Morfofisiopatologia Humana I

MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I
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MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I
Transcripcin de las Actividades Orientadoras de la 1 a la 12
MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I 1
ACTIVIDAD ORIENTADORA 1 PROCESOS PATOLGICOS. MTODOS DE ESTUDIOATOLGICOS. INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LOS PROCESOS PATOLGICOS SUMARIO La Morfofisiopatologa humana como disciplina. Proceso patolgico. Etiologa. Procesos patolgicos de origen gentico. Procesos patolgicos adquiridos. MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I Saludos estudiantes. Ya estudiaron las condiciones estructurales y fisiolgicas de las clulas, los tejidos, los rganos y la homeostasis. En este quinto trimestre, en la asignatura Morfofisiopatologa,ura humana I, estudiarn la etiopatogenia y la repercusin morfofuncional de los procesos patolpatolgicos generales a nivel celular, tisular y sistmico estos se evidencian a travs de los diferentes mtodosavs para el diagnstico de la enfermedad Esta asignatura se nutre del conocimiento de otras ramas ded las ciencias mdicas como son la Gentica, la Anatoma Patolgica, la Inmunologa, lason:toma Microbiologa, la Parasitologa, el Laboratorio Clnico y la Imagenologa las cuales se hanImagenologa, desarrollado a la luz de los avances cientficos actuales. Hoy iniciamos el estudio de los procesoss patolgicos de origen gentico y adquiridotico adquirido.
PROCESOS PATOLGICOS En los procesos patolgicos el organismo reacciona con respuestasrespuestas: Moleculares Celulares y Sistmicas. Que se manifiestan en los sntomas y signos de la enfermedad; les mostramos una Piodermitis enuees la comisura labial, proceso patolgico producto de una infeccin por estafilococos.
ASPECTOS QUE INTEGRAN EL NUCLEO DE UN PROCESO PATOLOGICO Los procesos patolgicos ocurren de forma dinmica, existiendo una estrecha relacin entre los aspectos que conforman su ncleoncleo: La etiologa, estudia las causas. La patogenia, estudia los mecanismos y desarrollo de la enfermedad.
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Los cambios morfolgicos son las alteraciones estructurales en las clulas, los tejidos y los rganos. La fisiopatologa, aborda las consecuencias de estos cambios morfolgicos. La semiologa, Estudia los sntomas y signos de la enfermedad y La patocrona, estudia la evolucin de la enfermedad en el tiempo. La interpretacin de estos aspectos, te brindar los conocimientos para diagnosticar clnicamente, un proceso patolgico.
CLASIFICACION DE LOS PROCESOS PATOLOGICOS SEEGUN SU ETIOLOGIA. Existen dos causas principales de procesos patolgicos los: 1. Genticos y 2. Adquiridos Los genticos, Atendiendo, al tipo de defecto del material hereditario, se clasifican en tres grandes grupos: I. Enfermedades monognicas II. Aberraciones cromosmicas, y las III. Enfermedades multifactoriales.
ETIOLOGIA DE LOS PROCESOS PATOLOGICOS Los Procesos patolgicos adquiridos segn el agente causal, son provocados por: Agentes fsicos, qumicos y biolgicos, Alteraciones hemodinmicas, inmunolgicas y nutricionales, el Envejecimiento, la Iatrogenia y los de Causa desconocida o idiopticos En ocasiones un agente etiolgico para una enfermedad no es suficiente, hay que tener en cuenta la multicausalidad; a continuacin abordaremos los procesos patolgicos de etiologa gentica.
PROCESOS PATALOGICOS DE CAUSA GENETICA Para la mejor comprensin de los procesos patolgicos de origen gentico rememora, la estructura del gen, sus propiedades, la organizacin del genoma humano ,el concepto y clasificacin de las mutaciones y los aspectos relacionados con el estudio de los cromosomas humanos, contenidos estudiados en la morfofisiologa humana I. ENFERMEDADES GENETICAS Segn la clasificacin etiolgica de las enfermedades genticas, las monognicas obedecen a mutaciones que afectan genes nicos, se trasmiten siguiendo patrones de herencia mendeliana. Ejemplo: La Polidactilia es la presencia de uno o ms dedos, en las manos, en los pies o en ambos. ABERRACIONES CROMOSOMICAS Las anormalidades o aberraciones cromosmicas se presentan cuando se altera: El nmero o La estructura de los cromosomas. Observen en este cariotipo la adicin de un cromosoma en el par 13. Cuando esto ocurre, se presentan malformaciones congnitas severas que caracterizan al Sndrome de Patau o Trisoma 13.
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ENFERMEDADES MULTIFACTORIALES. Las enfermedades multifactoriales se deben a las acciones combinadas de influencias ambientales, y a la accin aditiva de dos o ms genes. Un ejemplo es la Artritis Reumatoidea. El desarrollo o no de esta enfermedad, depende de la interaccin del genoma en cuestin con factores ambientales.
Enfermedades multifactoriales. Artritis reumatoidea
Una vez abordados los procesos patolgicos genticos estudiaremos los adquiridos recuerden que estos se clasifican, atendiendo a la naturaleza del agente causal. LESIONES PROVOCADAS POR AGENTES FISICOS Recuerden que estos se clasifican, atendiendo a la naturaleza del agente causal. Las lesiones por agentes fsicos dependen de la modalidad del agente agresor, estas pueden ser provocadas por: Los cambios extremos en la temperatura La electricidad Las radiaciones ionizantes y Los traumatismos Existen otros como: El movimiento La gravedad Los cambios en la presin atmosfrica
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RESUMEN DE MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA I
Las vibraciones y Los ruidos
Que deben revisar en el manual introductorio de la asignatura estos contenidos. Un agente qumico es cualquier sustancia, que al actuar sobre el organismo en determinadas condiciones, puede dar lugar a alteraciones morfolgicas y funcionales, capaces de exteriorizarse como proceso patolgico. Entre las reacciones adversas producidas por un agente qumico, se encuentra la intoxicacin, observen las partculas de cocana localizadas en la mucosa gstrica, estas causaron la muerte del paciente.
ALTERACIONES HEMODINAMICAS Los trastornos en el flujo sanguneo normal son fuente importante de morbilidad y mortalidad en el hombre. Provocan enfermedades como el infarto del miocardio, el embolismo pulmonar y la trombosis cerebral, causas importantes de muerte en pases industrializados. Esta imagen muestra la oclusin de ambas arterias ilacas, producida por una aterosclerosis artica.
AGENTES BIOLOGICOS Los parsitos, los hongos, las bacterias y los virus, como categoras de los agentes biolgicos, utilizan diferentes mecanismos para provocar procesos patolgicos, en la imagen radiogrfica se muestra, una distensin gaseosa del colon con niveles hidroareos, compatible con una
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obstruccin intestinal por parsitos, aprecien en su interior un paquete de Ascaris Lumbricoides, el amasijo de parsitos que observas en las manos del tcnico de laboratorio fue el responsable de este proceso.
Los trastornos inmunitarios son causa frecuente de los procesos patolgicos adquiridos, estos son el resultado de la participacin inadecuada de los efectores de la respuesta inmune, estos trastornos se agrupan en: Reacciones de hipersensibilidad Inmunodeficiencias y Enfermedades autoinmunes En la imagen se muestra una lesin eritematosa en la piel, uno de los signos clnicos del Lupus Eritematoso, enfermedad autoinmune provocada por anticuerpos contra componentes propios.
Lupus eritematoso
DESEQUILIBRIOS NUTRICIONALES Los desequilibrios nutricionales son causa importante de procesos patolgicos. Las deficiencias proteico-calricas producen un nmero alarmante de muertes, fundamentalmente en las poblaciones menos privilegiadas. Los excesos nutricionales provocan la acumulacin de lpidos, factor predisponente a la aterosclerosis y causa de obesidad. ENVEJECIMIENTO O SENILIDAD Con la edad hay alteraciones estructurales y fisiolgicas en casi todos los rganos y sistemas. El envejecimiento en los individuos, est condicionado en gran medida por factores genticos, la dieta, las condiciones sociales y la aparicin de enfermedades como la aterosclerosis y la Diabetes Miellitus.
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Observen la diferencia entre un cerebro atrfico de un anciano y el de un individuo joven.
Envejecimiento o senilidad
AGENTES BIOLOGICOS Nuestras vidas se encuentran estrechamente relacionadas con los agentes biolgicos, por el beneficio o el dao que nos proporcionan. La complejidad de estos agentes depende de su organizacin celular. El conocimiento sobre sus caractersticas nos permite aprovechar sus beneficios y buscar las vas para defendernos ante su agresin. Existen una serie de definiciones que revisars para iniciar el estudio de estos agentes, deben hacer nfasis en los conceptos de: Patgeno Virulencia Patogenicidad y Grmenes oportunistas
A pesar de las diferencias en tamao, metabolismo, mecanismos de patogenicidad y en general en toda su biologa, tienen en comn la capacidad de infectar y lesionar al hombre. MECANISMOS DE PATOGENICIDAD Los agentes biolgicos pueden establecer la infeccin y el dao tisular, directa o indirectamente, utilizando diferentes mecanismos, al contactar y penetrar en las clulas del hospedero y causar la muerte celular, liberar toxinas que destruyen a las clulas a distancia y enzimas que degradan los componentes tisulares, daar los vasos sanguneos y producir necrosis isqumica. Estos agentes pueden inducir respuestas celulares en el hospedero, aunque dirigidas contra el invasor, producen dao tisular adicional, habitualmente por mecanismos mediados inmunolgicamente. CONCLUSIONES Los procesos patolgicos segn su etiologa se clasifican en: genticos y adquiridos. Las patologas genticas, atendiendo al dao en el material hereditario, son: Enfermedades monognicas. Aberraciones cromosmicas. Enfermedades multifactoriales.
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procesos patolgicos adquiridos, se identifican, atendiendo a la naturaleza del agente Los causal, pueden ser: Agentes fsicos Agentes qumicos Agentes biolgicos Alteraciones hemodinmicas Alteraciones inmunolgicas Alteraciones nutricionales Envejecimiento Iatrogenia Existen procesos patolgicos de etiologa an desconocida y otros en los que se considera la: Multicausalidad
Para el estudio de este tema, utilicen la bibliografa bsica y complementaria orientada, deben tener en cuenta, al estudiar la etiologa de los procesos patolgicos adquiridos, abordar los conceptos de: Iatrogenia Enfermedad idioptica y Multicausalidad Para diagnosticar los procesos patolgicos, disponemos de las evidencias que nos ofrecen la clnica y los mtodos diagnsticos. Las caractersticas generales y el uso adecuado de estos ltimos, sern objeto de anlisis en nuestra prxima actividad orientadora.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 2 MTODOS DE ESTUDIO GENERALESPARA EL DIAGNSTICO DE LOS PROCESOSPATOLGICOS SUMARIO Mtodos de estudio generales para el diagnstico de los procesos patolgicos. Muestra biolgica. Exmenes de laboratorio clnico e inmunologa. Mtodos de estudio microbiolgicos. Mtodos de estudio genticos. Mtodos de estudio imagenolgicos. Mtodos de estudio de anatoma patolgica. En la prctica mdica se hace imprescindible el uso de los mtodos diagnsticos para realizar el estudio de los diferentes procesos patolgicos que afectan a los seres humanos. Los que estn muy relacionados con el desarrollo cientfico tcnico de cada pas. Para el anlisis y diagnstico de estos procesos es necesario obtener una muestra. La porcin proveniente de fluidos o tejidos obtenidas para su anlisis y diagnstico se denomina Muestra biolgica, mencionaremos algunos ejemplos y su empleo en la prctica mdica. TIPOS DE MUESTRA BIOLGICA Entre los fluidos se encuentran la sangre, cuya parte lquida que es el plasma, es til para el diagnstico de las alteraciones de la hemostasia, de esta se obtiene el suero para efectuar determinaciones bioqumicas. El recuento de los elementos formes o clulas se realiza con sangre total y permite evidenciar diferentes procesos patolgicos. La orina, es el fluido que se utiliza para determinar procesos patolgicos del sistema urinario. Las heces, son muy tiles en el diagnstico del parasitismo intestinal y en los procesos patolgicos digestivos. El semen se utiliza en el estudio de la infertilidad masculina. La saliva fundamentalmente en el monitoreo de medicamentos y en la deteccin de estupefacientes. El sudor es la muestra de eleccin para la deteccin de electrolitos en el diagnstico de la fibrosis qustica pancretica Los lquidos patolgicos como las secreciones, y los acumulados de cavidades virtuales como el empiema, son extremadamente tiles en la determinacin de las causas y para establecer el tratamiento de determinadas enfermedades. El lquido amnitico reviste gran importancia en el diagnstico de los procesos patolgicos durante el embarazo y el desarrollo fetal, este se obtiene por puncin abdominal bajo control ecosonogrfico.
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El lquido cefalorraqudeo es imprescindible en el estudio de los procesos patolgicos del Sistema Nervioso Central, observen en la imagen como se realiza su obtencin a travs de la puncin lumbar.
Los fragmentos de tejidos pueden ser obtenidos en pacientes vivos o fallecidos, la utilidad de este tipo de muestra ser abordado en el acpite mtodos diagnsticos de la anatoma patolgica. REQUISITOS GENERALES PARA LA TOMA DE MUESTRAS Indicacin mdica especfica. Orientar adecuadamente al paciente. Cumplir con ayuno necesario entre 8 y 12 horas. Evitar el ests fsico. Antecedentes patolgicos personales. La indicacin mdica para dirigir el diagnstico hacia la evidencia del proceso patolgico debe ser precisa, la orientacin especfica respecto a cmo, dnde y cundo el paciente debe tomarse la muestra, garantiza un buen resultado analtico. Es importante que el paciente sea advertido acerca del tiempo necesario que debe permanecer sin ingerir alimentos o medicamentos para evitar resultados errneos en las investigaciones complementarias; por ejemplo, si a un paciente le indicamos un estudio de lpidos, este debe acudir al Laboratorio con ayuno de ms de 8 horas y menos de 12, de no ser as, encontraramos cifras elevadas de triglicridos. El ejercicio fsico intenso, modifica los resultados de algunos parmetros metablicos como son los niveles de glucosa, triglicridos, cido rico, urea y creatina quinasa fundamentalmente. Los antecedentes patolgicos personales alteran considerablemente el resultado de algunas investigaciones complementarias. Un paciente que padece de Gota habitualmente presenta niveles de cido rico elevados, esto debe tenerse en cuenta por si le indicamos otros estudios no relacionados con dicha enfermedad y el laboratorio nos reporta una hiperuricemia. Por otra parte la ingestin de medicamentos modifica los valores de ciertos resultados analticos, por ejemplo, los anticonceptivos orales incrementan los valores de triglicridos, glucosa y fosfatasa alcalina. La obtencin de las diferentes muestras biolgicas no siempre necesita de los mismos requisitos, esto depender del estudio diagnstico a realizar, un ejemplo son los requisitos indispensables, para la obtencin de las muestras en estudios microbiolgicos, donde se debe tener en cuenta:
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Un criterio razonable del agente infeccioso que se desea buscar La representatividad de la muestra. La regin anatmica en que se sospecha la presencia del agente infeccioso y La instruccin clara a los pacientes.
CONSIDERACIONES BIOTICAS EN LA TOMA DE MUESTRAS Para la correcta toma de muestra deben tenerse en cuenta consideraciones bioticas, mencionemos algunas de estas. Ningn examen complementario debe ser realizado sin la aprobacin del paciente o sus familiares, lo cual forma parte del consentimiento informado Cada uno de los mtodos de estudio, sus beneficios, riesgos, contraindicaciones, complicaciones y resultados incluyendo el de muestra no til, deben ser explicados detalladamente al paciente. Los resultados de los exmenes son confidenciales.
Para el cumplimiento de estos principios ticos, se consideran los aspectos morales de la sociedad. BIOSEGURIDAD EN LA TOMA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE MUESTRAS Es imprescindible que el mdico integral comunitario conozca los riesgos laborales a que se somete cuando recolecciona y transporta una muestra potencialmente infecciosa. Durante la realizacin de estos procederes nos sometemos a riesgos biolgicos debido al continuo contacto con los pacientes y a la necesidad de manejar objetos y productos spticos, por esta razn es necesario, entre otras medidas que garanticen nuestra proteccin: el uso de guantes, ropas adecuadas y material desechable. A continuacin abordaremos los diferentes mtodos diagnsticos que posibilitan evidenciar los procesos patolgicos. MTODOS DE LABORATORIO CLNICO E INMUNOLOGA Los mtodos de Laboratorio Clnico e inmunologa se clasifican de acuerdo al tipo de muestra biolgica y al procedimiento analtico empleado; ejemplo: los mtodos o exmenes de qumica sangunea, se encargan de evidenciar las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las protenas, los lpidos, el agua y los electrolitos, adems el equilibrio cido-base, las enzimas sricas, los oligoelementos, las hormonas, los niveles de medicamentos y otras alteraciones que ocurren en los diferentes procesos patolgicos que estudiarn en esta asignatura. HEMATOLOGA BSICA Y ESPECIAL Los estudios hematolgicos son: Bsicos y Especiales Los primeros determinan hemoglobina, hematocrito, recuento de clulas sanguneas, ndices hematolgicos o constantes corpusculares, extensiones de sangre perifrica coloreada y la velocidad de sedimentacin globular.
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Los estudios hematolgicos especiales evidencian las enfermedades hematolgicas a partir de extensiones coloreadas de mdula sea, coloraciones citoqumicas y otros estudios realizados connsionescitoqumicas microscopa electrnica. Los mtodos inmunolgicos son aquellos procedimientos analticos cuyo principio se basa en la elevada especificidad de la reaccin antgenantgeno-anticuerpo.
MTODOS INMUNOLGICOS La especificidad exquisita de la reaccin antgeno anticuerpo, ha generado gran diversidad deantgenoanticuerpo,divers pruebas inmunolgicas. Precipitacin. Aglutinacin. Radio inmunoensayo. Ensayo inmuno enzimtico ligado a enzima (ELISA). Western blotting. Inmunoprecipitacin. Inmunofluorescencia. Citometra de flujo y fluorescencia. Microscopa Inmunoelectrnica. Estos mtodos, son frecuentemente usados para el diagnstico de los procesos patolgicos en losdiagnstico laboratorios clnicos, de anatoma patolgica y microbiologa. Los mtodos inmunolgicos ms representativos son:gicos La tcnica de aglutinacin, mtodo sencillo y rpido utilizado para el diagnstico deaglutinacin, enfermedades infecciosas y en la identificacin de los grupos sanguneos.identificacin La tcnica de ELISA se usa para el pesquizaje de las enfermedades infecciosas, como la hepatitis, el SIDA y el dengue La inmunofluorescencia se emplea para la identificacin y localizacin de antgenos o anticuerpos en clulas y tejidos, en la determinacin de autoainticuautoainticuerpos, en la
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identificacin de marcadores tumorales, en la caracterizacin fenotpica de poblaciones celulares y en el diagnstic de enfermedades infecciosas.diagnstico La citometra de flujo, constituye una tecnologa extremadamente potente para el anlisis cuantitativo y la caracterizacin de poblaciones celulares, marcadas con uno o mstativo anticuerpos fluorescentes.
MTODOS DE ESTUDIO MICROBIOLGICOS En los laboratorios diagnsticos de microbiologa, para identificar los agentes biolgicos se utilizan diferentes mtodos en dependencia del ttipo de agente que se sospeche. En la imagen se muestra el crecimiento bacteriano en medios de cultivo diferentes.nmedios
Para ello es indispensable, el conocimiento de los requisitos generales para la obtencin de la muestra donde se sospecha la presencia de un agente biolgico.specha PARSITOS Utilizaremos la categora parsito para ejemplificar los mtodos que se utilizan en el diagnstico de los diferentes agentes biolgicos. Los parsitos se diagnostican a travs dede: Exmenes de sangre. Mtodos coproparasitoscpicos o coproparasitolgicostodoscoproparasitolgicos. Exmenes directos de secreciones urogenitales, esputos, aspirados y biopsias. Tcnicas de cultivo parasitarioparasitario. Estudios serolgicos y Mtodos de diagnstico molecularmolecular. De los mtodos que te mostramos, los ms utilizados para el diagnstico de Ascaris lumbricoides,elumbricoides son los coproparasitolgicos. En el tema cinco estudiarn los aspectos morfolgicos de los parsitos, que constituyen tambinn elementos claves para el diagnstico de esta y otras parasitosis. Revisa los mtodos diagnsticosntosisa empleados, para el resto de las categoras de los agentes biolgicos. MTODOS DE ESTUDIO GENTICOS Los mtodos de estudio para el diagnstico de los procesos patolgicos de origen gentico, se emplean teniendo en cuenta el tipo de enfermedad que se sospeche. Para el estudio de las
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enfermedades ocasionadas por alteraciones en los cromosomas, se emplean tcnicas citogenticas como las del: Cariotipo, Cromatina sexual y Estudios moleculares.
Cariotipo humano
Cromatina sexual
Estudios moleculares
MTODOS DE ESTUDIO GENTICOS. LOS MTODOS BIOQUMICOS Se emplean especficamente en el diagnstico de las enfermedades de origen metablico, pore ejemplo: los errores congnitos del metabmetabolismo y las hemoglobinopatas. LOS ESTUDIOS MOLECULARES Permiten identificar mutaciones a nivel del ADN y ofrecer el diagnstico gnico de variases enfermedades mendelianas. Estos mtodos, pueden ser: Directos: si se conoce y e caracterizada la mutacin eest Indirectos: cuando no se conoce la localizacin del gen mutado, en este caso se emplean laslocalizacin tcnicas por ligamiento utiliutilizando los polimorfismos del ADN En la Morfofisiopatologa II, al estudiar los procesos patolgicos de etiologa genticaolgicos profundizaremos en el estudio de estos mtodos diagnsticodiagnsticos. BIOLOGA MOLECULAR Con la introduccin en los ltimos aos de la biologa molecular, para el estudio de los procesos patolgicos infecciosos, genticos y neoplsicos se sustituyen cada vez ms los mtodos clsicos de diagnstico. La tcnica ms utilizada es la reaccin en cadena de la polimerasa conocida como PCR,utilizada este mtodo emplea una sonda de ADN para amplificarlo y nos permite un diagnstico a nivel molecular ms rpido y especfico. En la imagen te mostramos cmo mediante la determinacin de la secuencia de ADN, pudo serencia posible esclarecer la identidad de un violador.cer
MECANISMOS DE PRODUCCIN A continuacin estudiaremos los mtodos imagenolgicos. Los mecanismos de produccin qque utilizan estos mtodos son: Radiaciones ionizantes. Sonido. Campo magntico y Radioistopos. RADIACIONES IONIZANTES Los Rayos X, son un tipo de radiacin ionizante, descubiertos en 1895 por el fsico alemn William Conrad Rengten, estos se clasifican en: Simples. Contrastados e Intervencionistas. Entre los Rx simples observen un Rx de trax normal y uno de senos perinasales.normal En los Contrastados te mostramos una tomografa axial computarizada utilizada en el diagnstico de una malformacin arterio-venosa cerebralvenosa cerebral. Los Intervencionistas se utilizan como gua para realizar una biopsia, puncionar una cavidad o recanalizar una arteria.
Rx simple de trax
Rx simple de senos perinasales
Tomografa axial computarizada
Rx Intervencionista
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (R.M.N) En la Resonancia Magntica Nuclear se utiliza como mecanismo para la produccin de la imagen,ra la carga elctrica celular en presencia de un campo magntico, observa en la imagen un corteresencia longitudinal del encfalo donde se aprecian todas sus estructuras anatmicasanatmicas.
ECOSONOGRAFA En la ecosonografa se utiliza el sonido, este al chocar sobre un objeto rebota, produciendo un ecotiliza, y al llevarlo a una pantalla, constituye el ecosonograma o ultrasonido diagnstico. Observa laecosonograma imagen de un absceso heptico obtenida por este mtodo.
