BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN LAPORAN KASUS MEI 2013

EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

DISUSUN OLEH: Marawia (110 208 080)

PEMBIMBING: dr. Yunita Sari

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2013

LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat Datang ke Poli Jiwa RIWAYAT PSIKIATRI Di peroleh dari : autoanamnesis dan catatan medik, pada tanggal 20 Mei 2013: I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama : Jantung berdebar-debar B. Riwayat Gangguan Sekarang : Dialami sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus-menerus. Jika jantung berdebar-debar disertai dengan keringat dingin, badan terasa lemas sampai sesak napas. Awal terjadinya ketika pasien pulang dari gereja. Saat itu pasien memikirkan tentang masalah keluarganya. Keluhan ini disertai susah untuk memulai tidur. Pasien merasa mudah lelah padahal pasien : Ny. S : 23 Tahun : Perempuan : Menikah : Kristen Protestan : Sangir : Indonesia : SMA : Tidak Bekerja : Perumahan Griya Asri Sakinah Gowa : 20 Mei 2013

hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan. Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. Pasien sering merasa murung dan sedih ketika memikirkan adik dan kakaknya yangn belum bisa memaafkan ayahnya. Sewaktu kecil pasien dan kedua saudara perempuannnya sering mengalami kekerasan yang dilakukan oleh ayahnya. Ayah pasien sering membentak bahkan memukul pasien hanya karena kesalahan kecil. Pasien pernah melakukan pemeriksaan ke dokter umum dan dinyatakan normal (tidak ada kelainan). 1) Hendaya/disfungsi : Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+) 2) Faktor stresor psikososial : Tidak jelas 3) Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada C. Riwayat Gangguan Sebelumnya - Riwayat penyakit dahulu : Penyakit infeksi (-), trauma capitis (-) dan kejang (-) - Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Pasien tidak merokok dan menggunakan obat-obatan terlarang. D. Riwayat kehidupan pribadi: Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir normal di rumah, cukup bulan, persalinan ditolong oleh dukun. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun). Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya.
3

Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien bersekolah SD di Gorontalo sampai tamat dan dikenal sebagai anak yang periang, mudah bergaul, dan memiliki akademik yang baik

Riwayat masa remaja (usia 12-17 tahun) Pasien mudah bergaul dengan tetangga seusianya. Bergaul layaknya remaja pada umumnya

Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Pasien lulus SMA dengan nilai akademik yang bagus Riwayat pernikahan Pasien telah menikah pada umur 21 tahun dengan laki-laki pilihannya sendiri. Dari pernikahannya tersebut pasien belum memiliki anak Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) Riwayat kehidupan beragama Pasien beragama kristen protestan dan taat menjalankan ajaran agamanya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara (, (), , , ). Tinggal serumah dengan suami Hubungan pasien dengan keluarga baik. Riwayat keluarga dengan gejala yang sama (-). F. Situasi Sekarang Tinggal serumah dengan suami G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien menyadari gangguan yang dialami dan mencari pengobatan karena ingin sembuh sehingga bisa menjalankan aktivitas lebih baik lagi

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang wanita memakai baju warna hijau, jaket coklat, dan celana panjang coklat, wajah sesuai umur, kulit sawo matang, postur tubuh tinggu kurus, perawatan diri cukup 2. Kesadaran : Baik 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang 4. Pembicaraan : Spontan dan intonasi cukup 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati, Perhatian : 1. Mood 2. Afek 3. Empati : Sedih : Depresi : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4. Daya ingat : Jangka panjang : Baik Jangka pendek : Baik Segera : Baik

5. Pikiran abstrak : baik 6. Bakat kreatif : tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi : 1. Halusinasi 2. Ilusi : Tidak ada : Tidak ada
5

3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi E. Proses Berpikir : 1. Arus pikiran : - Produktivitas - Kontinuitas - Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran : - Preokupasi - Gangguan isi pikir F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai : 1. 2. 3. Norma sosial Uji daya nilai Penilaian realitas : Baik : Baik : Baik : Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu : Dapat dipercaya : Tidak ada : Tidak ada : Cukup : Cukup : Relevan, koheren : Tidak ada : Tidak ada

