CNCER DE PULMN

INTRODUCCION El cncer de pulmn persiste como un desafo para la medicina, porque a pesar de los avances en las tcnicas de diagnstico y en los recursos teraputicos, continan siendo magros los resultados del tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones con relacin a la cantidad de enfermos asistidos. Ello se debe en buena parte a que en los ltimos aos no hubieron sensibles respuestas a los intentos de reducir la exposicin a carcingenos, y tambin a que no mejor la deteccin del tumor en una etapa temprana, lo cual hubiera podido aumentar la curabilidad, pero sobre todo a que todava no se cuenta con la solucin apropiada para la patologa que ahora nos ocupa. En una organizacin sanitaria como la de nuestro pas, los institutos de oncologa no estn proyectados hasta el momento para salir en busca de posibles personas afectadas. Los pacientes que se reciben son en su inmensa mayora referidos con diagnstico presuntivo o confirmado y por lo general en un momento relativamente avanzado de la evolucin. Precisamente una poblacin predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio de informacin con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnstico y el tratamiento del cncer broncopulmonar. DEFINICION A los efectos de las consideraciones que se habrn de desarrollar, se emplearn los trminos cncer pulmonar, cncer broncopulmonar o carcinoma broncognico, para identificar a cualquier tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio de revestimiento o glandular del rbol bronquial, quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimticos, los pleurales, los metastsicos y otros que aunque comprometen a tejidos del trax se propagan desde territorios vecinos. FACTORES DE RIESGO Las tasas de incidencia de cncer de pulmn son altas en los pases industrializados mientras que son menores en Sudfrica, en el sudeste asitico y en Asia occidental, aunque ya comienza a manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se explican principalmente por la diferencia de la prevalencia, en el pasado, del hbito tabquico. El riesgo tiende a ser ms alto en las reas urbanas que en las rurales. Estudios epidemiolgicos encontraron asociaciones del riesgo con: Tabaco: es el factor ms importante, habindosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmn. El riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos fumados y con la duracin del hbito. El fumar cigarro y/o pipa tambin es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien ha fumado toda su vida, sea varn o mujer por igual, tiene entre 20 y 40 veces ms riesgo de desarrollar cncer de pulmn que un no fumador. Tambin tienen incremento de riesgo las personas expuestas en forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para carcinomas epidermoides y a pequeas clulas que para adenocarinomas. Contaminacin ambiental en ncleos urbanos: probablemente tenga cierta influencia, aunque no es posible establecerlo con certeza mediante rigurosas pruebas cientficas. Exposiciones ocupacionales: existe asociacin entre la incidencia de cncer pulmn y la exposicin a nquel, cromo, asbesto, alquitrn, arsnico, productos radiactivos, berilio, cobre, clorometil-metil-ter, cobalto, tintas de imprenta y cloruro de vinilo. Hay un efecto sinrgico entre tabaquismo y exposicin al asbesto. La mutacin del gen supresor p53 es ms frecuentemente hallado en tumores de pacientes expuestos al humo de tabaco que en aqullos que no lo haban sido. Por otra parte, hay evidencias epidemiolgicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas.

En la Argentina, los tumores de pulmn fueron la primer causa de muerte por cncer en los varones con una tasa anual promedio de 35,0/100.000 y este orden de importancia se present en todas las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue menor (9,2/100.000). Las tasas de incidencia de cncer de pulmn comunicadas por el Registro de Concordia fueron 41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres. CLASIFICACION Clasificacin histolgica de los carcinomas broncopulmonares Carcinoma in situ Carcinoma invasor Carcinoma pavimentoso Adenocarcinoma a) Convencional b) Bronquioalveolar Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indeferenciado de grandes celulas a) Tumor clulas gigantes b) Tumor fusocelular (sarcomatoide) c) Tumor simil linfoepitelioma d) Otras Carcinoma a clulas pequeas a) Puro b) Mixto c) Combinado Tumores carcinoides a) Centrales i) Tpicos ii) Atpicos iii) Oncocticos iv) Pigmentados b) Perifricos i) Convencional ii) Tumorlets Tumores de las glndulas salivales bronquiales a) Carcinoma Adenoideoqustico b) Carcinoma Mucoepidermoide c) Otros infrecuentes

1) 2)

3) 4)

5)

6)

7)

Clasificacin TNM clnica Factor T Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todava detectables con los mtodos de diagnstico de aplicacin clnica corriente, tales como radiologa, citologa o endoscopia. De acuerdo al tamao y/o progresin a tejidos aledaos se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1, T2, T3 y T4.

Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de clulas malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiolgica ni endoscpica. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Tumor in situ. T1 Tumor de 3 cm o menos en su dimetro mayor rodeado de pulmn o pleura visceral, sin ostensible invasin ms proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscpico (por ejemplo no en bronquio primario). Tambien se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial de cualquier tamao con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede extenderse en sentido proximal al bronquio fuente. T2 Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: 1. mayor de 3 cm, 2. con invasin del bronquio fuente a 2 o ms cm de la carina, 3. con invasin de la pleura visceral, 4. asociado a neumonitis obstructiva o atelec tasia que, aunque se extienda a la regin hiliar, no alcanza a afectar todo el pulmn. T3 Tumor de cualquier tamao que invade la pared (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor que afecte el bronquio fuente entre la carina y un plano transversal al eje del bronquio que pasa a 2 cm de su origen. Tambin est comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn. T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o bien aqul que se asocia a derrame pleural neoplsico comprobado por citologa. Tambin se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes ndulos separados en el mismo lbulo. La mayora de los derrames pleurales en cncer de pulmn son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exmenes citopatolgicos mltiples del lquido pleural son negativos para cncer. En estos casos el lquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando esos elementos y el criterio clnico inducen a pensar que el derrame no est relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificacin y el paciente debe ser considerado como T1, T2 T3, Factor N Significa ganglios regionales. Nx Los ganglios no pueden ser evaluados. N0 Ganglios sin metstasis. N1 Son los ganglios de la primera estacin comprometidos por neoplasia: aqullos que permanecen an confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagacin directa del tumor primario.. N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los inter-trqueo-brnquicos. N3 Son aquellos ganglios neoplsicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares. Factor M Significa metstasis. Cuando no son detectables, se asigna la denominacin de M0, en cambio su presencia se califica como M1. Se incluyen en este grupo los ndulos pulmonares separados que se encuentren en lbulos diferentes, ipsi o contralaterales. Mx quiere decir que la presencia de metstasis no puede ser evaluada.

Clasificacin TNM patolgica (pTNM) pNDeriva del resultado del examen histopatolgico de la pieza de reseccin quirrgica en que se analizan muestras de ganglios hiliares y mediastinales que incluyan 6 o ms ganglios. Gradacin histopatolgica GX No puede valorarse el grado de diferenciacin. G1 Bien diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado. G4 Indiferenciado. ESTADIOS DEL CANCER DE PULMON La combinacin de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder valorar atributos de los procedimientos diagnsticos y de los recursos teraputicos en series homogneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones equivalentes. La estadificacin resultante del examen semiolgico, las radiografas, las endoscopias, las biopsias percutneas o del mediastino, etc., se denomina clnica. La resultante de la exploracin operatoria y de las biopsias por congelacin resultante, es la estadificacin quirrgica. Una vez en posesin de los resultados anatomopatolgicos diferidos de las muestras y piezas operatorias extirpadas, se puede establecer la estadificacin post-quirrgica y anatomopatolgica. Quedan finalmente las estadificaciones de retratamiento y la necrpsica. La persistencia de tumor luego de una exresis quirrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscpico se lo identifica como R1, si el tumor residual es macroscpico ser R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se califica como R0. RX significa que no es posible evaluar la presencia de tumor residual. La estadificacin clnica, permite uniformar pautas generales para la indicacin q uirrgica o eventual neoadyuvancia. La post-quirrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como radioterapia o quimioterapia segn la extensin comprobada de la enfermedad por su propagacin local o sus metstasis regionales. Por convencin, la TNM es aplicable al carcinoma no oat cell. A este ltimo corresponde asignarle una de las dos siguientes clasificaciones: a) Enfermedad diseminada y b) Enfermedad circunscripta al trax. En este ltimo caso, cuando se programa incluir a la ciruga en el plan teraputico, debe aplicarse la estadificacin convencional. Estados del cncer de pulmn no pequeas clulas Carcinoma oculto Estado 0 Estado IA Estado IB Estado IIA Estado IIB Tx Tis T1 T2 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Estado IIIA

T1 T2 T3

N2 N2 N1, N2

M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estado IIIB

cualquier T N3 T4 cualquier N cualquier T cualquier N

Estado IV

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C. Mountain 1999)

TX T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M1

Citologa positiva < = 3 cm > 3 cm., bronquio fuente > = 2 cm de carina, invasin de pleura visceral, atelectasia parcial Pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediastinal, bronquio fuente 2 cm de carina, vrtebra, ndulos separados en el mismo lbulo, derrame pleural maligno Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea, esfago, vrtebra, ndulos separados en el mismo lbulo, derrame pleural maligno Peribronquial hiliar homolateral Mediastinal ipsilateral, subcarinal Contralateral, mediastinal o hiliar, o bien supraclavicular Incluye ndulos separados en diferente lbulo

DIAGNSTICO Procedimientos 1. En pacientes sin sntomas de enfermedad respiratoria: se propone el e xamen en salud aparente de los individuos de alto riesgo por su edad, hbito tabquico, medio urbano y/o actividad laboral; ste consiste en examen clnico, citodiagnstico de esputos y radiografa de trax o, preferiblemente tomografa computada. Por lo general, lo realizan los mdicos por su propia iniciativa a su cartera de pacientes o a aquellas personas que lo solicitan especialmente. No suelen encararse campaas de catastro en masa para detectar cncer de pulmn, como se hizo hace aos para tuberculosis, aunque sera deseable poder obtener los recursos para financiar posible deteccin temprana en grupos seleccionados de poblacin por su alto riesgo. Para ello se propone actualmente la realizacin de tomografa computada de baja dosis. 2. En pacientes con sntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clnica de neumopata infecciosa, con imgenes en la radiografa simple que podran sugerir enfermedad neoplsica, se sugiere la institucin de teraputica antibitica, pero tambin estudios humorales rutinarios, bacteriologa de esputos y eventual broncoscopia con sus estudios complementarios. Si la secuencia radiogrfica evidencia retroceso de la neumopata hasta su desaparicin total, y la favorable evolucin ya no induce a sospechar neoplasia, se aleja la posibilidad de que se trate de un cncer. De no evidenciarse un retroceso significativo, el paciente debe ser estudiado como se

establece para el grupo siguiente. Idealmente, estos procedimientos no deberan prolongarse por ms de 1 mes. 3. En pacientes con sntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos, pero con imagen radiogrfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clnico buscar poner en evidencia signos sugestivos de propagacin tumoral o metstasis. Los exmenes complementarios iniciales comprenden: par radiogrfico, estudio humoral y broncoscopia. I. Las radiografas a.- simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografa y la morfologa de la lesin, as como la presencia de derrame pleural, compromiso del mediastino o alteraciones costales. b.- Se pueden agregar al par, otras radiografas en posiciones especiales, tales como hiperlordosis u oblicuas, de acuerdo a la localizacin de la lesin. II. La tomografa axial computada (TAC), preferiblemente h elicoidal, es el mtodo de diagnstico por imgenes ms til entre los recursos con que se cuenta. Permite establecer con bastante precisin los lmites de la enfermedad primaria, objetivar la existencia de lesiones satlites o de procesos asociados, y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasin parietal. Debe solicitarse al radilogo que asocie a los cortes torcicos otros que incidan sobre el hgado y las glndulas suprarrenales, porque esos rganos suelen ser asiento de metstasis. 3. La resonancia nuclear magntica tiene especial indicacin para los tumores hiliares o las adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relacin con los vasos y no puede inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. Tambin tiene utilidad en los tumores de vrtice conocidos como Pancoast-Tobias, en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias perifricas, por la fidelidad del mtodo para objetivar eventual invasin parietal y la extensin de este compromiso. 4. La ecografa se solicita cuando quiere establecerse diagnstico diferencial entre imgenes tomogrficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin coleccin de fluido. 5. La citologa de esputos debe realizarse en forma seriada durante tres das consecutivos. En tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. Su negatividad no excluye cncer. Si la sospecha de cncer es firme, es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a realizar broncoscopia. 6. La broncofibroscopia es indispensable en todos los casos de sospecha: podrn hallarse signos directos o indirectos de la lesin, obtenerse informacin para estadificar y para establecer la operabilidad y, en este ltimo caso, predecir con mucha probabilidad la tctica quirrgica. Cuando no hay evidencia endoscpica de tumor porque la lesin es extrahiliar y adems el lavado, el escobillado y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnstico, an puede obtenrselo por citodiagnstico de una muestra de esputos emitida 48 horas despus de la broncoscopia. 7. Las biopsias percutneas permiten obtener material del pulmn, de la pleura o de la pared torcica. La puncin-biopsia pulmonar con aguja ultrafina, realizada bajo pantalla intensificadora de imgenes, o mejor an controlando la posicin del instrumento mediante TAC, provoca complicaciones en pocos casos; ellas son hemoptisis y hemo o neumotrax, pero su magnitud no suele ser importante, tan es as que por lo general se superan en forma espontnea o con maniobras quirrgicas menores. Consideramos que este procedimiento bipsico tiene su mejor indicacin para aquellas formaciones intratorcicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotoma por edad avanzada, por alteraciones orgnicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la intervencin. Es discutible que en casos de neumopatas que de cualquier modo corresponde operar, sea imprescindible la puncin biopsia. El mejor argumento a favor es que los diagnsticos de

carcinoma microctico y linfomas pulmonares no han de operarse siempre sino en determinadas circunstancias , aunque se presuman tcnicamente resecables. 8. Los procedimientos quirrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la mediastinoscopia y las mediastinotomas. En el caso del cncer de pulmn tienen aplicacin para establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son metastsicas. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopia en forma sistemtica, porque la presencia de metstasis ganglionares homolaterales significa peor pronstico; la sobrevida post-operatoria podra aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta mejor contando con la confirmacin histolgica de N2. En el Instituto no se practican mediastinoscopias en forma rutinaria. Se reserva su indicacin para, a) las adenomegalias paratraqueales homolaterales e n i ter-trqueo-brnquicas mayores de 1 cm., b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales, es decir N3, porque si se demostrara su compromiso tumoral se habr establecido Estado IIIB, calificativo cuyas implicancias teraputicas se analizarn luego. Las adenomegalias homolaterales de gran tamao se asumen como metastsicas y se tratan como si fueran metastsicas, o bien se someten a puncin biopsia percutnea con aguja fina. Signos endoscpicos a) Los signos directos de cncer tienen en comn el reemplazo de la mucosa normal del bronquio por tejido neoplsico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos, a veces asociados. b) Los signos indirectos sugestivos de cncer son evidencias presuntivas de procesos expansivos en la vecindad de la trquea o de los bronquios: inmovilidad respiratoria, ausencia de latidos trasmitidos, reduccin de la luz trqueo-bronquial por compresin extrnseca inmvil, ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales lobulares o segmentarios, estenosis fija infundibular o anular de un bronquio, dislocacin de la posicin normal de ramas bronquiales. Tambin es signo de valor diagnstico la parlisis hemilarngea (generalmente izquierda) por compromiso recurrencial. Pautas endoscpicas para la estadificacin Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio lobular o ramas ms distales, sin otra evidencia endoscpica de patologa, es T1. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina inter-trqueo-brnquica, es T3; a ms de 2 cm o en bronquios lobulares es T2, excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmn (T3). Invasin de trquea, es T4. Carina ancha y fija o compresin extrnseca inmvil de la trquea suelen significar adenopatas metastsicas en el mediastino o progresin mediastinal del cncer pulmonar. La confirmacin de esas presunciones puede realizarse mediante citopuncin trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo Schieppati) o flexibles (tipo Wang). TRATAMIENTO QUIRURGICO (TUMORES NO OAT CELLS) Criterios de operabilidad - Eleccin de la tctica quirrgica Criterios nosolgicos para ciruga de reseccin a) Ciruga radical tpica Tiene aplicacin cuando la enfermedad neoplsica se encuentra circunscripta al pulmn, lo que equivale a ausencia de progresin locorregional o metastsica. Para lobectoma se requiere la

indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al ostium de origen del bronquio lobular. Para neumonectoma se requiere falta de compromiso de un tramo de por lo menos 2 cm del bronquio fuente. Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles, a la exresis del lbulo o del pulmn se agrega: a) muestreo ganglionar, que significa la obtencin de uno o algunos ganglios de cada grupo mediastinal para la ulterior estadificacin basada en los resultados del estudio histolgico diferido; o bien b) vaciamiento de todos los ganglios del mediastino homolateral junto al tejido celular que los rodea cuyo objetivo es tambin la estadificacin, ya que an no est establecido si este procedimiento complementario de la extirpacin pulmonar tiene valor teraputico. De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC (estado IIIa por N2), el caso es an extirpable; aunque la sobrevida es significativamente menor. Por ello es conveniente, como ya se ha dicho, la prescripcin de neoadyuvancia para estos casos, requiriendo muchos centros de la confirmacin por biopsia mediastinal, ya que se ha demostrado que adenomegalia no es sinnimo de invasin metastsica, y que hay tambin ganglios pequeos con metstasis. Si en cambio hubiera adenopatas contralaterales metastsicas certificadas (Estado IIIB por N3), se excluye el caso de entre las opciones de la ciruga con pretensiones curativas. Las operaciones consistentes en extirpar las metstasis contralaterales a travs de esternotoma mediana ya se han practicado pero su uso an no est difundido. b) Ciruga radical ampliada La invasin de pleura parietal, pericardio, diafragma o pared torcica, permite en casos seleccionados practicar exresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras comprometidas por propagacin, pudindose esperar resultados satisfactorios en trminos de sobrevida si la seccin se ha practicado a travs de tejidos indemnes. La proximidad a las apfisis transversas de las vrtebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal, debe tenerse en cuenta para dejar un margen de seguridad suficiente de tejido no comprometido por la neoplasia, porque de otro modo son mucho ms probables las recidivas. c) Ciruga radical con procedimientos trqueo-broncoplsticos No pueden establecerse pautas generales. Cada caso ha de merecer un anlisis particular, tanto si se considera aplicable la neumonectoma con reseccin de carina y reimplante, como si se plantea la opcin de broncoplastias para exresis econmicas debidas a suficiencia respiratoria lmite. d) Ciruga paliativa En casos de neoplasias complicadas puede optarse por indicar una reseccin aunque ella no fuera radical, para relevar al paciente del cuadro generado por eventuales neumotrax, supuracin, hemorragia, dolor terebrante, etc. Criterios funcionales para ciruga de reseccin en pacientes presumiblemente operables Procedimientos para evaluar la funcin respiratoria: ventilometra Espirograma de espiracin nica, mediante vitalgrafo mecnico o sensor electrnico de flujo con registro computarizado. Se determina capacidad vital forzada (CVF), volumen espirado en el primer segundo de la espiracin (VEF1), la proporcin de este ltimo respecto de la primera (VEF1 \ CVF x 100) y el flujo medio forzado o el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). El sensor electrnico permite adems trazar la curva de flujo-volumen que no es imprescindible para valoracin previa a tratamiento del cncer pulmonar.

 Trazado ventilomtrico con tambor. Agrega a las determinaciones del vitalgrafo mecnico, la posibilidad de medir consumo de oxgeno y capacidad respiratoria mxima (CRM). La ventiloergometra permite conocer la tolerancia un esfuerzo mximo midiendo la ventilacin minuto (VE) y el consumo de O2 (VO2). Procedimientos para la evaluacin del sistema circulatorio pulmonar para la hematosis a) Centellografa de perfusion con macroagregados de albmina marcados con Tc 99 Permite objetivar en forma grfica la distribucin del lecho capilar pulmonar y establecer en qu proporcin contribuye cada pulmn a la hematosis. b) Medicin de gases en sangre

Pautas ventilomtricas para tratamiento quirrgico radical - Valores predictivos A) Para neumonectoma VEF1 mayor de 2000 cc., FEF mayor de 1600 cc/seg.,VEF1/CVFx100 > 50, CRM > 50% del terico normal, Pa O2 > 50 mm. Hg. en sangre arterial. CV > 60% del terico. B) Para lobectoma VEF1 > 1500 cc., FEF > 1000 cc/seg.. Gasometra igual que para neumonectoma. CV 50% C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para reseccin radical tpica. Disminuciones poco significativas respecto de los mnimos requeridos, en pacientes sin otras contraindicaciones, merecen evaluaciones complementarias, tales como estudios centellogrficos de ventilacin y de perfusin, y pruebas ms complejas de laboratorio pulmonar (DLCO, pletismografa, etc.). Tratamiento del carcinoma broncognico no oat cell Inoperabilidad Quedan expresamente excluidos de la teraputica quirrgica, los pacientes con: a) Metstasis a distancia, excepto aquellos que son portadores de metstasis cerebral operable exclusiva y nica, quienes podrn ser sometidos a la exresis de esta ltima y en forma sucesiva a la operacin del primario pulmonar. Permanece en discusin la metstasis suprarrenal nica como factor de inoperabilidad . Los pacientes afectados, podran ser sometidos a reseccin pulmonar y adrenal en forma secuencial o eventualmente simultnea si las dos lesiones son homolaterales. b) Cardiopatas de diverso tipo, que el cardilogo considere invalidantes para ciruga. c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/o en curso, no compensadas o no compensables. d) Sndromes neurolgicos por propagacin: Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. Los cuadros neurolgicos paraneoplsicos, en cambio, suelen remitir despus de exresis radical. e) Voz bitonal debida a parlisis recurrencial. f) Parlisis frnica de causa suprahiliar, demostrada por radioscopia. g) Sndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensin en el territorio de la cava superior. Es dudosa la efectividad curativa de las resecciones ampliadas con reemplazo protsico de la vena cava superior. h) Evidencia de compromiso de los elementos vasculares del hilio primario. i) Demostracin de invasin vertebral.

j) Evidencia por endoscopia de compromiso del origen del bronquio fuente e invasin traqueal, ensanchamiento y fijeza o franca invasin de la carina inter-trqueo-brnquica. k) Derrame pleural con clulas neoplsicas. l) Performance Status Inadecuado
Cuadro 1: Escalas de actividad

ECOG. 0 1 2 3 4

KARNOFSKY (%) 100 80-90 60-70 40-50 20-30

DEFINICIN Asintomtico Sintomtico, completamente ambulatorio Sintomtico, en cama > 50% del da Sintomtico, en cama < 50% del da En cama permanente

Son operables los pacientes calificados 0 (100%- actividad normal) o 1 (80-90%, sintomtico, pero ambulatorio). Pueden aceptarse buena parte de los casos 2 (ambulatorio ms del 50% del tiempo). En cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del 50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados en cama). Tratamiento quirrgico exclusivo o combinado segn estado Procedimientos Estadio 0 Carcinoma oculto. No hay evidencia de tumor primario por radiologa ni por endoscopia. La existencia del cncer surge del citodiagnstico de secreciones bronquiales. No debe procederse a aplicar teraputica especfica alguna antes de la bsqueda exhaustiva de la ubicacin, la que una vez determinada, es seguida de la valoracin de las posibilidades de exresis, por lo general mediante lobectoma. Estadio IA T1N0M0 Si el tumor no tiene progresin cisural: lobec toma. Si la hubiera: bilobectoma o neumonectoma segn el caso. La segmentectoma o la reseccin en cua, podran aplicarse para lesiones muy pequeas en pacientes con suficiencia respiratoria lmite, fuera de pautas para resecciones tpicas. Deberan complementarse con radioterapia post-operatoria. Es en este estadio en que centros quirrgicos practican resecciones videotoracoscpicas en cua y hasta lobectomas videoasistidas. Estas ltimas pueden aceptarse mientras no signifiquen alterar los principios de la ciruga oncolgica, sino solamente un cambio de tcnica para obtener el mismo objetivo con menos agresin de la pared torcica que la separacin intercostal de las toracotomas convencionales.

 Estadio IB T2N0M0 Igual que el anterior. Si existe compromiso del bronquio fuente, pero con ms de 2 cm de bronquio fuente indemne: neumonectoma. Estadio IIA T1N1M0 Lobectoma o bilobectoma, salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el tratamiento de los elementos del hilio lobar, en cuyo caso se har neumonectoma. Estadio IIB T2N1M0 o T3N0M0 Igual que el anterior. T2 en bronquio fuente, exige neumonectoma. Se indica radioterapia (RT) post-operatoria en los dos ltimos estadios Estadio III Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante y Quimioterpico. Si bien no est establecido el tratamiento standard ideal, la tendencia actual es realizar tratamientos multidisciplinarios. Estadio IIIA T3N1M0 Si la lesin est ubicada fuera del pex, es decir que no es lo que se conoce como PancoastTobias, se indica exploracin quirrgica con reseccin en bloque de las otras estructuras comprometidas. Luego se administrar RT post-operatoria. T1-3N2M0 Neoadyuvancia, luego reseccin radical + vaciamiento regional. La certificacin de N2 se realiz previamente mediante biopsia mediastinoscpica o percutnea. Algunos centros limitan la indicacin quirrgica a los casos en que la neoadyuvancia hubiera producido respuesta completa sobre la metstasis ganglionar, comprobada mediante remediatinoscopa. Si la lesin es apical Pancoast Tobias se indica radioterapia y ciruga combinadas (ver pautas de tratamiento radiante). Estadio IIIB Cualquier T N3M0 T4 Cualquier N M0 No ciruga, con pocas excepciones, tales como ndulos satlites en el mismo lbulo y la propagacin al corazn, a la aorta o a la vena cava sin sndrome mediastinal, entre otras, en que es posible ciruga ampliada. Hay publicaciones recientes de xitos teraputicos logrados mediante exresis en bloque del lbulo o de todo el pulmn segn el caso, con un medalln de pared vascular o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. (Ver Tratamientos radiante y quimioterpico.). Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. El tratamiento del paciente diseminado es sistmico, o sea quimioterapia, siempre que el mismo conserve un buen Performance Status (estado de actividad) y no presente una excesiva perdida de peso. Se reserva la radioterapia en estos pacientes para aquellas situaciones en las cuales se requiere paliacin sintomtica rpida, por ejemplo: metstasis seas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad.

El derrame pleural que acompaa a una neoplasia broncognica puede ser metastsico y en tal caso define estadio IIIB por T4, y no se considera quirrgico. Los trasudados y los exudados pleurales con citodiagnsticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por sus otros atributos. Nota: luego de efectuar la reseccin oncolgica que correspondiera al caso, se debe proceder a abrir la pleura mediastnica para realizar el muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares, identificndolos segn su proveniencia. Como se ha expresado oportunamente, de ello surgir en parte el estadio post-quirrgico y ser gua para tratamientos complementarios. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA OAT CELL Tratndose de una neoplasia con particulares caractersticas biolgicas, clnicas y teraputicas, merece una estadificacin diferente de las otras formas de carcinoma broncognico: 1. Localizado o circunscripto: la enfermedad primaria y los ganglios mediastinales est confinada a un solo hemitrax. Tambin se incluyen las formas clnicas con presencia de adenopatas metastsicas supraclaviculares homolaterales. Los pacientes con estas caractersticas pueden ser tratados con radiaciones suministradas en un solo campo que incluya las diferentes radicaciones del tumor. Por esta razn, tambin estn incluidos aqullos portadores de derrame pleural ipsilateral, o que padezcan obstruccin de la vena cava superior o invasin del nervio recurrente larngeo. 2. Diseminado: evidencia de lesiones fuera de los lmites asignados a las formas localizadas o circunscriptas. El advenimiento de la poliquimioterapia ha abierto nuevas esperanzas y logrado mas larga sobrevida en los pacientes con remisin significativa (ver ms adelante tratamiento quimioterpico). Se estn realizando la irradiacin de consolidacin en el trax, y la profilctica en el crneo (ver tratamiento radiante). Diversas escuelas han considerado la indicacin quirrgica en el estadio 1 y 2 como adyuvante del tratamiento quimioterpico. En los pacientes con enfermedad persistente en el trax, se realiza irradiacin complementaria de la quimioterapia cuando no se considera aplicable la indicacin quirrgica. Es nuestra impresin que el rol de la ciruga es limitado para el ca. pequeas clulas: cuando se lo descubre en estadios iniciales, merece ser resecado como si fuera otra variedad de carcinoma, complementando la reseccin con tratamiento sistmico y radioterapia. Aun as, no es de esperar resultados equiparables al tratamiento de los epidermoides o glanduliformes. Si se nos presentara un ca. pequeas clulas en etapa tarda con muy buena respuesta a la quimioterapia, de modo tal que quedara subestadificado hasta el equivalente a estadio temprano, procederamos a reseccion limitada con muestreo mediastinal. Si resecramos un ndulo pulmonar solitario sin diagnostico de ca. pequeas clulas y por congelacin se nos informara que lo es, nos extenderamos a lobectoma y muestreo mediastinal compl ementado luego con tratamiento sistmico y radioterapia locorregional. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO A travs de un broncoscopio pueden realizarse electrocoagulacin, crioterapia, fototerapia y tratamiento radiante intersticial o endoluminal, indicadas para pacientes inoperables o irresecables. En la gran mayora de los casos, el tratamiento endoscpico es paliativo con el objeto de producir desobstruccin de un bronquio principal o lobular causante de atelectasia, neumonitis o supuracin post-estentica. Tambin los tumores exofticos son con frecuencia sangrantes y requieren maniobras hemostticas. Tanto el lser de Nd.-YAG como el electrocauterio producen coagulacin y

vaporizacin del tejido vegetante. Los riesgos de hemorragia, combustin o shock elctrico gravan este tipo de procedimientos. Est todava en etapa experimental la fotocoagulacin de los tumores in situ. La braquiterapia puede ser intersticial con aplicacin de material radiactivo en el seno del tejido neoplsico, o endoluminal, en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un tiempo y es retirada cuando ha entregado la dosis de radiacin previamente calculada. Por el momento, la forma intraluminal parece ser ventajosa, en especial cuando es suministrada a alta tasa de dosis. En pacientes con obstruccin completa (excluida la compresin extrnseca), es posible efectuar repermeabilizacin mediante lser o electrocoagulacin y luego instalar las fuentes radiactivas en el trayecto. TRATAMIENTO RADIANTE Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus caractersticas propias aplicables a esta patologa. Campos de irradiacin Definicin de los diferentes volmenes de tratamiento: GTV: (volumen tumoral macroscpico) Comprende las zonas tumorales visibles por imgenes (tumor primario y adenopatas mayores a 1 cm). CTV: (volumen tumoral clnico) Incluye el GTV mas una zona de posible extensin microscpica. PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV mas un margen de seguridad debido a la falta de certezas sobre el posicionamiento diario y la movilidad de los rganos internos. En el caso del carcinoma de pulmn se utiliza clsicamente un margen de un centmetro en todas las direcciones. Este volumen debe quedar incluido en la isodsica del 95%. La definicin de cada uno de los volmenes mencionados es difcil, la TAC es esencial para tal fin, La RNM parece resultar de utilidad en los tumores apicales. La tomografa por emisin de positrones parece ser el mtodo no invasivo ms exac to para tal fin. El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluir el tumor primario y aquellos ganglios mayores de un centmetro de acuerdo a la imagen tomogrfica a lo que se agregar un centmetro de margen. La fosa supraclavicular homolateral ser incluida en aquellos tumores del lbulo superior. La medula espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy. En caso de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia previa, el volumen tumoral macroscpico (GTV) ser aquel que se observa por TAC luego de la finalizacin del ltimo ciclo de quimioterapia. Fraccionamiento Las dosis varan en los diversos protocolos, en relacin con el tipo de fraccionamiento utilizado. En fraccionamientos convencionales (200 cGy / da - cinco das por semana) para los tumores resecables se emplean dosis de 8000 cGy a nivel del tumor y adenopatias mayores a 1 cm por TAC. No se irradia el mediastino en forma electiva. En el esquema Chartwel hiperfraccionado-acelerado (450 cGy/da en 3 fracciones de 150 cGy separadas al menos por 6 horas) se alcanza una dosis total de 6.000 cGy. Radioterapia definitiva en estados iniciales Se denomina de esta manera a la que se aplica a pacientes con estadios potencialmente resecables, pero que fueron excluidos del tratamiento quirrgico debido a razones imputables al husped. La radioterapia definitiva se aplica con pretensiones curativas, a una dosis de 8.000 cGy (fraccionamiento 200 cGy/da). De acuerdo a series publicadas entre 1975 y 1998, puede con este esquema esperarse una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 aos, y recidiva local de entre 40 y 70%.

