Integrirani preddiplomski i diplomski studij Medicina Katedra za kirurgiju Sveuilite u Rijeci

Harry Grbas

LAPAROSKOPIJA U ABDOMINALNOJ KIRURGIJI

POVIJEST PREDNOSTI LAPAROSKOPSKE KIRURGIJE LAPAROSKOPSKA OPREMA LAPAROSKOPSKI INSTRUMENTI ANESTEZIJA U LAPAROSKOPSKOJ KIRURGIJI LAPAROSKOPSKA KOLECISTEKTOMIJA LAPAROSKOPSKA EKSTRAKCIJA KAMENACA IZ UNIH VODOVA OZLJEDA UNIH PUTEVA PRI LAPAROSKOPSKOM RADU I NJIHOVO LIJEENJE LAPAROSKOPSKA APENDEKTOMIJA LAPAROSKOPSKA OPERACIJA KOLONA LAPAROSKOPSKI MENADMENT INGVINALNIH KILA LAPAROSKOPIJA PERFORIRANOG ULKUSA NA ELUCU LAPAROSKOPIJA U DRUGIM OPERACIJAMA

Laparoskopska je kirurgija minimalno invazivna tehnika izvoenja operativnih zahvata koja danas sve vie zamjenjuje klasine kirurke zahvate i garantira puni terapijski uspjeh. Takve operacije omoguuju brz oporavak pacijenta, uz malobrojne poslijeoperacijske komplikacije.

POVIJEST Sa eljom da se pri odstranjenju unjaka potedi pacijenta reza trbune stijenke, poinje i razvoj suvremene laparoskopske kirurgije. etiri mala uboda kroz trbunu stijenku izazivaju neznatnu ozljedu i mali oiljak te je u poslijeoperacijskom tijeku smanjena upotreba analgetika, pojava kila, infekcija i plunih komplikacija. Razvitak fiberooptike tehnologije 1963. godine omoguuje povoljne uvjete za izvoenje suvremene endoskopije i laparoskopske kirurgije. Prije toga brojni su lijenici pokuavali dobiti svjetlo odbijeno od eonog ogledala, uvodili su troakar za cistoskop kroz stijenku, bez prethodnog pneumoperitoneja. Kalk je 1929. godine izumio sustav lea pod kutom od 135 stupnjeva i uveo dva troakara, ime laparoskopija nije samo eksplorativna ve je omoguen i manji kiruki zahvat. Za postizanje pneumoperitoneja koriteni su razni plinovi dok 1933. godine Fervers nije predloio upotrebu ugljinog dioksida. Plin se uvodi u trbunu upljinu kroz posebnu iglu koju je1938. godine usavrio Janos Veress i koja se koristi i danas. Veliko ime u laparoskopiji je njemaki ginekolog Kurt Semm koji je izumio automatski regulator insuflacije plina i na taj nain poeo kontrolirati tlak u trbunoj upljini. Uz to usavrio je i brojne laparoskopske instrumente: kukasta kljeta, endo-omu i postavljanje vorova unutar i izvan trbuha, iglodrae, mikrokare, klipaplikatore, te sustav za ispiranje trbuha. Uz brojne ginekoloke zahvate, prvi je1983. godine izveo laparoskopsko odstranjenje crvuljka. Kako bi se izbjegla ozljeda trbunih organa pri uvoenju prvog troakara, Hassan 1978. godine opisuje otvorenu laparoskopiju - uz manju inciziju trbune stijenke pod kontrolom oka uvodi troakar preko kojeg upuhuje ugljini dioksid. Ocem laparoskopske kolecistektomije smatra se francuski kirurg Mouret koji je 1987. laparoskopski podvezao arteriju i duktus cistikus te kroz minilaparotomiju odstranio unjak, ali taj svoj postupak nije objavio. Nakon njega to su uinili Francuzi Dubois i Perissat 1988.

McKernan i Saye iste godine izvode prvu laparoskopsku kolecistektomiju u SAD-u. U Hrvatskoj je takav zahvat prvi put napravljen u Kirukoj klinici Bolnice Sveti Duh u Zagrebu 14. svibnja 1992. National Institutes of Health SAD-a donio je 1992. godine zakljuak da je laparoskopska kolecistektomija terapija izbora za simptomatsku kolelitijazu. Hrvatska je usvojila takvo rjeenje 1997. godine. Postupno, u Hrvatskoj laparoskopija poprima znaaj i u drugim operacijama, kao to su operacije crvuljka, preponskih kila, debelog crijeva. Raste broj endoskopskih zahvata na duktusu koledokusu, a sve to govori u prilog injenici da nai kirurzi u relativnom kratkom vremenu ovladavaju ovom tehnikom i razvijaju nove naine izvoenja.

PREDNOSTI LAPAROSKOPSKE KIRURGIJE Zbog manje ozljede organizma smanjen je bioloki hipermetaboliki odgovor pa je oporavak pacijenta bri. Minimalno oteenje trbune stijenke stvara manju poslijeperacijsku bol, ventilacija plua je bolja jer se koriste trbuni miii i pacijent moe lake i dublje disati. Poslijeoperacijski ileus je kraeg trajanja jer se peristaltika crijeva uspostavlja izmeu prvog i drugog dana, i to bez stimulacije. Nastanak priraslica u trbunoj upljini manji je nego kod klasino izvedenih operacija zbog smanjenog opeg upalnog odgovora, a time je uklonjena mogunost opstrukcije tankog crijeva. Smanjen je nastanak komplikacija rane, poput seroma, infekcije, hematoma, kila. Pacijent je nakon zahvata brzo mobiliziran. Hiperkoagulabilnost krvi je manja zbog manjeg stresa, to pridonosi minimalnoj opasnosti za nastanak duboke venske tromboze i plune embolije. Vrijeme boravka u bolnici je skraeno, to bitno smanjuje troak.

LAPAROSKOPSKA OPREMA Kako bi se prostor trbune upljine mogao vizualizirati, potrebno je uvesti plin. U prolosti se koristio zrak, kisik i duini monoksid, to je naputeno jer podravaju gorenje i mogu stvoriti plinsku emboliju.

Danas se iskljuivo koristi ugljini dioksid. Izravno utrcan u krvnu ilu, 100 ml u minuti, ne stvara nikakve posljedice. Neznatno podrauje peritonej, ne podrava gorenje, apsorpcijom kroz peritonej lako se izluuje pluima. Nakon zahvata nestaje unutar 4 sata. Pomou insuflatora prati se tlak u trbunoj upljini, mjeri se protok plina u minuti i koliina utroenog plina. Plin se stalno gubi prilikom uvlaenja i izvlaenja instrumentata kroz troakar, a potrebno ga je stalno nadoknaivati. Protok kroz Verresovu iglu nije mogu vei od 2.5L/min. Insuflator moe upuhati do 16L/min plina i mora biti na vidljivom mjestu za operatera, te mora davati zvuni signal kod porasta tlaka.

Insuflator (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) Najee se dogaa kod nedovoljno relaksiranog pacijenta, u pritisku trbuha izvana, kod zatvorenog ventila na troakaru ili presavijanju cijevi koja dovodi plin i pri neodgovarajuem poloaju Veressove igle. Izvor svjetla je ksenonski i postavljen je na proksimalnom kraju laparoskopa. Savitljiv vodi svjetla sastoji se od snopa kvarcnih niti koje provode svjetlo bez gubitka njegovog inteziteta i uz neznatan prolazak topline do vrha laparoskopa. Iako je izvor svjetla hladan jer neznatna koliina topline prolazi kroz vodi, treba imati na umu da vrh laparoskopa moe biti zagrijan i u dodiru sa upljim organima uzrokovati opekotinu i kasnije nekrozu stijenke.

Izvor hladnog svijetla (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) Laparoskop je optiki instrument koji se sastoji od metalne cijevi, promjera 5 ili 10 mm, koja na bliem i daljnjem kraju ima leu (okular i objektiv), a u sredini se sastoji od kvarcnih optinih vlakana. Kakvoa laparoskopa procjenjuje se po tome kako provodi boju, kakvi su kontrast slike, rezolucija, dubina fokusa i irina vidnog polja. Lea na vrhu laparoskopa moe biti pod raznim kutevima, tako da omoguava i postranino gledanje. Najee je u uporabi laparosop s leom od 0. Postoje laparaskopi i od 30 i 45 te trodimenzionalni laparoskopi, za iju je upotrebu potrebna odgovarajua kamera i naoale. Nakon uvlaenja laparoskopa u trbuh esto dolazi do zamagljivanja lee na vrhu instrumenta zbog nagle promjene temperature i vlanosti. Kako bi se to izbjeglo, laparoskop se zagrijava u posebnom grijau.

