Declaracin del Beneficiario ltimo Persona Natural

Nota:
El objeto de esta declaracin es para obtener la identidad del beneficiario ltimo, en virtud de las
regulaciones actuales en las Antillas Neerlandesas.
Nombre del cliente: ____________________________________________________________________
Nmero de referencia del cliente: _________________________________________________________
El firmante declara por medio del presente
(indicar con una cruz lo aplicable)

como cliente de esta institucin de crdito

(Persona natural)

como el dueo beneficiario de los activos a ser depositados o mantenidos con el Banco.

Datos personales:
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Direccin de domicilio: ____________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________Pas de nacimiento: _________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________________________
Anexo copia de la identidad:

pasaporte

cdula

otros

Confirmamos que todas las debidas diligencias han sido ejecutadas para asegurarse de la identidad de(l) (los)
beneficiario(s) ltimo(s) ya mencionada(s). Adicionalmente, el firmante declara que informar
al banco, sin demora alguna, de cualquier cambio entorno a la identidad de dicho(s) beneficiario(s) ltimo(s).
Fecha: ______________________________________
Nombre: ______________________________________
Titular:

______________________________________

Firma:

_______________________________________

Abraham Mendez Chumaceiro Blv 1, Willemstad, Curacao, Netherlands Antilles

P.O.Box 565, Telephone (599-9) 432-5000, Fax (599-9) 461-1974