STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL DR.

MINTOHARDJO

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Rekam Medik Tanggal masuk RSAL : : : : : : : : : : 31 Oktober 2012 Tn. A 70 tahun Laki-laki Islam Menikah SLTA Pensiunan Tanjung Priok

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 November 2012 pukul 10.10 WIB Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan Demam sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan terus-menerus, tiba-tiba, dan diawali dengan keluhan seperti sakit maag, yaitu : perut terasa tidak enak dan nyeri di ulu hati. Pasien juga mengaku mual dan nafsu makannya berkurang, tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengaku sempat demam 2 hari SMRS, demam dirasakan sampai menggigil, tetapi saat ini sudah tidak demam lagi. Pasien mengaku BAB normal. Pasien mengaku BAK menjadi lebih sering, jika malam hari bisa 3-4x terbangun untuk BAK, nyeri saat BAK, BAK pancarannya tidak lancar, berwarna kuning pekat.
1

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah memiliki keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, jantung, asma, alergi, ataupun sakit maag. Pasien pernah menjalani operasi tumor jinak di telapak kaki kanan pada tahun 2007. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada keluarga yang memiliki darah tinggi, kencing manis, jantung, asma, dan alergi. Riwayat Pengobatan Pasien belum meminum obat apapun untuk keluhan penyakitnya ini. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku merokok, tidak suka mengkonsumsi alkohol, tidak pernah menggunakan narkotika. Pasien jarang berolahraga. Pasien suka mengkonsumsi sayur.

III. PEMERIKSAAN FISIK Diperiksa pada tanggal 1 November 2012 pukul 10.10 WIB Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran BB/TB Status Gizi Cara duduk/ berbaring Sikap Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,7 oC : tampak sakit sedang : compos mentis : 70 kg/170 cm. : BMI =24,2 kg/m2 resiko overweight : pasien lebih memilih berbaring : kooperatif

Kepala Wajah Mata

: normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : simetris, tidak pucat, tidak ada sianosis/ikterik : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

THT Mulut Leher Thoraks Paru Inspeksi

: dalam batas normal : hygiene gigi dan mulut baik, bibir tidak pucat : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

: gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), kelainan efloresensi yang bermakna (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen

: vocal fremitus sama kuat : sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

: ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavikularis sinistra : ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavikularis sinistra : batas jantung dalam batas normal : BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), Gallop (-)

Lihat status lokalis Ekstremitas Akral hangat Oedem, sianosis : pada 4 ekstremitas (+) : pada 4 ekstremitas (-)

IV. STATUS LOKALIS Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : simteris, datar, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena : defence muskular (+) di kuadran kanan bawah, nyeri tekan (+) di titik McBurney, nyeri lepas (+) di titik McBurney, benjolan (-), hepar-lien tidak teraba, ballotemen (-), Bloomberg sign (-), Rovsing sign (-) Perkusi Auskulitasi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok (-) : Bising usus (+) normal : Obturator sign (+), Psoas sign (-)
3

Pemeriksaan Tambahan

V. RESUME Pasien laki-laki, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan terus-menerus, tiba-tiba, dan diawali dengan keluhan seperti sakit maag, yaitu : perut terasa tidak enak dan nyeri di ulu hati. Pasien juga mengaku mual dan nafsu makannya berkurang. Pasien mengaku sempat demam 2 hari SMRS, demam dirasakan sampai menggigil. Pasien mengaku BAK menjadi lebih sering, jika malam hari bisa 3-4x terbangun untuk BAK, nyeri saat BAK, BAK pancarannya tidak lancar, berwarna kuning pekat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defence muskular (+) di kuadran kanan bawah abdomen, nyeri tekan (+) di titik McBurney, nyeri lepas (+) di titik McBurney, Obturator sign (+).

VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Appendisitis Akut 2. Susp. Benign Prostatic Hyperplasia

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Batu Ureter Dextra 2. Batu Ginjal Dextra

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan Darah Rutin b. Pemeriksaan Urine Lengkap c. Pemeriksaan Faal Ginjal, Faal Hati, Gula Darah Sewaktu 2. Pemeriksaan Radiologi a. USG abdomen

IX. -

PENATALAKSANAAN

Konservatif Puasa IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit Antibiotik Ceftriaxon 2x1 gram intravena Ketesse 3x1 ampul intravena

Operatif Appendiktomi

Teknik apendektomi Mc Burney : 1. Pasien berbaring terlentang dalam anestesi spinal. Kemudian lakukan tindakan asepsis dan antisepsis menggunakan Betadine, lapangan operasi dipersempit dengan duk steril.. 2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm. insisi kutis, subkutis, dan dinding perut dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturutturut M.oblikus abdominis eksternus, m.abdominis internus, M.transversus, sampai tampak peritonium 3. Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi 4. Sekum dan apendiks diluksasi keluar 5.Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apeks ` kearah basis 6. Semua perdarahan dirawat. 7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut 8. Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut 9. Puntung apendiks diolesi betadine 10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutera 11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya, semua perdarahan dirawat. 12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen. 13. Sebelum ditutup, peritonium dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otototot dikembalikan

14. Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub kutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera. 15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa streril.

X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam