Bagian 1.

Assessment Gizi

A. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan tangga Pendidikan : Alamat : Sribitan RT 01 Bangunjiwo Kasihan Bantul Agama : Islam Diagnosis medis : DM II NO, HT stage II : Ny. Ri No RM : 10205430 : Al-Araf

: 47 tahun 5 bulan Ruang : Perempuan :Ibu

Tgl Masuk : 26 Mei 2013

rumah Tgl Kasus : 27 Mei 2013

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhan Utama Pasien merasa lemas, boyok sakit, pegal, nafas agak sesak Riwayat Sekarang Penyakit 3 HSMRS : pasien sempat di opname di rumah sakit lain 4 JSMRS : mengeluh merasa sakit di punggung seperti dipukul-pukul serta perut kembung. HMRS : keluhan masih menetap dengan keadaan lemas Riwayat Dahulu Riwayat Keluarga Penyakit Penyakit Sudah memiliki DM semenjak 3 tahun yang lalu

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi Penghasilan Data ekonomi Sosio :Pasien tergolong dalam keluarga

ekonomi menengah kebawah Jumlah anggota keluarga : tinggal bersama dengan suami dan 2 orang anak Suku : jawa Jumlah jam kerja: sehari hanya dirumah untuk memasak Jumlah tidur sehari : 8 jam disaat sehat, bila dalam

Aktifitas fisik

keadaan sakit hanya tidur 2-5 jam Jenis olahrga : jarang melakukan olahraga, hanya jalan santai. Frekuensi olahraga : Makanan : Penyebab : -

Alergi makanan

Jenis diet khususu: Alasan : Yang menganjurkan : -

Masalah gastrointestinal

Nyeri ulu hati (tidak), Mual (tidak), Muntah (tidak), Diare (tidak), Konstipasi (tidak), Anoreksia (tidak), pengubahan pengencapan/penciuman (tidak) Jenis penyakit: Diabetes Melitus

Penyakit kronik

Jenis dan lama pengobatan: 3 tahun Modifikasi diet : tidak mengkonsumi makanan manis

Kesehatan mulut/menelan

Sulit menelan (tidak), Stomatitis (tidak), Gigi lengkap (ya) Vitamin/mineral/suplemen gizi lain: tidak

Pengobatan

mengkonsumsi Frekuensi dan jumlah : -

Perubahan badan

berat

Bertambah/berkurang: pasien mengalami penurunan berat badan semenjak mempunyai DM dengan tidak disengaja.
3

Mempersiapkan makanan

Fasilitas memasak : kompor gas Fasilitas menyimpan makanan : lemari, kulkas Makanan pokok : Nasi 2-3 x/hari @ 1/2 centong,

kadang mengkonsumsi nasi merah. Lauk hewani : telur ayam, konsumsi lauk hewani

sangat jarang seminggu bisa 2-3 kali Lauk nabati : tempe dan tahu, 2-3 kali sehari, 1 kali

makan 1 potong sedang Riwayat makan / pola Sayuran :sop, oseng-oseng. Mengkonsumsi jagung rebus Buah Cairan : tidak mengkonsumsi buah : teh, gulanya diganti dengan gula yang

rendah gula (untuk pasien diabetes) Selingan : mengkonsumsi cracker manis (saat

sebelum mempunyai penyakit gdiabetes), sering membeli mie goreng, sarden kaleng.

Kesimpulan : Pasien berusia 47 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama sakit punggungnya seperti dipukul-pukul, lemas dan nafas agak sesak dan nyeri. Tiga HSMRS pasien sudah di opname di rumahsakit yang berbeda, empat JSMRS merasa sakit di punggung, lemas serta sulit tidur. Berdasarkan riwayat pasien

sudah memiliki penyakit diabetes melitus semenjak 3 tahun lau tanpa ada riwayat keluarga. HMRS dilakukan pengecekan GDS. Pasien merupakan ibu rumah

tangga yang tinggal bersama 2 orang anak dan suaminya. Jarang melakukan olahrga hanya biasa jalan santai saja dan memasak. Tidak ada masalah gastrointestinal dan kesehatan mulutnya baik. Mengalami penurunan berat badan semenjak mengalami diabetes melitus. Dalam keseharian pasien hanya