H. Tilikan (insight) pengobatan) I. Taraf dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik : Status internus Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 80x/menit kuat angkat, Frekuensi pernafasan 20x/menit, suhu 36,5C, konjungtiwa tidak pucat, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Rangsang Menings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), Nervus cranialis: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung positif, refleks cahaya

tidak langsung positif, nervus cranialis lainya: dalam batas normal. Sistem sensorik dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal. IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang , 23 tahun datang ke Poli Jiwa RS Ibnu Sina dengan keluhan jantung berdebar-debar. Dialami sejak 2 minggu yang lalu, tidak terusmenerus. Jika jantung berdebar-debar disertai dengan keringat dingin, badan terasa lemas sampai sesak napas. Awal terjadinya ketika pasien pulang dari gereja. Saat itu pasien memikirkan tentang masalah keluarganya. Keluhan ini disertai susah untuk memulai tidur. Pasien merasa mudah lelah padahal pasien hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan. Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun. Pasien sering merasa murung dan sedih ketika memikirkan adik dan kakaknya yangn belum bisa memaafkan ayahnya. Sewaktu kecil pasien dan kedua saudara perempuannnya sering mengalami kekerasan yang dilakukan oleh ayahnya. Ayah pasien sering membentak bahkan memukul pasien hanya karena kesalahan kecil. Pasien pernah melakukan pemeriksaan ke dokter umum dan dinyatakan normal (tidak ada kelainan). Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang wanita memakai baju warna hijau, jaket coklat, dan celana panjang coklat, wajah sesuai umur, kulit sawo matang, postur tubuh tinggu kurus, perawatan diri cukup. Kesadaran pasien baik. Psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan intonasi sedang. Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Mood sedih, afek depresif, dan empati dapat dirabarasakan. Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik. Pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri

sendiri baik. Tidak ditemukan ganggun persepsi, arus pikiran, pengendalian impuls, dan daya nilai baik. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya. V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa gejala depresif yang menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien serta menimbulkan disabilitas dalam aktivitas kehidupan seharihari terutama hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa. Dari status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realitas sehingga pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik. Pemeriksaan status internus dan pemeriksaan neurologis, pasien dalam batas normal, sehingga tidak ada penyebab kelainan organobiologik yang berarti. Oleh karena itu, pasien dapat digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Non-Organik. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejalagejala anxietas yakni: jantung berdebar-debar disertai keringat dingin, badan terasa lemas, sukar tidur, sesak napas. Dan terdapat gejala utama depresif, yakni: afek depresif dan mudah lelah tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. sehingga pada pasien tersebut ditegakkan diagnosis berdasarkan PPDGJ III yaitu, Episode Depresif ringan (F32.0). Aksis II Pasien merupakan orang yang mudah bergaul di keluarga dan lingkungannya. Pasien juga dikenal periang. Sehingga diarahkan pada ciri kepribadian yang tidak khas.

Aksis III Tidak ada diagnosis untuk aksis III Aksis IV Tidak jelas Aksis V GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurontransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. Psikologi : ditemukan adanya gejala-gejala anxietas serta hendaya dalam fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerajaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi. VII. PROGNOSIS DUBIA 1. Faktor Pendukung : - Tidak adanya kelainan organik - Adanya dukungan keluarga - Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan - Riwayat keluarga (-) 2. Faktor Penghambat : 9

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan mood sedih, afek depresif dan terdapat gejala-gejala depresi sehingga pada pasien tersebut ditegakkan diagnosis berdasarkan PPDGJ III yaitu, Episode Depresif ringan (F32.0). Berdasarkan PPDGJ III, pedoman untuk diagnostik Episode Depresif ringan, yaitu: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya Lamaya berlangsung episode sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannnya. Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Alprazolam karena obat ini merupakan obat anti anxietas golongan Benzodiazepine dan Fluoxetine yang merupakan anti depresi golongan SSRI . Sesuai dengan keluhan-keluhan pasien yang menunjukkan gejala anxietas dan depresi. IX. RENCANA TERAPI 1. Farmakoterapi: Alprazolam 3 dd 0,5 mg dan Fluoxetine 1 dd 20 mg (10-0)

10

2.

Psikoterapi: a) Ventilasi: memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. b) Konseling: memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.

3.

Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

X.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

11