Anamnese:

Penderita - auto anamnese

(history Taking)/ Wawancara Keluarga/pengantar -allo anamnese

Anamnese menurut urutan : 1. Anamnese Pribadi 2. Anamnese Keluhan Utama 3. Anamnese Peny. Sekarang 4. Anamnese Peny. Terdahulu 5. Anamnese Organ / sistem 6. Anamnese Riwayat pribadi 7. Anamnese Famili 8. Anamnese Sosek Ringkasan diagnosa kerja / DS/DD? diikuti pemeriksaan lanjutan / 9. Anamnese Gizi penunjang dan terapi.

Anamnese + pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi, perkusi, auskultasi) rekam medik medical record (poliklinik, rawat jalan / inap)

Tehnik komunikasi : patient physician relation ship yang baik

- Dokter harus punya kesabaran,tenang,santun mampu menjadi pendengar yang baik, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti, menanyakan hal2 yg logis mengenai penyakit pasien, tidak membentak,memegang rahasia pasien, punya pengetahuan yang mendalam mengenai gejala penyakit / Simtom & tanda penyakit/sign EMPATI (tegas dan sungguh2 merasakan perasaan pasien dan menanggapinya. - Pasien disuruh bercerita mengenai keluhan penyakitnya dan tanda2 penyakit yang dideritanya, diarahkan tanpa diinterupsi, jangan diberikan pertanyaan mendesak dgn mengharapkan jawaban ya atau tidak . Pasien harus punya motivasi untuk sembuh / diringankan penyakitnya/keluhannya, pasien harus percaya kepada dokternya. - Anamnese : verbal dan non verbal (hewan) non verbal : gelisah,kesakitan,sedih,marah dll) simtom & sign! Bentuk pertanyaan apa, mengapa, bagaimana, bila mana?/ What, why, how, and when.

Perpaduan pengetahuan mendalam mengenai sign and simtom, penyakit dan tehnik komunikasi empati dirangkum dengan patient physician relation ship yang baik dapat membantu mengarahkan pemeriksaan selanjutnya pemeriksaan fisik dapat menegakkan diagnosa penyakit + 70 % kadang2 yang terampil 80 % untuk mencapai diagnosa yang lebih baik dilakukan pemeriksaan lanjutan / penunjang : - Laboratorium klinik, biokimia/serologi, mikrobiologi, parasitologi - Radiologi : konvensional dan intervensional - Endoskopi diagnostik dan terapi - Patologi anatomi
Diperlukan dokter : knowledge attitude / sikap = empati emosi yang baik keterampilan / skill reaktivasi

Pelanggaran Etika kedokteran kebanyakan karena kekurangan dalam sikap dan keterampilan Dokter harus bisa membedakan antara disease dan illness. Disease penyakit, objektif seperti Hepatitis (ada defenisi,etiologi, patogenesa, pemeriksaan penunjang), terapi, komplikasi, prognosa, rehabilatasi dan pencegahan Disease / penyakit menimbulkan perubahan fungsi organ(organik dan objektif sedangkan Illness kesakitan / subjektif seperti tidak nyaman perut / sakit perut, dispepsia. Target kita bukan kedokteran defensip (mahal,tidak terjangkau) menata rantai masalah kesehatan dan pilihan pemeriksaan penunjang dan terapi disesuaikan dengan kemapuan pasien cost effectiveness . Etika profesi dgn keterampilan tehnik dipadukan jangan dipisahkan dalam melakukan tugas dokter.
Pendekatan holistik / paripurna manusia adalah mahluk yang punya badan dan jiwa . Sakit menurut WHO (jasmani, rohani & ekonomi). Socrates 400 SM : it is not proper to cure the eye with out head, nor the head without body so neither it is the proper to cure the body without soul (mind and body medicine)

1.

Anamnese Pribadi : - Nama - Umur - Kelamin - Alamat - Bangsa/Suku - Kawin/tdk kawin - Pekerjaan - Agama

2. ANAMNESE KELUHAN UTAMA : Alasan / keluhan pasien datang berobat : - keluhan : 1. mencret , lamanya keluhan mulai semalam, frekwensi keluhan : 10 x selama 5 jam, mencret ada darah, lendir, mulas, cara timbulnya akut dan berangsur - angsur, faktor pencetus ? 2. demam 3. ikterus (badan kuning). 4. dll / organ terlibat Kronologis perkembangannya mengajukan pertanyaan dgn pendekatan klinik (clinical approach) terhadap gejala yang disampaikan. Dalam pikiran pemeriksa / dokter sudah langsung muncul mekanisme terjadinya gejala tsb, sudah itu disusun daftar diagnosa banding (DD) dari gejala tadi bila perlu nanti ditanyakan kepada pasien. Pertanyaan terbuka, diolah kira2 menuju kemana dari DD sudah itu diajukan pertanyaan spesifik, faktor penyebab,komplikasi, keluhan tambahan yang menyertai. Bukan keluhan utama : - Sakit Jantung / Maag, ? - Lemas, tidak bisa tidur, tidak selera atau bisa makan - Lama sakit ?,lokasi sakit?, keluhan menurun atau bertambah berat? Lansia Activity Daily Living / ADL, menyapu lantai? Depresi, tes memori melihat dimensia

Organ terlibat Paru-paru

Keluhan utama

Batuk 2, sesak nafas, batuk darah, demam2, nyeri dada Kardio-vaskular Debar2, sesak nafas, kaki bengkak, lekas capek, nyeri dada, bibir biru, berkalikali b.a.k. Malam Sal. perncernaan Mual, muntah2,muntah darah, mencret2, berak darah, sakit di ulu hati dll Hati & Sal. empedu Sakit perut kanan atas, b.a.k spt teh dan pekat, mata kuning, b.a.b. Spt dempul dll Ginjal & Sal.kencing Muka sembab, sakit pinggang, kencing berdarah, gangguan kencing Sendi2 / tulang Ada perasaan sakit dari persendian serta bengkak dan merah Darah Gusi mudah berdarah, perdarahan lama baru berhenti, hematoma, muka pucat, pembengkakan kelenjar2 Endokrin Ggn sexual,kuat makan badan kurus, terlalu kuat minum,banyak kencing,terganggu pertumbuhan badan, 5P !

3. ANAMNESE RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Data yang diinginkan dari pasien : 1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung 2. Sifat dan beratnya serangan akut / mendadak / perlahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung tambah berat / kurang 3. Lokalisasi dan penyebaran menetap, menjalar, berpindah pindah 4. Hubungan dgn waktu : pagi lebih sakit / sebaliknya terus menerus. 5. Hubungan dgn aktivitas : tambah sakit / ringan 6. Keluhan yg menyertai serangan, mendahului serangan 7. Keluhan pertama kali, berulang kali 8. Faktor resiko / pencetus serangan, makan / lapar 9. Saudara / teman dekat menderita sakit sama 10. Riwayat ke daerah endemik / malaria, hepatitis 11. komplikasi / sisa gangren 12. upaya obat2an tindakan medik lain : hasil DS / DD ?

4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

Kemungkinan hubungan penyakit sekarang dan terdahulu SH / KHP dengan hepatitis B/C. Kecelakaan, penyakit berat yang pernah dialami, obat yang pernah digunakan pasien selama ini - operasi - PSC - tukak peptik, alergi obat, / makanan, lama perawatan sembuh/tidak sembuh, obat steroid, jamu, kemoterapi, transfusi, radiasi / imunisasi, konstrasepsi, ginekologi, hasil endoskopi yang pernah dilakukan, paps smear, mamografi, torax foto Riwayat obstetri untuk pasien perempuan menstruasi, menarke, menstruasi teratur / tidak disertai rasa nyeri, climakterium, menopause, persalinan, keguguran, sectio secaria

5. ANAMNESE ORGAN SUSUNAN SISTEM REGIO :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

Kepala : sefalgi, vertigo, nyeri sinus, trauma kepala Mata : visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi Telinga : pendengaran, tinitus, sekret, nyeri Hidung : pilek, obstruksi, epistaksis, bersin Mulut : geligi, stomatitis, saliva Tenggorok : nyeri menelan, susah menelan, tonsilitis, kelainan suara Leher : pembesaran gondok, kelenjar getah bening Jantung : sesak nafas, ortopnu, palpitasi, hipertensi Paru : batuk, riak, hemoptisis, asma Gastrointestinal : nafsu makan,defekasi,mual,muntah,diare, konstipasi, obsipasi, hematemesis, melena, hematokezia, hemoroid Saluran kemih: nokturia,disuria,polakisuria,oligosuria,poliuria, retensi urin, anuria, hematuria Alat kelamin :fungsi seks, mentruasi, kel. Ginekologik, good morning discharge Payudara : perdarahan, discharge, benjolan Neurologik:kesadaran,ggn saraf otak,paralisis,kejang,anastesi, parestesi,ataksia,ggn fungsi luhur Psikologik : perangai,orientasi,anxietas,depresi,psikosis Kulit : gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit Endokrin:struma,tremor,diabetes,akromegali,kelemahan umum Muskulosketal:nyeri sendi,bengkak sendi,nyeri otot, kejang otot, kelemahan otot,nyeri tulang,riwayat gout.

6. Anamnese Riwayat Pribadi Kebiasaan (merokok, minuman keras, narkoba) minum obat tidur / penenang, minum jamu, alergi obat/makanan/udara berapa anak, suami / istri masih hidup?,meninggal? karena sakit apa ?, harmonisan rumah tangga (broken home), keadaan anak2 / cucu, perjalanan ke luar daerah / malaria, riwayat seksual ?.
7. Anamnese Famili : apakah diantara keluarga ada, hipertensi, penderita DM, kelainan darah /thalasemia, asma bronkeal, penyakit jiwa & kematian mendadak, stroke, TBC, lepra, hepatitis 8. Anamnese Sosial & Ekonomi : keuangan, perumahan, pendapatan keluarga, lingkungan dan daerah tenmpat tinggal keluarga. Rumah tempat tinggal, sanitasi, sumber air minum, ventilasi dan pembuangan sampah / WC, anamnese ke arah anxietas dan depresi 9. Anamnese Gizi : 4 sehat 5 sempurna, BB kurus, gemuk dan ideal DS / DD

CONTOH ANAMNESE
Anamnese Pribadi : Nama : Ny. R Jenis kelamin : Wanita Umur : 63 tahun Agama : Islam Kawin/tdk kawin : Janda pensiunan PNS Suku : Tapanuli Selatan Alamat : Jl. Malaka Medan Masuk ruangan I RSU. Dr. Pirngadi Medan pada tanggal 17/04/1982 Keluhan utama : mata dan nbadan seluruhnya berwarna kuning Penyakit sekarang : Penyakit terdahulu : selama ini penderita tidak pernah sakit sakit, hanya sekali kali kena flu Anamnese organ/sistem : mual mual (+), menceret(+), muntah(+), buang air kecil seperti teh pekat (+), mata kuning (+), berak seperti dempul (-), gatal2 dikulit (-), sakit perut kanan atas (+) Penderita hidup sendiri dirumah, tidak punya anak, dan suami telah meninggal + 4 tahun yang lalu. Penderita selalu memakan makanan yang telah dipanaskan panaskan (makanan yang telah bebera hari)

Mengenal tanda-tanda patologis pada tubuh dengan melakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi Penggunaan alat2 : stetoskop, tensi meter, spatel lidah, lampu senter, palu reflex, pita meteran, termometer dll Sebelum melakukan pemeriksaan klinis umum/khusus organ dilakukan terlebih dahulu pemeriksaan keadaan umum / status presen (hemodinamik, respiratori dan neurologi)

STATUS PRESENS :
1. Tingkat kesadaran 2. Keadaan umum 3. Keadaan gizi 4. Keadaan penyakit 5. Bentuk dan habitus 6. Tanda vital

TINGKAT KESADARAN :
1. Composmentis (sadar penuh) 2. Apatis : acuh tak acuh 3. Delirium : kesadaran menurun, kekacauan motorik, siklus tidur bangun terganggu, gelisah, disorientasi, meronta - ronta

4. Somnolent (letargi) : mengantuk, bangun bila dirangsang, tanpa rangsangan pasien kembali tidur
5. Stupor / sopor : ngantuk dalam, bangun bila dirangsang kuat, nyeri, tidak terbangun sempurna, tidak bisa menjawab verbal 6. Semi koma : tanpa jawaban terhadap rangsangan verbal , tidak dapat dibangunkan sama sekali,refleks kornea, pupil(+), respon rangasangan nyeri tidak jelas 7. Koma : penurunan kesadaran sangat dalam tanpa gerakan spontan, tidak respon terhadap rangsangan nyeri.

SINKOP

Gangguan /hilang kesadaran sementara / transient akibat : penurunan aliran darah di otak
1. Tonus vaskuler / vol. darah, sinkop vasovagal dan hipotensi ortostatik 2. Kardio vaskuler (aritmia, MCI) 3. Cerebro vaskuler Juga oleh sebab lain : anemia, histeri, hipoxia, hipoglikemi, anxietas dapat menimbulkan sinkop PRE SINKOP :nyeri kepala, pusing, kelemahan umum : muntah, penglihatan kabur, tinitus, berkeringat, pucat . Sinkop bisa datang tiba2 atau didahului pre sinkop. Sinkop dibedakan dengan epilepsi ada aura (halusinasi, mencium bau yg aneh) serangan lebih lama dari pada sinkop.