Razni tipovi laparoskopa (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.) Videokamera ima CDD ip koji svjetlosne signale pretvara u piksele. Pokriven je filtrom od triju primarnih boja: crvene, zelene i plave. Kombinacija tih boja daje sliku. Kamere mogu biti s jednim ili sa tri ipa. Jednoipne kamere imaju rezoluciju od 470 000 piksela, a troipne imaju veu rezoluciju. Kamera se prije upotrebe mora balansirati na bijeloj podlozi - tzv. white balans, po emu se ravnaju druge boje.

Videokamera (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema)

Slika koja se stvara prenosi se u monitor i na taj nain cijeli tim u sali prati operativni zahvat. Kvaliteta slike ovisit e o kameri, laparoskopu i monitoru pa je poeljno taj sustav imati od istog proizvoaa. Prilikom operacije krvarenje je najvea smetnja u izvoenju zahvata i esto rezultat konverzije laparoskopije u klasinu operaciju. Zbog toga je nuan pribor za ispiranje i usisavanje. Tekuina koja se koristi je Ringerov laktat ili fizioloka otopina. Neki instrumenti, osim elektrokoagulacije, imaju u sebi ugraen nastavak za ispiranje. Takav instrument ima prednost jer se ne gubi vrijeme na uvlaenje i izvlaenje instrumenta, a kod elektrokoagulacije ile koja krvari mogue je istodobno i ispiranje. Kako bi struja na tkivu imala eljeni uinak, njezina frekvencija mora biti iznad frekvencije koja dovodi do neurostimulacije. Kod visokofrekventnih struja (100 000 Hz), prekratko je vrijeme za izazivanje depolarizacije, ioni prelaze samo male razdaljine te se ta kinetika energija pretvara u toplinsku, to je poeljan efekt. Struja izaziva u stanici koagulaciju proteina, voda evaporira i puca stanini zid. Postoje monopolarni i bipolarni naini prolaska struje kroz tkivo. Rezanje tkiva monopolarnim nainom ukljuuje aktivnu elektrodu koja je elektrokirurki no male povrine, u odnosu na pasivnu elektrodu smjetenu na pacijentovim leima. Razlika u povrinama izmeu dviju elektroda dovodi do velike gustoe struje na vrhu elektrokirurkog noa i rasprivanja struje prema pasivnoj elektrodi.

Visokofrekventna struja za rezanje tkiva i zaustavljanje krvarenja (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) Oblik reza odredit e jakost struje, brzina rezanja i povrina reue elektrode.

to je sporiji rez, to je vea koagulacija, tj. nekroza na povrinama reza. to je vea povrina reue elektrode, to je dublja zona koagulacije. Bipolarna tehnika primjenjuje se posebnim instrumentom koji na svom vrhu ima dvije elektrode. Struja prolazi kroz tkivo koje je uhvaeno instrumentom, nema njezinog gubitka i rasipanja, a time i ozljede drugog tkiva. Osim primjene struje za rezanje i koagulaciju tkiva, u laparoskopiji moemo koristiti laser i ultrazvuk.

LAPAROSKOPSKI INSTRUMENTI Veressova igla, duine 8 cm i irine 2mm, instrument je koji slui za upuhivanje plina u trbuh i postizanje pneumoperitoneuma. Sastoji se od dviju cijevi unutarnje, koja je na vrhu zaobljena i ima otvor za ulazak plina, te vanjske. Unutarnja je cijev pomina i ona se tijekom prolaska kroz trbunu stijenku povlai i ulazi u iru vanjsku cijev koja ima otar vrh.

Veressova igla (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema)

Veressova igla

Troakar je instrument koji se postavlja kroz trbunu stijenku, a omoguuje uvlaenje laparoskopa i instrumenata u trbuh. Vanjska cijev troakara na gornjem kraju ima jednu ili dvije valvule te nastavak za prikljuak plina.Valvule spreavaju izlazk plina. Unutarnji promjer cijevi je 6 ili 11 mm i omoguuje prolazak instrumenta irine 5 i 10 mm. Unutarnji dio troakara ili bode je dui dio koji ima na vrhu otricu i pomou kojeg reemo trbunu stijenku. U radu s njima potreban je oprez, posebno kod uvlaenja prvog troakara koji je bez laparoskopske kontrole. Troakar se uz guranje i rotira polukruno lijevo-desno i na taj nain izbjegavamo ozljedu organa. Nakon uvlaenja troakara, bode se izvlai te se u troakar postavlja laparoskop i drugi instrumenti.

Troakari (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.) Ako se uvlai instrument koji je ui od promjera troakara, postave se reduktori koji mu smanjuju promjer na eljenu irinu.

Hassanova metoda uvoenja prvog troakara jest otvorena laparoskopija kojom supraumbilikalno uinimo malu inciziju koe, otvori se fascija i na nju se postave dva podrna ava. Izmeu podrnika noem se otvori fascija i ugura troakar bez bodea. Ovaj se postupak koristi u sluajevima kada se oekuju priraslice u abdomenu pa nije poeljna slijepa tehnika. Svi laparoskopski instrumenti imaju sline uloge kao i oni pri otvorenim operacijama. Razlika je u njihovoj duini i pokretljivosti koja je ograniena. Vrh instrumenta se pomie u obrnutom smjeru od operaterske ruke. Instrumenti mogu imati nekoliko funkcija, to smanjuje potrebu za stalnim uvlaenjem i izvlaenjem iz troakara pa se dobija na vremenu. Ako se spoje na struju, mogu obavljati i elektrokoagulaciju ili rezanje tkiva, najee monopolarnim nainom. Osim hvataljki koje mogu biti njene, s kraim krakovima, postoje i grube hvataljke, s duljim krakovima i zupcima. Kod nekih hvataljki postoji kotai u drci pa se radni dio moe rotirati. Posebne hvataljke, s tupim vrhom i zakrivljenim krakom, jesu disektori koji slue za preparaciju tkiva.

Laparoskopski instrumenti (Klinika za Kirurgiju, KBC Rijeka)

Postoji nekoliko vrsta karica. Jedne od njih su kukaste karice koje, kada reu tkivo, guraju ga prema sebi, a ne od sebe i time se postie vea kontrola rada jer se zbog dvodimenzionalne slike teko odreuje dubina poloaja vrha instrumenta.

Velik izbor instrumenata (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) ivanje je u laparoskopiji najtei zahvat i obino se izvodi uz pomo dvaju iglodraa.

Iglodra (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) Posebne ome koje slue za ligiranje struktura unaprijed su stvoreni avovi koji se nalaze u plastinoj cijevi. Kada oma obuhvati eljeni dio tkiva, plastika se odlomi i tada povlaenjem konca stiemo omu.

Jednostavniji je nain ligiranja uz pomo metalnih (titan) klipova koji se apliciraju uz pomo klipnih aplikatora. Kvaica se zatvara od vrha krakova prema njihovom spoju i mora biti postavljena okomito na uzdunu os strukture koja se podvezuje.

Klipni aplikator (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema)

Titanske kvaice (Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema) Kukasta elektroda je monopolarna elektroda koja je veini kirurga glavni instrument za preparaciju tkiva jer se njome njeno odvaja i prikazuje tkivo. Kuglasta elektroda upotrebljava se iskljuivo za zaustavljanje krvarenja iz leita u jetri.

ANESTEZIJA U LAPAROSKOPSKOJ KIRURGIJI Priprema bolesnika za anesteziju kod laparoskopske operacije vri se kao i prije svakog operacijskog zahvata. Potrebno je naglasiti da u laparoskopiji apsorbirani CO2 zbog pneumoperitoneuma poveava parcijalni tlak u krvi, PH se smanjuje te mogu nastati ventrikularne disaritmije. Zbog poveanog intraabdominalnog tlaka moe doi do smanjenja venskog povrata krvi i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta plua. Ako bolesnik prije operacije ima kardiorespiracijske smetnje, treba izvriti testove ventilacije i oksigenacije.

