You are on page 1of 80

Arteriska hipertenzija

Prof. D-r Qubica Georgievska-Ismail


Interna SM-2009

Definicija
Hipertenzija > 140/90 mmHg

Dobien pri povtoruvani merewa vo tekot na nekolku nedeli, a ponekoga{ i nekolku meseci.

Prevalence of Hypertension in the US


80
Percent hypertensive

72 % 66 % 51 % 38 %

60 40
18 % 3% 9%

20 0

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

80+

Age Based on NHANES III (phase 1 and 2) Hypertension defined as blood pressure 140/90 mmHg or treatment
JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.

Etiologija
Primarna (esencijalna)- 85-95% od slu~.
Eden i/ili pove}e faktori na nivo na arteioli ili mazni muskulni kletki-hr.vaskularna rez. Genetski determinirana Faktori na sredina

Sekundarna
Bubre`na Endokrinolo{ka Kardiovaskularna Nevrogena Specifi~na za bremenost Predizvikana od medikamenti i dr. supstanci

Esencijalna hipertenzija

Patogenetski mehanizmi na esencijalna HTA


Abnormalen transport na Na+ Stimulacija na simpati~en nerven sistem Renin-angiotenzin-aldosterone sistem Endotelna disfunkcija (otsustvo na vazodilatatorni medijatori, insulin rezistencija) Mozaik teorija
Periferna vaskularna rezistencija Vazokonstrikcija Plazama i minuten volumen

Sy activity

Sekundarna HTA-bubre`na
Renoparenhimska
Glomerulonefrit hroni~en Pielonefrit Policisti~na bubre`na bolest, Bolesti na svrzno tkivo Opstruktivna uropatija

Renovaskularna

Sekundarna HTAendokrinolo{ka
Feohromocitom Primaren mineralokroticizam Cushing sy Primaren hiperrenizam Akromegalija Hiperparatireoidizam Tu koi produciraat endotelin Hipertireoidizam

Sekundarna HTAkardiovaskularna
Koarktacija na aorta

Sekundarna HTA-nevrogena
Nevrolo{ki naru{uvawa Sleep apnea

Sekundarna HTA-specifi~na za bremenost


Preeklampsija Eklampsija

Sekundarna HTAmedikamenti i dr. supstanci


Oralni kontraceptivi Carbenoxsolone i licorice (psevdoaldosteronizam) Visoki dozi na glukokortikoidi (psevdoku{ing) Eritropoetin Ciklosporin NSAID Kokain Amfetamin Alkohol

Klasifikacija

Krven pritisok (mm Hg): Optimalen < 120 Normalen 120-129 Visoko normalen 130-139 < 80 80-84 85-89

Hipertenzija > 140/90 mmHg


2007ESH/ESCGuidelines

Klasifikacija (prodol`uva)
Hipertenzija > 140/90 mmHg Stadium 1 140-159 Stadium 2 160-179 Stadium 3 180 Izolirana > 140 sistolna HTA
2007ESH/ESCGuidelines

90-99 100-109 110 < 90

Tipovi na HTA
Izolirana sistolna Labilna HTA Hipertenzija na bel mantil Rezistentna hipertenzija
HTA > 140/90 mmHg i pokraj primawe na > 3 antihipertenzivni lekovi, vklu~itelno i diuretici, vo logi~ni kombincii i so polni dozi

Vlo{uva~ka/maligna
Dijastolen KP > 140 mmHg so vaskularni promeni

Efekti na arteriska hipertenzija


Endotelna disfunkcija Zabrzana ateroskleroza Oslabnat arteriski yid

Klini~ki sekveli od arteriska hipertenzija


Koronarna arteriska bolest Mozo~en udar

Klini~ki sekveli od arteriska hipertenzija


Disekcija na aorta Periferna arteriska bolest Kongnitivna disfunkcija Retinopatija Bubre`na bolest

Subkli~ko o{tetuvawe na celnite organi


LKH na elektrokardiogram LKH so ehokardiografija Debelina na yidot na karotidnite arterii (> 0.9 mm) ili postoewe na plaka Brzina na karotiden-femoralen pulsen bran (> 12 m/s) Glu`dno/lakoten indeks (< 0.9) Lesno poka~eno plazma nivo na kreatinin Nisko nivo na glomerularna filtracija ili namalen kretinin klirens Mikroalbuminurija ili albumin-kreatinin odnos: 22 (M); 31(W) mg/g creatinine

Pathologic Processes Leading to Glomerular Injury and Proteinuria


Glucose
Glycoxidation (glycation)