GANMAGRAFA La Ganmagrafa se fundamenta en la obtencin de imgenes a partir de la captacin a nivel celulare de sustancias marcadas radioactivamente, observa en la ganmagrafa sea, la flecha que indica unactivamente,, zona ennegrecida en los huesos del carpo de la mano derecha, esto evidencia una isquemiaevidenci asptica.
Lesin isqumica de los huesos del carpo
En esta imagen pueden apreciar la captacin de radioistopos en el fmur izquierdo, de unn paciente que presenta un tumor seo maligno. Observen en la arteriografa las zonas de vascularizacin tumoral.
En el manual introductorio de la asignatura, te sugerimos los pasos a seguir para realizar el estudio de un proceso patolgico con el empleo de los mtodos imagenolgicos, as como la interpretacin de los informes. MTODOS DE ESTUDIO DE ANATOMA PATOLGICA Los mtodos de estudio de anatoma patolgica se clasifican en: Fundamentales y Especiales o investigativos Los fundamentales son la biopsia, y la autopsia o necropsia ambos se basan en el examen macroscpico y microscpico de las alteraciones estructurales o morfolgicas, de clulas, tejidos y rganos en el curso de un proceso patolgico. BIOPSIA La biopsia es una operacin exploratoria que consiste en separar de un ser viviente una muestra de tejido u rgano, tanto en forma de porcin orgnica como de elementos disgregados con el objetivo de someterlo a un examen macroscpico y microscpico para establecer un diagnstico. Existen diferentes tipos de biopsia: TIPOS DE BIOPSIAS La Biopsia incisional La Biopsia excisional La Biopsia por congelacin La Biopsia por ponche El Curetaje o legrado Los Extendidos citolgicos y La Aspiracin o por trocar Estos tipos de biopsias se realizan con el objetivo de: Determinar o corroborar la naturaleza de una enfermedad Establecer el comportamiento biolgico de las neoplasias. Delimitar la extensin de una lesin y Comparar evolutivamente el curso de una enfermedad. NECROPSIA La necropsia es el estudio de un cadver mediante la observacin cuidadosa, incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de sus rganos y tejidos, con el propsito de conocer las causas de muerte o enfermedades que afectaron al paciente. TIPOS Existen dos tipos de necropsias en la prctica mdica: 1. La necropsia clnica realizada en fallecidos por causas clnicas o de muerte natural y 2. La mdico legal o forense, realizada en fallecidos por causas violentas o sospechosas. En tu estudio independiente, enfatiza en la importancia de la biopsia y la necropsia en la prctica mdica y profundiza en las indicaciones de los diferentes tipos de biopsias.
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CONCLUSIONES Una muestra biolgica es la porcin de tejido o fluido obtenida para su anlisis y diagnstico. Ejemplos: la sangre, el plasma, el suero, la orina, el semen, la saliva, el sudor y el lquido cefalorraqudeo. Entre los requisitos indispensables para la obtencin adecuada de una muestra biolgica estn: La Indicacin mdica especfica, La Orientacin adecuada al paciente, Interrogar al paciente para conocer sus antecedentes patolgicos y sobre la Ingestin o no de algn medicamento. Los mtodos que se utilizan para el diagnstico de los procesos patolgicos en la prctica mdica son: Mtodos de Laboratorio Clnico e inmunologa, Mtodos microbiolgicos, Genticos, Imagenolgicos y de Anatoma patolgica.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 3 LESIN (DAO) Y MUERTE CELULAR ADAPTACIN Y LESIN CELULAR. Saludos estudiantes como recordarn en la actividad orientadora anterior, abordamos aspectos relacionados con la muestra biolgica y los mtodos de estudio utilizados en el diagnstico de los procesos patolgicos. Hoy comenzaremos a orientar los contenidos del tema 2, especficamente lascesos transformaciones celulares, morfolgicas y funcionales frente a diferentes estmulos, en dependencia de la intensidad y del tiempo de duracin ,as como los mecanismos bioqumicos quemecanismos se alteran durante el dao celular, tomando como modelo, la hipoxia, que constituye la causa ms frecuente de lesin celular. SUMARIO Adaptacin celular. Tipos. Caractersticas morfolgicas. Lesin (dao) celular. Causas. Formas de dao celular segn su duracin e intensidad.dao Mecanismos de produccinproduccin. OBJETIVOS Al concluir esta actividad, ustedes sern capaces de: Identificar las transformaciones celulares morfolgicas y funcionales frente a diferentes estmulos en dependencia de la inintensidad y del tiempo de duracin. Identificar las caractersticas morfofuncionales de los diferentes tipos de adaptacin celular. Mencionar los mecanismos bioqumicos y las alteraciones morfolgicas sub celulares en lo que a patogenia de la lesin celular tomando como modelo la hipoxia.celular, ETAPAS DE LA RESPUESTA CELULAR A LA AGRESION En la asignatura Morfofisiologa humana 1, estudiaron que la clula normal vive en estado deatura equilibrio con su medio, lo que se denomina homeostasis y mantiene una organizacin capaz de producir energa. En condiciones ambientales adversas causadas p estrs fisiolgico, o por la accin de cualquierpor influencia perjudicial externa o interna, la clula debe adaptarse para poder sobrevivir y manejar las nuevas demandas, en este proevasproceso, sufre cambios estructurales y funcionales reversibles, que pueden desaparecer al dejar de actuar la causa q lo produjo.que La incapacidad de adaptacin a las nuevas demandas, o la accin de estmulos nocivos intensos,a desencadenan una serie de eventos que producen lesin celular.
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ADAPTACIONES CELULARES La adaptacin celular es un estado reversible de la clula en respuesta a demandas fisiolgicas excesivas o algunos estmulos patolgicos, preservando su viabilidad y modulando supatolgicos, funcionamiento. Permite a la clula responder adecuadamente a estos estmulos sin sufrir dao.teestos Explicaremos a continuacin Los tipos de adaptaciones celulares.
Adaptaciones celulares
ATROFIA La atrofia es la disminucin en el tamao de las clulas por reduccin de sus componentess estructurales. Cuando se afectan un grupo considerable de clulas, todo el tejido o el rganoel disminuye su tamao y su funcin Puede ser fisiolgica o patolgica, observen la disminucin dencin.en disminuci tamao del tero despus del parto en una atrofia fisiolgica. Atrofia fisiolgica
Atrofia patolgica
tero grvido
tero normal
Rin normal
Rin atrofiado
Noten el menor tamao del rin en relacin con el tamao normal del rgano en una atrofia patolgica por disminucin del riego sanguneo. HIPERTROFIA La Hipertrofia es el aumento en el tamao de las clulas, lo que da lugar a un aumento en el tamao del rganoumentorgano. Puede ser fisiolgica y patolgica y ocurre generalmente enuede rganos con clulas que no se dividen, ejemplo de causa fisiolgica es el aumento de la masa muscular que alcanzan los deportistas y fisicoculturistas por incremento de la carga deculturistas trabajo. La clula muscular agrandada consigue un nuevo equilibrio que le permite funcionar a un mayor nivel de actividad.
Hipertrofia fisiolgica
RESUMEN DE MORFOFISIOPATOLOGA HUMANA IIOPATOLOGA
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Un ejemplo de hipertrofia patolgica es la cardaca por hipertensin arterial, como se muestra en, la imagen, observen en los cortes transversales del corazn, la gruesa pared ventricular ppor aumento de la masa muscular.
Hipertrofia patolgica
Miocardio hipertrfico
Miocardio normal
HIPERPLASIA La hiperplasia es el aumento de tamao de un rgano o tejido originado por el aumento en el nmero de sus clulas. Se produce si las clulas son capaces de sintetizar ADN, permitiendo la divisin mittica y por tanto, la proliferacin celular. Puede ser fisiolgica y patolgica Un ejemplo de hiperplasia fisiolgica de causa hormonal es eldepatolgica.siolgica aumento de tamao de la mama femenina durante el embarazo por proliferacin del epitelio glandular. Observen en la imagen histolgica de la mama de una mujer embarazada el incremento del nmero de acinos, en comparomparacin con la menor cantidad de acinos que existe en la mama normal de una mujer joven n o embarazadaembarazada.
Hiperplasi a fisiolgica
Tejido mamario de mujer embarazada
Tejido mamario normal de mujer no embarazadae
Hiperplasi a patolgica
Tiroides normal
Tiroides hiperplsico
Un ejemplo de hiperplasia patolgica es el de la glndula tiroides causado por estmulo hormonal, observa un tiroides de tamao normal en contraste con otro hiperplhiperplsico.
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METAPLASIA La metaplasia, es una forma de adaptacin celular en la cual una clula de tipo adadulto epitelial o mesenquimatosa, es sustituida por otro tipo celular adulto mejor capacitada par soportar el,para ambiente adverso. Lleva implcito la prdida de funcin y si la causa persiste puede inducir aplcito transformacin neoplsica. La metaplasia ms frecuente es de epitelio cilndrico a escamoso, como ocurre en el tracto respiratorio en respuesta a la irritacin crnica en el fumador habitual, dondonde se pierde la funcin ciliar.
Metaplasia
Metaplasia mesenquimatosa - Miositis osificante -
Observen en la imagen una metaplasia mesenquimatosa caracterstica de la miositis osificante donde las clulas musculares estriadas son sustituidas por tejido seo. ADAPTACIONES CELULARES Recuerden que las adaptaciones celulares s lesiones reversibles, profundicen en sus libros deecuerdensonundicen textos las causas, los mecanismos de produccin, los cambios morfolgicos y la repercusinproduccin, funcional de cada uno de los tipos. Les recomendarecomendamos constatar en la prctica docente ejemplosonstatar de los procesos patolgicos en los cuales se ponen de manifiesto las adaptaciones celulares.
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EVOLUCION DE LA LESIN CELULARN A partir de este momento, explicaremos la evolucin de la lesin celular, recuerda que es elto,q resultado de un estrs tan intenso o de una exposicin a agentes inherentemente lesivos, donde lainherentemente clula ya no es capaz de adaptarse. En su evolucin una lesin celular reversible puede regresar ap la normalidad o progresar a un estadio irreversibl y culminar con la muerte.irreversible
Evolucin de la lesin celular. Lesin irreversible y muerte celular
Cando estudien este contenido enfaticen en las definiciones:o Lesin celular reversible Irreversible y Muerte celular. ETIOLOGIA DE LA LESIN CELULARN Las causas de la lesin celular son variadas, observen que coinciden con las de los procesosusaslo patolgicos ya estudiadas en el tema 1.adas
Etiologa de la lesin celular
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Entre las alteraciones hemodinmicas, la privacin de oxgeno a las clulas y tejidos por hipoxia o por isquemia, constituye la causa ms frecuente de lesin y muerte celular. En el estudio independiente, establezcan las diferencias entre la hipoxia y la isquemia, teniendo en cuenta las causas y las consecuencias funcionales para los tejidos. LESIN CELULAR La lesin celular es el resultado de anomalas funcionales y bioqumicas, en uno o ms componentes celulares, por lo cual, las clulas sufren cambios secuenciales, bioqumicos y morfolgicos segn progresa la lesin. Para comprender la patogenia de la lesin celular, deben rememorar la estructura y funcin de la clula y sus organelas, estudiadas en la asignatura Morfofisiologa humana I. A continuacin abordaremos los principios generales en la patogenia de la lesin celular. PRINCIPIOS GENERALES EN LA PATOGENIA DE LA LESIN CELULAR La respuesta celular al estmulo nocivo depende: 1. Del tipo. 2. La duracin y 3. La intensidad del mismo. Las consecuencias del dao celular dependen: 1. Del tipo. 2. El estado y 3. La capacidad de adaptacin de la clula expuesta. Los cuatro sistemas bioqumicos vulnerables a cualquier tipo de dao celular son: 1. La integridad de las membranas celulares. 2. La respiracin aerbica. 3. La sntesis de protenas y 4. La preservacin del material gentico de la clula. Las consecuencias del dao celular afectan a gran cantidad de elementos celulares, independientemente del sitio de ataque inicial, evento denominado Consecuencias globales.
MECANISMOS BIOQUIMICOS DE LA LESIN CELULAR Los cambios morfolgicos se hacen evidentes slo despus de haberse afectado algn sistema bioqumico dentro de la clula los principales mecanismos bioqumicos que intervienen en la lesin celular son: Deplecin de ATP Prdida de la homeostasis del calcio y aumento del calcio intramitocondrial Acumulo de radicales libres derivados del oxgeno (estrs oxidativo) Defectos en la permeabilidad de la membrana Dao mitocondrial
Profundicen en el papel que cada uno de ellos desempea en la produccin de la lesin celular segn el agente causal. Utilizaremos el mecanismo de produccin de la lesin celular por hipoxia debido a la oclusin parcial en una de las arterias coronarias para explicar la sucesin de acontecimientos bioqumicos y morfolgicos que se producen.
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La oclusin vascular disminuye la presin de oxgeno dentro de la clula, la fosforilacin oxidativa yclula,ox la generacin de ATP, esto afecta muchos procesos de la sntesis y degradacin celular y trae como consecuencias: Insuficiencia de la bomba de sodioicienciasodio-potasio Se obtiene la energa a partir de la gluclisis anaerbicae Falla la bomba de calcio Hay dispersin del citoesqueleto con prdida de las caractersticas estructuralesay Se hinchan Las mitocondrias y se dilata el retculo endoplsmicoas Hasta este punto la lesin es reversible y puede tener consecuencias funcionales graves.astaconsecuencias
Si la isquemia persiste, evoluciona a la lesin irreversible morfolgica y funcionalmente, seguida deemiafuncionalme muerte celular, caracterizada porpor: Intensa tumefaccin de las mitocondriasmefaccin Dao extenso de las membranas plasmticas Hinchazn y ruptura de los lisosomas.inchazn En su estudio profundicen en estos mecanismos y estudien la etiopatogenia de la lesin celular, causada por los agentes qumicos, las radiaciones ionizantes y los agentes infecciosos, auxilindose de las orientaciones de sus CD, de la bibliografa recomendada y de la galera de imgenes.recomendada CONCLUSIONES La adaptacin y la lesin o dao celular reversible e irreversible constituyen las etapas de transformacin morfolgica y funcional que pueden sufrir las clulas, cuando son sometidas a estrs fisiolgico y a estmulos patolgicos en dependencia de la intensidad y el tiempo de duracin de estos. Los tipos de adaptaciones celulares son la atrofia, la hipertrofia, la hiperplasia y la metaplasia. Cada uno de ellos tienen caractersticas morfolgicas especficas qu las.que diferencian y le permiten mantener la funcin celular.
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Los Principales mecanismos bioqumicos y las alteraciones morfolgicas subcelulares fundamentales en la lesin celular por hipoxia son: Disminucin de la fosforilacin oxidativa y la sntesis de ATP. Prdida de la homeostasis del calcio con entrada masiva al interior celular. Tumefaccin y disfuncin mitocondrial. Defectos en la funcin y ruptura de las membranas plasmticas.
Representacin esquemtica de los cambios morfolgicos en la lesin celular. En el da de hoy orientamos el estudio de las etapas y transformaciones morfofuncionales, por las que atraviesa la clula sometida a estrs fisiolgico o a la accin de estmulos nocivos. Los tipos de adaptaciones celulares, sus causas, caractersticas morfolgicas y consecuencias funcionales. As como la etiopatogenia de la lesin celular, representada en el esquema. Precisen que el cese de la produccin de ATP debido al dao mitocondrial y el dao marcado de la membrana celular, son los eventos desencadenantes de la lesin irreversible. En la prxima actividad conocers los cuadros morfolgicos de la lesin celular reversible e irreversible, que te permitirn interpretar gran variedad de procesos patolgicos como la esteatosis heptica, los infartos en rganos vitales y la tuberculosis, entre otros que has analizado frecuentemente en los diferentes escenarios de tu prctica docente.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 4 LESIN (DAO) Y MUERTE CELULAR CUADROS MORFOLGICOS DE LA LESIN CELULAR. Saludos estudiantes. Como recordarn, en la actividad orientadora anterior abordamos aspectos relacionados con las adaptaciones celulares y la etiopatogenia de la lesin celular tomando como ejemplo la hipoxia. Hoy continuaremos abordando este tema, especficamente los cuadrocuadros morfolgicos, los trastornos funcionales, la evolucin y las evidencias diagnsticas de la lesindiagnsticas celular. Para la mejor comprensin de estos contenidos, rememoren los conceptos:prensin Lesin celular reversible Lesin celular irreversible ye Muerte celular. SUMARIO Lesin celular reversible. Cuadros morfolgicos. Trastornos funcionales. Evolucin. Lesin celular irreversible. Necrosis. Alteraciones morfolgicas celulares al microscopio de luz y electrnico. Evidencias diagnsticas. Evolucin. Trastornos funcionafuncionales. Apoptosis. Morfologa. Causas. Ejemplos.. OBJETIVOS Al concluir esta actividad ustedes sern capaces de: Identificar los cambios morfolgicos macroscpicos y microscpicos de la lesin celular reversible, teniendo en cuenta la etiopatogenia los trastornos funcionales y las evidencias,etiopatogenia,rnos diagnsticas. Identificar los cambios morfolgicos macroscpicos y microscpicos de la lesin celular irreversible, teniendo en cuenta la etiopatogenia, los trastornos funcionales y las evidencias, diagnsticas. LESION CELULAR REVERSIBLE La lesin celular reversible se reconoce por dos cuadros morfolgicos: 1. La tumefaccin celular, nombrada tambin cambio o vacuolizacin hidrpica por algunos, autores y 2. El cambio graso. TUMEFACCION CELULAR La tumefaccin celular es la primera manifestacin de casi todas las formas de lesin celular, resulta de la prdida de la funcin de las bombas inicas de las membranas plasmticas dependientes de energa.ticas Los rganos ms afectados son: e hgado, el corazn y los riones.el Cuando estn afectadas muchas clulas en un rgano, es aumenta dectadaseste tamao, de peso y se torna plido y turgenteturgente. Al examen en el microscopio ptico se observan pequeas vacuolas clarasxamen dentro del citoplasma.
Tumefaccin celular
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Tumefaccin. Vacuolas citoplasmticas
CAMBIO GRASO El cambio graso ocurre en la lesin hipxica y en varias formas de lesin txica y metablica, llos rganos ms afectados son el coracorazn y el hgado, cuyas clulas dependen o intervienen en el metabolismo graso. En el hgado, la acumulacin progresiva de grasa produce aumento de volumen y de peso, hasta deproduce 3 a 6 kilogramos, tomando aspecto amarillo, blando y grasiento. Microscpicamente se manifiesta por la aparicin de vacuolas claras de diferentes tamaos en el citoplasma de los hepatocitos, que pueden llegar a romperse y formar quistes grasos. Para,erse identificar el contenido de la vacuola se utilizan tcnicas especiales de coloracincoloracin.
Esteatosis heptica
Vacuolas grasas en el citoplasma de los hepatocitos
IDENTIFICACION DE LAS GRASAS EN LAS VACUOLAS INTRACITOPLAINTRACITOPLASMATICAS Para corroborar si el contenido de las vacuovacuolas claras intracitoplasmticas es agua o grasa, se realiza la tcnica de coloracin especial Rojo oleoso, observen la grasa teida de color rojo.
Identificacin de las grasas en las vacuolas intracitoplintracitoplasmticas
Tcnica de coloracin H/E
Tcnica de coloracin especial Oil-RedRed

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EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS EN EL CAMBIO GRASO Utilizaremos el hgado por ser el rgano ms afectado por el cambio graso para explicar el papel de las evidencias diagnsticas en este proceso patolgico. Las principales causas que producen cambios grasos en el hgado o esteatosis heptica son el alcoholismo y la dieta rica en grasas, para realizar el diagnstico de esta lesin celular reversible se utilizan varios exmenes de laboratorio clnico que evidencian el dao estructural y funcional y la ecografa como mtodo imagenolgico. En este proceso patolgico, entre las determinaciones que se alteran, se eleva la actividad de las enzimas intrahepticas aspartato aminotransferasa y alanino amino transferasa. Aprecien en la ecografa heptica, la imagen de color blanquecino que corresponde con una ecogenicidad aumentada del hgado compatible con esteatosis heptica.
Evidencias diagnsticas en el cambio graso. Ecografa heptica
CAMBIOS GRASOS En relacin con los cambios grasos, estudiar: Los cambios morfolgicos en el corazn La etiopatogenia La evolucin Deben rememorar el metabolismo normal de las grasas. LESION CELULAR IRREVERSIBLE Una lesin celular irreversible seguida de muerte celular es producto de la respuesta a un estmulo persistente o suficientemente intenso desde el inicio de la agresin. PATRONES DE MUERTE CELULAR Existen dos patrones de muerte celular: 1. La apoptosis y 2. La necrosis. La apoptosis interviene en procesos fisiolgicos y patolgicos, es una forma de muerte celular inducida por un programa intracelular estrechamente regulado.
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La necrosis siempre es un proceso patolgico y se refiere a los cambios morfolgicos que siguen aiempre la muerte celular en un tejido vivo, como resultado de la accin progresiva de las enzimaserteo lisosomales. CLULA NECROTICACAMBIOS MORFOLOGICOS EN LA C Los cambios morfolgicos citoplasmticos y nucleares de una clula necrtica al microscopiooplasmticos ptico son: En el citoplasma: a) Aumento de la eosinofilia b) Aspecto homogneo y vacuospectovacuolado, como comido de polillas y c) Calcificacin de la clula muerta.alcificacin Los nucleares, aparecen como uno de los siguientes patrones,, a) Picnosis: caracterizada por encogimiento nuclear y aumento de la basofilia, b) Cariolisis: desvanecimien de la cromatina yesvanecimiento c) Cariorrexi: fragmentacin nuclear.
Picnosis nuclear
Cariolisis
Cariorrexi
Estudia las caractersticas al microscopio electrnico, de la clula con lesin irreversibleirreversible. Una vez que las clulas necrticas han sufrido adoptar cuatro patrones morfolgicos bsicos: I. Necrosis por coagulacin. II.Necrosis colicuativa o licuefactivalicuefactiva. III.Necrosis caseosa y IV. Necrosis enzimtica de las grasas. estas alteraciones, el conjunto de ellas puedealteraciones,
La apariencia morfolgica de cada uno de estosd cuadros de necrosis es el resultado de la desnaturalizacin de las protenas o de la digestin enzimtica de las clulas por los mecanismos de autolisis y heterolisis.
NECROSIS POR COAGULACIN Su causa ms frecuente es la hipcuentehipoxia e isquemia en todos los tejidos excepto en el sistema nervioso central, el patrn primario es la desnaturalizacin de las protenasprotenas.
Macroscpicamente el aspecto del foco de necrosis vara con el tiempo de establecida la muerte celular, si es reciente se observa plido, firme y algo tumefacto, posteriormente se torna amarillenta y se reblandece. Microscpicamente la clula se torna eosinofilia y conserva sus contornos.
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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO El ejemplo clsico de este tipo de necrosis es el ininfarto agudo del miocardio (IMA), por oclusin de una de las arterias coronarias. Observen el rea amarillenta de necrosis y en la vista microscpica la eosinofilia celular, la ausencia de ncleos y la permanencia de los contornos celulares, detalle conocido como imagen eniao fantasma o en lpida sepulcral.
rea de necrosis
Necrosis miocrdica
Clulas en fantasma
Estos cambios morfolgicos requieren horas para desarrollarse por ello, cuando el paciente falleceuierenello, en las primeras 8 a 12 horas de iniciada la lesin celular irreversible, no se detectan cambios macroscpicos ni al microscopio ptico. NECROSIS COLICUATIVA Las causas ms frecuentes de nnecrosis colicuativa son las lesiones isqumicas a nivel del sistema nervioso central debido a oclusin arterial.