Jaina hiperkapnije je funkcija plune ekskrecijske sposobnosti. Prijeoperacijski, u ovih bolesnika treba uzeti u obzir rizik koji nastaje kod retencije CO2 i acidoze. Vano je znati da tlak CO2 u izdahnutom plinu ne odraava pravo stanje razine CO2 u krvi, zbog smanjenog difuzijskog kapaciteta za CO2. Treba uiniti pravi izbor anestezije, poveati respiracijski minutni volumen te primijeniti manji tlak CO2, intraperitonealno. Akutna respiracijska insuficijencija javlja se u 20 60 % sluajeva. Ona se oituje kao hipoksija, hiperkapnija, hipotenzija i dispneja. Hipoksiju karakterizira tahikardija, dispneja i cijanoza. Hiperkapnija blaega stupnja izaziva hiperventilaciju, a ona jaeg stupnja moe izazvati modanu depresiju, od sedacije do narkoze s CO2. Hipotenzija je posredni uinak slabljenja funkcije srca u respiracijskoj insuficijenciji, a dispneja je fenomen kojim se nastoji neefikasnom ventilacijom poveati uinak disanja. U literaturi se spominje mogunost primjene regionalne anestezije za laparoskopsku operaciju, posebno laparoskopsku kolecistektomiju. No, opa anestezija ima prednost jer se bolesnik prema potrebi moe ventilirati, kao i relaksirati. U anesteziju se uvodi ultrakratkim barbituratom ili propofolom. Analgezija se odrava s jednim opijatskim preparatom kratkog ili srednjeg djelovanja (alfentanil i fentanil). Opijati izvode dobru analgeziju, eliminacija je brza, postoji mogunost reverzije djelovanja, a imaju i kardiovaskularnu stabilnost. Umjesto inhalacijskih anestetika bolje je primijeniti propofol u infuziji 6 12 ml/kg/h. Relaksacija se izvri jednim nedepolarizirajuim relaksatorom (pavulon, trakrium). Kontrolirana se ventilacija izvodi volumenom 8 10 ml/kg, s inspiracijskom frakcijom kisika 0,35. Frekvencija i volumen umjetnog disanja prilagoavaju se koncentraciji CO2 u izdahnutom plinu tako da njegov tlak iznosi 35 mm Hg. Tijekom anestezije kod laparoskopske operacije mora se kontrolirati (monitoring): puls, arterijski tlak, EKG, saturacija O2 mjerena pulsnim oksimetrom, parcijalni tlak CO2 u izdahnutom plinu, arterijske plinske analize, pH i bikarbonati. Patofizioloki poremeaji tijekom laparoskopske operacije uvjetovani su poloajem bolesnika na operacijskom stolu i pneumoperitoneumom. Kad je bolesnik u Trendelenburgovom poloaju, smanjuje se respiracijski volumen te pluna popustljivost, pogotovo u gojaznih bolesnika. Protok krvi kroz plua je povean, to dovodi do smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Sve ovo u poslijeoperacijskom razdoblju moe dovesti do atelektaza. Antitrendelenburgov poloaj nema respiracijskih reperkusija, ali moe doi do hemodinamskih poremeaja i hipotenzije zbog zadravanja krvi u donjim ekstremitetima. Zbog ovoga se bolesnika treba prijeoperacijski dobro hidrirati.

Patofizioloke promjene uvjetovane pneumoperitoneumom oituju se kao promjene u hemodinamici, respiracijskoj funkciji, acidobaznom statusu te sekrecijom nekih katabolikih hormona. Mehaniki uinak pneumoperitoneuma poveava tlak u trbuhu, to moe izvesti promjenu protoka u donjoj upljoj veni i portalnom sustavu Ovo moe dovesti i do smanjenja udarnog volumena srca. Ako je tlak u trbunoj upljini vei od 20 mm Hg, dolazi do smanjenja minutnog volumena srca i do 60%. Hemodinamske promjene koje nastaju za vrijeme pneumoperitoneuma uvjetovane su apsorpcijom CO2 i stvaranjem hiperkapnije. Hiperkapnija izaziva aritmije srca kao to su tahikardija, ventrikularne ekstrasisitole, a moe doi i do asistolije. Pojava bradikardije je rezultat stimulacije i distenzije peritoneuma. Ova bradikardija lako se ukida atropinom. Kardiovaskularna depresija uoena je i kod anesteziranog hipovoleminog bolesnika. Pneumoperitoneum smanjuje pokretljivost dijafragme i plunu popustljivost.. Poznato je da je CO2 difuzibilan i solubilan. Apsorpcija CO2 u krv dovodi do hiperkapnije. Poveana razina CO2 u krvi tijekom anestezije kod laparoskopske kolecistektomije oituje se u poveanju tlaka CO2 u izdahnutom plinu. Ako je tlak CO2 u izdahnutom plinu preko 35 mm Hg, treba bolesnika hiperventilirati. Poveanjem tlaka CO2 u krvi dolazi do smanjenja pH i srednje acidoze. Koncentracija bikarbonata rijetko se mijenja. Hormonske promjene - poveanje ADH, kortikosteroida, kateholamina, prolaktina i ednorfina, uvjetovane su poveanjem abdominalnog tlaka, manipulacijom po trbunim organima i boli. Komplikacije koje nastaju kod primjene pneumoperitoneuma mogu biti: pneumotoraks, supkutani emfizem i embolija s CO2. Iako bol nakon laparoskopke operacije nije velika zbog manjeg oteenja anatomskih struktura, ipak bolesnik mora biti dobro analgeziran. Poslijeoperacijska bol ima niz tetnih uinaka na kardiovaskularni, respiracijski, gastrointestinalni sustav, te na metabolike promjene. Dobrom analgezijom bolesnik je pokretljiviji, to ima reperkusije na bolju funkciju respiracijskog sustava i prevenciju tromboza. Ispitivani su poremeaji respiracijske funkcije nakon klasine i laparoskopske kolecistektomije. Tako su kod klasine kolecistektomije ventilacijski parametri poslijeoperacijski bili snieni u prosjeku za 40 50% u odnosu na prijeoperacijske vrijednosti. Oporavak ventilacijskih parametara nakon operacije je bio spor i vratili su se na

prijeoperacijske vrijednosti iza 144 sata nakon operacije. Kod laparoskopske kolecistektomije pad ovih parametara bio je manji za 15 20% u odnosu na klasinu kolecistektomiju, a oporavak je bri, najkasnije 144 sata nakon operacije. Laparoskopska operacija manje naruava funkcionalni integritet trbune stijenke, manja je poslijeoperacijska bol, pokretljivost bolesnika je bolja, to sve skupa smanjuje respiracijske komplikacije.

LAPAROSKOPSKA KOLECISTEKTOMIJA Kolelitijaza se moe oitovati na tri naina: kao asimptomatska, simptomatska ili kao bolest s komplikacijama - kao to su akutna upala ui, kamenci u koledohusu, karcinom, ileus zbog kamenca u crijevima, pankreatitis. Danas je usvojeno pravilo da se operiraju svi pacijenti sa simptomatskom kolelitijazom, ak i kada se pojave prvi simptomi, jer se uvijek ponavljaju kod asimptomatskih bolesnika s kamencima veim od 3 cm te s polipom unjaka veim od 1 cm. U 90% pacijenata nakon operacije nema vie smetnji, a kod onih sa perzistirajuim tegobama treba misliti na neke druge dijagnoze - poput peptinog vrijeda, hijatalne hernije, gastroezofagealnog refluksa, bubrenih kolika i iritabilnog kolona. Kontraindicirani za ovaj zahvat jesu bolesnici s pankreatitisom, cirozom jetre i portalnom hipertenzijom, koagulopatijama i kolecistoenterinim fistulama, kao i kod sumnje na karcinom, te kod perforiranog unjaka s difuznim peritonitisom. Relativne kontraindikacije bile bi kardiorespiratorne bolesti, raniji zahvat u gornjem dijelu trbuha zbog priraslica i kile trbune stijenke te akutni kolecistitis. Vrlo se esto akutni kolecistitis operira u prvih 48h. U suprotnome eka se smirivanje simptoma za operativni zahvat. U prva dva dana, zbog upale, dolazi do stvaranja edema, to ne predstavlja velik problem za izvoenje zahvata. Nakon toga, zbog pojaane hipervaskularizacije postoji sklonost krvarenju, anatomske su strukture slijepljene i okruene debelim slojem omentuma, to oteava preparaciju. Najvei broj kirurga u Hrvatskoj prihvatio je europski ili francuski nain operiranja: bolesnik lei na operacijskom stolu na leima, rairenih nogu. Kirurg stoji izmeu nogu bolesnika, a asistent s bolesnikove lijeve strane.