Urinary protein

AGEs

=angiotensin AT1 receptor

Increased glomerular pressure

Efferent arteriolar constrictio n

Ang II

Ang II

Krven pritisok

Hipertenzija i rizik za KVZ


Silna, nezavisna, direktna i etiolo{ka povrzanost na arteriska hipertenzija so rizik za razvoj na kardiovaskularni zaboluvawa:
Framingham Heart Study Nurses Health Study Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) Seven Countries Study Brisighella Heart Study

Blood Pressure and Risk for Coronary Heart Disease in Men


60 60 50 40 30 20 10 0 <120 120- 140- 160- 180+ 139 159 179 Systolic blood pressure (mmHg) <75 758595- 105+ 84 94 104 Diastolic blood pressure (mmHg)

Age-adjusted annual incidence of CHD per 1000

50 40 30 20 10 0

Age 65-94

Age 65-94

Age 35-64

Age 35-64

Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.

Risk of CHD Death According to SBP and DBP in MRFIT


4
Relative risk of CHD mortality Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP)

3 2 1 0
SBP (mmHg) DBP (mmHg)

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151 798184- 8689- 92- >98 <71 71- 76(lowest 10%) (highest 10%)

He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.

Risk of Stroke Death According to SBP and DBP in MRFIT


9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
SBP (mmHg) DBP (mmHg)

Relative risk of stroke death

Systolic blood pressure (SBP) Diastolic blood pressure (DBP)

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- >151 <71 7176798184868992>98

(lowest 10%)

He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.

(highest 10%)

Klasifikacija spored vkupen rizik (za 10 g. KVZ)


R-f, OO ili bolest
Bez R-f

N Sreden rizik

Vis. N Sreden rizik

St. 1

St.2

St.3 Visok dop. riz Mn.Vis dop. riz Mn.Vis dop. riz Mn.Vis dop. riz

Nizok Sreden dop. riz. dop.riz Sreden dop.riz Sreden dop.riz

1-2 R-f 3 R-f, MS,OO,DM CV ili bubre`na b.

Nizok Nizok dop. riz. dop. riz. Sreden dop. riz Mn.Vis dop. riz Visok dop. riz Mn.Vis dop. riz

Visok Visok dop. riz dop. riz Mn.Vis Mn.Vis dop. riz dop. riz

Rizik faktori (+ HTA)


Pu{ewe Dislipidemija Diabetes melitus Otsustvo na fizi~ka aktivnost Debelina (obem na struk, tt, BMI) Stres Semejna predispozicija (m. < 55 g., `. > 65 g.) Vozrast (m. > 45 g., `. > 55 g.)

Simptomi i znaci
Asimptomatska s do momentot na pojava na o{tetuvawe na celnite organi Po~etni simptomi na komplicirana:
Vrtoglavica Glavobolki Crvenilo Zamor Epistaksa Nervoza

Dijagnoza
Utvrduvawe na nivoto na KP Identifikacija na sekundarnite pri~ini na hipertenzijata Evaluacija na vkupniot KV rizik so:
barawe na drugite rizik faktori, o{tetuvaweto na celnite organi, i postoeweto na pridru`ni zaboluvawa ili pridru`ni klini~ki sostojbi

Dijagnosti~ki proceduri
Povtoruva~ko merewe na krvniot pritisok Anamneza Fizikalen pregled Laboratoriski ispituvawa
Rutinski Indicirani kako rezultat na naodite od prethodnite ispituvawa ili kako rezultat na klini~kiot tek kaj pacientot

Merewe na KP
Pacientot treba da sedi vo tivka prostorija nekolku minuti Se meri najmalku 2 pati vo rastojanie od 1-2 minuti i u{te edno dokolku prvite dve merewa mnogu se razlikuvaat Se koristi standardna man`etna (12-13 cm dolga i 35 cm {iroka), no se koristat i specifi~ni dokolku se raboti za mnogu slabi ili debeli individui Man`etata se postavuva na nadlakticata vo visina na srceto

Merewe na KP (prodol...)
Koristete gi Korotkoff-oviot gubitok na zvuci koi gi identifikuvaat sistolniot i dijastolniot KP. Merete go KP na obete race pri prviot kontakt so cel da se identifikuvaat mo`nite razliki kako rezultat na postoewe na PAB. Vo ovoj slu~aj se zema povisokata vrednost kako referentna. Merete ja srcevata frekvencija so palpacija na pulsot (najmalku 30 s) po vtoroto merewe na pritisokot vo sede~ka pozicija.