Macroscpicamente el rea necrtica esta reblandecida, con el centro licuado debido a la protelisis y digestin progresiva por autolisis y heterheterolisis, convirtindose en un lquido proteinceo que ocupa una cavidad qustica.
Microscpicamente el contel contenido de la cavidad consiste en restos celulares necrticos y clulas gliales que contienen material fagocitado.
Las imgenes muestran un rea qustica de infarto cerebral y sus alteraciones histolgicasashistolgicas.
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NECROSIS CASEOSA La necrosis caseosa es una variante de la necrosis de coagulacin, se produce por algunossvariante microorganismos especialmente el micobacterium tuberculosis.
Macroscpicamente los focos de necrosis son de color blanco amarillento, blandos, granulares, friables, semejantes al queso seco, bien dedelimitados del tejido vecino normal.
Microscpicamente se observa el rea de necrosis rodeada por una pared inflamato granulomatosa.inflamatoria
En la imagen se observa el rea de necrosis caseosa en el curso de la tuberculosis pulmonar. NECROSIS ENZIMTICA DE LAS GRASAS En el curso de una pancreatitis aguda ocurre la necrosis enzimtica de las grasass.
Macroscpicamente se evidencian focos necrticos pequeos, firmes y amarillo-blanquecinos. Aamarillo nivel del tejido adiposo pancretico, peripancretico, mesenterio y epipln, como resultado deepipln, una reaccin de saponificacin.
Microscpicamente los focos de clulas grasas necrticas presentan contornos vagos y presencia deas depsitos de calcio granulosos, basfilo y amorfos,basfilos llamados jabones, rodeados de una reaccin inflamatoria.
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EVOLUCION DE LA NECROSIS La necrosis, en su evolucin va seguida de inflamacin local y del proceso de reparacin en el esquema se representa la evolucin de la necrosis por coagulacin en un infarto agudo del miocardio. Observen las clulas del miocardio normal, la necrosis de coagulacin en el rea afectada cons intensa eosinofilia entre las 12 y las 18 horas, la presencia de reaccin inflamatoria alia polimorfonucleares neutrfilos en el rea de necrosis aproximadamente a las 24 horas, seguida delhoras proceso reparativo por cicatrizacin a partir de la tercera semana de evolucin.
EFECTO DE LA NECROSIS CELULAR El efecto de la necrosis celular sobre el resto del organismo depende de: La necrosis extensa del epitelio tubular renal resulta en una insuficiencia renal aguda que puede provocar la muerte del paciente.rovocar El hgado es un rgano de gran reserva funcional, por lo que la necrosis tiene que ser muy extensa para que se afecte la funcin heptica. Una necrosis esplnica tiene poca repercusin funcional sobre el organismo, ya que lafuncional esplenectoma es compatible con la vidatomavida. El infarto cerebral con necrosis colicuativa puede dejar secuelas de incapacidad motora permanente porque las clulas nerviosas no pueden ser reemplazadas.
A continuacin expondremos las evidencias diagnsticas imagenolgicas y de laboratorio clnico enndremos los diferentes tipos de necrosis.
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EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS En las necrosis, el aparato enzimtico de la clula se destruye, por lo que las enzimas salen a la circulacin general y su actividad puede ser evidenciada. EjemplosEjemplos: En la pancreatitis aguda la amilasa y la lipasa sricas se elevan proporcionalmente a la intensidad del dao celular. Durante el infarto cerebral la isoenzima Creatina kinasa cerebral incrementa su actividad considerablemente en el plasma.nsiderablemente Y en el infarto agudo del miocardio las enzimas aspartato amino transferasa, Creatinanenzimastransferasa kinasa miocrdica y lctico deshidrogenasa incrementan su actividad en el tiempo.
EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS El tejido afectado por la necrosis puede ser evidenciado por varios mecanismos de produccin deosis imgenes, en esta resonancia magntica nuclear de cerebro les mostramos un ejemplo de infarto cerebral con necrosis licuefactivalicuefactiva.
Resonancia Magntico Nuclear (RMN)
Tomografa Axial CComputarizada (TAC)
Rx de trax
Aqu te mostramos una tomografa axial computarizada abdominal donde puedes observar un rea de necrosis con hemorragia sobreaadida, en la cola del pncreas, en el curso de una pancreatitis aguda. Esta imagen te muestra un Rayos X de tra donde se aprecian en ambos lbulos pulmonarestrax superiores zonas de radiotransparencias rodeadas por radiopacidad que corresponden a laradiopacidad,corresp necrosis caseosa de un paciente que padece de tuberculosis pulmonarpulmonar.
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TIPOS DE NECROSIS Profundicen con el empleo de la litelliteratura bsica y complementaria en Los tipos de necrosis, haganos nfasis en: La etiopatogenia. Los cambios morfolgicos macroscpicos y microscpicos.os La repercusin funcional. La evolucin y Las evidencias diagnsticas.as Para la identificacin de las alteraciones morfolgicas producidas por la necrosis, utilicen lase imgenes que aparecen en el material complementario.nes APOPTOSIS En la apoptosis, el otro tipo de muert celular, la clula apoptticamuerte se observa al microscopio ptico, como una masa redondeada de citoplasma con coloracin intensamente eosinofilia y fragmentosoracin de cromatina nuclear y no se acompaa de reaccin inflamatoria. Estudien las causas de apoptosis y las caractersticas morfolgicas vistas al microscopio electrnico. CONCLUSIONES Los cuadros morfolgicos de la lesin celular reversible son: la tumefaccin celular y los cambios grasos con etiopatogenia y caractersticas morfolgicas diferentes.bios Los cuadros morfolgicos de lesin celular reversible se caracterizan histolgicamhistolgicamente al microscopio ptico por vacuolas claras intracitoplasmticas que contienen agua o grasa respectivamente, las cuales se identifican a travs de coloraciones especiales. La lesin celular reversible, se acompaa de trastornos en la funcin de los rganrganos afectados. El cambio graso en el hgado se evidencia a travs de los exmenes de laboratorio que exploran la funcin heptica y la ecosonografaecosonografa. La necrosis y la apoptosis son patrones de muerte celular diferentes en cuanto a las causas,celular los mecanismos de produccin y los cambios morfolgicos. Los patrones morfolgicos bsicos de necrosis resultan de la desnaturalizacin de las protenas o de la digestin eenzimtica de las clulas, ellos son: por coagulacin, colicuativa o licuefactiva, caseosa y enzimtica de las grasas, con particularidades en cuanto a su,enzimtica etiopatogenia, morfologa y evidencias diagnsticas Y similitudes en cuanto a los factoresgadiagnsticas. que rigen su evolucin y repercusin funcional.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 5 LESIN (DAO) Y MUERTE CELULAR ALTERACIONES SUBCELULARES DE LA LESIN CELULAR. ACUMULACIONES INTRACELULARES Sumario Acumulaciones intracelulares de sustancias. Aterosclerosis. Diabetes mellitus. Calcificaciones patolgicas. Alteraciones subcelulares de la lesin celular. Envejecimiento celular. Las acumulaciones intracelulares son manifestaciones de los trastornos del metabolismo celular, donde se almacenan materiales en cantidades anormales en el interior de la clula. Atendiendo a la naturaleza y el origen de la sustancia acumulada se dividen en tres categoras: 1. Constituyentes celulares normales acumulados en exceso, como el agua, las grasas, los carbohidratos y los lpidos. 2. Sustancias anormales y 3. Pigmentos, estos ltimos de procedencia endgena y exgena. Estas sustancias pueden acumularse transitoria o permanentemente y pueden ser inocuas o altamente txicas para las clulas, provocando trastornos funcionales. Entre los ejemplos de los constituyentes celulares normales acumulados en exceso estn: La presencia de vacuolas de agua en la tumefaccin celular renal. El acumulo de grasa en vacuolas intracitoplasmticas en el cambio graso heptico. La presencia de cristales de colesterol en la placa de ateroma en la aterosclerosis. El depsito de glucgeno en lo tbulos renales, en los hepatocitos y en otras estructuras en la diabetes mellitus. La aterosclerosis y la diabetes mellitus son exponentes de las alteraciones del metabolismo de los lpidos y de los carbohidratos.
Tumefaccin celular
Cambio graso
Aterosclerosis
Depsito de glucgeno en hepatocito
ACUMULACIONES EXOGENAS Y ENDOGENAS Ejemplo de acumulaciones de sustancias anormales endgenas son los defectos genticos enzimticos como el de alfa 1 antitripsina causante de cirrosis heptica.
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Observen en la fotomicrografa de un corte de hgado teido con la reaccin de PAS, la presencia de glbulos intracitoplasmticos de color rojo naranja correspondientes al acumulo de la protena mutante acumulada en esta enfermedad. Un ejemplo de acumulaciones anormales exgenas, es el acumulo de partculas de carbn y slice inhaladas de la atmsfera, causante de la silicosis y antracosis.
Acumulaciones endgenas
Acumulaciones exgenas
Antracosis
Los Pigmentos son sustancias coloreadas acumuladas en el interior de la clula y que por lo general, no desencadenan una respuesta inflamatoria. Los exgenos, provienen del exterior del cuerpo, el ms frecuente es el contaminante areo polvo de carbn, muy frecuente en la vida urbana, causante del ennegrecimiento de los tejidos pulmonares, conocida como Antracosis. Otra forma de pigmentacin exgena en la piel es la producida por los tatuajes. PIGMENTOS Entre los endgenos estn la melanina, un constituyente normal de las clulas, que en ocasiones se acumula de forma anmala. Observen la coloracin oscura de un melanocarcinoma en la piel y el depsito del pigmento melnico, de color marrn negruzco, en sus clulas. Otros pigmentos endgenos son la bilirrubina, la lipofuscina y la hemosiderina, causante de la hemosiderosis y la hemocromatosis, de las cuales deben estudiar la causa, el aspecto morfolgico y las alteraciones funcionales de estas enfermedades. ACUMULACIONES INTRACELULARES Entre las acumulaciones intracelulares estudiaremos la diabetes mellitus como ejemplo principal de un trastorno en el metabolismo de la glucosa y la aterosclerosis, caracterizada por acumulo de colesterol y sus esteres en las clulas musculares lisas y en los macrfagos en la capa ntima de las arterias de gran y mediano calibre. La aterosclerosis, es una enfermedad que afecta las arterias elsticas y musculares de mediano y gran calibre y se caracteriza por la formacin de placas lipdicas fibroAterosclerosis
inflamatorias en la intima, denominadas ateromas, que sobresalen en la luz vascular, la obstruyen y debilitan la media subyacente.
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Las placas de ateroma se localizan fundamentalmente en las arterias elsticas, como la aorta y sus ramas coronarias, cerebrales, renales e ilacas. ESTRADA ADIPOSA El desarrollo de la placa de ateroma ha sido un proceso dinmico a lo largo de varios decenios, las estras adiposas representan la lesin ms temprana de la aterosclerosis, stas apenas se elevan sobre la superficie endotelial, por lo cual no afectan el flujo sanguneo, pueden llegar a medir un centmetro y son de color amarillento, estn compuestas por clulas espumosas llenas de lpidos.
Estriada Adiposa
Lpidos extracelulares
COMPLICACIONES DE LA PLACA DE ATEROMA La placa de ateroma es una lesin focal elevada en la ntima, con un centro blando, amarillento y grumoso de lpidos, principalmente colesterol y sus esteres, cubierto por una envoltura fibrosa, blanca y firme. La lesin avanzada presenta complicaciones como son ulceracin, hemorragia, calcificacin, trombosis, absecedacin y fragmentacin sobre aadida a la placa, y atrofia de la media subyacente con dilatacin aneurismtica de la pared del vaso. En el estudio independiente deben esquematizar la paca de ateroma y localizar sus componentes principales, las clulas, la matriz extracelular y los lpidos intra y extracelulares.
Complicaciones de la placa de ateroma
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FACTORES DE RIESGO DE ATEROCLEROSIS La prevalencia y la gravedad de la enfermedad estn relacionadas con: Factores de riesgo no modificables, como: La edad, El sexo y La gentica y Los potencialmente controlables, relacionados con la dieta y estilos de vida, como son: Las hiperlipidemia, La hipertensin, El tabaquismo y La diabetes mellitus entre otros.
En su estudio independiente deben profundizar en la etiopatogenia de la aterosclerosis y el papel que juegan los factores de riesgo, esto les permitir en su prctica docente realizar acciones de prevencin relacionadas con esta enfermedad. TRASTORNOS FUNCIONALES Y COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS La aterosclerosis produce disminucin aguda o crnica de la perfusin arterial provocando isquemia a los rganos y tejidos el esquema representa la historia natural de la enfermedad en relacin con las caractersticas morfolgicas y las complicaciones, las ms frecuentes son: Infarto agudo del miocardio. Muerte sbita cardiaca. Cardiopata isqumica crnica. Infarto cerebral. Encefalopata isqumica. Gangrena de los miembros inferiores. Oclusin mesentrica. Aneurismas articos.
EVIDENCIAS ANALITICAS DIAGNOSTICAS Los trastornos del metabolismo lipdico pueden evidenciarse a travs del lipidograma completo, encontrando incremento de las lipoprotenas de baja y muy baja densidad adems de los niveles de colesterol total. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus, no es una entidad patolgica aislada, es un grupo de trastornos metablicos cuya caracterstica comn es la hiperglicemia producida como consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o de ambos. Se identifican dos grandes grupos segn su fisiopatologa: 1. La tipo 1 caracterizada por una deficiencia absoluta de insulina debido a la destruccin auto inmunitaria de las clulas beta del pncreas y 2. La tipo 2, que se debe a una combinacin de la disminucin de la capacidad de los tejidos perifricos para responder a la insulina, efecto conocido como resistencia perifrica a la accin de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las clulas beta pancreticas
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con influencia de factores ambientales como el sedentarismo, la obesidad y los factores genticos, es la ms frecuente. Existen adems gran variedad de causas monognicas y secundarias responsables de los otros casos. Estudien la etiopatogenia de la diabetes mellitus partiendo de esta clasificacin, previa rememoracin del metabolismo normal de la insulina estudiado en Morfofisiologa humana II. ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LA DIABETUS MELLITUS Los cambios morfolgicos en la diabetes mellitus son variables, estn relacionados con las complicaciones sistmicas tardas debido a la afectacin de: Las arterias de gran y mediano calibre. Las membranas basales de los vasos de pequeo calibre. La base sobre la que se desarrolla la Nefropata. La Retinopata. Algunas formas de Neuropata diabtica. El inicio de las complicaciones, su gravedad y el nmero de rganos afectados est en dependencia del control metablico de la enfermedad. ALTERACIONES MORFOLOGICAS EN EL PANCREAS Paradjicamente en el pncreas las lesiones son inconstantes y de poco valor diagnstico, puede cursar incluso con el rgano normal. Las alteraciones morfolgicas pancreticas pueden aparecer en cualquier tipo de diabetes, pero son ms frecuentes en la tipo 1, deben estudiar este contenido en la bibliografa orientada. ENFERMEDAD MICROVASCULAR La enfermedad macrovascular, expresada por aterosclerosis acelerada en arterias musculares de gran y mediano calibre como la aorta y sus ramas, es responsable de: Los infartos del miocardio. La cardiopata aterosclertica. Los infartos cerebrales. La gangrena de las extremidades inferiores. Que constituyen las principales causas de muerte en estos pacientes. La enfermedad micro vascular o microangiopata diabtica, es uno de los cambios morfolgicos ms distintivos de la enfermedad, se caracteriza por el engrosamiento difuso de las membranas basales de los capilares de la piel, los msculos esquelticos, la retina, los glomrulos y los nervios perifricos, entre otros.
Enfermedad Microvascular Capilar renal al M/E
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NEFROPATIA DIABETICA Los riones constituyen el rgano diana principal en esta enfermedad, pueden encontrarse tres tipos de alteraciones: 1. Lesiones glomerulares. 2. Lesiones vasculares, principalmente aterosclerosis de las arterias renales y arterioloesclerosis hialina. 3. Pielonefritis aguda y crnica
Observen en las imgenes histolgicas la glomeruloesclerosis intercapilar nodular o Enfermedad de Kimmelstiel Willson, lesin patognomnica o tpica de la diabetes mellitus caracterizada por ndulos ovoides de matriz mesangial en la periferia de las asas glomerulares y la arterioloesclerosis hialina con engrosamiento de las paredes de las arteriolas. La pielonefritis aguda y crnica es la inflamacin renal de etiologa Infecciosa, frecuentemente causada por bacterianas y hongos, ms grave y frecuente en los pacientes diabticos. Una forma especial de pielonefritis aguda en la diabetes mellitus es la papilitis necrotizante caracterizada por necrosis de coagulacin en una o ms papilas, uni o bilateralmente. Como consecuencia de la nefropata diabtica, puede aparecer insuficiencia renal crnica que constituye la segunda causa de muerte en estos pacientes, slo superada por el infarto del miocardio. La descripcin de los cambios morfolgicos que ocurren en la retinopata y la neuropata diabticas, los estudiarn en la bibliografa orientada con el empleo de las imgenes de la galera y del Neopat. COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DIABETES MELLITUS Los efectos de la diabetes mellitus sobre una serie de rganos vitales producen complicaciones que pueden resultar invalidantes como la enfermedad vascular cerebral y la perifrica, dolorosas como la neuropata o que ponen en peligro la vida como la enfermedad coronaria y la nefropata diabtica.
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EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS DE LA ATEROCLEROSIS Y LA DIABETES MELLITUS En la aterosclerosis y la diabetes mellitus con el empleo de la imagenologa se evidencian las alteraciones que ocurren en el sistema cardiovascular producto de la estenosis y la obstruccin. Se utilizan: RX simple La ecografa dopller pulsada Exmenes contrastados radiolgicos, como la arteriografa y la angiotac Ejemplos en el Rx de abdomen simple, se aprecian imgenes radiopacas que corresponden con ateromatosis de los vasos arteriales abdominales. En esta arteriografa abdominal se aprecia oclusin total de la aorta. En esta angiotac se aprecia oclusin por aterosclerosis. EVIDENCIAS ANALITICAS DIAGNOSTICAS EN LA DIABETES MELLITAS La carencia parcial o total de insulina afecta el metabolismo celular, por lo cual podemos evidenciar analticamente hipoinsulinemia, hiperglicemia, glucosuria, hipertrigliceridemia, e hipercolesterolemia. A continuacin orientaremos el estudio de las calcificaciones patolgicas. TIPOS DE CALCIFICACIONES PATOLOGICAS La calcificacin patolgica es el depsito anormal de sales de calcio en los tejidos. Existen diferentes tipos de calcificaciones: Calcificacin distrfica. Calcificacin metastsica. Litiasis y Calcinosis. CALCIFICACION DISTROFICA La calcificacin Distrfica consiste en el depsito de sales de calcio en tejidos degenerados o muertos con niveles sricos de calcio normales y sin alteraciones en su metabolismo, se observa en: las zonas de necrosis, las placas de ateromas y las vlvulas cardiacas envejecidas o daadas. Macroscpicamente: los depsitos de sales de calcio se observan como granulaciones de color blanquecino de tamao variable. Sus consecuencias funcionales dependen de su localizacin, ejemplo: en los casos de necrosis caseosa tuberculosa pulmonar no existen alteraciones funcionales, mientras que en las vlvulas mitral o artica dificultan el flujo sanguneo porque reducen la flexibilidad de las valvas y estrechan los orificios valvulares, sitios en los que causa disfuncin del rgano afectado.
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CALCIFICACION METASTASICA La calcificacin Metastsica, es el depsito de sales de calcio en tejidos normales, debido a la hipercalcemia, alteracin del metabolismo del calcio observada en diversas enfermedades como la intoxicacin por vitamina D, la insuficiencia renal crnica y el hiperparatiroidismo entre otras, su localizacin ms frecuente el intersticio de la mucosa gstrica, los riones, los pulmones, las arterias sistmicas y las venas pulmonares El aspecto morfolgico es semejante al descrito en las calcificaciones distrficas y aunque generalmente no producen disfuncin orgnica, la afectacin masiva de los pulmones y los riones puede ser causa de insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia renal CALCINOCIS Y LITIASIS Es el depsito de sales de calcio en la piel, el tejido celular subcutneo, los msculos y los tendones, este tipo de acumulacin clcica no produce afectacin visceral. La litiasis o clculos tienen composicin variada, entre sus constituyentes estn las sales de calcio, se localizan frecuentemente en el rin, las vas urinarias excretoras y la vescula biliar, donde pueden traer consecuencias funcionales y complicaciones graves. ALTERACIONES SUBCELULARES Para explicar la lesin celular hemos tomando a la clula como unidad, sin embargo, existen procesos patolgicos que se asocian con alteraciones en las organelas celulares y en el citoesqueleto. Las alteraciones ms demostrativas se producen en los lisosomas, en el retculo endoplsmico y en las mitocondrias. Ejemplo: La antracosis, enfermedad producida por persistencia de los residuos no digeridos de partculas de carbono inhaladas de la atmsfera por fallo en el catabolismo lisosomal, observen en la imagen el color negruzco de los depsitos antes descritos, macroscpicamente en el pulmn e histolgicamente en un ganglio linftico de drenaje pulmonar.
Otro aspecto a tratar es el envejecimiento celular. ENVEJECIMIENTO CELULAR Los cambios estructurales y funcionales caractersticos del envejecimiento celular son resultado de la declinacin progresiva en la capacidad proliferativa y la duracin de la vida de las clulas, y de los efectos de la exposicin a influencias exgenas. La imagen muestra acumulacin de pigmento
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de lipofuscina, de color dorado, que representa un producto de la peroxidacin lipdica y evidencia el dao oxidativo en las personas de edad avanzada. CONCLUSIONES Las acumulaciones intracelulares de sustancias segn su naturaleza y su origen pueden ser por exceso de: o Sustancias normales como agua, lpidos, protenas y carbohidratos. o Sustancias anormales para el organismo de procedencia endgena o exgena. La lesin bsica de la aterosclerosis es el ateroma o placa ateromatosa que tiene variedades morfolgicas: o Estras adiposas, bandas adiposas o lesin grado I. o Placas fibrosas o lesin grado II. o Placa grave, complicada o lesin grado III. El control de los factores de riesgo influye en la gravedad de la aterosclerosis. Los vasos sanguneos ms afectados en la aterosclerosis son las arterias coronarias, las cerebrales, las renales y las de los miembros inferiores e intestinos. La importancia clnica de la aterosclerosis radica en la capacidad de provocar trastornos funcionales graves por isquemia, en dependencia de la localizacin y el tipo de lesin ateromatosa. Las calcificaciones patolgicas son el acumulo anormal de sales de calcio en los tejidos. La calcificacin distrfica, la calcinosis y las litiasis producen trastornos funcionales en dependencia de su localizacin. La calcificacin metastsica generalmente no produce trastornos funcionales. Los principales cambios morfolgicos responsables de las complicaciones sistmicas tardas en la Diabetes Mellitus son: o Cambios arteriales (enfermedad macrovascular). o Alteraciones en las membranas basales de los vasos de pequeo calibre (microangiopata). o Lesiones renales (nefropata). o Alteraciones en la retina (retinopata). o Dao a nivel de los nervios (neuropata). tres
Las evidencias analticas son imprescindibles para diagnosticar y evolucionar la diabetes mellitus. Las evidencias imagenolgicas son tiles en el diagnstico de la aterosclerosis.
