extensin completa ~xtensin completa+ rotacin interna

20" de flexin
20" de flexin

20" de flexin -30" flexin + 30" abduccin leve ro t externa 20 O flexin

+ abduccin

Fmoro tibia1

Extensin completa+ rot externa

Talo crural
S u b t a l a r e d & tarsiana

Dorsiflexin mxima del tobillo Supinacin mxima del pie

-

10" flexin plantar 0" neutral (1) 20" dorsiflexin (11-1V) 20" flexin plantar

. -.

. ..

Metatarso falngica

Dorsiflexin mxima

Interfalngica

Dorsiflexin mxima

20 " flexin plantar

Fig 82

Conceptos generales en movimiento corporal Cadenas cinticas

Son una serie de segmentos rgidos conectados por articulaciones mviles. Cualquier segmento con al menos una articulacin se considera un cadena cintica.

Cadenas cinticas cerradas

En sta los extremos estn limitados en su movimiento. Estas limitaciones pueden ser el roce del suelo con el pie durante la carga de peso. Caractersticas: Ninguna unin se puede mover independiente de las otras Desplazamientos mximos son pequeos. Mximas velocidades son pequeas. Las fuerzas generadas son grandes.

Aplicaciones: En cualquier momento en que las extremidades carguen el peso corporal, estn en cadena cerrada La mayora de los movimientos de la columna son en cadena cerrada cuando ocurren en una posicin recta. Esto se debe a la necesidad de mantener la cabeza horizontal, equilibrio y visin en un punto. Si la actividad es pesada o el objeto a mover es grande se deben usar las cadeiias cerradas. Se usan cuando unos de los componentes de la cadena es dbil.

Cadenas cinticas abiertas

Es en la que al menos uno de los extremos est libre en el espacio. Son funcionales cuando un extremo es fijado y el otro queda libre para realizar una accin (tomar algo con la mano).

Interdependencia del movimiento articular

Si el movimiento de un segmento queda limitado, el adyacente tendr que compensarlo. Esta compensacin (hipermovilidad) es generalmente en la articulacin ms proximal o ceflica. La restriccin del movimiento de un segmento o articulacin puede afectar el movimiento de esa regin de la columna o la extremidad completa. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuacin: Faceta rgida. Artritis degenerativa facetaria. Nutricin discal disminuida. Inestabilidad discal. Removilizacin facetaria. Inestabilidad segmentaria. Degeneracin avanzada. Fusin espontnea.
Distribucin funcional

Cuando se observa una accin en una articulacin, se tiende a responsabilizar a una estructura como causante de dicha accin. Es el caso del LCA, se pensaba era el responsable del mecanismo de tornillo en la extensin de la rodilla. Sin embargo, Walker en 1977 en estudios de cadveres, demostr que al seccionar el ligamento, se mantena dicho mecanismo pues estaba tambin determinado por la arquitectura de la rodilla.
Los movimientos acoplados y combinados

Los movimientos combinados ocurren generalmente en conjunto con otros. Ej: la flexin lateral de columna lumbar va acompaada de rotacin al lado contrario si sta se encuentra en posicin neutra . Pero si est en leve flexin se producir

una inclinacin lateral pura (diagonal). Sin embargo, si se flecta el tronco y luego se hace la flexin lateral se produce una rotacin al mismo lado. Los movimientos acoplados son movimientos mecnicamente forzados a ocurrir siempre del mismo modo, como lo es la rotacin que acompaa a la flexin lateral de la columna cervical, la que se produce sin importar si sta se encuentra en flexin o extensin previa.

Caractersticas observables del movimiento normal

Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajacin de los antagonistas. Rango completo segn el tipo de movimiento. Indoloro. Msculos de fuerza normal. Rango pasivo es mayor que el activo. La observacin clnica de que el rango pasivo .es mayor que la del activo implica: Probar el rango pasivo es probar el juego articular. Si el rango pasivo es igual al activo se ha perdido el juego articular y se est en estado de disfuncin.

Caractersticas del movimiento disfuncional o anormal

Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crpito Inestabilidad Disfuncin muscular, msculo tembloroso Dolor al final del rango

Rango pasivo no mayor que el activo. Patrones de movimiento disfuncionales Patrn miofascial: cuando un msculo acortado es el causante de la limitacin del movimiento, la restriccin es caracterstica a ese msculo: Extensin de cadera: ilio psoas Flexin de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. Si los msculos de la columna lumbar estn acortados, el siguiente patrn es observable: Limitacin flexin anterior, flexin lateral normal.

Patrones capsulares

Hombro: Limitacin de la
rnm@s que la rotacin interna.

, ms que la r n

extema y

Codo: Ms limitado en flexin que en extensin. Mueca: ms limitada la flexin que la extensin. Cadera: gran limitacin de la flexin, abduccin y rotacin interna, sin limitacin de la rotacin lateral. Rodilla: gran limitacin de la flexin y leve de la extensin. Tobillo: mayor limitacin en flexin plantar que dorsal.

Columna lumbar: Si la faceta izq. est limitada, el siguiente patrn es observable: Flexin anterior: causa desviacin a la izquierda. Flexin lateral derecha: limitada. Rotacin izquierda: limitada. Flexin lateral izquierda normal. Rotacin derecha: normal.

Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarn los

siguientes movimientos: Flexin anterior: algo de desviacin a la izquierda. Flexin lateral derecha: limitada. Rotacin derecha: la ms restringida. Flexin lateral izquierda: relativamente libre. Rotacin izquierda: relativamente libre.

Articulaciones funcionalmente rgidas

Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresin de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor. Alteraciones psicolgicas. Disfunciones en algn sitio de la cadena cintica. Articulacin fusionada.

Inestabilidad
Es un trmino que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermviles pero no inestables). La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vrtebra adyacente a una fusionada por una ciruga.

Signos de inestabilidad de columna:

1. Historia de creep o relajacin tisular, desviacin lateral del tronco. 2. Incapacidad de mantenerse en una posicin por perodos prologados
3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento.
4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.

5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la posicin del cuerpo( espondilolistesis).

9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad.
Diferencias de gnero en funciones estructurales

Los hombres tienen mayor incidencia de disfunciones lumbares, discopatas, prdidas de la curvatura lumbar y lateral shift. Las mujeres ectomrficas tienen tendencia a las costillas cervicales y oprculo torxico. Tienen una incidencia de disfunciones del la TMJ de 10:l comparado a los hombres. Son propensas a las disfunciones sacro ilacas. Muchas de las diferencias entre hombres y mujeres se deben a sus distintas estructuras como lo muetra el cuadro a continuacin:
Fig 79

Referencias 8

Captulo11 Movimiento de la columna

El propsito de este captulo es de detallar los movimientos de la columna. Las enfermedades de la columna son las que ms costos dan para la sociedad e irnicamente es un tema poco entendido por mdicos, terapistas fsicos e incluso quiroprcticos cuando se habla de anatoma y biomecnica en esa rea. El fracaso de entender la mecnica normal de la columna se explica porque los terapistas fsicos se han inclinado a sistemas simplistas como las tcnicas de Williams en vez de lidiar con la mecnica de la columna que es el rea de los terapistas que practican la manipulacin.
Planos de movimiento de la columna

Flexin anterior y posterior (del original forward bending y backward bending): Estos son los trminos usados por el instituto en lugar de flexin y extensin que dan a confusin pues si considerramos una curva y e reducimos su curvatura, a eso lo llamaramos extensin. Pero en el caso de la columna cervical, si se siguiera ese ejemplo, el disminuir su curvatura seria una flexin lo que resulta confuso. Flexin lateral: se refiere a movimientos en el-plano frontal, la cual debe ir especificada al lado que se dirige. Rotacin: los biomecnicos describen la rotacin como el movimiento angular alrededor de un eje, por lo que la flexin anterior se puede considerar una rotacin en el eje coronal. Sin embargo, la rotacin comnmente usada es alrededor de un eje sagital. Se debe especificar si es a la derecha o izquierda.

Translacin: se refiere al movimiento linear entre vrtebras adyacentes siendo el ms visto durante la flexin anterior (translacin anterior) y posterior (translacin posterior). Cuando la translacin es excesiva se habla de inestabilidad,
Movimientos funcionales y no funcionales de la columna lumbar

Estos movimientos eran llamados fisiolgicos y no fisiolgicos para los funcionales

* El movimiento funcional es un movimiento diagonal que ocurre en planos oblicuos

y no en los planos cardinales, que son llamados movimientos no funcionales: por ejemplo, la flexin lateral del cuello con la vista al frente es un movimiento no funcional, en cambio doblar el cuello y mirarse el hombro es un movimiento ms funcional. En este ejemplo de mirarse el hombro la cabeza y cuello rotan e inclinan de manera similar, lo que no ocurre en el movimiento no funcional pues los segmentos superiores (C1-C2) rotan al lado contrario para mantener la vista al frente. Entonces, si existe una limitacin de la flexin lateral no funcional, puede deberse a un problema de atlas-axis y no de la columna cervical media o inferior. Conocen los terapistas fsicos y mdicos este hecho? Cmo se puede validar la evaluacin y tratamiento sin conocimientos bsicos? Movimientos simples: llamados as porque ocurren solos: Flexin anterior y flexin posterior. Movimientos combinados y acoplados :
t ? /

y no funcionales respectivamente.

Movimientos combinados. Pueden ser alterados al cambiar la naturaleza de la actividad. Ej: la rotacin vertebral que acompaa a la flexin lateral de columna lumbar depende del grado de flexin anterior o posterior en que se encuentre previamente. Movimientos acoplados: siempre ocurren del mismo modo, es decir estn mecnicamente obligados a ocurrir. La rotacin que

acompaa a la flexin lateral del cuello en la columna cervical media es siempre al mismo lado.
Referencias cinemticas para los movimientos de la columna

En la columna los movimientos son de un segmento ceflico respecto al caudal. El ilaco se desliza hacia arriba respecto al sacro (up slip). La rotacin vertebral se considera desde los cuerpos vertebrales y no de las apfisis espinosas. Esto es porque las ltimas rotan hacia el lado opuesto pues estn atrs del eje de rotacin. La siguiente ilustracin del libro de biomecnica de la columna de A. White & M. Panjabi advierte un estudio ms profundo. Fig80

Movimientos regionales 1)Columna Lumbar Componentes: Flexin anterior: componentes La vrtebra se balancea sobre el ncleo

Facetas se deslizan arriba-40% del desplazamiento El disco es cargado y se abulta anteriormente El disco posteriores tensa y se pone cncavo

El ncleo se desforma posteriormente

Aumenta el espacio foraminal en el sentido vertical Movimiento limitado por ligamentos posteriores, disco y miofascia. Precauciones: coloca gran carga sobre la parte posterior del disco, agravando previos daos o rupturas y pudiendo producir la extrusin de ste. La flexin anterior puede ser daina al elongar las estructuras ligamentosas posteriores y extruir el disco.

La flexin anterior al ser hecha de pie aumenta la carga en la

mayora de las estructuras de la columna, especialmente al volver a la posicin erguida. Por ello este ejercicio no parece ser muy beneficioso.

Si la flexin anterior se pierde puede deberse a dolor, restriccin

miofascial o facetaria.

Flexin posterior: componentes

Vrtebra se balancea sobre el ncleo Faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lmina ) El disco posterior es cargado y abultado El disco anterior se tensa

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La vrtebra superior se desliza hacia atrs.

El espacio foraminal diminuye en sentido AP y vertical
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Si la flexin posterior contina, las facetas se transforman en fulcro y

el espacio discal es traccionado junto con el estiramiento de las

cpsulas facetarias ( mayor que en la flexin anterior). Precauciones: los estudios muestran que la flexin posterior extruye un disco protruido.

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La disminucin del espacio foraminal compromete estructura vsculo newiosas. Se produce una sobre carga facetaria. Se han producido fracturas de los procesos articulares post laminectoma Est contraindicada en espndilo lisis y espondilolistesis. Usos de la flexin posterior: Parece ser el mejor movimiento para modular el dolor. Necesario para reestablecer la lordosis, y debe ser enseado a los pacientes para reestablecer la postura erguida neutra, luego las flexiones laterales y en ltimo lugar las rotaciones y flexin anterior. La controversia del disco durante la flexin posterior Un disco sano es un fluido viscoso que seguir las zonas de menor presin o resistencia. La siguiente imagen de Paris (1983) parecera estar apoyada por la literatura. Ella ilustra la distribucin de fluido en el anillo fibroso durante las flexiones anteriores y posteriores y demuestra que no hay un real deslazamiento del ncleo en un disco sano, sino una leve deformacin. Es la gradiente de presin la que causa la angulacin entre los cuerpos vertebrales, siendo sta mayor en las zonas en que los cuerpos estn ms cerca y menor en las zonas ms separadas. El peak de presin se localiza al borde de los cuerpos vertebrales. Fig 81

La siguiente ilustracin muestra la deformacin del anillo fibroso sano durante la flexin anterior y posterior. En la flexin posterior, el anillo anterior se tensa y las posteriores que dan relativamente relajadas permitiendo el abultamiento posterior. Lo opuesto ocurre con la flexin anterior. Las fuerzas aplicadas al disco por el anillo .Fibroso se oponen a las de la gradiente de presin en la ilustracin anterior. As estas fuerzas deben neutralizarse en un disco sano. Fig 82

Frnnr Ctixaicai: T3iomechanics of %he Spinc, '1Vhite and Paalixbt, Lippinc~tt,t 078

La siguientes imgenes redibujado despus de Mackenzie, son de validez cuestionable debido a la evidencia disponible de los TAC, disco grama y mielo grama, pues muestran que un prolapso discal ser extruido con la flexin posterior. Si es que es posible empujar anteriormente el disco con una flexin posterior de tronco, esto ocurrir si el disco no ha protruido fuera de los bordes del cuerpo vertebral donde la presin es mayor. Lo que es ms probable que ocurra en presencia de un extrusin discal al hacer una flexin posterior del tronco es lo que se ilustra a continuacin por Duane Saunders: cualquier porcin del disco que haya migrado ms all de los bordes del cuerpo vertebral, ser movida an ms posteriormente. Fig 83

Los siguientes factores pueden ser identificados como contribuyentes a la dinmica del ncleo pulposo durante la flexin posterior:

La gradiente de presin generado por las vrtebras. Tensin de la porcin anterior del annulus. Relajacin relativa del del annulus posterior. El tamao y posicin del ncleo respecto a los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales al iniciar el movimiento. La presin compresiva en el disco. La integridad posterior del annulus.

Modalidades de tratamiento con las flexiones anteriores y posteriores

El movimiento repetitivo ha sido reconocido por sus efectos teraputicos. Es el caso de los movimientos pendulares de Codmann. Las flexiones posteriores de Mackenzie, y anteriores de Williams han sido experimentadas con mejores resultados para las de Mackenzie.

Modulacin del dolor: Codmann realizaba sus movimientos pendulares para reducir la proteccin muscular (espasmo) y no para estirar la cpsula (centralizacin del dolor). Nutricin y reparacin: el movimiento favorece la nutricin de los tejidos siendo probado por Salter en rodillas de conejo. Cambios qumicos: el factor ms prometedor respecto al disco es el movimiento: este favorece la nutricin ayuda a nivelar el ph, que en los discos dolorosos es bajo, beneficiando los bordes del anillo y la terminaciones nerviosas.

Conclusiones sobre la flexin anterior y posterior y los estudios del movimiento

Uno es petfectamente libre de intentar explicar los resultados beneficiosos de la flexin posterior de columna para reducir el disco o aliviar el dolor lumbar. Sin embargo esto debe ser documentado y probado de manera rigurosa y eso es nuestra responsabilidad.

Flexin lateral
La flexin lateral puede ser realizada en posicin funcional o no funcional. La no funcional es en el plano frontal y10 acompaada con rotacin al lado contrario.

Componentes. Faceta del mismo lado se desliza hacia abajo Faceta del lado contrario se desliza hacia arriba El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el opuesto Vrtebra rota al lado opuesto. Precauciones: pocas si es que existen.

Porqu la vrtebra rota al lado opuesto?: la respuesta no es fcil.

La columna est en lordosis La flexin lateral derecha produce una carga en las facetas derechas. Naturalmente se alejan de la carga. Esto quiere decir que se mueven hacia delante en la derecha, pues hacia atrs slo aumentara la carga. En la izquierda la lordosis est siendo estirada recto haciendo que la vrtebra se mueva hacia atrs. Este movimiento adelante derecha y atrs izquierda es rotacin al lado contrario de la inclinacin. La inclinacin lateral funcional es la que realizamos normalmente: movimiento diagonal con una leve flexin anterior, con el pie del rriismo lado levemente adelantado. La rotacin ocurre al mismo lado de la inclinacin. Componentes: Piernas y/ pies se mueven para poner al individuo en diagonal La faceta del mismo lado baja La faceta del lado contrario sube Rotacin al mismo lado de la inclinacin Rotacin Componentes de la rotacin La faceta del lado opuesto a la direccin de la rotacin hace de fulcro.

La vrtebra se traslada al mismo lado La faceta del mismo lado se abre en dis.traccin El disco es comprimido producto del torque Solo la mitad de las capas del annulus son tensionadas.

Precauciones: la rotacin coloca considerable carga al disco adems de agregar fuerzas cizallantes y que la mitad del annulus se tensiona. Esto hace al disco vulnerable y empricamente al combinarse con flexin anterior y levantamiento de peso resulta en dolor lumbar agudo.

2) Columna torxica

Existen muchos factores que hacen al movimiento de la columna torxica diferente al de la lumbar: El disco es ms delgado Hay presencia de costillas Las facetas estn alineadas verticalmente y puestas alrededor del arco de un crculo cuyo ceritro es el ncleo. Al observar una restriccin de movimiento de la columna torxica hay que recordar que existen 12 articulaciones por cada vrtebra. Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costo vertebrales, se describirn las facetarias solamente dado que clnicamente es ms adecuada para la mayora de los casos. Flexin anterior: facetas se deslizan hacia arriba, el disco se estira posteriormente y comprime anteriormente. Flexin posterior: facetas se deslizan hacia abajo, el disco se estira anteriormente y comprime posteriormente. Flexin lateral y rotacin: ambos componentes y su interaccin entre si es similar a la de la columna lumbar.

3) Columna cervical
Todos los movimientos de la columna son dependientes de las reas superiores e inferiores. En la columna cervical es donde esto se confirma con mayor solidez, dado que la zona sub- occipital, cervical media y ctvico- torxica son sectores que deben trabajar armnicamente como un todo. Para entender esta rea se necesita cubrir lo siguiente: Conocimiento bsico del movimiento sub-occipital Entendimiento de la zona cervical media Comprensin de la zona torxica alta Ejemplos clnicos que abarquen las tres zonas

Mavimienta sub Occipital: Occipital sobre Atlas sobre Axis

Asentir e inclinar la cabeza involucran a atlas axis y a atlas occipital. La rotacin ocurre principalmente en atlas sobre axis. Rol del Atlas: Funciona como un menisco entre el occipital y el axis. Estas tres unidades funcionan como una sola articulacin ( occipital-atlas-axis) Atlas funciona como el menisco de la rodilla: se mueve adelante en flexin anterior se mueve atrs en flexin posterior se mueve al mismo lado de la inclinacin lateral rota en la misma direccin del occipital

Sin embargo esto no es todo. Los movimientos sub occipitales siguen reglas lgicas que hacen el anlisis del movimiento enriquecedor. Fig

h o imwmnt, mwjw eewfcarf $pina maxplfrpg g a e m , When the I ~ s d and iwck hna a &e right, tke agtnaus p r m s s e s go g s s v tke BcR T B a e c*raverse i s ako sfinwrn. IKxp~ssed fn tbki cm~dlnrer?. npt~sax,+e gxis rabfim i wctpled woth -y ra&tim,R S ~ H -Z S X ~ S rntatam~ a s &~a~~plest wirh *y DKES ~ P J ~ ~ O S E . ~

Zona cervical media (C2- C7) Flexin anterior: facetas se mueven anterior y superior se estrecha el canal vertebral la translacin anterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales. Flexin posterior: facetas se mueven posterior e inferior la translacin posterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales se estrecha el canal vertebral ( ms an) ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral posible compromiso de la mdula espinal.

Si es mxima: facetas hacen de fulcro en la lmina inferior, causando una inclinacin de la faceta y se produce una distraccin de los cuerpos vertebrales. Precauciones: se estrecha el canal vertebral ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral lo anterior combinado con osteofitos provoca alteracin de I a circulacin de la mdula. Las personas con hbitos de cabeza en ante proyeccin o malas posturas al dormir ponen en riesgo la circulacin medular debido a al mantenimiento de la flexin posterior del cuello.

Inclinacin lateral y rotacin: movimientos acoplados

La inclinacin lateral y la rotacin ocurren al mismo lado sin importar la posicin de la columna cervical y sin importar si el movimiento es funcional o no. Componentes de la inclinacin lateral derecha funcional (ILD). En este movimiento el cuello y la cabeza se inclinan y rotan como mirando el codo. Facetas derechas se deslizan abajo y atrs Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexin lateral y rotacin a derecha La cabeza sigue al cuello as que no se aprecia movimiento sub craneal Componentes de la inclinacin lateral derecha no funcional (ILD). En este movimiento la cabeza se mantiene mirando adelante y no se le deja rotar. Es un movimiento antinatural pero comnmente usado an por los que no lo entienden. Facetas derechas se deslizan abajo y atrs

Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexin lateral y rotacin a derecha Rotacin compensatoria sub craneal al lado opuesto de la inclinacin Esta compensacin ocurre en el atlas-axis que rotan a izquierda en la misma cantidad de grados que los segmento inferiores rotan a derecha. Por lo tanto si una persona tiene problemas en la ILD puede deberse a limitacin en el cuello medio para girar a la derecha o a restricciones del complejo atlas axis para girar a izquierda. Componentes de la rotacin cervical Facetas del mismo lado se deslizan abajo y atrs Facetas del mismo lado deslizan adelante y arriba Resulta en flexin lateral y rotacin a derecha del mismo lado Para rotaciones no funcionales, la inclinacin lateral compensatoria debe ocurrir en el sector suboccipital en la direccin opuesta. Por lo tanto el atlas debe ser capaz de rotar al mismo lado pero deslizarse al lado opuesto. Ejemplo: si un individuo no puede rotar el cuello a la derecha puede ser porque la parte cervical media no puede rotar a derecha o porque el atlas no se puede deslizar a izquierda.

Conclusiones respecto a los movimientos acoplados cervicates

La siguientes observaciones pueden indicar si es que o no la restriccin a la ILD se debe a un problema cervical medio o sub occipital. Si el mentn tiende a estar rotado a derecha, la restriccin pude estar en atlas axis

(AA). Si al girar la cabeza la derecha, y luego ILD, aumenta el rango de la ILD, la

restriccin es en AA. Si al girar la cabeza a la derecha y luego ILD, el problema es cervical medio.

Columna torxica alta Se comporta como un colchn que absorbe fuerzas para la parte ms mvil de la columna cervical. Las primeras dos vrtebras torxicas se deslizan adelante y arriba. La ltima vrtebra cervical se comporta como una torxica al tener procesos laterales grandes (incluso costillas) y bandas fasciales cortas. El movimiento de esta zona es igual que la zona cervical media pero de menor amplitud. Posicin del atlas y escoliosis Axioma: los ojos estarn nivelados y la cara mirando al frente La posicin y movilidad del atlas es uno de los factores ms pasados por alto al hacer una evaluacin postural a un paciente. Hoy en da hay bastante evidencia para justificar la evaluacin de la pelvis y los pies. Ahora el atlas aparece como la tercera pieza clave de la evaluacin postural y debe ser vista con tanta importancia sino ms que las otra dos. Si el atlas esta fijo en rotacin en una direccin, siendo incapaz de volver a la posicin neutra, los ojos estarn hacia delante y la columna cervical media tendr que compensar la rotacin. Como consecuencia la columna torxica se desviar par compensar la accin de la columna cervical media. La consecuencia ser un escoliosis que inicialmente ser postural, pudiendo alterar la propiocepcin de toda la columna y no slo de la zona afectada. Una posible secuencia de eventos: 1. Una persona sufre una cada en una colchoneta.con un lesin sub craneal que la deja en rotacin derecha (RD). 2. luego de unos das el atlas sigue adherido en RD debido al exudado y adaptaciones de las partes blandas circundantes. El paciente querr nivelar su cabeza y mirar adelante.

3. Dado que el atlas no puede rotar al izquierda, esta debe ser compensada por la columna cervical media, rotando a izquierda.
4. Esta compensacin permite mirar adelante pero no nivelar los ojos. 5. La columna torxica compensar el desnivel inclinndose a la derecha.
6. Si esto pasa sin ser detectado la consecuencia ser un escoliosis

estructural o idioptica. Se deben sospechar disfunciones sub occipitales en casos como: El paciente tiene la cabeza inclinada El paciente esta ms cmodo hablando con la cabeza a un lado La cabeza esta limitada en la inclinacin lateral. Una escoliosis est presente con crestas iliacas niveladas o columna lumbar recta. Escoliosis con sacro nivelado y columna lumbar recta.

4) Columna Sacro Ilaca

Es una zona difcil de evaluar debido a que: Est ubicada profundamente Sus movimientos son pequeos Los materiales cadavricos son rgidos para su estudio Existen grandes variaciones entre normales Clnicos confunden teora con la mecnica medible. Las herramientas de medicin no son precisas Cinemtica articular del sacro La referencia usa al sacro como punto fijo: torsin anterior del ilaco sobre el sacro. Torsin

Algunos autores como Kapandji describen el movimiento del sacro con respecto al ilaco, haciendo a los ilacos los puntos de referencia. Si el promontorio se mueve adelante se llama nutacin. Este movimiento ocurre en flexin anterior. La nutacin puede considerarse lo mismo que la torsin posterior de lo ilacos. Al estar de pie e inclinarse hacia delante, el sacro nuta y si esto contina el sacro vuelve atrs a posicin neutral por accin de lo ligamentos sacro ilacos. Al volver a la posicin erguida el sacro nuta para mantener el equilibrio. La contra nutacin se puede hacer en prono al hacer flexo extensiones de brazo. La nutacin tambin ocurre al encuclillarse. Esta posicin es beneficiosa durante el embarazo y defecacin dado que aumenta el dimetro inferior de la pelvis. Fig
85

Conclusiones respecto a la cinemtica de columna Factores que influyen en el movimiento de la colurrina: Rango funcional ,mayor que el no funcional Rango pasivo mayor que el activo Movimiento ser mayor si es opuesto al fulcro o sobre el punto fijo Movimiento ser menor si un segundo movimiento ya est presente: flexin anterior despus de una rotacin. Rango ceflico caudal es distinto al rango caudal ceflico. Respiracin afecta el rango Sin importar la deformidad, los ojos estarn nivelados y hacia delante Repeticin o auto movilizacin cambia el ROM. Factores que limitan el movimiento de columna: Flexin anterior: cpsulas facetarias, ligamentos posteriores, miofascia. Flexin posterior: articulaciones facetarias zona lumbar media, procesos espinosos lumbares y cervicales, lamina en zona cervical media, ligamento comn anterior. Rotacin: ligamentos en general, anillos alternados del disco, faceta capsular del lado al que se gira, cartlago de la faceta del lado que se origina el giro, costillas en sector torxico medio. Inclinacin lateral: ligamentos, costillas en sector torxico medio, costillas contra iliacos, faceta del lado que se mueve. Interdependencia del movimiento de columna

Si el movimiento de un segmento queda limitado, el.adyacente tendr que compensarlo. Esta compensacin (hipermovilidad) es generalmente en la articulacin ms proximal o ceflica.

La restriccin del movimiento de un segmento o articulacin puede afectar el movimiento de esa regin de la columna o la extremidad completa. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuacin:
1. Faceta rgida. 2. Artritis degenerativa facetaria.
3. Nutricin discal disminuida.
4. Inestabilidad discal.

5. Removilizacin facetaria.

6. Inestabilidad segmentaria.
7. Degeneracin avanzada.

8. Fusin espontnea. Estudios en rango de columna: Estos estudios son limitados en nmero y en general en desacuerdo por poca consistencia en el mtodo y mtodo de medicin: Nmero inadecuado de la muestra Diferencias de gnero no mencionadas Diferencias de edad no consideradas No se describi si el movimiento fue activo o pasivo o si fue un movimiento funcional o no funcional Estos estudios adems de ser informativos no tienen mayor valor cientfico. Fig
86-87

5) caractersticas observables del movimiento

Hay mucha informacin que una observacin detenida puede obtener al analizar el movimiento de la columna; pero al final va a ser va a ser la interpretacin de la experiencia ms el conocimiento adquirido la que perrriitir discernir y emitir juicios precisos del caso en cuestin.

Caractersticas del movimiento normal: Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajacin de los antagonistas. Rango completo segun el tipo de movimiento. Indoloro. Msculos de fuerza normal. Rango pasivo es mayor que el activo.

Caractersticas del movimiento anormal:

Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crpito Inestabilidad Disfuncin muscular, msculo tembloroso Dolor al final del rango Rango pasivo no mayor que el activo.

6) Patrones de movimiento disfuncionales

Patrn miofascial: cuando un msculo acortado es el causante de la limitacin del movimiento, la restriccin es caracterstica a ese msculo: para diferenciar la limitacin de la flexin anterior de tronco por causas miofasciales de una restriccin facetaria, se le puede pedir al paciente flexin lateral a ambos lados. Si estas son normales, la causa es miofascial dado que las facetas pueden ascender libremente. Msculos lumbares: limitacin flexin anterior y flexin lateral libre. Extensin de cadera: ilio psoas Flexin de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. Si los msculos de la columna lumbar estn acortados, el siguiente patrn es observable: Limitacin flexin anterior, flexin lateral normal.

Patrones capsulares facetarios

Columna lumbar: Si la faceta izq. est limitada, el siguiente patrn es observable:

Flexin anterior: causa desviacin a la izquierda. Flexin lateral derecha: limitada. Rotacin izquierda: limitada. Flexin lateral izquierda normal. Rotacin derecha: normal.

Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarn los siguientes movimientos: Flexin anterior: algo de desviacin a la izquierda. Flexin lateral derecha: limitada. Rotacin derecha: la ms restringida. Flexin lateral izquierda: relativamente libre. Rotacin izquierda: relativamente libre.

Articulaciones de columna funcionalmente rgidas Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresin de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor. Alteraciones psicolgicas. Cuello rgido afectando mecano receptores dinmicos y posturales. Discapacidad crnica de colunina

Inestabilidad "Se define como la condicin en que la integridad de msculos y ligamentos de una zona son incapaces de prevenir movimientos aberrantes a partir de fuerzas normales." Este es un trmino que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermviles pero no inestables). La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vrtebra adyacente a una fusionada por una ciruga. Signos de inestabilidad de columna:

1. Historia de creep o relajacin tisular, desviacin lateral del tronco. 2. Incapacidad de mantenerse en una posicin por perodos prologados
3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento.
4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.

5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la

posicin del cuerpo (espondilolistesis). 6. Msculos temblorosos durante la flexin anterior.

7. Grado 5-6 en palpacin del movimiento.

8. Evidencia radiolgica dinmica. 9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad.
10.Causas: abuso o mal uso crnico, postura pobre y auto manipulacin.

Examen del movimiento de columna

La siguiente es una gua de examinacin metdica y consistente para el terapista que evala el movimiento vertebral: Exponer la espalda, evitando batas y ropa lo ms posible. Dejarse los zapatos puestos pues es la posicin ms cercana a la realidad y produce menos stress a la columna. Flexin anterior: "soltar cabeza, hombros e inclinarse adelante". Debe ser una transicin suave de movimientos, con aumento de la cifosis torxica y prdida o inversin de la lordosis lumbar. Observar la cadera y los signos de inestabilidad. Flexin lateral y rotacin : observar rango, fluidez del movimiento sensacin de esfuerzo. En general se debe buscar: la facilidad de la ejecucin, simetra, inestabilidad, bloqueo, dificultad del movimiento vertebral. Compensaciones, rango de movimiento.