Radioterapia definitiva en tumores inoperables En el Estado IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0, se encuentran en proceso nuevas estrategias que incluyen la combinacin de quimioterapia y radioterapia. El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institucin: 1. Quimioterapia de induccin: 3 ciclos a dosis completas asociando cisplatino y vinorelbina. 2. Radioterapia torcica de acuerdo al esquema CHART (acelerada, hiperfraccionada). Dosis total: 60 Gy. Dosis por fraccin: 1,5 G Nmero de fracciones/da: 3 (con un intervalo en cada aplicacin de 6 hs). Dosis diaria: 4,5 Gy. Tratamiento de lunes a viernes. Catorce das de tratamiento, dieciocho en total. Concomitantemente se administra cisplatino diario 6 mg/m2 entre la segunda y la tercera sesin diaria. 3. En aquellos pacientes con un P.S. mayor a 2 y/o prdida de peso mayor a un 20% durante los ltimos seis meses se propone un esquema de radioterapia paliativo en donde se aplican 2000 cGy en cinco das. Radioterapia preoperatoria Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi exclusivamente en los tumores apicales tipo Pancoast Tobias. Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento standard). Al cabo de un mes de finalizadas, se realiza la exploracin quirrgica. Cuando el paciente ha superado la etapa post-operatoria mediata prxima, se completa la dosis hasta 6.000 cGy. Radioterapia post-operatoria Se indica en casos de: a) Reseccin incompleta por residuo microscpico. b) Estados IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los ganglios mediastinales extirpados. c) Resecciones ampliadas por T3 y T4. Debe ponerse nfasis en el hecho de que la reseccin incompleta a que se hace referencia no ha sido deliberada, porque no se acepta la ciruga intencional dejando residuo macroscpico. Se trata de lobectomas o neumonectomas con mrgenes considerados en el lmite de la confiabilidad o casos en los cuales la histologa diferida puso en evidencia neoplasia en el borde de seccin bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelacin. La dosis de radioterapia en mediastino es de 5.000 cGy mientras que la dosis que se suministra en un lecho parietal es de 6.000 a 6.500 cGy. Braquiterapia intraoperatoria Tiene por objeto aumentar el control local y la prolongacin de la sobrevida en los siguientes casos: 1. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a mediastino en que se puede presumir persistencia, por la imposibilidad de extirpar con margen de seguridad amplio y 2. Toracotomas exploratorias sin reseccin por compromiso de estructuras vasculares del mediastino o cuerpos vertebrales, por ejemplo. En la primera situacin, puede optarse por el implante transitorio. Consiste en dejar durante el acto quirrgico catteres en el lecho en que asentaba el tumor. A travs de ellos se introducirn oportunamente fuentes, las cuales sern retiradas una vez que entreguen la dosis de radiacin correspondiente. Los radionucleidos ms utilizados son el Ir 192 y el I 125 (dosis de 4.500 cGy). En la segunda situacin suele elegirse el implante permanente, mediante el cual se instalan en pleno tejido

tumoral las fuentes internas, que quedarn alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de 12.000 a 16.000 cGy). CASOS ESPECIALES Obstruccin bronquial Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192 que debe entregar una dosis aproximada de 1.000 a 1.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de 24 hs. Suelen realizarse 1 2 aplicaciones separadas por 1 semana. En la actualidad existen equipos de retrocarga computarizada y alta tasa de dosis que permiten entregar estas dosis en cuestin de minutos, con mayor segurida d para el personal mdico y menor incomodidad para el paciente. La mejora sintomtica se observa en 6784% de los casos, con ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por broncoscopia. Tambin puede combinarse con teleterapia de intencin paliativa curativa a modo de boost. Es de mucha utilidad mantener la luz lograda mediante la instalacin de una endoprtesis, que evitar nueva obstruccin en el probable caso de recidiva. Sndrome de la vena cava superior Puede ser una de las formas de presentacin del cncer de pulmn y constituye una emergencia oncolgica que exige una respuesta inmediata del equipo de salud. Adems de las medidas generales y mtodos diagnsticos empleados para determinar el sitio y la naturaleza de la obstruccin, la rpida instauracin del tratamiento radiante suele ser la medida ms importante a considerar, aunque tambin existe experiencia exitosa con prtesis expansibles endovasculares. Se utilizar un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de disnea de reposo o 60 Gy en seis semanas en pacientes sin sintomatologa severa. En casos de sindromes de vena cava superior que no responden adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso, est indicada la colocacin de stents endovasculares. Compresin medular aguda En forma similar a la obstruccin de la VCS ste sndrome exige una rpida accin. Los mejores resultados de la radioterapia se obtienen cuando el inicio del tratamiento se realiza dentro de las primeras 48 hs de instalacin del cuadro. Se emplean dos is diarias de 300 400 cGy hasta completar una dosis total de 2000 a 3000 cGy. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Cncer de pulmn de clulas pequeas (CPCP) Aos atrs el tratamiento del cncer de pulmn de clulas pequeas se homologaba al del tipo no clulas pequeas, sin embargo estudios retrospectivos demostraron que los pacientes afectados por este singular tipo histolgico tenan no slo una evolucin diferente, sino tambin una manera distinta de responder a los distintos tratamientos. La ciruga an en estadios iniciales no lograba evitar el fracaso temprano por diseminacin de la enfermedad, la radioterapia an logrando impresionantes respuestas en el tumor primario tambin fracasaba por el mismo motivo. Por otra parte la quimioterapia, en esquemas y drogas insuficientes para los criterios actuales logr altas tasas de respuestas con mejora de la sobrevida de estos pacientes. Es por este motivo, que an en pacientes con enfermedad limitada (ver estadificacin) el tratamiento sistmico ocupa un lugar fundamental.

Estadio limitado Paciente con buen performance status (PS). En este estadio se combina quimioterapia con radioterapia (RT). Se considera que la asociacin de Cisplatino y Etopsido es en la actualidad standard y una de las mejores para

administrarse en conjunto con la radioterapia. Se administra radioterapia concurrente luego de dos ciclos de Quimioterapia. Se observan de esta manera menores tasas de recurrencia, por no seleccionar las poblaciones celulares no resistentes a la quimioterapia y por ende al Radioterapia. Este tratamiento combinado se adapta en dosis y frecuencia de interdosis (ID). Si no es posible obtener respuesta completa (por condiciones del paciente y/o el tumor) se opta por tratamiento paliativo. En ese caso se considera el tratamiento con monodroga, radioterapia sola y/o tratamientos experimentales. La RT al tumor primario puede administrarse en forma secuencial o concurrente, considerndose que esta ltima es ms efectiva en trminos de control local de la enfermedad. Se recomienda en este caso una dosis total de 60 Gy con fraccionamiento standard cuando la RT se administra concurrentemente. Paciente con mal performance status/condiciones co-mrbidas. En este caso debe priorizarse el tratamiento sistmico ya mencionado dado que la concurrencia con radioterapia puede ser ms txica que lo habitual. Una posibilidad a considerar es administrarla en forma secuencial si su PS mejorara, en este caso la dosis debe estar entre 50-60 Gy. Radioterapia craneal profilctica (RCP). El paciente con enfermedad limitada, en quien se logra respuesta completa (RC) con el tratamiento combinado es el llamado a beneficiarse de la RCP. Se aconseja administrarla una vez que el tratamiento del tumor primario ha finalizado (o sea que no debe ser simultnea con el mismo). Se recomiendan dosis entre 24 y 36 Gy. Enfermedad diseminada An en este estadio se logran importantes respuestas en este tipo histolgico de cncer de pulmn. La condicin del paciente, su PS, la co-morbilidad asociada suelen ser factores cruciales a la hora de elegir el tratamiento sistmico adecuado. Se recomienda el mismo esquema de quimioterapia propuesto para enfermedad limitada (Cisplatino + Etopsido x 4 - 6 ciclos). No se indica en forma rutinaria RCP, pudiendo considerarse en aquellos pacientes que obtienen respuesta completa y mantienen un buen PS. En pacientes debilitados puede administrarse un esquema de baja toxicidad como el etopsido oral. Paciente con respuesta parcial Puede intentarse continuar tratamiento con alguna de las nuevas drogas de reconocida actividad en cncer de pulmn, tal el caso de los taxanos o el topotecan. Tambin puede incluirse al paciente en un ensayo clnico. Paciente recado a respuesta completa Puede plantearse reinduccin con esquema de inicio (CDDP+VP-16) o bien con el mismo + Ifosfamida (VIP). En este caso debe permitirse cierta flexibilidad teraputica al mdico tratante, quien tambin puede combinar con alguna de las nuevas drogas mencionadas con anterioridad. Cncer de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP) Estadios I y II se tratan con ciruga y no requieren tratamiento sistmico. Estadio III, las modalidades de tratamiento locorregional aisladamente (ciruga y radioterapia) resultan no slo en fracasos locales sino en recadas a distancia. La moderna quimioterapia, ha demostrado una mayor eficacia que la clsica lo que ha permitido su inclusin en estadios ms tempranos de la enfermedad en forma de modalidades teraputicas multidisciplinarias como tratamientos neoadyuvantes a la ciruga, a la radioterapia o a ambas. A) N2 Clnico (ver pautas de tratamiento quirrgico).

En la actualidad se considera estndar en esta situacin la administracin de quimioterapia de induccin seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). En general la concurrencia se acompaa de mayor toxicidad y puede aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias, en caso de considerarse tal posibilidad. Se recomiendan combinaciones de las nuevas drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). Las mismas han demostrado un incremento significativo de la supervivencia de estos pacientes a 2 y 5 aos. B) T3 La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirrgicamente. En algunas situaciones especiales (tumor del surco superior) es standard la RT previa a la ciruga. Puede considerarse la inclusin de estos pacientes en ensayos clnicos de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia habida cuenta de los excelentes resultados obtenidos con las mismas. C) T4 Se trata de tumores en general no resecables constituyendo por lo tanto la situacin ideal para quimioterapia asociada a la radioterapia. Estadio IV Paciente con buen PS Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la evolucin natural de estos pacientes, por lo cual la misma est claramente indicada en ellos. Frente a respuesta objetiva o estabilizacin de la enfermedad pueden administrarse hasta un mximo de 6 series de tratamiento, no habiendo evidencia que la prolongacin del mismo ofrezca beneficio clnico. Algunas de las drogas mencionadas son efectivas en el tratamiento de segunda lnea, por lo cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda lnea (por ejemplo con docetaxel, si no lo ha recibido). Debe considerarse la eventual inclusin en ensayo clnico. Paciente con mal PS En este caso puede tenerse en cuenta un tratamiento con una droga con bajo perfil de toxicidad como la Gemcitabina o bien tratamiento sintomtico.
Cuadro 2: Tratamiento del carcinoma no oat cell Estado IIIA por N2 clnico

A.

Tratamiento inicial

QT de Induccin +/- RT

Respuesta Completa Respuesta Parcial Enfermedad Estable Ciruga si es posible Ciruga no es posible completar RT

B.

Progresin Neoplsica

RT y/o QT 2 lnea y/o tratamiento sintomtico

Cuadro 3: Drogas tiles en el tratamiento del carcinoma no oat cell

Taxanos (Paclitaxel/ Docetaxel) o Cisplatino

+
Vinorelbine o Carboplatino Gemcitabine Irinotecan SEGUIMIENTO Se entienden por tal, a la metodologa que debe emplearse para continuar la asistencia de un paciente con cncer pulmonar, una vez que la enfermedad se considera controlada, vale decir, que se presume que con mucha probabilidad no hay persistencia lesional en el sitio en que resida el tumor ni en otros distantes. Sin embargo, no habiendo marcadores humorales confiables, es posible la persistencia o recurrencia local o distantes, situacin que obliga a un plan peridico de examen clnico y estudios, destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por sntomas sugestivos que las denuncien. Procedimientos 1. Examen cnico general, con particular nfasis en la pesquisa de posibles adenomegalias en cuello y en modificaciones de las caractersticas semiolgicas del hgado. 2. Exmenes humorales de rutina, en especial recuento leucocitario y eritrosedimentacin. 3. Radiografas simples y tomografas computadas sin contraste. 4. Broncofibroscopia. Periodicidad y frecuencia Examen clnico, radiografas simples y anlisis mensuales durante el primer semestre, bimensuales durante el segundo semestre, trimestrales hasta cumplido el segundo ao, semestrales hasta el quinto y luego anuales. TAC de trax semestrales con cortes para abdomen superior, durante los primeros 2 aos. Broncofibroscopia con citodiagnstico de lavado, al cabo del sexto mes y al ao.

MESOTELIOMA DIFUSO
INTRODUCCION El mesotelioma difuso es una patologa de infrecuente presentacin, lenta evolucin y difcil de curar. Se observa especialmente en hombres entre 50 y 70 aos de edad. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La gran mayora de las muertes clasificadas como cncer de pleura son probablemente mesoteliomas. Han ido adquiriendo importancia en las ltimas dcadas, por su mayor incidencia en aquellos individuos con exposicin ocupacional y ambiental al asbesto (amianto). En nuestro pas

existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan productos en base a esta sustancia, por ej.: materiales de friccin para la fabricacin de frenos y embragues, fibrocementos de aplicacin en la construccin, tejidos y cartones para aislacin trmica, etc.; como as tambin los trabajadores de las minas de asbesto. El riesgo de contraer mesotelioma es 500 veces mayor para quienes estuvieron expuestos, y se considera que de stos ltimos, los fumadores tienen 20 veces ms probabilidad que los no fumadores. DIAGNSTICO Diagnstico clnico La mayor parte de los casos se manifiesta por disnea y dolor torcico, ocasionalmente el tumor es asintomtico y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de trax. Procedimientos A - No invasivos 1. Diagnstico por imgenes Rx trax frente y perfil. Permiten descubrir el derrame y en ocasiones engrosamientos pleurales. Ecopleura. Evidencia el derrame, su condicin de libre o tabicado y la proyeccin cutnea de la coleccin en diferentes posiciones. TAC helicoidal de trax sin y con contraste. Permite evaluar la extensin de la enfermedad hacia el pulmn, la pared, el mediastino y el diafragma, y establecer la proporcin entre el componente slido y el exudado. RNM. Agrega poca informacin con respecto a la TAC. B -Invasivos 1. Puncin biopsia de pleura con aguja de Cope o similar. Es el procedimiento de eleccin para confirmar el diagnstico. Se debern realizar estudios de inmunohistoqumica y microscopia electrnica en caso de existir duda en la tipificacin de la muestra. En presencia de derrames tabicados, conviene guiar la aguja mediante el transductor del ecgrafo. 2. Videotoracoscopia. En aquellos casos con puncin biopsia de pleura negativa, para identificar con la vista la parte enferma. Estadificacin TNM T - Tumor primario y extensin Tx Tumor primario que no puede ser evaluado. T0 No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor primario limitado a la pleura parietal o visceral homolateral T1a Tumor primario invade pleura parietal, no la visceral T1b Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmn homolateral, , diafragma y confluencia de pleura visceral incluyendo cisura. T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: fascia endotorcica, grasa mediastinal, un foco de partes blandas de la pared del trax homolateral, y compromiso del pericardio no transmural. Se lo define como localmente avanzado pero potencialmente resecable. T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes estructuras: mltiples focos parietales, costillas, peritoneo transdiafragmtico, rganos mediastinales, pleura contralateral, columna, superficie interna del pericardio, derrame pericrdio con citologa positiva, miocardio, plexo braquial.. Se lo define como tcicamente irresecable. N -Ganglios linfticos

NXGanglios linfticos que no pueden ser evaluados. N0No hay mtts. en ganglios linfticos N1Mtts. en ganglios linfticos broncopulmonares e hiliares homolaterales. N2Mtts. en ganglios linfticos subcarinales, mamarios internos homolaterales o mediastinales homolaterales. N3Mtts. en ganglios linfticos mediastinales ,mamarios internos o hiliares contralaterales o bien supraclaviculares o escalenos. M -Metstasis a distancia MX La presencia de mtts. a distancia no puede ser evaluada. M0 No hay mtts. a distancia. M1 Mtts. a distancia presentes. Agrupamiento por estadios Estadio I Estadio IA Estadio IB Estadio II Estadio III T1 T1a T1b T2 T1,T2 T1,T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N2 N0,N1,N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estadio IV

La estadificacin clnica es designada cTNM. La estadificacin que sigue al informe del patlogo es designada pTNM. Los grupos de estadificacin clnica y patolgica son idnticos. Tipos Histopatolgicos TUMORES DE LA PLEURA 1. mesotelioma difuso a. epitelial i. tbulopapilar ii. slido b. sarcomatoso c. bifsico 2. mesenquimaticos a. tumor solitario fibroso b. otros Procedimientos para estadificacin 1. Mediastinoscopia: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos. 2. Ecografa de abdomen: para evaluar la posible presencia de ascitis. 3. TAC de abdomen: para determinar la eventual propagacin.

TRATAMIENTO Se aplicar segn estados. El tumor primario se considera potencialmente resecable si la TAC no evidencia invasin de vsceras, grandes vasos, msculos del esqueleto esternocostovertebral y/o propagacin transdiafragmtica. Tratamiento quirrgico A - Ciruga radical En estadios tempranos se lleva a cabo pleurectoma, decorticacin y/o pleuroneumonectoma con posible extensin al diafragma y/o pericardio segn los casos. B -Ciruga paliativa En aquellos pacientes que no son pasibles de ciruga radical, y que presentan derrame de reproduccin frecuente, la toracostoma con tubo permite algunas veces la reexpansin pulmonar; si as fuese, se realizar pleurodesis qumica con hidrxido de sodio, o con suspensin de talco estril. Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. Si no hubiera expansin pulmonar, por el contrario, la decorticacin con el objeto de facilitar la distensin pulmonar y ocluir la cavidad pleural puede practicarse aunque con xitos ocasionales. Tratamiento radiante El tratamiento estndar para todos los casos de mesotelioma difuso, es generalmente no curativo. En los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 50 a 55 Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy por da, cinco veces por semana, en el hemitrax comprometido, por dos campos anteroposterior o con tcnica de arco para disminuir la dosis que recibe el pulmn subyacente (de no haberse practicado pleuroneumonectoma). En el caso de pacientes no quirrgicos, el tratamiento radiante debe ser realizado con el fin de paliar la sintomatologa (dolor, disnea, etc.). La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis semanas. Con respecto a la asociacin con Qt, los esquemas ms utilizados se integran con adriamicina como droga base, obtenindose tasas de respuesta de 15 a 20%. Tratamiento quimioterpico Si bien se han utilizado combinaciones de antraciclinas con cisplatino en el tratamiento de esta patologa, la quimioterapia en general no ha demostrado ser de gran utilidad. En los ltimos aos los taxanos han despertado una considerable expectativa la que no ha sido confirmada aun. Se siguen atentamente los protocolos de investigacin que hay en curso con nuevas drogas. Seguimiento en ciruga radical Se realizan controles clnicos, humorales, y TAC de trax cada 3 meses durante los 2 primeros aos, cada 6 meses hasta el 5to. ao y luego 1 vez por ao. La aparicin de probables recidivas har necesaria la realizacin de biopsias para documentar la recurrencia de la enfermedad; en tales casos no est indicada lo reoperacin.

TUMORES DEL MEDIASTINO

CONCEPTO ANATOMICO Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorcicas; las reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la columna vertebral; el orificio superior del trax lo comunica con el cuello y el diafragma lo separa del abdomen. El espacio mediastinal est ocupado por gran nmero de rganos ya sean propios o

procedentes de regiones vecinas que lo atraviesan. Un tejido cluloadiposo ocupa todos los intersticios. DIVISION La siguiente clasificacin fue ideada por Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por medio de dos planos coronales y dos horizontales. De los dos primeros, uno pasa por la cara anterior del corazn y los grandes vasos y el otro por la cara posterior del esfago generando los compartimientos previsceral, visceral y retrovisceral. Los planos horizontales que pasan por la cara superior del cayado artico y por el borde inferior de la vena pulmonar inferior, lo dividen en superior, medio e inferior

DIVISION COMPARTIMENTAL DEL MEDIASTINO

Eo 3

Cara lateral del mediastino vista desde la izquierda 1 La lnea marca un plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado artico. La 2 marca un segundo plano paralelo que pasa por la vena pulmonar inferior. El mediastino superior se encuentra por arriba del primero, el mediastino medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este ltimo. La lnea 3 marca un plano frontal quebrado que pasa por delante del corazn y los grandes vasos. Otro plano fontal pasa por el esfago (Eo). Por delante del primer plano se ubica el mediastino previsceral, por detrs del esfago el retrovisceral, y entre ambos el visceral. En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorcico y el tumor paratiroideo. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tmicos b enignos y malignos, como as tambin los quistes teratodermoideos. En el previsceral inferior se ubican los quistes pericardiocelmicos. En el mediastino visceral medio e inferior se pueden desarrollar quistes broncognicos, linfangiomas qusticos y quis tes enterognicos. En el mediastino posterior se

encuentran los tumores neurognicos. Si bien los tumores germinales extragonadales son ms frecuentes en el mediastino anterior, pueden aparecer en cualquiera de las regiones. Clasificacin de los tumores y quistes del mediastino 1. tumores epiteliales a. timoma b. carcinoma timico 2. tumores neuroendocrinos y neurognicos a. carcinoide tmico b. paraganglioma c. ganglioneuroma d. ganglioneuroblastoma e. neuroblastoma f. tumor neuroectodrmico (askin) g. tumores de nervios perifricos i. neurofibroma y schwannoma ii. schuannoma maligno. 3. tumores germinales. a. seminoma b. no seminomatosos. i. teratoma maduro. ii. otros no seminomatosos. 4. linfomas. 5. tumores y seudotumores de tiroides y paratiroides 6. tumores mesenquimticos benignos y malignos. 7. quistes. a. tmicos. b. no tmicos. i. anomalas de desarrollo. ii. tumores qusticos benignos y malignos. iii. inflamatorios. iv. tumores metastsicos DIAGNOSTICO La mayor parte de los tumores son asintomticos. Los restantes se manifiestan por sndromes originados por compresin o invasin de los rganos o tejidos de la inmediata vecindad, entre ellos disfagia, disfona, sndromes venosos, parlisis frnica, arritmias cardacas, etc. Un cuadro clnico como el descripto induce a recabar signos semiolgicos como adenomegalias o esplenomegalia y a requerir procedimientos de diagnstico por imgenes. Exmenes complementarios En la planificacin se tendr en cuenta que ellos deben seguir una secuencia de menor a mayor complejidad y/o invasividad para establecer un diagnostico topogrfico, citohistolgico y de evolutividad lesional. ANo invasivos Diagnstico por imgenes.

 Rx trax frente y perfil. Son de gran utilidad porque permiten ubicar topogrficamente la lesin y de acuerdo a ello inferir su naturaleza. Se pueden reconocer calcificaciones. Radioscopia, particularmente para tumores del mediastino anterosuperior y los paracardacos, con el fin de descubrir eventuales latidos. Adems permite ver alteraciones de la motilidad diafragmtica. Rx contrastadas. El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la vscera. TAC helicoidal de trax con y sin contraste. Mediante ella se logra determinar la extensin locorregional, medir la densidad de las lesiones para establecer si son slidas, qusticas o mixtas, y al precisar su relacin con rganos vecinos, puede ayudar a planificar el tratamiento. RNM y angiorresonancia. Sirven para poner de manifiesto con mayor precisin el compromiso vascular si lo hubiera. La angiorresonancia brinda similares resultados a los de la angiografa digital. Medicina nuclear. 131 Centellograma con I en aquellas lesiones del mediastino nterosuperior que se presume pueden corresponder a patologa tiroidea y con Sestamibi para patologa paratiroidea. Tomografa por emisin de positrones (PET), con fluorodesoxiglucosa. Tiene por objeto diferenciar tumor viable de lesiones secuelares. BInvasivos Endoscpicos. Esofagoscopia y broncofibros copia. Permiten observar la alteracin de la pared de dichos rganos si la hubiere. Percutneos. Puncin citolgica dirigida mediante control de TAC. Quirrgicos. Mediastinoscopia. En lesiones pre y paratraqueales. Mediastinotoma. En lesiones previscerales superiores que emergen francamente hacia uno de los hemitrax. Videotoracoscopia. En aquellos tumores de cualquier otra localizacin. Por su menor complejidad creemos de eleccin comenzar por los mtodos percutneos. Nos adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una enfermedad sistmica, por lo general deben extirparse aun cuando no se tenga diagnstico de certeza previo y los marcadores para tumor germinal sean negativos. Cuando no sea posible la operacin de exresis se busca diagnstico por tcnicas invasivas. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones El tratamiento quirrgico es de eleccin, excepto las siguientes condiciones: Mdicas: IAM reciente, insuficiencia cardaca congestiva o respiratoria severa, etc. Enfermedad sistmica con manifestacin mediastinal, por ej. linfomas. Tumores germinales extragonadales (ver pautas tumores germinales). Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnstico por imgenes. Presencia de metstasis. Negativa del paciente a la ciruga. Vas de abordaje Se selecciona de acuerdo a la localizacin topogrfica y tamao de la lesin. Tumores previscerales: esternotomas. Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomas transpleurales laterales, anterolaterales, axilares, y posterolaterales; en casos seleccionados videotoracoscopia.

 Tumores tiroideos sumergidos: cervicotomas, a veces ampliadas con esternotomas parciales.

Casos particulares Timomas. La mayor parte se extirpan por esternotoma mediana o toracotomas laterales. Si el cirujano reconociera invasin extracapsular de tejidos u rganos vecinos, o del estudio de la pieza operatoria se demostrara compromiso de la cpsula, se considera tumor invasor y en consecuencia debe completarse con adyuvancia. Quiste pericardiocelmico. Diagnosticado por las imgenes tpicas segn densidad y localizacin, y habiendo excluido su origen hidtico por la serologa, se extirpa slo en caso de sntomas o de crecimiento ostensible. La tcnica electiva es por videotoracoscopia. Secuestro pulmonar extralobar. Se reseca a travs de toracotoma tomando espacial recaudo en la ligadura de la rama arterial proveniente de la aorta. Tumores del mediastino posterior. Aqullos muy prximos a la columna y de origen neurognico, pueden presentar propagacin al canal medular o radicular, por ello se debe contar con la presencia de un especialista en ciruga del raquis. En los tumores en botn de camisa, puede elegirse la reseccin neuroquirrgica convencional con la videotoracoscpica asociada para la parte emergente en cavidad pleural. TRATAMIENTO RADIANTE ATimomas La radioterapia post-operatoria no est indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados resecados en forma completa. Cuando existe invasin capsular y/o compromiso extracapsular, an habiendo sido extirpados en su totalidad, deben recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en cinco semanas ya que la misma disminuye significativamente la tasa de recurrencias locales. En los pacientes resecados en forma incompleta o bien no operables, la RT debe ser administrada a la dosis de 60 Gy en seis semanas. BSchwannomas y neurofibromas Las variantes malignas deben ser tratadas con ciruga seguida de radioterapia a la dosis de 50 a 55 Gy en caso de reseccin incompleta y/o recidiva. CNeuroblastomas La radioterapia adyuvante esta reservada para aquellos pacientes con compromiso ganglionar regional luego de la ciruga. La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de metstasis seas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo compresivo. DTumores germinales extragonadales Ver las pautas en el captulo correspondiente TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO A - Timomas. El tratamiento con quimioterapia en timomas invasivos ha aumentado en la ltima dcada. Los agentes mas activos parecen ser cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y corticoides. Las combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante, adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastsica o recurrente. El esquema mas comunmente usado es CAP (ciclofos adriaplatino) o CAPPr ( con el agregado de prednisona). En estadios avanzados III / IVa generalmente deficiles de resecar completamente, es necesario el tratamiento multidisciplinario incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de Cx; radioterapia postoperatoria y quimioterapia adyuvante. Dada la rareza de la patologa, las nuevas drogas tales

como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados an no concluyentes. B -Tumores germinales extragonadales. Ver pautas de dichos tumores. SEGUIMIENTO No se pueden generalizar, ya que depender del tipo histolgico de la lesin. Si se tratara de una neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cncer de pulmn, excepto la broncofibroscopia.

TUMORES DE LA PARED TORCICA

INTRODUCCION Definicin - Clasificacin topogrfica y nosolgica Los tumores de la pared torcica son todas las neoformaciones proliferativas, expansivas o no, implantadas en los tejidos que la integran, de modo que si se acepta el sentido amplio de este enunciado, debera incluirse entre ellos, tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteocondro-peristicas. Sin embargo, conviene hacer el anlisis de una definicin tan general, separando de los tumores del esqueleto, tanto a las lesiones de piel y del subcutneo por una parte como aquellas limitadas a los msculos por la otra, a menos que en su crecimiento hayan comprometido la jaula torcica por continuidad, en cuyo caso tambin se las puede considerar esquelticas secundarias p or propagacin local. Del mismo modo ocurrira si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular, la columna vertebral, el diafragma o la pared del abdomen; vale decir que no importa cul ha sido el sitio de origen del tumor que entre ot ras estructuras afecta la jaula, pero es condicin ineludible que las costillas, el esternn, los catlagos costales y/o los tejidos intercostales estn tambin incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales esquelticos, aplicando una definicin con criterio restringido, que es el adoptado para estas pautas y corresponde al tercer grupo del cuadro siguiente.
Cuadro 4: Clasificacin topogrfica de los tumores apritales

Clasificacin Tegumentarios De partes blandas De jaula torcica

Estructuras comprometidas Piel, grasa subcutnea, nervios. Msculos, aponeurosis, tendones, nervios, subaponeurticas Costillas, msculos intercostales, esternn, cartlagos, nervios.