2. Menetapkan keadaan umum: (wajah/sikap,tanda vital): - wajah bentuk tubuh, kesadaran, sesak, bengkak tubuh/muka,warna kulit kuning/ ikterus, pucat/anemia, keadaan gizi. - gaya jalan - tanda spesifik (eksoftalmus, cusingoid, parkinsonisme) - gizi : (habitus piknikus, atletikus, asterikus) IMT / BMI : BB/ TB2(Cm2) < 18,5 : kurus, > 18,5 : ideal, > 25-30 : BB berlebih, > 30 : obesitas Sakit ringan, sakit sedang, sakit berat atau gawat darurat. Tanda vital : TD, POLS, TEMP, RR Suhu 360 (pagi), 370 (sore) : - rektum>0,5 (2-5 menit) - mulut > 0,5 ( 10 menit) - axilla > 0,5 (15 menit)

3. Menetapkan keadaan penyakit kesan : ringan, sedang dan berat 4. Menetapkan keadaan gizi : IMT / BMI : (BB Kg) (TB cm2) Normal / ideal : (18,5-25 Kg/cm2), kurus (<18,5 kg/cm2), BB berlebih (25-30 kg/cm2) dan obesitas ( >30 40 Kg/cm2 )

5. Menetapkan bentuk badan dan habitus : Piknikus/endomorf : gemuk dan lunak, perut menonjol, pertumbuhan organ intestinal obesitas bukan penyakit tapi merupakan sumber penyakit, hipertensi,osteoartritis,PJK). Piknikus orangnya periang,suka tertawa,sering makan/ minum berlebihanObesitas!(penyakit jiwa/depresi). Atletikus : mesomorf/tampan, tegap,sikap tenang, tidak terlalu ramah, tidak mengasingkan diri Astenikus: ektomorf / kurus ramping,berwatak pesimis, sering termenung, mudah tersinggung, cepat mengasingkan diri. (Tukak Peptik, Kolitis, Schizophrenia).

Tinggi Badan :

Pertumbuhan raksasa gigantismus tulang2 tumbuh secara berlebihan. Orang kerdil pertumbuhannya abnormal disebut cretinisme, pertumbuhan dengan perbandingan wajar & sempurna antara anggota badan & gerak tetapi semuanya lebih kecil muka & mental terbelakang, rambut kasar, bibir tebal. Hubungan endokrin hormon dengan tinggi dan berat badan. Ciri2 pertumbuhan tulang dinamakan echondroplasia bila tidak disertai pertumbuhan organ tubuh lainnya.
Gaya Jalan : Parkinson gaya berjalan yang khas yaitu tubuhnya agak membungkuk, lengan setengah dilipat pada sendi siku dan melekat pada badannya tungkai agak dilipat pada sendi lutut, langkah lambat dan kaku. Arteriosclerosis cerebral langkah pendek2 sambil setengah menyeret kakinya kedepan, seperti orang mabuk dijumpai pada penyakit cerebellum dan tabes dorsalis. Sikap badan: Kepala yang selalu miring ke satu sisi menandakan kontraktur pada otot atau tulang leher (torticolis). Sikap badan yang kaku sehingga leher dan seluruh badan harus diputar apabila hendak melihat kesamping dijumpai pada penderita penyakit ankylospondi\ylosis.

6. Menetapkan tanda vital : TD, nadi, suhu, pernafasan

MENETAPKAN TANDA2 VITAL :

1. PENGUKURAN TEKANAN DARAH : Alat yang biasa digunakan adalah sphygmomanometer air raksa, tensimeter elektronik TD sistolik adalah ketukan pertama,TD diastolik ketukan menghilang.

Kesalahan2 tehnis waktu pengukuran tekanan darah :

- Auscultatory Gap, Cuff / manchet terlalu kecil / orang gemuk Auskultasi gap : dengarkan suara jantung pertama bila ketukan pertama tidak tajam lagi kita mengulangmengukur TD dari angka 240 mmHg dan diturunkan sampai terdengar suara ketokan pertama Manset terlalu kecil hasil TD terlalu tinggi seperti orang gemuk. Bila perlu dapat digunakan manset biasa dengan balutan tambahan. - Penderita kurang tenang / istirahatkan beberapa menit diajak berkomunikasi, penurunan tekanan cuff yang terlalu cepat

2. PENILAIAN NADI (CARA MERABA NADI ) Jari kedua, ketiga dan keempat dari tangan kanan pemeriksa diletakkan diatas arteri radialis dextra dan ibu jari memegang dari bawah. penilaian yang dapat diambil : Frekwensi, Ritme, Aequalitet Tegangan, Gelombang, Volume - Frekwensi nadi normal > 60 dan kurang 100. Nadi cepat : tachycardia atau pulsus frequens(anemi, demam,tirokositosis, infeksi), nadi lambat : bradycardia, tifoid, demam enterikus. - Arhytmia sinus adalah gangguan irama nadi dimana frekwensi lebih cepat waktu inspirasi dan lambat waktu ekspirasi. - Pulsus begiminus : tiap tiap 2 denyut dipisahkan selamanya oleh waktu yang lama karena satu antara tiap2 2 denyut menghilang. - Pulsus trigeminus:tiap2 3 denyut dipisahkan antara denyut nadi yang lama.

- Ekstra sistolis : Interval nadi yg memanjang dapat ditemukan jika terdapat satu denyut tambahan yang timbul lebih dini daripada denyutan2 yang lain . - Pulsus irregularis totalis: nadi yang sama sekali tdk teratur dan gejala dari fibrilasi atrium - Pulsus anakrot :Gelombang nadi yg lemah mempunyai puncak yg tumpul dan rendah, seolah olah merangkak = stenosis aorta. - Pulsus celer: denyutan yang melompat tinggi dan menurun secara cepat = aorta insufisiensi - Pulsus paradoxus : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi bahkan menghilang waktu bagian akhir inspirasi timbul kembali waktu ekspirasi (perikarditis, konstriktiva, efusi pericardium). - Pulsus alternans : nadi mepunyai denyut yang kuat dan lemah bergantiganti, menandakan kerusakan pd otot jantung. - Dikatakan nadi besar (Pulsus magnus ) oleh karena denyutan terasa sebagai suatu dorongan besar sebaliknya pada gelombang nadi dengan dorongan kecil (pulsus parvus)

3. PENGUKURAN SUHU : Normal suhu 36 0 C (pagi), 370 C (Sore): - rektum >0,50C(2-5 menit) Sub febril 38 0 C - mulut > 0,50C(10 menit) Febris > 38 0 C - axilla (15 menit) Hiperpereksi > 41 0C Kenaikan suhu 10 C nadi naik 10 debaran kecuali tipus (bradikardi relatif). Suhu badan lebih tinggi dibandingkan udara sekitarnya yang rendah utk menurunkan suhu badan dgn mengalirkan darah ke perifer timbul radiasi / konversi. Suhu badan rendah dibandingkan dgn suhu udara sekitar yang tinggi timbul keringat / evaporasi untuk menurunkan suhu badan Pusat suhu : hipotalamus,persarafan suhu vargus & nervous simpatis Follow up pasien SOAP (Subjektif : keluhan pasien, Objektif : tanda yang didapat, Assement : analisa data, dan Planning (diagnostik : CT, MRI dan endoskopi, terapi : farmaka dan non farmaka Penyuluhan Penyakit : kanker, HIV, PPOK

370 Inkrementi Fastigium Dekrementi

Fastigium:febris continua, febris remitten, febris intermitten. Febris continua : suhu meningkat tapi perbedaan suhu <10 C (hypoid & Pneumonia). Remittent variasi suhu < 10 C, intermittent > 10 C disertai menggigil dijumpai pada sepsis. Malaria, TB miler, endokarditis bakterialis Penurunan suhu perlahan dinamakan lisis, penurunan suhu cepat dinamakan krisis. Suhu yang sudah normal naik kembali dinamakan residif, suhu tinggi turun belum mancapai normal dan naik kembali dinamakan rekrudensi.Grafik suhu yang bergelombang sehingga didapatkan 2 puncah gelombang dgn variasi antara 1-3 minggu dinamakan febris undulans ( limfoma Hodgkin, kolesistitis, dan pielonepritis) Suhu inversus : suhu pagi hari lebih tinggi dari pada sore hari (sikardian suhu sore hari lebih tinggi dari pada pagi hari). Febrs hektika : suhu yang sama sekali tidak berarturan dan bisa berlangsung lama (penyakit berat)

4. PERNAFASAN / RESPIRATION RATE (RR) : Frekwensi pernafasan dengan meletakkan tangan diatas dinding dada dan menentukan frekwensi dgn menghitung berkembangnya thorax dlm 1 mnt. Normal RR 16-24 x / menit POLYNOE : pernafasan yang cepat dapat terjadi pd beberapa keadaan patologis seperti penyakit infeksi, ggn sistem sirkulasi dan respirasi,psikis

OLIGOPNOE : pernafasan diperlambat, kelainan berat (cerebral, uremi, dan keracunan) PERNAFASAN KUSMAULL cepat dan dalam datangnya mendadak (DM, asidosis, intoxicasi, salisil) Pernafasan Cheyne-Stokes: Pernafasan yang tidak beraturan, kerusakan pusat pernafasan disebabkan keracunan atau ggn sirkulasi PERNAFASAN BIOT : tidak teratur tiba2 pernafasan berhenti lebih lama meningitis DYSPNOE : dijumpai pada keadaan physiologis sesudah bekerja keras de effort dan de repos.

Metode pemeriksaan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

1. INSPEKSI : indra penglihatan / mata Pemeriksaan inspeksi dibagi atas : - umum : wajah, gerakan tangan/kepala,cara bicara,cara berjalan, sikap/posisi, hipoktica wajah dengan penyakit berat - lokal : organ terbuka / tertutup (ganggren).
2. PALPASI : menentukan sesuatu perobahan bagian tubuh dengan memegang / merasakan dengan tangan baik dgn satu tangan maupun dua tangan (bimanual) Umumnya dapat ditentukan : besar, bentuk, konsistensi Besar, penentuan besar organ secara palpasi harus seteliti mungkin hendaknya diukur dengan milimeter, centimeter dan inchi dan dapat membandingkannya dengan kelereng, telur ayam, jeruk atau kepala bayi dan sebagainya Bentuk secara umum yang dapat diraba, bulat, lonjong pinggir (tebal & tipis), permukaan rata atau berbejol Konsistensi dibedakan: lembek, kenyal (elastis),agak padat, padat, keras seperti jaringan tulang, berfluktuasi (abses hati)

Data yang diperoleh dengan palpasi dapat menetapkan : 1. Nyeri : superficial (dipermukaan),dalam & referred (nyeri hantaran) 2. Tonus dari otot2 :meningginya tekanan, spasme, regiditas 3. Adanya massa tumor :dari kelenjar limf atau organ2 dalam yang tidak terlihat pada inspeksi tapi dapat diraba secara palpasi.

Bila didapati massa tumor maka secara palapsi ditetapkan :

1. Lokalisasi dan hubungannya dengan struktur tubuh yang lain 2. Bentuk, besar, simetris atau tidaknya, pinggir dan permukaannya

3. Konsistensi / fluktuasi
4. Nyeri, merah dan panas 5. Gerakan & perlekatannya 6. Pulsasi

3. PERKUSI metode pengetokan dgn jari pada bagian tubuh dan menentukan suara yang dihasilkan dan tegangan (dasar akustik!). Bunyi berasal dari getaran2 benda padat, cair dan gas. Sumber bunyi diteruskan melalui udara ke telinga (15 - 20.000Hz) siklus perdetik ayang dapat didengar telinga manusia, frekwensi rendah terdengar suara dengan nada rendah, frekwensi tinggi terdengar suara dengan nada tinggi. Frekwensi getaran tergantung dari : 1. Besarnya benda, makin kecil benda makin besar frekwensi getaran dan makin tinggi nadanya. 2. Elastisitas dan tegangan benda, tegangan yang besar timbul nada yang tinggi.

Sifat dari suara yang terdengar pada perkusi tergantung pd rongga udara yg terdapat diorgan dan dipengaruhi oleh keadaan jaringan disekitarnya.(tebal lapisan yang terdapat diantaranya, elastisitas dan pengahantaran)

Tehnik perkusi : - Langsung dengan jari tangan sulit ! - Tidak langsung - pleximeter jari telunjuk kiri phalang 1-2 - plexor jari tengah tangan kanan/tangan lemas mengetok dan jangan kaku Hasil perkusi : 1. Perkusi sonor/resonance:organ paru,resonansi berlebihan hipersonor = emfisema. 2. Timfani (extreem hipersonor) : usus dan lambung, patologi : pneumo thorax 3. Perkusi beda : hati / jantung tidak ada terdengar nada redam / flatness : efusi pleura Tujuan perkusi : 1. Menentukan batas organ yang mengandung udara dengan organ yang tidak mengandung udara. (paru / sonor dengan beda dapat dipisahkan, sonor dengan timfani sukar ditentukan = batas2 organ tanpa mengandung udara). 2. Menentukan kelainan pada organ-organ dgn perubahan nada perkusi (cairan efusi pleura)

4. AUSKULTASI menentukan kelainan dgn mendengarkan suara yang

dihasilkan oleh getaran dari organ yang diperiksa baik secara langsung maupun melalui stethoscope (Laennec 1816). 2 jenis stetoskop yang dikenal : Tujuan auskultasi : - Monaural stethoscope (kebidanan) - Binaural stethoscope

menetapkan perubahan2 suara yg timbul dari organ yg diperiksa dan dipelajari secara sistematis. (jantung, paru, pembuluh darah dan abdomen).

