BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL.

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Protocolos de Urgencias Urticaria. Angioedema. Anafilaxia

P. FERNNDEZ GONZLEZ, M.C. POLO MELLADO Hospital Carmen y Severo Ochoa

INTRODUCCIN La urticaria se caracteriza por la aparicin de elevaciones cutneas eritematosas denominadas habones que se distribuyen en forma de erupcin generalizada o localizada. En el angioedema la afectacin de la piel ocurre a un nivel ms profundo, principalmente dermis profunda y tejido celular subcutneo, y se extiende con frecuencia a las mucosas de vas respiratorias y del aparato digestivo. En ocasiones es difcil distinguir entre urticaria y angioedema. Por anafilaxia se entiende tanto una reaccin inducida por antgenos y mediada por inmunoglobulina (Ig) E como un cuadro sbito y grave de origen inmunolgico que afecta de forma sola o asociada al aparato circulatorio, las vas areas altas y bajas, el aparato digestivo y la piel. A menudo se asocian urticaria y angioedema. La mayora de las urticarias no presentan sintomatologa sistmica, sin embargo algunas urticarias de causa fsica pueden progresar a anafilaxia. Por otro lado, la urticaria es un hallazgo frecuente en las reacciones anafilcticas y anafilactoides. La urticaria se denomina aguda o crnica segn los brotes tengan una duracin menor o mayor de 6 semanas respectivamente. La frecuencia de urticaria aguda en Pediatra es elevada, la padece el 10-20% de la poblacin. Aunque la urticaria crnica es ms frecuente a edades posteriores de la vida, se ha comunicado que del 5% al 80% del total de urticarias en nios se manifiestan de esta manera.

ETIOLOGA Aunque se ha descrito un listado florido de agentes etiolgicos conocidos (Tabla I), no es frecuente identificar el agente responsable en la mayora de cuadros de urticaria y angioedema. Se encuentra asociacin etiolgica con mayor frecuencia en las urticarias agudas y, en todo caso, ocurre en menos de la mitad de los pacientes. PATOGENIA El mecanismo patognico fundamental en estos procesos implica la liberacin de sustancias vasoactivas producidas por la activacin celular o de vas enzimticas. Las clulas efectoras son los mastocitos, eosinfilos, granulocitos y linfocitos. De estas clulas, los mastocitos son los ms fuertemente implicados y la histamina la sustancia liberada cuyos efectos son mejor conocidos y consisten en vasodilatacin (eritema), aumento de la permeabilidad vascular (edema) y un reflejo axnico que incrementa la reaccin. El principal mecanismo fisiopatolgico por el que se produce urticaria- angioedema es inmunolgico de tipo I. Muchos antgenos ingeridos, inyectados, inhalados o por contacto producen urticaria angioedema al reaccionar con los anticuerpos IgE unidos a mastocitos y basfilos produciendo liberacin de histamina y otros mediadores como leucotrienios y prostaglandinas. Un mecanismo similar ha sido descrito en pacientes que han desarrollado sensibili-

Correspondencia: Dr. Porfirio Fernndez Gonzlez. Hospital Carmen y Severo Ochoa. C/ Sienra 11. 33800 Cangas del Narcea. Correo electrnico: porfirio.fernandez@sespa.princas
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TABLA I.

CAUSAS DE URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA

Productos ingeridos - Alimentos: protenas de leche de vaca, pescado, marisco, huevos, chocolate, frutos secos, kiwi, fresas, legumbres y aditivos (tartracina, benzoatos, etc) - Anisakis simplex - Frmacos: penicilinas, cefalosporinas, aspirina, AINES, codena, fenobarbital, carbamazepina Por contacto - Vegetales: p. ej. ortigas - Animales: p. ej. araas, medusas, escamas de polilla. - Frmacos aplicados va tpica: p.ej. antihistamnicos - Productos de ltex; componentes de productos de maquillaje, limpieza, detergentes Por inhalacin - Plenes, epitelios animales, esporas - Va parenteral - Frmacos, extractos alergnicos, hemoderivados, picaduras de insecto, mordeduras de animales. Infecciones - Parsitos: helmintos - Bacterias: estreptococo beta hemoltico, micoplasma - Virus: hepatitis, adenovirus, Ebstein-Barr, coxsackie Por agentes fsicos - Por fro, por presin, por radiacin solar, por contacto con agua, por calor local, por vibracin, por ejercicio, dermografismo con prurito intenso. Asociada a enfermedades sistmicas - Colagenosis: lupus eritematoso diseminado, crioglobulinemia, vasculitis - Hipertiroidismo - Tumores malignos: leucemia, linfoma - Mastocitosis sistmica Asociada a trastornos genticos - Angioedema hereditario, dficit del inhibidor C3b, urticaria familiar por fro. Otras causas - Aumento de temperatura corporal por baos calientes, ejercicio o estrs emocional