Pero adems, si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicacin de tratamiento quirrgico en relacin a los resultados que de l pueden obtenerse, es imprescindible tener en cuenta la estirpe antomo-patolgica por una parte, y por otra la calificacin de los tumores como alguno de los siguientes tipos: a) primitivos de la pared, originados en cualquiera de los tejidos que la integran, b) metastsicos de cualquier neoplasia distante, llegados por va vascular, c) propagados desde el pulmn, la pleura, la mama, la cintura escapular, la piel o los msculos y d) focos parietales torcicos de una enfermedad sistmica.
Cuadro 5: Clasificacin nosolgica de los tumores parietales

Primitivos Metastsicos

Originados en cualquier tejido parietal Provenientes de cualquier primario distante

Propagados Focos parietales solitarios de enfermedad sistmica

De pulmn pleura, mama, tegumentos, msculos, raquis, etc. Linfoma, mieloma

Quedan excluidos los tumores de mdula espinal, columna sin propagacin costal, ganglios linfticos, pulmn y mediastino, no as algunos casos de mesotelioma y otros de mama con invasin costal. Clasificacin antomo -patolgica de los tumores de la pared torcica Osteocartilaginosos A) Benignos a) Osteoma osteoide b) Condroma c) Osteocondroma d) Hemangioma B) Lesiones seudotumorales seas a) Quiste seo aneurismtico b) Displasia fibrosa c) Granuloma eosinfilo (proliferacin de clulas de Langerhans) C) Malignos a) Condrosarcoma b) Osteosarcoma c) Sarcoma de Ewing (tumores de clulas redondas) d) Mieloma solitario y mltiple D) De agresividad intermedia a) Tumor de clulas gigantes b) Osteopatas gigantocelulares De partes blandas A) Benignos a) Lipoma b) Fibroma c) Neurofibroma B) Malignos a) Sarcomas C) Lesiones seudoneoplsicas a) La fibromatosis msculo-aponeurtica o profunda, tambin denominada agresiva, o tumor desmoide o fibrosarcoma no metastatizante, es de malignidad intermedia entre las lesiones benignas y el fibrosarcoma. D) Tumor Neuroectodrmico Perifrico (Askin) E) Tumores Propagados y metastsicos. Incidencia Los tumores primitivos y secundarios son menos frecuentes que los propagados, tanto los originados en la mama como los carcinomas broncognicos T4. Entre los parietales puros, es mayor la incidencia de los metastsicos. Los tumores de partes blandas se presentan con ms asiduidad. Constituyen el 1 -2% de los cnceres primitivos y se estima que son solamente el 0,04% de todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamrica en 1993.

Entre los de la jaula, los malignos primitivos son ms comunes. Si se analizan en forma separada los benignos, se reconoce que el orden decreciente de presentacin en la mayora de las series es osteocondroma, displasia fibrosa, quiste seo aneurismtico, condroma y granuloma eosinoflico, mientras que entre los malignos, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario. DIAGNOSTICO Diagnstico clnico-semiologa El cuadro clnico es variable y tanto los sntomas como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografa obtenida por otros motivos. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad, se integran sndromes en los que alguna de ellas -por lo general tumor, dolor y desmerecimiento general- es predominante. Diagnstico por imgenes El par radiogrfico es el primer recurso para estudiar la patologa parietal. No debe dejar de ser analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con tomografas y resonancia, porque aporta informacin que no puede ser suplida por ninguna de estas ltimas. Se pueden ver osteolisis costales, raqudeas, esternales o bien imgenes radiopacas representativas del tumor. La tomografa axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad, dimensiones, osteolisis, invasin de las partes blandas, pulmn o mediastino, clivajes, y propagacin al abdomen o al cuello. La resonancia nuclear magntica (RNM) tiene pocas aplicaciones imprescindibles, porque solamente en algunos casos brinda ms informacin que la tomografa, tales como propagacin a travs del oprculo, invasin de los grandes vasos y extensin al canal raqudeo. Los estudios vasculares contrastados tales como l a angiorresonancia o la angiografa digital, se indican en tumores del oprculo, del vrtice hemitorcico o del esternn, para poner en evidencia eventuales compromisos de arterias o venas contiguas. Centellograma seo La centellografa sea es un mtodo de alta sensibilidad para la deteccin de tumores seos primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metstasis. Puede ser usado para determinar la extensin de una lesin en estado inicial, as como para evaluar el desarrollo de la enfermedad metastsica y la eficacia teraputica. Sin embargo, las imgenes centellogrficas atpicas no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologas no tumorales. Los radiofrmacos utilizados son difosfonatos marcados con Tc 99m que son incorporados a la hidroxiapatita evidenciando el metabolismo seo, influido por el flujo sanguneo y la remodelacin constante de este tejido. Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnstico diferencial entre neoplasia primitiva o secundaria, alteracin articular, osteomielitis y callo fracturario. Diagnstico de certeza, Obtencin de muestras para biopsia Desde que la indicacin quirrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen mejor tratamiento medi ante otros mtodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia, es preferible y a veces mandatorio antes de la decisin teraputica, contar con el diagnstico de certeza mediante estudios de una muestra, con excepcin de los casos a que se refiere el prximo acpite de exresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patlogo son: 1. Exersis -biopsia Indicada para las lesiones pequeas con firme presuncin de benignidad, en las cuales existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarn una brecha parietal pasible de ser cerrada con facilidad por afrontamiento de sus bordes.

2. Biopsias radioguiadas Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiolgicas, pueden ser tumorales y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que asienta la alteracin. A los efectos de ubicar el rea, se inyecta previamente material radiactivo, y luego mediante cmara gamma o sonda gamma, se determina con exactitud la zona que emite las radiaciones y que se debe extirpar. 3. Biopsias percutneas a) Con aguja fina Tiene alcances limitados y muchas veces no resulta suficiente como para un diagnstico que permita definir la teraputica. b) Con aguja gruesa cortante Es condicin que el tumor protruya y se palpe con facilidad. 4. Biopsias incisionales Tambin llamadas biopsias quirrgicas o a cielo abierto, son las electivas, porque permiten obtener suficiente tejido para tipificacin y la consiguiente decisin teraputica. Consisten en la exposicin del tumor a travs de una incisin de los tejidos que lo cubren, y la toma de muestras habitualmente generosas, con tijera, bistur, pinza sacabocados o una simple Allis. TRATAMIENTO QUIRURGICO Principios generales La ciruga radical puede ser curativa en casos de tumores primarios. En stos es el tratamiento de eleccin. El proyecto teraputico quirrgico debe contemplar las posibilidades de exresis suficiente y las condiciones apropiadas para una reconstruccin adecuada. Esta ltima tiene que abarcar los siguientes aspectos: a) restauracin de la continuidad estructural, b) preservacin de la fisiologa respiratoria, c) proteccin de la vitalidad y funcin de los rganos intratorcicos y d) obtencin de una configuracin cosmtica aceptable. Corresponde llevar a cabo la completa estadificacin del paciente para saber que si el objetivo de la exresis es la radicalidad; existen posibilidades de curacin siempre que no haya evidencia de otras manifestaciones de enfermedad. El estado general debe posibilitar una operacin que muchas veces implica una morbilidad considerable. Como ya se ha dicho, en las lesiones pequeas, la intervencin quirrgica tiene inicialmente el propsito de obtener diagnstico cierto y tipificado, resultando curativo por aadidura en la mayora de los casos benignos y tambin en muchos de los malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolucin. Tumores ms grandes, requieren una previa biopsia incisional para contar con un plan teraputico adecuado a la patologa y para orientar una investigacin diagnstica destinada a descubrir eventuales metstasis distantes a veces, y otras el probable sitio de ubicacin del primitivo si se sospechara que el foco que se est explorando es secundario a un cncer hasta el m omento ignorado. Si los tegumentos estn fijos, debern tambin ser incorporados con amplio margen, al igual que los msculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben tambin ser removidos. Adherencias laxas al pulmn de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con facilidad. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresin tumoral al parnquima, no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen. El trazado de la incisin debe contemplar el procedimiento plstico que ha de suceder al de reseccin, por lo tanto ste ha de planificarse siempre con antelacin a fin de conservar indemnes los msculos y la piel que se emplearn para cubrir la brecha o la prtesis segn el caso. Retirada la pieza del campo operatorio, el patlogo estudia por congelacin varias muestras de los bordes para certificar la impresin macroscpica del cirujano de que no hay tejido neoplsico, porque si lo hubiera correspondera ampliar la reseccin. Los tumores costales que tambin comprometen la columna deben resecarse en bloque con apfisis transversas, pedculos o cuerpos vertebrales, en continuidad con la pared enferma.

La reconstruccin del plano esqueltico no siempre es necesaria, sino solamente en las siguientes condiciones: 1. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazn y al pulmn, y 2. cuando es aconsejable tornar ms rgida la pared en un defecto extenso, para reducir la respiracin paradojal. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prtesis. Cuando se usan estas ltimas, siempre debe evitarse que el material heterlogo quede en contacto con la piel, no solamente por razones estticas, sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. Pero adems, la interposicin de otro tejido tal como el muscular o el adiposo del epipln, ayuda a prevenir posible infeccin, a reabsorber los exudados que se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrizacin de los planos superficiales. El cirujano torcico debe integrar el equipo con un cirujano plstico para la reconstruccin de las partes blandas, cuando programa colgajos o injertos. Prtesis Se prefieren las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a tensin, o bien una malla combinada con material rgido, cuando el defecto es lo bastante amplio como para que se sospeche que el parche, por ms estirado que se lo fije a los bordes de la solucin de continuidad, habr de deprimirse durante la inspiracin, a menos que se le agregue acrlico para conferir a la prtesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiracin paradjica. Plsticas con tejidos propios En algn caso de brecha pequea, aunque no se encuentre debajo de la escpula que confiere rigidez al rea y evita la respiracin paradjica, se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios. Las masas musculares, a pesar de no ser rgidas, por su espesor tienen la suficiente consistencia como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan tiene los bordes bastante prximos. Como es obvio, cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, alcanza con slo afrontarlos o deslizarlos. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con msculos de la vecindad, pero por lo general mediante maniobras de diseccin que no requieren incisiones complementarias. En caso de no poderse recurrir a estos ltimos procedimientos, se deben practicar colgajos musculares, costomusculares o miocutneos a partir de tejidos distantes. Las tcnicas que pueden emplearse segn la ubicacin del tumor y el tamao del defecto, son: viga costal, colgajo costomuscular, colgajo muscular con dorsal ancho, pectoral mayor, recto anterior del abdomen , diafragma, etc. En ocasiones, se realiza un colgajo con anastomosis vasculares microquirrgicas. El epipln mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularizacin, resulta muy til para ser interpuesto entre una prtesis y los tegumentos cuando se carece de masas musculares apropiadas para esa finalidad.
Cuadro 6: Tejido autlogo para la reconstruccin parietal del trax

REGION DADORA Torcica predominante

TEJIDO Muscular o miocutneo

ORGANO Musc. dorsal ancho Musc. pectoral mayor Musc. serrato anterior Musc. trapecio Musc. dorsal con costillas Musc. recto anterior Musc. oblicuo mayor

Osteomuscular

Muscular Abdominal

Adiposo

Epipln mayor

Miembro inferior

Msculo-aponeurtico

Tensor de la fascia lata

TRATAMIENTO RADIANTE Indicaciones La radioterapia tiene indicacin en los casos de tumores no operables, en las recidivas que ahora no son nuevamente operables, en aquellas neoplasias resecadas sin mrgenes suficientes y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing. En esta ltima patologa, la quimioterapia mejor significativamente las tasas de sobrevida, porque sin ella ms de 90 % de los pacientes han de desarrollar metstasis distantes, independientemente de cul hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. La combinacin con radioterapia es la conducta ms aceptada, dejando la exresis para los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial. Para que sea efectiva, debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones, adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o con agentes quimioterpicos. En la fibromatosis agresiva msculo-aponeurtica, puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy. Braquiterapia Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulacin sin tanta exposicin del personal y con menor blindaje, en las siguientes condiciones: 1. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con alto riesgo de recidiva local, mrgenes de reseccin insuficientes o comprometidos. 2. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las posibilidades de exresis. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO Los tumores ms frecuentes entre los que requieren especial participacin del onclogo clnico son los de la familia del sarcoma de Ewing. El tratamiento de esta patologa es un clsico ejemplo de la importancia del abordaje multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propsito de disminuir del tamao y la vascularizacin del tumor primario y de tratar precozmente las probables micrometstasis. Las drogas que han mostrado ms utilidad son: ciclofosfamida, ifosfamida, adriamicina, actinomicina, vincristina y etopsido, en dosis y combinaciones adecuadas. Estos tumores son generalmente radiosensibles. Combinando quimio y radioterapia, se pueden obtener curaciones. Si por el contrario persistiera lesin, se procede a la exresis quirrgica, que puede calificarse como de rescate. Otros sarcomas originados en la pared torcica tienen un enfoque similar a tumores de la misma estirpe radicados en otras partes del organismo. El tratamiento quirrgico debe ser el inicial en caso de ser posible. Pero en los tumores de alto grado cuya reseccin se presume que habr de ser dificultosa y que pudieran ser quimiosensibles, sera til realizar quimioterapia neoadyuvante con drogas como adriamicina, ifosfamida, antraciclinas, etopsidos, entre otras para mejorar la resecabilidad. El plasmocitoma solitario comprende el 2% de la totalidad de los mielomas. Puede desarrollarse en cualquier hueso, pero ms comnmente lo hace en vrtebras. Tambin se observan localizaciones costales. Si bien el tratamiento de eleccin es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen

control del dolor local y disminucin del tamao, puede no obstante quedar masa residual fibrtica o tumoral. Para el diagnstico diferencial entre ellas, se propone la resonancia nuclear magntica. Si hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplsica, la indicacin quirrgica es electiva. La probabilidad de recada local post radioterapia es menor al 10%, pero el pronstico se ensombrece si la lesin progresa a mieloma mltiple, lo cual ocurre en la mayora de los casos sin respuesta completa, y entonces el tratamiento pasa a ser sistmico. Tambin se debe considerar al linfoma entre los diagnsticos posibles ante un tumor de la pared torcica, an cuando ste sea en apariencia el nico foco de enfermedad. Son generalmente de estirpe B y se presentan en pacientes aosos. El tratamiento debe enfocarse en forma multidisciplinaria, siendo los pilares ms importantes la quimioterapia con esquemas que no difieren de los que habitualmente se usan para linfomas en otras localizaciones, y la radioterapia, aunque puede lograrse un aumento de la tasa de control local con el uso de ciruga. Seguimiento Los pacientes sometidos a tratamiento radical y que se consideran potencialmente curados, se citan para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses, bimensual hasta el ao, trimestral el segundo ao y semestral a partir de entonces. La consulta clnica se complementa con rutina de laboratorio y examen tomogrfico.