Suara 2 yang dikenal secara auskultasi: 1. Paru paru, suara pernafasan : vesiculair : halus & berasal dari udara yg melalui jutaan alveoli
Bronchial : Kasar dan kuat berasal dari getaran (vibrasi) dari pita suara dan struktur sekitarnya. Suara inspirasi selalu lebih panjang dari pada expirasi malah kadang2 yang terakhir tidak terdengar. Pada daerah interscapula dan apex kanan dimana trakea dan bronki dekat kepermukaan suara vesiculer terdengar lebih kasar - hati2 !. Pada anak2 suara pernafasan sedikit lebih kasar dari pada dewasa juga dapat timbul akibat exercise. Yang terpenting biasakanlah mendengar suara yg normal dan suara tambahan.

Suara tambahan : Rhonchi basah dan kering Yang perlu dikenal : - Rhonchi basah (course rales / timbul oleh adanya cairan di sal.pernafasan - Rhonci kering disebabkan secret dilumen bronchus dan terjadinya spasma dari bronchus 2. Jantung, auskultasi dari suara jantung harus dipelajari secara bed side terhadap pasien. Perlu pengalaman mengetahui keadaan normal dan abnormal suara jantung. Suara jantung : I : penutupan katub mitral dan trikuspidal bersamaan dgn pembukaan katub aorta dan pulmonal : kuat, suara lebih panjang, nada rendah dibanding suara jantung ke II diapek

II : penutupan katub aorta dan pulmonal bersamaan dgn pembukaan katub mitral dan trikuspidal, sifat lebih keras dibasis jantung
III-IV:sukar didengar Suara2 tambahan : desah-desah : berbagai penyakit yang mempengaruhi sistem sirkulasi dapat menimbulkan suara tambahan berupa desah yang dapat terjadi pada fase sistolis maupun diastolis.

Anatomi Paru :

Paru kanan & paru kiri

Paru kanan : 3 Lobus Lobus atas : 1. apical, 2. anterior, 3. posterior segmen Lobus tengah: 1. lateral, 2. medial segmen Lobus bawah : 1. apical, 2. medial basal, 3. anterior basal, 4. lateral basal, 5. posterior basal segmen

Paru Kiri : 2 lobus

Lobus atas : superior division: ( 1.Apical, 2.Posterior dan 3. anterior segmen ) Inferior division : 1. Superior lingular 2. Inferior lingular segmen

Lobus bawah: 1. Apical, 2. Antero-basal , 3. Lateral-basal 4. Posterior-basal segmen

Keluhan utama paru: batuk, batuk dahak,batuk darah,sakit dada, sesak nafas, nafas berbunyi, keluhan umum (demam, keringat malam, BB )
DD: penyakit kardiovascular, MCI akut dgn komplikasi oedema paru, sakit dada, sesak nafas dan nafas berbunyi. Pada DM dengan komplikasi asidosis didapat sesak nafas, BB . Pada pneumonia : astma, PPOK, dan bronkienctase timbul batuk berdahak, sesak nafas, tapi punya karakteristik berbeda. Rincian : awal mula keluhan, lamanya, progresifitas, faktor pemberat / peringan serta hubungan dengan keluhan 2 lain.

Anatomi Topografi
Garis-garis dan tulang-tulang yg dapat dipakai sebagai orientasi:
Beberapa garis-garis: Midsternalis, Medioclavicularis, Axillaris aterior, Axillaris posterior, Midaxllaris, Sternalis, Parasternalis

Tulang-tulang yang menjadi orientasi : 1. Sternum (manubrium sterni, corpus, prosesus Xyphoidus)
Supra sternal notch Iga 1 Manubrium sterni Angulus sternalis (Ludovici) Corpus sternum prosesus Xyphoidus Arcus costae (costo chondral junction)

Iga 2

Angulus costae

2. Clavicula
3. Arcus costae dan angulus costae 4. Scapula yg berbentuk segitiga

Iga 2-3 Iga 7 Garis scapularis 5. Costage : iga 1-7 : melekat ke sternum, iga 8-9-10 bersatu melekat ke iga 7, iga 11-12 melayang.
6. Tulang punggung : prosesus spinosus vertebral 7 menonjol

Angulus Ludovici / sternalis adalah :

a. b. c. d. e. Tempat costa kedua melekat padasternum atau manubrium Kira-kira setinggi ruas dada keempat Setinggi batas atas dari aurikel / atrium jantung Setinggi bifucatio trachea Tempat pertemuan kedua paru dengan jantung

Pemeriksaan torax :
Anamnese inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Anamnese + fisik (+ Kelainan struktural/morfologi, infiltrat, jaringan ikat,cairan).+ foto torax, fungsi paru DX

I. ANAMNESE:

sebelum pem. fisik dilakukan anamnese keluhan utama paru. 6 gejala pernafasan yang utama : Dyspnoe, batuk, sputum, hemoptysis, nyeri dada, Wheezing

1. Dyspnoe: diketahui jika ditanyakan ataupun diberitahukan penderita kepada kita Paru + Jantung, anemia, psikis dyspnoe deffort & repos

2. Batuk :

batuk kering : pembendungan & peradangan aktif (sputum) oleh infeksi, iritasi, debu, asap rokok produksi exudat (bronchitis kronik, bronchiectasi) batuk pendek INF, pleuritis/ nyeri batuk panjang whooping cough & bronchitis Tumor dan aneurysma menekan trachea + brassy cough recurent laryngeal bovine cough. Pemakaian obat ACE inhibitor pada peny. Hipertensi dapat menimbulkan batuk kering terutama perempuan

3. Sputum : pada bronkiectase dahak banyak & sulit dikeluarkan Sputum terbagi atas : 3.1 Serous : jernih,encer,berbusa merah muda (oedem paru akut) berbusa kemerahan (alveolar sel karsinoma) 3.2 Mucoid : jernih keabu-abuan (bronhitis kronik), putih kental (asma) 3.3 Purulen : kuning (pneumonia),kehiajauan (bronkiectase, abses paru), cokelat purulen (amoebic liver abses yg masuk ke bronchus paru) 3.4 Haemorrhagic/ rusty : kuning tua/coklat/merah kecoklatan seperti warna karat (pneumococal, pneumonia, dan oedema paru) 3.5 Bahan padat / Solid material : sputum dgn struktur menyerupai
cacing merupakan cetakan bronkus didapat pada asm,a dan alergic broncho pulmonary aspergilosis.

 Jumlah sputum : - purulen banyak dipengaruhi posisi (bronkiectase),

mendadak abses / empiema / paru yang pecah, kemerahan (edema paru),

encer banyak kemerahan (oedema paru) encer banyak bersbusa merah : alveolar cell karcinoma

Warna : jernih (PPOK, inhalasi zat iritan),kekuningan infeksi sal. Pernafasan bawah, .asma), kehijauan (bronkiectase)

Bau : busuk kuman anaerob (bronkiectase dgn infeksi sekunder), abses paru dan empiema

4. Perbedaan Antara Haemoptysis & Haematemesis sbb : Haernoptysis Hoematemesis

Didahului batuk
Darah berbuih bercampur air Sputum berwarna merah muda Ada riwayat penyakit paru Konfermasi bronchoscopy

Didahului mual dan muntah / dispepsia

Umumnya tdk mengandung udara Warna berubah karena cairan lambung menjadi merah tua atau coklat Ada riwayat gangguan pencernaan Konfermasi gastroscopy.

5. Nyeri Dada :
Nyeri Pleura : parietal 6 iga atas : nyeri terlokalisir, pleura parietal iga 6 ke bawah dan lapisan luar diafragma menjalar keabdomen bagian atas, nyeri pleura parietal meliputi diafragma disarafi nervous prenikus menjalar ke leher atas dan puncak bahu. Nyeri dada : (dd dada, pleura dan organ mediasternum) diuraikan secara rinci lokasi nyeri dan penyebaran, awal mula keluhan, derajat nyeri, faktor pemberat / peringan, efek terhadap pernafasan dan pergerakan Nyeri dd dada : saluran nafas & muskuloskletal beda nyeri pleura dgn dada : nyeri dada timbul mendadak terlokalisir setelah mengalami batuk hebat dan trauma langsung injuri otot2, interkostal ataupun fraktur iga. Herpes Zoster dan kompresi radik nervous interkostalis nyeri sesuai dengan dermatom. Kanker paru + metastse nyeri tumpul tanpa ada kaitan dgn pernafasan. Nyeri mediasternum : bersifat sentral / retrosternal tanpa ada hubungan dengan pernafasan dan batuk Trombo emboli paru masif : nyeri sentral .menyerupai iskemik miokard. Nyeri tumpul progresif keganasan kelenjar getah bening mediasternum akibat timoma.

Pemeriksaan Umum : Gejala umum & spesifik

II. INSPEKSI :
Pemeriksaan Torax :

pemeriksaan pertama yang dilakukan hanya melihat penderita.

Posisi duduk / dd belakang, posisi berbaring / tidur / dada depan, paru tidak berkembang sempurna bisa kelihatan kelebihan asimetris, sonor beda ?. Lemah posisi tidur miring kekiri dan kanan.

Gejala umum :
- Clubbing dari jari ( penyakit paru supuratif, Ca. bronchial, Bronchiectasi, abscess & cystic paru, fibrosing alveolitis, empyema, TBC Paru kronik,Mesothelioma, Congenitalheart disease yang cyanose) - Hypertrophic pulmonary osteorthropathy - Flapping tremor (HE, retensi CO2 akut) - Cyanosis : sentral & perifer - Karat tangan ( perokok berat) - Tangan mengecil : pankoast tumor

- Sindroma Horner : ptosis, miosis, enopthalmos, hemifasialis, - Stridor (suara pernafasan musikal akibat penyempitan glottis, trachea atau bronchi besar). Penderita disuruh batuk dan bernafas dengan mulut terbuka tumor didalam / diluar saluran nafas. - Mendengar suara : - Wheezing / mengi : suara pernafasan musikal bisa didengar tanpa alat stetoskop,lebih keras pada expirasi dari pada inspirasi akibat penyernpitan saluran nafas perifer (asthma, bronchitis kronis dan empysema), pencetus : udara, asap, rokok, debu. - Stridor : suara nafas mendengkur secara teratur akibat penyumbatan daerah laring, terdiri dari stridor inspiratoar dan ekspiratoar. Terbanyak inspiratoar pada wanita (tumor, peradangan trakea, benda aing di trakea) - Hoarseness : suara serak : kelumpuhan nervous laringus dari pita suara

Kelainan-kelainan inspeksi thorax dapat berupa : 1. Kelainan bentuk thorax, 2. kelainan simetri thorax, 3. Kelainan pergerakan thorax, 4. kelainan-kelainan lokal. 1. Kelainan bentuk thorax : Bentuk thorax : normal & tidak normal (paralitik & emfisemitous) Normal : diameter antrior posterior < lateral pada pergerakan pernafasan iga-iga bawah bergerak keatas. - Thorax paralitik : kecil pada seluruh diameter, sela iga sempit dan tulang2 iga lebih miring,angulus costae < 900. TBC Paru, Malnutrisi - Thorax empisema / Barel chest shape : besar / mengembang pada seluruh diameter dan diameter anterior posterior > dari lateral lateral, tulang punggung melengkung / kifosis, tulang2 iga horizontal , angulus costae > 900. Empisema paru, bronkitis kronika, PPOK - Kelainan dd torax : akibat kelainan-kelainan dinding thorax, pleura,rongga pleura, jaringan paru dan bronchus. (Cacat post Mastektomi, Schwarte Pleura, Efusi Pleura & Pneumo Thorax.) 2. Kelainan simetri thorax : Simetri thorax dalam pergerakkan : Simetri thorax dalam keadaan statis belum menjamin simetri dalam pergerakan. Fibrosis dan empisema tidak bergerak kelihatan simetris tapi bila bergerak asimetris !

3. Kelainan Pergerakan thorax / frekwensi pernafasan :

Pernafasan normal : Wanita sehat :thoracal atau thoraco abdominal, pria sehat abdominal. Bila wanita bernafas abdominal dan pria thoracal hati2 adanya penyakit alat pernafasan . Frekwensi pernafasan 16 24 tiap menit : bradypneu dan tachypneu, dispneu pernafasan yg disertai dengan perasaan sesak / kekurangan udara / O2.
Pernafasan tidak teratur : -

Takipneu : cepat dan dangkal, Bradipneu : lambat Pernafasan Cheyne Stoke : suatu tipe pernafasan apneu & dyspneu, fase dyspneu mula-mula pernafasan lambat dan dangkal kemudian menjadi cepat & dalam hingga mencapai puncaknya kemudian akan berangsur angsur lambat demikian seterusnya (kerusakan otak / hipoksi kronik ) Pernafasan Kussmaul : dalam & cepat ( asidasi karena diabetikum/ DM) Penafasan Biot : pernafasan tdk teratur (frekwensi dan amplitudo) dgn periode opneu yg lama (cedera otak, obesitas waktu tidur pertanda kurang baik sighing respiration pernafasan yang diselingi oleh tarikan nafas yang dalam .