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Actividad Orientadora 6 INFLAMACIN AGUDA Y CRNICA La inflamacin es un mecanismo inespecfico de defensa por tanto sin ella las infecciones serian incontroladas y las heridas nunca curaran, su objetivo final es eliminar la causa inicial de la lesin y sus consecuencias, pero puede resultar perjudicial y ser causa de procesos patolgicos. Para ampliar los conocimientos en este tema, abordaremos el siguiente contenido. SUMARIO Inflamacin. Definicin. Clasificacin. Inflamacin aguda. Causas. Mecanismos de produccin. Caractersticas morfolgicas. Evolucin. Inflamacin crnica. Causas. Caractersticas morfolgicas. Patrones morfolgicos de la inflamacin aguda y crnica. Papel de los vasos y ganglios linfticos en la inflamacin. Efectos sistmicos de la inflamacin. Evidencias diagnsticas. OBJETIVOS Al concluir esta actividad ustedes debern: Enumerar las causas de inflamacin aguda y crnica. Identificar las caractersticas generales y la evolucin de la respuesta inflamatoria aguda y crnica, teniendo en cuenta sus reacciones bsicas. Identificar patrones morfolgicos de la inflamacin aguda y crnica, en relacin con los trastornos funcionales y las evidencias diagnsticas. Reconocer el papel de los sistemas de vasos, ganglios linfticos y fagoctico mononuclear como segunda lnea de defensa del organismo. Y enumerar los efectos locales y sistmicos de la respuesta inflamatoria.
La inflamacin se define como una reaccin compleja ante agentes lesivos, consta de: Respuestas vasculares. Migracin. Reaccin compleja que incluye Activacin de leucocitos.reacciones vasculares y celulares. Reacciones sistmicas. La misma se clasifica en: Aguda y Crnica. De acuerdo al tiempo de evolucin. La aguda tiene un comienzo rpido y es de duracin relativamente corta. Minutos, horas o das. La crnica es de duracin ms larga puede extenderse por meses o aos. COMPONENTES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA En esta reaccin compleja participan diversos componentes como: Las clulas Circulantes (neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos basfilos y plaquetas).
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Las clulas del tejido conectivo (mastocitos, fibroblastos, y macrfagos). La matriz extracelular que contiene: o Elastina, o Colgeno y o Proteoglicanos.
Tambin participan amplificando la respuesta otros sistemas de protenas plasmticas, como: Las del complemento sininas y Factores de la coagulacin.
Componentes de la respuesta inflamatoria
CAUSAS DE LA INFLAMACIN AGUDA Las causas de la inflamacin aguda estn desencadenadas por diversas causas, las ms comunes son las infecciosas, producidas por toxinas microbianas de bacterias, virus y parsitos. Te mostramos como ejemplo una Piodermitis, lesin inflamatoria aguda de causa bacteriana. Existen otros estmulos como: Los fsicos, Los qumicos, Las reacciones inmunitarias, La necrosis tisular y Los cuerpos extraos.
Fsico Qumico Reacciones inmunitarias
Traumatismo
Quemadura
Vasculitis
A continuacin estudiaremos los mecanismos de produccin de la reaccin inflamatoria aguda. MECANISMO DE REACCIN INFLAMATORIA AGUDA El mecanismo de produccin de la inflamacin aguda incluye: Cambios vasculares y Acontecimientos celulares. Los cambios vasculares estn dados por las modificaciones en el calibre de los vasos, dando a lugar al aumento en flujo sanguneo debido a la dilatacin arteriolar y a la apertura de los lechos capilares y las alteraciones en la estructura de la microvasculatura con incremento de la permeabilidad vascular, lo que permite la salida de la circulacin de protenas plasmticas y los leucocitos.
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Los acontecimientos celulares o fenmenos leucocitarios estn dados por movimiento de las clulas hacia el sitio del estimulo inflamatorio: 1. El primer paso es la marginacin, los leucocitos que normalmente ocupan la parte central del flujo vascular acompaando a los eritrocitos, son desplazados hacia la periferia ponindose en contacto con el endotelio vascular. 2. A continuacin, los leucocitos en forma individual y en filas se colocan en el endotelio y se adhieren de forma transitoria, lo que se denomina rodamiento, estos leucocitos posteriormente se adhieren firmemente en el endotelio y lo tapizan fenmeno denominado pavimentacin o adhesin. 3. Seguidamente los leucocitos se dirigen hacia las uniones de las clulas endoteliales, atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular, acontecimiento denominado migracin. 4. Posteriormente estas clulas se dirigen al sitio de la lesin de forma unidireccional, orientadas por un gradiente qumico, proceso denominado quimiotaxis. 5. Finalmente la presencia de neutrfilos y macrfagos en el sitio de la lesin realizan la fagocitosis del agente nocivo.
Te presentamos un esquema que resume las etapas de la fagocitosis.
Esta imagen por microscopia electrnica muestra un neutrfilo que va a fagocitar a una bacteria.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIN Todos estos eventos estn mediados por la accin de sustancias qumicas llamadas mediadores, que proceden de las clulas o del plasma, estas son activadas por el propio estimulo inflamatorio. La histamina se considera el primer mediador de la fase inmediata que provoca vasos dilatacin y aumento de la permeabilidad, ella se encuentra en los blastocitos, basfilos y plaquetas. En el estudio independiente deben profundizar en el mecanismo de produccin de la respuesta inflamatoria aguda, enfatizando en la funcin de los mediadores qumicos, las molculas de adhesin celular y el papel de las protenas plasmticas, auxilindose de la bibliografa bsica y complementaria.
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CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LA INFLAMACIN AGUDA Los cambios vasculares y celulares que ocurren en la respuesta inflamatoria aguda se traducen clnicamente por: Calor Rubor Debido a la vasodilatacin y aumento de vascularizacin. Edema a consecuencia de la salida de liquido y extravasacin de leucocitos Dolor por la participacin de fibras nerviosas e impotencia funcional. Sus caractersticas morfolgicas microscpicas fundamentales son: La exudacin de lquidos y de protenas plasmticas. La migracin de leucocitos predominantemente polimorfos nucleares neutrfilos.
Caractersticas morfolgicas de la inflamacin aguda
EVOLUCIN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA La reaccin inflamatoria aguda puede evolucionar hacia la resolucin completa cuando la agresin est limitada, es de vida corta o ha habido poca destruccin tisular y las clulas parenquimatosas daadas pueden regenerarse. La curacin por reemplazo del tejido necrtico por fibrosis se produce cuando la destruccin tisular es cuantiosa, como ocurre en los abscesos cuando la
Evolucin de la respuesta inflamatoria aguda crnica
agresin inflamatoria implica tejidos incapaces de regeneracin o cuando existe una exudacin abundante de fibrina, el tejido destruido se reabsorbe y finalmente es reemplazado por fibrosis. La inflamacin crnica ocurre cuando la respuesta inflamatoria aguda no se puede resolver debido a la persistencia del agente nocivo o en alguna interferencia en el proceso normal de curacin.
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La inflamacin crnica es de accin prolongada dura semanas, meses o aos; se caracteriza porque la inflamacin activa, la destruccin tisular y el intento de reparacin suceden simultneamente, histolgicamente se observa la presencia de linfocitos y macrfagos, necrosis tisular inducida por la persistencia del agente agresor o por las clulas inflamatorias e intentos de curacin con la proliferacin de pequeos vasos sanguneos y fibrosis.
La inflamacin crnica obedece a las siguientes causas: Ciertos microorganismos provocan infecciones persistentes: El bacilo tuberculoso de baja toxicidad, evoca una reaccin inmunitaria denominada hipersensibilidad retardada, caracterizada morfolgicamente por una reaccin inflamatoria crnica granulo matosa. Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos: La inhalacin prolongada de agentes exgenos como son las partculas de slice da a lugar a una neumopata inflamatoria crnica llamada silicosis, tambin la aterosclerosis es un proceso inflamatorio crnico de la pared arterial, inducido por componentes lipdicos endgenos txicos del plasma. Las reacciones inmunitarias: Contra componentes propios se desarrollan por persistencia del auto antgeno dando lugar a una respuesta inflamatoria crnica como ocurre en la artritis reumatoidea.
PATRONES MORFOLGICOS DE LA INFLAMACIN AGUDA Y CRNICA Dependiendo de la intensidad de la reaccin inflamatoria, sus causas y la localizacin en los diferentes tejidos se producen variaciones en los patrones morfolgicos bsicos de la respuesta inflamatoria: Inflamacin serosa. Inflamacin fibrinosa. Inflamacin supurativa o purulenta. lceras. Inflamacin mononuclear y granulomatosa. Inflamacin citoptica y citoproliferativa. Inflamacin necrotizante. Inflamacin crnica cicatrizante.
CAMBIOS MORFOLGICOS Los cambio Morfolgicos explican las consecuencias funcionales que se producen en los procesos patolgicos de causa inflamatoria y se evidencian a travs de los mtodos diagnsticos imagenolgicos y de anatoma patolgica, en particular los procesos patolgicos caracterizados por
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respuesta inflamatoria crnica, se acompaan de secuelas funcionales debido a la destruccin tisular y a la reparacin por tejido conectivo. INFLAMACIN SEROSA. La inflamacin serosa se caracteriza por un fluido acuoso pobre en protenas denominado derrame que procede del suero sanguneo o de la clulas mesoteliales que revisten las cavidades serosas como la pleura, peritoneo y pericardio se observa en quemaduras superficiales infecciones virales, pleuritis tuberculosa entre otras. En el Rx de trax, se aprecia radio opacidad marginal del hemitrax derecho compatible con derrame pleural.
Inflamacin serosa - Quemadura
Inflamacin serosa Ampolla cutnea
INFLAMACIN FIBRINOSA La inflamacin fibrinosa depende del resultado de la permeabilidad aumentada donde molculas mayores como el fibringeno atraviesan la barrera vascular, se forma la fibrina y se deposita en el espacio extravascular; observen la imagen macroscpica y microscpica de una pericarditis fibrinosa y su evidencia imagenolgica a travs de un Rx de trax donde se aprecia el aumento del dimetro del rea cardiaca por la acumulacin del exudado fibrinoso en el pericardio.
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INFLAMACIN SUPURATIVA O PURULENTA La inflamacin supurativa o purulenta es causada por bacterias pigenas como estafilococos, neumococos, meningococos y otras. Se caracteriza por la aparicin de grandes cantidades de exudado purulento constituido por neutrfilos, clulas necrticas y lquido de edema. Como se observa en la imagen macroscpica y microscpica de una meningitis bacteriana en la resonancia magntica nuclear (RMN) se aprecian ncleos de hiperintensidad que traducen el engrosamiento de las meninges por el exudado purulento.
Aspecto macroscpico
Aspecto microscpico
RMN en Meningitis bacteriana
LCERAS La ulcera es la solucin de continuidad de efecto de excavacin local en la superficie de un rgano, epitelio o mucosa, causado por descamacin del tejido inflamatorio necrtico pueden ser agudas y crnicas y observarse en el sistema digestivo, en las extremidades inferiores y en el cuello uterino entre otras localizaciones. Te mostramos imgenes macroscpicas y microscpicas de una lcera pptica y su evidencia imagenolgica a travs de un Rx de estmago y duodeno, donde se aprecia una lesin ulcerosa en el tercio medio de la curvatura menor gstrica; te presentamos una lmina donde se visualiza una lesin ulcerada de estmago que se corrobora con el estudio imagenolgico.
lcera pptica de estmago Aspecto macroscpico
lcera pptica de estmago Aspecto microscpico Lesin ulcerada de estomago Estudio imagenolgico
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INFLAMACIN CRNICA GRANULOMATOSA La inflamacin crnica granulomatosa es un patrn distintivo de reaccin inflamatoria crnica, la lesin caracterstica es el granuloma, acumulacin focal de macrfagos activados denominados clulas epitelioides rodeados por una corona de clulas mononucleares, principalmente linfocitos y la presencia de clulas gigantes. El prototipo de inflamacin granulomatosa es la tuberculosis, en el Rx de trax se aprecia radiopacidades redondeadas que adoptan formas nodulares en ambos lbulos superiores.
En su estudio independiente enfaticen en la descripcin de los patrones morfolgicos, auxilindose en las imgenes que aparecen en el CD y de la bibliografa bsica y complementaria. Es importante en la prctica docente identificar procesos patolgicos en los que se presenten estos patrones y corroborar como se demuestran a travs de las evidencias imagenolgicas. A continuacin abordaremos el papel del sistema de los vasos y ganglios linfticos en la eliminacin de un agente agresor. RESPUESTA DE LOS VASOS Y GANGLIOS LINFTICOS A LA INFLAMACIN El sistema de vasos y ganglios linfticos filtra y vigila los fluidos extravasculares y junto con el sistema fagoctico mononuclear constituye otra lnea de defensa del organismo. En las lesiones graves los linfticos pueden inflamarse secundariamente, esto provoca una linfangitis esto mismo sucede en la linfadenitis con los ganglios linfticos de drenaje esta se caracteriza histolgicamente por hiperplasia de los folculos y de las clulas fagocticas que tapizan los senos ganglionares, si los efectores del sistema inmune localizados en los ganglios linfticos no detienen la infeccin el microorganismo alcanza la circulacin vascular dando lugar a una bacteriemia.
Respuesta de los vasos y ganglios linfticos a la inflamacin - Hiperplasia folicular -
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EFECTOS SISTMICOS DE LA INFLAMACIN La reaccin inflamatoria local se acompaa de una respuesta sistmica o general conocida como reaccin de fase aguda, caracterizada por: La induccin de fiebre. Leucocitosis y Aumento de las protenas de fase aguda.
Muchos efectos generales de la fase aguda se debe a la accin combinada de citocinas; los cambios sistmicos asociados con la inflamacin de causa infecciosa pueden llevar al sndrome sistmico de respuesta inflamatoria con consecuencias graves pudiendo llegar a producir shock, coagulacin intravascular diseminada y distrss respiratorio en el adulto. EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS La inflamacin de fase aguda puede evidenciarse con los exmenes de laboratorio clnico. En el leucograma por lo general existe un incremento del conteo de leucocitos totales, denominado leucocitosis. Los tipos de leucocitos que aparecen aumentados se relacionan con la naturaleza del proceso patolgico: Si es de origen bacteriano encontraremos elevados los polimorfo nucleares neutrfilos. Si es de origen viral los linfocitos. Si es de origen parasitario los eosinfilos. El aumento en la velocidad de sedimentacin globular indica la presencia e intensidad del proceso patolgico inflamatorio, nunca es diagnostica de una enfermedad especifica. Los reactantes de fase agudo son determinadas protenas plasmticas que aumentan su concentracin srica hasta mil veces ms durante la reaccin de fase aguda como ejemplo: La protena C reactiva. Fibringeno. Los componentes del complemento, entre otras.
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La cuantificacin de ella est directamente relacionada con la intensidad y duracin del proceso inflamatorio. CONCLUSIONES Una vez abordados estos contenidos, arribamos a las siguientes conclusiones: Las causas ms frecuentes de reacciones inflamatorias agudas son: Loa agentes biolgicos, fsicos y qumicos, estas reacciones se caracterizan morfolgicamente por la exudacin de lquidos y protenas plasmticas adems de la presencia de polimorfo nucleares neutrfilos. Las reacciones inflamatorias crnicas son causados por: Infecciones persistentes, exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos y reacciones inmunitarias Se caracterizan morfolgicamente por la presencia de linfocitos y macrfagos, la proliferacin de pequeos vasos sanguneos y fibrosis. La inflamacin aguda evoluciona hacia la resolucin completa, la curacin por fibrosis o a la cronicidad. Los patrones morfolgicos de inflamacin aguda y crnica son los responsables de las consecuencias funcionales que se producen en los procesos patolgicos de causa inflamatoria, se identifican segn la intensidad de la reaccin inflamatoria sus causas y la localizacin en los diferentes tejidos y se evidencia a travs de los mtodos diagnsticos, imagenolgicos y de anatoma patolgica. El sistema de vasos y ganglios linfticos junto al sistema fagoctico mononuclear son una importante lnea de defensa que acta para eliminar el agente agresor. Los efectos locales de la inflamacin aguda, desencadenados por reacciones vasculares y celulares son: Rubor, Calor, Tumor, Dolor e Impotencia funcional Y se acompaa de una respuesta sistmica o general caracterizada por: Induccin de fiebre, Leucocitosis y Aumento de la protena de fase aguda.
La respuesta inflamatoria est estrechamente entrelazada con el proceso de reparacin, empieza con las primeras fases de la inflamacin y se completa habitualmente despus de que la influencia agresora haya sido neutralizada. En la prxima actividad estudiaremos la reparacin de los tejidos.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 7 RENOVACIN Y REPARACIN TISULAR REPARACIN TISULAR. FORMAS DE REPARACIN SUMARIO Proceso reparativo. Formas de reparacin tisular. Regeneracin parenquimatosa. Cicatrizacin. Clasificacin de las clulas segn su capacidad de proliferacin. Factores modificantes del proceso reparativo. Aspectos patolgicos e importancia mdica de la reparacin. OBJETIVOS Al terminar la actividad orientadora, ustedes deben ser capaces de: Mencionar las diferencias entre regeneracin y cicatrizacin, como formas de reparacin en relacin con la morfologa, las consecuencias funcionales y las evidencias diagnsticas. Mencionar las diferencias entre la cicatrizacin por primera y segunda intencin, atendiendo a las caractersticas morfolgicas. Enumerar los factores que pueden modificar el proceso de reparacin y sus consecuencias patolgicas de importancia mdica. RENOVACIN FISIOLGICA La renovacin fisiolgica es el proceso mediante el cual el organismo sustituye las clulas que envejecen por otras clulas jvenes con iguales propiedades. Ejemplos: La produccin de eritrocitos en la mdula sea y la sustitucin de las clulas epidrmicas normalmente descamadas. A diferencia de la renovacin la reparacin tisular es la capacidad del organismo para restituir o reemplazar las clulas daadas o muertas y reparar los tejidos despus de la inflamacin con el fin de restablecer la continuidad anatmica y de ser posible, la actividad funcional. Existen dos formas de reparacin: La regeneracin, cuando se produce a expensas de las clulas del parnquima del rgano lesionado y La cicatrizacin o curacin, cuando se realiza por las clulas del estroma o tejido conectivo. CLASIFICACION DE LAS CELULAS SEGN SU CAPACIDAD DE REGENERACIN El tipo de proceso reparativo que se lleva a cabo en un rgano o tejido lesionado depende de la capacidad de regeneracin que tengan sus clulas. stas se clasifican segn su capacidad de regeneracin en: Lbiles, Estables y Permanentes.
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Es necesario que rememore el ciclo celular y como la especializacin de las clulas determina limitaciones de multiplicacin en algunos tipos de ellas. Las clulas lbiles, estn en el ciclo continuamente, proliferan durante toda la vida y se multiplican para sustituir a las que envejecen. Ejemplos: Las clulas de la piel, Las clulas epiteliales que recubren el sistema digestivo y respiratorio, La vagina, El cuello uterino, Las trompas de Falopio, La mucosa endometrial as como Las clulas de la mdula sea y La de los rganos linfoides y hematopoyticos.
Las clulas estables son aquellas que conservan su capacidad de regeneracin, aunque normalmente no entran al ciclo celular, esto puede suceder ante un estmulo que requiera del proceso de reparacin. Ejemplos: Las clulas parenquimatosas de los rganos glandulares como el hgado, el pncreas y las glndulas salivales. Las clulas mesenquimatosas como los fibroblastos, los osteoblastos, los condroblastos y las del msculo liso. Las clulas del endotelio vascular y Las clulas de los tbulos renales, entre otras. Las clulas permanentes son las que no se reproducen despus del nacimiento, tienen alto grado de especializacin, por lo cual una lesin extensa determina una prdida de la funcin, ellas son: Las neuronas, Los conos y bastoncillo de la retina y Las fibras musculares miocrdicas y las estriadas. REGENERACIN PARENQUIMATOSA La regeneracin parenquimatosa es la sustitucin del tejido lesionado por clulas parenquimatosas del mismo tipo. Ocurre en: rganos constituidos por clulas lbiles y estables, Propicia la recuperacin de la integridad anatmica y funcional del rgano. siempre que se haya conservado el estroma, especialmente la membrana basal, quien parece ser la estructura ms necesaria para la regeneracin ordenada. El ejemplo clsico es la regeneracin heptica despus de una hepatectoma parcial u otro tipo de dao.
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Es importante precisar que aunque las clulas lbiles y estables pueden proliferar, esto no significa que las lesiones de estos tejidos experimenten siempre una reconstruccin completa de su estructura normal, pues para que sea posible esta reparacin ordenada es necesario que se conserve la armazn subyacente o estroma de sostn de las clulas parenquimatosas. CICATRIZACIN Y FIBROSIS La cicatrizacin es la sustitucin del tejido lesionado por tejido conjuntivo en forma de cicatriz, se produce a partir de una reaccin local inespecfica del tejido conectivo vascularizado que trata de restituir la continuacin anatmica del tejido lesionado, mediante el depsito de matriz extracelular. La cicatrizacin es una respuesta fibro-proliferativa que parchea ms que restaura el tejido. Ocurre en los tejidos constituidos por clulas permanentes y en aquellos formados por clulas lbiles o estables, donde la matriz extracelular est seriamente lesionada, recuerden que sta incluye la membrana basal.
Hgado cirrtico Presencia de cicatrices
Caractersticas de la cicatrizacin Macroscpicas e histolgicas
La cicatrizacin se caracteriza por la formacin de un tejido transitorio y especializado, denominado tejido de granulacin. ste tejido joven comienza a formarse aproximadamente 24 horas despus de la lesin. Macroscpicamente es blando, edematoso, rosado, vascularizado y de aspecto granular localizado en la superficie de las heridas. Histolgicamente se observan proliferacin de fibroblastos y amilognesis o formacin de nuevos vasos sanguneos estos permiten el paso de protenas y hemates hacia el espacio extravascular. Entre los ejemplos de procesos patolgicos donde ocurre el proceso de cicatrizacin y fibrosis como forma de reparacin estn: La curacin de las heridas cutneas. El infarto agudo del miocardio en caso de no fallecer el paciente. Inflamaciones de la pleura, el peritoneo y el pericardio. La curacin de lceras gstricas provocadas por infeccin crnica debido a Helicobacter pylori. La cirrosis heptica y Algunas enfermedades pulmonares como la silicosis.
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Curacin de las heridas cutneas
Infarto agudo del miocardio
Inflamacin de la pleura, el peritoneo y el pericardio
Cirrosis heptica
Enfermedad pulmonar. Silicosis
CURACIN DE HERIDAS CUTANEAS Tomaremos como ejemplo la curacin de las heridas de la piel para explicar los principios generales de reparacin, que se aplican en la mayora de los tejidos. La curacin de las heridas cutneas se clasifica en: Cicatrizacin primaria o por primera intencin, como ocurre en la incisin quirrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirrgicas. Y en Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin, producida en heridas con prdida extensa de clulas y tejidos, como ocurre en las quemaduras, las heridas infectadas y las lceras entre otras. En ambos tipos de cicatrizacin se distinguen los siguientes procesos: 1. La migracin y proliferacin de fibroblastos hacia el lugar de la lesin, desencadenada por una serie de factores de crecimiento y citocinas provenientes de las plaquetas, de las clulas inflamatorias sobre todo de los macrfagos y del endotelio activado.
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2. La neoformacin vascular o amilognesis, que comienza a las 48 y 72 horas de establecida la lesin y contina durante varios das, luego disminuye paulatinamente contribuyendo a la palidez de la cicatriz. 3. El depsito de matriz extracelular con la formacin de la cicatriz acompaada con aumento de la sntesis de colgeno por los fibroblastos y disminucin de su degradacin. 4. La maduracin y remodelado de la cicatriz, donde contina la regresin vascular y el tejido de granulacin se transforma finalmente en una cicatriz avascular y plida. En el esquema se representan los pasos secuenciales en la curacin de las heridas por primera y segunda intencin. Noten en la cicatrizacin primaria, que la incisin produce la muerte de un nmero limitado de clulas epiteliales y de tejido conectivo as como la prdida de la continuidad de la membrana basal, la formacin de un cogulo de sangre que contiene fibrina y clulas sanguneas, cuya deshidratacin forma la costra que cubre la herida para luego continuar con la secuencia que se indica. En la cicatrizacin por segunda intencin, existe un amplio defecto tisular con prdida de faneras, que se rellena con un gran cogulo de fibrina, la reaccin inflamatoria es ms extensa porque existe mayor cantidad de residuos y detritus celulares a eliminar, se forma mayor cantidad de tejido de granulacin y ocurre el fenmeno de contraccin de la herida. En este participan los miofibroblastos, con formacin de una cicatriz ms abundante y adelgazamiento de la epidermis a un ritmo ms lento. Profundicen este contenido en la bibliografa recomendada, en las imgenes de la galera y en las del Neopat y describan las caractersticas de la cicatrizacin por primera y segunda intencin basndose en las similitudes y diferencias entre ellas.