complemento, los C3a y C5a, actan como anafilotoxinas produciendo la liberacin de histamina al actuar directamente sobre las membranas de mastocitos y basfilos. Un tercer mecanismo implica la liberacin de quininas, principalmente la bradiquinina, que produce un importante incremento de la permeabilidad vascular, similar al observado en la liberacin de histamina. Se sabe que la ingestin de algunos alimentos como las fresas, tomates, camarones, queso, espinacas y berenjenas, as como, tratamientos con opiceos, antibiticos polianinicos, curarnicos y contrastes radiolgicos pueden desencadenar urticaria al producir estas sustancias degranulacin de los mastocitos de manera directa. En la urticaria colinrgica se produce una descarga de acetilcolina provocada por un aumento de la temperatura corporal debido a ejercicio fsico, baos calientes o estrs emocional. Las urticarias por agentes infecciosos y las urticarias fsicas se producen por mecanismos todava no aclarados. CLNICA Los habones o ronchas son lesiones polimorfas, redondeadas o de forma irregular, que varan de tamao entre milmetros y varios centmetros. Presentan una zona central sobreelevada y bordes bien delimitados aunque en ocasiones confluyen. La urticaria cursa generalmente con prurito. Los habones desaparecen en minutos u horas pero pueden reaparecer de forma aislada o en grupos perpetuando el cuadro durante das o semanas. El angioedema se caracteriza por una tumefaccin bien delimitada de una o varias zonas de la piel que ofrece aspecto de distendida y eritematosa, o bien, con coloracin normal. En el angioedema el paciente refiere una sensacin ms de comezn o dolor que de picor. Las partes afectadas con mayor frecuencia son la cara (prpados y labios), genitales, manos y pies. La implicacin de las mucosas del aparato digestivo y las vas respiratorias se puede manifestar con dificultad para la deglucin, dolor abdominal, estridor y dificultad respiratoria. La resolucin es ms lenta que la de la urticaria y suele ocurrir a partir de las 72 horas de evolucin del cuadro. En las reacciones anafilcticas la clnica evoluciona muy rpidamente. La aparicin de la sintomatologa es ms precoz si el antgeno es inyectado. Cuanto ms corto sea el per-

dad anfilctica. En estos pacientes, adems de los anteriores mediadores, intervienen otras sustancias vasoactivas como cininas, metabolitos del cido araquidnico y factor activador de las plaquetas. Otro mecanismo inmunolgico de produccin de urticaria es mediante la activacin del complemento, tanto por la va clsica como la alternativa, y tiene lugar ante determinados antgenos como trasfusiones de hemoderivados o el angiedema hereditario. Dos productos de escisin del

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odo de latencia ms grave ser la reaccin anafilctica. El cuadro suele comenzar con sntomas cutneos (sensacin de hormigueo en la cara, sudoracin, eritema difuso), calor, debilidad, dificultad para tragar y sensacin de opresin en la garganta y el trax. A continuacin puede aparecer urticaria y/o angioedema; clnica digestiva con nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal; sintomatologa de obstruccin de vas respiratorias altas por edema larngeo (estridor, afona) y bajas por broncoespasmo (roncus, sibilancias, hipoventilacin); colapso cardiocirculatorio con taquicardia, hipotensin y shock. Estos cuadros pueden producir la muerte del paciente por obstruccin aguda de la va respiratoria superior o por el shock. Parece oportuno recordar aqu que las reacciones anafilcticas pueden confundirse inicialmente con reacciones vasovagales. En ambas se pueden hallar nuseas, palidez, sudoracin, hipotensin, debilidad y prdida de conciencia. Se diferencian en que en la reaccin anafilctica es frecuente encontrar prurito, urticaria - angioedema, taquicardia y broncoespasmo, que estn ausentes en las reacciones vasovagales, en las que adems el paciente suele estar bradicrdico. La anafilaxia inducida por ejercicio presenta una sintomatologa muy variable que puede incluir prurito, urticaria, angioedema, dificultad respiratoria y/o hipotensin. Puede estar relacionada con la ingesta de determinados alimentos hasta 2 horas antes de la realizacin del ejercicio. Se diferencia de la urticaria colinrgica en que en sta las provocaciones con calor son positivas y el shock anafilctico raro. DIAGNSTICO El diagnstico es fundamentalmente clnico mediante la identificacin de los cuadros descritos en el apartado anterior. La investigacin diagnstica debe llegar ms all, buscando el agente causal y, en caso de hallarlo, recomendar el nico tratamiento definitivo conocido que es la evitacin del desencadenante de estos cuadros. La historia clnica detallada de contactos con todos los posibles agentes etiolgicos (Tabla I) debe ser el centro del proceso. El interrogatorio debe incluir viajes e infecciones recientes; comidas; contacto o ingesta de todo tipo de medicamentos o productos de parafarmacia; productos de la higiene diaria; exposicin a estmulos fsicos; aparicin, evolucin y morfologa de las lesiones y sntomas asociados.