Columna cervical Antes de iniciar la examinacin, intente predecir que movimientos estarn afectados al observar la postura: cabeza inclinada a derecha puede indicar que est fija en esa posicin y no puede inclinarse a izquierda. Movimientos a evaluar:

Subcraneal: flexin anterior, posterior y lateral. Cervical media: flexin anterior, posterior, lateral y rotaciones. Lumbar: flexin anterior 3x observar movimiento desde lateral anterior posterior. Pedir ojos cerrados y observar flexin post. Rotar e inclinar a ambos lados Anotacin de movimientos vertebrales Fig. 98

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Captulo 12 Levantamiento
Introduccin

El problema de las lesiones de la espalda producto del levantamiento de peso ha sido significativo tanto para pacientes como para los terapistas fsicos. A pesar de todos los estudios biomecnicos, an no hay consenso sobre la mejor manera de realizar un levantamiento. Lo ms probable es que no haya un mtodo para todas las situaciones sino que tenga que ser modificado segn las circunstancias del levantamiento y capacidades del individuo. Este captulo revisar los principales mecanismos de proteccin de la espalda durante el levantamiento, describiendo las ventajas de los mtodos existentes y las guas de evaluacin para las distintas formas de ejecutar levantamiento. Es importante que en las flexiones anteriores o levantamientos, la tendencia natural es de moverse en planos diagonales. Al hacer la reeducacin de levantamiento nuestro instituto busca que el paciente aprenda a ejecutar el movimiento en otros planos y hacer mantener la eficiencia y bajar el riesgo de nuevas lesiones. Cinco mtodos de levantamiento sern discutidos en este captulo, con sus ventajas y desventajas, las que deben ser analizadas para que sean adoptadas segn el caso a las necesidades del paciente y as no caer en buscar un slo mtodo. Mtodos de levantamiento: existen tres formas de levantar pesos
Levantamiento con la espalda (LE)

La persona se dobla adelante con la pelvis y la espalda. Hay poco movimiento proveniente de las extremidades inferiores y el movimiento de levantar el objeto, nuevamente involucra pelvis y espalda. Este es un movimiento en cadena cintica abierta.

Ventajas: Se pueden hacer grandes desplazamientos sin cambiar la posicin de los pies. Los objetos livianos pueden ser movidos a gran velocidad. Bajo gasto energtico. Mnimo stress a las articulaciones de las EEII. las articulaciones de las EEll estn preparadas para dar movili* i y adaptabilidad a perturbaciones. Desventajas

Grandes cargas en las estructuras vertebrales (50% a 30" de flexin anterior [FA]). Alta compresin discal Gran stress ligamentoso dado que los msculos se inhiben a los dos tercios de la FA. Si se rota durante el levantamiento hay potencial de stress en disco y facetas. Dado que la cabeza apunta abajo al tomar el objeto, existe el riego de lesionarse al cambiar la posicin de la cabeza para apuntar al sitio donde se deja el objeto, pues este cambio altera la cinemtica normal. El centro de gravedad(CG) est ms alto y lo hace menos estable Los pesos mximos a levantarse son bajos dado el alto stress en las estructuras vertebrales. Los objetos levantados o se pueden poner entre las piernas, lo que aumenta la palanca, con un mayor stress y menor estabilidad al cuerpo.

Levantamiento con sentadilla (LS)

Los LS se caracterizan por ser ejecutados bajando el tronco con las piernas, tomar el objeto y volver a la posicin con la accin de las piernas nuevamente. La contribucin de la columna es pequea pero depender si esta se coloca en neutro o con una flexin anterior. Definir cual de las dos es mejor es un tema debatible en la actualidad. Este levantamiento es una cadena cintica cerrada.

Ventajas Las cargas en la columna son menores que con LE, y estn determinadas por el peso del objeto a levantar. Mnimo stress a los ligamentos. Activacin y proteccin muscular continua. CG cercano al suelo, con mejor equilibrio. Pesos a levantar son mayores. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas. La visualizacin del sitio donde se deja el objeto es fcil pues la cabeza se mantiene erguida.

Desventajas Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaos. Velocidad de ejecucin lenta. Activacin de los erectores espinales es mxima , lo que puede causar problemas en esa zona. La movilidad durante el levantamiento es mnima. Compresiones discales son menores que en el LE, pero mayores que LS con columna en flexin anterior Los objetos sin manillas no pueden ser levantados sin hacer flexin anterior de tronco.

Implica mayor gasto energtico.

Levantamiento con sentadilla con columna lumbar en flexin anterior Ventajas

Las cargas en las estructuras espinales son menores que durante LE y estn determinadas por el peso del objeto. La compresin discal es la ms baja en este tipo de levantamiento.

CG cercano al suelo, con mejor equilibrio.

Pesos a levantar son mayores. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas. La visualizacin del sitio donde se deja el objeto es fcil pues la cabeza se mantiene erguida.

Desventajas

Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaos. Velocidad de ejecucin lenta. Debido a que los msculos erectores espinales estn silentes, habr menos capacidad de responder a inclinaciones o perturbaciones durante el levantamiento. La movilidad durante el levantamiento es mnima. El stress a los ligamentos es menor que LE pero mayor que en LS. Implica mayor gasto energtico que LE.

Levantadas diagonales Existen dos tipos levantamiento: de espalda diagonal y sentadilla diagonal. La primera se realiza como la LE normal pero se hace con una mano y un pie levemente adelantado (los dos del mismo lado). La otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el aire. La sentadilla diagonal se realiza en postura diagonal con un pie adelantado al otro a medida que se levanta el objeto.

Levantada con espalda diagonal Ventajas Ofrece mayor movilidad que la LE normal. Es ms compatible con actividades dinmicas como caminar o correr. Los objetos livianos pueden ser levantados fcilmente con una mano dejando la otra libre. Mnimo gasto energtico. Mantiene a los multfidos en accin durante todo el movimiento. Es el movimiento ms rpido. Stress mnimo a ligamentos vertebrales y EEII. Desventajas Cualquier diagonal involucra rotacin por lo que este movimiento est contraindicado en los pacientes que no puedan rotar. Pacientes con dolor a la rotacin evitarn este movimiento como en el caso de la anquilosis. Las cargas en la columna pueden ser relativamente altas y estas aumentan ms por la rotacin.

La carga mxima levantable por este mtodo es la menor. Levantamiento diagonal con sentadilla Ventajas Los objetos pueden ser levantados en dos etapas donde la primera levanta el objeto hasta descansarlo en la rodilla adelantada, pudiendo continuar el movimiento con menos esfuerzo y mayor facilidad para tomar el objeto por abajo. Este mtodo permite levantar los objetos ms grandes y pesados dado que las rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto. Las cargas en la columna son menores que en LE y est determinadas por el peso del objeto. El CG est cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio. Este mtodo tiene la base de sustentacin ms grande con la mayor estabilidad. La visualizacin del sitio donde se deja el objeto es fcil pues la cabeza se mantiene erguida. Desventajas

Las EEll estn bajo gran stress. La velocidad de ejecucin es baja. El gasto energtico es alto. Al usar este mtodo los individuos se pueden ver tentados a levantar objetos ms all de sus capacidades.

Guas y recomendaciones

Todo levantamiento debe ser planificado. Esto incluye medir la carga, asegurarse si se necesita ayuda, y que la va est libre. Levantar pesos de objetos desconocidos deben evitarse. Las cargas deben mantenerse cerca del cuerpo. Cuando se pueda el objeto debe levantarse entre las piernas. Deben evitarse las torsiones. Estas slo deben ocurrir en los pies y despus de haber completado el levantamiento. Las flexiones y extensiones del tronco deben hacerse con las piernas

y no la espalda.
Asegurarse de una tomada firme del objeto, prefiriendo las manillas. Levantar con velocidad constante, sin acelerar el peso. Los pies deben estar firmes en el suelo y no en superficies resbalosas o inseguras. Usar ropa adecuada que permita moverse libremente. Recomendar le sentadilla recta o diagonal es motivo de discusin pues la recta argumenta un mejor control muscular y la inclinada una menor carga en el disco y ligamentos. Sin embargo, se puede llegar a un consenso razonable: Levantar los objetos pesados lentamente y con lordosis neutra para evitar efectos visco elsticos en ligamentos. La flexin anterior debe ser hecha relativamente rpido para evitar efectos visco elsticos en ligamentos. Levantar un objeto desde el suelo exige requiere a la sentadilla con flexin anterior de tronco. Los pacientes con lesiones discales o ligamentosas debe levantar pesos manteniendo la lordosis.

Pacientes con hernias discales deben evitar todo tipo de levantamiento. Las posturas de levantamiento deben ser probadas en el paciente antes de recomendarle la mejor. Si se va a levantar objetos varias veces en el da es recomendable cambiar la forma para involucrar a ms estructura y evitar stress acumulativo. Los levantamientos de espalda se hacen para economizar energa, por su velocidad o porque el paciente no tolera la carga sobre sus EEII. Pero slo en objetos livianos y de fcil manejo.

REF10

Captulo 13 Lesin, reparacin, inmovilizacin y removilizacin de los teiidos.

"Mientras la ciencia se demora, los clnicos necesitan saber hoy"

Los mecanismos de lesin y la capacidad del cuerpo de recuperarse han sido y continuarn siendo tema de estudio para la ciencia. Hace algunos aos qued evidenciado los inconvenientes de la inmovilizacin as como los beneficios de la movilizacin de los tejidos. En el caso de los cirujanos, estos se han visto favorecidos por los aparatos de movimiento continuo o las ciruga de alineacin o transposicin de tendones. Esto favorece las condiciones biomecnicas permitiendo la recuperacin de la zona. En el caso de los terapistas fsicos, el cambio de posturas y hbitos tambin favorece la recuperacin del tejido como en el cartlago por ejemplo, lo que evitar el avance del problema y en ltimo caso, la intervencin quirrgica.

Definiciones

A continuacin, se presentarn definiciones de los trminos usados para describir las lesiones tisulares, los cuales no deben ser confundidos con los usados en biomecnica.

Stress: estimulo mecnico o fisiolgico que afecta los tejidos resultando en una respuesta transitoria, lesin y10 adaptacin por parte de la estructura. Estiramiento o distensin: lesin leve a un tejido o estructura mostrando micro trauma tisular pero sin producir un dao permanente.(anloga a lesin de 1er grado). Torcedura o desgarro: lesin de mayor compromiso con algo de dao estructural permanente, con separacin y ruptura de tejido (anloga a lesin de 20 grado). Ruptura: lesin severa con ruptura sustancial de la integridad del tejido y extremos separados(an1oga a lesin de 3er grado). Subluxacin: trmino confuso usado por quiroprcticos para decir que un hueso est fuera de su sitio. En ciruga ortopdica se usa para mostrar la posicin alterada secundaria a un proceso degenerativo. En este texto el trmino se conoce como hipermovilidad, en que las relaciones articulares se pierden con facilidad pero tambin son restablecidas al cambiar la posicin o al dar apoyo. Este cuadro se debe a laxitud, trauma repetitivo, procesos degenerativos y poco control muscular. Inestabilidad: es la condicin en que la integridad de los ligamentos y msculos son insuficientes para prevenir movimientos aberrantes en una articulacin producto de fuerzas normales.

Dislocacin: prdida de la relacin de las superficies articulares que no puede recobrarse sin la aplicacin de una fuerza externa: Ocurren como consecuencia de un trauma o incoordinacin muscular. Fijacin o bloqueo: condicin en que una articulacin queda bloqueada, ocurriendo al final del rango y sin posibilidades de volver a su posicin original o de reposo. Ocurren en tobillo, mueca o codo, espalda y se resuelven despus de una fuerte sacudida. Si no se moviliza se producirn cambios adaptativos que perpetuarn el problema. Mecanismos de lesin o disfuncin Trauma: la lesin tisular traumtica es de mayor extensin que otros tipos de lesiones y ocurren producto de un evento en particular ( Ej.: un golpe). Se acepta que son lesiones de alta energa. Vianno y Lau(1988) describen un "criterio viscoso", el cual muestra que la cantidad

y velocidad son factores determinantes segn el tipo de lesin. El factor clave es

afectado por la deformacin es la cantidad de energa disipada por el tejido. Tipos de lesiones traumticas: Aplastamiento: ocurren a baja velocidad (< 10 kmlh) y cuando la compresin tisular alcanza el 35% , requiriendo una fuerza grande y persistente que afecte directamente los tejidos. Lesiones viscosas: ocurren entre los 16 y los 70 kmlh, produciendo deformacin tisular dependiendo de la velocidad, de entre un 30 a un
70%. Esta lesin se debe a la redistribucin de los fluidos dentro de

los tejidos, la cul es tan rpida que el tejido no puede acomodarse. Lesiones explosivas: son las ocurridas a ms de 70 kmlh, donde los tejidos revientan dado que no son capaces de contener o disipar la energa del impacto. Sobreuso: son lesiones por fatiga, caracterizadas por acumulacin de trauma.

desarrolladas por mala posicin o por mala ejecucin repetitiva del movimiento. Inmovilizacin: son el resultado de adaptaciones normales a la falta de movimiento. Se pierden los GAGS del tejido conectivo, aumentando los puentes cruzados. Orientacin pobre del nuevo tejido. Infiltracin edematosa grasa. Formacin de pannus dentro de la articulacin. Atrofia general de los tejidos Contracturas capsulares, ineficiencia muscular y acortamiento ligamentoso. FIG 89
ton

e..

Respuestas tempranas a la lesin tisular (mecnica o qumica) Liberacin de sustancias al medio extracelular, produciendo alteraciones de la permeabilidad y vaso dilatacin. Liberacin de histaminas, kininas, serotonina, etc. Aumento de la concentracin de protenas y clulas en la herida. Las prostaglandinas producidas por las clulas locales atraen leucocitos y controlan las fases tempranas y tardas del proceso reparativo. Etapas de la reparacin: Inflamacin (primeras 72hrs), fibroplasia ( primeras 3 semanas) y remodelacin (3 a 12 meses).

Respuesta al ejercicio y movilizacin general Aumentan los GAGS, se rompen los enlaces cruzados, mejora la orientacin de las fibras, y se fortalecen los tejidos. Lesin, reparacin, inmovilizacin y movilizacin por estructura articular Hueso Secuencia de eventos: Trauma: formacin de hematoma y necrosis de los fragmentos (1 -2 das) . Inflamacin: dura hasta que el tejido necrtico ha sido removido (25d as). Reparacin temprana: con formacin de callo blando. El dolor y la inflamacin bajan. Los fragmentos estn unidos por tejido fibroso o cartilaginoso (4-12 das). Callo inicial: hueso trabecular reemplaza al tejido fibroso entre los fragmentos(l7-40 das).

Maduracin del callo: el callo blando se reemplaza completamente por hueso denso que se remodela (25-100 das). Restauracin de la estructura normal, formacin de hueso cortical entre los extremos y restauracin de la forma del hueso (> 50 das).

Ligamento La velocidad de carga determina el tipo de lesin. Baja velocidad produce avulsin

y alta ruptura del ligamento.

Fig 90
Fases de recuperacin ligamentosas Fase 1 : inflamacin (72hrs) Fase II: reparacin y regeneracin (72 hrs. a 6 semanas)

Fase III: remodelacin y maduracin (6 semanas a 1 ao) Inmovilizacin debilita los ligamentos y la removilizacin restaura sus propiedades mecnicas.

FIG 91

Tendn
Etapas dela reparacin tendinosa despus de una ruptura completa con unin de los cabos. Relleno de la herida (sangre, bridas) Extremo fijado por paratenon Invasin fibroblstica Sntesis colgeno I desde el tercer da. Al dcimo da la sntesis es 10-20% de lo normal. Movimiento temprano es necesario para evitar adherencias.

3" y 4" semana continua el depsito de colgeno y la alineacin

tisular con las fuerzas.

20" semana hay mnima diferencia con tejido original.

En general los tendones que no han sido movilizados oportunamente presentan la mitad de resistencia tensil y forman cicatrices y adherencias.

Msculo
La ruptura muscular es en personas jvenes y la de tendones en personas ms viejas. Reparacin muscular: lsquemia y necrosis: fibras musculares mueren al ser rotas o al perder su irrigacin por ms de una semana. Fragmentacin: macrfagos limpian el rea y los vasos sanguneos invaden la zona (1-3 semanas). Formacin de miotbulos; a partir de clulas satlites se forman mioblastos y luego miotbulos(-3-5 semanas).

Maduracin de la fibra muscular: los miotubos maduran y forman la fibra muscular ( 5 semanas a 6 meses). Si la lesin muscular no es completa, no requiere ciruga amenos que se palpe un espacio en el vientre. Tejido cicatricial se forma en el rea, que puede causar prdida de la funcin si es masivo. Pequeos trozos de msculo pueden ser transplantados y sobrevivir.

Adaptacin muscular a la elongacin

Los msculos se adaptan a la elongacin o acortamiento al agregar o quitar sarcmeros en serie.

Fig 92 Cpsula articular

La efusin articular es frecuente despus de lesiones articulares, la cual puede estar compuesta por lquido sinovial o hemartrosis. La sinovitis es relativamente inocua para la articulacin La hemartrosis es daina pues inflama y adhiere la articulacin El tono muscular es inhibido Produce reflejo de atrofia muscular.

Puede romper fibras de la cpsula traumticamente o a travs de elongacin sostenida (creep). La hemartrosis tiene sangre, fibringeno, desarrollo sinovial hiperplsico. Destructivo para la articulacin.

Respuesta fibrosa de la cpsula a las lesiones: Aumento de la vascularidad Depsito de tejido fibroso Efusin de la articulacin puede estirar pasivamente la cpsula Movimientos forzados con efusin pueden causar relajacin tisular y ruptura capsular.
Cartlago articular

Reparacin del cartlago hialino La capacidad del cartlago de recuperarse despus de lesiones traurnticas o degenerativas es objeto de mucho debate. Sin embargo, la terapia fsica parece tener las claves de la posible reparacin del cartlago articular. Las lesiones del cartlago se dividen en las que degradan a las macromolculas (proteoglicanos) y a las que lesionan mecnicamente la matriz.

Osteo artrosis (OA) Causas: Lesin, inmovilizacin, stress repetitivo, musculatura dbil o poco coordinada, incongruencia articular, uso o ruptura excesiva, trauma explosivo. qu se repara del cartlago?: Rupturas o cortes parciales no se reparan Defectos completos se reparan

Lesiones de las macromolculas producto de enfermedades no reparan Salter ha mostrado que con movimiento pasivo continuo, las lesiones completas cartilaginosas se repara. Evidencia de Pauwels en "Biomecnica de la cadera normal y enferma". 1976

Fig 93

Lo que se necesita es hacer un estudio longitudinal con pacientes para evitar que se operen pacientes de cadera. Paciente tpico de cadera: Mujer Trendelenburg Movimiento de cadera restringido Prdida de flexin , abduccin y extensin Dormir en el lado de la cadera Soportar eso incluso en cama Sedentario, sobrepeso? Caminar en superficies duras Usar las mismas zonas de contacto articular.

Cambios que se pueden hacer Ejercicios Manipulaciones articulares, cambiar de lado en la cama y usar colchn blando Controlar dieta Usar cuas para cambiar la carga articular Usar polmeros visco elsticos para superficies duras. Lo anterior no ha sido sometido a investigacin pero parece de aplicacin razonable. Para probarse necesita de un estudio prospectivo de 15 aos al menos.
Algunos hechos concernientes al cartlago

El cartlago necesita de otra superficie cartilaginosa para recuperarse sino la sinovial proliferar y lo destruir. Se debe evitar la compresin prolongada. Tres inyecciones de hidrocortisona son suficientes para destruir el cartlago. Seis semanas de inmovilizacin son suficientes para destruir el cartlago. Cuatro semanas de movilizacin recuperan al cartlago de la ciruga de perforacin.

Disco vertebral
Las lesiones del cartlago estn influenciadas por: Mal uso o exceso de uso. Prdida de movimiento del un segmento. Posturas sostenidas que daen el annulus. Torsiones que desgarren el annulus externo.

ltimamente la evidencia ha mostrado que el disco puede repararse: El exterior del annulus es vaccularizado. Las rupturas empiezan en la periferia. Los discos que prolapsan lo hacen contra un annulus dbil. El disco se repara por formacin de tejido cicatrizal. Los pacientes con lesiones discales han tenido historia de lesiones ligamentosas o discales y deben ser manejados con cors o tapina y luego, movimiento repetitivo en extensin.

Nervio
Definiciones: Neuropraxia: prdida de la funcin nerviosa debido a cambios de presin , sin compromiso estructural.

Axonotmesis: ruptura del axn y bandas de mielina con conservacin de fragmentos de tejido, resultando en degeneracin del nervio a dista1 del sitio de lesin, la regeneracin es espontnea y de buena calidad (Dorlandls). Neurotmesis: "Estudios en humanos despus de reparaciones nerviosas son poco claros dado que han sido hechos por personas con poca experiencia tcnica y que no tienen entrenamiento con el equipo sofisticado ni en biomecnica de las extremidades, un campo en que el conocimiento de patrones de sustitucin, superposicin neurolgica, reaccin a la lesin y factores psicolgicos son esenciales." Peacock
1976.

Le regeneracin nerviosa no parece ser un rea en la que tengamos gran influencia. Quizs la farmacologa y la electroestimulacin tengan algo que ver. Mientras tanto los esfuerzos deben concentrarse en aliviar de presin al nervio por: Buena postura, traccin, elongacin muscular, mantener la funcin, estimulacin elctrica, ejercicios, manipulaciones, etc. Fascia Se infecta con facilidad en heridas abiertas Cicatriza por sntesis de protenas fibrosas Si el dao es grande se produce prdida de la estabilidad estructural que requerir transplante pues el difcil que lo recupere por s sola.
Ref 11

Captulo 14 Vista general de la anatoma de columna

La anatoma de la columna es una de las reas ms ignoradas del cuerpo. Los estudiantes de medicina y los de terapia fsica tienen pocas horas de materia para un tema que es un curso por si solo. La anatoma descrita en este texto tiene un enfoque funcional como el caso del agujero de conjuncin donde se enfoca sus relaciones con sus contenidos durante el movimiento y reposo. En trminos de la evaluacin, se puede decir que la columna es
.

Sin erribargo el mismo criterio evaluativo de la rodilla puede ser aplicado en la columna una vez entendida su estructura, biomecnica y tcnicas teraputicas. La columna se compone de uniones mviles sostenidas entre s por ligamentos y msculos. Sus funciones incluyen la transmisin de peso de la cabeza y extremidades,.Protege el sistema nervioso central y absorbe los impactos.. Gracovetsky lo llama el motor espina1 pues para l la columna es una mquina que permite la deambulacin y el levantamiento de pesos.

evaluada de manera primitiva. En el caso de la rodilla se evala la fuerza, movilidad, posicin, estructuras internas, etc. En la columna slo se hace una evaluacin postura1 y rara vez la movilidad especfica y fuerza.

Fig 94

Curvas La columna est compuesta por 33 segmentos de los cuales 25 son mviles. Adems est formada por cuatro curvas: lordosis cervical, lumbar y cifosis torxica y sacra las que se van formando segn el desarrollo del individuo: en estado embrionario es slo una curva convexa a posterior; la lordosis cervical es la primera en formarse cuando el nio afirma la cabeza; la lordosis lumbar se forma al empezar a pararse y las curvas toman su posicin adulta despus de los 10 aos de edad. La funcin de las curvas es de tolerar cargas, las que si no son excesivas permiten tolerar pesos 10 veces ms grandes que una columna recta. Es similar al efecto de una caa de pescar al tolerar el tirn: si fuera recta el peso ira a las manos del pescador, pero como es flexible, es absorbida por ella misma. La regin cervical presenta discos ms gruesos en anterior que posterior lo que facilita la lordosis. En la columna torxica los discos son simtricos pero la cifosis est dada por la forma de los cuerpos vertebrales. Las vrtebras lumbares superiores son ms grandes posterior que anterior y las ms bajas ms grandes en sentido anterior que posterior. El disco de la 5a lumbar es dos veces ms grueso anterior que posterior y su cuerpo es de 30 mm anterior y 22mm posterior (altura). Factores extrnsecos como la contextura del individuo influyen en la forma de las curvaturas, por ello los ngulos de normalidad deben ser determinados individualmente. La lordosis cervical aumenta en mujeres de edad media formando la giba de Dowager. Este aumento de la curva dorsal se debe a la osteoporosis que es compensada por un aumento de la curva cervical la que produce molestias en la columna cervical baja. Tambin es destacable el desarrollo de desviaciones de la colurrina en el lado dominante, formndose una suave convexidad en la zona por el desarrollo muscular. Sin embargo las escoliosis se deben a descompensaciones de la musculatura, diferencia de extremidades, restricciones articulares. En el caso de

las desviaciones leves, estas parecen ser un problema de fuerza y no de debilidad.

El segmento espina1

Fig 95
Se define como las dos mitades adyacentes de dos vrtebras, el disco entre ellas

y los contenidos del agujero vertebral y de conjuncin. Incluye los ligamentos,

facetas, piel ,msculos y Fascia de ese nivel. Las vrtebras contienen muchos procesos que indican las inserciones tendinosas

y ligamentosas y quiz lo que se pueda definir como vrtebra tipo es la 2a lumbar.

Ella no posee las facetas costales caractersticas de los segmentos torxicos, el foramen transversarium de las cervicales, ni la forma de cua del cuerpo de las lumbares inferiores. Una vrtebra consiste de dos porciones: el cuerpo (anterior) y el arco (posterior).Estas dos partes conforman el agujero foraminal ocupado por la mdula y tejidos asociados.

El cuerpo: con forma de rin, sus superficies son cncavas (arriba y abajo) y con bordes agujereados para permitir la insercin de los bordes cartilaginosos del disco. Sus lados son convexos y por anterior es levemente cncavo. En la periferia del cuerpo se encuentra el borde vertebral el que en la parte posterior se

reemplaza por el ligamento comn posterior. Por el agujero foraminal viajan los vasos sanguneos que nutren la vrtebra. La funcin del cuerpo es de transmitir peso, absorber el impacto y limitar el movimiento (Paris 1965). El disco es responsable de la distribucin de las fuerzas en el segmento y no su absorcin. Pedculos: procesos cortos que comunican el cuerpo con la Imina que forman al agujero de conjuncin, donde pasan los tejidos nobles. Lmina: placas planas que se extienden desde el pedculo y que se juntan a posterior. Articulaciones: se forma en la unin del pedculo con la lmina conformando un par superior y otro inferior. Cada par tiene una faceta y la unin de las dos facetas se llama articulacin zigo apofisiaria o facetaria. Proceso transverso: Proyectados lateralmente desde la unin del pedculo con la Imina. En la parte cervical tiene un paso para la arteria vertebral; en la dorsal forman las articulaciones costo transversas; en la parte lumbar, son cortas y robustas. Proceso espinoso: se proyecta dorsalmente desde la unin de las lminas, estando ausente en el 1er nivel cervical y luego es bfida, corta y robusta en los niveles cervicales inferiores. En la parte torxica, es delgada, larga y se proyecta abajo y atrs. Esta inclinacin es mayor en la regin media donde se proyecta al disco de la vrtebra inferior.

Partes de la vrtebra Fig. 95

1.
2. 3.
4.

faceta articular superior insercin lateral de la cpsula facetaria proceso mamilar del multfido proceso accesorio proceso transverso origen medial de la cpsula facetaria lmina faceta articular inferior regin intra capsular

5. 6.
7.
8.

9.

10. proceso espinoso

11. tubrculo posterior 12. arco posterior1lmina 13. foramen transverso 14. superficie articular superior 15. tubrculo anterior arco anterior1pedculo proceso transverso agujero vertebral proceso odontoides superficie articular posterior cuerpo proceso transverso proceso articular inferior proceso espinoso arco superficie articular superior cuerpo depresin costal superior proceso articular superior proceso transverso proceso espinoso proceso articular inferior depresin costal inferior proceso espinoso proceso articular superior proceso transverso cuerpo agujero vertebral proceso accesorio arco

Aporte sanguneo del arco neural y cuerpo vertebral

Por sobre la entrada al canal vertebral, la arteria radicular se divide en dos ramas, una al cuerpo vertebral superior y otro al inferior. Estas ramas entran al agujero nutricio, anterior al ligamento comn posterior. Una vez dentro, constituyen, conforman el reservorio y fuente para el resto del cuerpo. Otra fuente de sangre son las arterias vecinas como lo es la las ramas de la arteria vertebral en la columna cervical. Estas penetran la columna y se anastomosan con las del agujero nutricio. En relacin al arco se cree que una rama de la arteria radicular penetra el pedculo cerca del agujero de conjuncin.

El disco vertebral

El disco vertebral es una estructura de caractersticas mecnicas y patolgicas que no fue considerada causa de lesiones sino hasta 1933 por Mixter y Barr. Desde entonces se le considera al disco como la principal fuente de sntomas y discapacidades lumbares. Su ruptura o degeneracin es vista como causal de intervenciones quirrgicas y de discapacidades fsicas. El disco conforma el 25% de la altura de la columna dividido en: 33% columna lumbar, 25% cervical y 20% torxica. En el recin nacido llega al 50%. Ms importante que el espesor del disco, es la relacin altura del disco 1 altura del cuerpo. Mientras mayor se el disco tambin lo ser su movilidad. La forma del disco es distinta en las diferentes zonas: el la torxica es delgada en relacin a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. Esto contribuye a la rigidez observada en la columna cervical alta. En la columna cervical y lumbar el disco es de forma acuada, especialmente L5. El disco est conformado de dos partes principales: el ncleo y el annulus. Entre el cuerpo y el disco existe una delgada capa de cartlago llamada placa terminal donde se inserta el annulus. La paca terminal perifrica conforma el borde epifisiario.

Paris ha descrito el disco teniendo 5 zonas y no 3 como era usual:

1. Cpsula neurovascular.

2. Anillo fibroso externo.

3. Anillo fibroso interno menor.
4. Ncleo pulposo.

5. Placa terminal cartilaginosa.

Fig 97
La importancia del anillo externo es que tiene inervacin e irrigacin es decir puede regenerar. Cpsula neurovascular. El aporte sanguneo es tan rico.como el del ligamento medial de rodilla. La inervacin proviene del nervio recurrente sinuvertebral y de las ramas de los nervios espinales y rama comunicante gris.

Fig 98

Annulus fibroso
El annulus externo consiste de seis a diez anillos concntricos fibrocartilaginosos. Estos cambian de textura a un tejido ms suelto llamado en annulus interno , que encierra el ncleo pulposo. No existe un interfase que divida el annulus del ncleo sino que aparecen mezclados. Las fibras de las lminas corren de manera oblicua entre 30" y 70" siendo mas verticales las fibras internas. Adems, estas fibras corren de manera opuesta entre una capa y otra existiendo tejido elstico entre ellas. Las capas ms internas del annulus permiten que el ncleo se abulte, dndole la forma de un man. Funcin del annulus fibroso

Contencin del ncleo, reforzando la accin de bola incompresible para soportar carga durante el movimiento. Estabilizacin: las capas alternadas del annulus y sus uniones a las placas terminales limitan el exceso de movimiento, al tensarse el lado convexo y comprimirse en el cncavo. Permite amplia gama de movimientos: rotacin, torsin( rotacin ms cizalla), no deseables en discopatas. Mnima absorcin de impacto: bajo presin, el disco se aplana y el annulus se extiende, la que al retirarse hace volver al disco a su estado habitual. Su capacidad e s menor que la del cuerpo vertebral.

Ncleo pulposo
Remanente embrionario e la notocorda, descansa bajo la presin de las placas terminales y las capas ms profundas del annulus. El ncleo est hecho de una delicada red de fibras colgenas y fibras reticuladas mezcladas en un gel de muco protenas, rico-en agua: 80% al nacer y 7ooh despus de los 60 aos.

Al estar bajo presin, el ncleo se deforma (manteniendo su volumen, distribuyendo las fuerzas en todas direcciones). En la zona torxica, el ncleo es localizado centralmente y es raro que presente patologas. En la zona lumbar, est localizado entre el tercio medio y posterior, lo que quizs lo hace ms proclive a protrusiones.

El la zona cervical, se ubica centralmente y est intacto slo en rrios y adultos

jvenes.

Funciones

Imbibicin: Capacidad del ncleo de absorber y retener agua y soportar presiones sobre l. Cuando las fibras internas del annulus se rompen, este puede tomar ms agua, aumentando su volumen de
3 veces peso original.