Esquema de curacin de heridas
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FACTORES MODIFICANTES DEL PROCESO REPARATIVO El proceso de reparacin no siempre se desarrolla satisfactoriamente, existen factores locales y sistmicos que influyen en el mismo:
Factores locales Riego sanguneo Denervacin Infeccin local Cuerpo extrao Hematoma
Estrs mecnico Tejido necrtico Proteccin (ropas) Tcnica quirrgicas Tipo de tejido
Factores sistmicos Edad Anemia Frmacos corticoides Medicaciones citotxicas Terapia antibitica intensiva Trastornos genticos Hosteognesis imperfecta Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Martan Hormonas Diabetes Neoplasia
Malnutricin Obesidad Infeccin sistmica Temperatura Trauma, hipovolemia e hipoxia Uremia Deficiencia vitamnica (Vitamina C) Deficiencia de metales traza (cinc, cobre)
ASPECTOS PATALOGICOS EN LA CURACIN DE LA HERIDA CUTNEA Durante el proceso de curacin de las heridas pueden surgir complicaciones por anomalas en cualquiera de sus componentes, estas se agrupan en tres categoras generales: 1. La formacin deficiente de la cicatriz, que puede ser por inadecuada cantidad y/o calidad del tejido de granulacin o la formacin defectuosa de matriz extracelular. 2. La formacin excesiva de componentes de la reparacin y 3. La formacin de contracturas. La formacin deficiente de la cicatriz provoca dehiscencia de la herida, en esta influyen las deficiencias metablicas, la hipoproteinemia, la malnutricin y la caquexia cancerosa. Provoca tambin formacin de hernias de incisin y ulceracin en las heridas de los miembros inferiores en pacientes con vrices o aterosclerosis marcada, en pacientes con neuropata perifrica diabtica y en aquellos con afectacin de la mdula espinal por sfilis terciaria, lepra u otras patologas. FORMACION EXCESIVA DE TEJIDO DE REPARACIN Las alteraciones del proceso reparativo producidas por la formacin excesiva de sus componentes estn en dependencia del elemento en exceso: a) Si es tejido de granulacin, se forma el tejido de granulacin exuberante, Si proliferan los fibroblastos y otros elementos del tejido conectivo da lugar a los tumores desmoides y a la fibromatosis agresiva y b) Si es colgeno, provoca cicatrices hipertrficas y queloides.
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Tejido de granulacin
Colgeno
FORMACION DE CONTRACTURAS La formacin de contracturas es una exageracin en el proceso de contraccin con deformidades de la herida y en el tejido circundante. Se desarrolla sobre todo en las palmas de las manos, las plantas de los pies y en la zona anterior del trax, frecuentemente despus de las quemaduras. Profundicen en el papel que desempean los factores modificantes del proceso reparativo en la aparicin de las complicaciones del mismo. IMPORTANCIA MDICA DEL PROCESO REPARATIVO El proceso reparativo es importante porque propicia el restablecimiento de las lesiones: Cuando ocurre regeneracin parenquimatosa se mantiene la estructura y funcin del rgano lesionado. Cuando ocurre cicatrizacin, se restituye la arquitectura tisular con formacin de una cicatriz que puede acompaarse de disfuncin permanente. El conocimiento de este proceso permite elaborar un criterio mdico de la evolucin de una alteracin del proceso reparativo y su repercusin funcional. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS La sustitucin del tejido normal por tejido fibroso como ocurre en los procesos de reparacin por cicatrizacin, se evidencian a travs de los exmenes imagenolgicos. Entre los utilizados con ms frecuencia estn los RX simples y contrastados y la ecografa. Aprecien en el RX de trax, como secuela de una tuberculosis pulmonar, la radio opacidad en ambos lbulos superiores con aspecto de fibrosis. La imagen que ofrece la TAC permite confirmar el diagnostico. La sustitucin del tejido pulmonar normalporfibrticoproduce alteraciones funcionales por perdida del intercambio alveolo capilar.
RX simple de trax y TAC
En su prctica docente deben enfatizar en la repercusin funcional y las complicaciones que se producen a consecuencia de la fibrosis.
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RESUMEN DE LA REPARACIN En el da de hoy estudiamos orientamos el estudio de la reparacin, a manera de resumen les mostramos el esquema que ilustra las dos formas de reparacin: La regeneracin parenquimatosa y La cicatrizacin. Recuerden al estudiar el tema, que el desarrollo de uno de estos dos mecanismos est en dependencia de la capacidad de regeneracin de las clulas lesionadas y del grado de afectacin de la matriz extracelular, por lo que es importante establecer la relacin entre las alteraciones estructurales y la repercusin funcional en cada uno de los casos; utilicen para esto las imgenes del Neopat y de la galera. Aplica esta relacin al analizar los procesos patolgicos en la prctica docente. CONCLUSIONES Una vez abordados estos contenidos arribamos a las siguientes conclusiones: En la reparacin por regeneracin se sustituyen las clulas lesionadas por clulas parenquimatosas del mismo tipo, se restituye la estructura y la funcin del rgano. En la reparacin por cicatrizacin se restituye la arquitectura del rgano lesionado con una cicatriz, puede producir incapacidad funcional. La formacin de tejido de granulacin por proliferacin de vasos sanguneos y fibroblastos caracteriza a la reparacin por cicatrizacin y fibrosis, la curacin de las heridas cutneas se clasifica en: Cicatrizacin por primera intencin, como ocurre en la incisin quirrgica limpia, no infectada, aproximada por suturas quirrgicas y en Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin, en heridas con prdida extensa de tejidos. En la cicatrizacin por segunda intencin: La reaccin inflamatoria es ms extensa porque existe mayor cantidad de residuos celulares a eliminar, Se forma mayor cantidad de tejido de granulacin, y Ocurre el fenmeno de contraccin de la herida. Estas caractersticas permiten diferenciarla de la cicatrizacin por primera intencin. Existen factores locales y generales que modifican el proceso reparativo e influyen en la aparicin de sus complicaciones. Las complicaciones del proceso reparativo producen trastornos funcionales y se evidencian a travs de los exmenes imagenolgicos. Los procesos patolgicos de etiologa infecciosa son afecciones muy frecuentes en todo el mundo que llevan a las personas a solicitar asistencia mdica, continan aportando tasas de mortalidad elevadas en pases subdesarrollados. En el prximo video orientador iniciaremos el estudio de los procesos patolgicos provocados por las diferentes categoras de agentes biolgicos: Los parsitos, Los hongos, Las bacterias, y Los virus, as como Los artrpodos como vectores transmisores de enfermedades.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 8 PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA GENTICA TRANSMISIN DE SIMPLES MUTACIONES. El ncleo celular constituye la estructura que distingue la clula eucariota y su componente fundamental es la cromatina, un complejo supramolecular formado por ADN y protenas principalmente histonas, este sufre un proceso de empaquetamiento en la etapa G2 del ciclo celular y se hacen visibles en forma de cromosomas al inicio de la mitosis. La integridad de ninguna otra molcula es tan apreciada para la clula como la del ADN, cuando este sufre un dao y no es reparado por los mecanismos que la garantizan, se presenta una Mutacin, las que por su extensin pueden ser gnica o cromosmica. Estas alteraciones que afectan el material hereditario originan un gran nmero de procesos patolgicos. En esta actividad orientadora les presentaremos aquellos procesos patolgicos originados por mutaciones que afectan genes nicos. CLASIFICACIN DE LOS PROCESOS PATOLGICOS En el primer tema de la Morfofisiopatologa humana I se estudi la clasificacin de los procesos patolgicos segn su etiologa se clasifica en: Genticos y Adquiridos. Los genticos atendiendo al dao en el material hereditario, ocasionan procesos patolgicos: Monognicos Cromosmicos y Multifactoriales Hoy estudiarn los originados por la transmisin de simples mutaciones o sea los monognicos. PROCESOS PATOLGICOS GENTICOS Los procesos patolgicos genticos derivados de mutaciones en genes nicos, siguen la herencia mendeliana, por lo que resulta importante que revisen algunos conceptos ya estudiados como: Genotipo Fenotipo Dominancia Recesividad Homocigtico Heterocigtico Genes alelos Lneas puras Proceso patolgico de etiologa genticaF1 y F2 Retrocruce y Loci
Revisen la bibliografa orientada en el CD, analizando los cuadros y figuras que ilustran este contenido.
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SIMBOLOGA INTERNACIONAL Para estudiar los procesos patolgicos de etiologa gentica adquiere enorme importancia el interrogatorio al paciente y sus familiares, pero, adicionalmente, es vital establecer los lazos de parentesco entre los individuos afectados y los supuestamente sanos, por eso se utiliza el llamado "rbol genealgico" o pedigrs en elquemediantesmbolos internacionalmentereconocidos,se describe la composicin de una familia, los individuos sanos y enfermos, as como el nmero de abortos, fallecidos, entre otros.
Simbologa internacional
CLASIFICACIN DE LOS PATRONES DE HERENCIAS En la clasificacin de los patrones de herencias mendelianos se tienen en cuenta dos factores, la localizacin del gen mutado y las caractersticas de su expresin fenotpica en dependencia de la dosis en que se segrega. Los genes humanos estn ubicados en los cromosomas autosmicos y en los sexuales. Se pueden expresar con una sola dosis y en otros casos necesitan, doble dosis para su expresin. En dependencia a estos factores, analicemos cmo se clasifican los patrones de herencia mendelianos. Si el gen mutado se localiza en un autosoma y se expresa con una sola dosis, o sea en forma heterocigtica, el patrn de herencia ser autosmico dominante. Si est en un autosoma, y necesita una doble dosis para expresarse el patrn es Autosmico recesivo. Si el alelo mutado se ubica en un cromosoma sexual y con una sola dosis ya expresa el carcter que determina, el patrn es Dominante ligado al sexo. Si est localizado en un cromosoma sexual y necesita una doble dosis para su expresin, ser un patrn de herencia recesivo ligado al sexo. La mayora de las enfermedades genticas ligadas al sexo, son causadas por genes mutados localizados en el cromosoma X, por lo que tambin se les nombra herencias ligadas al cromosoma X. A la herencia determinada por genes localizados en el cromosoma Y, se le llama herencia Holndrica o ligada al Y, pero son muy pocos los procesos patolgicos que responden a la misma. Cada uno de estos patrones de herencias tiene criterios que los identifican. Analicemos, a travs de un proceso patolgico las caractersticas de una herencia autosmica dominante. POLIDACTILIA La polidactilia es un proceso patolgico de herencia autosmica dominante, se caracteriza porque las personas afectadas presentan ms de cinco dedos en las manos, en los pies o en ambos.
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Cmo se transmite este carcter en una determinada familia? Para dar respuesta a esta interrogante le proponemos el anlisis del siguiente estudio familiar donde se presenta la polidactilia.
PATRN DE HERENCIA AUTOSMICO DOMINANTE Existen varios individuos con la polidactilia Los afectados son hijos de padres afectados Se afectan por igual hombres y mujeres Como regla, la mitad de la descendencia de un afectado hereda la afeccin. Los individuos sanos tienen hijos sanos. Estn afectados tanto hombres como mujeres, lo cual excluye la posibilidad de que el gen causante de la afeccin est ubicado en el cromosoma X. El patrn ofrece un aspecto vertical.
Son estos precisamente, los criterios que debemos definir ante un rbol genealgico para plantear como modelo de herencia l autosmica dominante. Es importante al realizar un estudio familiar saber representar el genotipo de las personas sanas y afectadas atendiendo al tipo de herencia, para ello analicemos el siguiente estudio familiar utilizando el mismo ejemplo. Representamos con la letra P mayscula el gen de la polidactilia y con la letra p minscula su alelo normal. En este estudio, las personas afectadas tendrn un genotipo P MAYSCULA p MINSCULA o sea, son HETEROCIGTICOS y las sanas presentan un genotipo p minscula p minscula por lo que son homocigticos recesivos. Para analizar la herencia ligada al sexo, es necesario rememorar algunos aspectos ya estudiados.
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DETERMINACIN DEL SEXO Relacionado con la determinacin del sexo recuerden que: Las mujeres tienen un solo tipo de cromosomas sexuales, el X. Los hombres presentan un cromosoma X y un cromosoma Y. Las mujeres son homogamticas o sea, todos sus gametos tienen igual constitucin, 23 X. Los hombres son heterogamticos, tienen gametos 23,X y 23,Y por esta razn determinan el sexo de su descendencia. Por tener un solo cromosoma X, a los individuos de sexo masculino NO se les pueden aplicar los trminos "homocigoto" o "heterocigoto" para genes ubicados en este cromosoma. Si un hombre porta en su cromosoma X, un gen recesivo o dominante siempre expresar el carcter, y por tanto ser HEMICIGOTO.
Determinacin del sexo
Revise el esquema de la pgina 103 del libro de texto. Introduccin a la Gentica Mdica los esquemas que ilustran la determinacin del sexo. Analizaremos a continuacin las caractersticas de una herencia dominante ligada al cromosoma X. DOMINANTE LIGADO AL CROMOSOMA X Aunque el gen sea dominante, si est ubicado en el cromosoma X, el rbol genealgico suele mostrar algunas diferencias con respecto al de la herencia autosmica dominante. Observen en el rbol genealgico. Aunque los afectados usualmente son hijos de afectados, y la mitad de la descendencia presenta la afeccin, no podemos identificar varones que hayan heredado la alteracin de su padre, o sea, no hay transmisin de varn a varn, puesto que los padres dan a sus hijos el cromosoma Y. Igualmente, llama la atencin que hay un predominio de mujeres afectadas, pues mientras estas pueden heredar el gen de su madre o de su padre, los varones slo lo adquieren de su madre.
Dominante ligado al cromosoma X
Una mujer afectada transmitirn al 50% de su descendencia el gen mutado, mientras que el hombre tendr el 100% de hijas afectadas y los hijos varones sanos.
Conozcamos como se representan los genotipos de las personas que responde a este tipo de herencia.
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GENOTIPOS EN UNA HERENCIA DOMINANTE LIGADA AL SEXO Tomemos como ejemplo el raquitismo hipofosfatmico o resistente a la vitamina D, esta enfermedad ocurre incluso cuando la ingesta diettica de vitamina D es adecuada, se afectan hombres y mujeres aunque las alteraciones en las mujeres son menos severas. El gen dominante R MAYSCULA, transmite la enfermedad mientras que el r minscula no la transmite. Las personas afectadas, presentan los genotipos siguientes: Si es masculino, en el cromosoma x se ubica el gen R mayscula que transmite la enfermedad. Una mujer afectada, puede presentar dos genotipos, XX con una doble dosis del gen mutado localizado en sus cromosomas sexuales o con una sola dosis del gen dominante, ubicado en uno de sus dos cromosomas X. El hombre sano, presenta el genotipo XY yGenotipo dominante ligada al sexo LIGADO AL CROMOSOMA X el gen r minscula. La mujer sana, presenta el genotipo XX y ligado a sus cromosomas x los genes r minscula.
Conozcamos cuales son los rasgos que distinguen a LAS HERENCIAS RECESIVAS. PATRN DE HERENCIA AUTOSMICO RECESIVO El carcter que se transmite en el estudio familiar que les presentamos, sigue un patrn de herencia autosmico recesivo. Llama la atencin la aparicin de individuos afectados fruto de 2 familias sin antecedentes previos. Esto ocurre cuando ambos padres de estos individuos son heterocigticos para la mutacin, la cual, por ser recesiva no se expresa, existe un 25% en cada embarazo de que ambos padres trasmitan el alelo mutado independientemente del sexo del nuevo individuo. Por aparecer usualmente en la descendencia de un matrimonio, se dice que su patrn es horizontal. Otro aspecto a sealar es que cuando existe consanguinidad, aumenta la probabilidad de aparicin de estos tipos de afecciones, debido a que ambos padres comparten una parte de su genoma proporcional al grado de parentesco entre ellos.
Patrn de herencia autosmico recesivo
Qu genotipo presentan las personas afectadas por un carcter autosmico recesivo? Mediante un proceso patolgico que responde a esta herencia daremos respuesta a esta interrogante.
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ALBINISMO OCULOCUTNEO El albinismo oculocutneo es una enfermedad autosmica recesiva, cuyo rasgo distintivo es la ausencia de pigmentacin de la piel, ocasionada por la deficiencia de la enzima tirosinasa, que es necesaria para la formacin del pigmento melanina a partir de la tirosina. En este caso el gen recesivo (a) minscula es el que transmite la mutacin, por lo que los individuos afectados tendrn un genotipo homocigtico recesivo. Los padres de este nio son fenotpicamente normales pero ambos portan el alelo que transmite la enfermedad o sea son Heterocigticos. PATRN DE HERENCIA RECESIVO LIGADO AL SEXO En el caso de una herencia recesiva ligada al cromosoma X la probabilidad de descendencia afectada depender del sexo del progenitor que porta la mutacin: Un hombre enfermo tendr 100% de hijas portadoras y 100% de hijos sanos. Una mujer portadora tendr 50% de sus hijas portadoras y 50% de hijos varones afectados. Los individuos afectados sern los del sexo masculino; cuando reciben de su madre el gen recesivo que trasmite la enfermedad. HEMOFILIA La hemofilia es una enfermedad que se transmite siguiendo un patrn de herencia recesivo ligada al cromosoma X. Est causada por deficiencia en el factor VIII, que interviene en el proceso de coagulacin sangunea. Sus caractersticas clnicas varan desde una leve hemorragia tras un traumatismo importante o ciruga, hasta hemorragias espontneas en msculos y articulaciones. Para representar los genotipos de este proceso patolgico tenemos que tener presente el sexo ya sea femenino o masculino: Una mujer sana tendr el alelo dominante normal ligado a sus cromosomas X, o sea es homocigtica dominante. Si es sana, pero portadora de la hemofilia ligada a uno de sus cromosomas X estar el alelo recesivo que transmite la enfermedad, en este caso es heterocigtica. En el caso de estar afectada se presenta una doble dosis del alelo mutado ligados a sus cromosomas sexuales, por lo tanto es homocigtica recesiva para este carcter. En el hombre sano, el alelo dominante normal est ligado a su cromosoma X. Si es hemoflico el alelo ligado ser el recesivo que transmite la enfermedad.
Patrn de herencia recesivo ligado al sexo
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Le orientamos revisar la bibliografa y hacer un cuadro comparativo de los cuatros patrones estudiados, representando en cada caso los genotipos de las personas sanas y afectadas en el libro de texto de Robbins 7 Edicin, en el captulo 5, en las pginas 153 y 154, encontrarn ejemplos de procesos patolgicos que responden a los patrones de herencias estudiados. FENMENOS BIOLGICOS En la herencia mendeliana se presentan ciertas variaciones en el modo de transmisin de las simples mutaciones que pueden complicar el anlisis de un rasgo, estos fenmenos biolgicos son: La penetranciaLas nuevas mutaciones con expresin dominanteLa Expresividad de los genes El Efecto pleiotrpico del genEl fenmeno de Inactivacin del La Heterogeneidad ycromosoma X Las Herencias influidas y limitadas alLos Genes letales. sexo
Analicemos a travs de un estudio familiar de la polidactilia, como dos de estos fenmenos biolgicos dificultan el anlisis de la transmisin de simples mutaciones. Recuerden que en una herencia autosmica dominante, los individuos sanos no transmiten la enfermedad a su descendencia, sin embargo, al analizar este rbol genealgico, en la segunda generacin, dos miembro de la familia fenotpicamente sanos tienen descendencia afectada, en este caso ellos heredan el gen de la polidactilia, pero no expresan el carcter, y al transmitirlo a su descendencia estos si lo expresan. Este fenmeno se conoce con el nombre de penetrancia reducida del gen.
En el mismo estudio familiar, observen, que el fenotipo de los individuos afectados vara, o sea el gen se expresa de forma diferente, en algunos la polidactilia se presenta en una mano, en otros en las dos, de la misma forma se presenta en los pies y en los casos severos la enfermedad afecta los cuatro miembros, esta variacin fenotpica se denomina expresividad variable del gen. Los dems fenmenos que interfieren en el anlisis de la transmisin de simples mutaciones, deben estudiarlo en la bibliografa orientada. LEY DE SEGREGACIN INDEPENDIENTE La ley de la segregacin independiente de los genes no siempre se cumple, lo que se expresa por variaciones en las proporciones fenotpicas esperadas conoceremos las causas de estas desviaciones y sus caractersticas partiendo del anlisis de un cruzamiento.