METSTASIS PULMONARES
INTRODUCCION Algunos pacientes neoplsicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen y de los ganglios regionales, an no tienen enfermedad generalizada. Esta infrecuente y relativamente afortunada situacin se configura cuando absolutamente todas las metstasis (mtts.) estn identificadas y se encuentran acantonadas en territorios orgnicos especiales, y siempre y cuando su eliminacin pueda verdaderamente erradicar la neoplasia. Es cierto que resulta difcil asegurar que no hay ms focos que los evidentes, porque nuestra capacidad de rastreo es limitada: as, muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque an est en etapa subclnica y recin se habr de manifestar un tiempo despus. Pero en aquellos otros cuyas mtts. ostensibles son las nicas que verdaderamente existen, podra an aplicarse ciruga con intenciones curativas , y en cierta proporcin de los as tratados, obtenerse xito. Los pulmones son los sitios en que ms comnmente asientan las mtts. de casi todos los tipos de tumores malignos, con excepcin de los originados en el rea portal. Entre 30 y 40% de los pacientes con cncer extrapulmonar desarrollan mtts. en los pulmones en el curso de su enfermedad, pero ellas se encuentran limitadas exclusivamente a esos rganos en aproximadamente un 20%. Es en estos casos en que el control del primario y la exresis de sus mtts. puede todava curar. Si no se controla el primario, ste ha de progresar localmente y adems dar origen a otras mtts. Pero tambin si no se tratan de modo efectivo los focos pulmonares, habr nuevas mtts. a punto de partida de ellos, y podran ocurrir complicaciones derivadas de su crecimiento local, tales como obstruccin, hemorragia, infeccin o neumotrax. Con la ciruga retiramos del husped las masas groseras, pero nada se hace por las micrometstasis. Sin embargo, se sabe que la respuesta a un tratamiento sistmico es tanto menos til cuanto mayor es la carga o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. En consecuencia, la disminucin de la cantidad de tejido patolgico que logramos por la exresis, explica los beneficios presumibles de la ciruga reductora que permitira a la poliquimioterapia destruir las p oblaciones celulares neoplsicas ignoradas, que probablemente persisten en el post-operatorio. PAUTAS DE DIAGNOSTICO

Diagnstico clnico Con frecuencia, las mtts. pulmonares generan cuadros cuyos componentes estn condicionados por el volumen, el nmero y la ubicacin de los ndulos y por el estado previo del parnquima en que asientan. Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts., y particularmente los casos avanzados, exhiben los cuadros ms floridos. Por el contrario, de quienes se descubren imgenes patolgicas en el curso de exmenes radiogrficos de trax realizados para control y seguimiento de neoplasias tratadas y presumiblemente curadas, no es habitual recabar sntomas imputables a la patologa que esas imgenes representan. Las presentaciones mas frecuentas son: disnea, cianosis, policitemia, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, derrame pleural, bronconeumopatas, atelectasia por obstruccin bronquial, absceso, hemoptisis de grado variable, osteoartropata hipertrofiante y expectoracin de fragmentos tumorales. Existe la posibilidad de cavitacin secundaria a esta ltima eventualidad mencionada y de obtener diagnstico de certeza mediante el estudio de ese tejido. En nuestra serie de operados por mtts., el 84% de los pacientes fue asintomtico, 5% se present con cuadros infecciosos pulmonares y la pequea proporcin restante con hemoptisis y dolor. Diagnstico por imgenes En la gran mayora de los casos, el descubrimiento de una mtts. pulmonar es mrito de los procedimientos de diagnstico por imgenes y de la apropiada interpretacin por quienes deben observarlas y analizarlas, tan es as que en muchas circunstancias, las caractersticas morfolgicas y la densidad pueden ser suficientes como para configurar una sos pecha tan firme, que por s solas bastan para decidir la teraputica quirrgica aun sin la confirmacin histolgica preoperatoria. Radiologa simple (Rx) Las mtts. pueden clasificarse en: 1. nodulares, 2. amorfas o infiltrativas, 3. linfangticas, 4. miliares, y 5. consolidacin masiva. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y otra de las variedades, especialmente entre la de pequeos ndulos y la miliar, o entre esta ltima y la linfangtica. Pueden observarse superposiciones en los estadios terminales. Los diferentes tumores generan mtts. de formas relativamente similares: as las de sarcomas seos y de partes blandas y las de hipernefromas, son habitualmente nodulares, mientras que las mamarias y las prostticas suelen ser infiltrativas. Ante el hallazgo de una imagen compatible con ndulo solitario debe establecerse si verdaderamente se trata de tal, o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretacin equivocada por tratarse de un artefacto radiolgico o la representacin de una estructura pleural, costal o de las partes blandas del trax. El problema podra resolverse repitiendo la Rx, realizando otras incidencias o practicando radioscopia. Estos recursos pueden bastar, antes de recurrir a otras tcnicas de mayor complejidad que sern analizadas luego. Ciertas caractersticas de las imgenes deben ser especialmente tenidas en cuenta: a) Tamao: un dimetro menor de 2 cm se halla en el 80% de los ndulos benignos. b) Contorno: las mtts. de sarcomas, carcinomas renales, algunos melanomas, etc., tienen bordes lisos; en cambio otros carcinomas como los prostticos, tiroideos y mamarios suelen tener bordes espiculados. c) Nmero: la presuncin de mtts. tiene mas sustento en casos de ndulos mltiples. d) Calcificacin: las mtts. de osteosarcomas tienen depsitos clcicos; tambin para esta enfermedad, si los ndulos son mltiples y se conoce el diagnstico del primario, se concluye que son mtts. Existe tambin la posibilidad de calcificaciones en mtts. de cncer de ovario, mama y testculo, as como de condrosarcoma. De otro modo, ante una calcificacin se propende a pensar en benignidad. Un nido central de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcificacin dispuesta en forma difusa o laminar, sugieren granuloma curado. En el hamartoma la opacidad clcica correspondiente conforma agrupaciones de distribucin irregular (pochoclo).

e) Cavitacin: es una eventualidad posible en las mtts. de sarcomas y las de carcinomas de cuello uterino. En el Instituto hemos asistido 5 en una serie de 687 mtts. pulmonares. El diagnstico radiolgico de que de ellas se trata, es mas fcil cuando son mltiples. De otro modo se pensar en causa infecciosa bacteriana, o mictica o bien en ampollas o bronquiectasias. Otras evidencias radiolgicas a que debe prestarse atencin son: derrame pleural, osteolisis costal, alteraciones vertebrales compatibles con mtts., ensanchamiento de la silueta mediastinal y modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran proceso subfrnico. Cuando el paciente aporta una serie de radiografas de tcnica equivalente, y si media un lapso considerable entre las fechas de obtencin de las diferentes pelculas que la componen, puede extractarse informacin como para definir para un ndulo evidente , la condicin de evolutivo o por el contrario de quiescente. La inmovilidad de los dimetros en por lo menos 2 aos, puede darse por prueba de benignidad. Tomografa computada (TC) En pacientes portadores de mtts. pulmonares mltiples, la TC (preferiblemente helicoidal) permite la deteccin de mayor cantidad de ndulos que con la Rx porque es capaz de poner de manifiesto formaciones mas pequeas y ubicadas en sitios menos visibles por radiologa convencional: ellas son la reas perifricas en las que se superponen los arcos costales laterales, las retrocardacas y las lengetas pulmonares que se alojan en los diedros costofrnicos. En un paciente tratado por cncer extratorcico y portador de un ndulo descubierto por Rx. simple debe determinarse si esa formacin es mtts. o no. Estos enfermos son mas propensos a contraer infecciones pulmonares, entre ellas las micticas de lento crecimiento. Los criterios de benignidad son: a) Altos niveles de atenuacin distribuidos difusamente a travs de todo el ndulo, b) Densitometra de por lo menos 164 Unidades Hounsfield (U.H.). c) Borde neto. En cuanto al nmero de ndulos, est comprobado que durante la operacin suelen descubrirse mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta tcnica aventaja a la Rx y a la tomografa lineal, esta ltima hoy en desuso. Resonancia nuclear magntica (RNM) Queda reservada a contados casos de sospecha de mtts. en la inmediata vecindad a los grandes vasos del mediastino o de los hilios pulmonares, en pacientes que por alergia a los medios de contraste endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC. Diagnstico endoscpico - Consideraciones generales Las mtts. de neoplasias extrapulmonares y aun aquellas del aparato respiratorio, radican con muy poca frecuencia en las paredes trqueo-bronquiales, sitios en los cuales por el contrario tienen asiento mas comnmente los cnceres primitivos. En series de autopsia se han hallado mtts. bronquiales en alrededor del 2% de los fallecidos por neoplasias variadas. A pesar de la baja frecuencia de estas mtts., debe tenerse en cuenta la posibilidad de su ocurrencia y considerarse tal diagnstico en pacientes neoplsicos -aun cuando se crea que la enfermedad ya se hubiera superado- para no subestimar una imagen radiogrfica pulmonar o una atelectasia a la que pudiera asignarse el carcter de neumopata benigna en algn caso, o el de carcinoma broncognico en otro, cuando en realidad se trata de patologa vinculada al cncer conocido, tanto si se encontrara en actividad com o si en apariencia estuviera controlado. La broncofibroscopia (BFC) tiene aplicacin en pacientes afectados por mtts. pulmonares con los objetivos que se analizan a continuacin: Diagnstico confirmatorio de la naturaleza lesional

Para esta finalidad la BFC es de dudosa utilidad porque son pocas las mtts. pulmonares que tienen exteriorizacin bronquial, debido a que ellas se producen por diseminacin hematgena o linftica. Con excepcin de los casos en que el tumor est a la vista, para lograr diagnstico en los dems, se requieren lavados y escobillados selectivos o biopsias transbronquiales guiadas por control radioscpico. Estas maniobras mereceran ser realizadas si el diagnstico de mtts. se presume por la densidad y multiplicidad de los ndulos pero se ignora el primario que les dio origen, para que una vez conocida la estirpe tumoral, se proceda a su pesquisa. Si en cambio el primitivo est identificado, no es imprescindible la certificacin histolgica de sus mtts. En el Instituto de Oncologa ngel H. Roffo se realizan ocasionalmente BFC en pacientes con mtts. pulmonares mltiples inoperables, no as en quienes han de ser intervenidos. Valoracin de operabilidad Por principio ningn paciente nuestro es sometido a ciruga broncopulmonar sin previa BFC, a fin de conocer la motilidad de las cuerdas vocales, descubrir eventual patologa asociada, obtener signos indirectos de propagacin mediastinal, reconocer una posible anomala de la va area en el lbulo sobre el que deben realizarse las maniobras, y tambin para verificar si no existe compromiso de un bronquio por la mtts. en estudio o por otra distinta que pudiera cambiar la extensin o la secuencia de la exresis requerida. Diagnstico citolgico Puncin pleural Las mtts. que se acompaan de derrame pleural deben estudiarse mediante toracentesis para citodiagnstico del exudado, y eventualmente adems realizarse puncin -biopsia. Biopsia con aguja fina bajo control de TC o radioscopia La indicacin de biopsia percutnea slo merece ser realizada a nuestro juicio, en los casos no quirrgicos de presumibles mtts. solitarias, y tambin en los ndulos mltiples pulmonares que se sospechan mtts., cuyo primario es todava desconocido. Los pacientes operables son habitualmente intervenidos sin necesidad de prueba histolgica que certifique el diagnstico. Pautas para el diagnstico diferencial entre metstasis solitaria en pulmn y nuevo primario broncognico Durante los pasados 10 aos, habamos observado 37 carcinomas broncognicos en enfermos con otros tumores no pulmonares tanto contemporneos como previos. Los criterios para el diagnstico diferencial se exponen en el cuadro siguiente:
Cuadro 7: Diagnstico diferencial entre tumores pulmonares primarios y metastsicos

Atributo a favor de primario Histologa Nmero de ndulos Tabaquismo Rx Relacin bronquial diferente nico presente irregular, compromiso pleural, adenopatas ms frecuentemente

A favor de mtts. idntica mltiples ausente redondo y liso, subpleural no adenopatas ms frecuentemente

endobronquial

parenquimatosos

La positividad en el citodiagnstico de esputos es ms probable en tumor primario. De igual modo, la existencia de proceso vegetante objetivable por examen endoscpico apoya la ltima presuncin. Sin embargo, tanto la exfoliacin como la invasin de la pared bronquial son posibles en mtts. tal como fuera expuesto en el punto dedicado al diagnstico endoscpico. La posibilidad de que un ndulo pulmonar se deba a mtts. es menor del 1% de no haber otra neoplasia actual o pasada; la cifra aumenta al 81% si hay antecedente de cncer, debindose computar como factor trascendente en apoyo de la presuncin diagnstica, el tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza y cuello, prstata, trquea, estmago o mama, es mas probable nuevo primitivo pulmonar; si en cambio era o es digestivo o de tracto urinario, es mas probable que se trate de su mtts. En muchas oportunidades la decisin teraputica es la misma, por el slo hecho de ser un ndulo pasible de exploracin quirrgica y presumiblemente extirpable con la intencin de erradicar la enfermedad. En el curso de la operacin, una vez expuestos el pulmn, el hilio y el mediastino, podra sospecharse primario si se reconoce infiltracin ostensible del parnquima circundante, si se ve umbilicado al manto pulmonar suprayacente y si se asocian adenopatas hiliares y/o mediastinales. Ninguno de estos atributos sin embargo, es patognomnico, porque como se ha visto, existen mtts. infiltrativas y tambin adenopatas neoplsicas a partir de ellas. El hallazgo de ms ndulos que el identificado por radiologa preoperatoria induce a sospechar mtts., aunque tampoco este cuadro es absolutamente tpico de ellas: por ejemplo casos nuestros de carcinomas broncoalveolargenticos multicntricos con una sola imagen visible por TAC. TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones La seleccin de pacientes aptos para exresis de mtts. cumple con el objetivo de excluir aquellos en quienes es muy improbable obtener curacin, privilegiando por el contrario a los que tienen las mejores posibilidades. Las pautas originales de tratamiento quirrgico, se reducan a las siguientes: 1. antecedente de remocin completa del tumor primario y ausencia de recidiva, 2. inexistencia en la actualidad de otras mtts. distintas de las pulmonares presentes, y 3. presuncin firme de resecabilidad de todo el tejido neoplsico detectable. A estas condiciones se han agregado otras, producto de haberse realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema. Para los casos que se presentan inicialmente con tumor primario y mtts. pulmonares exclusivas evidentes, puede programarse el tratamiento radical tanto del tumor como de sus colonias, pero claro est que debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro son tcnicamente posibles. La incorporacin de nuevos agentes quimioterpicos cambi el perfil de una parte de la poblacin afectada por neoplasias avanzadas, un grupo de la cual pas a ser tributario de ciruga de mtts. En efecto, las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras de tejido para estudio de receptores, biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remocin de enfermedad residual consecutiva a una respuesta parcial a medic acin citosttica. Algunas de estas indicaciones seran adecuadas para aplicar ciruga videotoracoscpica. En nuestra experiencia, para casos que podran ser tratados de otra manera, la ciruga se posterga hasta observar la respuesta, y recin se aplica para resecar los ndulos residuales. En cambio las mtts. pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas documentadas, tener escasa o nula reaccin a la quimioterapia, son sometidas inicialmente a ciruga de exresis. Los detalles correspondientes a la asociacin ciruga-quimioterapia, sern desarrollados mas adelante. Como queda dicho, la divisin de las series en grupos por estirpe tumoral y localizacin del primario, permiti establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. Un ejemplo es el de los tumores de colon controlados o controlables que se presentan con mtts. hepticas

adems de las pulmonares y sin otras colonias distintas de las mencionadas. Si ambos asientos fueran resecables, el caso estara incluido entre los tributarios de ciruga con pretensin curativa. La intencin de esta ciruga es la eliminacin completa de todo tejido neoplsico. Sin embargo en algn paciente podra decidirse llevar a cabo un procedimiento paliativo pero de ningn modo para citorreduccin sino para tratar sntomas o cuadros secundarios que no pudieran ser controlados de otro modo: dolor terebrante por progresin parietal, neumotrax epifenmeno por efecto de un ndulo metastsico subpleural, obstruccin por crecimiento endobronquial que no respondiera a fotocoagulacin o terapia radiante, etc. Otro de los problemas que a veces debemos encarar es la indicacin quirrgica cuando hay presuncin o evidencia de mtts. mediastinales adems de las pulmonares, en pacientes que renen las otras condiciones para exresis. Si las adenomegalias radican en el hilio del lbulo o del pulmn afectado, o bien si comprometen otras estaciones de la va habitual de avenamiento linftico del rea pulmonar con mtts., es presumible que hubieran tenido su origen a partir de clulas desprendidas de las mtts. pulmonares. Esta sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario corresponde al rea tributaria del sistema portal. Aqu la indicacin es resecar las metstasis pulmonares y las mediastinales. Pero si la neoplasia primitiva haba sido mamaria, es tambin posible que las mtts. mediastinales no sean secundarias a los ndulos pulmonares, sino dependientes del tumor primario en forma directa. Un aspecto sumamente controvertido es el de la indicacin quirrgica de metastasectoma cuando adems de los ndulos pulmonares existen localizaciones extratorcicas. Ya se han publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevida prolongadas, luego de reseccin de mtts. pulmonares, suprarrenales y hepticas. Tambin se indican rescates pulmonares y retroperitoneales en carcinomas germinales de testculo. La aparicin de ndulos pulmonares hasta entonces desconocidos, en radiografas de trax postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomas, hace presumir que se han hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante pequeos como para no haber sido detectados mediante los procedimientos de diagnstico por imgenes con que contamos, y que pasaron desapercibidos al examen palpato rio durante la intervencin quirrgica, si estaban del mismo lado de la operacin. Estos casos merecen ser estudiados de igual que fuera hecho antes de la intervencin, y si en esta oportunidad renen las condiciones adecuadas para metastasectoma, deben e xplorarse por el mismo o por otro abordaje, tantas veces como el paciente lo merezca y pueda sobrellevarlo. Factores que influencian la sobrevida y que condicionan la indicacin quirrgica Son covariables que inciden en el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en cuenta al momento de indicarlo. 1. Velocidad de crecimiento tumoral El incremento de los dimetros significa progresin; por el contrario la falta de modificacin significa quiescencia y es prueba de lesin benigna, cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta evolucin que no se evidencian variantes en perodos de observacin relativamente breves. Para unificar patrones de medida sobre crecimiento, se ha propuesto el tiempo como magnitud, en particular el perodo expresado en das, que demora un ndulo en duplicar su volumen; es el denominado tiempo de duplicacin tumoral (TDT). Ese tiempo debe inferirse a partir de los cambios en las dimensiones tomadas en el plano frontal de Rx pstero-anteriores sucesivas obtenidas en un lapso reducido de la evolucin de una mtts., y a partir del umbral de visibilidad, que es aproximadamente 1 cm. En los tumores humanos en que se ha medido el TDT, existe una relacin directamente proporcional a la sobrevida, o dicho en otros trminos, cuando mayor es la velocidad de crecimiento, tanto peor ser el pronstico.