Nutricin: debido a las protenas mucoides del niicleo y sus propiedades osmticas, este puede atraer nutrientes de las placas terminales. Debido a esta propiedad, en reposo el ncleo puede aumentar hasta una pulgada la altura de la columna en un adulto joven. Luego, cuando se carga sta nuevamente, los lquidos retenidos sern forzados al exterior ( al annulus), completndose el ciclo nutricio. Transmisin de fuerzas: el ncleo es en cierto modo incompresible pero deformable al ser retenido por las fibras ms internas del annulus, lo que facilita la transmisin de fuerzas a travs del segmento vertebral. Ecualizacin de fuerzas: como cualquier estructura con fluidos, sta mostrar propiedades hidrostticas, al transmitir fuerzas iguales en todas direcciones y as evitar que una gran cantidad de tensin sea colocada en un slo punto. Movimiento: el ncleo permite movimiento y balanceo, el que con el correr de los aos aumenta debido a la deshidratacin de ste,

produciendo inestabilidad del segmento. Esta inestabilidad es contrarrestada por las estructuras estticas y dinmicas de la zona.
La placa terminal cartilaginosa

Entre el disco y el cuerpo vertebral se ubica la placa terminal de cartlago hialino unida al borde epifisiario del cuerpo vertebral. Al momento de nacer presenta vasos sanguneos, los que desaparecen a los 10 aos de edad, dejando canales que sirven para la nutricin y para potenciales sitios de fisuras. Ghormley encontr evidencia de prolapsos centrales en 56 de 85 necropsias con 5 casos de protrusiones masivas.
Funciones

Proteger el hueso y transmitir peso. Armstrong considera que las placas cartilaginosas son parcialmente protectoras dado que actan como escudo en los cuerpos vertebrales de las fuerzas del peso corporal. Brown y Roaf argumenta que el disco no es un colchn dado que las placas terminales y el cuerpo han mostrado mas compresibilidad. Si la placa se rompe el ncleo pasa al cuerpo perdindose la capacidad compresiva del ncleo (enf. de Schewermann) produciendo los ndulos de Schmorl. La funcin ms importante es de permitir el intercambio de fluidos entre el cuerpo vertebral y el disco, a travs de membranas semipermeables que permiten el intercambio de nutrientes movidos por presiones osmticas. El disco est fuertemente insertado a las vrtebras por lo que no se puede mover o deslizar en ellas. Esto se debe a que los anillos del annulus traspasan la placa terminal y se insertan en el hueso del cuerpo (fibras de Sharpey), ms all del anillo epifisiario. Estas fibras se tambin se insertan en el periostio y ligamento comn posterior.

Nutricin del disco

Le disco se nutre a travs de los vasos sanguneos que alrededor de los 8 aos de edad desaparecen. Luego estos dejan canales por los cuales difunden fluidos hasta la tercera dcada de vida. Donde se considera una nutricin totalmente avascular. Desde este punto la nutricin depende de los fluidos provenientes de las placas terminales y que es fuertemente influida por la movilidad del segmento. Es por ello que posturas viciosas, tensin muscular sostenida, disminucin de la movilidad local, se traducen en alteraciones del ambiente nutritivo discal. Esto puede explicar el porqu el origen del dolor de espalda es discgeno

Fig 99 Las articulaciones facetarias

"El xito slo parcial en el tratamiento del dolor lumbar y citico se debe al pobre conocimiento de las articulaciones facetarias". Richard Rothman 1974. Este comentario es uno de lo tantos hechos en la bsqueda de las causas del dolor lumbar. Sin embargo, el dolor facetario es reconocido como una fuente limitada de sntomas que luego pueden conducir a prolapsos discales. Es por ello

que este captulo entrar en un acabado detalle anatmico de la anatoma facetaria. Estas se encuentran formadas por los procesos articulares superiores e inferiores de dos vrtebras adyacentes. Los procesos inferiores se encuentran abrazados por los superiores. Su superficie articular es de bordes ovalados y plana en su superficie en las zonas cervical y torxica y curvada en la regin lumbar. En trminos generales, las facetas cervicales estn en ngulo de 45" con orientacin posterior superior. Las torxicas estn cercanas al plano frontal con orientacin posterior y levemente lateral. Las lumbares estn en plano sagital, con la porcin anterior de la articulacin orientada ms a medial, cayendo en un plano frontal. La faceta superior se orienta medialmente excepto para la parte ms anterior que se orienta a posterior. El tamao de las facetas vara segn en el mismo individuo segn la zona y el lado que se encuentre. La articulacin atlanto-occipital est en un plano horizontal y tiene 18mm de largo por 15mm de ancho. Las porciones anteriores se acercan. Una articulacin cervical tpica como C3 tiene 13mm antero posteriormente y 9mm de transversalmente. La T6 es ovalada y es de 9mm transversalmente. Las lumbares son verticales de 16mm y de 14mm en el plano horizontal.

Fig 100

Cartlago articular
Es hialino, suave y brillante, de espesor uniforme y ms delgado al centro y compresible en individuos jvenes. En personas ms viejas la elasticidad y espesor se va perdiendo. Es interesante ver que luego de perodos breves de esfuerzo el cartlago muestra una hinchazn leve que baja con reposo posterior. Este cartlago no se calcifica pero se erosiona en caso de dao.

Cpsula articular
Est compuesta por tejido fibroso blanco y tejido elstico amarillo. Los fascculos elsticos son palpables en la zona anteromedial de la cpsula y no pueden ser fcilmente diferenciados del ligamento amarillo. La accin conjunta evita que la cpsula se pellizque durante el movimiento y para mantener las superficies articulares en contacto. Finalmente, la accin elstica de la cpsula tiene un efecto estabilizador facetario dado que permiten el retorno de la articulacin a su posicin original sin aumento de la accin muscular.

Envoltura sinovial
Dado que se ha considerado a la faceta como otra fuente de dolor lumbar, la cobertura sinovial ha recibido particular atencin y en especial los repliegues sinoviales internos, tambin llamados inclusiones meniscodeas. Estos meniscos intrafacetarios fueron descritos en recin nacidos por Levinthal en 1961, indicando sus propiedades estabilizadoras y distribuidoras de fuerzas intra articulares. Dow en 1958 demostr que estos tejidos no eran cojinetes adiposos sino que se asemejaban a tejido tendinoso. El menisco se encuentra en toda la columna siendo ms grande en la zona lumbar

y ms pequeo en la torxica. Se cree que las inclusiones meniscodeas sean las

responsables de los bloqueos segmentarios.

Irrigacin

El aporte sanguneo facetario proviene del plexo peri articular, con diversos vasos ingresando a la cpsula para formar plexos sinoviales. Especial mencin cabe a la zona cervical que recibe la irrigacin de las arteria vertebrales.

Funcin de las articulaciones facetarias

Estas permiten mover, guiar y limitar el movimiento segmentario, involucrando tambin al disco intervertebral. Sin embargo, estos movimientos estarn limitados o controlados por la cpsula, ligamentos capsulares y forma de la faceta. En ciertas regiones la cpsula y ligamentos son muy laxos como el caso de atlas- axis donde las superficies articulares pueden perder la mitad de contacto. En sentido opuesto, la articulacin occipito atlodea es muy rgida, por lo que es importante en la limitacin del movimiento en esa regin. Otro ejemplo de la forma de la articulacin en la limitacin del movimiento se aplica en la l a vrtebra sacra en las mujeres donde sus superficies son ovoideas, por lo que las rotaciones estn muy restringidas. Figl O 1

Relaciones de la faceta y el disco

Como se ha descrito, el disco vertebral permite movimiento y transmisin de fuerzas. Sin embargo, dado que el disco no tiene posibilidades de moverse por s solo, depende completamente de las facetas para hacerlo. La direccin y plano de movimiento estn determinadas por el plano y tamao de las facetas articulares. Por ello se debe aceptar al disco como parte de la articulacin funcional (segmento mvil). Con este concepto claro, es fcil entender la influencia del disco con alguna patologa sobre las facetas y tambin, patologas facetarias influyen en la actividad discal. Articulaciones uncovertebrales (Von Lushka) Fue descrita en 1870 como la existencia de una articulacin en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales entre C2 y C7. Se desarrollan en el adolescente a partir de los procesos unciformes y conforman una articulacin en conjunto con el borde inferior de la vrtebra superior. Ha sido motivo de debate el saber si es una articulacin real o no (como la escpulo torxica). Las superficies articulares muestran una separacin por una fina extrusin proveniente del disco intewertebral. Adems, presenta inervacin y compartimentos sinoviales. Es una bursa o articulacin y soporta carga en el adulto? Por su localizacin, en la convexidad del proceso unciforme, ayuda a la flexin anterior del cuello.

Ligamentos vertebrales
Su funcin es la de limitar los movimientos vertebrales en los segmentos vertebrales, proteger de lesiones traumticas o posturas sostenidas y para los ligamentos con capacidad elstica, frenan y ayudan a retornar el segmento a posicin neutra. Los ligamentos pueden ser multisegmentarios o unisegmentarios, dependiendo la cantidad de vrtebras que crucen

Ligamentos multisegmentarios

Ligamento longitudinal anterior Este ligamento es el ms fuerte del cuerpo, corriendo a lo largo de la superficie antero lateral de la columna, desde el occipital (como una banda estrecha), pasando por el tubrculo del atlas, hasta enancharse luego de pasar por el axis y continuar hacia caudal hasta perderse en el periostio bajo el sacro. Se inserta en el anillo del cuerpo vertebral y el disco intervertebral, engrosndose al frente del cuerpo del disco, rellenando su concavidad. Presenta una abundante presencia vascular, nerviosa y autonmica. Funcionalmente, presenta una gran resistencia a la traccin y a la flexin posterior. En flexin anterior se relaja. Participa en soportar el peso corporal, especialmente en la zona sacro lumbar y resiste el deslizamiento anterior de los cuerpos lumbares en la cavidad pelviana. Es el principal estabilizador eri la espondilolistesis y es efectivo en la reduccin de fracturas en conjunto con la barras de Harrington.

Fig 102

Ligamento longitudinal posterior

Situado en el canal vertebral, desciende por la parte posterior de la columna desde el axis hasta el cccix. Se estrecha en los cuerpos vertebrales y se inserta slo en los anillos vertebrales. Se ensancha a nivel de los cuerpos pero no se inserta en ellos para permitir la entrada de vasos sanguneos y linfticos al cuerpo vertebral. Es ms grueso en la regin torxica que en la lumbar o cervical y sus expansiones laterales son ms delgadas que las centrales. Esto explica porque la mayora de las protrusiones son laterales y no centrales y adems, es muy delgado en los dos ltimos segmentos lumbares.

Fig 103
En un grado menor, limita la flexin anterior y frena al disco con excepcin de la zona lumbar inferior donde es muy delgado. En la zona cervical es ancho y cubre todo el cuerpo por posterior. Se le considera participante de la patologa de la mdula espina1 en los procesos degenerativos cervicales.

Ligamento Supraespinoso
Esta formado por fascculos fibrosos delgados que corren sobre los procesos espinosos de la columna y por pequeos fascculos que juntan los procesos

espinosos entre s, mezclndose con el ligamento nter espinoso y el ligamento nucal. La presencia de es este ligamento es disputada por Jonck (1961) quin afirmaba que el origen tendinoso del erector spinae y las fibras longitudinales conectndose haban sido consideradas errneamente como este ligamento. Risanen (1960), lleg a la misma conclusin diciendo que el ligamento llegaba a L4 en el 73% de las muestras y a un 22% a L5 y L3., pero nunca a S I . An cuando es tendinoso en la juventud, se le observa fibrocartlago con los aos y grasa infiltrada despus de los 40 aos en forma de quistes.

Fig 104 Funcionalmente, limita la flexin anterior y algo de rotacin, pero su ausencia en los dos ltimos niveles lumbares hacen de esta zona un punto dbil. Paris estableci que la fascia del erector spinae cruza entre L3 y S1 dando mayor resistencia que el ligamento Supraespinoso. Ligamento nucal El ligamento Supraespinoso es reemplazado en el cuello por esta estructura elstica que se inicia el la lnea nucal del occipital y llega hasta C7. Es una cuerda ancha y firme que cubre la concavidad cervical y llega a los ligamentos nter espinosos.

Fig 105 Ligamentos segmentarios

Ligamento nter espinoso Es frecuentemente par y va arriba y atrs desde la parte superior de un proceso espinoso a la inferior del proceso espinoso inmediatamente encima. En la zona lumbar contiene fibras elsticas quizs derivadas del ligamento amarillo. Risanen encontr (1960) que luego de los 20 aos de edad este ligamento degenera para presentar cavidades especialmente a nivel L4, L5, S I . Con el paso de los aos muestran ruptura. Contrariamente, Kent (1973) y Steindler (1964) lo consideran bien desarrollado en la zona lumbar. Es un ligamento ,Frecuentemente dibujado al revs en textos: hacia arriba y hacia delante (Netter y Gray).

Fig 106 Ligamento amarillo

Es un ligamento par que sube desde el tercio posterior de la lmina, con direccin adelante y arriba para insertarse en el borde inferior del tercio anterior de la lmina de arriba. Cada banda llega a la lnea media excepto por un espacio dejado para el paso vasos. Por su posicin, sirven de pared posterior al canal vertebral y por lateral llegan a la cpsula facetaria, participando en el control del movimiento de esa articulacin (Hollinshead, 1969). La funcin del ligamento se debe a su estructura elstica, que permite gran movilidad en flexin anterior y facilita el retorno a posicin neutra sin plegarse. Muchas de sus fibras se elongan de un 50 a un 70%. En la zona lumbar tienen un grosor de 5- 8 mm dando gran asistencia a las facetas en controlar la cpsula y evitar el pellizcamiento del menisco. En la zona cervical, el ligamento puede degenerar y perder su elasticidad haciendo que se pliegue hacia el canal vertebral, aumentando la presin en la mdula ecpinal. Esto ocurre cuando ya existe degeneracin del ligamento longitudinal posterior y deslizamiento marginal de los bordes vertebrales. En el peor de los casos se desarrollan mielopatas.
Ligamento nter transverso

Es descrito por Kent en 1973, como el que se interpone entre procesos transversos adyacentes siendo bien desarrollados slo en la zona lumbar. Rothman(19759 lo describe como difcil de identificar por las inserciones tendinosas adyacentes. Gray (1973) lo describe como fibras irregulares en la zona cervical, reemplazadas por los msculos nter transversos. En las regiones torxica y lumbar se muestra como fascculos redondeados en conexin con la musculatura profunda de la espalda baja. Esto se opone a lo presentado por Kent, que deca que eran estructuras delgadas y membranosas. Funcionalmente, limitan la rotacin y la flexin lateral.

Ligamento ilio lumbar (lumbo sacro)

Los ligamentos que juntan la espalda con la pelvis tienen un carcter especial dado que en individuos jvenes es un msculo que se transforma en ligamento alrededor de los 40 aos de edad. Esto tiene implicaciones en la estabilizacin dado que es una estructura que se puede fortalecer. En hombres va desde el proceso transverso de L5, lateralmente a la cara superior de la articulacin sacro ilaca e ilium adyacente. Es una estructura fuerte como cuerda, similar al ligamento lateral de la rodilla. En las mujeres este ligamento parte desde L4 lo que puede resultar en una mejor estabilidad y explica en cierto modo porqu los hombres tienen una incidencia de 19:1 de lateral shift. Los dems ligamentos son explicados en los manuales S1 S2 S3.

Funcin de los ligamentos vertebrales

Su funcin es de limitar el movimiento y proteger estructuras articulares. En casos como el ligamento alar y el ligamento nucal, determinan el movimiento a realizar. Es importante ver que los ligamentos restringen al final del rango solamente pero son ricamente inervados por mecano receptores que participan en la coordinacin del movimiento y postura.

Los ligamentos como otras estructuras colgenas presentan creep (elongacin ) como resultado de tensin prolongada, la cual no retorna a su estado original una vez quitada. Es por ello que los cambios de posicin frecuentes son necesarios para proteger los ligamentos y en los pacientes que ya los tiene, se aprecia que no pueden permanecer en una posicin. Una vez sobre elongados y en combinacin laxitud ligamentosa o remodelado seo, convierten la situacin en irreversible. La capacidad elstica de los ligamento va entre un 25- 30% aunque en los ligamentos nter espinosos cervicales es de 200%. Otros como el longitudinal anterior tienen poca elasticidad. Agujero vertebral y de conjuncin Forman una unidad funcional en que sus estructuras se han adaptado para proteger tejido nervioso y permitir el movimiento. Tambin permiten el paso de vasos y races nerviosas y por ello deben ser consideradas en conjunto una unidad funcional. La estructura, contenido y relaciones internas del agujero vertebral son influenciados por cualquier proceso patolgico que comprometa la columna y por cualquier proceso teraputico que ataque dichas paiologas. Brian (1952 y Moir y Dickman(1953) demostraron que se producen cambios en la mdula por alteraciones arteriales producto de una protrusin discal. Desde entonces, otros autores han investigado los cambios que ocurren con la I'lexin posterior de cuello

y el aumento de la compresin en la mdula y en la formacin de raquiestenosis.

Agujero vertebral
*

Est compuesto por una serie de anillos superpuesto y fijados por ligamentos. Anteriormente esta formado por la cara posterior del cuerpo vertebral y el disco y por el ligamento longitudinal posterior. Por posterior est limitado por la lmina y el

ligamento amarillo. Lateralmente est formado por los pedculos, cpsulas, y facetas y agujeros de conjuncin. El tamao y forma del canal vara segn la zona que se encuentre e incluso entre segmentos adyacentes. La columna lumbar puede tener el canal de forma ovalada, redonda o triangular, siendo esta ultima de riesgo de compresin de races nerviosa en caso de extrusin discal. La dimensin del canal es por lo general suficiente para su contenido pero en caso de patologas como espondilolistesis o cicatrices post ciruga, puede ir a una raquiestenosis. La columna cervical tiene un canal ms angosto que el lumbar, y an as envuelve al sector de la mdula mas grande. Cradell y Hannafee han reportado los siguientes valores: Canal- 12 a 22mm con un promedio de 17mm de C3/4 a C6R. Promedio de la mdula: 9,5mm a C314 estrechndose a 8mm en C617.
Agujero de conjuncin

Esta formado por las concavidades de los pedculos de dos vrtebras adyacentes. La pared posterior est formada por los procesos articulares superiores e inferiores y la faceta articular, mientras que la pared anterior es formada por los mrgenes posteriores del cuerpo y disco vertebral. En la columna cervical, entre C2 y C6, la relacin discal es reemplazada por el proceso unciforme y sus articulaciones uncovertebrales. Los canales son cortos con una longitud de medio a un centmetro, conteniendo vaso y nervios. De inters es mencionar la presencia del nervio recurrente que sale de los troncos sensitivo y simptico y se'devuelve antes del agujero para inervar las estructuras dentro del canal vertebral.

Fig 107
Canales de las races nerviosas Note el punto en que el nervio deja la duramadre y pasa en relacin al cuerpo vertebral y el disco. La raz L2 no tiene relacin con el disco, pero L4 la tiene con el disco L3. L5 tiene relacin con dos discos pero es ms vulnerable a las protrusiones de L4 como lo es S1 con el disco L5. El dibujo debiera ayudar a explicar las manifestaciones clnicas de estos cuadros. Mdula espinal y races nerviosas

La mdula empieza en el borde del bulbo raqudeo que se encuentra a nivel del
borde superior del atlas y termina a nivel de L1 envuelto en tres membranas: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio entre la duramadre y el canal vertebral es el espacio epidural. La
*

duramadre espinal es la continuacin de la craneal, cuya capa externa termina en el agujero magno como periostio. Esta se encuentra bien insertada al agujero magno y ligamento longitudinal posterior en la l a y 2" vrtebras cervicales. Es una

capa dura, rgida que envuelve las otras capas extendindose hasta S2, continuando hasta el filum terminal en la la- 2acoccgea. A medida que el nervio de la mdula, la duramadre los acompaa formando una envoltura para luego del agujero de conjuncin transformarse en membrana peri radicular y luego epineuro del tronco nervioso. El espacio peridural es relleno con grasa y tejido conectivo que sirve como acolchado; contiene vasos que riegan las vrtebras, duramadre y espacio epidural. La aracnoides o capa intermedia es una membrana elstica y dura insertada a la duramadre y piamadre por los ligamentos dentados (de cantidad 20). Estos ligamentos salen entre las races anterior y posterior, pasando lateralmente y penetrando la aracnoides para hacerse continuo con la duramadre. Esto permite que la mdula espinal est suspendida dentro del espacio sub aracnodeo. Dado que la aracnoides esta cercana a la dura madre deja espacio entre ella y la piamadre para el liquido cefalorraqudeo. La aracnoides sigue a la duramadre durante toda su extensin cubriendo las races nerviosas, haciendo la transicin de aracnoides a epineuro del nervio mixto espinal , proximal al ganglio de la raz dorsal y en un punto similar de la raz ventral. Al hacer esto se marcan los bordes laterales del espacio sub aracnodeo. La capa ms profunda es la piamadre, que es una membrana especializada hecha de clulas dispuestas de manera esparcida y que por su contenido elstico mantiene la forma de la mdula espinal y permite la difusin de sustancias del espacio subaracnodeo al endoneuro de las races nerviosas y mdula. Tambin rodea la salida de las races hasta que se convierten en nervio mixto espinal y eventualmente forma el tejido conectivo del tronco nervioso. La piamadre termina con la mdula a nivel L1.El espacio entre el fin de la mdula y S2 es llamado cisterna y es ocupado por las races de la caudal equina a medida que salen de los agujeros de conjuncin. Este espacio sirve como reservorio de lquido cefalorraqudeo. Producto de estas descripciones una anestesia epidural va sacro no puede llegar a la aracnoides o duramadre y llegar al lquido cfalo raqudeo. Adems, un bloqueo vertebral a nivel bajo L2 no puede daar la mdula.

Al nacer la mdula tiene la misma longitud que la columna vertebral por lo que los segmentos medulares y vertebrales estn a la misma altura y salen de manera horizontal. Luego la columna crece ms rpido que la mdula que dando esta ltima a nivel L1. Como resultado de esta discrepancia, la raz nerviosa debe descender aumentando su oblicuidad a la salida de la columna. A nivel cervical las races son casi horizontales: 3mm en C1, en T I hay 29mm; y por L1 89mm; S1 185mm y el nervio coccgeo 261mm. Las zonas de la mdula donde salen los nervios para las extremidades estn engrosadas, siendo para las EESS desde C3 a T2 con el mximo en C6 y para las EEll los segmentos medulares entre L1 y S3. Los segmentos vertebrales asociados corresponden desde T9 a T I 2. Las races nerviosas tienen una raz anterior motora y una posterior ms grande sensitiva. Cada raz sale de la mdula como un serie de filamentos nerviosos que se unen en las races rodeadas por la piamadre. La raz dorsal posee un ganglio que est proximal al agujero de conjuncin y antes de la unin con la raz anterior. Estas races forman el nervio espina1 mixto que por un centmetro contina a travs del agujero de conjuncin antes de dividirse en los ramos primarios anterior y posterior y ramas simpticas.
Aporte sanguneo de las estructuras vertebrales

La mdula es irrigada por 5 arterias longitudinales y una radicular en los niveles donde existe. El mayor aporte proviene de la arteria vertebral anterior que en la columna cervical suple dos tercios de la medula. Segn Brian y Wilkinson(1965) la presin puntual sobre esta arteria como es en el caso de la de una espondilosis cervical avanzada, puede ocluir completamente una gran porcin de la mdula, causando una esclerosis. Segn los autores, si esto ocurriera en varios niveles se asemejara a la esclerosis mltiple, pero ha sido difcil reproducirlo dado las hltiples vas anastomticas. La posibilidad de un espasmo prolongado del segmento vascular se ha sugerido como explicacin clnica pero no se han encontrado las vas neurales que inerven estos vasos.

Venas de la columna

Las venas forman un intrincado plexo a lo largo de la columna divisible en interno, en el canal vertebral y externo, alrededor de las vrtebras. Ambos estn desprovistos de vlvulas y anastomosis, explicando la rpida extensin de la inflamacin, metstasis provenientes de la pelvis que llegan a la columna y el crneo. Estas venas no estn asistidas por bombas musculares como las de las extremidades. Estas venas son capaces de agrandarse al punto de obstruir la cava inferior, formando un sistema alternativo de drenaje de las EEll (Rothman 1975).

Aporte sanguneo a las races nerviosas

La irrigacin del ganglio de la raz dorsal es impresionante y hay algunos vasos que van entre las races anterior y posterior. Estas fueron encontradas por Abdullah en 1958 y por Day en 1962 quin no pudo encontrarlos en los nervios sacrales o lumbares. Al estar presentes, estos vasos son vulnerables a fuerzas de torsin especialmente en el agujero de conjuncin.
Neuro anatoma e inervacin de las estructuras vertebrales

Las ilustraciones a continuacin describen las vas de la columna lumbar similares a los de la columna cervical. Las vas en las extremidades estn bien descritas en la mayora de los textos y mucho del material ilustrado aqu es del doctorado del Dr. Paris y asistido por estudiantes de la facultad como Richard Nyberg. Este trabajo mejor la descripcin y agreg dos nuevas vas a la literatura existente e ilustr la inewacin posterior del sacro. Cuando la mayora de las estructuras estn inervadas, es notable destacar que la ni la duramadre ni las races tienen inervacin. El dolor de la compresin nerviosa es por isquemia y no por activacin de nociceptores.

Fig 108 109

1. 2.

L4 rama medial del ramo primario posterior rama descendente rama medial descendente del ramo primario posterior ramas musculares rama local una o dos ramas ascendentes del nervio S1

3.
4. 5. 6.

A partir de estos estudios, se pueden sacar alqunas conclusiones~con cierta sequridad:

1.
2.

Cada estructura vertebral es inervada por al menos tres segmentos nerviosos. El ligamento longitudinal posterior y la duramadre anterior pueden estar inervados en algn punto por ms de tres niveles. La laminectomia adems de remover el disco, tambin denerva las estructuras vertebrales posteriores, quitando temporalmente el dolor de estructuras como facetas, ligamentos posteriores y msculos.

3 .
4.

Una fusin vertebral tiene efectos similares pero ms extensos. Las fusiones vertebrales generalmente denervan la articulacin sacro ilaca. Los resultados de 5 y6 ocurren cuando el cirujano descara a la sacro ilaca como fuente de dolor y puede estar tratando como una inestabilidad con una fusin ( y sin corregirla).

5.
6.

Msculos de la columna Hollinshead al discutir la accin de los msculos escribe: " la verdad sobre los msculos de la espalda se presenta complicada dado que se presentan de manera convergente, divergente, agrupados de manera arbitraria y referidos como entidades individuales. Estos tan llamados msculos no son definidos como los de las extremidades dado que todos trabajan casi juntos y en la misma funcin. Por ello la razn de dividirlos es ms anatmica que fisiolgica. Basarse en una musculatura de columna fuerte no es deseable y esto es indicado por la frecuencia de dolor de cuello en luchadores y levantadores de pesas, dado que los msculos fuertes producen mayor compresin. Lo que es deseado es un desarrollo moderado y una buena posicin (Paris 1965). Beal y Beackwith escriben" los msculos no slo sirven para mover sino para restringir el movimiento del antagonista. En casos de dolor actan resistiendo el movimiento que produce dolor e incluso bloquendolo para evitar la estimulacin nociceptiva".

Fig 110

. Adems presentan una funcin de estabilizacin dada por el tono que al estar de
pie regula la accin de extensores y flexores para sostener la columna. Esta interaccin es constante durante las acciones corporales. Describir los msculos en este texto sera muy extenso y no es relevante para este texto.

Muchos clnicos creen al msculo como fuente de dolor (Rabel y Mennell). Kraus y Williams enfatizan el mejoramiento de F a fuerza para tratar las dolencias de espalda pero esto es rechazado por Cyriax (1975) quin dice que mientras ms fuerza tenga la musculatura ms compresin podr ejercer sobre el disco. El dice"

...la fuerza no evita la degeneracin lumbar sino lo contrario. La estabilidad est

determinada por el bloque facetario y la accin ligamentosa". Nichelson y Lind (1969) la fuerza abdominal y lumbar es de dudosa importancia en la prevencin del dolor de espalda y por el contrario, quienes presentaban mayor fuerza de levantamiento estaban a mayor riesgo de lesin. Muchos crticos a esta manera de trabajo argumentan que el ejercicio es beneficioso para el dolor lumbar cuando quiz lo que se hizo fue movilizar un segmento bloqueado o mejorar la nutricin discal. Por lo tanto, consideramos en la mayora de los casos, la patologa muscular es secundaria a problemas discales, facetarios o ligamentosos. En las pginas siguientes se har referencia a msculos especficos que necesitarn del conocimiento previo del lector.

Embriologa y desarrollo
Muchas de las patologas que se tratan son consecuencia de variaciones anatmicas o alteraciones congnitas. Lo que sigue es una descripcin general que contiene los puntos ms importantes de la embriologa y el desarrollo de la columna. En el embrin, la notocorda es una importante estructura alrededor de la cual se forma un columna segmentada irrigada por arterias provenientes de la aorta. El
P

crecimiento adyacente a las arterias resulta en una condrificacin que dar formacin a la vrtebra. A la 10" semana la notoc~rda se segmenta y las vrtebras estn formadas. Luego, los remanentes de la segmentacin se convierten en los discos intervertebrales. Los centros de osificacin se inician en el 2" mes y comprobados en rayos X en el 3er mes. La vrtebra tiene tres centros de osificacin: uno en el cuerpo y dos en los procesos transversos. Estos ltimos son responsables por el desarrollo de el

arco vertebral. En las vrtebras lumbares existen otros dos procesos,adicionales en cada proceso mamilar. La axis tiene 6 ncleos de osificacin. Ocasionalmente el cuerpo es osificado por centros bilaterales que al no poder unirse forman la "hemi vrtebra de forma acuada". El arco vertebral se une al cuerpo al 3er ao de vida en la zona cervical y hasta 6 en la zona lumbar. Durante la pubertad, las puntas de los procesos transversos y espinosos son an cartilaginosos y en ese momento se forman los ncleos secundarios de osificacin se forman en esas reas y en las placas terminales.

A los doce aos los centros de osificacin de las placas terminales se desarrollan
en hueso del borde epifisiario y a los 14 aos se fusionan con la vrtebra. Los centros de osificacin secundarios de los procesos transversos y espinosos se osifican a los 25 aos de edad.

Fig 111
Ref 12

Parte III Evaluacin v tratamiento

Captulo 15 Disfunciones comunes y sus principios de tratamiento

Introduccin Este captulo versar sobre las disfunciones ms comunes por estructura en vez de hacerlo por articulacin. Tambin se revisar la columna Lumbar y la actualidad en investigacin clnica que influye en la toma de decisiones.
1) Esguince ligamentosa:

Es una lesin potencialmente seria si no tiene el tiempo suficiente para reparase o el manejo adecuado. Ligamentos dbiles pueden llevar a inestabilidad o degeneracin articular. Causas: abuso o mal uso postural, (dormir con la cabeza colgando, con las rodillas tiiper a extendidas), trauma, lesiones con aceleracin como latigazo automovilstico. Sntomas: dolor pesado, luego difuso y desagradable,'empeorando con el transcurso del da. En la columna lumbar, incapacidad de sentarse o permanecer de pie inmvil. Saco ilaco, el paciente se sienta en el sacro. En casos extremos, imposibilidad de encontrar una posicin de reposo. Tratamiento Reeducacin postural Uso de bracee, corset, taping Corregir restricciones vecinas

Elongacin mnima para favorecer respuesta celular (potenciales de accin) Electroterapia y hielo Paciente debe reconocer su rol en la correccin postural Reeducacin postural

Progresin
Lenta A menos que el paciente tome el problema en serio el cuadro puede llevar a inestabilidad y degeneracin articular.
2) Disfuncin sinovial articular

los siguientes sntomas ocurren cuando una articulacin es forzada ms all de sus lmites o cuando la cpsula es pellizcada: sinovitis, hemartrosis, bloqueo doloroso, bloqueo mecnico, artrosis. Si el lquido sinovial permanece limpio, no hay dao articular. Pero si tiene sangre, el fibringeno en ella daa el cartlago y produce adherencias, lo que requiere aspiracin articular.

Sinovitis:
Sntomas y signos
a

Aumento gradual de la hinchazn. Rango pasivo limitado pero con articulaciones con rango relativamente libre, con incomodidad. Articulacin tibia. Tratamiento: descanso y mantencin de la funcin, hielo y elevacin. Inicio de la movilizacin luego de 10 das.

Hemartrosis
Sntomas y signos Inflamacin rpida, articulacin caliente, movimiento pasivo lento y doloroso.

Tratamiento: aspiracin, elevacin, hielo, reposo compresin y movilizacin luego de 10 das. Rigidez Causas: hemartrosis sinovial resuelta, adherencias capsulares o entre la cpsula y el borde seo. No sintomtica. Signos y sntomas: ninguno, la rigidez no duele. Menor tolerancia a traumas. Tratamiento: manipulacin. Atrapamiento doloroso Causa: movimiento repentino en rango excntrico. Signos y sntomas: incapacidad de llevar la articulacin a close pack. Tratamiento: distraccin articular para liberar el pellizcamiento; isometra para traccionar con los msculos la cpsula; trabajo de mul.t.fidosen colurrina cervical. Bloqueo mecnico Causas: cuerpo libre, idioptico, impactacin, degeneracin articular. Signos y sntomas: suceso repentino, bloqueo del movimiento, relativamente libre del dolor. Tratamiento: manipulacin con distraccin o forzando el movimiento limitado.