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CARACTERES: COLOR DE LA FLOR Y FORMA DEL POLEN Al cruzar dos lneas puras de flores moradas y polen redondo, con otra de flores blancas y polen alargado, en la F1 el 100% de la descendencia heterocigtica presenta un fenotipo morado de polen redondo, lo que corresponde al carcter dominante. RETROCRUCE Al hacer el retrocruce segn lo planteado en la segunda ley de Mendel, la proporcin fenotpica esperada en la F2 sera un 25% de flores moradas con polen redondo, un 25% de flores moradas con polen alargado, un 25% de flores blancas de polen redondo y un 25% de flores blancas con polen alargado sin embargo esto no ocurre y en la descendencia se obtienen. LIGAMIENTO Un 50% de flores moradas con polen redondo y un 50 % de flores blancas de polen alargado, como ustedes pueden observar el fenotipo de la descendencia es idntico al paterno. Por qu ocurre esto? La respuesta se fundamenta en el fenmeno del ligamiento, que no es ms que cuando los genes se encuentran ubicados tan cercanos en el mismo cromosoma que no se separan y se trasmiten unidos en forma de bloque a los gametos. En este caso no se cumple la ley de la segregacin independiente de los genes. TIPOS DE LIGAMIENTO El ligamiento puede ser de dos tipos: Completo cuando los genes ligados estn tan unidos que se anula el entrecruzamiento y se segregan juntos al mismo gameto e Incompleto cuando estando juntos, pero la distancia no es tan pequea para anular el entrecruzamiento y aparecen gametos recombinantes en nmero restringido. UBICACIN DE LOS GENES LIGADOS Los alelos de Loci ligados presentan determinadas ubicaciones en los cromosomas: Cuando dos alelos dominantes se encuentran en el mismo cromosoma homlogo se dice que estn en acoplamiento y presentan una posicin CIS. Si se ubican en cromosomas homlogos opuestos de los padres estarn en repulsin, en este caso los genes ligados estn en posicin TRANS. Para comprender el fenmeno de ligamiento debemos recombinacin gentica. RECOMBINACIN El proceso de recombinacin tiene lugar en la profase de la meiosis I y tambin en las mitosis de clulas somticas y consiste en el intercambio de fragmentos entre cromosomas homlogos, originando nuevas combinaciones de genes ligados. En la imagen les mostramosla recombinacin entre cromosomas homlogos, en uno de ellos se ubica los genes A MAYUSCULA, B MAYUSCULA Y C partir del anlisis del proceso de
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MAYUSCULA y en el otro, los genes a minscula b minscula y c minscula. Los genes Aminscula,cula MAYUSCULA Y B MAYUSCULA en el proceso de entrecruzamiento como estn tan cercanos no se recombinan, la recombinacin oc,ocurre a nivel del segmento B-C porque estn ms separados;m producto de este proceso se obtiene un cromosoma recombinante que difiere al de sus padres. FRECUENCIA DE RECOMBINACIN La frecuencia de recombinacin es el clculo de la proporcin de hijos recombinantes respecto al nmero total de hijos, se expresa en porciento y define la distancia aproximada entre los genes ligados. La imagen muestra un estudio familiar donde se analiza la frecuencia de recombinacin entre lostra genes A mayscula y C mayscula, representada por la letra griega sita, en la descendencia,d estudiada se presentan tres hijos recombinantes en relacin a los 11 hijos de esta familia. Laest frecuencia de recombinacin es aproximadamente de un 0.27, en este caso el ligamiento es incompletoincompleto. Si sita es igual a 0, el ligamiento es completo, Si es menor que 0.5, el ligamiento es incompleto yi Cuando es igual o mayor a 0.5, los genes no estnuando ligados y se cumple la ley de la segregacin independiente formulada por Mendel
ANLISIS DEL LIGAMIENTO EN LOS HUMANOS El estudio del ligamiento ha sido muy utilizado para localizar genes en los cromosomas humanosigamientoenes causantes de procesos patolgicos genticos, permitiendo el diagnstico, el aislamiento de genes especficos y el asesoramiento gentico. En la imagen les mostramos un estudio de ligamiento para un diagnostico prenatal de la hemhemofilia, en el mismo se utilizan los marcadores genticos A1 y A2, observen que al gen recesivo de la hemofilia se encuentra ligado el marcador A1 mientras que el A2 se liga al alelo dominante normal. El resultado del estudio determin que el feto es normal para la hemofilia. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Para evidenciar los procesos patolgicos causados por transmisin de simples mutaciones, resulta necesaria la identificacin de los productos gnicos anormales o de sus efectos clnicos paraanormalescl realizar estos estudios se emplean diferentes mtodos. MTODOS DE ESTUDIOS MOLECULARESTUDIOS A travs de los mtodos moleculares se puede estudiar el ADN, las protenas y el ARN, utilizando lavs tecnologa del ADN recombinante. Los mtodos directos se utilizan, si la mutacin es conocida se aplican mtodos como:ida
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La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) El southern blotting y La secuenciacin de ADN
Para conocer las particularidades de estos mtodos revisen la bibliografa orientada. INDIRECTOS Los estudios indirectos se emplean cuando no se conoce la mutacin, realizando estudios de ligamiento con el empleo de los polimorfismos del ADN como marcadores genticos. En un gran nmero de enfermedades genticas no se posee informacin sobre la secuencia gnica, por lo tanto hay que emplear estrategias alternativas para localizar el gen mutante basndose en su ligamiento a marcadores genticos detectables. En la imagen les mostramos el empleo del estudio del ligamiento utilizando marcadores genticos para localizar genes portadores de enfermedades. Observen un estudio molecular del ligamiento utilizando marcadores gentico, donde se resuelve un caso de medicina forense al determinar una paternidad dudosa. Observen el ADN de la madre, el nio y los dos posibles padres. Las flechas muestran los marcadores utilizados, los que identifican como padre al nmero 1. ESTUDIOS BIOQUMICOS Los estudios bioqumicos, han permitido identificar protenas y enzimas que originan alteraciones monognicas especficas. Un ejemplo de ello es el estudio de la Sicklemia o anemia falciforme, proceso patolgico de etiologa gentica que responde a una. Las bases mutacionales de esta enfermedad est determinada por una alteracin en la segunda base del triplete que codifica al cido glutmico el cual es sustituido por valina en la posicin 6 de la cadena beta de la hemoglobina. En la imagen se observa una corrida electrofortica de hemoglobina sobre gel de agarosa, donde se pueden apreciar los diferentes tipos de hemoglobinas que pueden ser evidenciadas por este mtodo diagnstico. Observen en los pocillos 6 y 8 la presencia de Hb A y de Hb S, lo que corresponde a pacientes portadores del rasgo sicklemico. En el pocillo 6 solamente precipita una sola banda electrofortica confirmando el diagnstico de Hb SS, tratndose entonces de un paciente enfermo de Sicklemia.
Estudios Bioqumicos - Sicklemia
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ESTUDIOS INMUNOLGICOS Los estudios inmunolgicos celulares y humorales aportan importantes evidencias para el diagnstico d procesos patolgicos de etiologa gentica. Un ejemplo es la Aganmaglobulinemia, enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Causada por mutaciones en una especfica tirosina quinasa de las clulas B. El diagnstico de esta inmunodeficiencia se confirma a travs de pruebas humorales, al encontrarse niveles bajos de inmunoglobulinas y la ausencia de linfocitos B. Los varones afectados desarrollan con frecuencia mltiples infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio y de la piel. MTODOS DE ANATOMA PATOLGICA Las evidencias aportadas por los laboratorios de anatoma patolgica provienen del estudio morfolgico macro y microscpico a nivel de clulas, tejidos y rganos. Como ejemplo, en la fibrosis qustica una enfermedad de herencia autosmica recesiva por mutaciones en genes que regulan el transporte de los iones de cloro al interior de la clula, se afecta la secrecin de lquidos en las glndulas exocrinas y epitelios de revestimiento y se producen cambios morfolgicos variables que dependen de las glndulas afectadas. Enlasimgenes macroy microscpica del pncreas de una persona con fibrosis qustica, se observan dilatacin qustica y obstruccin de los conductos por mucus, lo que produce atrofia y fibrosis del rgano. MTODOS IMAGENOLGICOS Las evidencias diagnsticas aportadas por los Rx, el ecosonograma, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica resultan de gran utilidad en la pesquisa prenatal y estudios postnatales de procesos patolgicos de etiologa gentica. En la imagen les mostramos un estudio ecosonogrfico de la seccin transversal de la mano de un feto mostrandopolidactilia.ElRx corresponde a la simpolidactilia, defecto gentico que presenta una herencia autosmica dominante. En la bibliografa complementaria localicen el Material Educativo Evidencias Diagnsticas, donde les presentamos a travs de un ejemplo de proceso patolgico de herencia monognica, los mtodos empleados que contribuyen a su diagnstico.
MIC Plaza 2009
CONCLUSIONES Los patrones de herencia mendeliana se clasifican en: Patrn de herencia autosmico dominante. Patrn de herencia autosmico recesivo. Patrn de herencia dominante ligado al sexo. Patrn de herencia recesivo Los fenmenos biolgicos que interfieren el anlisis de la transmisin de simples mutaciones son: La penetrancia. Expresividad de los genes. El fenmeno de Inactivacin del cromosoma X. Las Herencias influidas y limitadas al sexo. Las Nuevas mutaciones con expresin dominante. El Efecto pleiotrpico del gen. La heterogeneidad Los genes letales. El ligamiento se presenta cuando dos o ms genes diferentes estn ubicados tan juntos en el mismo cromosoma que se segregan unidos, puede ser: Completo e Incompleto Para evidenciar los procesos patolgicos monognicos, se emplean diferentes mtodos: bioqumicos, inmunolgicos, de anatoma patolgica, mtodos moleculares directos e indirectos y los mtodos imagenolgicos.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 9 PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA GENTICA INTERFERENCIAS BIOLGICAS DE LA TRANSMISIN DE SIMPLES MUTACIONES Y BASES BIOQUMICAS DE LA EXPRESIN DE LOS TRASTORNOS GENTICOS NUEVAS TECNOLOGAS DEL ADN Los avances en la aplicacin de las nuevas tecnologas para el estudio del ADN y los resultados obtenidos de las investigaciones del Proyecto del Genoma Humano, han logrado esclarecer contradicciones y expresiones anormales que dificultaban el anlisis de las herencias mendelianas. Estas interferencias biolgicas que presentan un comportamiento no esperado en la transmisin de simples mutaciones son: 1. La herencia mitocondrial 2. Las mutaciones dinmicas 3. La impronta genmica 4. Las disomas uniparentales 5. El mosaicismo gonadal La respuesta a la interrogante planteada al inicio de esta actividad se explica a travs de una de estas interferencias, la herencia mitocondrial, por lo que les proponemos su anlisis. GENOMA HUMANO Recuerden que el genoma humano est localizado en el ncleo y las mitocondrias, por tanto adems del ADN nuclear, hay miles de mitocondrias que poseen su propio ADN bicatenario y circular, existen mutaciones de simples genes localizadas en el ADN mitocondrial que originan determinadas enfermedades. Para comprender este tipo de herencia resulta necesario puntualizar los siguientes aspectos: HERENCIA MITOCONDRIAL: En la herencia mitocondrial pueden estar afectados tanto hembras como varones, pero los hombres afectados nunca transmiten la enfermedad, pues el espermatozoide no aporta mitocondrias en la fecundacin, las mitocondrias slo se transmiten a travs del vulo, cuyo citoplasma es ms grande por lo que resulta muy difcil predecir cuantos descendientes afectados tendr una mujer enferma, esto depende de la cantidad de mitocondrias con mutaciones de cada vulo; Resulta necesario que conozcan los trminos de homoplasmia y heteroplasmia.
HOMOPLASMIA Y HETEROPLASMIA Cuando en las personas el ADN mitocondrial de diferentes mitocondrias es idntico, muestra lo que se denomina HOMOPLASMIA, sin embargo puede aparecer una mutacin en este ADN y se producen dos tipos de ADN mitocondrial, el mutado y el no mutado recibiendo el nombre de HETEROPLASMIA.
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Si aparece una homoplasmia en el ADN mitocondrial mutado, todos los hijos de la mujer afectada tienen el riesgo de padecer la enfermedad. Cuando se trata de heteroplasmia existe la probabilidad de que al distribuirse las mitocondrias al vulo, este reciba el ADN mutado o normal, en este caso los descendientes pueden o no estar enfermos, una mujer con una mutacin mitocondrial puede tener hijos sanos. HERENCIA MITOCONDRIAL Las enfermedades asociadas con herencia mitocondrial son muy raras, se han reportado alrededor de 60 mutaciones mitocondriales. Como las mitocondrias tienen un importante papel en el metabolismo celular, los rganos ms susceptibles a las mutaciones mitocondriales son los del sistema nervioso central, el msculo esqueltico y el corazn. La Neuropata ptica de Leber es un prototipo de estos trastornos, enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta con una prdida progresiva de la visin central. A continuacin analizaremos otra interferencia biolgica conocida como Mutaciones Dinmicas. MUTACIONES DINMICAS Las mutaciones dinmicas ocurren cuando en los genes se presentan en alguna regin de su estructura repeticiones de tripletes de bases nitrogenadas y su expresin est en dependencia de la expansin de estos tripletes. En este tipo de mutacin puede presentarse el fenmeno de anticipacin, que consiste en la aparicin ms temprana de los sntomas y signos de la
Mutaciones dinmicas - Sndrome frgil X
enfermedad en las nuevas generaciones, el cual est relacionado estrechamente con la amplificacin del triplete. Desde el punto de vista molecular se describen dos grupos de sndromes debido a mutaciones dinmicas los causados por: 1. Expansiones inestables por repeticiones muy largas, fuera de secuencias codificantes y el 2. Grupo de expansiones del triplete CAG, de repeticiones ms cortas dentro de las secuencias codificantes. MUTACIONES DINMICAS. SNDROME FRGIL X El sndrome a partir del cual se introdujo esta nueva categora gentica recibe el nombre de Sndrome frgil X. El gen mutado est localizado en el cromosoma X y presenta un incremento del triplete Citocina Guanina Guanina, la enfermedad se expresa cuando el gen tiene un nmero mayor de 200 repeticiones del triplete. En este tipo de proceso patolgico, los varones enfermos presentan retraso mental y un fenotipo caracterstico. El nico signo distintivo que permite detectar esta enfermedad al menos en el 90% de los varones postpuberales es la macroorquidia o sea los testculos estn aumentados de tamao.
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EVIDENCIAS DIAGNSTICAS La clnica y los estudios neurofisiolgicos, de anatoma patolgica, los imagenolgicos y especialmente los de gentica molecular, aportan las evidencias diagnsticas de las enfermedades originadas por mutaciones dinmicas. En la actualidad con el empleo de las tcnicas de la biologa molecular, se han podido detectar portadores y realizar estudios presintomticos y prenatales, permitiendo elevar la calidad de vida de estas personas y sus familiares. IMPRONTA GENMICA Los avances en la tecnologa del ADN han permitido dar explicacin a este fenmeno a travs de la fundamentacin de una nueva categora gentica llamada Impronta Genmica, que se define como la huella que deja en el genoma del nuevo individuo la contribucin haploide materna y paterna. Les mostramos la imagen de dos sndromes, el Sndrome de Angelman, y el Sndrome de Prader Willi, observen como difieren el uno del otro: El Angelman se caracteriza por epilepsia, dificultades severas en el aprendizaje, una marcha inestable o ataxia y un estado de nimo alegre. El Prader Willi, se caracteriza por una estatura baja, obesidad, hipogonadismo y dificultades en el aprendizaje. Ambas enfermedades se deben a una misma mutacin: una delecin en el brazo largo del cromosoma 15. Para la mejor comprensin de estos planteamientos analicemos el mecanismo de produccin de estos sndromes.
Sndrome de Angelman
Sndrome de Prader Willi
Otras de las interrogantes que fueron aclaradas con la aplicacin de las nuevas tecnologa del estudio del ADN, fue explicar el por qu sndromes como el Angelman, y el Prader Willi tienen fenotipos diferentes si son causa de la misma mutacin, una delecin cromosmica en el brazo largo del cromosoma 15. Analicemos el siguiente ejemplo que les permitir fundamentar este planteamiento. MECANISMO DE IMPRONTA GENMICA En el mecanismo de impronta genmica se inactiva selectivamente el alelo materno o paterno, por esto existen enfermedades genticas que pueden tener variaciones en su expresin, dependiendo de que la mutacin este bajo un control de impronta materna o paterna. En el ejemplo que les presentamos cuando el gen materno est bajo control de impronta y la mutacin se presenta en el cromosoma de la madre, se expresa el Sndrome de Angelman; si el mecanismo de impronta se presenta en el cromosoma paterno y la misma mutacin ocurre en este se presenta el Sndrome de Prader Willi.
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ESTUDIOS DE GENTICA MOLECULAR Los estudios de la gentica molecular permiten evidenciar con exactitud estas enfermedades. En la imagen se observa mediante un estudio de citogentica molecular, un cariotipo normal y la delecin que origina el Sndrome de Prader Willi y el Angelman. Por qu una mujer fenotpicamente sana tiene dos hijos acondroplsicos en dos matrimonios diferentes? Por qu si la hemofilia responde a un patrn de herencia recesivo ligado al X, un padre hemoflico tiene un hijo afectado si su madre es sana? Revisen en la bibliografa orientada el mosaicismo gonadal y las disomas uniparentales, interferencias biolgicas que darn respuestas a estas interrogantes. BASES BIOQUMICAS DE LA EXPRESIN DE TRASTORNOS GENTICOS Un defecto gentico puede dar lugar a la formacin de una protena anormal o a la reduccin en la produccin de algn producto lo que provoca un determinado proceso patolgico, en dependencia del tipo de protena afectada y la funcin que ella realiza en el organismo. CLASIFICACIN DE LAS PROTENAS ATENDIENDO A SU PATRN DE EXPRESIN Las protenas atendiendo a su patrn de expresin se clasifican en: 1. Generales y permanentes 2. Locales y permanentes 3. Locales y temporales PROTENAS ESPECFICAS Existe un grupo de protenas especiales que se expresan en tejidos especficos, los genes que las codifican se encuentran en todo el genoma pero slo se expresan en lugares y momentos definidos. Dentro de estas protenas, existe un grupo que desempean funciones determinadas. Estas se agrupan en: Protenas enzimticas Protenas de transporte y almacenamiento Protenas estructurales de clulas y rganos Protenas involucradas en la homeostasis Protenas que se expresan durante el desarrollo Protenas involucradas durante la proliferacin y la diferenciacin celular Las Protenas que actan en el metabolismo intracelular y la comunicacin entre las clulas
Las mutaciones en los genes que codifican estas protenas originan un grupo importante de procesos patolgicos ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Los defectos enzimticos se conocen con el nombre de errores innatos del metabolismo, incluyen defectos en: AminocidosLpidos complejosPorfirinas Carbohidratoscidos grasos cidos orgnicosPurinas
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Les presentamos el siguiente ejemplo causado por un dficit enzimtico. FENILCETONURIA La fenilcetonuria fue la primera alteracin gentica descrita en los humanos, se debe a una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, el gen que codifica esta enzima est ubicado en el brazo corto del cromosoma 12 y se hereda siguiendo un patrn de herencia autosmico recesivo. Como consecuencia del defecto enzimtico se acumula fenilalanina, que es convertida en cido fenilpirvico y otros metabolitos que son excretados por la orina. El bloqueo enzimtico conduce a una deficiencia de tirosina, con el consecuente dficit en la formacin de melanina, por esta razn las personas afectadas, presentan la piel despigmentada, son rubios y de ojos claros, adems muestran retraso mental, epilepsia y otras alteraciones. ALTERACIONES EN LAS PROTENAS DE TRANSPORTE Muchas sustancias biolgicamente activas tienen que ser transportadas a travs de la membrana celular, este transporte se realiza mediante los mecanismos siguientes: Por endocitosis mediada por receptores o Por una protena de transporte Existe un grupo importante de procesos patolgicos causados por un defecto gentico en estos sistemas de transportes, analicemos algunos de ellos. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR La hipercolesterolemia familiar responde a un patrn de herencia autosmico dominante, consecuencia de una mutacin en el gen que codifica el receptor de la lipoprotena de baja densidad, implicada en el transporte y el metabolismo del colesterol, esto trae como consecuencia una reduccin en la sntesis o en la funcin de los receptores de la lipoprotena al interior de la clula y secundariamente a una sntesis excesiva de colesterol, lo cual origina la aparicin de xantomas tendinosos y la ateroesclerosis prematura en la vida adulta. En las imgenes les mostramos las piernas y las manos de un paciente afectado por la hipercolesterolemia familiar, en la que se observan Xantomas mltiples.
Hipercolesterolemia familiar
Xantomas de la hipercolesterolemia
El ejemplo ms ilustrativo de anormalidades en las protenas de transporte son las hemoglobinopatas, ya que la hemoglobina es una protena de transporte de oxgeno que funciona a nivel de los tejidos de nuestro organismo. Mutaciones en los genes que la codifican, originan diferentes procesos patolgicos, por ejemplo: La sicklemia y las talasemias. Otros ejemplos de mutaciones que se presentan en estas protenas son la que transporta el cobre que da lugar al Sndrome de Menkes y la que transporta el cloro a travs de la membrana que produce la fibrosis qustica. PROTENAS DE ALMACENAMIENTO En el caso de una deficiencia hereditaria de una enzima lisosomal funcional, se acumulan metabolitos insolubles enlos lisosomas interfiriendo en las funciones celulares normales, lo que produce enfermedades por almacenamiento lisosomal. SNDROME DE HUNTER El Sndrome Hunter es la ms severa de las mucopolisacaridosis, se hereda siguiendo un patrn de herencia recesivo ligado al X. El defecto gentico origina una actividad enzimtica reducida de la alfa L-iduronidasa, como consecuencia se almacenan en los lisosomas grnulos de dermatn sulfato que se excreta por la orina. Los varones con el Sndrome de Hunter poseen una facies caracterstica: deterioro mental y fsico progresivo, entre otras alteraciones. Estos pacientes fallecen generalmente en la adolescencia. PROTENAS DE ESTRUCTURA Como ejemplo de mutaciones que afectan protenas de estructura, les presentamos el Sndrome de Duchenne que se origina por una alteracin en un gen localizado en el brazo corto del cromosoma X que codifica la protena distrofina, que interviene en el mecanismo de contraccin del tejido conectivo. Los varones afectados presentan un engrosamiento de las pantorrillas y atrofia de la musculatura de los muslos, al progresar la enfermedad se presenta aumento de la debilidad muscular que conlleva al encamamiento.
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Revisen en la bibliografa bsica y complementaria las alteraciones que se presentan en las protenas involucradas en la homeostasis, las que se expresan durante el desarrollo, las involucradas en la proliferacin y la diferenciacin celular y las que actan en el metabolismo intracelular y la comunicacin entre las clulas. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Para evidenciar los procesos patolgicos causados por alteraciones que afectan la expresin de las protenas se realizan estudios bioqumicos, como la deteccin de enzimas relacionadas con el metabolismo, la electroforesis, estudios moleculares, estudios de anatoma patolgica y de imagenologa. ESTUDIOS BIOQUMICOS Los estudios bioqumicos evidencian las alteraciones estructurales y funcionales de las protenas. Se utilizan diversos mtodos diagnsticos como: Cuantificacin de la actividad de algunas enzimas en el suero de sustratos que se acumulan por defectos de estas enzimas y de protenas y Hb a travs de la electroforesis. Todos estos mtodos revelan enfermedades como: la hipercolesterolemia familiar, las anemias hemolticas congnitas y algunas inmunodeficiencias de etiologa gentica, entre otras. ESTUDIOS MOLECULARES Los estudios moleculares se emplean frecuentemente para evidenciar procesos patolgicos causados por mutaciones que afectan determinadas protenas. En la imagen les mostramos un estudio molecular especfico utilizado en la Sicklemia para el diagnstico de genes productores de hemoglobinopatas. ESTUDIOS IMAGENOLGICOS A travs de los estudios imagenolgicos se aportan evidencias que demuestran las alteraciones morfofisiopatolgicas originadas por almacenamiento de lpidos en los tejidos, les mostramos una tomografa axial computarizada abdominal, donde se aprecia aneurisma ateroesclertico de la aorta abdominal; en el ecosonograma heptico se observa aumento de la ecogenicidad por hgado graso. ESTUDIOS DE ANATOMA PATOLGICA Los estudios de anatoma patolgica, evidencian las alteraciones en rganos y tejidos producto de enfermedades ocasionadas por daos en determinadas protenas como las lipoprotenas de baja densidad (LDL) las imgenes muestran el aspecto macro y microscpico de las placas ateromatosas graves en la aorta.
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CONCLUSIONES Las interferencias biolgicas, son: La Herencia mitocondrial Las Mutaciones dinmicas La Impronta genmica Las Disomas uniparentales y El Mosaicismo gonadal.
Las interferencias biolgicas presentan patrones de herencias no clsicos que dificultan el anlisis de la segregacin de simples mutaciones, cada una de estas interferencias presentan mecanismos de produccin propios. Las mutaciones monognicas que afectan protenas especficas originan diversos procesos patolgicos. Los estudios bioqumicos, moleculares, imagenolgicos y de anatoma patolgica permiten evidenciar los procesos patolgicos causados por interferencias biolgicas y alteraciones en protenas especficas
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 10 PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA GENTICA ABERRACIONES CROMOSMICAS CROMOSOMAS HUMANOS En la asignatura Morfofisiologa Humana I estudiaron los cromosomas humanos, recuerden que la constitucin normal es de 46 cromosomas: 44 autosomas y 2 sexuales, el complemento cromosmico femenino es de 46 XX y elo masculino 46 XY. CARIOTIPO El cariotipo es el ordenamiento de los cromosomas de acuerdo al tamao, posicin del centrmero y patrn de bandas especfico. Observen en la imagen un cariotipo normal del sexo femenino, donde se visualizan dosal cromosomas X. ABERRACIONES CROMOSMICAS A las anormalidades o defectos cromosmicos se les denomina aberraciones cromosmicas, selidades clasifican en dos grandes grupos:: 1. Las numricas cuando se altera el complemento normal de 46 cromosomas por exceso o por defecto y 2. Las aberraciones estructurales que afectan la estructura de uno o varios cromosomas. ABERRACIONES NUMRICAS Recuerden que la dotacin cromosmica en lo humanos es:los Diploide y se representa por 2n, cuando las clulas presentan un cariotipo con un mltiplo no exacto del nmero haploide de cromosomas 2n2n1(monosoma), 2n+1(trisomas), y otros se originan Aneuploidas cuando las clulas presentan un mltiplo exacto superior al nmero diploide de cromosomas, 3n triploida, 4n Tetraploida; comon ejemplos aparecen las poliploidas.