4. Kelainan Lokal : Pada kulit, subcutis, otot, tulang-tulang. Misalnya: cacat karena luka terbakar pada kulit dapat menghalangi pergerakkan thorax. Pectus excavatum dan Carinatum/ dada burung, kel. congenital tulang iga da sternum / familier.

III. PALPASI : perabaan dengan tangan :

Palpasi statis :
1. Kelainan dinding thorax : kulit, subcutis, otot-otot, tulang, suhu badan, basah kering kulit, aliran pemb.darah, vena jugularis, tumor dan radang, kel. getah bening, supra klavicularis Ca.paru Letak trakea ditentukan dgn jari telunjuk pada suprasternal notch 2. Kelainan yg lebih dalam : menentukan ictus jantung dan thrill, kelenjar getah bening, keadaan mamma, letak trachea, kelenjar tyroid dan sebagainya.

Palpasi dinamis : mengamati pergerakkan kedua klavikula. Pengembangan paru dgn meletakkan kedua telapak tangan secara simetris pada kedua bagian paru basal muka (arcus costae) dan belakang lihat pengembangan simetris dan asimetris 1. Pergerakkan thorax, berkurang satu sisi patologis 2. Fremitus suara : pemeriksaan getaran suara yg dpt diraba padadinding thorax. Mengucapkan kata2 77 Fremitus melemah dan mengeras :mengeras bila udara paru menghilang diganti dengan infiltrat dan melemah bila udara paru bertambah emfisema.

 Fremitus yang mengeras : 1. Pneumonia lobaris, udara dalam alveolus & broncheolus diganti dgn infiltrat 2. Suatu cavitas/rongga, mempunyai hubungan dgn bronchus besar sehingga getaran suara disalurkan sampai dinding thorax 3. Atelectase kompressi, jaringan paru dikempiskan oleh sesuatu disekitarnya, udara melemah berada padat mengeras

Fremitus melemah :
Orang gemuk karena dinding thorax menebal penghantaran getaran berkurang Penebalan pleura / schwarte Rongga perut berisi cairan atau jaringan padat / tumor sehingga penghantaran berkurang. Adanya penumpukan udara didalam rongga pleura dan membesarnya volume udara dalam jaringan paru. Suatu cavitas bila hubungannya dgn bronchus tertutup. Obstruction atelectase, penyumbatan total sehingga getaran suara tidak sampai ke dinding thorax. Pada radang kronik, bermacam macam timbul fremitas / mengeras, melemah tergantung pada penyakit yang diderita.

IV. PERKUSI : pemeriksaan dgn ketokan pada dinding dada baik

langsung ataupun dgn landasan yang disebut pleximeter flexor (pengetok) Perkusi paru normal = Sonor ! Pada perkusi selain didengar suara ketokan didapat dirasakan pada jari .

- Udara paru bertambah suara perkusi = sonor menjadi hipersonor / hyper resonance (Emfisema paru kavitas besar letak superfisial pneumotorax dan bula besar ) - Udara paru berkurang bising terdengar sonor memendek / redup /dul infiltrat (TBC, Pneumonia, efusi pleura sedang) - Udara paru hilang, bila sama sekali diganti cairan / efusi pleura masif tumor paru (pekak / flat , beda, redup). - Pada usus dan lambung : timpani

Batas paru hati : ketokan dilakukan pada garis midklavilkularis kanan, sonor sonor memendek -batas paru relatif tarik nafas disertai tahan nafas ketokan lemah sonor sonor memendek kembali batas paru absolut S VI peranjakan 2 jari !. (Sonor memendek : infiltrat / TBC & pneumonia_ Beda : pleura efusi , kolaps paru, fibrosis, Schwarte / penebalan pleura Hipersonor = Empisema )_

Segitiga Garland

Garis Ellis dumosieau

Segitiga Grocco
Pendangan belakang

Cairan Pleura
Pendangan samping

V. AUSKULTASI : Bising pernafasan dan bising tambahan

Bising pernafasan harus diperhatikan : - Lamanya inspirasi atau expirasi - Tingginya nada inspirasi atau expirasi - Sifat umum bising tersebut. Bising pernafasan ini terdiri dari : Vesikuler : suara nafas lembut,fekwensi rendah,fase inspirasi lebih lama langsung diikuti ekspirasi tanpa jeda (3:1) dapat didengar pada kedua lapangan paru orang sehat Broncheal :suara nafas keras, udara keluar masuk melalui bronkus, frekwensi tinggi ekspirasi lebih panjang dari inspirasi diselingi jeda seperti tiupan dlm tabung lokasi manubrium sterni Bronko vesikuler : suara nafas dengan intensitas dan frekwensi sedang, fase ekspirasi memanjang menyamai inspirasi kadang 2 diselingi jeda, normal pada dinding anterior dada SI-II dan interscapula Tracheal : suara sangat keras dan kasar pada trakea dan leher, tidak punya arti klinik Amforik : suara nafas bila ada rongga / kaverne, letak perifer dan berhubungan dgn bronkus seperti tiupan dlm botol kosong.

Vesikuler berasal dari alvioli terdengar seluruh lapangan paru. Sebaliknya bronkeal tidak terdengar karena getaran suara berasal dari bronkus tidak dihantarkan ke dinding dada oleh udara sebagai penghantar buruk. DD : Pneumoni/infiltrat udara dalam alvioli berkurang atau mennghilang, dan infiltrat sebagai penghantar yang baik menghantarkan suara bronkeal ke dinding dada suara nafas bronko vesikuler atau bila seluruh udara alveoli diganti infiltrat terdengar suara bronkeal. Vocal resonance bila suara melengking = oegoponi, seperti suara kambing mengembek bila AAA EEE ! BIla penderita menyebutkan 99 dengan stetoskop terdengar whisper resonance positif. Vesikuler = F , brocheal / tracheal KH, amforik WU nyaring / metalik. Penyebab-penyebab bising broncheal yg sering ialah : Kelainan kelainan paru berupa konsilidasi atau infiltrat akut Kelainan berupa lapisan efusi pleura yg tipis Kelainan yg berupa kolaps / kompresi atelektase

Penyebab bising broncheal yg jarang : Pneumotoraks ( kadang-kadang ) Rongga yg besar dekat permukaan atau dinding dada

Bising / suara tambahan :

1. Crepitatio : 2. Ronchi basah 3. Ronchi kering : 4.Gesekan pleura 1. Crepitatio: bising yg terjadi hanya pada akhir inspirasi karena terbukanya alveolus yang sebelumnya mengempis seperti suara rambut yang digesekan diantara jari2 ronchi basah halus (fibrosis paru) krepitasi nyaring pnemoni, tidak nyaring oedema paru

2. Rhonchi basah/Crackles/rales : suara nafas terputus-putus, non musikal terjadi pada insipirasi dan ekspirasi karena udara melewati cairan dalam saluran nafas. Rhonchi basah 3 jenis : - Rhonchi basah halus (kecil) adanya cairan dalam alveoli dan bronchioles seperti suara air mendidih yg halus : pneumonia, TBC, kolaps Paru, oedema paru lebih halus lagi = krepitasi - Rhonchi basah sedang seperti air mendidih yg sedang : bronchitis, fibrosis bronchiectasi - Rhonchi basah besar : bronchietasi 3. Rhonchi kering : bising yg kontinue dan sifatnya musikal frekwensi relatif rendah terjadi karena udara mengalir melalui bronchus yg menyempit oleh mukus yang liat / kental (sonores / menderu (bronkus besar) dan sibilantes / siutan (bronkus kecil)). Ronchi kering difus:asma dan bronchitis, ronchi kering lokal : bronkus lokal & stenosis lokal karena benda asing / peradangan. Wheezing adalah ronchi kering dengan frekwensi tinggi dan panjang timbul pada serangan astma.

4. Gesekan pleura/pleura friction rub : radang pleura ( paritale dan viserale) permukaannya kasar saling bergesekan menimbulkan suara pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi Crepitatio : udara dalam sub cutis pijat dgn stetoskop kedengaran bunyi seperti biskuit diremas dekat telinga Hippocrates succution : suara cairan pada rongga dada terdengar bila paru / tubuh / dada digoyang - goyangkan (hidropneumotorax)

Keras dan lemahnya bising pernafasan : Melemah : - Orang gemuk (dinding thorax tebal) - Emphisema dan Schwarte = alveoli tidak berkembang - Efusi pleura alveoli terdesak dan tidak dapat berkembang
Mengeras : - Anak-anak & orang dewasa yg asthenis/ bronchus kecil arus udara lebih cepat - Awal pneumoni sebab bronciolus menyempit disebut bising vesikuler keras

PEMERIKSAAN JANTUNG
1. Anamnestik / keluhan

2. Inspkesi
3. Palpasi 4. Perkusi
DF + EKG + ECHO + Thorax foto + Treadmil + cateterisasi DX

5. Auskultasi

1. Anamnestik / keluhan
-

Jantung berdebar-debar / palpitaliodosis

Sakit didaerah dada kiri (precordial, chest pain) Sesak nafas kalau berjalan (dyspnoe deffort), istirahat

(dyspnoe drepos) posisi duduk (ortopnoe)

Batuk-batuk, sesak nafas (Paroxysmal Noeturnal Dyspnoe / PND)

Mudah capek
Denyut jantung kuat Kelainan jantung congenital/acquisita kecil dewasa

Familiar kelainan hipertensi, perokok, kegemukan, DM

2. Inspeksi
Pasien buka baju terlihat thorax jelas,terlentang
Pengamatan pasien dari kanan penderita Anatomikal position

Torax simetris / asimetris ?, cardiac Bulging (Vaus sure cardiagn), torax excavation, pyramid, emphysemateus Ictus / pulsasi sinkron dengan a radialis / a. carotis Ictus positif/normal, negatif, ictus normal=pulsasi a. radialis Ictus melebar bila pulsasi melebar / menyebar tidak terlokalisir

Patologis :ictus (-), a.radialis

ictus tdk jelas : tdk kelihatan = emphysema paru, kegemukan, Lokasi iktus : ICR V satu jari medial dari midclavicula kiri Getaran-getaran = vibrasi / fremissement - vibrasi fase sistolis - vibrasi fase diastolis - vibrasi fase sistolis dan diastolis Kelainan katub (Reuma & Congenital) vibrasi diastolis Pulsasi a. carotis, supra sternalis

3. Palpasi
Tehnik : utk palpasi ictus pakai phalanx ke II & III jari ke-2 dan ke-3.
Kesan: 1. Ictus (+) : normal = radialis / carotis 2. Ictus (-) : patologis spt pericarcitis

3. Ictus tdk ada : normal org gemuk,patologi kelainan paru / emphysema

4. Ictus kuat angkat : kurus, kelainan patologis pada jantung (Tyrotoxicosis, anemia).

5. Ictus melebar : getaran daerah ictus meluas ke sekitarnya

Getaran = Vibrasi = fremissement Tehnik : ujung metatarsal & phalanx. Mitral --------------daerah ICR IV kiri Aorta---------------daerah ICR II-III kanan Pulmonal------------ daerah ICR II-III kiri Tricuspidal --------daerah ICR IV Paraseternal kiri

4. Perkusi
Jari II phalanx III kiri plessimeter precursor Batas batas jantung terdiri dari / batas relatif

Batas kanan ------- midsternalis

Batas kiri ---------- satu jari kedalam midclavicularis kiri Batas atas --------- ICR II-III kiri

Batas bawah ----- tidak ada karena berbatasan dgn diafragma

Kiri Perkusi mulai dari lateral / l.m axillaris

Tehnik penentuan batas2 jantung:

Batas kanan

l.m.c kanan setinggi bats paru hati

Batas atas thorax kiri mulai dibawah Clavicula

5. Auskultasi
Pendengaran dokter, tidak ada kerusakan selaput genderang telinga, Cerumen prop yg menghambat aliran suara, Stetoscope baik Tali + 50 cm

Daerah-daerah auskultasi : Bunyi jantung I : - Penutupan katub mitral & Trikuspidal bersamaan dengan pembukaan aortal dan pulmonal - Systolic Sound, First Heart Sound - permulaan systolic ventrikel, - Low pitched, Dull longer - Second Heart Sound - penutupan katub-katub aorta & pulmonal bersamaan dgn pembukaan mitral & trikuspidal - High pitched - Fase diastolik, - getaran dari dinding ventrikel, - atrio Ventrikuler Valva, - Low pitched - Atrial Sound, Low pitched, kontraksi atrium

Bunyi jantung II

Bunyi jantung III Bunyi jantung IV

Mitral
Daerah pulmonal Daerah Aorta Daerah Trikuspidal

: B + I & II, MI & MII daerah apex cardia SI V dekat midclavikularis kiri : Normal : P2 > P1 : Normal A2 > A1 : suara katup Tricuspidal pada daerah presternal kiri