Artrosis o osteo artrosis Causa: uso y abuso. Signos y sntomas: rigidez matinal, dolor llegando a rigidez al final del da.

Tratamiento: manipulacin para completar el rango, ejercicio para soporte articular, postura para disminuir el dolor. 3) Espasmo o proteccin muscular Espasmo: "contraccin repentina, violenta e involuntaria de un grupo de msculos produciendo movimiento involuntario o deformacin." Dorland's. Dada esta definicin es claro que se tiende a confundir espasmo con aumento del tono muscular. Los espasmos pueden ocurrir en pacientes ortopdicos cuando pellizquen una faceta o hernia inguinal. Tambin se puede observar al presionar una vrtebra torxica (spring test). El resto debe ser reservado para el rea neurolgica. Clasificacin clnica de los estados musculares Hipertonicidad: espasmo, restriccin involuntaria, restriccin voluntaria Acortamiento miofascial: mantencin muscular qumica, alargamiento restringido, msculo acortado (fibroso).

@
@

Hipertonicidad Espasmo: contraccin repentina, violenta e involuntaria de un grupo de msculos produciendo movimiento involuntario o deformacin. Causa: movimiento doloroso que pellizca tejidos sensitivos como la cpsula facetaria o races nerviosas. Respuesta refleja de regin facilitada, condiciones neurolgicas no de origen ortopdico Sntomas: dolor severo y sensacin tirante.

Signos: sacudidas musculares en la zona gatilladas por provocacin del segmento afectado. Tratamiento: correccin postura1o etiolgica.

@ Restriccin muscular involuntaria

Es un estado de tono muscular que implica una lesin subyacente.

Restriccin muscular involuntaria

Nocipercepcin

Esta mantencin muscular es observable en casos como la espondilolistesis donde bandas tensas se encuentran a los lados del rea comprometida. En el caso de disfunciones sacro ilacas inestables hay aumento del tono del multfido ipsilateral. Tambin se siente cuando el paciente no puede relajar una extremidad que para el examinador parece "ms pesada".
e

Causas: lesin discal, ligamentosa, inestabilidad, disfuncin articular.

4

Sntomas: ninguno. Signos: aumento del volumen muscular.

e

Tratamiento: corregir la causa. Ver condiciones en este captulo.

@ Restriccin muscular voluntaria

Se produce cuando la lesin alcanza el umbral del dolor y conciencia, lo que ocurre de manera individual. En esta situacin , el paciente voluntariamente elige restringir el movimiento del segmento afectado. Causas: lesin articular o de partes blandas, umbral del dolor alcanzado y caractersticas individuales. Sntomas: dolor al mover, ansiedad y miedo, dolor, impresin errada que el movimiento no es beneficioso.

Signos: paciente incapaz o negado a mover el segmento. Tratamiento: determinar si existe fractura, enfermedad, etc. Iniciar el movimiento con actividades cclicas y oscilaciones grado I y II.

@ Acortamiento rniofascial

9Restriccin muscular- qumica

Condicin en la que el msculo del paciente aparece inflamado, denso y duro a la palpacin. Las causas son el sobreuso donde los msculos son incapaces de eliminar los desechos y se ponen sensibles a la palpacin. La segunda es con la inestabilidad de columna, donde se produce el aumento de la actividad muscular para proteger el segmento pero que tambin aumenta la carga en la zona. Adems se vuelve doloroso por la acumulacin de metabolitos dado su estado de contraccin mantenida. La retencin de desechos provoca el aumento del volumen en el msculo sin aumento de la actividad electromiogrfica, pero con restriccin de la extensibilidad. Esto se traduce en adaptacin de los tejidos a esta posicin acortada. Causas: sobreuso ,-estriccin muscular secundaria. Sntomas: sensacin de incomodidad, movimientos restringidos y duros. Signos: rigidez muscular que no cambia con los cambios de posicin. Tratamiento: masaje, hot packs, elongacin, uso de la musculatura de manera adecuada.

uRestriccin de la elongacin
Con frecuencia la musculatura luego de una lesin manifiesta restriccin al movimiento. Esto se puede deber a una restriccin qumica o a un acortamiento por perodos prolongados que se traduce en prdida del nmero de sarcmeros. Las clsicas tcnicas de masaje, elongacin rtmica, rolfing producirn efectos rpidos, a menos que se est ante un acortamiento real.

Causa: sobreuso, fatiga y trauma. Sntomas: pocos Signos: mala postura y rango de movimiento pobre. Tratamiento: masaje profundo, al tejido conectivo, liberacin miofascial.

6)

Msculo acortado- acortamiento adaptativo

Si el acortamiento qumico persiste se producir una prdida de los sarcmeros con un acortamiento real del msculo y fascias. Esto se encuentra con frecuencia en la columna lumbar y en el psoas ilaco. Causas: mala postura, msculos en acortamiento, lesin articular, obesidad

y sedentarismo.
Sntomas: mnimos al inicio, bero con el tiempo la prdida de la funcin lleva dolor articular. Signos: restriccin de la movilidad y funcin. Movimiento accesorio libre. Tratamiento: calor, masaje, tcnicas del tejido conectivo, stretching. Distraccin inhibitoria, PNF, elongacin con contraccin relajacin.

Otras condiciones musculares Fibrositis

Es un trmino confuso en ortopedia pues carece de evidencia cientfica dado que no se ha probado la existencia de ndulos fibrosos en la literatura. Existen algunas condiciones reumatolgicas que producen algunas condiciones que se acercan al trmino pero se llaman mialgias reumticas. Si nos que damos llamando espasmo a todas las condiciones musculares y fibrositis a los nudos musculares , nuestra profesin no avanzar. Los ndulos que se palpan en los pacientes, especialmente mujeres ectomrficas,

y slo se encuentran en los vivos y no en los cadveres. Por lo tanto los ndulos
son una condicin fisiolgica normal producto de la palpacin, presiones

desagradables, o contracciones involuntarias referidas como signo del salto o espasmo. Existen sin embargo reas donde se tiende a acumula y aparentemente cristalizan desechos musculares. Estas son comunes en la zona superior de la escpula y en la espina ilaca pster0 superior. En general estas zona son insensibles a menos que exista disfuncin en ese segmento estos puntos se vuelven sensibles. Tratamiento directo a esta zona favorece el bloqueo del o modulacin del dolor de ese segmento.

Mialgia Es un buen trmino para describir el comn dolor nter escapular secundario a fatiga por esos msculos restringidos en movilidad que conducen a la acumulacin de desechos o secundaros a disfunciones segmentarias en la columna torxica media. Es comn observarlo en las rectificaciones de la curva o inversin. Puntos gatillo A estos puntos tambiin se les llama ndulos fibrosos, los que al ser provocados producen respuesta. Si esta respuesta es un espasmo , entonces se tiene un punto gatillo . Si se golpea un tendn, se obtiene un a respuesta refleja muscular por tanto un punto gatillo. Para el autor de este texto estos puntos son de poco valor excepto al usar tcnicas paliativas como el TENS. Puntos de acupuntura Son puntos reales que pueden estimularse elctricamente, detectadas como zonas de menor resistencia elctrica. Los terapeutas experimentados creen que al estimular estos puntos pueden acabar con la causa de la disfuncin. La acupuntura ha ido ocupando lugares en revisiones y trabajos, sin embargo no queda claro hasta donde la tcnica es vlida.

Terapia crneo sacra1

No existe investigacin vlida en algn journal que apoye los resultado obtenidos por esta tcnica. Los promotores de esta tcnica han fracasado en probar este sistema, por lo que no es sino una charlatanera para la profesin y los pacientes. Todo lo que hacen son mostrar estudios donde tuvieron situaciones donde su "tcnica " result efectiva, por lo que el raciocinio aqu no es la ciencia o prctica si no el efecto.
5) Osteo artritis u osteo artrosis

Son trminos sinnimos que sugieren la presencia o no de inflamacin. Dado que la inflamacin por lo general no est, es preferible usar el trmino artrosis. Se define como el proceso degenerativo que afecta las superficies articulares o la cpsula. Dado que la rigidez no duele, esta condicin pasa inadvertida hasta que el estado degenerativo llega al hueso subcondral. Tratamiento: restaurar funcin, rango, musculatura y patrones de movimiento.

Artritis: es la condicin donde la articulacin se encuentra inflamada y

frecuentemente asociada a patologas reumatolgicas que se encuentran fuera del foco de este texto.

6) Hipermovilidad Trmino aplicado al exceso de movilidad articular Causas: gentica, stress repetitivo, compensacin de la falta de movilidad de una articulacin vecina. Sntomas: dolor ligamentoso (dolor pesado en posiciones mantenidas). Signos: exceso de rango de movimiento.

Tratamiento: manipulacin de las rigideces vecinas, control postural, estabilizacin.

7) Subluxacin & dislocacin

Dislocacin: es cuando las superficies articulares han perdido su relacin normal

y no pueden ser reestablecidas a su posicin neutral o de reposo.

Subluxacin: es cuando la superficies articulares por hipermovilidad o prdida del tono muscular han asumido como posicin de reposo una fuera de lo que es normal para la articulacin. Ej. Hemiparesia flcida donde se produce una subluxacin del hombro, que en una persona con tono normal se describira como dislocado. 8) Tendo sinovitis La lmina alrededor del tendn que se puede inflamar, depositando cristales que llevan a la recurrencia del cuadro. Causas: sobreuso desacostumbrado, mal uso. Sntomas. Dolor, crpitos. Signos: crpito palpable. Tratamiento: masaje transverso, ultrasonido.
9) Tendo vaginitis

Similar a la tendo sinovitis pero en el extensor del pulgar

10) Sndromes de atrapamiento nervioso

Es un cuadro frecuente en ortopedia que produce dolor isqumico por compresin directa o entre estructuras. Causas: cuadros degenerativos, discopatas, estenosis, postura, restricciones miofasciales. Sntomas: hipertrofia miofascial (atletas), dolor es vago e intermitente, cambios de posicin pueden cambiar los sntomas, dolor es como agujas clavadas. Signos: estos dependern de la localizacin y severidad del cuadro neural: prdida de sensibilidad de la piel, debilidad muscular, reflejos alterados( poco confiable), dficits neurolgicos transitorios ( clsicos de las raquiestenosis). Tratamiento: postura, elongacin miofascial( oprculo torxico), distraccin posicional ( protrusin discal).

11) Sndromes de sobreuso

Con el actual nfasis en deportes de resistencia como la aerbica y el triatln, ha habido un aumento de los cuadros que afectan los tejidos que no son capaces de adaptarse a las cargas externas: ej fracturas por stress de tibia y fbula.
Primer nivel: sntomas viene algunas horas despus del ejercicio

Esto es normal cuando se sobrepasa el usual nivel de esfuerzo, y se debe a la incapacidad del sistema circulatorio de movilizar los desechos. Tratamiento: no aumentar el nivel de actividad, descanso de 24- 48 hrs. entre esfuerzos, considerar tomar una aspirina antes de dichos trabajos, calor y masaje despus de la actividad, elongacin suave.
Segundo nivel: dolor viene durante o inmediatamente despus del esfuerzo

Esto no es normal y se debe una lesin de sobre esfuerzo o a una tcnica defectuosa, se debe considerar el consejo del entrenador en este sentido.

Tratamiento: revisar los factores tcnicos, aconsejar ejercicios que alivien el sobre esfuerzo( ej., fortalecimiento del maguito rotador en nadadores), seguir las normas del nivel 1. Tercer nivel: dolor en reposo En este caso el dolor indica dao y el atleta debe para evitar empeorar el dao, adems esto ocurre en el tipo de atletas que no escucha a su organismo por lo que se est ante un problema de personalidad . El trmino si no hay dolor no hay logros (no pain, no gain) no tiene sentido en el deportista dado que pone en juego su continuidad en el evento. Es importante distinguir entre esfuerzo o fatiga y dolor. Tratamiento: como en el nivel dos, descanso, aspirina, entrenamiento suave.

12) Sndromes posturales

El aumento de el estar sentado, parado o acostado es un factor que contribuye al los sndrome en los pacientes. Causas: conciencia postura1 pobre, lesiones, edad, dolor. Sntomas: inicialmente son pocos, pero se pueden producir otras condiciones como: oprculo torxico, disfuncin de la TMJ . Signos: mala postura, acortamiento miofascial, Tratamiento: educacin, liberacin miofascial. Lesin compleja Es un termino til para establecer que las lesiones rara vez se dan aisladamente, por lo que tratar de encuadrar un problema en una sola estructura es un modo errado de tratar.. los mdicos buscan "el diagnstico". Los terapistas fsicos se enfocan en los distintos hallazgos encontrados en el paciente y esos son los tratados y no el diagnstico.

Hallazgos
Miofascia acortada Hipermovilidad L51S1 Restriccin L5/ S1 Pierna derecha acortada Restriccin capsular cadera der.

Tratamiento
Elongacin Estabilizacin Manipulacin Realce calcneo Manipulacin

14) facilitacin y sumacin segmentaria

Son trminos relacionados y de gran significancia en la prctica clnica:

Facilitacin segmentaria: un segmento medular est facilitado cuando hay

informacin nociceptiva llegando a ese segmento proveniente de un msculo, articulacin, etc. Como resultado, el tono en ese segmento aumenta, los reflejos, los ligamentos se ponen sensibles y los puntos gatillos se activan.

Sumacin:
Ocurre cuando la disfuncin est presenta en ms de un segmento. Un paciente con sndrome del tnel carpiano puede que no tenga sntomas, pero tiene restriccin moderad de los nervios en su salida a nivel cervical, estrechamiento vertebral secundario a malas posturas o procesos degenerativos. La suma de los estmulos de cada zona superar el umbral del dolor y se manifestar a nivel conciente. Por lo tanto la causa del dolor estar en los tres sitios. Sin embargo, el tratar una de esas tres partes provocara en el paciente el alivio de sus sntomas. De este modo lo que para un neurlogo es sndrome del tnel carpiano, para el cirujano de trax es oprculo torxico y para el neurocirujano un estrechamiento foraminal. Qu hace el terapeuta?

Movilizacin de mueca, control de posturas de mueca, movilizacin de la primera costilla y tejidos vecinos, movilizacin de la columna torxica alta y correccin postura1 del cuello y cabeza. Refl3

Capitulo 16 Dolor v su tratamiento

An cuando el principal motivo de consulta de los pacientes es el dolor, es importante no dejar de lado lo que lo causa. Si sta es tratada de manera efectiva, el paciente se aliviar de su molestia. Por lo tanto, antes que se asista al paciente en el tratamiento del dolor, es necesario saber que tipo es, de donde viene, de que manera se le puede afectar y las consecuencias a corto y largo plazo. Definicin del dolor "Experiencia sensorial y emocional asociada con dao tisular real o potencial, o descrita en trminos de ese dao." Nolan 1990, despus de Merzky 1979 Los factores que definen el dolor son que debe ser una experiencia incmoda, que el paciente debe percibir en trminos de dao tisular. Aplicando esto, no se debe gastar tiempo en determinar si lo tiene o no (lo ms probable es que s). Los esfuerzos deben concentrarse en las causas y la manera de corregirlas. Los tres aspectos del dolor: Fsico, donde se ven las causas fsicas del dolor.

Racional: donde se ve la capacidad del paciente de entender el problema que tiene. Emocional: es la dimensin del paciente en relacin a la intensidad, duracin y consecuencias de el problema en su estilo de vida.

fsico

racional

Normal

u
emocional fsico Anormal y frecuente

Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva ponderacin del componente emocional, bloqueando el fsico y reduciendo el racional. Componentes de dolor: Fisiolgico: incluyen las fuentes fisiolgicas y anatmicas del dolor. Perceptivas: incluye las percepciones desagradables del dolor y su asociacin a experiencias previas. Afectiva: incluye los factores emocionales y psicosociales de la experiencia dolorosa.

Cognitiva: se basa en la influencia moduladora del dolor relacionada con el conocimiento del paciente sobre su problema. Conductual: son las acciones y mtodos usados por el paciente para expresar su dolor. Todo dolor tiene estos componentes en mayor o menor grado. El dolor agudo tiene ms factores fisiolgicos, cognitivos y percep.tivos, en cambio el dolor crnico tiene un mayor componente afectivo.

Sistemas medial y lateral

Descrito por Melzack en 1990, propone que el sistema medial es responsable del dolor fsico y el lateral del dolor crnico.

Sistema de dolor Medial

Informacin de conduccin rpida Responsable del dolor agudo, corta duracin Bien localizado Es de distintas sensaciones: punzante, penetrante, quemante, calambre. Es modulado rpidamente por endorfinas y encefalinas Permite recuperacin rpida Es de adaptacin rpida a la motfina ( ocurre lo mismo con las intervenciones en terapia fsica?).

Sistema Lateral

Dolor sostenido Informacin de conduccin lenta Localizacin difusa Dolor con componente emocional: dolor cruel , atemorizador Poca tolerancia a la intervencin, no requiere aumento de dosis para mantener efecto. El terapeuta novicio al examinar la columna lumbar, puede que no tenga xito al encontrar la fuente del dolor en el paciente, y su opcin puede que sea el uso de compresas, US, electro estimulacin y tiempo para que el cuadro se mejore solo: muchas veces esto ocurre as. El terapeuta experto si tampoco conoce la fuente, ticamente no debiera tomar esa lnea por ms de dos sesiones , y debiera aprovechar de ensear hbitos posturales.

Caractersticas desorientadoras del dolor

El dolor no es un signo de alerta: el dolor no es un signo, es un sntoma que indica la presencia de un problema y no de que se avecina uno. El dolor no est relacionado con la morbilidad de la patologa: el dolor de muelas o por sinusitis puede ser intolerable, no as los tumores mamarios o cerebrales. El dolor no es sinnimo de mejora: existen casos como las lesiones de nervio perifrico donde la presin en el nervio va de una irritacin leve a una anestesia total (parlisis). En otros casos, el dolor de la pierna en un paciente con dolor lumbar, puede irse a la columna lo cual es beneficioso. Es importante que el paciente est conciente del curso que puede tener su problema.

El dolor no se refiere a los dermatomas: los estudios demuestran poca evidencia que la lesin de un segmento se refleje en el dermatoma del mismo.

Qu es un dermatoma? Si un paciente tiene dolor en una pierna por causa de un problema lumbar, se sabe que el origen de este no est en la pieriia sino en la cabeza. Este ejemplo indica que el cerebro interpreta la informacin proveniente de la zona lumbar como si viniera de la piema; es lo que se llama dolor referido. El decir que un problema se refleja en un dermatoma es errado, pero se puede decir que es referido a una extremidad: un dolor el L3 no se refiere a ese dermatoma pero s al muslo. Los dermatomas, sin embargo, son tiles para evaluar la sensibilidad cutnea y as determinar el nervio daado. El trabajo ms preciso ha sido el de Forester en que anestesi las races nerviosas dos niveles arriba y debajo de cada nervio a explorar y as pudo determinar el rea dermatmica. Kellgren inyect los ligamentos de la columna lumbar y Mooney las facetas con solucin salina y as definieron los patrones de dolor referido. Los ligamentos refirieron dolor proximal a los dermatomas y las facetas en la parte posterior del muslo con gran superposicin. Fig 118-119
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1
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El objetivo de examen es determinar las causas del dolor y explicarle al paciente el

problema que tiene. Mtodos de evaluacin:
1. Cuadro corporal: es la mejor manera para que el paciente dibuje su

problema. Algunos rayan en zonas limitadas y otro incluso fuera de la imagen. 2. Cuestionario del dolor de McGill: el nmero y las categoras de las palabras puede ser cuantificado.
3. Historia de preguntas sobre el dolor: la historia se compone de 23

preguntas relacionadas con el origen del dolor, comportamiento, rea, etc.

4. Provocacin/ palpacin: lo ms importante para el terapeuta es reproducir

la fuente del dolor, de este modo ganar la confianza del paciente.

Dnde est su dolor? por favor marque las reas donde sienta dolor. Fig 113

Hay muchas maneras de describir el dolor. Algunas de estas estn agrupadas abajo. Marque las que representan el dolor que ha tenido estos das (cuestionario McGill). McGill questionnaire
4

11

2 saltn relampagueante fulgurante

fluctuante tembloroso pulstil palpitante latidos tembloroso

5

piquetes horadante taladrante punzante

Agudo Cortante Desgarrador

7
calor ardor escaldadura cauterizacin

pellizco opresivo mordiente calambre machacante

estirn arrancamiento traccin

picazn comezn vivo

1o

11

12

sordo penoso como herida constante pesado

delicado tirante rasposo hendidura

fatigante agotador

nauseabundo sofocante

13

14

15

16

espantoso terrible aterrador

penoso abrumador cruel maligno destructivo

'

detestable cegador

fastidioso penoso lastimoso intenso insoportable

17

18

19

20

esparcido irradiado penetrante horadante

tirantez

templado fro congelante

machacante nauseabundo agonizante espantoso torturante

entumecimiento
estiramiento expresin desgarro

Escala linear del dolor

Muchos terapeutas usan la escala graduada del dolor que describe como O la ausencia de dolor y como 10 el dolor intolerable (El autor resalta que esto se haga en una posicin que no agrave las molestias al paciente: sentado, de pie, tendido).

Mtodos de tratamiento

1. Basado en los tres crculos: al realizar un a detallada evaluacin y correcta

explicacin al paciente de su problema, se conseguir disminuir la carga emocional y as racionalizar su dolen~ia.

fsico

racional

Normal

u
emocional
2. Evitar reproducir el dolor: cada vez que el terapeuta reproduce el dolor existe

el riesgo de daar ms los tejidos, instalar una memoria de asociacin con el dolor, facilitar la va que reproduce el dolor, establecer un crculo vicioso que puede activarse sin estmulo.

Manejo del dolor Es importante fomentar en el paciente las conductas del "no dolor" y por el contrario, evitar las que lo refuerzan. Los pacientes con el dolor ms crnico son generalmente los ms protegidos por el sistema de seguridad social, por los terapeutas y mdicos. Estos pacientes son los que ven como toda una estructura gira en torno a ellos, e inconscientemente no quieren que se vaya. Modificaciones conductuales y aspectos del cuidado del dolor En psicologa conductual se enfatizan los refuerzos positivos en el control del dolor. Si un paciente hace gestos con su cara al moverse, el terapeuta no le da un refuerzo a esa conducta al no mostrar importancia a esos gestos. En la sesin siguiente, si el paciente al realizar los mismos movimiento, expresa menos su dolor, el terapeuta lo felicita y motiva a seguir adelante. De esta manera se ignoran los comportamientos negativo y se mejora la conducta del paciente. El concepto es que el dolor permite tener recompensas como: Descansar del trabajo Ver al mdico Conocer una linda enfermera Recibir frmacos Ver al terapeuta Aprender asuntos legales Soar con una compensacin Segn la filosofa existencialista, cada uno es responsable de lo actos que realiza, ya sean por lo que se hace o se deja de hacer. Los pacientes tendrn mejores resultados si se hacen parte de su problema y adems son los que menos demandan.

Colocndose metas Cada paciente debiera ser consultado sobre sus expectativas al venir, y hay muchos que no saben porqu: " ...el Dr. me envi, no estoy seguro"... En le caso que el paciente no sepa se le deben sugerir los beneficios de la terapia:

...retornar al trabajo ms rpido... no habr problema con licencias impagas

,l....

Una vez que el dolor ha sido evaluado se debe continua con los siguientes puntos:
1. Enfocarse hacia la funcin y los progresos que el paciente ha hecho y no en

el dolor.
2. Saludar y enfocarse a como van los progresos sin dejar lugar a que el

paciente hable de su dolor.. Al final preguntar como se siente pero sin darle mayor importancia.
3. Hacer que la sesiones de tratamiento sean dependientes de las

condiciones establecidas y no dependientes del dolor. Si se establecen sesiones tres veces por semanas y se ven mejoras se debe mantener la misma frecuencia de tratamiento, de otro modo puede ser tomado como un castigo que es recompensado con la presencia de dolor (como un contrato de trabajo).
4. Evitar reproducir el dolor innecesariamente.

5. Ignorar el dolor es apagar el interruptor de este; enfocarse en los progresos

funcionales y no en los sntomas. 6. El dolor debe tratarse por sobre la disfuncin en casos de etapas agudas y cuando es muy severo.
7. Si el dolor aumenta durante el tratamiento es a veces esperable luego de

movilizar articulaciones muy rgidas.

8. Si no se encuentran las causas no se le puede tratar pero se puede

manejar el dolor.
9. Si se incapaz de ayudar, el tratamiento debe ser descontinuado a menos

que: a. El paciente, mdico o abogado lo requiera. b. El terapeuta fuerce al paciente a volver a trabajar.

c. Cuando los progresos no han sido reconocidos por el paciente. En estas circunstancias el autor usa el siguiente sistema: PT: Si O significa sin dolor y 10 el peor dolor, cmo cuantificara su dolor en estos das? Paciente: siempre de 7-8. PT: nuevamente, cules son sus metas al venir a tratamiento? Considera trabajar como meta. PT: con qu nivel de dolor estara en condiciones de volver? Paciente: 2-3 En este punto se ha escrito en la ficha la meta de volver a trabajar y los niveles de dolor actuales y deseados. Terapeuta: firme lo que me ha dicho ... Adems se le pide al paciente un progreso de un punto en la escala visual numrica por semana, de manera que l se someta a un ritmo de progreso. Muchos pacientes no firman pues los abogados le han dicho que no pero al advertirles que eso implicar finalizar el tratamiento, informar al empleador y mdico, generalmente terminan por aceptar. Lo que le ha ocurrido al autor con frecuencia en estos casos es: El objetivo ms deseado es que el paciente vuelva a trabajar segn la pauta establecida. Lo que ocurre es que los progresos ocurren en la 1a semana y no despus con lo que se justifica darlo de alta. No se vuelva a ver al paciente de nuevo. Cualquiera de estas situaciones es buena para evitar as que el terapeuta se "queme" al perpetuar al paciente en tratamientos sin destino. Escala linear del dolor

O: no dolor

10: el peor dolor A qu nivel est su dolor ahora?

A qu nivel UD deseara dejar el tratamiento

A qu nivel UD deseara volver a trabajar?

Rol del terapista fsico en los programas de control del dolor crnico "El terapeuta no tiene rol en las clnicas de tratamiento del dolor", Paris 1985 la razn de la afirmacin es que si el objetivo de la clnica es quitar el dolor, eso se puede hacer en cualquier consulta ambulatoria. El propsito de una clnica del dolor no debe ser quitar el dolor u ofrecer drogas milagrosas, o manipulaciones sino ensearle al paciente a vivir con el dolor. El servicio debe incluir: psicologa donde se le ensee a que lo que viene depende de l desarrollar la autodisciplina y otros aspecto existencialistas reducir la dependencia a los medicamentos ejercicios de relajacin como yoga tai-Chi El paciente no debiera recibir: Procedimientos quirrgicos Ningn tratamiento de contacto por parte de el T.P. a menos que sea por un masajista y pagado en efectivo Ninguna medicacin nueva Excepciones son el control del dolor con acupuntura o TENS y no como tratamiento. El objetivo de la clnica debiera ser: convencer al paciente que nada va a ser hecho por otros; aprender estrategias adaptativas; entrenar el cambio conductual.

Que est mal en la mayora de las clnicas?: seleccin inapropiada del paciente; organizada por anestesilogos y fisiatras que quieren tratar viz. Los psiclogos conductuales debieran estar a cargo. Porqu un T.P. no debe tratar uno de estos pacientes?: si el paciente es tocado por el terapeuta, este seguir huyendo de su responsabilidad y estar esperando que alguno de estos tratamientos haga el milagro de mejorarlo. Qu se puede hacer?: detectar los pacientes antes que lleguen a la clnica; tratarlos en otro sitio si se cree posible; la clnica es an una realidad y esperanza. Ver el artculo en manual titulado: " el rol del terapista fsico en los program\as de control del dolor" Paris, SV, Clnica in Anestesiologa 1985. las lneas de ese articulo fueron modificadas pues no fueron aceptadas por el journal. Comentario final: El dolor es parte del diario vivir especialmente al envejecer, por lo que no es bueno ni malo y no tenemos como librarnos de l. En este sentido algunos pacientes son totalmente fantasiosos al pensar que no van a tener ningn dolor. Es importante recordarles que se puede experimentar algo de dolor pero no por ello sentirse invalidados de ejecutar las actividades diarias. Ref 14

Captulo 17
Tocar y palpar "Al practicar y pensar a travs de los dedos, es decir en concentrarse en lo que sienten las puntas de los dedos, es posible desarrollar la esquiva capacidad de manipular" Alan Stoddard 1959

Esta captulo ha sido puesto antes de la parte de examinacin, con el objeto de sensibilizar al lector en este importante aspecto del examen en terapia manual. La importancia de la palpacin es muchas veces pasada por alto y nunca debiera ser sub estimada. Prctico de palpacin concentrada y distrada Intente trabajar con un compaero o en s mismo y piense en los comentarios a continuacin: Poner la mano en la cabeza del compaero Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. Cul fue la actitud mental?, Chal fue la percepcin del compaero? Ponga la mano en el muslo del compaero: Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. Cul fue la actitud mental?, Cul fue la percepcin del compaero?hubo diferencia con la colocacin en la cabeza? Como clnica se necesita ser hbil al sentir a travs de las manos y saber si realmente se siente o no. Una palpacin cuidadosa puede hacer que un tratamiento funcione. Un palpacin descuidada puede ser percibida como una agresin por parte del paciente, especialmente al tocar partes ms ntimas. En

algunas situaciones es suficiente decir "voy a examinar aqu", pero en otras es "podra examinar aqur'?. La palpacin es una herramienta muy til al palpar y nos permite detectar cosas que no se logran a travs de la observacin o las preguntas. La buena palpacin es el vnculo con la anatoma que no vemos.

Gua para una buena palpacin Conocer la anatoma.

Observacin del sujeto, cambios de volumen, forma , contorno, lneas, color, etc. Aprender a sentir y ver con las manos. Reconocer cambios pequeos de tamao, forma, contorno. Sentir las distintas capas bajo la piel. Estas se pueden sentir al comprimir las capas superficiales, moverlas al lado o por debajo. Usar el movimiento relativo, desplazndolas de un lado a otro, permitiendo delinear los lmites de las estructuras y diferenciarlas de las adyacentes. Esta tcnica es til para sentir hueso y lneas articulares. Mejorar la palpacin de los tejidos produciendo tensin en ellos. Las unidades msculo tendinosas se diferencian con contraccin y las ligamentosas con tensin de los extremos seos. En ocasiones se puede mantener tensa una zona y las otras relajadas para diferenciarlas. Conocer la anatoma de superficie de propio cuerpo. Es una referencia que siempre va con uno y en la medida que uno conozca mejor la propia, bien podr explorar la ajena.

Ejercicios en anatoma de superficie

A continuacin , se dar una breve lista de estructuras que se debieran palpar e identificar de manera positiva. Estas fueron seleccionadas porque no necesitan atuendo especial y son representativas del espectro de palpacin que se ve normalmente en clnica. Para tener xito se debe saber aplicar la anatoma y la gua de palpacin ya descrita.

seo ~isiforme : hueso sesamoideo mvil encontrado en el lado ulnar y ventral de la mueca. Est dentro del tendn de cubital anterior. Gancho del hamato (ganchoso): esta profunda en la eminencia hipotenar, 1 cm distal y radial al pisiforme. El nervio y la arteria ulnar pasan entre el gancho y el pisiforme los que pueden ser comprimidos al apretar fuerte la zona. Ligamento

Ligamento lateral de la rodilla: estructura extra capsular que es palpada con facilidad en varo de rodilla o al cruzar la pierna. Si las inserciones no son tensadas es casi imperceptible. Ligamento calcneo fibular: se tensa al invertir el tobillo y pie, colocando el pie en una posicin que evite la superposicin de los peroneos.

