Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS VALIDEZ: Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO PROCESO / REA RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES HORA: Desde Hasta

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) Requisitos Exigibles siempre Presencia de recursos preventivos Existe supervisin y comunicacin permanente desde el exterior Se ha verificado la atmsfera interior (CO2, O2, Exposividad) Los trabajadores cuentan con equipo de proteccin respiratoria Los trabajadores tienen informacin especfica sobre: Riesgos y medidas de prevencin y proteccin Uso de equipos de medicin Procedimientos de rescate y evacuacin Sistema de comunicacin interior / exterior rea de Trabajo sealizada Equipos de extincin de incendios prximos y en buen estado 1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

Requisitos exigibles en determinadascircunstancias (sealar aquello que corresponde y se haya realizado) Medicin de contaminantes especfcos

Especificar: Ventilacin forzada Aspiracin forzada Iluminacin porttil (antiexplosin) Desconexin y enclavamiento elctrico Vlvulas cerradas Arns de seguridad y cuerda Otras medidas de Prevencin Especificar:

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos 3) Enterado de la instruccin de trabajo, de indicados, certifico que se han efectuado correctamente los los equipos a emplear y de los equipos de trabajos preparatorios indicados seguridad

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo TERMINADO EL DA HORA

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGS-41

Versin: 00

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