Para la seleccin de enfermos no nos manejamos con cifras de TDT con el objeto de establecer el valor del punto de inflexin a partir del cual rechazar a un candidato, ni tampoco estamos en condiciones de sentar pautas fundamentadas en nuestra propia experiencia. Lo cierto es que los pocos casos en que tuvimos evidencia documentada de rpido crecimiento tumoral y a pesar de ello los operamos porque otros factores de evaluacin eran muy favorables, resultaron en fracasos teraputicos a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorizacin clnica de mtts. en diferentes rganos en los cuales no existan antes o no se haban puesto de manifiesto al momento de la intervencin. 2. Intervalo libre de enfermedad (ILE) Se denomina as, al tiempo que media entre la erradicacin del primario y la aparicin de las mtts. pulmonares. En algunas series, se evidencia una relacin directamente proporcional entre el ILE y la sobrevida; en otras por el contrario, no la hubo. En nuestra experiencia, entre quienes sobrevivieron ms de 5 aos, hubo tanto tiempos muy breves (6 meses) como uno inusualmente prolongado de 15 aos. 3. Tipo de tumor primario Tal como es de suponer, los pacientes cuyas neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmn como rgano exclusivo en la mayora de los casos, son quienes se benefician por evoluciones ms favorables. Por el contrario, aqullos cuyos tumores con frecuencia dan origen a mtts. extratorcicas, son los que ms exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la presuncin de mtts. pulmonares exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos a ciruga de exresis. 4. Nmero y lateralidad a) La bilateralidad no modifica la situacin ya creada por la multiplicidad, es decir que si hay mas de 1 ndulo, no importa mucho si las lesiones radican todas en un solo pulmn o si estn comprometidos ambos. b) El nmero por s slo no es un factor determinante, sino que para tener peso en la conformacin de los resultados en trminos de sobrevida, debe asociarse sobre todo al tipo histolgico y al rgano desde donde provienen las clulas neoplsicas que han dado origen a las mtts. Por ejemplo, ndulos numerosos derivados de primario testicular quimiosensible, bien podran tener mayor sobrevida que uno solo o pocos de un melanoma (anlisis pronstico multifactorial). c) La multiplicidad est en relacin inversa a la radicalidad. Creemos que cuando existen muchos ndulos, es probable que algunos de ellos no sean extirpados por ser tan pequeos que pasen desapercibidos durante el acto quirrgico. Si la multiplicidad significa aparicin sucesiva de ndulos solitarios que requieren operaciones reiteradas, podra en teora esperarse mejores resultados en ndulos mltiples de presentacin simultnea. Como producto exclusivo de nuestra propia experiencia no podemos establecer hasta cuntos ndulos aceptamos practicar ciruga y a partir de cuntos dejamos de hacerla. En algunos centros, se contraindica la operacin con ms de cuatro. Asociacin de ciruga con quimioterapia Desde un enfoque conceptual, debera aceptarse que la diseminacin neoplsica requiere como teraputica una medicacin sistmica, en especial la quimioterapia (QT). Sin embargo, con excepcin de los tumores germinales de testculo y del corioncarcinoma femenino en las etapas iniciales de su propagacin, no se ha observado que por medio de ella pueda obtenerse con seguridad un control permanente de las mtts. pulmonares; de ah la necesidad de recurrir a la ciruga cuando se renen las condiciones para aplicarla El tratamiento quirrgico puede fracasar debido a dos circunstancias: a) la aparicin de nuevas mtts. pulmonares que obliga a otra reseccin si el nmero de aqullas y la magnitud de la operacin

la hacen viable, b) la ocurrencia de lesiones extrapulmonares, lo cual lleva implcito por lo general la finalizacin de los intentos curativos. Como queda dicho en el captulo de indicaciones, salvo contadas excepciones el tratamiento quirrgico en general debe ser aplicado con preferencia ante la falta de evidencia de otras mtts. que las pulmonares manifiestas; pero ello de ningn modo significa que no las haya, porque puede existir enfermedad subclnica constituida por focos de pequeo volumen con significativa capacidad proliferante. Este ltimo atributo ofrece favorable oportunidad a la QT, habida cuenta que los antiblsticos actan sobre tejidos en activa proliferacin y que la delecin celular guarda relacin con el nmero de clulas presentes: la efectividad del tratamiento ser mayor cuanto menor sea la poblacin sobre la que debe actuar. En determinadas situaciones corresponde plantear la asociacin de la ciruga con la QT. Ellas son: I. QT con alta potencialidad de curacin de las lesiones metastsicas: La indicacin de ciruga es para confirmar esa presumible curacin o bien para rescate de los pacientes en quienes se demostrara persistencia neoplsica. Tal caso se presenta ante tumores germinales no seminomatosos de testculo en estado III por mtts. pulmonares. Puede aplicarse poliquimioterapia con varios esquemas de asociacin: cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina; CDDP + etopsido (VP 16); CDDP + VP 16 + ifosfamida. Con ella es posible llevar a la remisin completa al 80-85% de los pacientes que cursan este estadio. El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiologa y es en los enfermos que integran este grupo a quienes se indica exresis quirrgica con la condicin de que el dosaje de los marcadores alfa-fetoprotena y beta-gonadotrofina corinica sea negativo. Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente naturaleza: 1. tejido necrtico o cicatrizal en el 40% lo cual significa confirmacin por medio de la ciruga, de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria, 2. tejido que en forma total o parcial constituye un teratoma maduro, que se presenta en otro 40%. Los pacientes portadores de estos teratomas podran tener recurrencia de la enfermedad. En consecuencia, el seguimiento estricto estar alerta para des cubrir la ms sutil evidencia de recidiva y si as ocurriera, se aplicarn las medidas teraputicas en tiempos ms tempranos y con mayores posibilidades de xito, 3. tejido con presencia de clulas neoplsicas viables; al extirparlo, habremos logrado el rescate quirrgico por una parte, y por la otra, podemos tomar de manera fundamentada la decisin de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva intervencin si en un futuro fuera necesaria. En la actualidad no hay modo de determinar cul de las tres variantes habr de hallarse en el curso de la operacin, porque ninguna de ellas posee caractersticas clnicas ni radiolgicas tpicas o distintivas. Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia por puncin, ya que son posibles las tres coexistiendo, cada una en diferente ndulo del mismo portador. La conclusin a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo ndulo residual en un paciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no seminomatoso de testculo, debe ser extirpado de ser tcnicamente posible. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones mediastinales de la misma naturaleza. Por el contrario, cuando se trata de tumores seminomatosos , deber asumirse una actitud mas expectante ya que si se obtuvo una remisin mayor del 95%, si no hubo teratoma en el tumor primario y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1 cm, puede aun esperarse la remisin completa con solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia. II. La QTno puede controlar mtts. evidentes, que si bien pueden tcnicamente resecarse, provienen de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia: Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el osteognico de los miembros de nios y adultos jvenes. Ambas tienen a las mtts. pulmonares casi como nica expresin a distancia y ellas constituyen habitualmente la causa de muerte. La QT se puede prescribir antes o despus de la ciruga:

A) QT neoadyuvante. Tiene por pretensin destruir la poblacin sensible a las drogas, para dejar a cargo de la ciruga la erradicacin de las lesiones con clulas resistentes. Una vez extirpadas, se procede a determinar por examen histopatolgico el grado de necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los frmacos empleados, a fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones, o su inoperancia en caso contrario, lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el postoperatorio. Otra de las ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institucin temprana de un tratamiento que, de ser efectivo, actuara precozmente sobre las lesiones subclnicas pulmonares y extrapulmonares, tal vez con mayores posibilidades de xito. B) QT adyuvante. Su principal atributo favorable en comparacin con la neoayuvancia, sera la de prescribirse luego de que se conoce con certeza el diagnstico. Sin embargo, es muy poco probable equivocarse cuando los ndulos son mltiples, y cuando aun siendo solitario est calcificado por provenir de un osteosarcoma. III. Sarcoma osteognico con mtts. pulmonares sincrnicas. Se pueden emplear metotrexato a altas dosis + rescate leucovornico, CDDP, adriamicina e ifosfamida en asociaciones diversas. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts. La asociacin de ciruga con QT para mtts. pulmonares, tambin ha sido aplicada para otra patologa neoplsica, pero con resultados menos alentadores, debido a las siguientes razones: 1. El tumor en cuestin tiene gran potencialidad metastatizante en territorios extrapulmonares, tal como ocurre con el carcinoma mamario, 2. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblstico, como puede observarse en el carcinoma renal, y 3. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como el melanoma maligno. Valoracin preoperatoria Todo paciente con mtts. presumiblemente quirrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la exclusividad de los pulmones como sitio de radicacin de las mtts. y tambin con el objeto de evaluar la aptitud del husped para sobrellevar la operacin a que ser sometido. Rastreo del organismo En las condiciones actuales de nuestra tecnologa mdica, slo mtts. grandes podrn detectarse en tejidos que no tienen acceso al examen directo o endoscpico. Por estudios estadsticos elaborados sobre la base de datos clnicos y de autopsia, se conoce la mayor apetencia de ciertos tumores por algunos rganos o tejidos en especial. Por ejemplo los carcinomas mamarios se diseminan con frecuencia en hue sos, los gastrointestinales en el hgado, los melanomas en la mdula sea o en el sistema nervioso central. En consecuencia es all donde debe ponerse particular atencin para la pesquisa de mtts. subclnicas, que de existir, con muy pocas excepciones invalidaran una intervencin radical sobre los pulmones. Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario, conviene seguir una rutina. Para el estudio del hgado, nos ha resultado mas til la TC con contraste endovenoso que la ecografa y la centellografa, aunque esta experiencia no es compartida por todos los centros. Adems por TC pudo explorarse tambin el retroperitoneo en busca de adenomegalias, y las glndulas suprarrenales que tambin pueden estar comprometidas. Para el estudio del esqueleto indicamos el centellograma seo total. Las zonas sospechosas son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas reas y en todas las incidencias que la ubicacin merezca. Si aun persistieran dudas, requerimos biopsia del hueso. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia sea radioguiada mediante sonda gamma (gamaprobe) El sistema nervioso central, en ausencia de sntomas neurolgicos, se explora mediante RNM.

Todos estos procedimientos integran nuestra rutina para estudio preoperat orio. En ocasiones pedimos puncin-biopsia para estudio de la mdula sea. Si el caso en estudio es portador de mtts. 131 de primario tiroideo, se emplear el rastreo con I , y si se trata de un carcinoma testicular, se requerir dosaje de marcadores especficos. Estudio de operabilidad por factor dependiente del husped Para tomar decisin quirrgica en un paciente con mtts. pulmonares exclusivas, debe estimarse su capacidad para tolerar un acto quirrgico como el que se programa. Adems del estudio humoral y cardiovascular, corresponde explorar la suficiencia respiratoria a travs de los mismos procedimientos que para el cncer broncognico. Pero si se trata de resecciones mltiples uni o bilaterales, la estimacin es mas emprica, porque la restriccin que ha de ocurrir obedece no slo al volumen global de la masa tumoral que se extirpe, sino tambin al tipo de abordaje torcico y al monto de tejido sano que acompae a los ndulos, adems de la anulacin de parnquima involucrado en la lnea de hemostasia-aerostasia. Tambin debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterpico con bleomicina u otras drogas con accin deletrea sobre el pulmn, pueden tener la funcin respiratoria alterada. Tcnica quirrgica Anestesia Conviene que la anestesia para reseccin de mtts. habitualmente inhalatoria sea administrada con tubo oro-trqueo-bronquial de doble luz, para que la exploracin del pulmn sobre el que se han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto con la vscera insuflada como colapsada, a fin de distinguir mejor los ndulos metastsicos de los ganglios y de los bronquios. Entretanto el pulmn contralateral es ventilado normalmente.. Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentracin de oxgeno para evitar la accin perjudicial de este gas sobre el pulmn afectado por la droga. Abordaje Por haberse demostrado bilateralidad lesional en muchos casos aun cuando no hubiera evidencia preoperatoria de mtts. en el pulmn contrario, comenzaron a cuestionarse los abordajes intercostales convencionales usados desde siempre para acceder a los pulmones con mtts. Entonces, se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria, ya sea por toracotomas laterales sucesivas inmediatas o esternotomas. No es nuestra conducta. En el Instituto, se emplean esternotomas medianas ante ndulos bilaterales ubicados en las reas pulmonares ventrales, no en cambio cuando la patologa se ubica en las proximidades de los arcos costales posteriores. De otro modo, se practican sucesivas toracotomas mediatas axilares verticales o laterales. Maniobras intratorcicas iniciales Si se ha realizado intercostalotoma debe procederse en primer lugar a la liberacin completa de las adherencias que pudieran existir. Si el acceso ha sido a travs de esternotoma mediana, deben abrirse oportunamente ambas pleuras parietales, y seccionar los ligamentos triangulares para movilizar adecuadamente los lbulos inferiores. Tipos de exresis 1. Enucleacin: tiene indicacin exclusivamente en los ndulos circunscriptos, consistentes, seudocapsulados, con clara separacin del parnquima colindante a travs de un definido plano de clivaje. 2. Resecciones atpicas entre pinzas o mediante sutura mecnica lineal.

3. Reseccin local consiste en la extirpacin de la mtts. rodeada por 0,5 a 1 cm. de tejido normal. Esta tcnica, a diferencia de la anterior no requiere pinzas, por lo cual permite ahorrar parnquima y tratar ndulos ms profundos, pero relativamente pequeos. 4. Para muchas lesiones, la electrocauterizacin preserva ms tejido sano. 5. Resecciones tpicas son las neumonectomas, lobectomas o segmentectomas en que se reseca todo el parnquima tributario del hilio correspondiente, reservndose su indicacin para los tumores metastsicos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares o al rbol bronquial. 6. Resecciones videotoracoscpicas . La llamada ciruga mnimamente invasiva, toracoscpica o videoasistida es tcnicamente posible para extirpar mtts. pulmonares. Indicaciones de la videotoracoscopia a) Pacientes con neoplasias extratorcicas en quienes por TC para estadificacin, se descubre un ndulo pulmonar pequeo no calcificado, cuya condicin metastsica se ignora, pero que de confirmarse modificar la teraputica del primitivo. Si el tamao por pequeo induce a dudar sobre las posibilidades de la biopsia percutnea, o si se hubiera fracasado en el intento de obtener muestra adecuada por puncin, es el turno de la exresis videotoracoscpica, con la finalidad exclusiva de obtener diagnstico. b) Pacientes que hubieran curado una neoplasia extratorcica a quienes se les encuentra un pequeo ndulo pulmonar similar al del caso anterior, de atributos incaractersticos como para definir un diagnstico diferencial entre mtts. y granuloma en base a imgenes. Tambin en esta oportunidad el objetivo es diagnstico, aunque si resultara ser mtts. y fuera afortunadamente nica, el procedimiento habr servido como teraputica. c) Pacientes con mtts. pulmonar solitaria de un carcinoma e mbrionario de testculo, cuyos marcadores se hubieran normalizado por efecto de la quimioterapia, pero sin desaparicin de la imagen nica en las tomografas. Si bien se presume ahora la inactividad del proceso, tal como ya se ha expresado no puede asegura rse la inexistencia de clulas viables, por lo cual el ndulo debe ser extirpado, no solamente para el exhaustivo estudio histolgico sino para prevenir recurrencia. Si la lesin es suficientemente pequea como para ser resecada por videotoracoscopia y poderse llevar a cabo una adecuada hemo y aerostasia, la operacin sin toracotoma convencional sera efectiva para diagnstico y teraputica. Tambin es til en esta patologa, para rescate de mtts. mediastinales pequeas SEGUIMIENTO Los pacientes sometidos a ciruga radical de metstasis, presumiblemente curados en virtud de la erradicacin de todos los focos de enfermedad, pueden experimentar recurrencia en los pulmones o en otros sitios. Lo ms probable es que sea la manifestacin de mtts. preexistentes, que al momento de la ciruga estaban en etapa subclnica. Por ello, el seguimiento debe ser muy frecuente, por lo general bimensual, en forma de procedimientos de diagnstico por imgenes del trax y de los territorios orgnicos donde suelen implantarse las mtts. de cada tumor en particular. A ello, se agregan marcadores humorales segn la estirpe neoplsica.