Pemeriksaan Jantung Patologis

1. Inspeksi :- gerakan pernafasan cepat, dalam & dangkal, posisi membungkuk / fawler / ortophnoe

- pembengkakkan precordial bagian kiri Cardiac Bulging, proses intra thoracal mendorong organ2 thoracal menonjol
- kelainan katub Rheumatic biasanya penyakit jantung congenital, Pulsasi dari uktus melebar, (Mitral S / MI) - Pulsasi epigastrium yang sering CPC 2. Palpasi : - Ictus melebar kekiri tanpa kebawah, tertarik dan terdorong terangkat = asites Ictus melebarkekiri & kebawah, Ictus angkat kuat melebar, Fibrasi daerah mitral baik sistolik dan diastolik getaran daerah pulmonal, aorta, trikuspidal gesekan pericard pericarditis pulsasi epigastrium penderita paru kronis

3. Perkusi
Batas jantung bagian kiri / ventrikel melebar ke ictus kiri : Pembesaran jantung kiri kekiri dan bawah penarikan jantung kekiri pendorongan jantung kekiri

Batas jantung kiri makin ke medial : - Pendorongan jantung kekanan (pneumothorax kiri), - Penarikan jantung oleh proses intra thoracal dikanan, - Emphysema paru bagian kiri Batas jantung kanan bertambah : - Pembesaran jantung kanan - pendorongan jantung kekanan - penarikan jantung kekanan

Batas jantung sukar ditentukan : - Emphysema paru-paru - Orang gemuk

Batas jantung kanan makin ke kiri - Pendorongan jantung kekiri, penarikan jantung kekiri

4. Auskultasi
a. Bunyi jantung I : mengeras s/d mengentak - Pembesaran jantung - Mitral Stenosis - Gangguan ritme jantung b. BJI melemah - Fungsi myocard, kegagalan sirculasi perifer, Konduksi Atrio Ventricular

c. BJI berobah Gangguan rytme jantung mis: prematurebeat

d. Reduplikasi BJI Splitted = Doubling pada daerah apex terdengar sebagai trupp = trupp sulit dibedakan dengan irama gallop Phatologis BJ II : A/P Muda : Normal P2>A2, pertengahan P2=A2, Tua A2>P2

a. P2 mengentak (accentuated) :

b c.

- MS-MI, DC kiri - Penyakit paru-paru (lobar pnie/empisema) - Fibrosis paru-paru - Emboli Paru-paru - Penyakit jantung kongenital P2 melemah : DC kanan, Pulmonary Stenosis A2 mengentak : Hypertensi systemic, Elastisitas Aorta (lues artero sclerose)

d. A2 melemah : (berkurang aliran darah dlm Ao) Ao stenosis :Mitral stenosis, DC kiri, kegagalan sirkulasi perifer, gangguan irama (AF,PB), Systemic hypotension, penyakit katub aorta e. A2 dan P2 mengentak ( sirkulasi perifer & paru) f. BJ II Splitting = reduplikasi (terbelah BJ I > BJ II : hypertensi pulmonal/sistemik, BBB)

BJ III =
BJ IV :

Normal pd anak-anak dan dewasa muda, patologi pada org tua, pericarditis constrictiva.
BJI splitted, Aurico ventricular blok ringan, HHD, IHD, Myocarditis, overload systolic

Irama Gallop :

seperti cangklang kuda, daerah ictus ICR II-IVsternum kiri

Dibagi atas 3 bagian : a. Proto diastolic=Early diastolic=ventrikel gallop = BJ III b. Prasystolic pada akhir diastolic c. Mid. Diastolic : pertengahan diastolic d. systolic gallop karena fibrasi aorta yang melebar. Irama diastolic gallop: Irama systolic gallop : penyakit hipertensi, jantung koroner , Myocarditis, payah jantung sukar didengar, irama timbul antara BJ I-BJ II, daerah apex, jarang didengar /non klinik

Opening snap : suara tambahan berasal dari katub jantung atrioventriculer, disaat darah dari atrium mengalir ke ventrikel. ICR III-IV kiri kadang ICR II kiri (high pitched) MS & T.stenosis Bising Jantung = Desah Jantung (Cardiac Murmur)

Desah systolik sifatnya fungsionil, patologis.

Fungsionil : PJA,Thyrotoxicosis, demam. Patologis : MI Desah diastolik patologis : MS, Fungsional anemi

Sifat-sifat bising (desah) :

1 2 Cyclus : desah systole dan desah diastole ? Daerah terjadinya desah : mitral, pulmonal, aorta, trikuspidal, punctum maksimum ? Qualitas : Low Pitched, high pitched ? Intensitasnya dipengaruhi : kecepatan aliran darah, cardiac output, besarnya jantung, perubahan pada katub, tebal jaringan

3
4

Intensitas terbagi 6: 1. amat sulit didengar,2. Sulit didengar, 3. mudah didengar,4. terdengar keras, 5. Amat keras setelah diletakkan 6. amat keras tanpa diletakkan 5 Perubahan desah akibat pergerakan & perunbahan posisi Klasifikasi Desah : A. Fisiologis, Patologis, B. Intra cardiac, Extra cardiac Desah Fisologis : desah systole,kadang-kadang diastolik (anemi, demam, Thyrotoxicosis) Desah Patologis : Bisa systole dan diastolik

Penyebab desah patologis :

a. Penyakit katub : RHD, Shyhilitic heart disease b. Dilatasi bagian jantung (atrium dan ventrikel), HHD, arteriosclerosis aorta dilatasi (Aorta Hyperdinamic sirkulasi) c. Penyakit jantung kongenital (ASD, VSD, PS, PI) d. Ruptur struktur Intra kardiac (perforasi katub, trauma jantung, MCI, ruptur, septum intra ventrikular, intra arterial

e. Adanya vegetasi yg terdiri dari fibrin/bakterial endocarditis)

Desah Systolic : 1. Pada fase systole yaitu segera atau pertengahan

2. lemah dan halus

3. Tidak terikat tempatnya 4. Bersifat physiologis, patologis 5. Tidak ada kelainan-kelainan irama nadi.

A. B.

Pada Apex : Fungsional, berasal dari Mitral Insuffisiensi penjalaran desah berasal dari aorta stenosis Pulmonal : (sela iga III kiri ) Fisiologis : anak2, orang muda terutama (org kurus) Patologis : Pulmonal stenosis, PDA, perjalanan desah systole dari aorta

C.

Aorta : (Sela iga II kanan) kebanyakan patologis !

Etiologi : Dilatasi Aorta ok : sklerosis, hipertensi, luas Aorta Stenosis (AS) Aneurysma Penyebaran desah dari tempat lain

D. Daerah sela iga III-IV kiri dekat sternum defek inter ventrikuler septum (VSD) E. Daerah bawah sternum berasal Insufficiency Trikuspidal a. Mayor pattern : ejection type, Pansytoli Holosystol type b. Minor pattern : Late systolic, Circumscribe, Decrescend

1. Tipe ejection : - Jalan keluar ventrikel menyempit

- Jalan keluar normal tapi volume bertambah (AST, PJA, PJT, Bradikardial) - pembuluh darah aorta & pulmonal melebar - volume darah normal tapi katub aorta sclerosis - Bising innocent (tdk diketahui penyebab) 2. ansystolic (Holosystolic): terjadi pada fase systolic - MI,TI, VSD, PDA, Ductus Arteriosus) 3. Late systolic : kelainan jantung berat Hypertrofi sub-aorticostenosis Coarctatio Aortae LBBB (Left Bundle Branch Blook) pericarditis

4. Circumscribe systolic : tidak jelas terdengar, pendek, mid systolic pericarditis

5. Decrescend systolic: segera setelah BJ I berakhir pada pertengah systolic (MS murni, VSD,PVR, jantung normal)

Desah Diastolik : - Fase diastolic - Kasar terkadang menggeletar / fremisented palpasi

Lokalisasinya terikat pada suatu tempat dimana intensitas diastole yang paling tinggi Bersifat patologis Irama tidak teratur

Daerah Apex : 1. MS (kesan kasar, lebih jelas miring ke kiri disertai thrill diastole kadang lokasi tdk diapex tetapi lebih medial. 2. AI, ICR II kanan kadang terdengar desah. presistolic diapex tanpa MS (Austin Flint) Daerah Pulnomal : PI dilatasi arteri peninggian tekanan arteri pulmonalis, aorta regurgitasi P2 menguat/mengeras MS terdengar desah diastolik didaerah pulmonal kanan PI relarif (Graham Murmur)

3. Aorta : Kelainan katup aorta

a. Rhematik, Lues, kalsifikasi seperti setelah BJ II b. AI Relatif dilatasi katup aorta (lues,atherosklerosis) thyrotoksikosis, diastole hipertensi, anemia berat / diastole c. Perjalanan desah diastole dari daerah lain

4. Trikuspidalis : T Stenosis :
-

Early Diastolik segera setelah BJ II (low pitch, kasar, ireguler) sukar dibedakan dari BJ II ( (Splitted )
Presistolik ( akhir diastolik = cresendo Holodiastolik - Pandiastolik

PENYAKIT - PENYAKIT KATUB JANTUNG :

Diagnosa dibagi 2 : A. Diagnose organis B. Diagnosa fungsional Penyakit jantung organis : Acqusitas & kongenital 1. Acqusitas (Rhematik, lues, atherosklerosis), katub mitral, aorta, pulmonal, Tricuspidal secara terpisah atau kombinasi 2. Kongenital bayi atau anak-anak Penyakit 2 Katub Mitralis : A. Stenosis (Inkompetensi) B. Insufisiensi (Regurgitasi )

Mitral Stenosis :
Anamnese : batuk, sesak nafas, batuk darah, influensa, tidak tahan olah raga,jantung berdebar-debar, riwayat demam rematik (+).

Inspeksi :
Palpasi : Perkusi :

Cardiac Bulging (Voussure cardiaque), Fibrasi apex, Pulsasi Epigastrik, Iktus normal
Fibrasi apex fase diastole, Pulsasi Epigastrik (lanjutan mitral stenosis ) Tidak ada kelainan

Auskultasi : Apex : BJ I mengeras pulmonal : BJ II mengeras opening snap apex atau lebih ke medial kadang ada gangguan irama jantung desah diastolik : kasar daerah apex, terlokalisir (presistolik atau middiastolik), tidak menjalar.

Mitral Insufisiensi = Mitral Regurgitasi Pembesaran Ventrikel Kanan Anamnese : Mudah capek, jantung berdebar, batuk Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Iktus bergeser kekiri, kuat angkat, melebar Iktus bergeser kekiri , kuat angkat, melebar (fibrasi sistolik pre kordial) Batas jantung kiri melebar (membesar)

Auskultasi : Apex BJ I (MI) melemah dan bersatu dgn desah sistolik

Desah holosystolik punctum maximal di apex menjalar ke axilla, infraclavikula dan punggung.

Aorta Stenosis :

(Pembesaran ventikel kiri)

Anamnese : keluhan umum pada penyakit jantung Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Iktus bergeser kekiri dan kebawah Iktus kuat angkat, melebar bergeser kekiri dan bawah Batas-batas jantung membesar kiri & bawah - Desah sistolik type ejection Auskultasi : - Daerah aorta : BJ II (A2) melemah

Aorta Insufisiensi ( Aorta Regurgitasi) Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Iktus kuat angkat, bergeser kekiri, bawah, pulsasi kapiler kuku jari tangan Iktus kuat angkat, bergeser kekiri dan bawah, Walter Hammer Pulses Pembesaran jantung kekiri dan bawah

Auskultasi : BJ II (A2) mengeras desah diastolik punctum maksimum pada aorta atau selaiga III/IV Ka, desah halus & lembut
Tanda perifer: Pulsus seler, denyut kapiler, bising durozoir,

pistolshoot sound, pulsasi supra sternal & karotis

Tricuspidal Insufficiensi :

pengertian peny. katup lain, kelainan kongenital

Inspeksi: iktus tidak berubah, pembesaran jantung kanan, pulsasi epigastrium, ascites, pulsasi vena leher jelas (tanda sesak nafas, batuk 2, mudah capek) Palpasi : Iktus normal, pulsasi di epigastrium, Thrill systolik, hepar membesar, pulsasi vena leher Perkusi : ascites, hepar membesar Auskultasi : - desah systolik pada sela iga IV V kanan - desah pembuluh darah pada hepar.