mengkonsumsi nasi setengah centong sehari bisa hanya mengkonsumsi 2-3 kali sehari, hanya saja sering membeli makanan diluar seperti mie goreng, sarden kaleng dan suka mengkonsumsi cracker manis terutama sebelum memliki penyakit gula. Jarang mengkonsumsi lauk hewani hanya saja setiap makan pasti ada tahu dan tempe yang dikonsumsi 1 potong sedang sekali makan. Sayur yang

sering

dikonsumsi

biasanya

adalah

sop

dan

oseng-oseng

serta

suka

mengkonsumsi jagung rebus. Pasien jarang mengkonsumsi buah karena terkait dengan penyakitnya dibates melitus. Serta masih sering mengkonsumsi teh hanya saja gulanya diganti dengan gula khusus penyandang diabetes. Pada saat ini pasien di diagnosis DM II NO dengan HT stage II. DM tipe 2 atau lebih dikenal dengan non-insulin dependent yang disebabkan karena ketidakmampuan tubuh menggunakan insulin secara efektif. Pemicu DM tipe ini biasanya karena pola makan yang tidak seimbang serta aktivitas fisik yang kurang. DM 2 NO (Diabetes Melitus type 2 Non Obese) dimana penderita tidak mengalami masalah berat badan yang berlebihan.Bila dalam kasus ini pasien juga didiagnosis hipertensi yang diartikan sebagai peningkatan tekanan darah secara terus menerus sehingga melebihi batas normal. Tekanan darah normal adalah 110/90 mmHg(Wexler, 2002). Penyebab pasien mengalami hipertensi disebabkan dari kebiasaan makan yang masih mengkonsumsi Serta masih ada

makanan jajanan seperti sarden kaleng serta mie goreng.

kesalahan dalam pemahaman konsumsi makanan seperti buah yang tidak mengkonsumsi sama sekali. Kelemahan tubuh yang dialami pasien merupakan salah satu dampak dari penyakit diabetes akibat dari penurunan produksi energi metabolik yang dilakukan oleh sel melalui proses glikolisis tidak dapat berlangsung secara optmial.

B. ANTROPOMETRI Panjang ulna 24 cm Berat badan 55,8 kg LLA 22,2 cm TB Estimasi 162

Menurut Depkes RI (1980), berikut adalah tabel ukuran lingkar lengan atas untuk orang dewasa (cm) Standar 100% L 29,5 P 28,5 L 25,0 85% P 23,5 L 23,5 80% P 23,0

Umur Dewasa

Keterangan: 85% standar batas terendah = gizi baik 80% standar batas terendah = gizi kurang < 80% standar = gizi buruk

Di lihat dari perhitungan status gisi pasien melalui LLA, pasien dalam keadaan status gizi buruk.

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA Jenis pemeriksaan Nilai normal Hemoglobin AL Ureum Kreatinin GDS 11 17 g/dl 4-11 10-40 0,6-1,3 80-120 Awal kasus (27/05/2013) 12,3 7,7 38,5 0,9 382,7 Keterangan Normal Normal Normal Normal Tinggi

Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan biokimia pada awal kasus (27 Mei 2013), diketahui bahwa pasien mengalami peningkatan kadar GDS (Gula darah puasa).

Pembahasan : Peningkatan nilai kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) pasien yang tinggi. Hal ini disebabkan berkaitan dengan riwayat DM (gangguan toleransi glukosa)

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum 2. Vital sign a. Tensi : : 190/110 mmHg : CM, pucat, lemas

b. Respirasi : 22 kali/menit

c. Nadi

: 76 kali/menit

d. Suhu : 36oC 3. Kepala : normal; ekstremitas : akral hangat

Kesimpulan : Dari kesan umum, pasien terlihat compos mentis (sadar), terlihat pucat dan lemas. Dari tanda vitalnya laju respirasi dan nadi pasien termasuk dalam kategori normal. Nilai normal untuk respirasi 20-30 kali/menit sedangkan nilai normal untuk denyut nadi 60 100 kali/menit. suhu tubuh juga normal. Berdasarkan klasifikasi tekanan darah untuk dewasa Ny Ri termasuk dalam hipertensi stadium 2 yaitu memiliki tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastoliknya 100 mmHg (Ignatavicius & Workman 2006)

E. ASUPAN ZAT GIZI Hasil Recall 24 jam diet rumah/rumah sakit Tanggal : 27 Mei 2013 Diet RS : BBN DM RG

Implementasi Asupan oral (rumah) Asupan oral (rumah sakit) Kebutuhan % Asupan Kesimpulan :