CNCER DEL ESFAGO.

El cncer esofgico es una enfermedad tratable raramente curable. La tasa de sobrevida a 5 aos est en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una buena oportunidad de sobrevida prolongada.

Epidemiologa
Las mayores tasas de incidencia se dan entre los varones negros en Sudfrica y en USA, as como en la China y en algunas poblaciones migrantes de este pas. En el Caribe y el sudeste de

Amrica Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que se observan tasas muy bajas en el norte y oeste de Africa. La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no estn disponibles. La tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000,ajustadas por edad, por ao ) fueron de 8.3 en varones y de 2.2 en mujeres para el perodo 1989-1992.La tasa de incidencia del Registro de Concordia ( x 100000,ajustadas por edad, por ao)est entre las mas altas de Amrica : 17.5 en varones y 3.7 en mujeres. Los factores de riesgo que se han postulado son: sexo masculino, raza negra, tabaquismo, alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te -mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno, riboflavina y cinc. Reglas para su estadificacin Consideraciones generales La clasificacin que se sigue es la publicada en 1999 y refirmada en 2002 por la UICC y utilizada en el National Cancer Institute, basada en el anlisis de una gran cantidad de casos evaluados. Este sistema rene 3 tipos diferentes de evidencias evaluativas para clasificar la extensin de la enfermedad: 1) Clnica 2) Quirrgica y 3) Post. tratamiento quirrgico. Para llevar a cabo ste sistema se utiliza el TNM empleando los datos recogidos por anamnesis, examen clnico, todos los estudios complementarios y estudio histolgico que confirme la presencia de carcinoma. Divisin topogrfica del esfago para localizacin del tumor 1)Esfago cervical: comienza en la unin faringo-esofgica y termina en el plano del oprculo torcico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.). 2) Esfago torcico: se divide en 3 niveles: 1/3 superior que va desde el plano del oprculo torcico hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de cayado artico. 1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por el borde superior del cayado artico hasta el plano horizontal de la vena pulmonar inferior. 1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar inferior y la unin esfago gstrica (incluyendo el corto segmento de esfago abdominal). DIVISION TOPOGRAFICA DEL ESOFAGO
cervi cal

ESOFAGO CERVICAL: desde la hipofaringe hasta el oprculo torcico TERCIO TORACICO SUPERIOR: desde el oprculo torcico hasta el borde superior del cayado artico

1/3 superior

1/3 medio

TERCIO MEDIO: desde el cayado artico hasta la vena pulmonar inferior

Vena pulmonar inferior 1/3 inferior

TERCIO INFERIOR Y ABDOMINAL: desde la vena pulmonar inferior hasta el cardias

Estmago

Ganglios linfticos regionales Esfago cervical: ganglios cervicales incluyendo grupos supraclaviculares. Esfago torcico: ganglios linfticos intratorcicos. Los preescalnicos y abdominales se consideran metstasis a distancia cuando los tumores radican fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente. Clasificacin TNM T Tx Tis To T1 T2 T3 T4 N tumor primario tumor primario no ha sido demostrado carcinoma pre invasor (carcinoma in situ) no hay evidencia de tumor primario tumor que invade hasta la submucosa tumor que invade la muscular propia tumor que invade la adventicia tumor que invade estructuras anatmicas vecinas ganglios linfticos regionales

Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mnimos para evaluarlos). No no hay ganglios metastsicos regionales N1 metstasis en ganglios linfticos regionales M metstasis a distancia

Mx no han sido buscadas metstasis a distancia Mo no hay metstasis a distancia M1 metstasis a distancia. M1a metstasis ganglionares que toman la siguiente estacin regional. Por ej. Tercio inferior que toma ganglios celacos o tercio superior que metastatizan en ganglios cervicales. M1b metstasis a distancia Clasificacin Histopatolgica 1) Lesiones Preneoplasicas a) Esfago de Barrett i) Sin displasia ii) Con displasia 2) Adenocarcinoma 3) Carcinoma Epidermoide

La mayora de las lesiones neoplsicas malignas del esfago corresponden, en nuestro medio, a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras estadsticas, donde sealan un aumento de los adenocarcinomas (50 y 50%). Los aspectos evaluables de las biopsias endoscpicas com o grado histolgico, patrn de crecimiento, respuesta del husped, etc., tienen poco valor pronostico. Los factores pronsticos ms importantes se obtienen del estudio de las piezas quirrgicas de reseccin, evaluando la profundidad de la invasin parietal, la presencia de metstasis linfticas y el estado de los mrgenes quirrgicos. Los carcinomas pavimentosos se dividen en 1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y 3) carcinomas infiltrantes. Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa, son los que tienen un pronstico ms favorable, 65 - 90% de sobrevida a los 5 aos (diagnsticos de excepcin). En los carcinomas pavimentosos avanzados el estado de los ganglios regionales es el factor pronostico ms importante. La sobrevida a los 5 aos es de 10% cuando son detectadas metstasis ganglionares. El carcinoma verrugoso es una variante rara del carcinoma pavimentoso que debe ser distinguida del resto, ya que posee una evolucin natural menos agresiva, alto grado de diferenciacin, escasas anomalas citolgicas y poca tendencia a dar metstasis. El adenocarcinoma se origina en su mayora en el esfago inferior, asociado al esfago de Barrett. Esta ultima condicin corresponde a una metaplasia glandular, es decir, el epitelio pavimentoso estratificado del esfago es reemplazado por un epitelio glandular columnar. Sobre ste terreno pueden instalarse cambios displsicos de bajo y alto grado, en ste ultimo caso la distincin con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difcil. Otros tipos histolgicos de estirpe epitelial, mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos, son carcinoma fusocelular, a clulas pequeas, adenoideo-quistico, mucoepidermoide y adenoescamoso. Dentro de los tumores m alignos no epiteliales que ocasionalmente pueden verse estn el melanoma y el leiomiosarcoma. Agrupamiento por estadios Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio III Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 cualquier T cualquier T cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 cualquier N cualquier N cualquier N cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b

Diagnostico y Estadificacin Diagnostico clnico y Humoral Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.) Examen fsico (adenopatas, visceromegalias, mts. a distancia Laboratorio completo.

Diagnostico por Imgenes

a) Rx trax F y P . b) Rx. Contrastada: I ) esfago-gstrica II) trax perfil estricto con relleno esofgico III)colon para eventuales coloplastias. c) TAC de trax y abdomen con y sin contraste. d) Ecoendoscopa para determinar el factor W (Wall) de progresin intramural. e) PET, que es mas sensible que la TAC para detectar M1 a) Esofagoscopia con Bp. y cepillado b) Broncofibroscopia.

Diagnstico endoscpico

TRATAMIENTO Quirrgico: Los procedimientos tcnicos que conforman la teraputica operatoria constan de 2 tiempos, exresis y reconstruccin realizadas casi siempre en el mismo acto operatorio. Exresis : existe coincidencia entre la mayora de las escuelas que la esofagectoma debe ser total, cualquiera sea la localizacin del tumor, para evitar las mts. resurgentes, los mrgenes insuficientes y en lo posible no realizar anastomosis intratorcicas. An as, hay un grupo de pacientes que pueden beneficiarse con esofagectoma parcial con tcnica de Ivor Lewis que empleamos en oportunidades. Las vas de abordaje para la reseccin varan de acuerdo a la localizacin de la lesin. Para el tercio medio preferimos la toracotoma derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofgico. Cuando el tumor se ubica en la porcin cervical o en el tercio inferior recomendamos la variante de acceso transdiafragmtico o tambin llamada esofagectoma sin toracotoma o bien transhiatal. En los tumores del tercio inferior puede emplearse la esofagogastrectoma polar superior con abordaje por traco-frenotoma izquierda. Actualmente pueden utilizarse los modernos mtodos de ciruga mininvasiva, disecando y esqueletizando el esfago torcico por toracoscopia. Al emplear la va transdiafragmtica, la liberacin mediastinal se facilita con asistencia por video. Emprendimientos aislados de pocos grupos quirrgicos han llevado a cabo tcnica laparoscpica nica para liberar en forma completa estmago y esfago aunque su larga duracin y excesivo sangrado plantean dudas sobre su efectividad. Reconstruccin : nuestra eleccin es resecar y reconstruir en un solo tiempo. La tcnica consiste en el ascenso gstrico por va mediastinal posterior con anastomosis cervical esfagogstrica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el estmago puede utilizarse el colon. (esfago-coloplastia). En las esofagectomas parciales se esqueletiza el estmago y se reconstruye a la manera de Lewis con esfagogastro-anastomosis intratorcica a la altura del cayado de la vena cigos. Los abordajes para la reconstruccin son laparotoma para esqueletizacin del estomago y cervicotoma para completar la anastomosis. Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia La paliacin endoscpica del cncer obstructivo del esfago por medio de lser Nd. YAG se ha vuelto la norma con la cual se comparan otras formas no quirrgicas de paliacin. Con este tratamiento se restablece el libre trnsito esofgico en casi el 90% de los pacientes pero hay nueva proliferacin cancerosa entre cuatro y seis semanas despus en el 40 a 50% de los individuos, lo cual hace necesaria una repeticin del procedimiento.

La braquiterapia intraluminal despus de la permeabilizacin por medio de lser, est siendo sugerida como medio para prolongar el perodo libre de disfagia y evitar de esta manera la reiteracin de los procedimientos resectivos endoscpicos. Este complemento no resulta tan beneficioso en los adenocarcinomas y los tiempos de sobrevida no se modifican en ninguna de las categoras histolgicas. Tambin pueden colocarse luego del tratamiento con lser, endoprtesis expansibles (Stent) que retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero estn sujetos a un mayor ndice de complicaciones (migracin, bloqueos, erosin por el tubo, etc.). Por separado ambos mtodos son eficaces, sin embargo la tasa de complicaciones por endoprtesis es sustancialmente mas alta que la observada para el tratamiento con lser exclusivamente(14% en contraposicin con 4% respectivamente). Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes. Las resecciones quirrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerrselos de alto ndice de morbimortalidad en comparacin con el resto de los procedimientos paliativos descriptos precedentemente. Con el desarrollo tan importante de las tcnicas descriptas, el empleo de la gastro y la yeyunostoma han quedado relegadas a unos pocos casos, en los cuales hayan fracasado todos los mtodos anteriores. Tcnica del Tratamiento Radiante Radioterapia Externa El empleo de Tomografa Computada y radiografas con ingesta de sustancias radiopacas resultan fundamentales para una correcta evaluacin del volumen de tratamiento y planificacin. La definicin de campos requiere de mrgenes de seguridad de 5 a 6 cm por ceflico y caudal de la lesin macroscpica: Esfago Cervical: campo desde laringo-faringe a carina, con agregado de ambas fosas supraclaviculares. Esfago Torcico: campo abarca todo el esfago torcico + ambas fosas supraclaviculares y la unin gastroesofgica Estos campos se aplican con incidencia ntero-posterior y pstero anterior hasta dosis de 42 a 45 Gy, modificndose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir mdula espinal y alcanzar los 50 Gy. En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el largo del campo se reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesin y llegar a 60 70 Gy. El fraccionamiento empleado es el convencional (180 200 cGy/da, 5 das a la semana ). Braquiterapia Es til para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como nica modalidad de carcter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea un delgado tubo de nylon a travs del cual se desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se encuentra aislad o en su habitacin. Se administran dosis entre 10 y 20 Gy en fraccin nica ( con baja tasa de dosis ) o en 2 a 3 fracciones ( equipos de alta tasa de dosis ). Pautas de tratamiento quimioterpico Rol de la quimioterapia 1.- Tratamiento paliativo de los pacientes avanzados con tumores incurables 2.- Integrar tratamientos multidisciplinarios junto con la radioterapia (RT) y la ciruga (CX) para mejorar los resultados en trminos de sobrevida. 3.-Tratamiento paliativo de la disfagia.

Valoracin de las respuestas 1.- Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejora de la disfagia, falta de modificaciones radiolgicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscpico. 2.- Respuestas parciales 3.- Respuesta clnica completa con desaparicin aparente del tumor y negatividad en las biopsias endoscpicas 4.- Respuesta patolgica completa manifestada por ausencia de neoplasia en la pieza operatoria. Drogas empleadas Bleomicina, 5-Fluoruracilo, Metotrexato, Cisplatino, Carboplatino, Etoposido, MGBG, Vindesina y Mitomicina. Modalidades teraputicas. No se usan agentes nicos para el tratamiento paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y a su corta duracin. La poliquimioterapia se emplea en diversas combinaciones, siendo las que contienen CDDP aqullas que brindan mejores resultados (25-35 %) Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento multidisciplinario La Qt preoperatoria, sola o asociada a la RT, es una de las modalidades empleadas con ms frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en cambio si los tumores se detectan en estadios tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirrgicas adecuadas como tratamiento inicial. Los llamados tratamientos trimodales consisten en aplicar radio y quimioterapia en forma sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clnico y al protocolo que se adopte. Es importante no suministrar radioterapia a dosis completa, porque la congestin o la fibrosis, segn el tiempo transcurrido desde la finalizacin del tratamiento, dificultan las maniobras quirrgicas. Es importante no omitir la ciruga si los pacientes mantienen su condicin de operables, an cuando se obtengan respuestas clnicas completas por la QT + RT, porque en la mayor parte de los casos operados hay persistencia del tumor en el esfago . Por lo tanto, de no resecarse el rgano, es segura la recurrencia tumoral Tratamiento por estadios Estadio I: tratamiento quirrgico. Localizacin en tercio medio, operacin clsica de Cmara Lopes con toracotoma, laparotoma y cervicotoma. Tercio inferior: esofagectoma transdiafragmtica o esofagectoma parcial (operacin de Lewis) y cervical esofagectoma transdiafragmtica. Estadio II a: igual al anterior. Eventualmente Rt. P/o en T3. Estadio IIb: reseccin quirrgica con vaciamiento ganglionar. Rt. P/o. Estadio III : Qt. mas Rt. con o sin ciruga de rescate Estadio IV: tratamiento paliativo(Rt. con o sin desobstruccin mediante lser, braquiterapia, stent, gastrostoma, yeyunostoma, quimioterapia). Pautas de seguimiento Debe hacerse control clnico cada tres meses durante los dos primeros aos y luego cada seis meses hasta los cinco aos. Si el paciente est asintomtico, cada seis meses se le realiza laboratorio completo, radiografa contrastada digestiva, radiografa de trax y ecografa heptica. Ante la eventualidad de sntomas sugestivos de recurrencia o diseminacin, se orientan los estudios especiales hacia ellos (Ej. Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).