Kod amerikog naina operiranja bolesnik lei na leima ispruenih nogu. Operater se nalazi s lijeve strane bolesnika, a asistent desno. Zbog toga je nuno u operacijskoj dvorani imati dva monitora kako bi ih oba kirurga mogla jasno vidjeti. Na koi se uini rez oblika luka dug oko 10 mm, obino uz gornji rub pupka. Na rubove reza postave se dvije hvataljke po Backhausu ili jednozube kuke, te se stijenka povue prema gore. Kirurg u lijevoj ruci dri hvataljku, a u desnoj Verresovu iglu. Igla se gura okomito kroz stijenku, njeno i ravnomjerno, bez trzaja. Kad kirurg ima dojam da se vrh igle nalazi u trbunoj upljini, obavezno se rade testovi provjere: 1. Aspiracijski test. Pomou brizgalice se kroz Verresovu iglu u trbuh ulije nekoliko mililitara fizioloke otopine. Nakon toga se pokua aspirirati. Ukoliko se tekuina dobije nazad, to znai da igla nije u trbuhu. Isto tako, ako se dobije crijevni sadraj ili krv - igla je na krivom mjestu. 2. Kapljini test. Nekoliko kapi fizioloke otopine nalije se na mjesto gdje se igla spaja s dovodom plina. Podizanjem stijenke stvara se negativan tlak u trbuhu koji usisava tekuinu. 3. Test poetnog negativnog tlaka. Nakon to se pomou sterilnih plastinih cijevi igla spoji s insuflatorom, prati se visina tlaka, na insuflatoru plina. Najee je on 1-2 mm Hg ili ak negativan. 4. Test volumena. Za postizanje tlaka od 8 do10 mm ive u trbuhu obino se utroi oko 2,5 litre plina. Ako se ta visina tlaka dostigne i prije nego je potroena 1 litra plina, vrh igle nije u trbunoj upljini. Potom se nastavlja s upuhivanjem plina (najbolje srednjom brzinom protoka), dok se ne dostigne visina tlaka od oko 14 mm Hg. Za to je obino potrebno 4-5 litara plina. Kad se postigne eljeni tlak, igla se izvlai. Na to se mjesto uvlai prvi troakar od 10 mm. Kirurg lijevom rukom ponovno podie stijenku pomou kuke, a u desnoj dri troakar. Drugu kuku dri asistent i podie stijenku. Operater u dlanu vrsto dri troakar i gura ga kroz stijenku, ravnomjernim polukrunim pokretima, samo akom. Nakon prolaska otrice troakara kroz stijenku, osjeti se smanjenje otpora, a kod troakara za jednokratnu primjenu uje se i iskakanje titnika. Iza toga se izvlai otrica troakara, kojeg se zatim spaja na cijev za dovod plina. Tada ponovno provjerimo tlak jer ukoliko troakar nije na pravom mjestu, opet emo imati poviene vrijednosti. Laparoskop se spaja s kamerom i izvorom svjetla te uvlai u trbuh kroz troakar. Postupno se pregleda trbuna upljina, a potom, ovisno o poloaju lobusa jetre i unog mjehura, odredi poloaj ostalih troakara. Sljedea dva troakara od 5 mm postavljaju se ispod desnog rebranog luka, i to: drugi troakar od 5 mm postavlja se neto iznad razine pupka u prednjoj aksilarnoj crti. Pritiskom prsta na

stijenku iznutra se provjerava mjesto ulaska. Troakar se uvlai lijevom rukom, koso kroz stijenku, u pravcu unog mjehura, uz kontrolu kamere. Trei troakar od 5 mm postavlja se paramedijalno desno u medioklavikularnoj liniji, 1-2 cm nie od ruba rebranog luka, lijevom ili desnom rukom. etvrti troakar irine 10 mm postavlja se s lijeve strane trbuha, desnom rukom operatera, u srednjoj klavikularnoj crti, na oko pola puta izmeu pupka i ksifoida. Kod pretilih bolesnika potrebno ga je postaviti medijalnije i kranijalnije nego inae, jer se moe dogoditi da instrumenti budu prekratki. Ukoliko se u trbuhu nau priraslice, poloaj troakara prilagoava se tom nalazu. Ako ometaju operaciju, treba ih skinuti, ali samo onoliko koliko je nuno za izvoenje zahvata. Bolesnik se nakon toga postavlja u obrnuti Trendelenburgov poloaj te ako je potrebno, laganu rotaciju na lijevo. Tako je mogue crijeva i omentum odmaknuti od unjaka i zadrati ih u tom poloaju. Kad su postavljeni svi troakari, poinje se s uvlaenjem instrumenata. Asistent uzima laparoskop i dri ga lijevom rukom. Kroz drugi se troakar postavlja hvataljka za unjak, kojom se prihvaa fundus unjaka i povlai ga prema kranijalno i naprijed da se prikau strukture Calotovog trokuta (trokut kojeg ini rub jetre, koledohus i duktus cistikus, ijim sreditem prolazi arterija cistika). Slijedi hvataljka koja prolazi kroz trei troakar, smjeten supkostalno desno, kojom hvatamo infudibulum i vuemo ga prema lateralno i dolje. Na kraju kirurg desnom rukom, kroz troakar od 10 mm, uvlai tzv. radni instrument, s odgovarajuim reduktorom. Na taj se nain iri i razvlai podruje Calotovog trokuta, to omoguuje prikazivanje vanih struktura u tom podruju. Bitna je orijentacija o poloaju duktusa i arterije cistike te hepatikokoledokusa.

Prepariranje struktura u Calotovom trokutu (Cuschieri A., Berci G. Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Scientific Publications, 1992) Prepariranje zapoinje pomou kukaste elektrode. Kukasta elektroda omoguava njeno prikazivanje i najtanjih slojeva tkiva. Prikazano i odvojeno tkivo moe se povui, ime se ograniava irenje struje na okolne strukture, prilikom koagulacije. Vano je kukicu drati u ruci njeno, izmeu palca i kaiprsta. Na taj se nain, indirektno, moe osjetiti tvrdoa i elastinost tkiva. S prepariranjem se poinje od vanjskog ruba Calotovog trokuta, i to od vrata unjaka prema cistikusu. Peritoneum se disektorom ili kukicom njeno zaree i skida sloj po sloj. Paljivo se prikau duktus cistikus i arterija i odvoje od okolnog tkiva. Poloaj hvataljki treba to ee mijenjati te prilagoditi potrebi za prikazivanjem novih dijelova. Ne treba preparirati obje strukture nisko prema koledokusu, zbog opasnosti njegove ozljede. Dovoljno je ispreparirati duinu arterije i cistikusa da se mogu lako postaviti tri klipa. Obino se upotrebljavaju titanske kvaice srednje veliine. Najprije se postave kvaice na arteriju, i to dvije proksimalno i jedna distalno, a zatim na isti nain i na d. cistikus (ponekad je na a. cistiku dovoljno postaviti i jednu kvaicu). Postavljaju se pomou aplikatora, kroz etvrti troakar, nakon to se izvue kukica i odstrani reduktor. Postupak je jednostavniji i krai ako se rabi aplikator za jednokratnu primjenu.

Prepariranje i ligiranje struktura u Calotovom trokutu (Cuschieri A., Berci G. Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Scientific Publications, 1992) Nakon postavljanja klipova uvlae se karice i sijeku prvo arterija, a zatim d. cistikus. Ukoliko se prvo sijee cistikus, moe se dogoditi da arterija pri navlaenju unjaka pukne te da doe do krvarenja. Za presijecanje ovih struktura najbolje su kukaste karice. Nije preporuljivo presijecati arteriju, a pogotovo d. cistikus elektrokoagulacijom jer to moe dovesti do termike ozljede koledokusa i kasnije njegove strikture. Kad se opskrbe strukture u Calotovom trokutu, vrat unjaka povlai se prema gore te odvajamo unjak iz leita. To se radi od vrata prema fundusu, tzv. retrogradnim nainom, za razliku od anterogradnog koji se najee izvodi kod otvorenog postupka. Prije nego se od jetre odvoji cijeli unjak, ponovno se pregleda leite i ukoliko je potrebno, ispere. Ako se uoi neko mjesto krvarenja ili curenja ui, uini se koagulacija. Ukoliko je potrebno daljnje ispiranje ili koagulacija leita, pa se unjak mora ispustiti iz hvataljke, treba ga odloiti subfrenino desno, iznad desnog lobusa jetre i lateralno, gdje ga je najlake nai. unjak se izvlai posebno jakom hvataljkom od 10 mm, kroz otvor pored pupka. Kako bi to bilo mogue, laparoskop se premjeta na etvrti troakar. Hvataljkom se unjak prihvati u