Energi (kcal) 110 984,9 1700 63,82%

Protein (g) 2,56 30,7 55,5 59,93

Lemak (g) 0,89 21,18 36,5 60,47

KH (g) 22,78 129,9 275 55,52%

Dari hasil food recall 24 jam didapatkan bahwa hasil asupan Ny Ri adalah energi hanya memenuhi 63,82%, protein hanya memenuhi 59,93%, lemaknya memenuhi 60,47% dan karbohidrat memenuhi 55,52%. Dapat disimpulkan bahwa asupan Ny Ri masih kurang

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG; Radiologi; BNO/IVP; USG; CT scan dan lain-lain Pemeriksaan Radiologi Hasil Pulmo dan besar cor normal Unstavle lumbosacral EKG SR

F. TERAPI MEDIS Jenis Obat/Tindakan Amilodipin Fungsinya sebagai mengobati tekanan darah tinggi dan nyeri dada (angina) termasuk kelas obat calsium channel blocker Metmorfin merupakan zat antihiperglikemik oral golongan biguanid untuk penderita diabetes mellitus tanpa ketergantungan terhadap insulin. Metformin dapat memperbaiki sensitivitas hepatic dan
8

Fungsi

Interaksi dengan zat gizi Makanan tinggi kalsium akan mengurangi efek hipotensif dari calcium channel blocker

Solusi Berikan secara oral, tidak boleh diminum dengan grapefruit juice ataupun dengan selang waktu 2 jam

Terapi metmorfin jangka panjang dapat menyebabkan gangguan absorbsi vitamin B12 dan asam folat di saluran cerna.

Tablet diberikan bersama makanan untuk mengurangi irtasi lambung

peripheral terhadap insulin tanpa menstimulasi sekresi insulin serta menurunkan absorpsi glukosa dari saluran lambung-usus. Irbesartan Merupakan kelompok obat yang disebutangiotensi n II receptor antagonists. Irbes artan menjaga pembuluh darah dari penyempitan, yang mana membuat tekanan darah menurun dan meningkatkan aliran darah. Untuk mengobati masalah ginjal yang disebabkan oleh diabetes tipe-2 (not insulindependent diabetes). Dikonsumsi bersama makanan atau tidak

Novomix

Merupakan insulin aspartat

Penyakit atau obat yang dapat

Berikan segera sebelum atau

yang fungsinya sebagai menurunkan gula darah pada penderita dm 1 dan 2

memperlambat absorpsi makanan dan atau meningkatkan kebutuhan insulin. Pengurangan jadwal makan, aktivitas fisik yang berat.

sesduah makan

10

Bagian 2. Diagnosis Gizi Domain Intake NI 1.4 Asupan oral inadekuat berhubungan dengan kondisi lemah dan nyeri terkait dengan penyakit diabetes melitus dan hipertensi dibuktikan dari hasil recall energi hanya memenuhi 63,82%, protein memenuhi 59,93%, lemaknya memenuhi 60,47% dan karbohidrat memenuhi 55,52% 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi (Natrium) berkaitan dengan hipertensi dibuktikan dengan tekanan darah yang tinggi 190/100 mmHg

Domain clinic

11

NC

2.2

Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan kondisi diabetes melitus tipe 2 tanpa obese dan hipertensi karena gangguan fisiologis dibuktikan oleh pemeriksaan biokimia kadar gds yang tinggi, tekanan darah yang tinggi serta riwayat diabetes melitus 3 tahun yang lalu

Domain Behavior NB 1.1 kurangnya pengetahuan yang tidak tepat mengenai konsumsi makanan, anjuran makan berdasarkan penyakit dm dan ht berhubungan dengan kurangnya informasi yang ditandai dengan pola konsumsi mie goreng serta makanan kaleng dan juga kurangnya konsumsi buah.