Ambulatorno merewe na KP

Metod, oprema

Ambulatorno merewe na KPindikacii


Hipertenzija na bel mantil Labilna hipertenzija Rezistentna hipertenzija Hipertenzija vo tekot na no}ta Vozrasni pacienti so hipotenzija Posturalna hipotenzija Procenka na antihipertenzivna terapija

Merewe na KP vo doma{ni uslovi


Indikacii dava pove}e informacii za efektite na lekot podobro e prifa}aweto na re`imot na lekuvawe Postoi somne` za realnosta na merewata od tehni~ki aspekt- se nadminuva so digitalnite aparati Kontraindikacii: ako predizvikuva anksioznost ako pacientot sam ja modificira terapijata

Merewe na KP vo doma{ni uslovi (prodol...)


Koristewe na soodvetni aparati za merewe na KP Sledewe na pravila za merewe Merewe nautro i/ili nave~er Fiziolo{ka varijabilnost (razlika vo I i II merewe) Dokumentacija

Anamneza
Traewe i prethodni vrednosti na KP Simptomi koi sugeriraat sekundarna HTA ili vnes na supstanci i/ili lekovi
Semejna anamneza za bubre`na bolest (policisti~na bolest) Hematurija Epizodi na potewe, glavobolka, anksioznost, palpitacii (feohromocitom) Epizodi na muskulna slabost i tetanija (aldosteronism)

Anamneza (prodol...)
Rizik faktori Simptomi na o{tetuvawe na celni organi
Mozok i o~i: glavobolka, vrtoglavica, naru{en vid, TIA, senzoren ili motoren deficit, Srce: palpitacii, gradna bolka, dispnea, otoci na glu`dovite Bubrezi: `ed, poliurija, nikturija, hematurija Periferni arterii: ladni ekstremiteti, intermitentna klaudikacija

Anamneza (prodol...)
Prethodna antihipertenzivna terapija, rezultati od nea i nesakani efekti Personalni, semejni i faktori na sredinata koi mo`at da imaat vlijanie vrz KP , KV rizik i efektite od terapijata Heteroanamneza: r~ewe (mo`na sleep apnea)

Fizikalen pregled
Znaci za sekundarna hipertenzija Znaci za o{tetuvawe na celni organi Znaci za visceralna debelina

Fizikalen pregled
Znaci za sekundarna hipertenzija
Znaci za Cushing syndrome Ko`ni promeni za nevrofibromatoza (feohromocitom) Auskultacija na predsrcevi {umovi (aortna koarktacija ili aortna bolest) Palpacija na zgolemeni bubrezi (policisti~ni bubrezi) Auskultacija na abdominalni {umovi (renovaskularna HTA) Izgubeni ili zabaveni femoralni pulsevi i reduciran femoralen KP (aortna koarktacija, aortna disekcija)

Fizikalen pregled (prodol...)


Znaci za o{tetuvawe na visceralni organi
Mozok: {umovi nad arteriite na vratot, motorni ili senzorni defekti Retina: fundoskopski abnormalnosti Srce: lokacija i karakteristiki na apikalniot impuls, abnormalen srcev ritam, komoren galop, belodrobni rkalki, periferni edemi Periferni arterii: otsutni, reducirani ili asimetri~ni pulsevi, ladni ekstremiteti, ishemi~ni lezii na ko`ata Karotidni arterii: sistolni {umovi

Fizikalen pregled (prodol...)


Znaci za visceralna debelina Telesna te`ina Zgolemen obem na struk (stoe~ka pozicija) M: > 102 cm; @: > 88 cm Zgolemen indeks na telesna masa (TT (kg)/visina (m2) Zgolemena: 25 kg/m2 Obezitas: 30 kg/m2

Laboratoriski ispituvawarutinski
Plazma glikemija na gladno Lipiden profil vo serum: Vkupen holesterol, LDL-hol., HDL-hol., Trigliceridi na gladno K+ vo serum Mokra~na kiselina vo serum Kretinin vo serum Kretinin klirens ili brzina na GF Hemoglobin i hematokrit Analiza na mo~ka (mikroalbuminurija so dipstik) Elektrokardiogram

Laboratoriski ispituvawaprepora~ani
Ehokardiogram UZ na karotidi Kvantitativna proteinurija (ako dipstik- testot e pozitiven) Glu`dno-lakoten KP indeks Fundoskopija Glukoza tolerans test (ako glikemija na gladno e >5.6 mmol/L Doma{no i 24 ~ ambulatorno KP monitorirawe

Laboratoriski ispituvawaspecijalisti~ki
Natamo{no barawe na mozo~ni, srcevi, bubre`ni i vaskularno o{tetuvawe. Zadol`itelni se pri komplicirana HTA. Barawe na sekundarna HTA koga za toa ima pri~ini spored anamnezata, fizikaleniot pregled ili rutinskite testovi: Merewe na renin, aldosteron, kortikosteroidi, kateholamini vo plazma i/ili vo urina UZ na bubrezi i nadbubreg KTM Magnetna rezonanca

Terapija

Higieno-ditetski re`im
Se primenuva kaj SITE pacienti, vklu~itelno i kaj onie koi primaat lekovi Celta e:
Da se namali KP Da se kontroliraat drugite rizik faktori Da se namali brojot i dozite na antihipertenzivnite lekovi

Higieno-ditetski re`im (prodol...)