predjelu vrata i izvlai do troakara. Dobro je da dio vrata ue u troakar, ako je to mogue. Obino se izvue samo jedan dio unjaka, nakon ega ga se otvori i s posebnim se hvataljkama izvlae kamenci. Ukoliko to nije mogue, uini se incizija fascije te se postojei otvor proiri. Ako se otvor ne iri, nije nuno postavljanje avova fascije. Nakon vaenja unjaka i pregleda trbune upljine moe se postaviti dren kroz 5-milimetarski otvor drugog troakara. Dren se pod kontrolom kamere postavlja ispod desnog lobusa jetre, u predjelu leita. Laparoskopski dio zahvata zavrava izvlaenjem troakara, a kod toga treba otvoriti valvule i ispustiti to vie plina, pomaui se pritom pritiskom na stijenku. Slijedi postavljanje konih avova. Najbolje je potkono postaviti po jedan resorbirajui av, nakon ega ostaje neznatan oiljak. Indikacija za konverziju zahvata na otvoreni postupak bila bi neka komplikacija - kao to je krvarenje, ozljeda koledohusa ili nekog drugog organa. Vrlo je bitno komplikaciju uoiti to ranije. Drugi razlog moe biti nemogunost dobrog prikaza Calotovog trokuta, zbog jake upale i priraslice u abdomenu. Komplikacije pri laparoskopskoj kolecistektomiji moemo podijeliti na one vezane za uvoenje Veressove igle i troakara, prilikom izvoenja samog zahvata, te na poslijeoperacijske - infekcije rane, nastanak trbunog apscesa zbog ispalog kamena iz puknutog unjaka, curenje ui zbog ispadanja klipa sa cistikusa, sekrecija zbog ozlijeenog unog voda ili iz leita unjaka, krvarenje zbog ispadanja klipa s arterije cistike ili krvarenje iz trbune stijenke. Perforacija eluca zbog uvoenja troakara ili Veressove igle, moe se izbjei prijeoperacijskim postavljanjem NG sonde. Ponekad se manja laceracija upljih organa moe sanirati laproskopskim avom. Ozbiljno krvarenje moe nastati ozljedom epigastrinih ila pri uvoenju troakara, pa se laparoskopsko osvjetljavanje trbune stijenke izvodi s ciljem spreavanja takve komplikacije. Ozljede toplinom, zbog elektrokoagulacije, mogu biti i smrtonosne jer se opekotine i ne primijete tijekom zahvata. Pacijent kasnije razvije peritonitis s nekrozom crijevne stijenke, ili ikterus zbog termike ozljede i posljedine stenoze koledokusa.

Mogue pogreke u procjeni okluzije duktus cistikusa (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.)

LAPAROSKOPSKA EKSTRAKCIJA KAMENACA IZ UNIH VODOVA U laparoskopskoj operaciji moemo izvesti i intraoperacijsku kolangiografiju ukoliko nam je potrebno eksplorirati une puteve i izvesti ekstrakciju kamena. Ova se metoda rabi kod sumnje na koledoholitijazu, kod dilatiranih unih vodova, poviene razine bilirubina, amilaza u krvi, preboljelog ikterusa, pankreatitisa, poremeenih jetrenih testova, sitnih kamenaca u unjaku uz iroki duktus cistikus, nedostatka kamenaca u unjaku koji su prije operacije bili dijagnosticirani, poremeenih anatomskih odnosa te kod sumnje na ozljedu unih vodova.

Intraoperacijskom kolangiografijom dobivamo informaciju o irini koledohusa, njegovom utoku u duodenum, irini papile Vateri, te veliini i broju kamenaca. Kod laparoskopske kolangiografije kontrast se moe davati kroz uni mjehur, duktus cistikus ili koledohus.

Instrumenti za laparoskopsku kolangiografiju (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.) Najee se izvodi laparoskopska transcistina kolangiografija. Kateter za intraoperacijsku kolangiografiju moemo uvesti posebnom iglom perkutano ili kroz jedan od troakara. Kateter ima baloni na vrhu, time se spreava njegovo ispadanje. Preduvjet uspjenog zahvata je prikaz dovoljne duine duktusa cistikusa. Posebnim se karicama uini njegova incizija na proksimalnom prednjem kraju i uvodi kateter u zajedniki uovod. Nakon incizije duktusa treba prekinuti Heisterove valvule, koje mogu biti uzrok zapinjanja katetera, a koje inae slue spreavanju pretjeranog irenja duktusa cistikusa pri kontrakciji unjaka. Metalnim

klipom uvrsti se ulaz katetera u cistikus ne bi li se sprijeilo izljevanje kontrasta. Zbog vee prilagodbe duktusa cistikusa kateteru za kolangiografiju ili koledokoskopu za laparoskopsku transcistinu koledokolitotomiju, nuno je prije njihova uvoenja ligirati i prekinuti arteriju cistiku, a uni mjehur djelomino izljutiti iz njegova leita. Prvi pokuaji vaenja kamenaca iz unih puteva izvoeni su s Dormia koaricom, a danas ih najlake odstranjujemo uz pomo koledokoskopa i koarice. U tu svrhu izraeni su fleksibilni koledokoskopi razliitih promjera. Najee se koristi promjer od 2.5 mm za transcistini pristup te 3.5 ili 5.5 mm za direktni pristup u koledohus. Koledokoskop se uvodi kroz troakar smjeten supkostalno desno, na ijem se vanjskom dijelu postavi kamera i tako dobije slika. Na ekranu imamo laparoskopsku i koledokoskopsku sliku. Ako su kamenci manji od 3 mm, pokuavamo ih isprati i potisnuti prema papili Vateri, a kod veih se izvodi ekstrakcija koaricom. Preporua se intravensko davanje 1mg glukagona koji otvara papilu Vateri ili se vri ispiranje, ime se povisuje intraduktalni tlak. Prilikom ekstrakcije kamenca, koaricu uvodimo tek kada kamenac vidimo u sreditu vidnog polja. Dormia koaricu ravnog tipa, ili spiralnog tipa Segura, potiskujemo distalno od kamenca kada je otvaramo, i uz pomo pokreta u smjeru kazaljke na satu hvatamo kamenac. Koaricu privuemo uz vrh koledokoskopa i sve zajedno vadimo u abdomen. Kasnije je potrebna koledokoskopska provjera uspjenosti zahvata. Kraj operacije je postavljanje klipa na bataljak cistikusa i zavretak laparoskopske kolecistektomije. Laparoskopsko odstranjivanje kamenca kroz koledokotomiju tee je izvediva operacija jer ukljuuje ivanje mjesta incizije koledokusa ili postavljanje T-drena laparoskopskim nainom. Incizija je veliine 1 cm, blie dvanaesniku. Prije odstranjenja T-drena, najee 10. dan nakon operacije, potrebna je kontrolna kolangiografija kroz T-dren. Ako se nau zaostali kamenci, indicira se poslijeoperacijska endoskopska ekstrakcija, tzv. ERCP i EPT. Indikacije za izravan pristup kroz koledokotomiju jesu neuspjeh transcistinog pristupa, izrazito proiren uovod i veliki kamen. Bolesnici s uskim koledokusom, manjim od 8mm, nisu kandidati za ovaj zahvat jer postoji rizik nastanka stenoze pri zatvaranju. Tada emo se odluiti za transcistini laparoskopski pristup ili ERCP.

Koledokoskopija i vaenje kamenca u koledohusu

OZLJEDA UNIH PUTEVA PRI LAPAROSKOPSKOM RADU I NJIHOVO LIJEENJE Uzrok ozljedi unih puteva moe se potraiti u nedovoljnom iskustvu kirurga pri izvoenju laparoskopije, ali uzrok moe biti i teak operacijski nalaz, poput gangrenoznog, akutno upaljenog ili atrofinog (skvrenog) unjaka koji je posljedica dugotrajne kronine upale. Ponekad je teko shvatiti izmijenjene anatomske odnose pa pogrena kirurka procjena rezultira ovakvom komplikacijom. Jedna od eih varijacija anatomskih odnosa jest spajanje duktusa cistikusa u desni hepatini vod, a ne u hepatikokoledokus. Mirizzijev sindrom je iroka komunikacija izmeu infudibuluma unjaka i hepatinog voda, pa kirurg moe odsjei dio hepatinog voda mislei da je unjak.

Najee ozljede unih puteva i ERCP (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.) Prema vrsti i teini, ozljede unih puteva podijeljene su u 5 skupina (Wayeva klasifikacija): 1. ubodna ili manja poprena rezna ozljeda unog voda 2. postavljanje klipova na desni ili lijevi hepatini duktus, zajedniki duktus hepatikus ili koledokus, ali bez presijecanja 3. potpuno presijecanje zajednikog jetrenog duktusa ili koledokusa 4. potpuno presijecanje desnog ili lijevog duktusa hepatikusa 5. strikture S obzirom na mjesto nastanka strikture, Bismuth i Blumgart podijelili su ih u 4 skupine: 1. 2. 3. 4. striktura je vie od 2 cm od konfluensa striktura je manje od 2 cm od konfluensa striktura je na konfluensu striktura je na lijevom ili desnom unom vodu

Klasifikacija Bismuth (ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb, 2001.) Kod ubodnih ili manjih reznih rana simptomi se javljaju 2. do 4. poslijeoperacijskog dana. Posljedica su subhepatalne kolekcije ui te regionalnog, a kasnije difuznog peritonitisa. Pacijenti se tue na bol pod DRL i u desnom ramenu, tjelesna temperatura je poviena, izraena je leukocitoza, hiperbilirubinemija, pojaana je sekrecija ui na dren, 200-400 ml/24h. Ako se ne pristupi hitnoj kirukoj operaciji, pacijenti mogu zavrit smrtno. Takvu ozjedu moemo zbrinuti pojedinanim resorptivnim avovima na uovodu i/ili postavljanjem T-drena. Rane strikture i pogrekom postavljeni klipovi na koledokusu oituju se jakim bilijarnim kolikama i progresivnim ikterusom. Klipovi uzrokuju nekrozu stijenke zbog ishemije, to dovodi do stvaranja oiljka. Ozljede nastale postavljanjem klipova na koledokus rijeit e se relaparoskopijom, s posebnim osvrtom na vitalnost tkiva zbog spreavanja strikture. Kasne strikture nastaju vie tjedana ili mjeseci nakon operacije i uzrokuju kliniku sliku recidivnog kolangitisa i oteenja jetre.