Msculo Bceps braquial: se puede sentir al hacer una flexin de codo resistida, sintindose las divisin a nivel proximal de las dos porciones y la insercin distal en el radio (profunda ) y la aponeurosis, media1 al tendn. Braquial anterior: est bajo el bceps y se puede palpar a los lados del tendn del bceps. La estructuras profundas son ms fciles de detectar presionndolas contra el hueso. Tendn

Identifique los siguientes tendones cruzando la mueca fuera del tnel carpiano. Estos pueden ser palpados fcilmente al pedir una contraccin selectiva: Extensor largo del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 2" metacarpiano. Extensor corto del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 3er metacarpiano. Cubital posterior: se siente al cruzar la cabeza de la ulna y la estiloides ulnar y se inserta en la base del 5" metacarpiano. Cubital anterior: se encuentra en la cara palmar y lado ulnar de la mano, insertado en el pisiforme. Palmar mayor: tendn cruza la mueca y se inserta en la base de la eminencia tenar. Lneas articulares

TMJ: es palpable anterior al meato auditivo, hacindose evidente al abrir la

boca, o tambin se siente por dentro del canal auditivo. Articulacin radio humeral: est dista1 a el epicndilo lateral de hmero, sintindose la cabeza humeral girar en supinacin y pronacin. Nervios La tensin neural es rara vez reforzada por la tensin o movimiento. Para sentirlo se debe deslizar el dedo perpendicular al nervio como enrollndolo, y se debe sentir como una cuerda. Ulnar: est posterior al epicndilo medial del codo y en le ganchoso. Peroneo comn: se siente al rodear la cabeza de la fbula. Pulsos Radial: se sienten en la superficie palmar de la mueca proximal al radio. Pedia dorsal: se siente en la base del metatarsiano 1" y 2" , lateral al tendn del extensor largo de los dedos. Ref 15

Captulo 18

1 Principios de evaluacin en el paciente

" Si un examinador busca algo con el suficiente esfuerzo, lo que encuentra, o piensa que encuentra, es generalmente lo que busca". Hollinshead

" El rol del terapista fsico est en la evaluacin y tratamiento diferencial de la

disfuncin, mientras que el del mdico es encontrar un diagnstico y tratamiento diferencial de una enfermedad" S.V. Paris 1982 El objetivo de este captulo es introducir los sistemas de evaluacin del instituto de postgrado de terapia fsica y revisar los principios en que la evaluacin ortopdica est basada. Adems habr una discusin en lo que a evaluacin del dolor se refiere y a derivacin a otras especialidades cuando la eleccin de la terapia fsica sea inapropiada. La implementacin especfica de los sistemas de evaluacin puede ser aplicada a su actual sistema de tratamiento en cualquier momento, aunque lo que sigue no es una presentacin detallada. la visita, metas generales de evaluacin e interrelacin con el paciente
1. Desarrollar empata y confianza con el paciente: dar un ambiente

profesional y servicio competente. 2. establecer la naturaleza y extensin del problema del paciente: observando
2

la postura y funcin, entrevista e historia y evaluacin del dolor.

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3. Descartar patologas serias o banderas rojas: al entrevistar al paciente, a

travs del examen fsico y screening r e g i o n a l l b los sntomas al provocarlos.

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4. Identificar la disfuncin: evaluar la funcin y movilidad articular; reproducir

5. Desarrollar un plan de tratamiento: resumir los hallazgos y segn ellos hacer el tratamiento.
6. Llegar a un pronstico: informar al paciente de los hallazgos ms

relevantes, enfocando el tratamiento en las causas y no en el dolor y tratar de impresionarlo. , -n ' u, 1 r *\* ,
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\ Consideraciones generales al evaluar

Los prejuicios son los enemigos en el momento de tomar decisiones

Un cirujano de trax ver la mayora de los problemas de hombro y brazo en trminos de un oprculo torxico y su tratamiento ser una reseccin cervical o de
la costilla. As un neurocirujano ver ese mismo problema como una espndilo

tisis en trminos de una foramenectoma; un cardilogo como una angina, un cirujano general como una hernia al hiato y el entrenador como un desbalance muscular. Los terapistas fsicos tambin tendemos a cerrar nuestro campo y a ver ese mismo problema como algo originario del cuello u hombro, ignorando otras enfermedades. Por lo tanto se debe estar capacitado para examinar sin prejuicios, y as estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente.
El conocimiento es necesario y los prejuicios pueden obstruir una buena toma de decisiones

Idealmente, los especialistas en problemas msculo esquelticos debieran estar informados sobre otras posibilidades, de manera de cubrir un espectro de posibilidades fuera de la ortopedia y as proteger a nuestros pacientes de nosotros mismos. Si el paciente presenta una enfermedad y no una disfuncin, es importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado.
Qu tanto se debiera profundizar el examen?

Si un paciente se queja de dolor de codo luego de un partido de tenis, es razonable asumir que el problema es de esa zona y no de otra. Pero que ocurre si un paciente se queja de dolor de hombro que gradualmente ha ido aumentando. En este caso, se necesita buscar en el cuello adems del

hombro. Es posible que el examen neurolgico de muestre debilidad en el manguito rotador producto de un proceso degenerativo cervical, y que secundariamente provoque una disfuncin en el hombro. Si llega un paciente con dolor crnico de cuello y hombro que a durado por aos y ahora es casi constante. Tambin ha presentado dolor lumbar con las mayores crisis de dolor cervical, y tambin se aprecia una pierna ms corta por un aparente pie pronado. Cun extenso debiera ser el examen? Depender de los siguientes factores: La interpretacin de los problemas del paciente. La interpretacin de las discapacidades causadas por la disfuncin. La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento. La capacidad de pago del paciente. El nivel de actividad fsica.

Si el paciente es joven y atltico y tiene un buen seguro se le dar todo el tiempo y dedicacin necesarios para el dolor y el manejo a largo plazo. Por el contrario, si el paciente es anciano y bajo medicacin, la tendencia es manejar el dolor solamente. Estos son juicios prcticos y morales que cada terapista debe hacer o considerar (intntelo en s mismo).
Tiempo y tolerancia del paciente

En trminos generales, un novicio usa 45 minutos para una evaluacin de columna o extremidades. Puede hacerse en la mitad del tiempo con una evaluacin ms directa, pero uno nunca est seguro del tiempo que una evaluacin completa va a tomar y se debe considerar a lo otros pacientes que esperan. En general una sesin de evaluacin no debiera durar ms de 45 minutos, especialmente en un paciente crnico que puede tener comprometido desde el pie a la cabeza. Una evaluacin completa puede tomar varios das por lo que en el primer da es importante hacer las siguientes cosas: conocer al paciente

buscar hallazgos f isicos explicar lo encontrado dar seguridad emocional No hacer en la 1a sesin Sentir que se ha tratado al paciente Sentir que se hecho una evaluacin completa Sin embargo es necesario tener la suficiente informacin como para dar un pronstico, consejos e iniciar la terapia si es posible. Es importante formar el ambiente profesional que fomente una actitud positiva en el paciente y esto har que el terapeuta sea respetado y confiable, condiciones importantes dado los componentes emocionales que con frecuencia acompaan a las disfunciones. Considere lo siguiente desde el punto de vista del paciente Preparando el ambiente

Diseo profesional y decoracin Recepcin y no sala de espera Conducta profesional de todo el staff Vestimenta Postura, espritu y lenguaje El staff Bien informado en su rol Emptico y no condescendiente Entrenado en conceptos de modificacin del dolor

El rea de examen Debe ser en sala privada Sin interrupciones Sin telfono, personal o "ladrones de equipos"

Total atencin al paciente Sin embargo es importante dejar la puerta sin llave para que algn colega siempre pueda entrar con el debido aviso y es una buena manera de cubrirse de las demandas por palpacin indebida (sexual). Preparando al paciente Saludos y formalidades La recepcin debe informar del seguro, valor de la atencin y explicar el sistema de evaluacin, tratamiento y educacin. Conducta del tratante Educada y responsable Profesional y clida Emptico y no condescendiente Segura pero no arrogante La consistencia es el paso para lograr una evaluacin de calidad Ceirse al sistema No perderse en el examen El computador mental demanda que todos los espacios sean llenados de manera consistente y precisa o sino: No habr curva de aprendizaje La experiencia no servir de nada No se desarrollara la intuicin (la interpretacin inteligente de la experiencia) Uso de fichas Ventajas Las preguntas esenciales son echas y escritas Es fcil para otros ver lo desarrollado

Ayuda a ser consistente y a no olvidar detalles cuando se est en apuro Desventajas Inflexible cuando se deben hacer ajustes a las necesidades del paciente Espacios en blanco son necesarios cuando los de las secciones son insuficientes Desmotiva a seguir lneas de preguntas donde se le necesite Es preferible un equilibrio entre ficha y espacio para insertar hojas extra donde sea necesario. Sin importar lo que se haga lo que manda es ser consistente. Formatos de evaluacin de columna y extremidades La evaluacin de ambas es indudablemente distinta as como las distintas regiones de la columna entre s. A continuacin se presenta un lineamiento de valuacin que ahorrar tiempo en los cursos S1 y E l . Esquema bsico de evaluacin: S: evaluacin Subjetiva 0 : evaluacin Objetiva A: evaluacin de hallazgos

P: Plan de tratamiento
Comparacin de formatos de evaluacin ( los puntos en negrita son cubiertos por este curso)
EVALUACION DE COLUMNA
1. evaluacin del dolor

EVALUACION DE EXTREMIDADES
1. evaluacin del dolor 2.

2.
3.
4.

observacin inicial historia y entrevista inspeccin estructural movimientos activos

observacin inicial

3. historia y entrevista
4.

inspeccin estructural

5.
6. 7.

5. palpacin por condicin - posicin

6. 7.

evaluacin neurovascular palpacin por condicin palpacin por posicin palpacin por movilidad

rango activo y funcin palpacin por rango pasivo y endfeel

8.
9.

8. contraccin resistida isomtrica

9.

longitud muscular y miofascial

10. evaluacin cuarto sup. e inf.

10. fuerza muscular 1 1. tests especiales

12. anlisis de movimiento

11. Rx y otros datos mdicos

12. resumen de hallazgos 13. plan de tratamiento

14. explicacin y pronstico

13. palpacin de zonas sensibles

14. neurovascular 15. radiolgico

16. resumen de hallazgos 17. plan de tratamiento

18. explicacin y pronstico

Componentes de la evaluacin Evaluacin funcional y del dolor El dolor es la causa de consulta del paciente y es triste ver muchas veces estos cuadros dolorosos no han buscado ayuda oportunamente. Algunos terapistas tratan el dolor y otros (incluido el autor) tratan la causa del dolor. Solo es recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tratamiento o la parte emocional del paciente. El dolor debe considerarse que est donde el paciente dice que est, por lo que no se debe perder tiempo en saber si realmente duele sino en buscar las causas. El dolor es lo que motiva al paciente a venir a uno. Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart), cuestionario del dolor y la historia del paciente. Se debe encontrar el dolor del paciente al palpar o al provocarlo. Se debe explicar el dolor (fsico, emocional racional).

Donde est su dolor?, por favor indique en los dibujos las rea donde siente su dolor: Dibuje las reas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor

Fig 113
McGill questionnaire
1 2 3 4

fluctuante tembloroso pulstil palpitante latidos tembloroso

5

saltn relampagueante fulgurante

piquetes horadante taladrante punzante

Agudo Cortante Desgarrador

pellizco opresivo mordiente calambre machacante

estirn arrancamiento traccin

calor ardor escaldadura cauterizacin

picazn comezn vivo

1O

11

12

sordo penoso como herida constante pesado

delicado tirante rasposo hendidura

fatigante agotador

nauseabundo sofocante

13

14

15

16

espantoso terrible aterrador

penoso abrumador cruel

detestable cegador

fastidioso penoso lastimoso

maligno destructivo 17 esparcido irradiado penetrante horadante

18

intenso insoportable 19 templado fro congelante

20

tirantez entumecimiento estiramiento expresin desgarro

machacante nauseabundo agonizante espantoso torturante

Caractersticas desorientadoras del dolor (del capitulo del dolor) El dolor no es siempre un signo de alarma El dolor no es proporcional a la severidad del cuadro La disminucin del dolor no es sinnimo de mejora fsica El dolor es afectado por otros estmulos adems de la disfuncin El dolor no se da en dermatomas Otras herramientas de evaluacin continua

El body chart y cuestionario del dolor de McGill son herramientas probadas como standards en la evaluacin del dolor, y pueden ser reutilizadas para evaluar la evolucin del paciente. Cuestionario de McGill El mtodo ms simple es contar las palabras y categoras: si 12 palabras y 7 categoras son seleccionadas, se registra 1217. si luego de dos semanas las palabras son 6 y las categoras 2 se registra como 612. Cuadro corporal Al poner una hoja plstica encima del cuadro corporal con el puntaje puesto por segmento, es posible calificar de 1 a la espalda, 2 nalga, 3 muslo, 4 pierna, 5 pie. Si la persona tiene dolor en la pierna entera tendra un puntaje de 5. Si en el lado contrario tuviera adems dolor en el muslo, hara otros
2 puntos con un total de 7.

Estado funcional Adems de estos dos mtodos se han confeccionado mtodos de evaluacin funcional que se le motiva a usar.

ndice funcional de cuello- modificado de Oswestry ndice funcional de columna- modificado de Oswestry Cuestionario de paciente de Roland y Morris Al enfatizar los resultados funcionales, puede que el paciente no avance en dolor pero s en funcin, y eso indica que el paciente est mejor.

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Cuestionario del paciente de Roland y Morris

Poblacin: adultos ambulatorios entre16-64 aos, dolor de espalda Descripcin: es un cuestionario diseado para determinar el dolor de espalda y sus discapacidades'. Modo de administracin: es un test auto administrado con lpiz y papel. Tiempo para completarlo: 5 minutos. Tiempo para dar puntaje: 5 minutos. Puntaje: cada tem recibe 1 pto. con un rango de O a 24.

development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8 (2):141-144.
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2. Observacin del paciente

"Observe estimado Dr., el paciente le est dando la cura" Sir William Osler. La observacin se inicia con la recepcin del paciente, habiendo completado el body chart, el cuestionario McGill y el de Roland & Morris. Con esto en mano, reciba al paciente y se le observa: Posiciones compensatorias o de alivio, dolor, conductas dependientes. Postura sentada, levantarse de la silla, marcha, estrechar las manos, sentarse, recostarse. Estas categoras tiene distintas interpretaciones
3. Historia y entrevista

la parte ms entretenida del examen es la historia pues ah el clnico puede establecer con certeza las causas del dolor del paciente. El resto de la examinacin sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes entregados. Existen varias preguntas sobre la historia presente y pasada; al paciente le interesa la presente pero es necesario indagar en la pasada. La preguntas deben tener una razn y una interpretacin de las respuestas. Estas preguntas pueden ser muchas pero deben abarcar historia, factores fsicos, mecnicos, emocionales, conductuales, mdicos, etc.

Historia presente
1. Dgame con sus palabras, cul es su problema: generalmente es dolor y

discapacidad, rara vez es postural. Busca una necesidad emocional, que en general est en al mente del paciente. Las respuestas van desde la muy emocional "no puedo vivir ms con este problema", hasta la muy funcional "lo que sea que est en mi cuello, est interfiriendo con mi golf".

2. Cuando empez el dolor?: pregunta histrica.

3. Donde empez?: se debe lo ms cercano a la fuente. 4. Cundo aument o se esparci?: descriptiva emocional y fsica. El grado de estmulo es proporcional a la distancia que se refiere el dolor. 5. Dnde se encuentra ahora y en qu condiciones?: descriptivo de carcter fsico y emocional.
6. Qu cree lo inici?- describa detalladamente: mecnico , conductual. 7. Cuando duele?: mecnico o enfermedad. El dolor debe agravarse por el

movimiento, de otro modo corresponde a vscera o bandera roja. 8. Qu hace empeorar su dolor?: mecnico o visceral. En el caso d que sea mecnico, algn movimiento lo empeora. En el caso de que sea visceral puede ser alguna comida o ayuno.
9. Cmo se alivia el dolor?: mecnico, posicin ; visceral, comer o dejar de

hacerlo; emocional, nada. 10.Duele de noche? precaucin: puede ser agudo mecnico o enfermedad. 11.Duele o es rgido en la maana?: si es doloroso ver en qu postura duerme, normalmente no tiene dolor pero es un poco rgido. 12. El problema se agrava o alivia al medio da?: la rigidez se debiera ir y si el dolor aumenta sospechar disco o ligamento. 13. Cmo es al final del da?: si la rigidez se transforma en dolor, el dolor debiera ser peor. 14. Presenta hormigueo, pulsaciones, adormecimiento, dolor punzante, especialmente en la piernas?: es bandera roja, de origen neurovascular. 15. Presenta adormecimiento en la regin S4?: alteraciones del control vesical, cauda equina: bandera roja. 16.Describa la naturaleza de su dolor: fsico, emocional, mecnico. 17. Qu tratamientos ha tenido?: historia, cortesa. 18. Ha mejorado, empeorado o permanecido igual?: histrico, emocional, es una pregunta de punto de partida

Historia previa 19. Ha tenido algo parecido antes?: histrico, frecuencia, carencia de factibilidad. 20. ha aumentado en frecuencia o severidad?: lnea basal. 21 . Se ha sentido peor, mejor o igual?: lnea basal. Generalidades 22. 6 Toma medicamentos?: historia, contraindicaciones (esteroides). 23. i Cuando ve nuevamente al mdico?: historia. Conductual 24. qu le importa ms, el dolor o la incapacidad?: emocional v/s mecnico. 25. Cules son sus metas al venirme a ver?: fsico, emocional, conductual (definir). Debe desarrollar metas, sin saberlas nunca sern alcanzadas. 26. Ahora, hay algo que me quiera decir?: emocional, cortesa, histrico, seguridad.
1. Inspeccin estructural

Esta ya ha sido cubierta en el captulo 9 y ser revisada y refinada en los siguientes cursos. Postura general, ante proyeccin de cabeza, hombros redondos, panza, obesidad, pies planos, posicin de pie. Columna: tilt plvico, escoliosis. Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia. Ayudas: carro, bastn, cors.

Strutturrl Exarnirtation

Fig 119 2. Movimientos activos

- columna

Esta rea fue cubierta en el captulo 11 y ser revisada en cursos posteriores y ser apropiada para las articulaciones o regiones de la espalda que se examinen

R*.ruidingActivc Maaesnanr$

Fig 120 3. evaluacin neurovascular Tradicionalmente el trmino neurolgico ha sido usado par los tests y mtodos usados en esta reas. Sin embargo , ltimamente el autor se ha inclinado por el trmino neurovascular dado los efectos de la compresin en el nervio afectan 1" su sistema vascular y axonal y 2" sus componentes neurales. Una examinacin neurovascular completa r o es aplicable en la mayora de los casos que se tratan, por lo que se debe saber que casos son los ms aconsejables de ser revisados.

Puntos a evaluar: Sensacin cutnea, debilidad muscular, reflejos Dificultades: latencia, carencia de destreza clnica, medicin, ganancia secundaria. Ejemplo clnico: elevacin de pierna estirada: confusin en el mtodo, significado, valor positivo contralateral, dolor proveniente de msculos, cadera, sacro ilaca, miedo, valor de la flexin pasiva del cuello. En la prctica la evaluacin es meritoria en casos como un dolor de cuello de duracin prolongada (> 2 semanas).

Fig 121

4. Palpacin por condicin

Esta seccin ser enseada en el S1 y E l .

Dificultades cientficas de la palpacin Subjetivismo Muy privada y difcil de mostrar en pblico No puede ser por dos personas en el mismo punto, al mismo tiempo.

Necesidad de validarse y mejorar los modelos psicomotores del aprendizaje. Algunos trabajos muestran gran confiabilidad intra examinador y se debe progresar a una gran confiabilidad inter examinador.

Palpacin de puntos sensibles: hecha luego que la zona afectada es

identificada; lleva a errores por el dolor referido; la disfuncin puede ser profunda par ser palpada.

Piel: aumento o disminucin de la tO,humedad o sequedad, escaras y lceras. Tejido subcutneo: edema firme o blando. Articulacin: edema y lmites. Condicin muscular
1. Involuntaria: desaparece cuando es apoyada adecuadamente; hipertnica, pero normal al tacto; se siente pesada.

1i: o.- P
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2. Qumica: se mantiene an al estar apoyada; abultada al tacto; rango de l c,'-\ * , n movimiento limitado.hsP~OIO'
3. Voluntario: se va al estar apoyada; movimientos voluntarios restringidos;

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sin abultamiento.

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4. Acortamiento adaptativo: tono normal; rango de, movimiento limitado.

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7. Palpacin por posicin

Esta seccin ser enseada en el S1 y E l . las alteraciones de posicin no son frecuentes pero ocurren. Sitios comunes de la columna: Sacro iliaca; L5 espondilolistesis; L4 sobre L5 en lateral shift en varones; Rotaciones torxicas medias y flexin posterior; rotaciones torxicas altas; atlasbloqueos cervicales altos.

3 ' 8. Palpacin para movilidad

Gradacin de 0-6 (escala de Paris) 0: anquilosis
1: restriccin importante- hipomvil elongar progresivamente 2: restriccin leve- hipomvil elongar y manipular
3: normal

4: leve aumento- hipermovilidad sin importancia

5: considerable aumento: hipermvil, actividades estabilizadoras.

6: inestable- ciruga?

Fig 122 Evaluacin de cuarto superior e inferior Extensin de la examinacin Un paciente que viene por dolor lumbar necesita ms que una evaluacin local. El grado de examinacin en las extremidades depender de la historia y luego en los

hallazgos estructurales activos y pasivos de los segmentos. Para un paciente con dolor lumbar, la sacro ilaca y la cadera; para el cuello, el hombro, TMJ, y el oprculo torxico. Barrera de evaluacin (endfeel) Cyriax fue quin invent el trmino de endfeel y Kaltenborn tambin lo ha usado. El autor tambin a estudiado este tpico en profundidad y ha desarrollado una clasificacin que es parte de una investigacin actual (Patla, 1988). Con una confiabilidad mayor que P<0,0001, para la clasificacin normal del end feel del codo, nos sentimos seguros en seguir con una clasificacin completa. El endfeel se aplica a las extremidades y columna y la instruccin se inicia en el E l . Se presenta aqu como un pequeo prctico y como referencia. End feel Es el trmino usado en terapia manual para definir la calidad de la resistencia al movimiento que el examinador siente al llevar la articulacin al lmite del rango pasivo. El end feel pude llamarse normal cuando la resistencia ofrecida proviene de msculos o ligamentos y de anormal si viene de adherencias o cpsulas rgidas. La zona del movimiento que se prueba es entre la primera detencin (cuando se siente el final del rango) y la segunda parada (Kaltenborn) donde se sabe que si se contina el movimiento se puede modificar la naturaleza del end feel al poder tratarlo o daarlo. El end feel es un test aplicado al final del rango del movimiento accesorio y es importante notar que cada movimiento articular puede tener ms de un end feel debido a diferencias individuales, y entre los lados de una misma persona. Una articulacin tiene un solo endfeel, como el codo que tiene uno dentro de varios tipos de endfeels normales: tejidos blandos, cpsula, cartlago sobre cartlago. Al probar un end feel es importante considerar: En una articulacin sana, el rango pasivo es mayor que el activo. Sino es as el endfeel es anormal.

Dado que el endfeel est ms all de la zona de control articular, se est testeando el juego articular. Una articulacin puede tener rango normal con gonimetro, pero sin un juego articular mayor que el mov. activo, la articulacin no tendr tolerancia a las fuerzas externas. La mejor identificacin de un juego articular normal es el endfeel. Otro trmino usado para el endfeel es barrera (osteopata)

En este curso se le da bastante importancia al end feel dado que uno restaura el rango y juego articular. Antes, los clnicos decan "algo est mal en esta articulacin o no se siente bien al final del rango". O un paciente mostraba problemas para caminar ladera abajo luego de una esguince de tobillo, a pesar de un rango goniomtrico normal. La ausencia de endfeel normal implica una rehabilitacin incompleta que hace a la articulacin proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma. Cyriax describi tres estados normales y tres anormales para el endfeel. Paris ha identificado 5 estados normales y diez anormales del endfeel. Patla mostr excelente relacin inter e intra examinador para dichas clasificaciones. Patla ahora busca las confirmaciones exactas de dichas patologas. Los mdicos realizan algunos de los end feel como es el caso del cajn anterior de rodilla, donde determinan la calidad del LCA.. Sin embargo, dado que los cirujanos no tratan disfunciones, el endfeel no es un rea que los motive y es poco probable que se interesen en validar un test de end feel. End feel normal (Paris) Aproximacin de tejidos blandos: blando y esponjoso , flexin de rodilla o codo. Msculo: resistencia elstica refleja ante molestia: levantar pierna estirada o abduccin frontal del hombro.

Ligamento: limitacin firme del movimiento sin relajacin perceptible o creep. Cartlago: detencin brusca pero no dura: extensin del codo. Cpsula: detencin firme con suave creep: hiper extensin del codo.

End feel anormal (Paris) 1. Cpsula: dos tipos, proporcionales en un patrn caracterstico de cada articulacin: a. lnflamatoria crnica: resistencia dura a la elongacin. b. lnflamatoria aguda: dolorosa e inductora de proteccin muscular.
2. Adherencias y cicatrices: restriccin repentina en una direccin, comn en

la rodilla.

3. Tope seo: detencin inesperada antes de completar el rango: miositis

osificante, callo seo en una articulacin.
4. Roce seo: raspado, dificultoso, condromalacia avanzada. 5. Rebote elstico: retroceso blando elstico, rebote, menisco luxado en la

rodilla. 6. Pannus: crujido blando, incluye invaginacin sinovial o cojn graso: extensin codo.

7 . Suelto: laxitud ligamentosa, reumatismo o esguince de 2" grado.

8. Vaco: sin limitacin mecnica, suave, sinovitis, hemartrosis. 9. Doloroso: dolor antes del end feel. End feel sin resistencia y con frecuencia evocado por el paciente como proteccin muscular, sospechar neoplasia, infeccin o bursitis.
10. Msculo: resistencia muscular anormal, proteccin, involuntaria, qumica,

contractura, acortamiento adaptativo o neurolgico.

Fig 123
Prctico End feel de codo en flexin y extensin End feel de flexin de codo

Normal aproximacin de partes blandas- msculo (elstico) Cartlago sobre cartlago- cabeza radial en capitellum (firme) Cpsula posterior- creep. Anormal Cpsula posterior acortada- (sin creep) Cartlago en cartlago- ( elstica en cabeza radial) Msculo- elstico, muy temprano en rango en fsico culturistas)

Endfeel de la extensin del codo

Normal Cartlago en cartlago (firme) Cpsula anterior (creep) Msculo (elstico) Anormal Cojn graso, pannus (chapoteo crujiente y blando) Cpsula corta (alta resistencia, codo anterior en creep) Dolorosa (atrapamiento posterior o desgarro anterior)

Reproduciendo los sntomas del paciente

La deteccin del tejido afectado va generalmente acompaado de provocacin mecnica de la zona daada. Las siguientes conclusiones se pueden obtener: El stress mecnico en el cuerpo causa dolor. La integridad fsica del tejido se puede evaluar en funcin de la calidad y cantidad de resistencia tisular, y del movimiento hecho durante el examen. Las estrategias de provocacin dependen de una inervacin normal, por lo que los test de provocacin son ineficaces en denervaciones, dao neural o tejido no inervado. Existen riesgos al provocar el tejido daado:
o
o

Se puede aumentar el dao Refuerza el crculo doloroso en el paciente incluso cuando la recuperacin est completa.

Provocacin de partes blandas

Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma direccin de tejido daado o al dar resistencia a movin-rientos selectivos. La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos: Si hay dolor en movimientos pasivos y activos, entonces el tejido es no contrctil (fuera de la unidad msculo tendinosa) Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en direccin opuesta, est afectada la estructura contrctil. Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran componente emocional o una lesin muy severa.
1. Hueso: provocacin- doblarlo, compresin, tensin, torsin, cizalla o

vibracin. 2. Msculo / tendn: provocacin- tensin por contraccin o elongacin.

o
o

Interpretacin: Si es fuerte e indolora es msculo normal.

Si es fuerte y dolorosa, disfuncin menor en msculo o tendn. Si es dbil y dolorosa, lesin seria de la unidad muscular. Si es dbil e indolora, ruptura completa, denervacin o psicolgico. Interpretacin Dolor y endfeel normal, lesin mnima. Dolor y endfeel moderadamente laxo, lesin moderada Sin dolor y endfeel vaco, ruptura total.

3. Ligamento: provocacin por elongacin pasiva.

o

o
o

Patrones capsulares y no capsulares del movimiento

Una forma de clasificar las limitaciones articulares es a travs de los patrones capsulares del endfeel. Si la cpsula completa est comprometida, un patrn capsular tpico aparecer. Por ejemplo en la rodilla hay un tendencia a limitar la flexin ms que la extensin. Si 90" de flexin son posible para el paciente, tampoco ser fcil obtener un extensin fcil y completa. Si por otro lado, el paciente est slo limitado en 90" y la extensin es total, otro componente y no el capsular es el limitante: adherencias, prdida del deslizarriiento tibial.

Patrones capsulares

-)

.--:

Restricciones del ROM tiene patrones especficos para cada articulacin Movimientos pasivo y activo son dolorosos en la misma direccin Movimiento resistido es indoloro Dolor aparece al final del rango Estructura pasiva afectada Ejemplos ~ombr;? limitacin global de flexin, abduccin, rotacin interna, sin limitacin de

c-r' '7 a

- L.
\

la rotacin lateral. Rodilla: limitacin global de la flexin, leve de la extensin.

Tobillo: ms limitacin en flexin plantar que dorsal. Codo: ms limitacin en flexin que extensin. Patrones no capsulares: son los con end feel anormales Radiografas y otros datos mdicos Las radiografas contribuyen a la evaluacin de lesiones agudas o largo plazo aunque en muchos casos no son necesarias. Fjese que se ha dejado a las radiografas al final cuando los mdicos ven los rayos X antes de revisar al paciente. Esto es lgico en tratamiento de urgencia pero es mejor completar todo el proceso solo y complementarlo con este examen al final. El radilogo busca: enfermedad, fractura, desplazamiento. El terapista fsico busca adicionalmente: espacio articular, densidad sea en el adyacente a la articulacin, calcificacin de partes blandas, rango y secuencia del movimiento.

Fig 12

Resumen de hallazgos (valoracin)

En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los ordena por jerarqua segn lo ms importante, desechando lo trivial. La lista puede ser larga y la decisin entre lo relevante y es dada por la experiencia y la gua de un tutor experto. Si no se tiene uno, se generar experiencia por uno mismo. Se debe recordar que el terapista fsico no diagnostica, sino encuentran rasgos objetivos dentro de ese ttulo. Ejemplo: diagnstico mdico: tendinitis supra espinoso. Valoracin de terapia fsica:
1. Control bajo del dolor 2. Anteproyeccin de cabeza

3. Flexin anterior de crneo limitada

4. 1a costilla elevada
5. Arco doloroso

6. Deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido

7. Restriccin torxica alta

8. Supra espinoso fuerte y dolorido 9. Rotadores dbiles

Plan de tratamiento: la consideracin de los factores que influyen en el tratamiento est fuera del foco de este texto, Sin embargo el captulo 20 se discutirn los factores ms significativos. Para propsito de este captulo se deben ajustar los tratamientos a la severidad del caso, la edad, estado agudo, etc.

Resmen de hallazgos
1. Control bajo del dolor 2. Anteproyeccin de cabeza

3. Flexin anterior de crneo limitada

4. l a costilla elevada 5. arco doloroso
6. deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido

7. restriccin torxica alta

8. Supra espinoso fuerte y dolorido

9. Rotadores dbiles

Tratamientos sugeridos
1. Modificacin conductual 2. Instruccin postura1

3. Manipulacin subcraneal
4. Manipulacin 5. Educacin uso correcto tape

6. Manipular deslizamiento inf.

7. Manipular
8. Friccin transversal al tendn
9. Ejercicio

Decidir el tratamiento es ms fcil que la evaluacin, dado que es cosa de hacer una lista y ver la manera de manejarlas segn las preferencias personales. Comenzando con el paciente: Da 1: evaluacin y explicacin. Da 2: escuela del cuello, explicacin evaluacin, tratamiento prueba. Da 3: tratamiento y modificacin conductual.

Explicacin y pronstico

Los pacientes quieren saber si se les puede ayudar y cuanto tiempo tomar recuperarse. Estas son preguntas frecuentes y difciles de responder, especialmente para el novicio, pues los plazos viene de la experiencia y de las publicaciones. Factores a considerar: Nivel reactivo del paciente Experiencia personal Habilidad del paciente para entender Honestidad para valorar los resultados del tratamiento Relacin con el mdico : que se ha acordad decirle al paciente. Determinacin de las metas del paciente.

Mtodo
1. Destacar los principales hallazgos al paciente y establecer la manera de

solucionarlos( indicar que es algo comn).

2. Es bueno decir: "dados estos hallazgos, espero cambios en esta condicin

en tres o cinco sesiones, y cambios signi.[.icativosluego de la dcima visita. Esto depende tambin de su ayuda con ejercicios en casa."

