Portofolio

Syok Hipovolemik ec. Vulnus Morsum

Oleh : dr. Roza Septiana Pembimbing: dr. Martining Saswati

Nama Pasien: Ny. S (053478)

Nama Wahana:

RSUD MA Hanafiah Batusangkar

Tanggal Kasus: 25 April 2013

Deskripsi

Seorang pasien perempuan usia 48 tahun, datang ke IGD RSUD Hanafiah dengan keluhan tungkai kiri kesakitan karena digigit ular 6 jam SMRS.

Tujuan

Mengetahui penyebab, diagnosis dan penatalaksanaan syok hipovolemik ec. vulnus morsum

Anamnesis
Pasien mengeluhkan sesak nafas dan tampak gelisah.

pasien datang dengan keluhan kesakitan pada tungkai kiri setelah digigit ular 6 jam SMRS

Mual ada, muntah 1 kali.

Nyeri perut tidak ada.

Mimisan tidak ada, lebam pada tubuh tidak ada. Sakit kepala tidak ada.

BAB (+) normal, BAK (+) normal.

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti ini, DM, jantung maupun hipertensi.

Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja di ladang

Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : gelisah Kesadaran : E4M6V5 = GCS 15 Tekanan Darah : 60/pulse Nadi : cepat dan halus Nafas : 42 x/mnt Suhu : 37,8C KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar Leher : JVP 5-2 CmH20

Pemeriksaan Fisik

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, keringat (+) Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ Normal. THT : Tidak ada kelainan. Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.

Pemeriksaan Fisik
Thorak : Paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor

Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi : Tidak tampak membuncit Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-) Perkusi : Timpani Auskultasi: Bising usus (+) Normal Corpus Vertebrae : Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-) Palpasi :Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan
Fisik

Alat kelamin : Dalam batas normal Ekstremitas : akral dingin, tidak ada ptekie, tampak 2 bekas gigitan ular di regio 1/3 distal cruris sinistra, eritem disekitar luka, edema disekitar bekas gigitan.

Trombosit : 263.000/mm3

Hematokrit : 35,7%

Hemoglobin : 11,2 g/dl

Laboratorium

Leukosit : 18.600/mm3

Diagnosa

Syok hipovolemik ec. Vulnus Morsum derajat 2 ec. Snake bite

Pengobatan
O2 binasal 4 /i.
IVFD RL 4 kolf guyur TD 90/60, Nadi :118x/i (cepat dan halus) dilanjutkan maintenance IVFD RL 6 jam/kolf.

Inj. Dexamethason 2 amp (IV) 3x 1 amp (IV)

dilanjutkan

ABU 1 vial 5 ml diberikan 2,5 ml infiltrasi sekitar luka dan 2,5 ml intramuscular

Pengobatan
Inj. Tetagam (IM) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (skin test) (IV) Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV)

Catheter folley
Kontrol vital sign

Pendidikan dan Konsultasi

Memberitahukan keluarga agak tetap tenang dan tidak panik, segera bawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas terdekat bila terjadi kasus seperti ini lagi. Menjelaskan komplikasi yg mungkin terjadi pada pasien, menjelaskan mengenai penyakit pasien dan rencana tatalakasana selanjutnya untuk dikonsulkan ke bagian bedah bila kondisi makin memburuk. Konsultasi dilakukan dengan bagian bedah dan penyakit dalam untuk terapi selanjutnya.

TERIMA KASIH