Namaluvawe na telesna te`ina Namaluvawe na upotreba na sol Vnes na zdrava hrana-Dash dieta Ograni~en vnes na kafe Zgolemena fizi~ka aktivnost Namalen emocinalen stres Prekin na pu{ewe

Gojnost i krven pritisok

Vlijanie na namaluvawe na tt vrz krvniot pritisok


Mertens IL, Van Gaal LF. Obes Res. 2000;8:270-278.

~5% Namaluvawe na tt Krven pritisok


Odgovara na namaluvawe dobieno so upotreba na eden medikament
TAIM TONE MRFIT TOMHS

5%-10% Namaluvawe na tt

Namaluvawe od 4.5 kg= efekt vrz KP Namaluvawe od 10 kg = KPs za 7 mmHg KPd za 3 mmHg

Sol
Namaluvawe na vnes na sol na 1.8-2.4 g/dnevno e povrzano so namaluvawe na KP za 4 mmHg (prose~no 2-8 mmHg)

Preporaka
Kaj individui so normalen KP NaCL = < 3.8 g/dnevno Kaj pacienti so poka~en KP= NaCL = < 2.4 g/dnevno

Dash-dieta (Dieatary Approaches to Stop Hypertension)


Zelen~uk Ovo{je Niskomasleni mle~ni proizvodi Namalen vnes na zasiteni masti i holesterol Ograni~en vnes na sol (< 3.8 g/dnevno)

Namaluvawe na KP so Dash dieta + ograni~uvawe na sol


KP po~eten (mmHg) Dash dieta
Promena na KP (mmHg)

Dash dieta + ograni~en vnes na sol


Promena na KP (mmHg)

KPs 140-159 120-139

KPd 90-95 80-89

KPs -11.4 -3.5

KPd -5.5 -2.1

KPs -11.5 -7.1

KPd -5.7 -3.7

Kafe
Mo`e akutno da zgolemi KP Kontinuirana konsumacija - nema dokazi za direktna povrzanost

Alkohol
Zgolemen rizik pri ekcesiven vnes na kojbilo alkoholen pijalok Nema efekt kaj onie koi{to vnesuvaat prepora~ani koli~estva na alkohol, duri i 1 pijalok = 120 ml vino; namaluvawe od 350 ml pivo; prose~no 2- 4 mmHg 50 ml `estok alkohol.

Pu{ewe
Direktno zgolemuva KP !! Pri poka~en KP zgolemuva rizik za KAB

Fizi~ka aktivnostaerobna aktivnost


Namaluvawe na KPs za 2.6 mmHg, odnosno KPd za 1.8 mmHg - kaj normotenzivni Namaluvawe na KPs za 7.4 mmHg, odnosno KPd za 5.8 mmHg - kaj hipertenzivni

Stres

Terapija na HTA-istorijat

Sovremen medikamentozen tretman


Tiazidni diuretici AKE-inhibitori Kalcium antagonisti Angiotenzin receptor blokatori Beta-blokatori
Se davaat izolirano ili vo kombinacija!

Koj lek da se izbere?


Prethodno iskustvo (dobro ili lo{o) so soodvetna klasa ne lekovi na pacientot Efekti na lekot na KV rizik faktori vo odnos na KV rizik profil na pacientot Prisustvo na subklini~ko o{tetuvawe na organite, klini~ko KVZ, bubre`no zaboluvawe ili DM {to }e pridonese favorizirawe na eden lek vs drug Prisustvo na pridru`ni naru{uvawa koi mo`e da ja ograni~at upotrebata na soodvetnata klasa na antihipertenzivni lekovi Mo`nosti od interakcija na lekovite so drugi lekovi koi se davaat za pridru`nata sostojba Cenata na ~inewe na lekot (Nikoga{ NE SMEE da predominira vs efikasnosta, podnoslivosta i protektivniot efekt vrz pacientot)