3. Destacar lo que se espera del paciente en trminos de postura y ejercicios.

4. Pdale al paciente metas funcionales, discutan la secuencia, y que ayuda

necesitan para lograrlas.

5. Estas discusiones pueden calmar el apuro del paciente por mejorarse y

tambin la curiosidad por un pronstico de su recuperacin que frecuentemente es motivo de presin sobre el terapeuta fsico.
Signos y sntomas de patologas serias (banderas rojas)

Nunca se debe perder de vista el punto de que los pacientes ortopdicos no estn enfermos sino discapacitados, por lo que no deben verse enfermos. Con esto en mente, considere los siguientes signos de patologa seria: Apariencia: se ven mal, plidos, tembloroso, tos o signo de gripe, ansioso, exceso de espasmos musculares. Historia: prdida de peso sin razn, malestar, fiebre, debilidad,

+..

adormecimiento, fatiga, desmayo, sudor nocturno, dolor nocturno, dolor no aliviado por reposos, dolor no agravado por movimiento, otros problemas de salud, cambio en funcin vesical intestinal, dolor quemante o pulsante, dolor al pecho, dolor en el cuello del hombro, esternn o unin toraco lumbar. Examen fsico: aumento de tO,P. arteria1 aumentada, taquicardia. Respuesta al tratamiento: respuesta inesperada o magnificada; sntomas bien un da pero recurrentes al siguiente; dolor sin cambios o empeorados al tratamiento. Medico legal: a uno no le gusta estos pacientes; estos pacientes no le gustan a uno; no se ha encontrado nada que justifique los sntomas; "algo" est mal.

Conclusin
La parte ms difcil es el examen y no el tratamiento. Sin una evaluacin concienzuda de los detalles, qu se esta tratando? Si se est tratando slo el dolor del paciente, debemos admitir fracaso en descubrir las causas y tambin si debiramos cobrar. Hacer sentir al paciente bien no es lo que hace el terapista fsico. La evaluacin y valoracin funcional es donde se debe insistir para asegurar que hay algo que ofrecer.

Ref 15

Captulo 19

Teora v tcnica manipulativa

"Ante la duda, abstenerse" Antigua expresin osteoptica

En esta seccin se cubrirn las siguientes reas: Definicin y clasificacin de los tipos de manipulacin. Explicacin de los efectos de la manipulacin. Fundamentos de la tcnica. Prctica con el compaero. Precauciones y contra indicaciones.

En los captulos de "historia" y "corrientes de pensamiento actuales" se aclar que muchas prcticas usan el trmino manipulacin, por lo que es importante recordar la definicin que opera en este curso: "Es la hbil tcnica de movimiento pasivo hecho en una articulacin", Paris, SV, APTA, Vol 49, #8, Aug 1979. Esta ha sido la definicin desde 1960 por el instituto pero en 1999, la Gua a la Prctica en Terapia Fsica ampli esta definicin: "la hbil tcnica de movimiento pasivo hecha en una articulacin y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos teraputicos de pequea amplitud y alta velocidad".

Clasificacin de los tipos de movimientos La siguiente clasificacin fue presentada en el captulo 1 y ahora se muestra como una breve revisin: Movimientos clsicos: Activo- pasivo Movimientos accesorios: componentes- juego articular. Movimientos manipulativos: distraccin, sin impulso- con impulso.

Clasificacin de la maniobras teraputicas Hay un gran nmero de tcnica manipulativas y nombres que las describen aunque muchas veces son nombrados ms por su filosofa que por lgica. Adems, los clnicos encuentran difcil resistirse a bautizar con nombres segn su propio estilo, por lo que en esta seccin se mencionarn explicarn slo las tcnicas ms comunes.

A principios de los 707s,en un simposium, se le pregunt al autor sobre el actual

enfoque de la manipulacin en terapia fsica. Entonces se dio una lista de tcnicas y demostraciones y sin embargo, un cirujano de columna mencion de que como haban tantas formas de manipular, era posible que los terapistas fsicos no supieran lo que se haca. Su comentario era comprensible, en especial en esos das donde las nicas dos tcnicas de ciruga conocidas eran la laminectoma y la fusin (ahora existen ms de 20). Por lo tanto aunque la lista de manipulaciones sea larga, es un reflejo de los distintos enfoques y nfasis disponibles. Puede considerarse el movimiento activo una manipulacin o auto manipulacin? De acuerdo a la definicin de manipulacin dada , no; a menos que se refiera a auto moverse los huesos de la espalda o a las rutinas de McKenzie que se ofrecen como auto manipuladoras. Como ciencia clriica se debe ser consistente en el uso de los trminos y no vacilar con el lenguaje cotidiano. An cuando las primeras 5 categoras siguientes no son manipulaciones, se incluyen bajo el trmino de maniobras teraputicas para indicar su utilidad. Al ser usados de manera adecuada, pueden ser una efectiva herramienta

para mejorar la movilidad articular siguiendo los principios de la de la manipulacin. Para demostrar esto se debe recordar que cada vez que se hace un ejercicio contra resistencia, an isomtrica, ocurre movimiento articular an sin movimiento angular. Dos ejemplos del uso de los ejercicios activos para mejorar rango se presentan: Para recuperar la flexin de la rodilla , uno de los componentes es el deslizamiento posterior de la tibia en el fmur. Si se resiste la flexin de manera isomtrica, los isquiotibiales deslizan la tibia sobre el fmur y favorecen la flexin de rodilla. Para recuperar la elevacin y la abduccin horizontal del hombro, se pueden usar las tcnicas de contraer relajar para elongar la cpsula anterior, que se encuentra mezclada con los msculos anteriores del hombro. Esto permite la mejora del rango por elongacin capsular y relajacin muscular. En qu parte del rango del movimiento ocurre la manipulacin? Puede ser en cualquier parte: inicio, final, juego articular. Dependiendo de cmo se defina rango para fisiolgico, la manipulacin tambin llega a esa zona, pero como por definicin significa fuera del rango fisiolgico se prefiere mantener a la manipulacin dentro de los lmites anatmicos normales.
Clasificacin del movimiento No manipulativo
o

Activo: isomtrico, isokintico, isotnico, repetitivo. Movimiento pasivo: rango de movimiento.

Manipulativo
o

Sin impulso Inespecfico: elongacin sostenida, sobre elongacin. Especfico:

Sin bloqueo: elongacin, oscilaciones progresivas, oscilaciones graduadas, isomtricos. Con bloqueo: tensin ligamentosa, aposicin facetaria. Paciente asistido: NAGS, SIVAGS.
o

Con impulso Inespecfico: global, quirrgica. Especfica: impulso, alta velocidad y pequea amplitud, bloqueo tensil ligamentoso, bloqueo por aposicin facetaria. Distraccin Manual: graduada 1 ,1 1 ,1 1 1 ; inhibitoria, manual rtmica, manual ajustadora, posicional Mecnica: eje longitudinal, tres dimensiones, auto traccin.

La lista puede parecer larga y an as no est completa. En muchos aspectos es completa pero cada categora es nica y requiere diferenciacin clnica. Los cursos entregados por el instituto cubren estas modalidades, pero siguiendo una filosofa propia. Definiciones segn la clasificacin de movimientos

1. Movimientos activos
Son los hechos por la accin muscular del individuo, especialmente por los que cruzan la articulacin observada. Isomtrico: es la activacin del msculo y generacin de fuerza sin el movimiento en ninguna parte del rango. Isokintico: forma de ejercicio en la que la velocidad se mantiene constante Isotnica: movimiento de rango completo o parcial donde la resistencia es constante. Movimiento repetitivo: iniciados por Codman en 1934, se observ que el movimiento repetitivo puede centralizar el dolor, relajar la musculatura circundante, liberando el movimiento y funcin. Se ha visto que esto puede

ser producido por la activacin de mecano receptores I y II, as como receptores cutneos y musculares (Melzack y Wall) Ms recientemente, MacKenzie usa el mismo principio de Codman en la columna, sin embargo, Codman no especul sobre la correccin de la patologa; MacKenzie dice que acta sobre el disco. Es interesante que el mismo efecto se pueda producir en el hombro que no tiene disco.

2. Movimientos pasivos

son los hechos en el sujeto por fuerzas externas, con relajacin de los msculos del individuo. Rango de movimiento Es la produccin de movimientos pasivos osteokinemticos, sin relacin a los principios artrokinemticos, por lo que slo se busca el rango angular del movimiento. No califican como destrezas por lo que no se pueden llamar manipulaciones. La articulacin gleno humeral en el movimiento pasivo de abduccin, separa la glenoides de la fosa en la abduccin completa al usar el acromion como fulcrum. Es distinto al movimiento activo donde el hmero evita el contacto con el acromion. En el caso de el hombro del hemipartico, la abduccin pasiva es vista como daina, a pesar de que es un movimiento pasivo, por ello no es un movimiento con destreza.

3. Manipulacin
Es la hbil tcnica pasiva aplicada en una articulacin. Puede ser hecha para restaurar movimientos accesorio: componentes o de juego articular; y se pueden hacer dentro del rango o a los extremos del rango disponible. Manipulacin1movilizacin: "la tcnica de movimiento pasivo heclia en una articulacin y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos teraputicos de pequea amplitud y alta velocidad".

Sin impulso: son tcnicas de baja energa hechas con movimientos lentos. Incluyen la elongacin sostenida y las oscilaciones de Maitland. Esta tcnicas se usan el 90% de las veces.

General Las tcnicas generales se refieren a las manipulaciones sin tcnicas de bloqueo. Las articulaciones se estiran en diferentes niveles de manera azarosa producindose el movimiento en las articulaciones menos restringidas y poco en las ms restringidas. Algunas de las maniobras de Cyriax tienden a caer ms en sobre presiones que en maniobras con impulso. Elongacin sostenida general Ocurren cuando una extremidad o una regin completa de la columna es llevada al final del rango de un extremo a otro con elongaciones forzadas. Por definicin no se consideran manipulaciones pues carecen de tcnica especficas y destrezas por parte del terapeuta. Cyriax y Bourdillon muestran estas maniobras en sus textos tcnicos. Sobre elongacin general Es una tcnica no especfica que consiste en sobre elongar al final del rango si no se produce proteccin muscular. Especfica Las tcnicas especficas aslan la energa del movimiento a la zona de la disfuncin, siendo lo ms preferido por los terapistas fsicos. Si una disfuncin lumbar presenta limitacin en rotacin derecha, entonces un elongacin de la faceta derecha sera la eleccin ptima. Especfica sin bloqueo Requiere que la fuerza manipulativa y la fuerza contraria pasen por la articulacin a ser manipulada. Especfica sin bloqueo- elongacin Es una tcnica de elongacin usada al final del rango coi1 el propsito de elongar la cpsula en el rango plstico y aumentar el movimiento disponible. Ej, cajn

anterior de rodilla para aumentar la extensin sin bloquear cadera o tobillo pues sus movimientos son mnimos.
Especfica sin bloque y con oscilacin progresiva

Es una serie de 3 o 5 oscilaciones de mediana amplitud que se aplican para elongar la cpsula de modo que la l a sea de rango niedio y la ltima al final del rango. Ej: oscilaciones en la regin torxica media a medida que el paciente exhala, progresando con oscilaciones ms profundas.
Especfica sin bloqueo- oscilaciones graduadas

Han sido desarrolladas por Maitland, describindose 4 grados con sus indicaciones especficas. Este autor las usa casi exclusivamente, aunque las oscilaciones han sido parte de las manipulaciones desde un principio. Los grados de las oscilaciones estn descritos a continuacin: Grado 1 : amplitud pequea movimiento al inicio del rango. Grado 1 1 : gran amplitud pero dentro del rango, sin alcanzar los lmites. Grado 1 1 1 : movimiento de gran amplitud y hasta el final del rango. Grado IV: amplitud pequea aplicado al final del rango.

Fig 125

La ilustracin muestra las oscilaciones aplicadas en los procesos espinosos en sentido pstero anterior a un paciente en prono.

Especfica sin bloqueo-isomtrica Con esta tcnica se usan los msculos para producir movimiento en las superficies articulares. Es tambin llamada energa muscular y no calzan en el trmino de manipulacin pues no son pasivas, pero no ocurren si su aplicacin no es hecha por un tratante experto. Ej: al resistir la flexin de rodilla se produce un deslizamiento de la tibia sobre el fmur que favorece la flexin. Otro ejemplo es el uso de los multfidos para desbloquear una faceta en el cuello. Especfica con bloqueo El bloqueo busca hacer rgidas las articulaciones prximas a la que va a ser manipulada de manera de reducir el stress en ellas. Esto es relevante en la columna donde se requiere manipular una articulacin que es hipomvil, adyacente a las hipermviles. Especfica con bloqueo- bloqueo con tensin ligamentosa Se bloquean las articulaciones en posiciones que comprometen a los ligamentos par evitar movimientos articulares. Esto es instruido en los cursos de columna. Especfica con bloqueo y aposicin facetaria Es otra tcnica de bloqueo facetaria que busca el mximo contacto articular de manera que las fuerzas se transmitan a travs de ellas y no de las cpsulas y ligamentos. Sin impulso y especficas, asistidas por paciente NAGS Y SNAGS (Mulligan) Son hechas sentado, haciendo que el paciente se mueva en la direccin de la restriccin, con el terapista asistiendo el deslizamiento (NAG), el SNAG es la mantencin de un NAG. Manipulacin impulso Las tcnicas con impulso son rpidas y de corta ari-iplitud. Si se hacen en el rango intermedio son de efecto limitado (slo mecano receptivo). Si se hacen contra la adherencia, la rompen , en vez de elongarla. El impulso requiere:

Fuerza suficiente Es significante que al intentar romper una adherencia articular o capsular, se usa suficiente fuerza para lograrlo, de otro modo slo se consigue irritar la articulacin consiguiendo derrame articular. Velocidad suficiente Al aumentar la velocidad, tambin lo hace la rigidez, aplicndose a los tejidos biolgicos, en este caso, al conectivo. Hay poco tiempo para que el fluido escape por lo que se ofrece gran resistencia a la elongacin, facilitando la ruptura. Un impulso efectivo es menos proclive a daar el ambiente articular. Pequea amplitud El uso de fuerza y velocidad en una articulacin no exime de la posibilidad de daarla, especialmente si son excesivas. Al preparar la articulacin para que la amplitud sea mnima, se consigue minimizar el riesgo. Inespecfica con impulso Aunque parezca sorprendente, los quiroprcticos ejecutan tcnicas inespecificas en las vrtebras, debido a que se enfocan ms en la vrtebra que en el movimiento. Dado que la terapia fsica se enfoca en la articulacin, la manipulacin es especfica para esa articulacin y mnima para las adyacentes. Cuando en contraste se manipula una vrtebra, todas las superficies articulares son afectadas por el impulso (6 en Lx, 12 en Tx, 10 en Cx) con poca especificidad. Si a esto se le agrega que los quiroprcticos movilizan varias veces en diversos segmentos en la misma sesin, queda claro que la especificidad no es algo quiroprctico. Impulso quirrgico no especfico Cuando los cirujanos manipulan, lo hacen bajo anestesia moviendo en los rangos clsicos pues carecen de conocimiento de los movimientos accesorios ( componentes y de juego articular). Si lo hicieran del otro modo, segn el autor, los resultados seran an ms favorables. La manipulacin bajo anestesia est indicada cuando: El paciente no se puede relajar Hay proteccin muscular involuntaria que evita sentir la articulacin.

La tcnica y los resultados han producido dolor y el paciente tiene una baja tolerancia.

Con impulso especfica

Ac se busca manipular de manera artrokinemtica para restaurar uno de los movimientos artrokinemticos y aislar la maniobra a una articulacin. La restauracin del rango es hecha de a poco, un segmento por vez de manera de evitar la sumacin de reacciones adversas en diferentes segmentos que pueden agregarse si la manipulacin es masiva.

Especfica con impulso y empuje

Es un impulso rpido pero no forzado que no romper ms adherencias pero que busca efectos de inercia. Es similar al spring test y es hecho para sentir la barrera o end feel para as detectar donde se encuentra la disfuncin.

Impulso especfico de alta velocidad

El objetivo es mover la vrtebra o romper la adherencia, sin que hayan otras articulaciones en riesgo por lo que el bloqueo no es necesario.

Impulso especfica con bloqueo ligamentoso

Bloqueo ligamentoso como el antes descrito, y en vez de elongacin se hace un impulso, protegiendo las articulaciones adyacentes.

Impulso especfica con aposicin facetaria

Aposicin facetaria como la descrita y en vez de elongacin se hace un impulso, protegiendo las articulaciones adyacentes.

Distraccin
Es la separacin de las superficies articulares, referido tambin como traccin aunque en esta ltima no hay cambio de posicin. La distraccin es el resultado de la aplicacin de una traccin para separar y mover ( Dorland's). Este texto usar ambos trminos teniendo en cuenta que la traccin debe lograr la distraccin.

Distraccin manual
Cuando la distraccin es aplicada con las manos.

Distraccin manual inhibitoria

Cuando se comprimen los tendones o msculos al hacer una distraccin. La teora es que la presin libera los rganos tendinosos de golgi, disminuyendo la resistencia a la traccin. Distraccin manual graduada (Kaltenborn) Grado 1 : cuando se descarga la articulacin Grado II: cuando se quita el slack articular Grado III: cuando se elongan cpsulas y ligamentos

Fig. 126 Distraccin manual rtmica

Series de distracciones acompaadas por descansos fundamentados en bombear fluidos y modular el dolor. Distraccin manual ajustadora ( John Mennel) Impulso de alta velocidad usado en articulacin como la cadera. Distraccin manual posicional (Paris) Ms til en la columna, donde dos vrtebras se ponen apartadas y liberan de presin a la raz nerviosa. El paciente es puesto en posicin con almohadas o taping para mantener la postura. Distraccin mecriica (Hipcrates) Traccin mecnica para producir fuerzas constantes o intermitentes.

Distraccin mecnica en tres dimensiones

Mesas de traccin diseadas por Kaltenborn, Paris, y otros han alcanzado una posicin del paciente que permite la distraccin del segmento y lado de la vrtebra deseado.

Distraccin mecnica en tres dimensiones- auto traccin

Donde el paciente hace traccin en el mismo contra gravedad ( tabla Chatanooga), o con la asistencia de una camilla que distracciones (Paris). El mtodo es buscar la posicin ms cmoda para que el paciente haga la traccin.

Efectos de la manipulacin
Los efectos pueden resumirse en psicolgicos, mecnicos, neurofisiolgicos y qumicos.

Efectos psicolgicos de la manipulacin

Se producen por la interaccin con el paciente a travs de: Una detallada evaluacin Habiendo encontrado la fuente del dolor Reproduciendo los sntomas del paciente Moviendo y produciendo un "pop" articular. Los efectos psicolgicos no son la razn del uso de la manipulacin pero deben ser considerados como un efecto placebo colateral mnimo.

Evaluacin detallada
Previo a la manipulacin debe haber una evaluacin que nadie mejor que el terapista fsico puede hacer. Adems se busca reproducir los sntomas que quiz nadie haya logrado antes. De este modo el paciente siente la seguridad de que va a obtener la ayuda que busca.

Habiendo encontrado la fuente del dolor

Los pacientes indican donde duele o buscan en profundidad la fuente del dolor, esperando que el tratante sea capaz de hacer lo mismo.

Reproduciendo los sntomas del paciente

Si durante toda el examen no se ha encontrado el dolor, el paciente pensar que no hemos encontrado su problema. Por el contrario, si se le advierte que lo que

sigue en el examen va a doler, y as se logra, indica que se ha ganado la confianza del paciente.
El ruido "pop"

El ruido articular tiene efectos fisiolgicos (estimula terminales III) , psicolgicos y mecnicos como la ruptura de adherencias, sin embargo no debe convertirse en una meta de tratamiento, aunque para el paciente sigrrifique que el tratante "ha logrado algo".
Resumen del palpar y sus efectos psicolgicos

Nunca se debe subestimar el efecto de palpar al paciente dado que algunos aspectos son percibidos a travs de: Manos cuidadosas Manos que pueden probar donde duele Manos que pueden aliviar el dolor Manos cuidadas ( limpias, cuidadas y libres del exceso de joyas o relojes voluminosos). Manos seguras y confiadas
Efectos mecnicos de la manipulacin

Los antiguos y los no tanto consideraban y consideran los efectos mecnicos como el objetivo primario del tratamiento. Ha habido algo de pruebas sobre los efectos psicolgicos pero nada sobre los neurofisiolgicos o bioqumicos. El Instituto sostiene que la mejor manera de aliviar los pacientes y recuperarles la funcin es a travs de la correccin de las disfunciones que causan los sntomas. Este no es el enfoque de todos los que manipulan como Maitland. En este caso, el enfoque se da en el alivio de los sntomas o signos reproducibles, los que son tratados hasta que se quitan. Su enfoque es ms neurofisiolgico y menos mecnico.

Los efectos mecnicos de la manipulacin son ms duraderos y significativos que los neurofisiolgicos o psicolgicos. Estos buscan la elongacin del tejido conectivo de una articulacin al movilizarlo al final del rango de movimiento. Efectos: Elongar cpsulas acortadas Estirar o romper adherencias Modificar relaciones de posicin El principal mtodo de elongacin es conseguir que los tejidos lleguen al lmite plstico con movimientos componentes o de juego articular, a travs de oscilaciones III o IV pues llegan al final del rango o a travs de elongacin sostenida o stretching rtmico que producen calor.
Mecnica de la elongacin de estructuras

La mecnica de la elongacin se entiende mejor al conocer la relacin tensin elongacin del tejido. Los aspectos ms importantes del grfico son: Tensin elongacin Slack tisular Elasticidad y plasticidad tisular Tensin mxima Zona de cuello Ruptura - mximo estiramiento La memoria de los tejidos biolgicos

De los grficos de tensin elongacin se puede explicar: la elongacin de estructuras acortadas La formacin de calor en la curva La aplicacin de calor o fro al elongar Los efectos de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular

Revisin de las caractersticas mecnicas tpicas del tejido conectivo

Fig 127
1. Regin de slack: a medida que la estructura se estira, sus tejidos se compactan y el crimp de las fibras colgenas se estira. 2. Zona elstica: es la zona linear de la curva donde la longitud es recuperable (zona elstica). 3. Lmite elstico. Punto mximo en que la estructura volver a su longitud original una vez que la carga sea removida. 4. Zona plstica: punto donde se inicia la micro ruptura de la estructura. 5. Tensin mxima: zona donde el tejido da la mxima resistencia y luego de la cual cede ante cargas menores y la micro ruptura es mayor. 6. Cuello: punto en que la curva se hace negativa, el tejido cede y la ruptura total es inminente. 7. Ruptura: el tejido se ha fatigado completamente y no hay conexin entre sus cabos.

Explicacin de la curva
l. Tensin elongacin: si una carga es aplicada a un tejido este se
deformar para bien o mal.

II. Slack tisular: es el grado de relajacin del tejido, que va a terminar

cuando se elonge la estructura y se empiece a sentir una resistencia( zona elstica). III. Elasticidad y plasticidad de los tejidos: todas las estructuras al recibir stress son elsticas incluso el vidrio o acero. En el caso de ellos, al ser muy rgidos presentarn una zona elstica breve y luego se cortarn sin mostrar deformacin plstica. En los tejidos biolgicos como el hueso o

cpsula, al ser elongados se producen cargas elctricas (piezo electricidad en el 1" y potencial de accin en el 2") que siguen las leyes de Wolf. Es decir, las estructuras elongadas en la zona elstica se hacen ms fuertes por lo que si se elonga una cpsula en esa zona se har ms rgida. Para aumentar el rango se debe ir a la zona plstica. Esta deformacin puede doler por lo que el terapista debe hacer un juicio clnico de cuanta molestia es aceptable. La deformacin produce calor el cual ablanda los tejidos y puede ser ocupado para aprovechar la elongacin. Al hacer 2 elongaciones de 6" con el mismo intervalo ser suficiente para liberar calor, lo cual hace que la estructura sea maleable para el siguiente estiramiento, con menos tensin. Esto tambin se puede obtener a travs del US, ultra termia o compresas. IV. Tensin mxima: se siente como el punto donde el tejido cede sin aplicar ms fuerza, parecido a elongar un chicle que es rgido al principio y blando despus. Sin embargo tambin se puede sentir un corte o que el tejido cede, lo que es beneficioso pero no completa una sesin de tratamiento. V. Cuello o incurvacin: zona donde el tejido cede con menor carga.
VI. Ruptura: zona donde el tejido se rornpe, lo cual es bueno para una

adherencia pero no para una cpsula. VII. La memoria de los tejidos vivos: esto es un concepto ms que un hecho. Cuando un alambre se elonga y deforma, permanece as, pero un tejido biolgico retorna a su origen por la memoria biolgica y la histresis. Est memoria biolgica se refleja en la elasticidad del tejido, tono muscular y el poco deseo del paciente de elongar, Es por ello que las elongaciones deben iniciarse los Lunes y no los Viernes de manera de mantener el efecto del estiramiento.

Como consecuencia de lo anterior, se puede explica lo siguiente: Fortalecimiento de estructuras acortadas: esto ocurre al elongar en la zona elstica ya sea por ineptitud del tratante o poca cooperacin del paciente. Elongacin de estructuras acortadas: ocurre al elongar en la zona plstica y cuando el paciente mantiene el rango. Formacin de calor producida a partir de la deformacin plstica. Aplicacin de calor o fro al elongar: el calor hace los tejidos ms maleables, en cambio el fro no. Efecto de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular: los tejidos se deforman lentamente, incluso en la fase elstica, debido al contenido de agua en ellos. A medida que se elongan , se van estrechando y esto provoca la salida de lquido del tejido al exterior, lo cual se hace lentamente debido a visco elasticidad presente. Por lo tanto, si la fuerza es aplicada lentamente, el tejido se alongar. Si la fuerza es aplicada rpidamente, impedir que el lquido escape o se produzca calor para que se ablande, lo que resultar en la ruptura de la estructura. Efectos de la velocidad de carga en la curva tensin elongacin Una elongacin lenta provocar la tpica curva como se ve en la porcin inferior de la ilustracin. En cambio, al aumentar la velocidad, el tejido se hace ms rgido, por lo que se romper ms pronto.

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Fig 128

Deformacin plstica a partir del creeping Creep es la deformacin de un tejido ante una carga constante. Note que hasta este punto se han discutido elongaciones intermitentes o elongaciones sin funcin del tiempo. Al ser el tejido sometido a una carga lenta en el tiernpo, este se deforma por una salida de agua al medio externo y por la realineacin de las fibras en un sentido ms paralelo, lo que produce aumento de la longitud. Si la elongacin contina se llegar a la zona pls2ica, donde los tejidos muestran una deformacin ms permanente. En este caso los tejidos "ya secos", comienzan a experimentar una separacin de las fibras , con el consiguiente debilitamiento tisular. Esto es recomendable en el caso de retracciones pero no en tejidos sanos pues el debilitamiento producido puede convertirse en un factor de riesgo. Produccin de calor en los tejidos El calor es generado cada vez que una fuerza es aplicada a un tejido y la deformacin tambin es productora de calor. Al hacer una serie de elongaciones suaves se produce calor que ablanda los tejidos lo que lo hace menos resistente para nuevas elongaciones. Esto puede ser aplicado al hacer una serie de elongaciones suaves por algunos segundos, seguidos por un perodo de reposo, para terminar con una elongacin mantenida por ms tiempo y magnitud.

Fig 129 -130

Prctico Fundamentos de la tcnica Paso 1- iniciados

Juntarse en pareja y sostener la mano como aparece en la ilustracin Haga una traccin suave

Paso 2

- refinamiento

Paciente relajado con la articulacin apoyada Examinador relajado Localizar lnea articular Una mano estabiliza, la que toma la mano
e

La otra manipula, la que toma el dedo Abultar la piel antes de manipular No estrujar o bloquear Un articulacin a la vez es movida en una direccin Manipular en movimiento accesorio, no clsico Posicin loose pack 30" Comenzar con distracciones graduadas

I descargar superficie articular

II quitar el slack capsular III estirar la cpsula

Distraccin Uso: movimiento de juego articular necesario para los movimientos clsicos MCF Paciente: Sentado con el antebrazo en la mesa Operador: sentado perpendicular al antebrazo Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo ndice toma el aspecto volar distal de la superficie proximal.

Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto proximal distal de la superficie articular. La articulacin se sostiene a 20" de flexin con los 4 dedos de la mano izquierda. Tcnica: el antebrazo izq. Ejerce una fuerza perpendicular a la superficie cncava de la superficie articular distal a travs del pulgar izq. y el ndice. Nota: una fuerza de contacto alterna se hace con la tomada de gancho, seguir la imagen del esquema

Fig 131 Paso 3- combinacin

Hacer un deslizamiento pster0 anterior en la MCF del ndice, notando la resistencia Agregar distraccin grado 1 , entonces el deslizamiento PA debiera ser ms fcil Agregar distraccin grado II, entonces el deslizamiento PA debiera ser ms difcil.

Deslizamiento Volar
Uso: movimiento componente necesario para la flexin MCP Paciente: sentado con el antebrazo izq. pronado y apoyado en la mesa Operador: sentado al lado de la mano izq. Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo ndice toma el aspecto volar distal de la articulacin proximal. Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto proximal distal de la superficie articular y el ndice izq. contacta el aspecto volar proximal de la

superficie articular distal. La articulacin se sostiene a 20" de flexin con los

4 dedos de la mano izquierda.

Tcnica: El brazo izq. ejerce una fuerza a travs del pulgar e ndice izq. Nota: deslizamiento dorsal que es un movimiento componente de la extensin se muestra en la imagen inferior.

El antebrazo del paciente est supinado para acomodar el uso de la

gravedad Comentario: el operador debe estar parado amenos que se realicen maniobras grado I y II.

Fig 132

Manipulacin con impulso- alta velocidad y pequea amplitud

Las tcnicas con impulso son dirigidas a las adherencias con la meta de crear un corte o ruptura del tejido. Para asegurarse del xito, la articulacin debe estar puesta en posicin de tensin sobre la adherencia. Alta velocidad+ pequea amplitud+ aumento de fuerza= precaucin. Las tcnicas de impulso se rigen por el principio que al aumentarse la velocidad del movimiento estos se hacen ms rgidos. Adems si esta estructura se enfra, su rigidez aumentar, facilitando la ruptura. Si una elongacin lenta se aplicara a una articulacin que posee rigidez capsular y adherencias, ambas se comportarn del mismo modo, cediendo de apoco hasta alcanzar el lmite plstico. Sin embargo, si se aplicara una elongacin de alta velocidad, la adherencia se tensara primero. Otros aspectos del impulso se destacan a continuacin: Respuesta inercial: se puede cambiar la relacin entre dos estructuras seas al usar la inercia. Es como mover un cubo de una torre de cubos; al hacerlo lento, la torre se cae; al hacerlo rpido, la torre sigue de pie. Rompiendo adherencias: cuando se aplica al final del rango rompe estructuras ( uno de sus dos objetivos), pues el tejido no tiene tiempo para calentarse o estirarse y es propenso a cortarse. Produciendo el ruido "pop" El tercer uso del impulso es la produccin del ruido "pop", cuyos efectos sern discutidos en la siguiente seccin. 3. Efectos neurofisiolgicos las oscilaciones y movimientos repetitivos han sido reconocidos como formas simples de aliviar el dolor. Codman reconoci este hecho y escribi el libro "The Shoulder" en 1934. los ejercicios de Codman y MacKenzie son dos ejemplos de ejercicios repetitivos.

Debe reconocerse que las tcnicas mencionadas anteriormente tienen efectos neurofisiolgicos que se deben la activacin de mecano receptores articulares musculares y cutneos. El movimiento de una articulacin puede: Activar mecano receptores Activar receptores musculares y cutneos Activar mecanismos de modulacin del dolor Centraliza el dolor Reduce el tono y la proteccin muscular

Teora de control de entrada

Postulada por Melzack y Wall en 1965 y defendida por Wall en1985, aporta una explicacin racional para el mtodo de alivio del dolor por tcrricas manipulativas

y de movimiento. Esto se debe a:

Estimulacin de fibras gruesas que causan el cierre del paso de los estmulos dolorosos a la mdula. Esta puerta est a nivel medular e influenciada por centros superiores. Al cerrarse, se bloquea el estmulo nociceptivo y de proteccin muscular que van antes de la percepcin del dolor. luego el movimiento puede normalizarse dentro de los lmites mecnicos. Esto explica el porqu el frotarse la piel, la acupuntura o el TENS o masaje modifica la percepcin del dolor y del tono muscular. Para nuestros objetivos estos estmulos actuarn en el mismo segmento vertebral, como lo hace el dolor. Clnicamente, si el dolor viene de una articulacin, el moverla parece ser la mejor manera de aliviarla con oscilaciones que activarn los mecano receptores.