El examen fsico puede descubrir, en raras ocasiones, el origen de la urticaria p.ej. las debidas a infecciones o enfermedades sistmicas. La urticaria aguda es un proceso autolimitado que no suele requerir ningn otro estudio diagnstico que la anamnesis y exploracin fsica. En las urticarias recidivantes y crnicas estar indicado, segn las guas de prctica clnica consultadas, la realizacin de hemograma, reactantes de fase aguda, sistemtico y sedimento urinario. El anlisis de series amplias de pacientes con urticaria y angioedema ha puesto de manifiesto que la realizacin sistemtica de una batera ms amplia de estudios analticos no est indicado por el pobre rendimiento diagnstico. La determinacin de IgE especfica (RAST) y las pruebas cutneas tipo prick test e intradermorreaccin estn indicadas cuando la historia del cuadro sugiera alergias especficas a frmacos, alimentos y sustancias inhaladas. En los casos de sospecha de urticaria por agentes fsicos se puede realizar una prueba de provocacin con el agente correspondiente para confirmar el diagnstico. En aquellas urticarias crnicas que no responden a los antihistamnicos habituales se debern descartar enfermedades sistmicas como colagenosis, hipertiroidismo, tumores malignos y vasculitis cutnea. En los pacientes con angiedema sin urticaria se determinarn los niveles de C4, C1 esterasa y actividad del inhibidor C1 esterasa para decartar angiedema hereditario. TRATAMIENTO El objetivo final es encontrar el agente causal para evitar la repeticin de los cuadros. En cuanto al tratamiento del episodio agudo, ste depender fundamentalmente del estado clnico del paciente. Los antihistamnicos H1 son los frmacos de eleccin. Debido a que su principal mecanismo de accin es la inhibicin competitiva de los receptores H1, son ms tiles en la inhibicin de la perpetuacin o recidiva del cuadro que como elementos que lo hagan revertir. Existen 2 grupos bien diferenciados, denominados de primera y segunda generacin (Tabla II). Los antihistamnicos de primera generacin son muy efectivos en el tratamiento de estos cuadros pero su utilidad est limitada por sus efectos secundarios, principalmente a nivel del sistema nervioso central. En nios pequeos pue-

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TABLA II. DOSIFICACIN RECOMENDADA DE LOS PRINCIPALES ANTIHISTAMNICOS H1 UTILIZADOS EN PEDIATRA. Nombre genrico Primera generacin Hidroxicina Dextroclorfeniramina Segunda generacin Cetirizina Loratadina Ebastina Desloratadina Dosis 1 mg/kg/da (Max. 100 mg) 0,15-0,3 mg/kg/da (Max. 12 mg) 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) 0,3 mg/kg/da (Max. 10 mg) 0,2 mg/kg/da (Max. 10 mg) 0,05-0,1 mg/kg/da (Max. 5 mg) N dosis/da 2-3 2-3 1 1 1 1 EMTTO* 6 semanas 2 aos 1 ao 2 aos 2 aos 1 ao

*EMTTO: Edad mnima recomendada para tratamiento segn ficha tcnica.

den producir sedacin o agitacin paroxstica. En nios mayores producen fatiga y disminucin de la atencin que puede reducir la capacidad cognitiva, motora e intelectual. Los antihistamnicos de segunda generacin apenas traspasan la barrera hematoenceflica, reduciendo en gran medida las propiedades sedantes de sus predecesores. La cetirizina se ha mostrado como uno de los mejores antihistamnicos en la prevencin de reacciones cutneas, su inconveniente es que conserva un ligero efecto sedante. La loratadina y su metabolito activo, la desloratadina, son antihistamnicos H1 no sedantes. La loratadina y la ebastina tienen un inicio de accin ligeramente ms lento que sus compaeros de grupo. La desloratadina tiene menores interacciones medicamentosas que el resto al no ser metabolizado en el hgado por el sistema citocromo P450. En la mayora de los casos de urticaria aislada ser suficiente el tratamiento con un antihistamnico H1 que se elegir segn las caractersticas del paciente. En casos de mala respuesta a la monoterapia se pueden asociar un antihistamnico de segunda generacin con otro de primera que aportar un efecto sedante y reducir el prurito nocturno. Tambin la asociacin de antihistamnicos H1 y H2 ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de urticaria crnica de adultos. Los corticoides administrados parenteralmente, o va oral si el estado del paciente lo permite, estn indicados en los cuadros de urticaria aguda grave y/o angioedema. Una opcin puede ser metilprednisolona a 1-2 mg/kg en dosis inicial continuando con la misma dosis al da repartida en 3-4 veces. Otras indicaciones de los corticoides en la urticaria-angioedema estn todava por aclarar. En cuadros