ANEUPLOIDAS Los mecanismos de produccin de las aneuploidas estn determinados por el proceso de no disyunldisyuncin o no separacin de un par cromosmico especfico durante la anafase de cualquiera de las dos divisiones meiticas o en la mitosis del cigoto y por una anafase retardada.or MEIOSIS La meiosis es un tipo especial de divisin celular propia de las clulas sexuales donde de la lnea germinal diploide 2n
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se generan los gametos, clulas altamente especializadas que se caracterizan por tener un nmero haploide, n de cromosomas. PROCESO DE NO DISYUNCIN Observen en la imagen el proceso de no disyuncin o no separacin de los cromosomas al segregarse a los gametos. Si la no disyuncin ocurre en la primera divisin meitica se originan gametos que reciben dos cromosomas o sea, son dismicos y nulismicos sin ninguna dotacin. Si la no separacin se presenta en la segunda divisin meitica se forman gametos dismicos, nulismicos y gametos normales monosmicos. Si durante la fecundacin un gameto dismico es fecundado se produce una Trisoma (2n+1) fenmeno en el cual existen tres representantes de un cromosoma en lugar del par que caracteriza al estado diploide del organismo. Si se fecunda un gameto nulismico se presenta una monosoma donde existe un slo representante de los dos cromosomas homlogos. Durante la meiosis en la etapa de la anafase, los cromosomas homlogos migran hacia los polos de la clula. Una anafase retardada da lugar a una monosoma, al quedar retrasado un cromosoma, que se pierde en una de las dos clulas resultantes. ANEUPLOIDAS Las aneuploidas pueden presentarse en los cromosomas autosmicos y en los sexuales. Como ejemplos de aneuploidas que afectan los cromosomas autosmicos tenemos las siguientes: Aneuploidas autonmicas. Sndrome de Down: El Sndrome de Down fue descrito por primera vez por el Doctor Langdon Down en 1866, pero la causa cromosmica no se estableci hasta 1959, al ser estudiados los cromosomas humanos. En el cariotipo se observa un cromosoma de ms en el par 21 por esta razn se le denomina tambin Trisoma 21. La causa ms comn de esta alteracin es la no disyuncin en la meiosis I materna y se incrementa en dependencia de la edad de la madre.
Los nios con Sndrome de Down presentan determinados rasgos fenotpicos, como: Hipotona Facies caracterstica con fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba Orejas pequeas Lengua prominente Puente nasal deprimido, tambin son de Baja talla, de Manos pequeas y con un Pliegue palmar nico que se encuentra en el 50 por ciento de los casos.
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En ausencia de cardiopata severa, la esperanza de vida es buena. Sndrome de Patau o Trisoma 13 y Sndrome de Edwards o Trisoma 18: Otros sndromes originados por aneuploidas en los autosomas son: El Sndrome de Patau o Trisoma 13, donde se presenta un cromosoma de ms en el par 13 y El Sndrome de Edwards o Trisoma 18, donde el cromosoma adicional se ubica en el par 18. Estos Sndromes se deben a una no disyuncin meitica y tambin se asocian a la edad materna avanzada, las malformaciones que presentan estos nios son mucho ms graves y diseminadas que las del Down, como consecuencia mueren en el primer ao de vida.
Conociendo este contenido podemos plantear que: el hijo de la pareja problema que les presentamos al final de la orientadora anterior y retomamos al inicio de esta, presenta un proceso patolgico de etiologa cromosmica, en este caso una Trisoma 18. Aneuploidas que afectan cromosomas sexuales Como mencionamos anteriormente, las aneuploidas tambin afectan los cromosomas sexuales y como ejemplo les presentamos dos sndromes: El Sndrome de Turner y el Sndrome de Klinefelter El sndrome de Turner, se debe a una monosoma parcial o completa del cromosoma X, presenta 45 cromosomas, es la anomala ms frecuente de los cromosomas sexuales en las mujeres. En el fenotipo se observan caractersticas como: Implantacin baja del cabello posterior Trax ancho con pezones separados Cuello palmeado. Los signos ms distintivos en la mujer adulta son su baja talla y la amenorrea primaria.
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Sndrome de Klinefelter: El Sndrome de Klinefelter es una enfermedad que se presenta cuando existe en el varn dos o ms cromosomas X, presenta 47 cromosomas, es causa de espermatognesis reducida e infertilidad masculina. La mayora de los pacientes son: De talla alta, con Caderas redondeadas Testculos y pene pequeos, Falta de caractersticas sexuales secundarias, como la ausencia del vello pubiano, la voz grave y la barba Puede haber ginecomastia o sea, desarrollo de las mamas y El retraso mental es poco frecuente. FRMULAS CROMOSMICAS
Sndromes S. Down S. Patau S. Edwards S. Turner S. Klinefelter Hembra 47,XX, + 21 47,XX, + 13 47,XX, +18 45, X Varn 47,XY, + 21 47,XY, + 13 47, XY +18 47, XXY
Resulta importante que ustedes reconozcan los sndromes estudiados a travs de su frmula cromosmica, pues esto les permitir como mdico integral comunitario interpretar un informe de estudios genticos. En el cuadro les mostramos las frmulas cromosmicas de los sndromes estudiados. En su estudio independiente en la bibliografa orientada, profundicen en los mecanismos de produccin de estos y sus caractersticas clnicas. POLIPLOIDAS Las poliploidas en el humano son eventos no viables, en ocasiones se reportan triploidas como una falla en la maduracin de la ovognesis como de la espermatognesis. La expresin fenotpica de estas solo se han descrito en fetos abortados y depende del origen del gameto inmaduro. ABERRACIONES CROMOSMICAS ESTRUCTURALES Las aberraciones cromosmicas estructurales se caracterizan porque siempre existe un punto de ruptura en el cromosoma y posteriormente un reordenamiento anormal o prdida de fragmentos, estas pueden ser: 1. Balanceadas cuando el individuo que porta la anormalidad cromosmica es fenotpicamente normal y las manifestaciones clnicas se limitan a fallas reproductivas y las 2. No balanceadas cuando la persona expresa en su fenotipo alguna anormalidad, cuya severidad depende del cromosoma afectado y la magnitud del defecto. CLASIFICACIN DE LAS ABERRACIONES ESTRUCTURALES Las aberraciones cromosmicas estructurales se clasifican en: 1. Translocaciones4. Inversiones y 2. Isocromosomas5. Duplicaciones 3. Deleciones
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TRANSLOCACIONES Las translocaciones se presentan cuando hay ruptura por lo menos en dos cromosomas y en la reparacin se intercambian fragmentos de cromosomas no homlogos, hay dos tipos: a) las Translocaciones Recprocas equilibradas donde existen roturas nicas en cada unos de los cromosomas con intercambio de material gentico y b) las Translocaciones Robertsonianas o por Fusin Cntrica, donde la ruptura ocurre al nivel de los centrmeros entre cromosomas acocntricos, originndose un cromosoma muy grande y perdindose los fragmentos pequeos.
La importancia de esta translocacin tambin se debe a la produccin de una progenies anormal como ocurre al presentarse el sndrome de Down por la translocacin entre los cromosomas acrocntricos 14 y 21. INVERSIONES Las inversiones consisten en rupturas y reparaciones invertidas del segmento cromosmico involucrado pueden ser: a) Paracntricas si la ruptura no incluye el centrmero b) y Pericntricas si lo incluyen. DELECIONES Las deleciones se presentan cuando hay prdida de segmentos de un cromosoma. Las deleciones pueden ser: a) Intersticiales y b) Terminales En dependencia del lugar de la ruptura. Las deleciones tambin producen la formacin de cromosomas en anillos, esto ocurre en el caso de presentarse una doble ruptura en los segmentos terminales y al producirse la reparacin estos se pierden. El Sndrome de Cri Du Chat o maullido de gato es el sndrome de delecin ms frecuente, se origina por una delecin en el brazo corto del cromosoma 5. Se acompaa de: Microcefalia Hipotona muscular Retraso mental, y El lactante afectado emite un llanto caracterstico, por alteraciones en las cuerdas vocales, de aqu su nombre de Sndrome del Maullido de Gato.
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Deben en su estudio independiente revisar las aberraciones estructurales que se presentan por isocromosomas y duplicaciones, es importante que clasifiquen las aberraciones cromosmicas estudiadas en balanceadas y no balanceadas, para ello se auxiliaran de la bibliografa orientada. TERMINOLOGA INTERNACIONAL PARA REPRESENTAR LOS CROMOSOMAS Y SUS ANOMALAS p q + del dup inv t r brazo corto brazo largo ganancia prdida delecin duplicacin inversin translocacin cromosoma en anillo
FRMULA CROMOSMICA Les presentamos el ejemplo que corresponde a un varn, con translocacin entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22 a nivel de las bandas 34 y 11 esta alteracin corresponde al Cromosoma Filadelfia, que se observa en la leucemia mieloide crnica. ESTUDIO DE LA CROMATINA SEXUAL En la mujer uno de sus cromosomas X est inactivado, en el perodo de interfase se tie intensamente y se observa como una pequea masa heterocromtica fijado a la membrana del ncleo celular que se denomina Corpsculo de Barr. Para realizar el estudio la muestra se obtiene de un raspado de la mucosa oral, luego se colorea y se observa al microscopio comn; el nmero de cuerpos de Barr que se observan corresponde al nmero de cromosomas X-1. En una clula normal femenina se observa un cuerpo de Barr, en el segundo ejemplo dos corpsculos, lo que corresponde a la presencia de tres cromosomas X. La ltima imagen muestra 3 cuerpos de Barr, que indica la presencia de cuatro cromosomas X. El estudio de la cromatina sexual nos permite identificar la presencia del cromosoma X en recin nacidos con genitales externos no definidos y que requiere de un diagnstico. Cromatina sexual = identificacin durante la interfase celular de los cromosomas X o Y. En el primer caso constituye la evidencia de la replicacin tarda de uno de los cromosomas X, conocida como cuerpo de Barr. Permite, utilizando una tcnica sencilla obtener informacin de la presencia o ausencia de ellos sin necesidad de realizar cultivo celular. CARIOTIPO Para evidenciar los procesos patolgicos originados por alteraciones en los cromosomas se emplean diferentes tcnicas citogenticas, como el estudio del cariotipo. Observen en la imagen un cariotipo de un sndrome de Turner.
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CITOGENTICA MOLECULAR El ao 1977 marca el inicio de la era de la citogentica molecular, los avances en este campo, han permitido identificar defectos submicroscpicos del ADN. En este cariotipo se muestra una translocacin entre los cromosomas 2 y 3 y una delecin en el brazo largo del cromosoma 6. En esta imagen observen un cromosoma en anillo y en esta otra, aprecien la fluorescencia en los tres cromosomas 21, que evidencian un sndrome de Down. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS. ECOSONOGRAMA: HIDROPS FETAL Los estudios imagenolgicos como el ecosonograma, inocuo para el feto y la madre, esclarecen las hiptesis diagnsticas. En la imagen se observa un hidrops fetal que en ocasiones acompaan el sndrome de Turner. Los estudios anatomopatolgicos corroboran el diagnstico; en la imagen les mostramos un feto con sndrome de Turner con un severo hidrops. CONCLUSIONES Las aberraciones cromosmicas son enfermedades genticas que se presentan por alteraciones en el nmero o en la estructura de los cromosomas y se clasifican en numricas y estructurales. Las Aberraciones numricas pueden ser aneuploidas y poliploidas: las aneuploidas se originan principalmente por la no disyuncin de los cromosomas homlogos durante las divisiones meiticas y la divisin mittica del cigoto, una anafase retardada tambin es causa de aneuploida. Las aneuploidas afectan los cromosomas autosmicos y sexuales. Las poliploidas no son viables, la causa principal que las origina es la no maduracin de los gametos durante el proceso de la gametognesis. Las aberraciones de estructura se presentan cuando se altera la estructura de los cromosomas y pueden ser balanceadas y no balanceadas. Los tipos de aberraciones de estructura son: deleciones, translocaciones, inversiones, duplicaciones e isocromosomas. El estudio de la cromatina sexual o corpsculo de Barr evidencia el sexo cromatnico, los intersexos, y las alteraciones cromosmicas donde est involucrado el cromosoma X.
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ACTIVIDAD ORIENTADORA 11 PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA GENTICA. HERENCIA MULTIFACTORIAL SUMARIO Herencia multifactorial. Concepto y caractersticas. Rasgos continuos y discontinuos. Heredabilidad, predisposicin y susceptibilidad. Defectos congnitos. Concepto. Etiologa gentica y ambiental. Clasificacin. Regulacin gentica y ambiental. Clasificacin. Regulacin gentica. Enfermedades comunes del adulto. Evidencias diagnsticas. Asesoramiento gentico. Concepto. Riesgo gentico. Concepto y clasificacin. Diagnstico prenatal- Concepto. Mtodos y tcnicas utilizadas para evidenciar el desarrollo embriofetal. Aspectos ticos del asesoramiento gentico y del diagnstico prenatal. OBJETIVOS Al concluir las actividades docentes relacionadas con estos contenidos deben: Describir las caractersticas generales de la herencia multifactorial, significando las categoras comunes a este tipo de herencia, como: Heredabilidad, predisposicin y susceptibilidad gentica, necesarios para la prctica mdica. Explicar los factores etiopatognicos que producen defectos congnitos que afectan la diferenciacin y el desarrollo embriofetal. Identificar con un enfoque clnico bsico los rasgos fundamentales que caracterizan la herencia de las enfermedades comunes del adulto. Explicar la importancia del asesoramiento gentico en la prevencin de las enfermedades de etiologa gentica, teniendo en consideracin el riesgo de recurrencia y las evidencias diagnsticas con el empleo de la bibliografa orientada y las valoraciones de los principios de la tica mdica.
A QU SE DENOMINA HERENCIA MULTIFACTORIAL? La herencia multifactorial es aquella que est determinada por la accin aditiva de grupos de genes que interactan con el medio ambiente, para expresar un carcter que puede ser precipitado o modificado por los efectos ambientales. HERENCIA MULTIFACTORIAL Para comprender la herencia multifactorial resulta necesario precisar los trminos de: Herencia polignica: determinada por varios genes en diferentes Loci, que tienen un efecto aditivo para dar lugar a un fenotipo y la Herencia cuantitativa: que estudia la transmisin de rasgos que se miden y que tienen una expresin continua. CARACTERES GENTICOS CON HERENCIA MULTIFACTORIAL Los caracteres genticos con herencia multifactorial se agrupan en: 1. Rasgos cuantitativos 2. Defectos congnitos y el grupo de 3. Enfermedades comunes del adulto
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RASGOS NORMALES CUANTITATIVOS DE LA HERENCIA MULTIFACTORIAL Existen rasgos normales cuantitativos continuos como: La talla El peso El ndice de fraccin Conteo de crestas dactilares Tensin arterial Coeficiente de inteligencia, entre los ms notables. DISTRIBUCIN DE LA TALLA Y LOS FENOTIPOS POSIBLES La talla es un rasgo cuantitativo con herencia multifactorial, analicemos el siguiente ejemplo: Para un sistema de tres Loci los genes A mayscula, B mayscula y C mayscula, tienen un mayor efecto aditivo sobre la altura de una persona que sus correspondientes alelos. Observen en el histograma, las barras que representan el nmero de personas con una determinada talla y en su interior los genotipos que la expresan. En los extremos de la curva estn los ms altos, con un genotipo homocigtico para los alelos A mayscula, B mayscula y C mayscula; y los menos altos con un genotipo homocigtico a minscula, b minscula, c minscula. En el centro se ubica el mayor nmero de personas que tienen una altura media. Si se lleva a una grfica los valores de la talla, se obtiene una curva en forma de campana, conocida como Curva de Gauss, que muestra la distribucin normal y continua de los genotipos y fenotipos generados; los extremos de la curva representan a la poblacin de mayor y menor talla. Con estos elementos ya podemos comprender por qu los hermanos que le presentamos difieren en su altura, en este caso ellos heredaron de sus padres diferentes genes que aportaron un efecto aditivo para la expresin de la talla.
Recuerden que el efecto ambiental influye en la expresin de los rasgos con herencia multifactorial.
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GENES-AMBIENTE Con el objetivo de separar los roles relativos a los genes y al ambiente se han desarrollado varios trminos que deben conocer, ellos son: Heredabilidad: que expresa la variacin total de un carcter atribuible a la gentica, en oposicin a los factores ambientales. Susceptibilidad: base gentica de un individuo que al ponerse en contacto con condiciones ambientales adversas, desencadena la expresin del defecto. Agregacin familiar: que expresa la frecuencia de familiares afectados. Predisposicin: determinada por la susceptibilidad gentica individual y el desarrollo o no de la enfermedad, depende de la interaccin del genoma en cuestin con los factores ambientales.
Para comprender mejor estos trminos, hagamos el siguiente anlisis: INCIDENCIA DE UN DEFECTO MULTIFACTORIAL Les presentamos un ejemplo del estudio de incidencia de un defecto multifactorial como el labio leporino. Al realizar la investigacin de la incidencia del defecto entre los familiares de primer grado: padres, hijos y nietos, la predisposicin gentica aumenta cuando hay mayor agregacin familiar y por tanto, la incidencia ser mucha mayor en este grupo de familiares que la observada en la poblacin general. ANLISIS DE LA INCIDENCIA DE UN DEFECTO Si la incidencia poblacional y familiar son parecidas, la agregacin familiar es de baja frecuencia y entonces la heredabilidad ser baja y el papel preponderante lo tiene el ambiente.
Si la incidencia familiar del defecto es mayor que la poblacional, la agregacin familiar aumenta, la heredabilidad ser alta, entonces la predisposicin gentica predomina sobre los factores ambientales.
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RESUMEN PARCIAL. HERENCIA MULTIFACTORIAL Para resumir las caractersticas generales de la herencia multifactorial debemos plantear: Herencia determinada por la interaccin de grupos de genes con un efecto aditivo y el medio ambiente. Presenta rasgos cuantitativos que se miden, determinados por la accin aditiva de los poligenes en la expresin continua de un carcter y la participacin del ambiente que los puede modificar. La heredabilidad determina el rol gentico en la herencia multifactorial: Si la heredabilidad es alta, el rol gentico es mayor que el ambiental. Si la heredabilidad es baja, el rol gentico es menor que el ambiental.
Otro grupo de caracteres genticos que responden a la herencia multifactorial son los defectos congnitos. DEFECTOS CONGNITOS Un defecto congnito es toda aquella anormalidad de estructura anatmica visible al examen clnico del recin nacido o posterior al nacimiento, cuando se hace patente el defecto funcional de un rgano interno afectado anatmicamente. Un ejemplo: Cardiopatas Defectos renales o del sistema excretor Defectos de vas biliares Defectos de vas digestivas, entre otros. Actualmente, muchas de estas anomalas pueden ser detectadas antes del nacimiento. CAUSAS DE ANORMALIDADES CONGNITAS Existen diversas causas que pueden originar una anormalidad congnita como: Anormalidades cromosmicas Defectos en genes nicos Herencia multifactorial, que es responsable de casi todas las anormalidades congnitas, donde factores genticos y ambientales estn claramente implicados, representando un 30 a un 40% Agentes ambientales conocidos como teratgenos, tambin son causas de anormalidades congnitas.
CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS CONGNITOS Los defectos congnitos se clasifican por su magnitud, en: 1. Mayores y 2. Menores DEFECTOS MAYORES Los defectos mayores tienen un compromiso funcional importante para la vida del individuo, requieren de una atencin temprana y algunas veces de urgencias, por tanto tienen tambin repercusin social. Su frecuencia es del 2 al 3% en los recin nacidos.
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DEFECTOS MENORES Los menores son defectos estructurales relativamente frecuentes que denotan un crecimiento desproporcionado de una parte anatmica. No tienen un significado relevante en la atencin mdica y tampoco tienen un significado especial a nivel social. Estas anomalas menores tambin son descritas como signos dismrficos y se presentan con una frecuencia aproximada del 15%. CLASIFICACIN CLNICA Y ETIOLGICA DE LOS DEFECTOS CONGNITOS Los defectos congnitos tambin se clasifican de acuerdo a su clnica y etiologa en: 1. Malformacin 2. Deformacin 3. Disrupcin y 4. Displasia MALFORMACIN Una malformacin es la pobre formacin de un tejido debido a defectos genticos, ya sean monognicos, cromosmicos o multifactoriales que inciden en el desarrollo embriofetal; ejemplos: Labio leporino y/o paladar hendido Defectos del cierre del tubo neural, como la Anencefalia y el Mielomeningocele.
Paladar hendido
Mielomeningocele
La mayora de las malformaciones que afectan a un rgano nico muestran una herencia multifactorial, implicando la interaccin de varios genes y la influencia de factores ambientales. DISRUPCIN La disrupcin es un defecto congnito que se presenta por ruptura de tejidos genticamente bien formados. En las imgenes se observa en la mano y pi de un beb amputaciones digitales debidas a amputaciones de bridas amniticas por definicin una disrupcin no es gentica, aunque ocasionalmente factores genticos predispongan a ste tipo de eventos.
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DISPLASIAS Las displasias se originan por la organizacin anormal de las clulas de un tejido, ejemplo: La displasia del esqueleto como la Tanatofrica, debidas a las mutaciones del gen FgFr3, donde casi todas las partes del esqueleto se ven afectadas. Observen en la radiografa de este recin nacido: las costillas cortas, cuerpos vertebrales planos y el fmur curvado, tambin pueden presentarse Displasias Ectodrmicas, donde se afectan: el pelo, las uas y los dientes.
Displasia tanatofrica
Displasia ectodrmicas
DEFORMACIONES La deformacin es consecuencia de efecto de fuerzas inusuales sobre tejidos genticamente bien formados, por lo general ocurren en los ltimos meses de gestacin. Ejemplos: La dislocacin de la cadera y el Pi Zambo. Las causas ms frecuentes de deformaciones son: Por la falta de lquido amnitico Por una aglomeracin intrauterina debida a la presencia de gemelos o A un tero estructuralmente anormal
Pies zambos
Profundicen es su estudio independiente la etiologa ambiental de los defectos congnitos, haciendo nfasis en los agentes teratgenos que pueden causar un defecto interfiriendo el desarrollo normal del embrin o del feto. DESARROLLO EMBRIONARIO Ustedes estudiaron en la asignatura Morfofisiologa Humana I el desarrollo embrionario, todos los eventos que ocurren en ste proceso estn regulados genticamente a travs de los siguientes mecanismos: 1. El de crecimiento y la diferenciacin celular, basado fundamentalmente en la mitosis. Los genes que intervienen en ste proceso en su mayora son los Factores de Transcripcin, que regulan los procesos de sntesis del ARN mensajero. En ste mecanismo de regulacin
tambin intervienen Protenas Reguladoras del Ciclo Celular, Factores de Crecimiento, Receptores de Factores de Crecimiento y Hormonas. 2. El mecanismo de motilidad celular o fenmeno de migracin celular es el mecanismo mediante el cual muchas estructuras corporales se distribuyen y ordenan. La migracin celular no ocurre sin rumbo, sino regulada genticamente, por ejemplo: la Fibronectina marca el camino y el Colgeno marca el destino final de la migracin. 3. La muerte celular programada o apoptosis, es el mecanismo por medio del cual se eliminan clulas y estructuras vasculares transitorias que permiten la aparicin de orificios, la formacin de tubos y conductos. 4. La induccin celular es un fenmeno regido jerrquicamente desde el punto de vista gentico, en forma de cascada donde los tejidos inductores determinan la identidad de otros tejidos y por esta va se producen los mecanismos de diferenciacin, migracin y apoptosis.