Trikuspidal Stenosis :

1. Kongenital : atresia
2. Aquisita : organis (Rheuma ), fungsional ( trombus atau vegetasi baoterial yg menutupi katup trikuspidal )

Inspeksi : sesak nafas, mudah capek, pembesaran vena2 leher, tanda pembesaran jantung kanan, cyanosis
Palpasi : iktus normal :

- thrill diastolik (presistolik daerah trikuspidal)

- pulsasi epigastrium, hepar Perkusi : - batas jantung kanan membesar - asites, hepar membesar

Auskultasi Desah diastolik pada daerah trikuspidal = seperti desah diastolik pada MS

Penyakit Jantung Kongenital

I. ASD = Atrial Septal Defect 1. Defek pada fossa ovalis atau ostium secundum 2. Defek sekitar V. cava inferior 3. Defek sekitar V. cava superior atau pada sinus venosus 4. Defek Atrio Ventrikularis= Ostium Primum
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Left to Right Sbunt cyanosis (-) Right to Left Sbunt cyanosis (+) Pulsasi kuatpada epigastrium Teraba fibrasi pulmonalis sela iga III kiri , pulsasi kuat epigastrium Pembesaran Batas-batas jantung kanan proses infiltrat (sering terjadi pneumonia)

Auskultasi : Desah sistolik type ejection sela iga II-III kiri, defek besar terdengar bising middiastolik karena darah yang mengalir ke ventrikel (flow murmur)

II. V.S.D : Ventricle Septal Defect (L to R Shunt) 1. Defek pars muscularis (kecil) 2. Defek pars membranacea (letak tinggi) Inpeksi : - Defek kecil keluhan (-)

- Defek besar sesak nafas waktu kerja,mudah capek, jantung berdebar - Dada seperti burung - infeksi saluran pernafasan. Palpasi : Perkusi : Thrill systolik parasternal, iktus melebar pembesaran jantung kekiri, kekanan

Auskultasi : desah sistolik (pansistolik sela iga II-IV kiri parasternal), desah diastolik di apex aliran cepat melalui katup mitralis

III. PDA. Patent Ductus Arterious : Normal umur bayi 2 minggu ductus Botalli tertutup pada 2/3 kasus sampai 8 minggu masih ada terbuka 12%, 1 thn hanya 1%. Bila tetap terbuka = PDA hubungan aorta dan a. pulmonalis Inspeksi : Palpasi : Perkusi : sering pada anak-anak, setelah payah jantung kiri / DC kiri, sesak nafas, batuk-batuk = VSD ? Iktus kuat angkat, thrill sistolik pada sela iga II kiri suprasternal Bila DC kiri (+), jantung membesar

Auskultasi : Desah sistolik (machinary murmur) sela iga II-III kiri sternum

IV. Pulmonal Stenosis : jarang Inspeksi : mudah capek, sincope, chest pain, parasternal heaving (+) pembesaran ventrikel kanan precordial heaving, thrill sistolik ICR III kiri Pembesaran jantung kekanan

Palpasi : Perkusi :

Auskultasi : -

Desah sistolik tipe Ejection (maximum ICR II parasternal kiri)

P2 melemah

Desah menjalar ke clavicula ujung lateral (acromion)

V. Kombinasi kelainan organis yang sifatnya kongenital : 1. Tetralogi Fallot a. pergeseran muara aorta kekanan b. VSD c. Pulmonal stenose, d. Hypertrofi 2. Sindroma Eisenmarger a. Muara aorta ke ventrikel kiri dan kanan b. VSD c. Hipertrofi ventrikel kanan tanpa pulmonal stenose 3. Syndroma Lutenbacker : ASD & MS

DIAGNOSA FUNGSIONAL :
Payah jantung = Dekompensasi Kordis (DC) : 1. DC kiri 2. DC kanan 3. CHF

DC Kiri :
Inspeksi : sesak nafas(de effort de respon orthopnoe), cyanosis, batuk-batuk, spuctum berbuih,dan berdarah, berkeringat sampai baju basah, PND (+)= Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe (Asthma Cardiale) badan dingin, berkeringat,iktus melebar ke kiri, fibrasi, irama jantung cepat batas jantung kiri melebar kekiri mungkin kebawah , kanan normal bunyi jantung I dan II sukar dibedakan, cepat, terdengar gallop ritme, desah sistolik pada apex, P2 mengeras/ splitted , Ronchi basah paru ka & ki.

Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

DC Kanan : lanjutan dari DC kiri ( sesak tidak sesak )

Inspeksi : sesak nafas,batuk berdarah, sianosis, oedema pretibial, dorsum pedis, asites, mudah kenyang, gembung, mual, nafsu makan berkurang, berdengung V. Leher pembesaran jantung kekanan, pulsasi kuat epipgastrium, peninggian tekanan v. jugularis/TVJ, hepar membesar, asites, oedema, fibrasi / thrill sesuai penyebab : MS, jugularis refluks (+) Batas jantung kanan melebar kekanan, dijumpai tanda hydrothorax, asites, hepar membesar bunyi jantung cepat, melemah, irreguler desah sesuai penyebab, kelainan pulmonal (ronchi kering,basah,wheezing,suara pernafasan melemah)

Palpasi :

Perkusi : Auskultasi :

PAYAH JANTUNG KIRI-KANAN

Kriteria Sokolow : Kriteria mayor : PND / orthopnoe, sesak nafas / batuk, pembendungan v. jugularis/leher, ronchi basah, pembesaran jantung, akut oedem paru, Gallop rytme, tekanan vena centralis / CVP 16 cm H2O, hydrothorax / pleura efusi.

Kriteria Minor : Oedema pretibial, batuk malam hari, Hepatomegali, pleural effusion, vital capasity 1/3 dari max, tachycardia /HR 120x/mnt Mayor & Minor kriteria : BB 4,5 kg dlm 5 hari setelah diobati

Diagnosa pasti : 2 kriteria mayor

1 kriteria mayor + 2 kriteria minor

PENYAKIT JANTUNG TANPA KELAINAN ORGANIS JANTUNG :

1. PJI (Peny. Jantung Ischemik) / PJK (Peny. Jantung Koroner)

2. PJH = Hipertensive Heart Disease / HHD

3. PJT = Penyakit jantung Thyroid / THD 4. PJA = Penyakit Jantung Anemi 5. Penyakit Jantung Pulmonik (CPC)

1. Peny. Jantung Koroner :

kelainan jantung yang disebabkan oleh penyakit A. koronaria sehingga terjadi gangguan penyediaan darah pada myokard secara akut / menahun

Ada beberapa tingkatan :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Asimtomatik Angina pektoris Akute Koroner Insufisiensi, Myokard Infark, Gangguan irama jantung DC

1. Asimtomatik :

tdk ada keluhan dan sering diabaikan

2. Angina pektoris: suatu sindroma klinik berupa serangan mendadak pada waktu exercise yang lokalisasinya terletak pada substernal dan menjalar ke apex leher, dagu, hilang setelah istirahat atau makan obat nitrit. Keluhan nyeri:
seperti tertekan, timpa beban berat, sesak, terbakar, masuk angin, ditusuk2

Presipitasi :

execise, udara dingin, emosi, rokok, mengedan, banyak bicara, ggn pencernaan

Inspeksi : ketakutan, memegang daerah prekordial, susah bernafas, keringat dingin Palpasi : Perkusi : tak ada yg khas, mengidap penyakit hipertensi sesuai dgn penyakit dasar, baik adanya organis ataupun fungsional

Auskultasi: tidak ada khas kecuali ada penyakit dasar

3. Akut koroner Insufisiensi = Unstable angina = Pre infark

Lebih parah dp AP/keluhan,frekwensi & lamanya serangan .

Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi: Chest pain, ketakutan, berkeringat, pucat, memegang daerah precordial, mual & muntah syok dgn nadi halus, bunyi jantung lemah, mungkin diketahui penyakit dasar, demam Analog dengan AP Bunyi jantung lemah, terdengar seperti bunyi jantung bayi = tic tac (embryocardial). Gallop ritme, Pericardial friction rub, kelainan penyakit dasar lain

4. Myocard Infark : harus dikenali, angka kematian sangat tinggi Inspeksi : nyeri dada, pucat, ketakutan, sesak nafas, berkeringat banyak, mual,muntah, kolik abdomen denyut jantung lemah, iktus tdkteraba, berkeringat dengan demam (subfebris), nadi halus iregular Analog dengan akut koroner Insufisiensi

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : Bunyi jantung halus / muffle heart sound, desah sistolik, gallop ritme, percardial friction rub, edema paru ( Ronchi basah )

2. HHD = Penyakit Jantung Hipertensi : T 120/80 : - 145/90 HHD

- 130/80 (N) 1. akut koroner insufisiensi , DC kiri akut, Dc ki & ka (CHF)

Gabungan PJK dgn PJH pada Atherosclerotic Heart Disease dimana PJH disertai AP / MCI
Kriteria : Hipertensi (TD diastolik) 100 mmHg Pembesaran jantung kekiri baik secara palpasi, perkusi Ro ataupun EKG, ada/tdknya DC kerja jantung

3. Penyakit Jantung Thyroid (PJT) Throtoxicosis memperberat

Kriteria : tanda struma toksik, pembesaran jantung kekiri + kanan ada DC ggn irama jantung

4. Penyakit Jantung Anemi (PJA)

Kriteria : - Hb rendah (5 g %) berlangsung lama - tanda DC atau tidak

Penyakit Jantung Pulmonik=Cor Pulmunale Chronicum (CPC)

Defenisi : suatu pembesaran jantung kanan yg disebabkan proses penyakit primer pada paru
Inspeksi :sesak nafas, cyanosis, batuk berdahak, perokok berat, asites, oedema, pembendungan vena 2 di leher, kesadaran menurun Palpasi : tekanan vena jugularis (TVJ), gerakan pernafasan, sela iga semakin melebar, pulsasi kuat diepigastrium, hepatojugular refluks (+), hepar membesar, asites. Perkusi : batas paru hati , pembesaran jantung kanan, hepar membesar, asites Auskultasi :
Kelainan jantung : HR cepat, aritmia, P2 mengeras, bunyi jantung melemah Kelainan paru : - Emphysema paru dgn suara pernafasan melemah , - Ronchi 2 kering, basah, wheezing

Gangguan Irama Jantung Normal 60-100 x / menit Rangsangan ritme normal berasal dari SA node / Keith Flack terletak pada muara v. cava superior kedalam atrium kanan ke dinding otot antrium kanan, kiri kontraksi atrium ke nodus tawara (A-V Node bundle of his bercabang ke 2 arah ventrikel kanan dan kiri ke berkas Purkinje kontraksi ventrikel . Gangguan irama jantung : SA node, Sistem Konduksi, fokus ektopic pada atrium, fokus ektopic pada ventrikel

Fisik diagnostik :

adanya gangguan irama jantung

2. Bradicardia, 4. Aritmia

Diagostik pasti dgn EKG Klasifikasi : 1. Tachycardia, 3. Gangguan konduksi,

1. Tachycardia : a. sinus tachycardi b. atrial tachycardi (Paroxysmal, Flutter, Fibrilasi) c. ventrikel tachycardi (Paroxysmal, Fibrilasi) a. Sinus tachycardi (HR > 100 x/mnt s/d 150 x/mnt) Anamnese / Inspeksi : Jantung berdebar,anemia, demam, struma toxic, infeksi, ketakutan, OR Palpasi : Perkusi : denyut jantung cepat, panas / dingin berkeringat , pols cepat / halus, stimulai n.vagus, HR Tergantung pd penyakit penyebab

Auskultasi : - denyut jantung cepat, desah sistol / fungsional, - HR cepat (130 x/mnt) desah sulit ditentukan

b. Atrial tachycardi : Inspeksi / keluhan : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Atrial Fibrilasi :

sering terjadi pada atrial & mendadak cepat dan berhenti mendadak Jantung berdebar cepat,sakit & sesak didada, lemah / pingsan

debaran jantung cepat,nadi cepat, TD tergantung pd penyakit dasar intra/ extra cardial, pembesaran jantung denyut jantung cepat kadang sulit dihitung pasti EKG jenis tachycardi atrial yg sifatnya irreguler klinis. Perbedaan HR/nadi/POLS Pulsus defisit=Auskultasi adanya perbedaan nadi.

Bila pemakai digitalis os mengalami : keracunan digitalis

Palpasi : Perkusi : Auskultasi : tergantung pada peny. Dasar tergantung penyakit dasar. daerah iktus didengar suatu denyut jantung yang kacau AF (kacau serambi) yang ventriole Rate tinggi, AF cepat tidak dapat didengar jelas adanya denyut mual, muntah, berdebar, hoyong, pening gejala ini jelas bila frekwensinya makin tinggi (AF = rapid), sesak nafas, shock secara klinis sama dgn fibrilasi tetapi iramanya reguler

- Keluhan :

Diagnosa pasti jenis aritmia adalah EKG Atrial Flutter : Diagnosa pasti adalah EKG

c. Ventrikular Tachicardi :

disebabkan oleh fokus ektopik yg berkumpul dan asalnya dari ventrikel.

Etiologi :
Keluhan : Palpasi : Perkusi : Auskultasi:

Komplikasi MCI yg lama, keracunan digitalis yang lama, penyakit RHD, penyakit jantung 12 %
chest pain , syok sindrome, sesak nafas, kesadaran denyut jantung dan nadi (160 1180 x/menit) kulit dingin dan basah tergantung pada dasar penyebab denyut jantung cepat, BJ I-II sukar dibedakan, Muffled Heart Sound pada MCI

Ventrikel Fibrilasi : lebih berat dari ventrikular tachycardi . Ektopik beat banyaki tdk teratur datangnya sehingga respon dari ventrikel sudah tidak menentu lagi dan ventrikel seperti bergetar saja Etiologi : Keluhan : Palpasi : Perkusi : Auskultasi: komplikasi : MCI, Sindroma Adams Stokes, Intoxicasi digitalis, Lanjutan ventrikular tachicardi, perangsangan listrik, Kathekolamin dosis tinggi kesadaran s/d koma, syok sindrome, chest pain syok sindrome tergantung pada penyakit dasar BJ I II sulit didengar dan dibedakan, biasanya penderita akan meninggal bila tdk cepat ditangani

2.