Kako bi se procijenila ozljeda unih vodova, moe se koristiti CT , MR, ERCP, HIDA scintigrafija te perkutana transhepatina kolangiografija. Svakako e potpuno presjeen koledokus iziskivati rekonstrukciju termino-terminalnom anastomozom, uz T-drenau ili pak biliodigestivnu anastomozu. Kratke defekte hepatikokoledokusa moemo rekonstruirati direktnim avom samo ako su manji od 1cm. Problem direktnog ava moe biti tenzija na avnoj liniji ili slaba prokrvljenost uovoda na liniji anastomoze. Napetost se moe smanjiti mobilizacijom dvanaesnika. Za defekte vee od 1cm potrebna je biliodigestivna anastomoza. Uvjet za dobar dugoroni rezultat biliodigestivne anastomoze jest dobra vitalnost tkiva uovoda jer ako je kompromitirana, dovodi do bilijarne sekrecije, slabog cijeljenja anastomoze i stvaranja oiljka. Vano je ispreparirati uovod u to manjoj duini kako bismo sauvali nutritivne ile koje teku uz njega s desne i lijeve strane. Anastomoza se radi s iskljuenom vijugom jejunuma po Rouxu, termino-lateralno, resorptivnim avom 5/0. avovi su pojedinani, s postavljanjem vorova izvan lumena. Od izbora terapije dolazi u obzir i endoskopska drenaa koledokusa, s postavljanjem proteze kroz papilu Vateri te papilotomija.

Biliodigestivna anastomoza

Prevenciju ozljede unih puteva, a time i pojavu bilioenterine fistule i recidivnih kolangitisa omoguuje intraoperativna kolangiografija. Bitno je uoiti i klasificirati ozljedu unih puteva te uiniti kvalitetno primarno zbrinjavanje jer je svaki ponovni pokuaj rekonstrukcije sve tei i zahtjevniji.

LAPAROSKOPSKA APENDEKTOMIJA Laparoskopska je apendektomija operacija odstranjivanja crvuljka bez veeg reza, kao i kod drugih laparoskopskih zahvata. Uvedena je 1980. zahvaljujui Kurtu Semmu. Iako je izvedena ranije od laparoskopske kolecistektomije, postaje rairenija metoda tek prihvaanjem i uspjesima laparoskopske kolecistektomije. U dijagnozi apendicitisa koristimo nekoliko klinikih znakova: Blumbergov znak - pritisak u McBurneyeovoj toki i naglo otputanje pojaava bol Rowsingov znak - palpacija lijevog trbuha uzrokuje bol na desnoj strani Grassmanov znak bol na perkusiju Hornov znak - bol prilikom povlaenja testisa prema dolje Krugerov znak - bol ako se postavi ruka u desnom donjem kvadrantu i pacijent odie ispruenu desnu nogu Znak psoasa - bol pri pasivnoj ekstenziji desne noge Znak obturatora - bol na pasivnu unutarnju rotaciju kuka Owingov znak - ileocekalna bol prilikom nakaljavanja Bez obzira na velik raspon znakova, kirurg mora razmiljati diferencijalno dijagnostiki i pomisliti na desnu renalnu koliku, akutni kolecistitis, perforaciju peptikog ulkusa, Mekelov divertikulitis, terminalni ileitis, karcinom cekuma, desni adneksitis, rupturu ciste ovarija te izvanmaterninu trudnou. Upravo zato laparoskopska apendektomija nije samo terapijski zahvat, ve prua mogunost eksploracije abdomena i utvrivanja dijagnoze te ispiranja cijele trbune upljine kod perforacije crvuljka. Prijeoperacijska priprema bolesnika ukljuuje davanje antibiotika, infuzije, analgetika te postavljanje NG sonde i urinarnog katetera.

Pacijenti su u opoj endotrahealnoj anesteziji, u Trendelenburgovom poloaju na operacijskom stolu koji je lagano ukoen ulijevo. U izvoenju operacije koriste se tri troakara. etvrti se troakar moe naknadno uvesti ukoliko je poloaj apendiksa retrocekalan.

Razliiti naini uvoenja troakara (Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery; 1992. Springer Verlag) Veressovom iglom, nakon provjere pozicije, insufliramo CO2 te postavljamo prvi troakar (10 mm) supraumbilikalno i u njega uvodimo laparoskop. Drugi se troakar postavlja u lijevi donji kvadrant trbuha (12 mm), suprapubino, a poloaj treega (5 mm) ovisi o volji operatera jer moe biti epigastrino, u donjem desnom ili lijevom kvadrantu abdomena. Apendiks se verificira pratei prednju teniju cekuma do njegove baze. Hvataljkom lagano obuhvatimo vrh apendiksa kojeg podignemo da prikaemo mezenterij. Bipolarnim elektrokoagulatorom (LigaSure) ili ultrazvunim disektorom (visokofrekventni titrajui reza) ligiramo mezoapendiks od srednje treine prema bazi. Bitno je sa sigurnou ligirati arteriju apendikularis. Apendiks moemo odstraniti koristei linearni stapler (EndoGIA) koji e istovremeno rezati tkivo i postaviti metalne klipove, ili postavljanjem ome iznad baze apendiksa i njegovo rezanje kukastom elektrodom ili LigaSurom.

Bataljak koji ostaje ne smije biti velik jer se moe ponovno inficirati. Sada slobodni apendiks stavljamo u vreicu (endobag) te kroz troakar izvlaimo van. Na taj nain spreavamo kontakt upaljenog apendiksa s trbunim zidom. Postavljanje drena moe biti u Douglasovom prostoru, desno ili lijevo parakolino.

Ligiranje mezoapendiksa s endoskopskom omom i stavljanje preparata u endobag (Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery; 1992. Springer Verlag) Operacija zavrava izvlaenjem troakara i konim avovima na trbunoj stijenci. Ukoliko se u laparoskopskom zahvatu naie na makroskopski nepromijenjeni apendiks, ipak se valja odluiti za apendektomiju jer postoji mogunost prisutne upale (koja se otkriva histolokom analizom). Kod perforiranog apendiksa naii emo na upalno promijenjen peritoneum, rupu na crvuljku, serozno-purulentni sadraj u Douglasovom prostoru te fibrinske mase po cekumu. U takvom sluaju vano je verificirati bazu apendiksa koja se ligira omom. Nakon apendektomije slijedi obilna lavaa i drenaa abdomena te sistemska antibiotska primjena.

Ligiranje sa staplerom Ovisno o vjetini kirurga, mogua je i potreba za konverzijom operacije otvorenim, klasinim nainom. U usporedbi s klasinom operacijom, gdje se invaginira bataljak apendiksa i uvruje obodnim i Z-avom, kod laparoskopije jednostavno ligiramo bataljak i prereemo, a nema razlike u pojavi infekcije rane. Trudnice i pretile osobe takoer su kandidati za ovu operaciju.

LAPAROSKOPSKA OPERACIJA KOLONA Laparoskopska tehnika operiranja debelog crijeva danas je iroko prihvaena i mnogi je centri primjenjuju kao rutinsku metodu. Osnovni kirurki principi resekcije kolona moraju biti zadovoljeni, ak tovie, inzistira se na detaljima, naroito u prijeoperacijskoj obradi.