Mecano receptores articulares

LOCALIZACION
I

GATILLADO POR Oscilaciones graduadas o progresivas Oscilaciones graduadas o progresivas Estiramiento, presin sostenida, impulso Lesin & inflamacin

TiDO1
Tipo II Tipo III Tipo IV

Postura1 Dinmica lnhibitoria Nociceptiva

Cpsula Cpsula Cpsula ligamento Mayora de los tejidos

Paris, SV despus d Wyke, BD, Phys Ther vol 49, #8, Aug 1979.

Oscilaciones suaves o vibraciones

Estas tcnicas han sido largamente apreciadas por los suecos, quiroprcticos y ostepatas como efectivas en la mejora del rango articular. Del mismo modo, Codman ya en 1934 reconoca el efecto de los movimientos repetitivos para mejorar la movilidad el hombro. As tambin Mackenzie se ha avocado al movimiento repetitivo para los problemas de columna.
Oscilaciones de Maitland

Estn clasificadas en 5 grados, 4 de las cuales se aplican en el Instituto. El grado 5 no es una oscilacin, sino un impulso inespecfico, pues no est dirigido en plano articular o en restriccin articular especfica sino en procesos vertebrales. Las tcnicas no se enfocan a restaurar la artrokinemtica aunque lo puedan hacer. Estn destinadas al alivio del dolor aunque el grado III y IV tambin poseen efecto mecnico.

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Fig 133

Oscilaciones:

l. Inicio del rango, pequea amplitud.

II. Del inicio a la mitad del rango gran amplitud.

III. Rango intermedio al final del rango, gran amplitud

IV. Final del rango, corta amplitud
Movimientos repetitivos de Codman & MacKenzie

Las oscilaciones son un mtodo efectivo de gatillar los receptores I posturales y II mecanoreceptores dinmicos. Estos movimientos son una excelente herramienta para disminuir el dolor y la proteccin muscular an en los casos de hipermovilidad, pues no es necesario llega al final del rango. Codman fue el 1" en reconocer el movimiento repetitivo disminuye el dolor referido

( centralizacin); Luego MacKenzie plantea lo mismo en la columna aunque

adems agrega que reduce el disco vertebral.
El ruido articular "pop".- un fenmeno fisiolgico

Los receptores II inhibitorios ubicados en los rganos tendinosos de golgi (OTG) son activado con el ruido de la articulacin (pop). Wyke tambin demostr que

este gatillamiento se obtiene a travs de elongacin sostenida o una articulacin inflamada y as ser las razones de la atrofia muscular refleja por inflamacin o traccin sea demasiado intensa. Como consecuencia, un atleta que entrene con una articulacin inflamada, tendr menor tono muscular y fuerza, estresando las estructuras ligamentosas. La causa del "pop" articular en una manipulacin no es la meta ni la definicin de manipulacin sino un fenmeno que debe ser entendido.

Mecanismo: el "pop" es el ruido proveniente de la liberacin de gas nitrgeno en la cavidad articular al ser creada la suficiente presin negativa. El nitrgeno est normalmente diluido en el liquido sinovial pero explota al bajar la presin. Cuando las superficies articulares son separadas, la cpsula es arrastrada en la articulacin para mantener el volumen articular. si la separacin es mayor que la capacidad capsular de compensar, entrar fluido o gas para rellenar el aumento de volumen. Como la manipulacin es rpida, el nitrgeno no se difunde en la articulacin y se hace burbuja. Luego, la articulacin permanecer inflamada por minutos u horas hasta que el gas es diluido nuevamente en el lquido sinovial. Hasta ese momento no es posible obtener un nuevo "pop" y el gas se puede observar como una sombra en la Rx. As el "pop" no es ms que una explosin de gas en la articulacin pero posee otros efectos.

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Fig 134 Representacin de una articulacin con distraccin- note como la cpsula se succiona para compensar el aumento de volumen. La fuerza de distraccin es = la presin negativa interna. La presin negativa a creado una explosin de fluido en gas llamado nitrgeno, por lo que la articulacin se ha "inflamado" y permanecer as por un tiempo.

Efectos generales La presin negativa es liberada y la articulacin es ms mvil Las adherencias articulares o nter capsulares se pueden haber roto o estirado La inflamacin gatilla receptores III relajando la musculatura circundante y los msculos segmentarios Liberacin de endorfinas Efectos beneficiosos: ms movimiento y menos dolor Efectos indeseados: Los msculos relajados no protegen la articulacin eficientemente El aumento del rango puede haber causado subluxacin En la columna la fuerza que produce el "pop" es rotatoria que sin duda tiene los siguientes efectos: Traumatiza el disco Lleva a inestabilidad y fatigue ligamentosa Aparece la proteccin muscular nuevamente Se desea sentir el ruido nuevamente Se crea una dependencia por auto manipularse o ajustes quiroprcticos Alivio, endorfinas Comentario: aunque existan muchos efectos adversos, la aplicacin de esta maniobra de manera apropiada, puede ser muy beneficiosa. El saber como manipular es la clave del xito en este tema.

Uso clnico del "pop" Hay pocas veces en que se busca el ruido articular como objetivo, pues la meta es lograr aumentar el rango de movimiento. Si ocurre durante el proceso est bien igualmente.

El ruido tambin puede ocurrir luego de una elongacin pues al estar los miisculos relajados la articulacin est ms mvil y propensa a formar burbujas. El "pop" articular se busca en cpsulas atrapadas donde el aumento de volumen acta como una elongacin intra articular, siendo capaz de liberar Lin pellizcamiento.
Otros sonidos con la manipulacin

Snap: sonido que indica que la adherencia se ha roto en la articulaciii. Snap seguido de pop: la adherencia se corta, y como la articulacin se mueve ms hace "pop". Clunk: sonido profundo en la sacro ilaca indicativo de reduccin articular

Advertencia para los que habitualmente se hacen sonar la espalda

Se elonga la insercin capsular Se inflama la articulacin Se relajan los msculos peri articulares Menor control articular, sub luxada o flccida Cartlago puede ser daado por la capacidad adhesiva del lquido sinovial. Clnicamente, el tratante debe encontrar alternativas en estos pacientes "poppers". El uso del TENS, acupuntura o masaje debiera ser suficiente, adems de estabilizarlos y mejorar la fuerza Moraleja: no hacer sonar huesos a menos que sea por una razn teraputica.
4. Efectos bioqumicos de la manipulacin

Existe poca evidencia al respecto pero se puede considerar lo siguiente: los pacientes se sienten mejor cuando sus articulaciones suenan la auto manipulacin los hace sentir mejor

pacientes que reciben manipulaciones en ms de un nivel se sienten mejor que al hacerlo en el nivel sintomtico solamente terapistas que han asistido a cursos de manipulacin con impulso reportan menos molestia que los de cursos con manipulaciones sin impulso o pops localizados. Lo siguiente es extractado de Richard Walsh como requisito parcial para su grado de DPT de la universidad de St Augustine: Una aumento de las beta endorfinas plasmticas luego da la manipulacin con impulso fue uno de los mecanismos propuestos por Vernon (1986) aunque refutado por Christian (1988). Esto es paralelo al hallazgo de Day et al, quin no pudo encontrar cambios de la beta endorfinas sricas y B tipo protenas en individuos sanos luego de masaje. A pesar de todo, cambios en las sustancias circulatorias han sido demostrado con las maniobras con impulso y que se diferencian de las sin impulso por la respuesta de polimoro nucleares. El mecanismo por el que el impulso gatilla una cascada bioqumica es todava desconocido. lndicacicnes y contraindicaciones de la manipulacin Indicaciones Las manipulaciones pueden ser hechas en cualquier articulacin para liberar adherencias o alivio del dolor, por lo que es una tcnica efectiva en articulaciones rgidas y dolorosas. Estas son las dos indicaciones y no es tico hacerlo buscando efectos psicolgicos. Al manipular para aliviar el dolor las oscilaciones son ms efectivas y mejor toleradas. La manipulacin para mejorar rango articular mecnico se consiguen al trabajar al final del rango como la elongacin progresiva, oscilaciones progresivas o graduadas. Las manipulaciones con irnpulso son efectivas

cuando la restriccin de movimiento es menor. El Instituto fomenta el uso de las manipulaciones no para los movimientos clsicos sino para los movimientos componentes y de juego articular.
Precauciones

Existen situaciones en que la manipulacin se debe hacer con cuidado y experiencia En la presencia de un disco debilitado Inestabilidad o hipermovilidad cercana En la presencia de un test de arteria vertebral positivo Esta son precauciones frecuentes en especial la ltima que es considerada por muchos una contraindicacin absoluta. Sin embargo, si el paciente es un joven volleybolista o luchador las tcnicas de movilizacin subcraneal caen en manos de alguien con experiencia.
Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la manipulacin, el autor ha tratado pacientes con cncer pulmonar terminal con oscilaciones grado II en la columna torxica un nivel sobre una fractura reciente. En este caso el objetivo es aliviar el dolor y dio buenos resultados. La fuerza aplicada es menor que la de un estornudo por lo que los parientes del paciente tambin fueron instruidos en como aplicar esa oscilacin, lo que permiti la disminucin de la dosis de morfina y as una mejor oportunidad de una relacin familiar.
Enfermedades

En la presencia de enfermedades, el valor de la manipulacin slo es de aliviar dolor o para el manejo de los efectos bioqumicos posteriores a una enfermedad: rigidez articular.

Enfermedades El sangramiento articular es un evento serio por lo que se debe diferenciar si hay sinovitis o hemartrosis. Lo ltimo debe ser manejado mdicamente y los movimientos evitados al mximo para disminuir la posibilidad de dao al cartlago. En la columna no se puede diferenciar por lo que se aconseja un reposo de a lo menos 10 das . Proteccin muscular Puede ser secundario a una lesin articular o reaccin emocional; tarribin a una enfermedad o fractura por lo que se debe ser cuidadoso al intentar removerlo. Hipermovilidad Estas articulaciones se ven beneficiadas con la manipulacin pero corren el riesgo de empeorar ya que su movimiento puede aumentar an ms, por lo que adems se necesita estabilizacin. Reemplazo articular

No son contraindicados una vez que el movimiento activo es autorizado, aunque

se debe considerar: El diseo de la articulacin Los nuevos movimientos accesorios y componentes Examine si es posible un caso exitoso. Antes de manipular Hacer una evaluacin adecuada Identificar la direccin de la restriccin Preparar las partes blandas Proteger las hiper movilidades vecinas

Reacciones adversas

Aumento del dolor, inflamacin. Disminucin del tono y la movilidad

Razones para reacciones adversas: exceso de manipulaciones y muy forzadas. Porqu manipular? Porque restaura el movimiento normal el cual: Mejora la funcin y el rendimiento Aumenta la tolerancia a as lesiones Bloquea el dolor Ayuda a nutrir y reparar las estructuras articulares

Manipulacin articular y elongacin miofascial

La separacin arbitraria entre tejido articular y peri articular es algo arbitrario y con frecuencia desorientador. Las estructuras articulares son colgenas y en la mayora de los casos, rodeadas por tejido facial. Por lo tanto, cuando un msculo se acorta, se compromete el tendn, la fascia, y la articulacin adyacente. Adems que la mayora de las cpsulas tienen msculos insertados en ella: Cadera: recto femoral Rodilla: poplteo Codo: ancones Hombro: manguito rotador Facetas : multfidos. Por lo tanto al estirar una articulacin, tambin se elonga el msculo el que se puede adaptar rpidamente a su nueva condicin.

Falacias respecto a la elongacin muscular

Se ha llegado al punto donde todo el mundo est deseoso de elongar (observe las elongaciones de Jane Fonda y otros manuales de "expertos") y los atletas que modifican la manera en que ellos elongan. Considere lo siguiente: 1. cuando se elonga el msculo pasivamente este reacciona contrayndose para protegerse as mismo, por lo que una elongacin esttica se convierte en un ejercicio isomtrico haciendo al msculo ms fuerte y no ms largo.
2. si la persona dice que luego de elonga puede llegar ms abajo, en el

caso de los isquiotibiales, se debe a que el msculo se ha calentado y es ms dctil. Pero al da siguiente estar igual. 3. el stretching es beneficioso luego de la inactividad como estar sentado por largo rato o en la tercera edad. As tambin el que se hace luego de esfuerzos desacostumbrados facilitando la remocin de desechos.
4. la elongacin no es beneficiosa previo a actividades como caminar

nadar moderadamente. En caso de actividades vigorosas, si; 5. si la actividad es suave y permite un gradual calentamiento de los tejidos, la elongacin se puede hacer al final. Si en cambio, la elongacin es algo explosiva como calentamiento o ejercicio isomtrico , esta ayuda a proteger el tejido conectivo. Al estar tibio son ms tolerantes al estiramiento o tensin antes de daarse.
Clasificacin clnica de las condiciones musculares

En realidad, a medida que se elonga, poco se sabe sobre su efectividad y los estudios en poco ayudan en ese sentido. Lo que sigue es una clasificacin de las disfunciones musculares y los principios de tratamiento como fue mencionado en el captulo 15. Hipertonicidad: espasmo; proteccin involuntaria; proteccin voluntaria

Fascia acortada: restriccin muscular qumica; restriccin de la longitud; msculo acortado- acortamiento adaptativo. Para miofascias acortadas, cul es la mejor elongacin? Para elongar un msculo efectivamente, se debe pasar la respuesta defensiva y actuar en el tejido conectivo. En terapia fsica existen dos mtodos para lograrlo. Elongacin mantenida que fatigue al huso muscular: debe ser de 30' para amputados sobre rodilla (normalmente de 15-20'). Adems se puede agregar cambios de tO(fro > calor) o presiones inhibitorias. Contraccin /relajacin; elongacin; PNF, donde se fatiga al msculo en relajacin: aqu se deja un perodo de 2" para elongar en rango plstico.

Prctico de elongacin
Cuando una persona o un atleta elonga, lo hace por que se siente duro o por costumbre o parte de su ritual deportivo. La elongacin en fro o de corta duracin estimula al tejido colgeno y lo acorta. Las elongaciones prolongadas de 30' se aplican a pacientes con patologas y no a atletas, pues hay demasiados grupos que elongar, por lo que se sugiere lo siguiente: Contraccin /relajacin seguido por una breve e intensa elongacin. Calentar el msculo con trote o carrera y dejar la elongacin para el final de la actividad, para estirar con la menor resistencia. Es posible que la retencin de desechos metablicos y la falta de un descenso gradual de la intensidad de la actividad, lo que contribuya a la mantencin del acortamiento muscular.

Excepciones
En actividades como el ftbol americano, la elongacin es muy importante pues un evento explosivo y es difcil mantenerse caliente. Lo mismo ocurre en el ski, donde luego de estar en el andarivel, se debe descender muy activado. En este caso se debe estimular sin olvidar al final de repetirlo suavemente. En 1986, el autor se sorprendi al ver que muy poca gente estiraba antes del IronMan de Hawai.

Estabilizacin
El uso de este trmino ha aumentado en los ltimos anos aunque ha sido parte de la profesin por dcadas. Existen dos tipos de estabilizacin: dinmica y esttica. La esttica es la que se necesita para levantar un objeto pesado al enfatizar el uso de las piernas para empujar. Tambin se usa en las etapas agudas de dolor lumbar. La dinmica es la que requiere fuerza y coordinacin durante una actividad como el levantar pesos en sentido diagonal. Los pacientes con inestabilidad e hipermovilidad son candidatos para los dos programas: esttico para levantamiento y dinmico para actividades ms livianas.

Conclusin: esta revisin ha sido bastante intensa por lo que en los cursos E l y
S1 se dar un breve repaso solamente. Refl6

Captulo 20 Terapia fsica

Conceptos de tratamiento

En este captulo se hablar sobre algunos trabajos que se han convertido en puntos de referencia para el quehacer de la terapia fsica.; se cubrirn principios de tratamiento, toma de decisiones, naturaleza del dolor crnico y el rol del terapista en el paciente con dolor crnico. La intencin del captulo es servir de referencia y ser repasado brevemente en clases . Cuando se tiene un paciente existe la tentacin de decidir muy pronto lo que est malo, antes de haber completado la evaluacin, lo que es un error y causa de fracasos en el tratamiento. Lo otro es que confiamos demasiado en los diagnsticos de los derivadores, lo que se puede entender cuando proviene de un mdico de renombre y adems confirmado con los Rx , estos resultan en una ceguera clnica que altera la evaluacin independiente del terapista fsico. Tenga presente los siguiente puntos: El diagnstico temprano de una condicin es frecuentemente ms errado que acertado. El diagnstico con frecuencia pierde las principales disfunciones. El mejor diagnstico no se extiende a ms de dos lneas. El diagnstico raramente dice de los objetivos a tratar. Los informes de Rx tienen baja confiabilidad. El problema del paciente cambia por el tierripo que paso eritre que vio al mdico y al terapista fsico. No es tico o legal atender al paciente sin la evaluacin correspondiente Es ticamente responsable hacer una evaluacin breve a un paciente muy agudo o en primeros auxilios. No es tico tratar si no se est de acuerdo con la prescripcin. Uno es legalmente demandable a explicar todas las acciones.

Estudios clnicos que influyen en la toma de decisiones en terapia fsica. Columna Lumbar Los siguientes estudios epidemiolgicos han sido los que ms han influenciado el la prctica del autor, especialmente en el manejo del dolor lumbar. Despus de cada uno de los estudios, el paciente sugerir interpretaciones ( las que son personales y reflejan experiencia y variabilidad). El paciente, sin embargo tiene derecho a esta informacin y a la interpretacin de ella. Existen al menos 10 conceptos de tratamiento que debieran ser aplicados al manejo de las disfunciones de columna y extremidades. 1. Causa de dolor lumbar industrial 2. Velocidad de cicatrizacin
3. Formacin de adherencias intra articulares
4. Velocidad de retorno al trabajo

5. La mayora de las lesiones se recuperan solas dentro de 2 semanas

6. La mayora de las lesiones msculo esquelticas son recidivas

7. Frecuencia de hallazgos de falsos positivos de protrusiones discales

8. Estudio noruego de Webber sobre discos operables 9. Historia natural del disco

10. Efecto del dolor lumbar agudo en los multfidos

1. Causas del dolor lumbar en la industria

En una fbrica de autos Ford de Inglaterra: 50% no tuvo lesin el dolor lleg solo 25% resbalones y cadas 25% levantamiento Troup, JDJ, report to the British Low Back Soc., Autumn 1984

Interpretacin: la mayora de los accidentes del trabajo en USA son reportados como lesiones por levantamiento. En UK, los resultados no estn encubiertos por ganancias de seguros y son ms confiables, apuntando al levantamiento como una causa secundaria. No creerle al paciente en la causa del dolor si hay de por medio retribucin econmica. La naturaleza del inicio dolor puede ser de mal agero. 2.velocidad de recuperacin 50% al las 2 semanas 80% a las 6 semanas 100% a las 12 semanas fuente: reumatlogo que argumenta porqu se considera el dolor como crnico a las 12 semanas. Interpretacin: Lo que se hace en las dos primeras semanas para estimular la recuperacin es lo ms importante.

A los 3 meses de la lesin, no hay cicatrizacin por la intencin, la lesin y el

estado mental del paciente estn en condicin crnica. Los pacientes que deben derivarse a un terapista fsico son: los que han tenido el problema antes y los que todava tienen el problema luego de 2 semanas( 50% de la reparacin prdida por lo que no se debe esperar,ms). 3. formacin de adherencias intra articulares Da 1: se detiene el sangrado Da 3: las adherencias se habrn formado Da 7: adherencias avasculares Da 10: adherencia firmes Fuente: diversos estudios en animales que pueden ser usados como una referencia segura.

Interpretacin: Las lesiones agudas deben ser protegidas para evitar un mayor sangrado Los pacientes al 3er da se sienten mejor porque las adherencias vasculares afirman la lesin Cualquier intento en recuperar la movilidad ayudar a quitar el dolor pero reiniciar el sangrado con una mayor adherencia y recuperacin retardada La manipulacin debe esperar 10 das desde el ltimo accidente 4. Velocidad de vuelta al trabajo en funcin del tiempo para las lesiones lumbares con compensacin para trabajadores si ha estado fuera del trabajo por :

6 meses: 50%
12 meses: 25%
24 meses: 0%

fuente: Liberty Mutual Insurance Co., Stover Snook PhD. Hopkington, Mass. Interpretacin: Los tratamientos tempranos tienen mejores resultados Hacer los tratamientos tan duros como el trabajo Mover a jubilacin anticipada si la suma comprometida es pequea Las esperanzas de xito son bajas si ha pasado ms de un ao por lo que no se debe gastar tiempo en ellos y derivarlo a jubilacin

5. la mayora de las lesiones msculo esquelticas (80%) en el trabajo, deporte u hogar son asintomticas a las 2 semanas. Fuente: observacin clnica- Paris y otros. Interpretacin: No se necesitan atender todos los lesionados Si los sntomas pasan las dos semanas, se le debe atender para acelerar el proceso de recuperacin Pacientes que recidivan en el problema deben ser vistos de inmediato

6. La mayora de las lesiones msculo esquelticas son recidivas

Fuente: observacin clnica- Paris Interpretacin: Las recidivas deben tratarse de inmediato sin espera las dos semaiias para una recuperacin natural En atletas, luego de su recuperacin , se debe revisar la recuperacin total de la funcin y no quedarse en el alivio dolor. 6.Frecuencia de cirugas lumbares por cada 100.000 habs. Inglaterra: 10 Suecia: 12 USA: 45 Noreste: 30 Los ngeles: 70 Fuente: no publicada por Frymoyer J, jefe del departamento de ciruga ortopdica, U de Vermont, Burlington. Interpretacin: Se opera con mucha libertad en USA No se es lo suficientemente paciente Se quiere una recuperacin rpida- ese es nuestro estilo de vida

8.Frecuencia de hallazgos falsos positivos de protrusiones discales en radilogos 1968 Hiltsenberger y Witthen, usando mielogramas encontraron 37% de protrusiones discales en personas sin dolor lumbar. Rothman Spine 1985, usando C.T. scan tuvo 38% de falsos positivos en trabajadores de hospital Interpretacin: un examen positivo no indica que el hallazgo sea la fuente del problema o requiera ciruga. 9. Estudio noruego de Webber sobre discos operables

este fue un estudio prospectivo controlado donde se sigui a pacientes operados y no operados a largo plazo.

A un ao: el grupo operado estaba el doble mejor que los no operados A los dos aos: el grupo operado estaba todava significativamente mejor
que los no operados.

A los tres aos. Sin diferencia estadstica.

A los seis aos: los no operados estaban mejor que los operados Fuente: Weber H, herniaciones lumbares; un estudio prospectivo controlado con diez aos de observacin, Spine 1983 8: 131-140 Interpretacin: si se puede esperar es mejor. 10.historia natural del disco Es ms sana es a los 18 aos, hidroflico annulus duro 25+ annulus se debilita rpidamente 30+ annulus se debilita ncleo an hidroflico- protrusin 40+ annulus dbil, ncleo hidroflico- prolapso 50+ annulus se debilita y ncleo pierde su espesor, estenosis Fuente: Paris SV de sus disertaciones del doctorado en anatoma funcional. Interpretacin Si se es menor de 45 se puede elegir la ciruga Si se es mayor de 45 se puede evitar la ciruga Si se pueden evitar los esfuerzos fsicos y supervisar, evitar la ciruga. Debido a los estudios epidemiolgicos, la ciencia est ganado terreno y llenando el vaco en un rea que el terapista fsico puede y ha contribuido, permitiendo una mejor interpretacin del cuadro clnico.

11.efectos del dolor lumbar en los multfidos

Hides et al (Spine: vol 21, n023, 2764-2769) La recuperacin del multfido no es espontnea luego de terminado un cuadro de dolor lumbar, siendo la falta de estabilizacin localizada la causa de recurrencia en los cuadros de dolor lumbar. Manejo de las disfunciones msculo esquelticas en terapia fsica Hay muchos factores que contribuyen a la efectividad del tratamiento en terapia fsica. Unos estn determinados por el paciente y otros por el tratante siendo resumidos y mencionados a continuacin. 1. Estado de la condicin 2. Reactividad articular 3. 1a visita- resistir a tratar 4. Tratamiento de prueba 5. Modalidades: paliativa, preparatoria, correctiva y de apoyo 6. Eleccin y secuencia del tratamiento 7. frecuencia de tratamiento
8. Alta y seguimiento 9. Experiencia y prctica intuitiva

10. Modalidades- manipulacin es slo un ejemplo Estado de la condicin Tradicionalmente los trminos agudos, subagudos y crnicos han sido las etiquetas para definir la condicin del paciente. Sin embargo son inadecuadas para nuestros propsitos y en cambio se sugiere lo siguiente: Inmediata Esta etapa dura algunos instantes o minutos y puede determinar el curso del cuadro. Sin embargo es raro estar ah en ese instante por lo que se debe actuar en la recidivas que tiene el paciente, aconsejndolo en lo que debe hacer.

En la etapa inmediata es cuando se reduce un hombro dislocado o una rodilla bloqueada que es ms difcil despus. En el caso de una esguince, el hielo reducir la reactividad tisular. Por tanto los esfuerzos se dirigen a disminuir los efectos potenciales del problema en distribucin e intensidad.
Aguda

Se caracteriza por el aumento de los sntomas (lo que refiere el paciente) y signos ( lo que se observa). En esta etapa se debe facilitar el proceso reparativo solamente, indicando descanso si es un lesin ligamentos o movimiento si es sinovitis. Sub aguda Se caracteriza por una estabilizacin de los sntomas y signos, y se debe cuidar en no interferir con la reparacin tisular y reagravar el cuadro. En este caso el hacer " sentir mejor al paciente con traccin en el caso de un wiplash cervical, empeorar la patologa. En esta etapa es an difcil hacer una evaluacin completa y la indicacin de ejercicios debe ser cuidadosa.
Resolutiva

Aqu el problema se ha estabilizado y tolera tensiones moderadas, permitiendo una evaluacin completa que incluye tcnicas de provocacin. Los efectos de las manipulaciones pueden medirse dado que las restricciones musculares son mnimas.
Crnico

Este concepto es aplicado a condiciones estticas de al menos 3 meses de duracin, siendo esta convencin vlida pues en ese plazo el proceso de recuperacin ha sido completado. Esto se basa en que la cicatrizacin se produce a la siguiente velocidad
50% de la recuperacin a las 2 semanas

8O0I0 de la recuperacin a las 6 semanas 100% de la recuperacin a las 12 semanas

los cambios producidos a los 6 meses son de remodelacin y no reparacin y en ese plazo ha habido muchos cambios conductuales adems de la condicin crnica. Reactividad articular Este concepto se refiere a la severidad o grado de lesin de los tejidos y a la tolerancia del paciente. Esto es diferente al estado de la condicin pues uno puede tener dos lesiones agudas y una puede permitir seguir caminando y la otra requerir descanso completo: esguince de tobillo leve v/s ruptura de ligamentos. Alta reactividad Respuesta dolorosa antes del final del rango. Tratamiento: descanso, movimiento dentro del rango, oscilaciones, TENS, acupresin Reactividad moderada La respuesta dolorosa se consigue al final del rango. Tratamiento: oscilaciones progresivas y elongacin moderada de cpsula, uso de calor. Reactividad mnima Sin dolor al final del rango Tratamiento: elongaciones estticas o manipulaciones grado IV

la visita
Relacionado con el tratamiento de prueba es la de resistir la tentacin de tratar o corregir al paciente en la l a sesin. En una etapa aguda es adecuado dar tratamiento aunque no se pueda evaluar completamente. En etapas sub agudas en adelante una evaluacin completa ms algunas recomendaciones generales es ms que suficiente dado que el paciente puede quedar adolorido si se contina con tratamiento luego de una evaluacin exhaustiva y puede que no vuelva.

La siguiente sesin se hace un tratamiento de prueba y eri la 3" se inicia un tratamiento refinado. Si se intenta tratar en la l asesin, se estar tentado en: Hacer una evaluacin apurada Llegar a conclusiones prematuras No reflexionar lo suficiente: textos, fotos, discusin con colegas Al ver a una mdico se piden muestras de sangre, orina Rx, etc. Luego se da una explicacin al problema, tratamiento y control. Al ir al terapista fsico, es raro pasar mucho tiempo reflexionando y lo usual es iniciar el tratamiento en la la, sesin lo que est bien para condiciones agudas pero no en las otras. Considere este mtodo: Sr. Jones , Hemos hecho una evaluacin muy completa. Ha tenido suficiente hoy, crame Puede esperar quedar un poco dolorido esta noche Necesito saber que tan dolorido de manera de saber la progresin y velocidad del tratamiento. Maana le explicar mis hallazgos y lo que necesita hacer para ayudar. Mientras tanto hasta que lo vea nuevamente; breve explicacin de la evaluacin; como se tratar; asegurarle que le va a ayudar el tratamiento. Piense en el paciente y en el resultado final y no en la gratificacin del ego Deben haber venido pensando en como se deshicieron de l pues su propio especialista no pudo ayudar. Ud. ha hecho la evaluacin ms completa que el paciente ha recibido Sus expectativas son altas Tratarlo es demasiado No lo desanime, alintelo Si queda dolorido de la evaluacin es comprensible pero si se le trata seguir igual o peor

Ud. tiene un paciente confundido, decepcionado y quiz deprimido en sus manos Tratamiento prueba Incluso el mejor clnico no puede estar seguro de cuanto tratamiento es suficiente en una sesin sin tener efectos adversos, por lo que la 1a sesin debe ser menos en intensidad y duracin de lo que se espera.

Modalidades paliativas, preparatoria, correctiva y de apoyo Al tratar una condicin traumatolgica es necesario que en cada sesin exitosa se pueda evaluar los efectos subjetivos y objetivos de la sesin anterior. Si se entregan mucha modalidades de tratamiento ser imposible saber que lo mejor o empeor. Al poner las modalidades de tratamiento en distintas categoras: paliativa, preparatoria correctiva y de mantencin, se tiene la ventaja de reevaluar los resultados. Las paliativas sirven para las condiciones agudas, las preparatorias en sub agudas, y no ms de un procedimiento correctivo a cada articulacin por sesin; finalmente el tratamiento de apoyo es para continuar los efectos en el tiempo. Ejemplo: en una condicin sub aguda del hombro se pueden usar medidas paliativas como el descanso, hielo, calor; en el preparatorio, oscilaciones o masaje; en el correctivo manipulacin apoyada de manejo postura1y taping. Si el paciente ha tenido una reaccin adversa es probable que la causa sea la manipulacin. Si se hubiera agregado elongacin no se sabra la causa de la reaccin, haciendo perder tiempo valioso en rehabilitacin. La clasificacin de las modalidades es arbitraria, y se debe aceptar que el calor puede ser paliativo en una etapa y en otras preparatorio o correctivo. Tratamientos paliativos: descanso, hielo, calor. Preparatorio a correctivo: masaje, oscilaciones, tens, acupresin. Tratamiento correctivo: manipulacin, distraccin, ejercicios, fricciones transversas, US.

Tratamiento de apoyo: escuela de espalda, postura, ejercicios, programas a la casa, etc.

Eleccin de tratamiento y su secuencia

b

RESUMEN DE HALLAZGOS

TRATAMIENTO SUGERIDO

Mala actitud hacia el dolor Anteproyeccin de cabeza Limitacin de flexin subcraneal

Modificacin conductual Instruccin postura1 Manipulacin subcraneal Manipulacin Educar el uso correcto- tape ~ a n i ~ u ldeslizamiento ar inf.

l acostilla elevada
Arco doloroso Restriccin deslizamiento inf. del hmero Resticc. Movilidad Tx alta Supraespinoso fuerte y doloroso Rotadores dbiles

Manipular Friccin transversal al tendn Ejercicio

Es posible estar en desacuerdo sobre la exacta implementacin de las tcnicas de tratamiento. Lo que sigue es una serie de guas de tratamiento de este paciente, donde se asume una baja reactividad, mnimo dolor y discapacidad. Dado que la condicin no es aguda y ha estado presente por varios meses, se puede empezar preparando el terreno para que las mejores manipulaciones tengan el efecto ms duradero. Si se le alivia al paciente en la primeras sesiones es posible perder al paciente sin haberle entregado los consejos posturales y conductuales que asegurarn un efecto prolongado.