Sinus Bradikardi :

dimana irama jantung normal dari SA Node dengan kecepatan (60x/mnt)

Etiologi
Fisiologis : pada waktu hamil, atlit Patologis : lesi pada otak, peny. a caronaria, ikterus, keracunan obat (digitalis, B blocker, prokainamide ), hipertensi, tekanan intrakranial , thyphus Adominalis, Myxedema HR > 30 x / menit tampak keluhan Klinis : Palpasi : perkusi : BIla HR < 20 : sakit dada, hoyong,shock,pusing2, sincope Iktus lambat, tergantung pada peny. dasar tergantung pd penyakit dasar Diagnosa pasti EKG

Auskultasi : HR lambat60 x/mnt, tergantung pd peny. Dasar

3. Gangguan Sistem Konduksi:

Terjadi pada tempat :

SA AV NODE BUNDLE OF HISS ------- PURKINJE FIBER 1. First Degree AV- Block terjadi perlambatan penghantaran rangsang SA Node Ke AV Node pasti dgn EKG PR Interval memanjang (> 0,21 detik) Gangguan berasal dari AV Node -------ventrikel a. Partial AV Blok b. Complet AV Blok a. Partial AV Block Kerusakan biasanya pd Bundle Of Hisssehingga ahantaran rangsang dari atrium tdk sampai ke ventrikel. Block 2:1 : tiap 2 denyut atrium diikuti 1 denyut ventrikel Block 3:1 : tiap 3 denyut atrium diikuti 1 denyut ventrikel Block 4:1 : dst

2.

b. Complet AV Block
Rangsang dari SA Node terlambat mencapai ventrikel sehingga ventrikel berkontraksi sendiri bebas dari pengaruh atrium Klinis : Palpasi : Perkusi : lemah,pusing,tdk sadar,sincope,kejangAdam Stokes Sindrome denyut jantung lemah, lambat, POLS lambat Tergantung pada peny.dasar

Auskultasi : Denyut jantung lambat, bunyi jantung I bisa terbelah Etiologi : Kerusakan serius dari myocard seperti PJK, PJR, Diptheria, Lues dan penyakit 2 infeksi lain

c. Bundle Branch Block : Kerusakan terjadi pada cabang-cabang dari Bundle of Hiss ke daerah ventrikel kanan dan kiri. Klinis tidak ada yang khas - pasti EKG

4. Aritmia Jantung Sinus aritmia ( snius aritmia Respirator) : suatu gangguan irama jantung disebabkan pengaruh pernafasan dimana terjadi penambahan denyut jantung selama fase inspirasi

dan pengurangan denyut jantung selama fase espirasi

peninggian pengaruh vagus

PREMATURE BEAT (EXTRA SISTOLE) : Suatu denyut jantung yang disebabkan suatu fokus diluar fokus normal. Berasal dari atrium, ventrikel dan AV Node. Gangguan irama pada atrium disebut Atrial Premature Beat (APB) dan VPB/VES.

Klinis : jantung berdebar tdk teratur,tertekan didada, chest pain

Palpasi : - Tergantung pada penyakit dasar, diantara nadi yg teratur tiba2 nadi yang berbeda dari yg biasa - Iktus = apex beat yang biasa tiba2 timbul apex beat yang berbeda tergantung pada penyakit biasa ada denyut jantung yang lain dari biasa, dengan compensatory pause yang lebih lama dari pada sebelumnya Diagnosa pasti EKG

Perkusi : Auskultasi:

SISTEM SKELETAL (RANGKA)

- Penyokong tubuh - Pelindung organ vital - Alat pergerakan pemeriksaan tulang belakang / corpus vertebra anggota gerak tangan - kaki Inspeksi palpasi

Asukultasi : mengetahui crepitasi (pergerakan sendi dan patah tulang)

Pemeriksaan tulang belakang :

1.Corpus vertebra / saling berhubungan keluhan : nyeri radikuler, nyeri leher bila bergerak, nyeri sela iga, tungkai bawah, sekitar tulang belakang.
2.Deformitas leher / cervicalis, thorakalis, pelvis

3.Gangguan kencing
4.Kelemahan tungkai

1. Inspeksi
2. Palpasi & Perkusi 3. Uji Pergerakan / Mobilitas I. Inspeksi : arah belakang ( normal susunan tulang membentuk garis lurus dibagian tengah terlihat : arah samping leher cekung dorsal thorax cekung frontral lumbal cekung dorsal penonjolan Cervicalis VII (belakamg bawha leher)

Perhatikan ! : kelainancurvatura/ lengkungan tb, penonjolan tb dari garis tengah tubuh, penonjolan sepanjang tb. Kelainan lain sekitar tb dan kulit yang menutupi tb. Deformitas : a. Cervikalis b. Thorakalis c. Lumbalis

DEFORMITAS

a. Cervicalis :
1. Torticolis : leher berputar secara menetap di satu sisi - Torticolis organik : hemiatropi facialis, pergerakan leher yang terbatas dan curvature cervikalis abnormal - psikosomatik tortikolis (spasmodik torticolis) / normal bila dibantu menegakkan kembali, spasme klonis mm sternokleidomastoideus dan mm trapezeus. 2. Mislokasi tergelincirnya salah satu ruas tb terhadap lainnya. Whiplash lesion trauma diikuti ggn persarapan (Tetraplegia) Bila dengan melibatkan Medulla Oblongata kematian tiba2.

3. Lordosis cervicalis pendataran cekungan cervicalis HNP Cervicalis. Keluhan nyeri leher menjalar kelengan, parasthesia radiculer, nyeri seperti sengatan listrik di lengan bila kepala flexi / extensi (Lermitte Sign !).

b. Thoracalis
- Gibbus Angularis : penonjolan tajam pada garis processus karena menipisnya anterior corpus vertebralis (spondilitis Tuberkulosis dimana sulit dijumpai tapi dijumpai agar dapat diobati. Gibbus kecil / nyeri intercostal waktu batuk/nafas dalam, rasa pegal/kaku tulang belakang setempat
- Gibbus Arquatus / bungkuk spondilitis ankilopoeitika (deformans) deformitas tb pada usia lanjut (pergerakkan terbatas) - Kiposkoliosis Thorakalis congenital, poliomyelitis ? kelumpuhan sejak anak-anak - Skoliosis tulang vertebra thoracalis sering kelainan organik biasa normal pada tb lumbal. Penyebab bisa satu tungkai lebih pendek, bekas operasi thorakoplastik atau pneumectomi dan deformitas pelvis

c. Lumbalis :

Skoliosis lumbalis : pembengkokan susunan tb lumbal mem bentuk garis cekung kesatu sisi / concaf,tidak lurus / garis tengah disertai lordosis lumbalis mendatar . Lardosis Lumbalis : HNP,spondilitis,ankilopoeitika berlebihan : Tendon Achilles pendek, Distropia Muscolorum Progressiva, koksitis. Spina Bipida : anak-anak
- Okulta : anak-anak lebih besar - Cystika : tumor tulang belakang :

- Selaput Modulla Spinalis berisi cairan cerebrospinalis

- Spinalis cairan cerebrospinalis - Kista dermoid, teratoma sakroksigis dan kelainan kulit lainnya.

II. Palpasi dan Perkusi tb : Menekan dengan jari telunjuk processus Spinosus dari atas kebawah ditentukan ketidak rataan processus spinosus (penonjolan & kelukan) Gibbus runcing / tidak bulat, rasa nyeri : trapezeus, scalenus, sternocleidomastoideus

spasme,HNP,kompressi Fraktur,fraktur lamina, Whiplash lession

Tes telunjukorganik bila tepat lokasi setelah diulangi kembali, bila ragu2 non organik

Perkusi :

ketukan jari pada ujung proc. Spinosus : normal, tidak sakit bila diketuk (HNP, fraktur, peradangan TBC, tumor canalis, vertebralis )

III. Uji gerakan (Morbilitas) Cervical : - extensi-Flexi + 45 o

- kesamping / lateral kira-kira 45 o

- kepala berputar / rotasi 60 0 - ada kelainan sakit / nyeri

Mobilitas thorax dan lumbal.

membungkuk: - kedepan - 80 o - belakang - 30 o - kesamping Pembatasan pergerakan nyeri / fiksasi : HNP, TBC, fraktur, Osteolytik, osteoporesis dan spandilitis tbc.

PEMERIKSAAN ANGGOTA GERAK

1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Uji pergerakan, Kekuatan dan Kordinasi otot

I. Inspeksi : Kulit, bentuk anggota gerak

Kulit : - ikterus, Palmar eritema ( thenar & hipothermi), cyanosis ujung jari, purpura & petichiae (ggn pembekuan darah, infeksi virus, leukemia, ggn fungsi hati, alergi obat), eritema nodosum : bercak merah, tebal, nyeri (peny.sarcoidosis, TBC, infeksi streptococcus dan elergi
- Bercak merah, coklat atau putih / panu tidak ada rasa M. Hansen / Lepra - Kulit tegang, atrofi kilat Scleroderma - Clubing Fingers / kuku cembung ujung jari bulat,: Bronchiectasis, Emphysema paru, ggn pencernaan kronis (steatore, peny. Crohns/ilitisregionalis, kolitis ulserosa)

obat )

- Penyakit jamur

BENTUK ANGGOTA GERAK ATAS

Anggota gerak atas : Bentuk :

Bentuk bahu : simetris + asimetris (fraktur humerus bagian atas,dislokasi sendi bahu, atropi otot, deltoideus, osteoartritis sendi bahu dan periarthri otot leher dan bahu). Bentuk siku : trauma, kelainan bawaan, peradangan (osteoartritis dan penimbunan cairan ), inspeksi dan dari belakang posisi siku flexi dan lurus perubahan bentuk lebih sering ditemukan benjolan.
Bentuk tangan : perubahan bentuk : OA, RA, artritis gout, artritis psoriatika, hypertropic, pulmonary osteoartropati diikuti clubing fingers.

Anggota gerak bawah Panggul : posisi anatomical supine flexi kaki sendi paha. tinggi lutut - tidak sama ?
- fraktur leher, sendi paha, dislokasi, atrofi otot tungkai. Radang sendi panggul tungkai atas sisi sakit berada pada posisi adduksi dan sendi panggul sedikit terangkat disertai lordosis lumbalis yang berlebihan
Lutut : pembengkakkan lutut OA / deformitas lutut charcot, tidak sakit, radang sendi, radang sendi. Infeksi sakit (+) pembengkakan hiperemis & panas. Tungkai bawah dan kaki oedem pitting (DC,Neprotik sindrom,Sirosis hepatis,malnutrisi) Solid odema/pembekakan tidak lunak, kulit menebal, satu sisi saja (filariasis/ tersumbat aliran lymphe) hemiparesis dengan kelumpuhan tungkai. Atrofi otot tungkai bawah : poliomielitis,miopati, polineurodegenerasi, distrofi muskulorum progresiv Rachitis tibia ki dan ka lengkungan O / Genu Varum kaki X / Genu Valgum

Deformitas pergelangan kaki / tumit secara infeksi : oedem dan artritis

Acromegali : kaki besar dari normal hormon hipopise Metatarsus varus : 1. adducsi forefoot, 2. memendek tendon achilles kontraktur flexi dan plantar, 3. inversi kaki 4. torsio (terputar) tibia kedalam Kelainan metatarsal I adduksi - Metatarsus Primus Varus Pes Calvus - berjalan bertumpu pada ujung depan kaki poliomielitis, ataxia freidrich, siringomielia, spina bipida, peroneal muscular atrofi. Flat foot (peronated foot/pes palnus) : pronatio dan eversi. Pada anak2 normal, menimbulkan keluhan tungkai tb.

Hallux Vagus : adduksi metatarsus I dan exostosis dorsum dan medial dari kepala metatarsal I (caput metatarsal I ) deviasi kelateral dari ibu jari kaki Bursitis kronik pada metatarsal I
Drum stick / Clubbing, Clubbing Foot penyebab sama dengan Clubbing Finger.

II. Palpasi anggota gerak a. Nadi / POLS :

a. Radialis, Brachialis, Subclavia, Dorsalis pedis, Tibialis Posterior, Poplitea, Femoralis.

Normal mudah dipalpasi, sakit (solid oedema, peny.pembuluh darah / srteri Pols less (Takayasus Arteritis) b. Konsistensi otot-otot lembek / atropi spasme (tortikolis, tetanus, distonia muskulorum)

c. Kelenjar limfa ketiak / paha (infeksi, keganasan, peny darah + lipatan paha, ketiak kiri dan kanan )

Uji Pergerakan, kekuatan dan kordinasi otot

(kelemahan, kelumpuhan,keterbatasan pergerakan anggota gerak) pergerakan lengan dan tungkai dapat teganggu akibat : - nyeri membatasi pergerakan - kelemahan otot primer - gangguan sistem saraf otot ( neuro muskular) Pergerakan aktip dan pasip - aktip : pergerakan yang dilakukan penderita sesuai instruksi si pemeriksa. - pasip : pergerakan anggota gerak penderita yang dilaukan si pemeriksa Pada normal gerakan aktip dan pasip dapat dilakukan sipenderita dengan sempurna

Periartritis humeroscapularis gerakan pasip dan aktip disendi bahu terasa nyeri sekitar Olekranon, coracoidea atau tuberositas humeri. Frozen shoulder tidak dapat menyisir rambut, mengancingkan baju. Penderita mengeluh akan kelemahan otot dan ggn pergerakan tidak sempurna Uji otot Extremitas Superior :

- Trapezeus : mengangkat bahu dan bahu ditekan

- Romboideus mayor / minor : berkacak pinggang siku digerakan ke belakang dan pemeriksa menahan gerakan tsb dengan memberikan tahanan siku belakang

- Seratus anterior : tekanan dgn tangan pada dinding pada posisi tangan lurus, pemeriksa melihat pinggir medial scapula akan mencuat.
- Deltoideus : angkat lengan kesamping dan pemeriksa menahan tangan dan menahan lengan bawah.