Primjena novih tehnologija i instrumenata omoguila je intraabdominalnu resekciju mezokolona i mezenterinih ila koje opskrbljuju taj segment crijeva, a zatim resekciju crijeva i crijevnu anastomozu. Ovim je nainom operacija bra i sigurnija, a time je i morbiditet smanjen. Ukoliko se tijekom laparoskopske operacije pojave problemi, nesigurnost, komplikacije ili se procijeni da e operacija predugo trajati, treba izvriti konverziju u klasinu otvorenu resekciju kolona. Indikacije i prijeoperacijska priprema bolesnika U novije se doba smatra da su indikacije za laparoskopsku resekciju kolona potpuno iste kao i indikacije za klasinu otvorenu operaciju. Kandidati za laparoskopsku operaciju kolona jesu u prvom redu bolesnici s benignim bolestima debelog crijeva - kao to su adenomatozni polipi, divertikuli kolona, raniji divertikulitisi i druge upalne bolesti, prolaps rektuma, ali i bolesnici kod kojih treba izvriti rekonstrukciju kolona nakon Hartmannove operacije ili zatvoriti kolostomu uz dodatnu resekciju crijeva. Ranijih godina, ali jo i danas vode se brojne rasprave, istraivanja i komparacije s otvorenom metodom operiranja - oko indikacija kod malignih bolesti kolona i zadovoljavanja onkolokih principa resekcije kolona i radikaliteta operacije. Postupno se dolazi do zakljuka da je laparoskopskom tehnikom operiranja sigurno mogue postii isti radikalitet kao i kod otvorenog naina, a prema mnogim autorima broj komplikacija i mortalitet jesu manji. Laparoskopske resekcije kolona ograniene su na resekciju desnog kolona, lijevog kolona, sigmoidnog kolona i rektuma. Resekcija transverzalnog kolona jest mogua, ali je oteana, naroito ako je radikalna. Zbog blizine velikih krvnih ila u mezenteriju tankog crijeva, operacija moe biti rizina i dugotrajna. Prijeoperacijska priprema bolesnika i dijagnostika identina je onoj za klasinu otvorenu operaciju, ali postoje jo neke specifinosti i detalji na kojima treba insistirati, jer je laparoskopska eksploracija abdomena ipak ograniena. Intraluminalnu patologiju koja ne probija serozu crijeva, vrlo je teko uoiti laparoskopski pa su prijeoperacijska kolonoskopija i markiranje patolokog procesa bojom vrlo bitni postupci. Kolonoskopiju se moe uiniti i intraoperacijski, ali je to bolje uiniti ranije, da se operacija ne produljuje i zrakom ne distendira kolon. Preporua se uiniti i irigografiju, iako nije neophodna, a radi bolje orijentacije u abdomenu i tonijeg lociranja patolokog procesa. Mogunosti detekcije metastaza u jetri i limfnim vorovima laparoskopom su takoer ograniene, pa je potrebno prijeoperacijski uiniti i CT trbuha ili magnetsku rezonanciju. Svakako da prijeoperacijska

priprema ukljuuje pretrage vezane za izvoenje operacije u opoj anesteziji te ienje debelog crijeva, kao i za otvorenu kirurgiju. U usporedbi s otvorenim operacijama, laparoskopska kirurgija kolona ima vie komplikacija intraoperativno, dok su poslijeoperacijske komplikacije manje zastupljene. Kontraindikacije Iskustvo u laparoskopskoj kirurgiji, a posebno u kirurgiji kolona, koje se skupilo posljednjih godina, suzilo je broj kontraindikacija na minimum. Sigurno je da pojedinano iskustvo odreenog kirurga igra bitnu ulogu. Zahvat je kontraindiciran bolesnicima koji ne podnose opu anesteziju iz bilo kojeg razloga, posebno onima s uznapredovalim bolestima plua. Uznapredovala ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i hepatosplenomegalija s poremeajem koagulacije mogu dovesti do jakog intraoperacijskog krvarenja, koje je laparoskopski teko kontrolirati. Velike aneurizme aorte i ilijakalnih ila mogu uzrokovati potekoe kod resekcije kolona. Anamneza koja upuuje na adhezije u abdomenu od prijanjih operacija ili intraabdominalnu infekciju, posebno apscese u zdjelici, odvratit e nas od laparoskopske operacije. U tim sluajevima, i ako se radi o iskusnom kirurgu, moe se pokuati s laparoskopskom eksploracijom abdomena. Ukoliko se ustanovi da e operacija predugo trajati i da je rizina, treba izvriti konverziju u otvorenu operaciju. Uznapredovali karcinom kolona koji zahvaa okolne strukture i organe ili vie vijuga tankog crijeva, bolje je rjeavati klasinom operacijom. Ranija iradijacijska terapija u podruju zdjelice ili uznapredovali karcinom koji blokira zdjelicu, mogu uzrokovati znatne tekoe kod laparoskopskog operiranja, pa predstavljaju relativnu kontraindikaciju. Kod upalnih bolesti debelog crijeva, posebno u akutnoj fazi, kada je stijenka crijeva tanka i podlona deserozaciji i rupturi, moe se izvriti samo laparoskopska procjena - kojom metodom dalje nastaviti operaciju.

Laparoskopska operacija sigme: Mobilizirani dio crijeva eksterioriziran je kroz malenu abdominalnu inciziju (Klinika za Kirurgiju, KBC Rijeka)

Laparoskopska operacija sigme: Resecirano crijevo s tumorom, otvoreno po duljini (Klinika za Kirurgiju, KBC Rijeka)

Komplikacije Kod laparoskopske resekcije kolona mogu se pojaviti brojne komplikacije, vezane prvenstveno za samu laparoskopsku proceduru, ili pak one vezane za anastomozu kolona koje su istovjetne onima kod otvorene operacije. Ozljede crijeva, pa i retroperitonealnih struktura, mogu nastati ve kod samog uvaanja troakara i instrumenata, ali i tijekom operacije, prilikom manipulacije instrumentima kada se crijevo povlai ili rotira. Preporua se uvaanje troakara otvorenom metodom, a crijevo ne treba hvatati hvataljkama, jer se u veini sluajeva crijevo moe podignuti i bolje prikazati ako se hvata prileei mezenterij. Naroito su opasne neprepoznate ozljede crijeva, iji se uinak manifestira u poslijeoperacijskom tijeku. Strukture u retroperitoneumu treba jasno prikazati, to se naroito odnosi na ureter, i na taj nain izbjei povrede ila i uretera. Ukoliko ureter ne moe biti jasno identificiran, operaciju treba konvertirati u otvorenu. Ozljede uretera mogu se naroito lako dogoditi prilikom jaeg krvarenja i postavljanjem kvaica naslijepo. Zato ureter treba identificirati u to ranijem tijeku operacije. Razvojem i koritenjem novih tehnologija u rezanju tkiva i vaskularnih struktura krvarenje je smanjeno, ali pri tom disekcija mora biti vrlo paljiva, postupna i s prethodnim ligiranjem velikih krvnih ila koje opskrbljuju segment crijeva koji se eli resecirati. I najmanja krvarenja treba odmah zaustavljati i ne nastavljati s operacijom dok hemostaza nije sigurna. Krv i ugruci oduzimaju svjetlo i potamnjuju vidno polje, a osim toga ugruke je kasnije teko odstraniti. Dehiscencija anastomoze jedna je od daljnjih komplikacija, ali je, u principu, jednaka onoj kod otvorenog operiranja. Neposredna dehiscencija rezultat je loe tehnike i treba je odmah prepoznati detaljnom kontrolom i testiranjem anastomoze tekuinom ili zrakom, i zatim korigirati i suturirati. Odgoeno poputanje anastomoze moe biti uzrokovano ishemijom crijeva, napetou anastomoze, prisutnou karcinoma u liniji resekcije crijeva ili pak loim opim stanjem bolesnika, anemijom, hipoproteinemijom i steroidnom terapijom.

LAPAROSKOPSKI MENADMENT INGVINALNIH KILA Popravak ingvinalne kile laparoskopijom izvodi se postavljanjem mreice TEP metodom, koja ukljuuje totalni ekstraperitonealni pristup i TAPP metodu transabdominalnim preperitonealnim nainom.

Oba naina ukljuuju poloaj pacijenta u Trendelenburg, a pozicija operatera treba biti nasuprot kile koja se operira, s gledanjem u monitor prema pacijentovim stopalima. TAPP - transabdominal preperitoneal repair Postavljaju se tri troakara - prvi 12 mm infraumbilikalno, te druga dva od 5 mm u oba donja kvadranta abdomena. Troakar od 12 mm omoguuje postavljanje kamere i uvoenje mreice.

Poloaj operatera i asistenata

Poloaj troakara kod TAPP-a i TEP-a Ulaskom u abdomen eksplorira se zdjelica, a. iliaca externa, a.umbilicalis, a. epigastrica inf., mokrani mjehur, umbilikalni ligament te ingvinalni ligament. Incizija peritoneuma je 3 cm iznad kilnog defekta, od ruba umbilikalnog ligamenta lateralno prema kristi iliaki anterior superior. Peritoneum se povlai prema dolje, te se tupom i otrom disekcijom preparira do otkrivanja preponskih struktura (funiculus spermaticus). Direktna se kila reducira stvaranjem peritonealnog flapa. Indirektna se kila disecira od funiculusa. Vano je identificirati spermatinu ilu i duktus deferens, koje je mogue povrijediti i samim hvatanjem.