Se podra enfocar el problema como sigue Postura, la costilla y conducta del dolor
Estas son las primeras elecciones de procedimientos que involucrarn tratamiento del siguiente modo:

Usando un espejo exagerar la postura corregida de la cabeza Instruir en la toma de conciencia, postura y actitud durante el da. Estirar el pectoral con PNF Enfocarse en la postura y en las conductas del no dolor

Acortamiento capsular, Supraespinoso, tendinitis y arco doloroso

Si la onda corta est disponible tratar del siguiente modo
12' de calor profundo 3-5' de friccin transversal del supra espinoso

manipulacin de la cpsula para permitir deslizamiento inf. De la cabeza humeral ejercicios isomtricos del manguito rotador que favorezcan el descenso humeral.

Frecuencia del tratamiento

En general tres veces por semana es lo mejor para las condiciones estables. Las condiciones muy reactivas necesitan manejo diario para manejar el dolor y acelerar la fase sub aguda. Cuando se aproxima el final se reducen las visitas a una o dos por semana.

Alta y seguimiento
Luego de un tiempo los terapistas ganan seguridad en relacin a su capacidad de evaluar y tratar, y se debe saber cuando dar de alta y hacer seguimiento: La mejor manera de ilustrar el proceso es con le grfico Fig. 140 donde se ve una evolucin ideal con una recuperacin completa. El siguiente cuadro muestra la comn meseta la cual muestra que el paciente debe ser dado de alta porque ya no se le est prestando mayor ayuda an si hubiera regresin.

Fig 135 Este es el grfico de un paciente ideal

Fig 136

Fig 137

Las siguientes 3 figuras muestran los casos en que claramente no se est ayudando al paciente, debiendo reorganizarse el tratamiento, aunque muchas veces se admite ms tarde que temprano.

Fig 143

Alta El manejo depende de las relaciones que se tengan con:

Los profesores en clnica Mdico derivador Agencia de derivacin Auto derivacin

Proceso de decisin- objetivo y subjetivo

Cuando el paciente alcanz el beneficio mximo esperado Estamos "ayudando" al paciente a aguantar lnformar al paciente: pedir la opinin y estar de acuerdo lnformar al mdico y a la agencia de derivacin: ayudar a tomar la decisin Como clnicos somos los profesionales con ms acceso al paciente y con la mayor informacin sobre el tratamiento y su evolucin por lo que se debe estar seguro de que la decisin tomada es la mejor. Es fcil lograr un alivio objetivo y subjetivo, sin embargo estn lejos de una meta de alta. Considere el siguiente comentario a un paciente: "Sra. Jones, basado en mi evaluacin inicial cuando lleg por 1a vez y las siguientes evaluaciones, y dadas las destrezas que mis colegas y yo tenemos, soy de la opinin que no puedo ayudarle ms en este momento. Quiz un perodo de reposo permita a sus tejidos recuperarse y seguir un curso natural y entonces ayudarla nuevamente. Pero por ahora reconozco que no habr mayores progresos. Mi reporte al mdico contiene los detalles de esta misma informacin que le he expresado. Ha sido un placer trabajar con Ud., y espero hacerlo otra vez."

Experiencia y prctica intuitiva "Intuicin es la interpretacin inteligente de la experiencia" "qu significado tiene la experiencia si no se sabe lo que se hace" el clnico experto, como el atleta experto no se sienta a pensar en la maniobra a ejecutar, que es lo que usualmente ocurre en las etapas del aprendizaje. Al aprender se debe pensar en todas las etapas a nivel de la corteza cerebral. Este proceso conciente hace difcil sentir lo que ocurre en las manos. Esta sensacin en las manos aparece slo cuando la tcnica es algo automtico (sub cortical), y se logra a travs de prctica y ms prctica. Una vez aprendida no se olvida aunque se ponga oxidada algunas veces. En le instituto cuando se ensean habilidades, se le da nfasis a:

Demostrar la habilidad Explicar el propsito, que debe ser vlido. Relacionar el propsito con la ciencia Concentrase en obtener una tcnica adecuada No enfocarse demasiado en el sentir- viene despus

Cuando una destreza psicomotora ha sido aprendida ya no es conciente y puede ser experimentada en vez de hecha. Las tcnicas son subcorticales y ahora se puede sentir los tejidos que antes eran irreconocibles. Cuando se observa a los verdaderos expertos, con frecuencia tratan o reaccionan de una manera que la ser interrogados tienen dificultades de explicar. Puede que el clnico no sepa en un principio, pero luego de recordar lo que hizo de manera intuitiva, producto de sus experiencias, algo que fue como un reflejo, dio como fruto una evaluacin y tcnica de calidad.

CASOS CLINICOS: Elvira es una mujer de 52 aos de edad que trabaja jornada completa como profesora de Pintura al leo. Es incapaz de demostrar a sus estudiantes actividades con su brazo izquierdo (Es Zurda) debido al dolor severo en el hombro tanto en reposo como cuando intenta, sin lograrlo, alguna actividad. No relata historia de trauma aunque estas molestias comenzaron hace 2 meses despus de que estuvo dictando clases todo el da y sigui pintando en casa, parte de la noche. Fue remitida a Kinesiterapia con Diagnstico mdico de Tendinitis del Supraespinoso y Capsulitis Adhesiva Secundaria. Infiltracin realizada hace dos meses sin resultado. Una vez realizada la evaluacin, ste es el resumen de los hallazgos: 1. Reactividad alta 2. Dolor 8/10 EVA en reposo y 9/10 EVA con movimiento (flexo elevacin y Rotaciones) 3. Rotacin Posterior de Crneo y Ante proyeccin de Cabeza 4. Ascenso de la 1" costilla, restriccin torxica alta 5. Todos los rangos Activos y Pasivos estn limitados y duelen 6. Endfeel de tensin capsular anormal 7. Glide de la Cabeza Humeral restringidos as: P/A > INF > AP 8. Supraespinoso doloroso y Subescapular acortado 9. Control Motor - Ritmo Escapular. Alterados. 10.MUSCULATURA TENSA: Trapecio Superior, Angular, ECM, Escalenos, Flexor Largo del cuello. 11.MUSCULATURA .DEBIL: Trapecio medio e inferior, romboides, flex. profundos de cuello

Determine: ' A. Cul es la etapa de la Condicin? B. Cul es la Reactividad Articular? C. Que estructura de tejido es la Comprometida? Es una Disfuncin intra o extraarticular? D. Cul sera el Pronstico de la Paciente? E. Cul sera su Tratamiento en: (Relacione 2 procedimientos por cada uno) PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO: E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las ms importantes. F. Qu informacin adicional buscara en la prxima visita? G . Para la segunda sesin de atencin. (La primera fue la evaluacin). Cul sera el tratamiento de Prueba? H. Cul msculo sera importante para realizar la Prueba de Tensin Muscular Selectiva? Con cul otro msculo(s) debera correlacionarlo para confirmar su Disfuncin?

CASO CLINICO La Seora Maria Antonieta, de 55 aos de edad, de ocupacin duea de casa y bailarina de ballet aficionada, consulta por dolor en la parte radial de la mueca d e 10 das de evolucin probablemente secundario a una actividad culinaria prolongada (bati varias tortas ), dolor que refiere sentir cuando agarra objetos y realiza las actividades normales del da. Fue remitida a tratamiento Kinsico con Diagnstico de Tendinitis de D9'Quervain en mano Izquierda.

Una vez realizada la Evaluacin ste es el resumen de los hallazgos: Dolor 511 0 EVA Reactividad Media ROM activos y pasivos completos Glide A/P cabeza radial restringido Sensacin dentro del rango de crpitos > Endfeel de aumento de volumen 9 Extensor corto y abductor largo del Pulgar Izq. doloroso G Tendn Extensor Largo del Pulgar fuera de la Polea 9 Acortamiento del bceps y del Adductor pulgar Determine: A. Cal sera el Diagnstico Kinsico de la Disfuncin en el Paciente? B. Cual es la etapa de la Condicin? C Cual es la Reactividad Articular? D Cual es el Pronstico de !a Paciente? E Cual sera su Tratamiento en:
PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO:

9 9 9 9 9

E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las ms importantes. F. Qu informacin adicional buscar en la prxima visita? G . Para la segunda sesin de atencin. (La primera fue la evaluacin). Cual sera el tratamiento de Prueba?

CASO CLINICO Jos Luis, 28 aos de edad, jugador de rugby, sufre cada en una competencia, fracturndose el tercio inferior del peron con esguince grado 1 1 ligamentoso del Peroneo astragalino anterior y del PeroneoCalcneo, lo operan el mismo da, colocan 2 tornillos y lo inmovilizan por 24 das, ingresa a TTO. Kinsico el da 28 posquirrgico. Llega con 2 bastones, sin apoyo, con una tobillera de neopreno flexible. No refera dolor en reposo ni en los rangos activos, solo alguna molestia cuando se le llevaba pasivamente el pi en mxima inversin y cuando se resista el tobillo hacia la eversin. Una vez realizada la Evaluacin ste es el resumen de los Hallazgos; 3 Reactividad baja 3 Edema y Cicatriz adherida 3 ROM activo y pasivo restringidos k Astrgalo desalineado. No relacin 1:1 3 Glide PIA > A/P Astrgalo. (Restriccin grado: 1 PIA y grado:II A/P Escala Paris) 3 Relacin 2: 1 Calcneo (Pasivo inversin : Eversin) k Endfeel ligamentoso laxo en inversin 3 Peroneos dbiles y dolorosos 3 Acortamiento de Tendn Aquiles 3 Fase de apoyo disminuida en la marcha Determine. A. Cual es la etapa de la Condicin? B. Cual es la Reactividad Articu!ar? La restriccin articular sigue un Patrn Capsular? (Si es as descrbalo) C . Cual es el Pronstico de la Paciente? D. Cual sera su Tratamiento en: PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO:
L''~.

E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las ms importantes. F. Qu informacin adicional buscar en la prxima visita? G . Para la segunda sesin de atencin.(La primera fue la evaluacin). Cual sera el tratamiento de Prueba? H. Cul msculo sera importante para realizar la Prueba de Tensin Muscular Selectiva? Con cul otro msculo(s) debera correlacionarlo para confirmar su Disfuncin? 1. Las Pruebas de Tensin Neural tendran alguna utilidad en este caso? Si su respuesta fuera afirmativa, Qu nervio evaluara?

ANEXOS COMPLEMENTARIOS

ESCALA PARIS (rango artrokinemtico) > O: Anquilosis > 1:Considerable limitacin del movimiento > 2:Leve limitacin del movimiento P 3:NORMAL > 4:Leve aumento del movimiento > 5:Considerable aumento del movimiento > 6:Inestabilidad

TENSION LIGAMENTOSA LESION LEVE (1) SI LESION LESION SEVERA MODERADA (11) ( 1 1 1 ) SI NO

DOLOR

ENDFEEL

NORMAL

LAXO VAClO Lig. Anormal (Sin Barrera)

TENSION MUSCULAR SELECTIVA

CUADROS DE TRATAMIENTO
NOTA: Son una opcin, dentro de las mltiples opciones que existen de manejo. Ud. Elige).

PALIATIVO

REPOSO HIELO CALOR ELEVACION TAPING

PREPARATORIO MASAJE

CORRECTIVO

DE APOYO

OSCl LACION (G - 1 ,1 1 ) TENS

8,

OSClLAClON ( G III, IV) DlSTRACClON (G1 1 1 ) ESTABILlZAClON ELONGACION LIBERACION MlOFASClAL

-.

BACK SCHOOL POSTURA PAUTAS EN CASA CHARLAS EDUCATIVAS FOLLETOS REVISTAS

ACUPRESION
c

~ / a ,

CALOR

COMPRESION DlSTRACClON (vendaje) (G 1 ,1 1 )

INMOVlLlZAClON

: ' NEURQMUSCULARES

TECNICAS

(FERULAS)

MANIOBRAS TEJIDO BLANDO

PATRONES CAPSULARES
Tem poromandibular Occipito-atloidea Columna Cervical Glenohumeral Acromioclavicular Humero cubital Radio humeral Radio cubital Superior Apertura EXT> IL igualmente limitada IL > ROT igualmente limitada > EXT

EsternoClavicuiar Dolor en el rango mximo de movimiento

Dolor en el rango mximo de movimiento FLEX > EXT FLEX>EXT.>SUPINACION> PRONACION SUPINACION>PRONACION

TrapecioMetacarpiana Metacarpofalangica e interfalangica Columna Torccica Columna Lumbar Sacro iliaca, snfisis Pbica y Sacro coccgea Cadera segn Cyriax Cadera seaun Kaltenborn Rodilla Ti bioPeronea Tibioastraaalina " Subastragalina Primera MetatarsoFalnaica

" _ U

ABD > EXT FLEX > EXT FLEX y ROT igualmente limitadas> EXT FLEX y ROT igualmente limitadas > EXT Dolor cuando se tensa la articulacin(stress) FLEX > ABD > ROT. INT>EXT>ROT.EXT ROT.INT>EXf>ABD>FLEX>ROT.EXT FLEX> EXT Dolor cuando se tensa la articulacin(stress) PLANTIFLEXION > DORSIFLEXION Limitacin del varo E FLEX

NOMENCLATURA

IL: INCLINACION LATERAL ROT: ROTACION EXT: EXTENSION ROT. EXT: ROTACION EXTERNA ROT. !NT.: ROTAClON INTERNA ABD: ABDUCCION FLEX: FLEXION

PATRONES DE TENSION MUSCULAR SELECTIVA HOMBRO

MOVIMIENTO MUSCULO
ABDUCCION DELTOIDES RESISTIDA ANTERIOR DELTOIDES ABDUCCION RESISTIDA POSTERIOR ABDUCCION SUPRAESPINOSO RESISTIDA ADDUCCION PECTORAL MAYOR RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MENOR RESISTIDA ADDUCCION DORSAL ANCHO RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MAYOR RESISTIDA ROTACION REDONDO MENOR ] EXTERNA 1 RESISTIDA INFRAESPINOSO ROT. EXT. RESISTIDA ROT. EXT. SUPRAESPINOSO RESISTIDA ROTACION SUBESCAPULAR INTERNA RESISTIDA PECTORAL MAYOR ROT. INT. RESISTIDA DORSAL ANCHO ROT. INT. RESISTIDA REDONDO MAYOR ROT..INT. RESISTIDA FLEXION CORACOBRAQUIAL RESISTIDA ARCO DOLOROSO ARCO DOLOROSO ARCO DOLOROSO TEJIDO CONECTIVO

OBSERVACION
DOLOR CON RESISTENCIA ANTERIOR SOBRE HORIZONTAL DOLOR CON RESISTENCIA POSTERIOR SOBRE HORIZONTAL NO SE AFECTA POR MOV. ANTERIOR O POSTERIOR DOLOR EN PROTRACCION DOLOR EN ROTACION EXTERNA DOLOR EN RETRACCION DOLOR EN ROTACION INTERNA

p p p

DOLOR EN ADDUCCION

NO DOLOR EN ADDUCCION Y ABDUCCION DOLOR EN ABDUCCION NO DOLOR EN ADDUCCION

DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN FLEXION SUPRAESPINOSO DOLOR EN ABD INFRAESPINOSO DOLOR EN ROT EXT SUBESCAPULAR-DOLOR EN ROT INT BURSITIS SUBDELTOIDEA CRONICA RLIPTURA SUPRAESPINOSO CON MENOR ABDUCCION VOLUNTARIA ARTIC. A/C SENSIBLE

TEJIDO MUSCULAR

Taken from: Cyriax, Textbook of Orthopaedic Medicine, vol. 1 MacMillian Pub. Co.NY, P218

DEFINICI~N

ERGONORII~A
EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Kinesiloga. CTMO. MYRIAM FElGE SCHWENK
m

Estudio del trabajo o actividad humana y su interaccin con los componentes del mismo, organizacionales, materiales y fisicos. Su propsito es asegurar que las personas y la tecnologa trabajen en completa armona, manteniendo los equipos y las tareas en acuerdo con las caractersticas humanas.

COMPONENTES FISICOS
ruido,Tpa.,ilum.vibrac.

OBJETIVOS
Contribuye al diseo y evaluacin de tareas, trabajos, productos, ambientes y sistemas en orden de hacerlos compatibles con las necesidades, habilidades y limitaciones de las personas. Contribuye a l aumento de la productividad del sistema

Q
MATERIALES

Ergonomia y prevencin de LER o lesiones OM

m

Erganoma y prevencin de LER o lesiones OM

Epicondilitis (Por tareas repetitivas en secretarias, ebanistas, enyesadores). Ganglin ( por tareas repetitivas con la mano). m Tunel carpiano = Osteoartritis( por sobrecarga de columna)
m

Bursitis ( arrodillarse, movimientos repetitivos de hombro, etc.). Tendinitis ( empleo de herramientas manuales). Cervicalgias ( por posturas inadecuadas mantenidas)

Ergonorna y prevencin de LER o lesiones OM

Se producen por la combinacin de factores de riesgo, como: Repetitividad Fuerza Trabajo fuera de rangos de confort articular (posturas inadecuadas)

Ergonsma y prevencin de LER o lesiones OM

= Suprimir factores de riesgo

(modificacin del diseo del puesto de trabajo o de sus herramientas) Reorganizacin del trabajo. Rotacin del trabajador con otros puestos de trabajo. Distribuir las tareas repetitivas como: vibraciones, giros, posturas forzadas, fuerza o presin excesiva, disminuyendo tiempo de exposicin.

Distancias a considerar en el puesto de trabajo (antropometra dinmica)

= Altura de cabeza Altura de hombros. Alcance de brazos. Altura de codos. Altura superficie de trabajo = Longitud de piernas. Tamao de manos y cuerpo.

ALTURA CABEZA - SUELO

Debe haber espacio suficiente para que quepan los trabajadores ms altos. Los objetos que haya que contemplar deben estar a la altura de los ojos o un poco ms abajo.

ALTURA HOMBROS SUELO Los paneles de control deben estar situados entre los hombros y la cintura. Hay que evitar colocar por encima de los hombros objetos o controles que se utilicen
frecuentemente.

ALTURA SUPERFICIE DE TRABAJO

ALCANCE DE LOS BRAZOS

Los objetos deben estar situados lo ms cerca posible al alcance del brazo para evitar tener que extender demasiado los brazos para alcanzarlos.

Hay que cuidar de que los objetos que haya que levantar estn a una altura situada entre la mano y los hombros.
-0NGlTUD DE PIERNAS (ALTURA POPLITEA, ALTURA CADERA RODILLA)

Hay que mantener los materiales y herramientas de uso frecuente cerca del cuerpo.

ALTURA CODO SUELO Hay que ajustar la superficie de trabajo para que est a la altura del codo o algo inferior para la mayora de las tareas generales.

Hay que ajustar la altura del asiento a la longitud dc las piernas y a la altura de la superficie de trabajo. Hay que dejar espacio para poder estirar las iernas, con sitio suficiente para unas piernas Lrgas. Hay que facilitar un escabel ajustable para los pies, para que las piernas no cuel uen y el trabajador pueda cambiar de posicin e ? cuerpo.

POSTURA CORRECTA
No existe una postura idnea, la postura se caracteriza por :

TRABAJO SENTADO

" La mejor eficacia mecnica, la menor interferencia en la funcin orgnica y la mxima ausencia de fatiga".

TRABAJO DE PIE
I*.."

*uuUt\Y."

HERRAMIENTAS MANUALES
orwiioricuatrlo

ws~ilorowu<-ro

- -

7
1

---.
:

..J

FUERZA
= Fuenas hacen que las cosas se muevan, se

MOMENTO
Cuando una fuerza F est actuando a una cierta distancia d de un punto se crea un momento M de valor:

detengan, cambien de direccin o cambien de forma. Las fuerzas se miden en Newton Fuerza es toda causa capaz de provocar movimiento o modificarla.

M=FX D

Tienen 4 caracterstices: ma nitud, direccin o lnea de accin, sentido y unto e aplicacin.

VECTOR

+%

PALANCAS
PRIMER GENERO: Interapoyo.
R A P SEGUNDO GENERO: interesistencia.

CADENAS CINTICAS
Abierta: Cuando la resistencia que se

encuentra en su posicin dista1 puede ser vencida

Cerrada: Aquella en que se encuentra una

A
A

R P

P
m

resistencia periferica que no se puede vencer

Abierta invertida: Cuando la resistencia que se pretende vencer, al no ser superada, desplaza a la persona hacia ella

TERCER GENERO: lnterpotencia

NORMAS DE PROTECCION
Las tareas ocasionales no deben superar el 50% de la fuerza mxima.
Las tareas poco frecuentes no deben superar el 30% de la fuerza mxima. Las repetidas y el esfuerzo de trabajo esttico no deben superar el 15% de la fuerza mxima.

ACCIONES DE FUERZA
Levantamientos. Tracciones. Empuje.

LEVANTAMIENTOS
Manejo manual de carga.
S.D.L: 80% poblacin.

PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS

Con el cuerpo en posicin vertical, el peso de la cabeza, los miembros superiores y del tronco es transmitido a los miembros infeiiores a travs de la columna vertebral. Lo mismo sucede con el peso de la carga que se lleva en los brazos, hombros o cabeza.

Causa mas frecuente de licencias rnedicas. Principio Biomecnico: Minimizar la distancia entre objeto y el

Por ello las vrtebras lumbares bajas son las que soportan el peso total de la carga.

FUERZAS SOBRE L5 1 S1
Las fuerzas presentes en estas tareas son:
+.
i'

PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS

>

,
<',

'"' - -. :
1-

1-

*Fuerzas de compresin. *Fuerzas de tensin. *Fuerzas de cizallamiento.

"9

'*

, , ' > ' 7,

.-.
1

1 t..""

b u e = d m bedmww *LV%IM~

INCIDENCIA DE LESIONES
= El peso y las caractersticas de la carga (forma, estabilidad,

tipos de asas)

1
Fuerza wbre LSIS1 Fuerza de compresion vertebral

La posicin de la carga respecto al disco lurnbosacro.

m

Centro de gravedad

LA DISTANCIA HORIZONTAL DESDE LA ARTICULACION L 5 / S 1 AL CENTRO DE GRAVEDAD DE LA CARGA ES MAYOR.

Postura que adopta el cuerpo durante la operacin de carga.

= Nmero de veces que se efectan las tareas de

levantamiento de carga.
= Velocidad con que se realiza el movimiento de carga.

METODOS PARA LEVANTAR PESO

Levantamiento con la espalda: Flexin lumbar y pelvis. Poco movimiento de EEII. Movimiento en cadena cintica abierta.

- grandes desplazamientos sin mover pies.

- minimo stress articular de EEII.

VENTAJAS:

- objetos livianos se mueven a gran velocidad. - bajo costo energtico.

DESVENTAJAS: - grandes cargas en columna ( 50% en 30" de inclinacin anterior). -Gran compresin discal. -Gran stress ligamentoso por inhibicibn muscular en los 2/3de la IA. -En rotacin .t levantamiento, potencial dao de disco y facetas.

-Cabeza dirigida hacia abajo I , riesgo de lesin cervical al cambiar la posicin de la cabeza hacia donde se deja el objeto. -El centro de gravedad est ms alto=wnas inestable. -Los pesos mdximos a levantar son bajos por el gran stress sobre la columna. -Los objetos levantados no se pueden poner entre las piernas, lo que aumenta la palanca mayor stress y menos estabilidad del cuerpo.

Levantamiento con sentadillas:

-Bajar tronco con -tomar el objeto y volver a la posicin con las piernas nuevamente. -es en cadena cintica

VENTAJAS: -Cargas de columna son menores que en LE., siempre que la columna est en neutro y dependiendo del peso a levantar.
-Mnimo stress de ligamentos. -Activacin y proteccin muscular continua.

-Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, porque se ponen entre las piernas. - Visualizacin del sitio donde se deja el objeto es fcil ya que la cabeza est erguida.
DESVENTAJAS:

-CG. Cercano al suelo, con mejor equilibrio.

-Pesos a levantar son mayores.

-Carga articular sobre EEII. son grandes. -Las cargas se mueven por cortos trechos, sin peldaos. -Velocidad de ejecucin lenta. -Activacin de erectores espinales m$ gran posibilidad de problemas en la zona.

-Movilidad mnima durante el levantamiento.

- Compresiones discales son menores que en LE., pero mayores que LS con flexin anterior de tronco.
- mayor gasto energetico.

VENTAJAS:

- Tolera levantamientos de objetos ms pesados.

- Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas.

- Las cargas en columna son menores que LE. Y estan determinadas por el peso del objeto.
-La compresin discal es la ms baja en ste tipo de levantamiento
-CG. Cercano al suelo, con mejor equilibrio.

- Visualizacin fcil de sitio

donde se deja el objeto ya que la cabeza permanece erguida.

DESVENTAJAS:

- Movilidad mnima durante el levantamiento.

- Cargas en articulaciones de EEll son grandes.

- Las cargas se mueven por distancias cortas

- Stress ligamentoso es menor que LE pero mayor que en LS. - Mayor gasto energtico que LE.

-Velocidad de ejecucin lenta. - Debido a que no hay actividad de erectores espinales, hay menos capacidad de responder a inclinaciones y alteraciones durante el movimiento.

VENTAJAS:

A) Levantamiento de espalda diagonal. Se realiza como LE.

pero se hace con una mano y un pie levemente
( los 2 del mismo lado). La Otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el

-Mayor movilidad que LE. Normal. -Es ms compatible con actividades dinmicas como caminar o correr. - Los objetos livianos son levantados fcilmente con una mano. - IVlinimo gasto energtico. Mantiene a los Multifidos en accin durante todo el movimiento. - Es el movimiento ms rpido. Stress mnimo a ligamentos vertebrales y EEII.

DESVENTAJAS:
6) Levantamiento en

-Cualquier diagonal involucra rotacin, por lo tanto est contraindicado para pacientes que no puedan rotar por dolor, anquilosis, Etc. Cargas sobre columna relativamente altas que aumentan ms con la rotacin.

sentadilla diagonal. Se realiza en postura diagonal con un pie adelantado.

- La carga que se puede levantar es la ms pequea de todos los levantamientos.

VENTAJAS:

DESVENTAJAS:

- Objetos pueden levantarse en 2 etapas, descansando en la

rodilla adelantada y acomodando el objeto para levantarlo ms fcilmente. rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto.

- Las EEII. Estn bajo gran stress.

- Permite levantar objetos ms grandes y pesados ya que las

-Las cargas en la columna son menores que en LE y est determinada por el peso del objeto. El CG. Est cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio.

- La velocidad de ejecucidn es baja.

- El gasto energetico es alto. - Al usar ste mtodo las personas se pueden
ver tentadas a levantar pesos ms all de sus capacidades.

- Este mtodo tiene la base de sustentacin ms grande con la mayor estabilidad.

-

Cabeza erguida, buena visualizacin.

'TRACCIONES
TRACCIONAR UN PESO PRODUCE MAYOR FUERZA EN LA ZONA LUMBAR QUE EMPUJARLO.
Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH,1981) Perdida de lordosis fisiol6gica. Uso de fuerza de EESS. Admisible por periodos cortos o distancia pequea. La posicin ideal es colocando el pie mas adelantado debajo del asa y as, al inclinarse hacia atrs, aprovechar el peso del cuerpo para generar una fuerza de traccin.

Al traccionar una carga de 40 Kg (350 N) a la altura de 66 cm por arriba del piso produce una fuerza de compresin sobre la zona lumbar de aprox 8000 N (fuerza

Usar la espalda e

EMPUJE
Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH, 1981) Aumento de la lordosis fisiolcigica. Uso de fuerza de EESS. Cuando se arrastran objetos es conveniente que se siten por delante o en el mismo plano del cuerpo y nunca por detrs del mismo. Adems, se debe aproximar a la carga, separar los pies y contraer la musculatura abdominal. Altura idnea de agarre entre 71-114 cm, cadera.

Se ejerce mas fuerza de agarre cuando la altura es entre 50-90 cm.

COLUMNA TORAXlCA
*:*Existen factores que hacen a! movimiento de la columna torcica diferente al de la lumbar. *:*El disco es mas delgado y simtrico. La cifosis esta dada por la forma de los cuerpos vertebrales. O Hay presencia de costillas. *:*Las facetas estan alineadas verticalmente y puestas alrededor de un circulo cuyo centro es el ncleo. *:*Al observar una restriccin del movimiento de la columna torcica hay que recordar que existen 12 articulaciones en cada vertebra.

Vemnica Hurtado C. Kinesiologa U Cat6lica Terapista Manual Ortopedica U.St Augustine USA

LA ESTRUCTURA OSEA ES EL MARCO DEL MOVIMIENTO.

Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costovertebrales,se describiran las facetas:

Flexin Anterior : Facetas se deslizan hacia . arriba, el disco se estira hacia posterior y comprime hacia anterior. Flexin Posterior : Facetas se deslizan hacia abajo ,el disco se estira anterior y comprime posteriormente. Flexin Lateral y Rotacin : Ambos componentes y su interaccin entre si es similar a la de la lumbar.

La orientacin de IE caja torcica es descendente armada poi 12 pares de costilla$ ,los siete primeros pares se unen al esternn ,los tres pares siguientes se juntan a el por ur cartilago comun : son las costillas falsas. Las dos ultimas son flotantes. Las costillas 10, 11 ) su posicin es y tiene descendente relacin con e musc.Cuadrado Lumbar.
12,

Las articulaciones de la vertebra torcica: son 12

0 4 facetarias 0 2 costovertebrales *:e2 costotransversas

* : e 2 costoesternales

Las facetas estan en orientacin de

60"
Apfisis transversas son articuladas con las costillas y se ubican a nivel de la apfisis espinosa superior.

9 L a forma del disco torcico es delgado en relacin a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. Esto contribuyen a la rigidez observada en la columna torcica alta. *:*El factor que limita el movimiento de rotacin son las costillas, al igual que en la inclinacin lateral del sector torcico medio y en la zona baja, cuando las costillas se aproximan a la cresta liaca.

Costovertebrales La cabeza costal se ins como cua entre las vertebras con las qu

Ari~c.Costotransverso~pe rnite rnov De enrrollarniento de la costilla sobre la

descensos.La coaptacin de la artic. Se hace por e!

'---

.e :

Movimiento de fuelle flexin y extension

s Movimiento en mango de balde: abduccion y

aduccin. e : * Movimiento de tenaza: rotacin interna y externa

NOTAS DE BlOMECANlCA
*:*La Flexo-extension es de 4" de T I a T6. +La Inclinacin lateral es de 6" entre T I y 19. +La rotacin es de 9" entre TI-T2 y 8" entre T2T8 +La primera costilla rota sobre su propio eje y se desliza hacia arriba y abajo. 6 Las costillas de la 2 a la 6 rotan hacia antero/posterior y se elevan/deprimen con un deslizamiento superiorlinferior.

I>e la costilla 2 a la 10 *e articulan con los cuerpos vertebrales y con la apfisis transversas de la vrtebra inferior

Origen :Borde inferior costilla. de la 12Va Insercon :Apice del proceso transverso

iliolumbar y tercio cresta ilaca. Diafragrna, Psoas liaco, Cuadrado lumbar y Dorsal ancho.

FUNCION DEL DIAFRAGMA ALTERADO

transverso de L1 a L5

intewertebrales de T I 2 a *:*Ascenso de un hemi-diafragrna. mediai del trocanter menor del fernur.

Accin :Flexor y rotador interno de cadera

DORSAL ANCHO
ORIGEN : Cresta lliaca Posterior detras del Sacro. Proceso Espinoso de T6 - 15 Desciende de las 3 costillas inferiores INSERClON : Cara Media1 del surco intertroquiniano del Hmero Accin : ADD + Rot. 1nt.de hombro

EXCURSION DIAFRAGMATICA
0 : La resistencia manual mediante los pulgares puede facilitar la contraccin diaf ragrnatica.

RECLUTAMIENTO DEL DIAFRAGMA CON LAS POSICIONES DE LAS EXTREMIDADES *:*La estabilidad dinmica del tronco permite la movilidad de las extremidades.
Se observa la contraccin del diafragma con la resistencia de la flexin de cadera y la rotacin interna de hombro (al mismo tiempo o aislada). La resistencia de las extremidades puede mejorar o impedir la contraccin del diafragma.

SlMETRlA DE LA EXCURSION DIAFRAGMATICA

Resistencia a la excursin diafragmtica durante la inspiracin. +Simetra de hemidiafragmas.

MlOFASClA DISTAL COSTAL Y ABDOMINAL

f. "El juego

del tejido blando debe existir para valorar el diafragma". de la excursin del tejido blando bajo todo el recorrido de la costilla ms inferior.

O Simetra

MOVlLlZAClON DE PARRILLA COSTAL

ESPACIO INTERCOSTAL
9Dirnensin del espacio entre las costillas, desde la 4" hasta la 11
O.

*:*Se evala el espacio intercostal durante la inspiracin y la espiracin activas.

Es tan lirnitante para el movimiento de la parrilla costal como para la columna torcica.