CONTROL GENTICO DEL DESARROLLO EMBRIONARIO Existe un grupo de genes involucrados en el desarrollo embrionario, mutaciones en ellos ocasionan defectos congnitos de diversas magnitudes. Estos grupos son los: Genes de segmentacin Genes hometicos Genes de cajas pareadas llamados PAX Genes con cajas HMG, genes SOX Genes T Genes de transcripcin en dedos de zinc Genes de traduccin de seales Genes receptores del factor de crecimiento fibroblstico
Como ejemplo de mutaciones en los genes que regulan el desarrollo, les mostramos imgenes que ilustran mutaciones en los genes HOX D, involucrados en la embriognesis de las extremidades. La Sindactilia, causada por mutaciones en los genes de transcripcin en dedos de zinc, producen protenas estructurales que involucran la molcula de zinc y la Acondroplasia, enfermedad causada por mutaciones en los genes receptores de factores de crecimiento fibroblstico, cutas protenas se relacionan con los factores de crecimiento.
Sindactilia
Acondroplasia
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En el captulo 17 del libro Introduccin la gentica mdica, revisen otros ejemplos de procesos patolgicos ocasionados por mutaciones en los dems grupos de genes. HERENCIA MULTIFACTORIAL DE LOS DEFECTOS MALFORMATIVOS La Herencia multifactorial de los defectos malformativos se caracterizan por: Variacin genotpica subyacente Predisposicin para un defecto particular El efecto fenotpico se produce cuando el nivel de predisposicin genotpica y ambiental marcan un umbral a partir del cual se expresa el defecto A mayor severidad del defecto corresponde un genotipo ms afectado A continuacin estudiaremos el otro grupo de procesos patolgicos que responden a la herencia multifactorial. ENFERMEDADES COMUNES EN EL ADULTO Las enfermedades comunes son las denominadas enfermedades complejas, con la participacin de genes especficos en su desarrollo y la influencia del medio ambiente. El trmino comn se refiere a la frecuencia y arbitrariamente se tienen en cuenta valores de un afectado por cada mil individuos de la poblacin (1:1000 habitantes). Ejemplos de enfermedades comunes son: Cncer Diabetes mellitus Hipertensin arterial Asma bronquial lcera pptica Demencias y otras.
Para el anlisis de la herencia de estas enfermedades, deben enfatizar en los siguientes aspectos: HERENCIA DE LAS ENFERMEDADES COMUNES La herencia de las enfermedades comunes est determinada por el componente gentico, relacionado con la susceptibilidad gentica individual y la interaccin del genoma en cuestin, con factores ambientales tales como: la dieta, la actividad que realice, la exposicin al ambiente y otros, que junto a las caractersticas particulares de la respuesta inmune del individuo pueden operar durante el desarrollo de una enfermedad comn. COMPONENTE GENTICO DE UNA ENFERMEDAD COMN El componente gentico de una enfermedad comn puede sospecharse por: La agregacin familiar y La variacin de la frecuencia de la enfermedad en varios grupos tnicos Las enfermedades comunes suelen ser muy heterogenias y por otra parte, no todo individuo susceptible desarrolla la enfermedad, lo que hasta cierto punto demuestra la eficiencia de medidas preventivas especficas. INCIDENCIA FAMILIAR La incidencia familiar en las enfermedades complejas vara de acuerdo al grado de parentesco.
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En la tabla les mostramos un ejemplo de la incidencia familiar de la Esclerosis Mltiple, enfermedad neurodegenerativa de etiologa multifactorial. Observen que los parientes de primer grado tienen un riesgo mayor de padecer la enfermedad que los de segundo grado y estos a su vez, mayor que los de tercero. En este caso la incidencia familiar es mayor que la poblacional.
Grado de parentesco Parientes de primer grado Parientes de segundo grado Parientes de tercer grado Poblacin general % 3a5 2a3 1 0.1
Existen diferentes factores que deben tenerse presente para estudiar las enfermedades comunes, estos incluyen: 1. La historia familiar 2. Examen fsico 3. La severidad de la enfermedad 4. Edad de inicio 5. Exmenes de laboratorio y las 6. Diferencias entre grupos poblacionales A partir de esta explicacin pueden ustedes valorar la importancia de estos conocimientos para la prevencin de stas enfermedades en la comunidad. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Desde el punto de vista gentico se hacen grandes esfuerzos para identificar y aislar los genes involucrados en las enfermedades multifactoriales, para lo cual se han realizado diferentes estudios como: Anlisis del ligamiento Polimorfismos asociados a enfermedades Estudios familiares Estudios poblacionales y Estudios epidemiolgicos, entre otros
La clnica, la evidencia que aportan diferentes laboratorios y los mtodos imagenolgicos son de gran utilidad para el diagnstico y la prevencin de estos procesos patolgicos, revisen en la bibliografa complementaria el programa sobre evidencias diagnsticas para profundizar en estos contenidos. ASESORAMIENTO GENTICO El asesoramiento gentico es un proceso de comunicacin que tiene que ver con los problemas humanos asociados con la ocurrencia o riesgos de ocurrencia de un trastorno gentico en una familia.
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Este proceso incluye el intento de una o ms personas entrenadas para ayudar al individuo y a la familia a: Comprender la situacin clnica, incluyendo el diagnstico, el curso probable de la misma y el posible manejo. Apreciar la forma en que los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad y el riesgo de recurrencia en parientes especficos. Entender las alternativas u opciones para manejar el riesgo. Elegir un curso de accin que parezca apropiados para ellos, en vista de sus riesgos, objetivos familiares, sus principios ticos, religiosos y Ajustarse a lo mejor posible a un miembro de la familia afectado y/o al riesgo de recurrencia.
RIESGO GENTICO Un elemento bsico para brindar un adecuado asesoramiento gentico lo constituye el riesgo gentico, que se define como la probabilidad de que un trastorno gentico aparezca en una familia, riesgo de ocurrencia o que estando presente recurra en otro miembro, riesgo de recurrencia. CLASIFICACIN DEL RIESGO GENTICO El riesgo gentico se clasifica de dos formas: 1. De acuerdo a la Magnitud en cifras y 2. De acuerdo a la Fuente de informacin en que se basa el estimado Segn su magnitud puede ser: Alto cuando es mayor o igual a 15% (15%) Moderado si se encuentra entre 5 y 15% (5 a 15%) y Bajo cuando es menor o igual a 5% (5%) De acuerdo con la fuerte de informacin en que se basa el estimado se clasifica en: Riesgo mendeliano y Riesgo emprico Revisen en el libro Introduccin a la gentica mdica las pginas 254 y 255 donde se ilustran tablas del riesgo gentico de los grupos de enfermedades genticas estudiadas. DIAGNSTICO PRENATAL El diagnstico prenatal se define como el mtodo para investigar la salud del feto en desarrollo, tiene como objetivos: Detectar anomalas en la vida fetal y permitir la interrupcin del embarazo cuando lo deseen Proporcionar informacin a la familia Ayudar a prepararse para un parto difcil Tranquilizar y disminuir la ansiedad a los grupos de alto riesgo
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MTODOS DE ACCESO AL FETO Los mtodos de acceso al feto pueden ser: 1. Mtodos invasivos, como: a. La amniocentesis tradicional y la precoz b. La biopsia de las vellosidades corinicas c. La cordocentesis d. La biopsia de tejidos fetales y e. La fetoscopa. 2. Mtodos no invasivos: entre los mtodos de estudios genticos no invasivos tenemos: a. El diagnstico preimplantacional b. La obtencin de clulas fetales en la circulacin materna y c. Los imagenolgicos como el ecosonograma
MTODOS IMAGENOLGICOS Los mtodos imagenolgicos son los ms utilizados para investigar la salud del feto en desarrollo. En el primer trimestre se realiza a la embarazada un estudio ecosonogrfico para determinar: Evolucin del feto Embarazo mltiples Anomalas congnitas Lesiones placentarias y Volumen del lquido amnitico En la ecosonografa se aprecia la imagen de un feto normal en el primer trimestre donde se observan sus miembros superiores e inferiores. Les mostramos ejemplos de anomalas congnitas fetales detectados por ultrasonido, la imagen corresponde a un feto en el primer trimestre del embarazo, que al realizar la biometra del dimetro biparietal (DBP) se encontr ausencia de calota craneal fetal, lo cual sugiere la existencia de Anencefalia. Les mostramos un ecosonograma del rea cardaca fetal donde se observa falta del desarrollo del tabique interventricular,originandouna anomala congnita conocida como Comunicacin Interventricular (CIV). Observen un ecosonograma que evidencia una malformacin congnita abdominal, originada por un defecto en la pared anterior del abdomen, con salida de asas intestinales recubiertas de una membrana. Esta anomala se denomina Onfalocele.
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TCNICAS DIAGNSTICAS Para el diagnstico prenatal se emplean diferentes tcnicas: Las citogenticas, donde se incluyen: o El Cariotipo o Moleculares, como el empleo de los marcadores fluorescentes y o La cromatina sexual Las tcnicas bioqumicas que incluye los: o Estudios metablicos e o Inmunoqumicos Y las tcnicas de estudios moleculares: o Directos e o Indirectos
Todos estos estudios se tienen que llevar a cabo respetando los principios ticos. PRINCIPIOS TICOS La aplicacin del conocimiento gentico se tiene que llevar a cabo respetando los Principios Generales de la tica Mdica como: Autonoma Beneficencia No maleficencia y la Justicia PRINCIPALES DILEMAS TICOS En la actualidad con los avances de estudios del genoma humano y las prcticas de nuevas tcnicas genticas y reproductivas se presentan serios dilemas ticos, entre ellos se encuentran: El acceso a los servicios La voluntariedad en los servicios El anlisis con los pacientes La confidencialidad La privacidad de la informacin El diagnstico prenatal y el aborto selectivo y Los aspectos relacionados con el asesoramiento gentico no directivo y directivo
Co ste anlisis terminamos el estudio de los contenidos relacionados con los procesos patolgicos de etiologa gentica, a continuacin les presentamos las siguientes conclusiones. CONCLUSIONES La herencia multifactorial est determinada por la accin aditiva de grupos de genes y su interaccin con el ambiente. Presenta rasgos continuos y discontinuos, los factores genticos involucrados estn determinados por la predisposicin gentica y la heredabilidad.
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Existen factores genticos y ambientales que provocan diferentes defectos congnitos, los que se clasifican segn su magnitud, en mayores y menor y atendiendo a la clnica y su etiologa en: malformaciones, deformaciones, disrupciones y displasias.
Las enfermedades comunes son las denominadas enfermedades complejas, con la participacin de genes especficos en su desarrollo y la influencia del medio ambiente. El asesoramiento gentico es el proceso de comunicacin que tiene que ver con los problemas humanos asociados con la presencia de un trastorno gentico en una familia.
El riesgo gentico es la probabilidad de que un trastorno gentico aparezca en una familia, o que estando presente recurra en otro miembro. Se clasifica de acuerdo con la fuente de informacin en: Riesgo Mendeliano y Emprico y de acuerdo a su magnitud en alto, moderado y bajo. El diagnstico prenatal se define como el mtodo para investigar la salud del feto en desarrollo. Estos mtodos pueden ser: Invasivos y No Invasivos.
Los estudios genticos se realizan con el consentimiento informado de los pacientes o de sus familiares y respetando los principios de la tica mdica.
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ACTVIDAD ORIENTADORA 12 PROCESOS PATOLGICOS DE ETIOLOGA GENTICA MARCADORES GENTICOS SUMARIO Marcadores genticos. Caractersticas fundamentales, su aplicacin en la gentica mdica. Herencia del sistema de grupos sanguneos ABO, Rh y MN. Conceptos de alelos mltiples y codominancia. Sistema HLA. Sus caractersticas genticas. Polimorfismos de longitud de fragmentos de ADN (RFLP). Evidencias diagnsticas. Los genes en las poblaciones humanas. Concepto de Gentica Poblacional, Ley de HardyWeinberg. Factores que alteran su equilibrio. Frecuencias fenotpica, genotpica y gnica. OBJETIVOS Al concluir las actividades docentes relacionadas con estos contenidos deben: Identificar la caractersticas genticas y hereditarias para el sistema de grupos sanguneos ABO y Rh, fundamentando la importancia de su estudio en la prctica mdica. Explicar la importancia del sistema de histocompatibilidad HLA y los polimorfismos del ADN en la prctica mdica. Identificar los fundamentos biolgicos y matemticos del equilibrio gentico en las poblaciones humanas, los factores que lo alteran y la importancia de ste estudio.
MARCADORES GENTICOS Un marcador gentico se define como un locus con alelos fcilmente clasificables que pueden ser utilizados para estudios genticos, poseen determinadas caractersticas que lo identifican. Presentan: Un modelo simple de herencia. Son de fcil determinacin. Presentan una frecuencia relativamente altas en las poblaciones. Y la expresin del carcter que determinan no se afectan con el ambiente, la edad ni el sexo.
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUNEOS Los sistemas de grupos sanguneos son marcadores genticos que presentan determinadas caractersticas: Son pequeos polisacridos ubicados en la membrana plasmtica de la clula formando Glicolpidos. Desde el punto de vista inmunolgico son antgenos contra los cuales el organismo produce anticuerpos y Son fciles de clasificar por una simple reaccin de hemoaglutinacin. GENTICA DEL SISTEMA DE GRUPOS SANGUNEOS ABO En la asignatura Morfofisiologa Humana ustedes estudiaron el sistema de grupos sanguneos ABO, los que se consideran marcadores sanguneos por excelencia.
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Recuerde que para clasificar los fenotipos del sistema ABO, se emplean los anticuerpos Anti A y Anti B. Observen las reacciones de hemoaglutinacin que identifican los fenotipos A, B, AB y O. En el cuadro le mostramos los genotipos que determinan cada grupo sanguneo. Loa alelos A y B presentan dominancia completa sobre el alelo O que es recesivo, pero si los alelos A y B estn juntos en el genotipo ambos se expresan y determinan el fenotipo AB, por lo que son alelos codominantes. Los alelos que codifican para el sistema ABO son llamados Alelos Mltiples, porque todos determinan un mismo carcter o sea, el grupo sanguneo y se ubican en un mismo locus en el brazo largo del cromosoma 9 en la regin 34. HERENCIA DEL SISTEMA ABO Para analizar la herencia del sistema ABO tienen que saber representar los genotipos que corresponden a cada grupo. Retomemos el ejemplo que les presentamos al inicio de la actividad: La mujer presenta un fenotipo A, el esposo es del grupo B y tienen un hijo del grupo sanguneo O. Las personas del grupo A pueden tener un genotipo AA o AO y las del grupo B, BB o BO. Si tienen un hijo del grupo O, ambos padres tienen que portar el alelo recesivo O, lo que implica que la madre tenga un genotipo AO y el padre BO, de sta manera se justifica el nacimiento de un hijo del grupo sanguneo O; los dems hijos pueden ser del grupo A, AB y B. En el estudio independiente realicen el cruzamiento correspondiente y representen los genotipos de los dems hijos de esta pareja. SISTEMA DE GRUPOS SANGUNEOS Rh El sistema de grupos sanguneos Rh tambin cumple los requisitos para ser considerado un marcador gentico. Se encuentra ubicado en el cromosoma 1, en las regiones 34 y 36 (1p34-36). La reaccin antgeno anticuerpo del sistema Rh ha permitido identificar dos subgrupos poblacionales: 1. Los Rh positivos (Rh+) y 2. Los Rh negativos (Rh-) Para ste Locus, existen dos alelos definidos por las letras D mayscula y d minscula. El alelo d mayscula es dominante sobre el alelo d minscula recesivo.
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Las persona Rh+ presentan los alelos recesivos presentan los genotipos D Mayscula, D Mayscula o sea, son homocigticos dominantes o D mayscula, d minscula que son heterocigticos. Los Rh- sern homocigticos recesivos o sea: d minscula, d minscula. HERENCIA DEL SISTEMA Rh Analicemos la herencia del sistema Rh, para ello le presentamos ste estudio familiar, donde los padres Rh+, tienen una descendencia con dos hijos Rh+ y uno Rh-. El genotipo de los padres es: D mayscula, d minscula o sea, son heterocigticos. Ambos portan el alelo recesivo d minscula, que lo trasmite al hijo negativo. Al realizar el cruzamiento observen que la descendencia, tiene la posibilidad de presentar un 75% de hijos Rh+ y un 25% de hijos RH-. SISTEMA MN El sistema de grupo sanguneo MN presentan una herencia muy sencilla, es utilizado en la prctica mdica, en algunos estudios clnicos y poblacionales. En el cuadro se ilustra las reacciones de hemoaglutinacin, utilizando los anticuerpos M y N. Los genes alelos de este sistema M y N son codominantes y estn ubicados en el brazo largo del cromosoma 4, en las bandas 28 31 (4q 28-31). El genotipo MM determina el fenotipo M El MN el fenotipo MN ya que existe codominancia entre los alelos y las personas. Con un genotipo NN presentan un fenotipo N. SISTEMA DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC) El Complejo de Histocompatibilidad Mayor est compuesto por un grupo de Loci, estrechamente ligado en el brazo corto del cromosoma seis. Este grupo presenta tres clases, clasificadas sobre las bases de diferencias funcionales y estructurales, denominadas: 1. Clase I 2. Clase II y 3. Clase III
Clase I En la clase I se ubican los Locis A, B y C.

JPiango / RLeonett MIC Plaza 2009
Clase II Y en la clase II los Locis DP, DQ y DR. Cada uno de ellos presentan una heterogeneidad alelica, observen en la imagen la diversa cantidad de alelos que se ubican en cada Locus. Lo que determina la baja posibilidad de que dos personas compartan un genotipo para ste sistema. Las Clases I y II corresponden al sistema HLA, estos genes estn involucrado en los rechazos de tejidos trasplantados POLIMORFISMOS DE LONGITUD DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIN DEL ADN (RFLP) Los marcadores genticos por excelencia son los obtenidos a nivel del ADN por enzimas que cortan la cadena en determinados sitios, llamadas enzima de restriccin Presentan un carcter polifrmico y son tan fcil de ubicar en los cromosomas. Tienen un patrn simple de herencia con codominancia. La imagen muestra un estudio molecular con el empleo de un marcador polimrfico en una familia; las muestras de ADN fueron tratadas con una enzima de restriccin y posteriormente se realiza una corrida electrofortica de los fragmentos, de acuerdo a su peso molecular. El anlisis de segregacin de los alelos para ste marcador polimrfico, tiene para esta familia los Alelos 1, 2 y 3, que determinan los genotipos 1/3, 1/2, 1/1 y 2/3. EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Los marcadores genticos se utilizan como instrumento de investigacin en el anlisis del ligamiento, que permiten identificar mutaciones en genes nicos para el diagnstico preclnico y prenatal. Se han empleado en el mapeo gentico, en la medicina forense, ejemplo: En los casos de determinacin de paternidad dudosa. El estudio de los sistemas de grupos sanguneos ABO y Rh, garantiza transfusiones seguras y previene la Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido. Los estudios del sistema de histocompatibilidad evidencian o no la compatibilidad gentica entre el donante y el receptor, garantizando el xito en los trasplantes de rganos. GENTICA POBLACIONAL La gentica poblacional estudia la distribucin de los genes en las poblaciones y de cmo las frecuencia de los genes y de los genotipos se mantienen constantes o cambian en dicha poblacin. PRINCIPIOS DE LA GENTICA POBLACIONAL Los principios que rigen la gentica poblacional son: La Ley de Hardy-Weinberg Los factores principales que rompen el equilibrio en las poblaciones y Las categoras en las que se basa el manejo de los estudios de las poblaciones
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LEY DE HARDY-WEINBERG La Ley de Hardy-Weinberg enuncia que: Los genotipos generados por dos o ms alelos de un locus se distribuyen en las poblaciones, en correspondencia con sus frecuencias y que las frecuencias gnicas como genotpicas que ellos generan se mantienen constante de generacin en generacin. EQUILIBRIO POBLACIONAL El equilibrio enunciado en la Ley de Hardy-Weinberg se cumple en: Poblaciones muy grandes, caracterizadas por: Matrimonios al azar Que la tasa de mutacin sea constante y No existan factores de seleccin ni de migracin ESTUDIO POBLACIONAL Para realizar un estudio poblacional resulta necesario determinar: Las frecuencia fenotpicas El patrn de herencia que sigue a la transmisin de la mutacin y La relacin de expresin entre genes o sea, determinar cul es el dominante, el recesivo o si existe codominancia entre ellos. FRECUENCIA FENOTPICA La frecuencia fenotpica es la relacin del nmero de individuos que presentan el fenotipo en estudio entre el total de individuos de la poblacin y se expresa en porciento. Analicemos el siguiente ejemplo: En una poblacin de mil personas, 700 son Rh+. Para determinar la frecuencia fenotpica de los Rh+ se establece la relacin entre el nmero de personas con este fenotipo y el nmero total de la poblacin. Lo que determina que el 70% presenta un fenotipo Rh+ 700 + == 0.7 1000 = 70% 1000 En el estudio independiente determinen la frecuencia fenotpica de los Rh- de dicha poblacin y los conceptos de frecuencia gnica y genotpica utilizando la bibliografa orientada. . FUNDAMENTACIN MATEMTICA DE LA LEY DE HARDY-WEINBERG Existe una fundamentacin matemtica para dar explicacin a la Ley de Hardy-Weinberg, en trminos algebraicos y teniendo a las letras p y q como equivalentes a dos alelos para un locus especifico en una poblacin en equilibrio, la suma de p + q es igual a uno (p+q=1). p: corresponde a la frecuencia gnica del alelo dominante y q: a la frecuencia gnica del alelo recesivo.
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Como estudiamos organismos diploides, las frecuencias genotpicas que se presenten en la poblacin, tericamente sern igual al desarrollo de un binomio cuadrado perfecto: (+)= +2 +
Donde p2 corresponde a la frecuencia genotpica del homocigtico dominante q2 a la frecuencia genotpica del homocigtico recesivo y 2pq determina la frecuencia genotpica de los heterocigticos IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA GENTICA POBLACIONAL La gentica poblacional permite realizar estudios: Preventivos, al conocer las frecuencias gnicas y genotpicas que causan determinadas enfermedades. Epidemiolgicos, que permiten caracterizar las frecuencias gnicas para identificar polimorfismos de marcadores genticos que determinan enfermedades comunes. Antropolgicos, biolgicos y de medicina forense, que proporcionan datos de las frecuencias de alelos no relacionadas con enfermedades y que contribuyen a la diferenciacin fenotpicas de las personas.
Al concluir el estudio de ste contenido, les presentamos las siguientes conclusiones. CONCLUSIONES Los marcadores genticos son rasgos resultados de mutaciones que se expresan como fenotipos de fcil identificacin, que no cambian ni con la edad, ni con el sexo, presentan un patrn simple de herencia y son frecuentes. Los sistemas de grupos sanguneos y el complejo mayor de histocompatibilidad tienen estas caractersticas. Los alelos del sistema ABO son alelos mltiples, A y B presentan dominancia completa sobre el alelo O y cuando se encuentran juntos en el genotipo, su relacin de expresin es de codominancia. En el sistema Rh se incluye varios antgenos, el alelo D es muy antignico, por lo que las personas que lo poseen sern Rh positivas (DD o Dd) y las que carecen de l, son Rh negativas (dd). El complejo de histocompatibilidad mayor, est compuesto por un grupo de genes muy ligados, localizados en 6p y presentan gran heterogeneidad allica. Sobre las bases estructurales y funcionales los genes del sistema de histocompatibilidad se agrupan en tres clases: I, II y III. La I y II corresponden al sistema HLA muy relacionado con el rechazo que el organismo hace al trasplante de rganos y tejidos. Los marcadores genticos de excelencia, son los obtenidos a nivel del ADN, por enzimas de restriccin como los polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin del ADN (RFLP). La gentica poblacional estudia la distribucin de los genes en las poblaciones y cmo las frecuencias que ellos determinan se mantienen constante o cambian.
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