Trokut boli (7) je povreda ivanih niti pri operaciji, a trokut sudbine (8) je povreda iliakalnih ila. Polipropilenska, neapsorbirajua mreica koja se postavi, veliine 10x15cm, ima memorijski efekt jer zadrava prethodni oblik. Ona lei preperitonealno, pokriva kilni defekt, medijalno je privrena za Cooperov ligament spiralnim takerom (zavojnica), lateralno za spinu iliacu ant. sup. iznad ileopubinog trakta, a gornji rub se paljivo fiksira na trbunu stijenku izbjegavajui donju epigastrinu ilu. Potrebno je takerom izbjei i podruje ispod ileopubinog trakta jer tu prolazi genitofemoralni ivac i lateralna kutana grana femoralnog ivca (trokut boli i trokut sudbine). Nakon postavljanja mreice peritoneum se ponovno vraa u prvobitni, anatomski poloaj avovima ili takerom. Peritoneum mora biti bez tenzije. Defekte peritoneuma obavezno treba pokriti jer kontakt mreice i vijuga crijeva mogu uzrokovati adhezije, erozije crijeva, a

mogua je i akutna opstrukcija crijeva kroz peritonealni defekt. Iako ova operacija moe imati i povredu intraabdominalnih organa, ona je kraeg trajanja od otvorene tehnike i moe se izvesti kao usputna operacija za vrijeme neke druge laparoskopije. TEP - totally extraperitoneal procedure Kirurzi preferiraju ovu metodu jer se njome zaobilazi ulazak u abdominalnu upljinu i time povreda intraabdominalnih organa i ila. Nakon infraumbilikalne incizije i prikaza prednje ovojnice rektusa koja se takoer incidira, podigne se mii i odmakne lateralno kako bi se postavio balon. Insuflira se plin u postavljeni balon u preperitonealni prostor izmeu rektus-miia i njegove stranje ovojnice. Balon se nakon toga vadi i postavlja troakar od 12 mm, a druga dva troakara od 5 mm postavljaju se nie u medianoj liniji. Na ovaj se nain izbjegava i slabljenje trbunog zida, npr. stvaranje hernije na portovima. Poloaj mreice je isti kao i kod TAPP-a. Ako prostor postane limitiran i neadekvatan, operacija se moe konvertirati u TAPP. Komplikacije laparoskopskih operacija ingvinalnih kila jedanke su kao i kod otvorene metode hernioplastike, a ukljuuju: 1. lezije ivaca (iliohipogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutaneus femoralis lateralis) 2. povrede ductus spermaticusa i krvnih ila 3. infekcije rane 4. serom, hematom rane 5. osteitis pubis 6. komplikacije vezane za MESH 7. povrede intraabdominalnih organa

LAPAROSKOPIJA PERFORIRANOG ULKUSA NA ELUCU Laparoskopsko rjeavanje perforiranog ulkusa moe izvesti spretan kirurg koji zna tehniku ivanja u sluajevima kada peritonitis ne traje due od 48h, te kada bolesnik nije imao ranijih operacija na elucu. Prvi se troakar postavlja supraumbilikalno, a ostali po slobodnoj volji

operatera, uz vizualizaciju kamerom. Perforacija se verificira laganim podizanjem ruba jetre uz retrakciju pylorusa na dolje. Pacijentova glava i toraks podignuti su za 20 jer time postiemo sputanje transverzalnog kolona, omentuma i vijuga tankog crijeva. Aspiratorom oistimo sadraj iz perforiranog ulkusa i na taj nain poboljamo vizualizaciju. Veliina perforiranog otvora, prisutnost edema stijenke i fibroze kazuju nam hoemo li postaviti direktne avove na mjesto perforacije ili uiniti plombau omentumom. Konverzija u otvorenu laparotomiju potrebna je kod prisutnosti velike perforacije koja se ovom tehnikom ne moe sanirati, te prijetee stenoze pylorusa.

Plombaa s omentumom perforiranog ulkusa na pilorusu (Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery; 1992. Springer Verlag)

LAPAROSKOPIJA U DRUGIM OPERACIJAMA Laparoskopija se danas sve vie koristi i u drugim operacijama - poput kardiomiotomije u ahalaziji jednjaka i fundoplikacije eluca kod hijatalne hernije.

Fundoplikacija eluca (Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery; 1992. Springer Verlag) Nadalje, ona ima mjesto i u barijatrijskim operacijama - poput LAP-BAND stavljanja prstena na eludac, Roux en Y eluanom bypassu kao metodi redukcije tjelesne teine, kao i u endoskopskim operacijama rektuma (TEM).

Endoskopsko postavljanje prstena na eludac Laparoskopija moe biti minimalno invazivna uvoenjem svih troakara kroz samo jednu inciziju, tzv. single site laparoskopija.

Vrlo je vana njezina uloga i u eksploraciji abdominalnih organa, uzimanju materijala za biopsiju i citoloku analizu, a mogua je i lavaa trbune upljine te intraoperacijski ultrazvuk. Zbog svega navedenog razumljiv je brzi razvoj laparoskopske kirurgije i sve ea njezina primjena.

LITERATURA: 1. Cuschieri A., Berci G. Laparoscopic biliary surgery. Blackwell Scientific Publications, 1992. 2. Cuschieri A, Buess G, Perissat J. Operative Manual of Endoscopic Surgery; 1992. Springer Verlag 3. ala Z, Cvitanovi B, tulhofer M, Braja M. Nove kirurke tehnike u lijeenju kirurkih bolesti probavnog sustava. U: tulhofer M. Kirurgija probavnog sustava, 2. izd. Zagreb: Medicinska naklada, 1999: 779-799. 4. ala Z. i suradnici. Laparoskopska kolecistektomija, Temelji endoskopske kirurgije. Art studio Azinovi, Zagreb,2001. 5. Perko Z i sur. Endoskopska kirurgija: Instrumenti i oprema. Split: Knjigotisak, 2001. 6. Dikli D. Komplikacije laparoskopske kolecistektomije. Knjiga saetaka 6. hrvatskog kongresa endoskospke kirurgije: Split, 2001. 7. Stare R. Komplikacije u laparoskopskoj kirurgiji komplikacije laparoskopske bilijarne kirurgije. Knjiga saetaka 6. hrvatskog kongresa endoskospke kirurgije: Split, 2001. 8. Perissat J, Collet D, Ledaguenel P. Digestive surgery through the laparoscopic approach. Dig Surg 1997; 14: 450-465. 9. Vogelbach P. Update: Laparoscopic gallstone therapy. Dig Surg 1997; 14: 429432. 10. Depolo A. Jatrogene ozljede unih vodova. Knjiga saetaka 6. hrvatskog kongresa endoskospke kirurgije: Split, 2001.

11. Lester FW, Chapman WC, Bonau RA et al. Comparison of lapraoscopic cholecystectomy with open colecystectomy in single center. Am J Surg 1993; 165: 459-465. 12. Fried MF, Barkun JS, Sigman HH et al. Factore determing conversing to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystecomy. Am J Surg 1994; 167: 35-41. 13. Velni D, ala Z. Endoskopska hernioplastika. Lije Vjesn 1999; 121: 239-44. 14. Laparoscopic hernia repair: E.A.E.S. Consensus development conference (1997) with updating comments (2000). U: Neugebauer E, Sauerland S, ur. Recommendations for evidence-based endoscopic surgery. Paris: SpringerVerlag; 2000, str. 24-36. 15. Semm K. Endoscopic appendicectomy. Endoscopy 1983; 15: 59-64. 16. Kckerling F, Scheidbach H. Current status of laparoscopic colorectal surgery. Surg. Endosc 2000; 14: 777-8. 17. Mri V. Anaesthesia in endoscopic surgery. 1 st Croatian Symposium on endoscopic surgery, Zagreb 1993. Croat J Gastroenterol Hepatol 1994; 3: str. 42. 18. Perko Z, Bilan K, Pogoreli Z, Srsen D, Druzijani N, Kraljevi D, Jurici J, Mimica Z, Jurisi T, Bekavac-Beslin M. A novel algorithm for the minimal invasive treatment of choledocholithiasis. Hepatogastroenterology. 2007 Jun;54(76):1009-12. 19. Novinscak T, Franjic BD, Glavan E, Bekavac-Beslin M. Early results of recently introduced laparoscopic adjustable gastric banding procedure for morbid obesity in Croatia. JSLS. 2006 Oct-Dec;10(4):421-5. 20. Bekavac-Beslin M, Mijic A, Supanc V, Hochst thdter H, Kuna T, Halkic N, Peric M. Laparoscopic cholecystectomy and perioperative ERCP. Hepatogastroenterology. 2000 Sep-Oct;47(35):1221-2.