de urticaria leve prolongada hay algn trabajo que ha mostrado una mejora y acortamiento de la sintomatologa cuando se aade prednisona al antihistamnico. Los corticoides tambin estn indicados en la urticaria crnica cuando sta no responde a otros tratamientos, en todo caso, si es necesario deber prescribirse la menor dosis efectiva para minimizar sus efectos secundarios. Los antagonistas de los leucotrienos como el montelukast, a las dosis habituales de 4 10 mg / da dependiendo de la edad, son otros tratamientos alternativos a valorar en casos de urticaria crnica. La ciclosporina y el tracolimus han sido probados con xito en la urticaria crnica del adulto. Estos tratamientos estn limitados por su toxicidad, que impide tratamientos muy prolongados, y su posible efecto rebote a la supresin del tratamiento. La adrenalina est indicada en la urticaria grave y/o angioedema y en la anafilaxia. Se administrar adrenalina 1/1.000 va intramuscular o intravenosa a la dosis de 0,01 ml/kg, mximo 0,3 ml en nios y 0,5 ml en adultos con dosis adicionales cada 15 - 20 minutos si es necesario. La anafilaxia es un cuadro grave que precisa un tratamiento rpido y un ingreso con medidas de vigilancia y soporte adecuados. El tratamiento inicial se resume en la Figura 1. La prioridad inicial ser el manejo de la va area, pudiendo llegar a ser necesaria la realizacin de una cricotiroidotoma si la obstruccin larngea no permite ventilar al paciente con mtodos menos cruentos. Se administrar una dosis adrenalina por va IV, o IM si no se dispone de acceso vascular, lo antes posible. En segundo lugar se monitorizar la funcin cardiocirculatoria y se tratar el

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Anafilaxia

ABC

- Apertura va area y cnula orofaringea si est inconsciente. - Ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma si precisa. - Oxgeno al 100%

- Monitorizacin: FC, FR, TA. Perfusin perifrica - Acceso venoso perifrico - Adrenalina 1:1.000; 0,01 ml/kg, mximo 0,3 ml en nios y 0,5 ml en adultos, va IV o IM. Hasta 3 dosis separadas 15-20 minutos.

- Si shock: Bolo salino a 20 cc/kg y perfusin de adrenalina a velocidad inicial de 0,1 mcg/kg/min - Si broncoespasmo: Salbutamol o terbutalina inhalados o nebulizados

- Hidrocortisona IV, 10-15 mg/kg o metilprednisolona IV, 2 mg/kg, cada 6 horas - Dexclorfeniramina IV, 0,25 mg/kg cada 6 horas, mximo 5 mg/dosis.

Figura 1. Tratamiento inicial de la anafilaxia.

shock con lquidos y adrenalina. Pueden ser necesarias grandes cantidades de lquidos y una perfusin de noradrenalina para controlar la hipotensin extrema que resulta de la hipovolemia y la cada de resistencias perifricas. En tercer lugar se administrarn corticoides y antihistamnicos IV. Clsicamente se defiende que estos tratamientos previenen las reacciones bifsicas pero este dato est an por demostrar. En los casos en que el antgeno es un extracto alergnico o una picadura de himenptero se pueden aplicar medidas que retrasen la distribucin sistmica del alrgeno como inyecciones locales de adrenalina o la colocacin de torniquetes. Algunos cuadros de urticaria angioedema tienen tratamientos especficos. Es el caso del angioedema hereditario con concentrado de C1 inhibidor a dosis de 1.000 UI o la urticaria solar con filtros solares.

PREVENCIN Se debe realizar un estudio alrgico en aquellos cuadros que sugieran alergias especficas a frmacos, alimentos, venenos de himenpteros y sustancias inhaladas. En el caso de los frmacos se evitarn aquellos con antecedente sospechoso que indique sensibilizacin previa, se preferir la va oral siempre que sea posible y se evitar la va tpica por el alto riesgo de sensibilizacin. La aplicacin de inmunoterapia frente al veneno de himenptero es un tratamiento efectivo que reduce la aparicin de cuadros de anafilaxia ante posteriores picaduras. A los pacientes que hayan sufrido cuadros de anafilaxia se les darn instrucciones para que lleven consigo adrenalina inyectable y cmo administrarla. Los pacientes diagnosticados de anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente de alimentos deben abstenerse de comer en las 6 horas

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previas a la realizacin del esfuerzo fsico, especialmente si la ingesta es de alimentos que hayan desencadenado el cuadro anafilctico con anterioridad. BIBLIOGRAFA
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