12

Bagian 3. Intervensi Gizi

A. PERENCANAAN 1. Tujuan Diet a. Membantu pasien memperbaiki pola makan dalam pengaturan gula darah dan dapat menurunkan tekanan darah. 2. Syarat/ Prinsip diet a. Energi cukup, dengan mempertimbangkan BMR, faktor aktifitas, dan faktor stres. b. Makanan dibagi dalam tiga porsi besar, yaitu makan pagi (20%), makan siang (25%), dan makan malam 925%). Serta tiga porsi kecil untuk makanan selingan masing-masing 10% c. Protein cukup yaitu 1 gr/kg BB/hari dan memilih sumber protein rendah lemak seperti ikan, ayam tanpa kulit, tempe, dan kacang-kacangan. d. Lemak cukup yaitu 25% dari total kebutuhan sehari terutama sumber lemak tidak jenuh ganda dan membatasi asupan kolesterol 300 mg/hari. e. Karbohidrat cukup dengan memilih jenis karbohidrat kompleks seperti nasi, nasi beras merah, roti , mie, kentang, singkong, ubi, dan sagu. f. Pembatasan natrium diberikan 200-400 mg g. Cukup serat dengan mengkonsumsi makanan sumber serat seperti buah dan sayuran terutama serat larut air. h. Menghindari makanan yang mengandung gula sederhana seperti sirup, jam, jeli, manisan buah, kue-kue manis , cake. i. Menghindari makanan yang mengandung lemak seperti makanan siap saji dan goreng-gorengan. j. Menghindari makanan seperti makanan olahan telur asin, ikan asin, makanan yang diawetkan seperti kecap, saos, dan perasa makanan sumber natrium. k. Mengkonsumsi makanan sumber antioksidan seperti buah dan sayuran.

13

3. Perhitungan kebutuhan Energi dan Zat Gizi Kebutuhan energi basal (Harris Benedict) BEE = 655 + (9,6 x BB) + 91,8 x TB) (4,7 x U) 655 + (9,6 x 55,8) + (91,8 x 162) (4,7 x 47) 1261,38 kkal TEE = BEE x faktor aktivitas x faktor stress 1261,38 x 1,3 x 1,1 1803, 77 Kebutuhan Protein = 1 x 55,8 = 55,8 gram = 223,2 kkal Lemak = 25% x 1803,77 = 450,94 kkal = 50,10 gram Karbohidrat = 1803,77 223,2 450,94 = 1129,63 kkal = 282,41 gram

4. Terapi Diet (Bentuk Makanan dan Cara Pemberian) Terapi Diet DM 1700 rendah gram Bubur Nasi Cara pemberian oral

1. Rencana Monitoring dan Evaluasi Status Gizi Yang diukur Pengukuran (Jangka Waktu) Anamnesis Antropometri Sakit punggung BB, LILA Setiap hari Setiap hari Tidak ada BB minimal tidak turun LILA normal Biokimia GDS Setiap sekali Klinis Tekanan darah Setiap hari 12 jam Dalam normal Sampai batas batas mendekati Evaluasi/target

14

normal

Dietary

Asupan protein,

energi, Setiap hari

Asupan 80%

minimal

karbohidrat, lemak Lainnya

2. Rencana Konsultasi Gizi Masalah Gizi Asupan oral inadekuat Tujuan Memberi pasien meningkatkan dengan target motivasi Materi Konseling pada Penjelasan tentang

untuk kondisi pasien saat ini asupan (kekurangan asupan, LILA minimal yang masih rendah).

80% kebutuhan tercukupi Pengaturan pola makan mengenai dengan

prinsip 3 J : tepat jumlah, tepat jadwal jenis dan tepat

B. IMPLEMENTASI 1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit Jenis Diet/ Bentuk Makanan/ Cara Pemberian : BBN, oral Paranteral Gizi : Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) Standar diet RS Infus Kebutuhan (planning) % standar/kebutuhan 94,25 99,46 91,07 90,18 1803,77 55,8 40,08 304,95 1700 55,5 36,5 KH (gr) 27,5

15

2. Rekomendasi Diet Standar Diet

STANDAR DIET RS

REKOMENDASI STANDAR DIET

(BBN) Makan pagi Nasi Lauk hewani Lauk nabati Sayur Minyak 300 50 12,5 50 5

(BBN)

300 gram 50 gram 12,5 gram 50 gram 10 gram

Selingan pagi Sari kacang hijau Buah Makan siang Nasi Lauk hewani Lauk nabati Sayur Minyak Buah 400 50 25 50 10 100 400 gram 50 gram 30 gram 50 gram 10 gram 100 gram 200 cc 200 cc 50 gram

Selingan siang Snack Makan malam Nasi Lauk hewani Lauk nabati Sayur Minyak 400 50 25 50 5 400 gram 50gram 30 gram 50 gram 10 gram 100 100 gram

16

Selingan malam
Buah

100

100 gram

3. Penerapan diet Berdasarkan rekomendasi Pemesanan diet: Diet DM 1700 rendah garam 4. Penerapan Konseling

Masalah Gizi Asupan oral inadekuat

Tujuan Memberi pasien meningkatkan dengan target motivasi

Materi Konseling pada Penjelasan tentang

untuk kondisi pasien saat ini asupan (kekurangan asupan, LILA minimal yang masih rendah).