Uslovi koi favoriziraat upotreba na nekoi lekovi

Kontraindikacii za upotreba na nekoi lekovi

Rezistentna hipertenzija
HTA > 140/90 mmHg i pokraj primawe na > 3 antihipertenzivni lekovi, vklu~itelno i diuretici, vo logi~ni kombincii i so polni dozi

Karakteristiki na pacientite vrzani za rezistentna HTA


Visoki bazalni vrednosti na KP Povisoka vozrasta Gojnost Vnes na ekcesivni koli~estva na: sol, hrana bogata so zasiteni masti i siroma{na so vlakna i/ili alkohol Fizi~ka neaktivnost Hroni~na bolest na bubrezite DM LKH @enski pol

Pri~ini za psevdorezistentna HTA


Ne pridr`uvawe kon vnes na prepi{anite lekovi Nesoodvetno merewe na krvniot pritisok Hipertenzija na bel mantil Nekvalitetni lekovi (karakteristika na zemji bez kontrola-RM!!!!)

Lekovi i supstanci koi imaat vlijanie vrz kontrolata na KP


Nenarkoti~ni analgetici
NSAID Selektivni COX-2 inhibitori

Simpatikomimeti~ni lekovi (dekongestori, dietni lekovi, kokain) Stimulanti (amphetamine) Alkohol Oralni kontraceptivi Ciklosporin Eritropoetin Rastitelni supstanci (efedra)

Rezistentna HTA: Dijagnoza i tretman


Potvrdi ja rezistentnosta na tretmanot
KP >140/90 ili 130/80 mm Hg kaj pts so DM i hr. b. na bubrezi i 3 leka so optimalna doza, vklu~uvaj}i diuretik

Isklu~i psevdorezistencija
Dali pacientot se pridr`uva kon prepi{aniot re`im? Obezbedi ambulatorno merewe na KP so cel da se isklu~i efektot na bel mantil

www.american-heart.org

Identifikuvaj gi i isklu~i gi rizik faktorite koi pridonesuvaat kon rezistentnosta


Obesitas Fizi~ka neaktivnost Ekcesiven vnes na alkohol Dieta bogata so sol, siroma{na so vlakna

www.american-heart.org

Prekini gi ili minimiziraj gi supstancite koi vlijaat na rezistentnosta


NSAID Simpatikomimetici (dietni tabl., dekongestori) Stimulanti Oralni kontraceptivi Licorice Ephedra

www.american-heart.org

Skrining za sekundarna HTA


Obstruktivna sleep apnea (r~ewe, posvedo~ena apnea, ekcesivna dnevna pospanost) Primaren aldosteronizam (zgolemen aldosteron/renin odnos) Hroni~na bolest na bubrezi (creatinine clearance <30 mL/min) Stenoza na renalna arterija (mladi `eni, znaena ateroskleroti~na bolest, vlo{uva~ka bubre`na f-ja) Feohromocitom (epizodi~na hipertenzija, palpitacii, potewe, glavobolka) Cushing-ova bolest (facies lunata, centralna obesitas, abdominalni strii, inter-skapularni depoziti na masno tkivo) Aortna koarktacija (razliki vo brahijalnite i femoralni pulsevi, sistolen {um)

Farmakolo{ki tretman
Maksimiziraj ja diuretskata terapija, vklu~itelno i dodatok na aldosteron inhibitor Kombiniraj lekovi so razli~en mehanizam na dejstvo Koristi diuretici na Henleova jamka kaj pacienti so hroni~na bubre`na bolest i/ili kaj onie koi koristat potentni vazodilatatori (minoxidil)

Isprati kaj specijalist


Isprati kaj soodveten specijalist za somne` ili potvrdena sekundarna hipertenzija Isprati kaj specijalist za hipertenzija ako KP ostanuva nekontroliran posle 6 meseci od tretmanot

Izrazena HTA (hypertensive emergencies)


Hipertenzivna encefalopatija (maligna hipertenzija) Hipertenzivna LK slabost Hipertenzija so AMI Hipertenzija so nestabilna angina Hipertenzija i disekcija na aortata Izrazena hipertenzija pridru`ena so subarahnoidlano krvavavewe ili cereborvaskularen akcedent Kriza pridru`ena so feohromocitom Koristewe na rekreacioni drogi kako {to se amfetamini, LSD, kokain ili ekstazi Perioperativna hipertenzija Izrazena pre-eklampsija ili eklampsija

Izrazena HTA-tretman
Tretmanot mora da bide BRZ. Da se vodi smetka brzoto namaluvawe na KP da ne dovede do periferna ishemija (mozok, srce, bubrezi).

You might also like