80% kebutuhan tercukupi Pengaturan pola makan mengenai dengan

prinsip 3 J : tepat jumlah, tepat jadwal jenis dan tepat

17

BAGIAN 4. MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal Antropometri

Assessment Biokimia Klinis Dietary NI

Diagnosis NC N B Tujuan Diet

Intervensi Syarat/ Prinsip Diet Energi Terapi Diet

27/05/13

Tidak

ada

GDS pasien 275

TD 170/90 mmHg, respirasi 70x/menit. Nadi 22x/menit. Masih lemas dan pucat, nyeri agak berkurang

Pasien diberikan diet BBN (bubur nasi) dari keseluruhan nasi hanya habis piring, lauk hewani tidak habis, lauk nabati habis bagian, sayur habis bagian,

Penurunan kebutuhan zat gizi (Na) berkaitan dengan hipertensi ditandai oleh tekanan darah tinggi.

perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan kondisi Diabetes Melitus Tipe 2 Tanpa Obes karena gangguan fisiologis

Memperbaiki pola makan agar GDS dan TD dapat mendekati normal dengan bertahap

Penerapan 1803,7 tetap sama 7 dengan syarat/prin sip diet yang diberikan

DM 1700, rendah garam

pengukuran BB, LILA tetap

Kurangnya asupan zat gizi (energi dan

dibuktikan oleh pemeriksaan kadar GDS 18

buah tidak dimakan sama sekali. Asupan makanan masih kurang baik, belum bisa memenuhi 80% dari kebutuhan.

karbohidrat) berkaitan dengan perubahan akibat komplikasi Hipertensi dengan Diabetes Melitus Tipe 2 tanpa obes ditandai oleh riwayat makan pasien yang kurang

dan GDN yang tinggi.

19

Bagian 5. Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan 1. Berdasarkan penentuan status gizi dengan LILA status gizi pasien tergolng buruk 2. Dari hasil pemeriksaan biokimia diketahui kadar GDS mengalami peningkatan. 3. Dari kesan umum, pasien terlihat compos mentis (sadar), kesadaran sudah membaik dan tanda vital, laju respirasi dan nadi pasien normal. TD masih tinggi 4. Asupan gizi pasien untuk energi, protein, lemak dan karbohidrat masih tergolong kurang. 5. Pasien didiagnosis medis DM II NO dan Hipertensi dengan keluhan utama sakit dibagian punggung dan agak sesak

B. Saran 1. Memotivasi pasien untuk dapat menurunkan dan mempertahankan gila darah sampai mencapai normal (80-140 mg/dl) 2. Memotivasi pasien untuk mmpertahankan status gizi 3. Memotivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makanan dengan menghindari makanan yang dapat menimbulkan peningkatan gula darah serta tekanan darah 4. Memotivasi pasien untuk makan makanan yang berdasarkan 3J (tepat jadal, tepat jenis dan tepat jumlah).

20

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes (position statement). Diabetes Care; 28(supplement I): S 4-36. 2005. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. Hadirman, Djoko. Penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam Media Komunikasi RS Dr. Oen: Surakarta. 2013. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension P Masharani U, Karam JH, German MS. Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus. Dalam: Greenspan FS, Gardner DG. Basic and clinical endocrinology. Edisi ke-7. Hal: 669-714. New York: McGraw-Hill. 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Diabetes Melitus. Standar Pelayanan Medik. PB PAPDI, Jakarta. 2005. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia. Jakarta. 2006. Trijaya B, Batubara JR. Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe1 di Indonesia. UKK Endokrinologi IDAI. Jakarta. 2000. Weinzimer S, Magge S. Type 1 Diabetes Mellitus in Children. Pediatric endocrinology: the requisites in pediatrics. Pennsylvania: Elsevier Mosby. 2005.

21