 Uji otot lengan bawah dan atas : m.biseps brachil, m.brachialis penderita menekuk lengannya pada sendi siku dan pemeriksa menahan dengan menarik pergelangan tangan . m.brachioradialis : tekuk sendi siku penderita dan pemeriksa menahan dengan menarik pergelangan tangan. m.Triseps brachii flexi legan kemudian diluruskan kembali dengan pemeriksa menahan gerakan ini .

 Otot 2 tangan : Flexor : tangan kepal tangan dan flexi menahan dan menarik gerakan tersebut Extension : kepal dan flexi kedorsal sambil sipemeriksa menahan gerakan ini dgn jalan menahan pada bagian dorsal tangan penderita. Otot flexor digitorum sublimis : luruskan jari tangan tekukan jari2 pada persendian interphalank. Otot flexor digitorum fropundus : luruskan jarinya dan menekan ujung jari, penderita dan disuruh menekukan jari pada persendian interphalanx ke II. Otot interosei dorsalis : Otot abduktor ibu jari tangan Wrist drops dgn Finger drops kelumpuhan nervus radialis. - Claw hand tanpa adanya Horner Sindrom n.Ulnaris - Claw hand dgn Horner Sindrom pada sisi yang lumpuh plexus brachialis bawah

Tungkai bawah : pergerakan dan kekuatan Nyeri pergerakan sendi panggul - fraktur leher femur - periartritis - sendi panggul - fibrosis m sakrospinalis - NHP Nyeri spontan bisa menjalar ke paha, lipatan gluteus sampai ke tumit tungkai bawah belakang. Pergerakan pasip : angkat tungkai posisi lurus (Laseque). Normal dapat diangkat sampai 900. HNP, koksitia, fraktur leher femur nyeri sebelum 900 (HNP 300 60 0). Laseque bila menimbulkan sisi satu ke kesisi lainnya. = Brudzinski II Meningitis ! Kerning : tekuk sendi panggul dengan lutut flexi pelan2 flexi lutut sakit kerning. Pergerakan pasip : kaku otot pasien tertahan = Cogwheel Bila tonus terus menerus spasitisitis .

Tenaga otot : 0 1 2 3 4 5 Tidak dapat bergerak sama sekali pergerakan minimal Tidak dapat bergerak maksimal Pergerakan sempurna tapi ada tahanan pada pemeriksaan Tahanan ada tapi masih kurang Pergerakan sempurna + tahanan cukup

SENDI Rahang Tulang belakang, leher dan thoraco lumbal Bahu Siku Pergelangan tangan

CARA PERGERAKAN Membuka dan menutup mulut gerakan ke kiri dan ke kanan protrusi dan retraksi Flexion dan extension, lateral flexion (kiri & kanan) rotasi (kiri dan kanan Fexi dan extensi, abduction dan adduction, rotation internal dan external Flexi Flexi dan extensi, deviate ulnar dan radial, pronasi & suppinasi Flexi dan extensi, abductie ( adductie, rotasi internal dan external Flexi Flexi plantar & dorsal, inversion dan eversion Flexi dan extensi (sendi metacarpophalanx) eversion, inversion dan flexion, (sendi interphalangeal)

Jari (interphalangeal) Lutut Tumir dan kaki Jari kaki

PEMERIKSAAN SISTEM SYARAF / REFLEKS Saraf otak / perifer

Pemeriksaan refleks perlu dilakukan pada : - penderita koma - stroke - neuropati diabetik

Refleks adalah jawaban motorik atas rangsangan sensorik :

Pembagian reflex : 1.Reflex tendon(reflex regang otot,periost,dalam) 2.Reflex permukaan 3.Reflex patologik

Reflex fisiologik

Cara perujutan refleks : 1. Relaksasi sempurna 2. Ketegangan optimal pada otot yang akan diperiksa 3. Rangsangan regangan yang cukup 4. Penguatan refleks Perhatian penderita jangan tambahkan pada otot yang akan diperiksa - Bawah : Jendrassik kedua tangan pasien saling menarik - Atas : mengatubkan gigi telinganya sekuatnya

PENILAIAN REFLEKS : Penilaian tergantung pada faktor : 1. Kecepatan kontraksi otot dan relaksasinya 2. Kekuatan kontraksi otot 3. Derajat pemendekkan otot Nilai refleks : 1. Arefleksi (refleks (-), 2. Hiporefleksi (refleks (+)) 3. Refleksi normal (+), 4. Hiperrefleksi (++) Pemeriksaan khusus : 1. REFLEKSI TENDON : 1.1 Refleks biseps (n. muskulokutaneua, C5-6) 1.2 Refleks brakioradialis (n.radialis C 5-6) 1.3 Refleks trisep (n.radialis C 6-7-8 ) 1.4 Refleks lutut, refleks kuadriseps feromis (n.femoralis I 2-3-4) 1.5 Refleks tumit, refleks gastroknemius dan soleus (n.tibilais , L5 S 1-2)

Respon refleks tendon yang normal :

Refleks bisep

: respon normal berupa fleksi dari siku dan tampak kontraksi otot biseps

Refleks brakioradialis : fleksi dari siku dan tampak ekstensi lemah jari tangan Refleks trisep : Ekstensi dari siku dan tampak kontraksi otot trisep Refleks lutut : Refleks tumir : gerakan dari tungkai disertai kontraksi otot kuadriseps fleksi plantar dari kaki dan kontraksi otot gastroknemius

2. REFLEKS PERMUKAAN : 2.1 Refleks kulit 2.1.1. Refleks kulit perut (epigastrium, Th 6-9, abd tengah, Th 9 - 11, hipogastrium, Th 11, L 1) 2.1.2. Refleks kremaster (L 1 2 ) 2.1.3. Refles anus ( S 3 4 5 )

2.1.4. Reflek sbulbokavernosus ( S 3 4 )

2.1.5. Refleks plantar ( 1 5, S 1 - 5 )

2.2 Refleks selaput lendir

2.3 Refleks kornea

3. REFLEKS PATOLOGIK 3.1 Refleks Babinski 3.2 Refleks Chaddock 3.4 Refleks Oppenheim 3.5 Refleks Gordon 3.6 Refleks Schaefer 3.7 Refleks Rossolimo 3.8 Refleks Mendel Rechterew 3.9 Refleks Hoffmann - Tromner 3.10 Refleks Refleks Leri 3.11 Refleks Mayor 3.12 Klonus (gastroknemius dan soleus pada tumit ) Dosorfleksi kaki dan tetap dipertahankan posisi dorso flexi regang otot yang hiperaktip.

TANDA-TANDA PERANGSANGAN SELAPUT OTAK : 1. Tanda kaku kuduk

2. Tanda kerning
3. Tanda Laseque (Straight leg raising test ) 4. Tanda Brudzinski-leher (Brudzinski I)

5. Tanda Brudzinski-kontralateral-tungkai (Brudzinski II)

1. Tanda Kaku kuduk : khas untuk gejala meningngitis, tetanus dll
Pemerikasaan : pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakkan pasif : fleksi, ekstensi dan rotasi kepala tanda (+) bila dijumpai kekakuan dan tahanan pada pergerakkan fleksi kepala disertai nyeri dan spasma otot dagu tdk dapat disentuh kedada dan didapat tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.

Cara penilaian :

2. Tanda Kerning :
Cara pemeriksaan : pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi sendi panggul kemudiaan ekstensi pada sendi lutut sejauh mungkin tanpa rasa nyeri. Penilaian : tanda (+) bila ekstensi sendi lutut tdk mencapai sudut 135 derajat disertai spasme otot paha, biasanya diikuti rasa nyeri. Hemiplegia maka + flexi hanya tungkai yang tidak plegi.

3. Tanda Laseque : Straight leg raising test

Cara pemeriksaan : pasien rileks berbaring terlentang dan dilakukan fleksi sendi panggul sewaktu tungkai dalam ekstensi

Penilaian : tanda ini ada bila sudah timbul rasa nyeri dilekuk iskiadikus atau adanya tahapan pada waktu dilakukan fleksi kurang dari 60 derajat.

4. Tanda Brudzinski-leher (Brudzinski I) :

Cara pemeriksaan : pasien terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala & tangan kanan di dada pasien.

Dilakukan flexi kepala dgn cepat kearah dada sejauh mungkin.

Penilaian : tanda ini (+) bila terjadi fleksi involunter pd kedua tungkai.

5. Tanda Brudzinski-kontralateral-tungkai (Brudzinski II) :

Cara pemeriksaan : pasien terlentang dan dilakukan fleksi pasif pada sendi panggul

Penilaian : tanda ini (+) bila terjadi fleksi involunter pd sendi panggul dan lutut kontralateral.(lebih jelas bila sendi lutut dalam posisi ekstensi).

PEMERIKSAAN SISTEM SENSIBILITAS

Sensibilitas terdiri : 1. Sensibilitas permukaan (rasa raba, nyeri dan suhu) 2. Sensibilitas dalam(sikap, getar, nyeri dalam (struktur otot, ligamen, fasia, tulang) 3. Fungsi kortikal utk sensibilitas (stereognosis, pengenalan duatitik dan pengenalan bentuk rabaan) Syarat pemeriksaan : 1. Pasien harus sadar, cukup inteligen dan cukup koperatif 2. Perlu diterangkan kepada pasien maksud cara dan respons yang diharapkan pada pemeriksaan 3. Dilakukan secara rileks dan tidak melelahkan pasien Alat Pemeriksaan:(kapas,garpu penala,kapiler atau jangka)

1. Kapas yang digulung memanjang, jarum, rader dan 2 botol berisi air dingin (10 derajat Celcius) & air panas ( 43 derajat Celcius ) 2. Garpu penala 3. Sebuah kapiler atau jangka

Pemeriksaan secara khusus :

1. Pemeriksaan sensibilitas permukaan : 1.1 Pemeriksaan rasa raba 1.2 Pemeriksaan rasa nyeri 1.3 Pemeriksaan rasa suhu

2. Pemeriksaan sensibilitas dalam 2.1 Pemeriksaan rasa sikap 2.2 Pemeriksaan rasa getar 2.3 Pemerikasaan rasa nyeri dalam
3. Pemeriksaan Fungsi kortikal utk sensibilitas 3.1 Stereogrosis 3.2 Pengenalan 2 titik atau test jangka 3.3 Pengenalan bentuk rabaan

PEMERIKSAAN KORDINASI Cerebelum Ketidakmampuan koordinasi otot ini akan terjelma dalam bentuk kelainan ataxisdismetri, disdiadokinesis dan tremor kasar.

Pembagian test koordinasi terdiri dari :

1. 2. 3. 4. 5.
1.

Observasi pd sat pasien melakukan gerakan2 biasa Test hidung jari telunjuk Test Jari hidung Test pronasi-supinasi Test tumit-lutut
Observasi Sebelum melakukan test perlu diobservasi gerakan2 yang dilakukan oleh pasien selama anamnesis, selama ia menanggalkan pakaian, mengambil benda & gerakan lain. Perlu diperhatikan kecepatan, ketangkasan dan ketepatan dari gerakan 2 tadi.

2. Test hidung jari telunjuk Dari sikap lengan ekstensi penuh pasien disuruh menunjuk hidungnya sendiri kemudian menunjuk jari telunjuk pemeriksa secara bergantiganti (dilakukan perlahan cepat, dan sebaiknya tangan dan kiri 3. Test jari hidung Test ini sama dengan test hidung jari telunjuk, dapat dilakukan dengan mudah pada posisi berbaring. 4. Test pronasi-supinasi Dalam sikap duduk, pasien disuruh meletakkan tangan diatas bagian distal paha, mula-mula secara pronasi (telapak tangan kebawah) kemudian supinasi (telapak tangan keatas) secara berganti-ganti (tangan kanan dan kiri)

5. Test tumit-lutut
Dalam pasien berbaring pasien disuruh meletakkan tumit kakii kiri diatas lutut kanannya, kemudian menggerakkan tumit tersebut menyusuri tulang tibia kearah distal sampai dorsum kaki dan ibu jari kaki (berlawan arah dan kiri dan kanan)

Penilaian :

Koordinasi dinilai terutama berdasarkan ketangkasan dan ketepatan gerak yg dilakukan pada semua test

Fisik Diagnostik : Abdominal, Urogenital, Anorektal

A. Pemeriksaan Mulut 1. Bibir - Warna : anemia / pucat, cyanose / kebiru-biruan - Ketebalan : tebal pd penderita Miksudema & akromegali - Menonjol terbalik : Mukosa bibir berada diluar/Miopati - Pecah 2 & retak 2 : Avitaminosis, demam 2. Gigi - Jumlah : lengkap, berkurang

- warna : discoloration sehubungan dental hygiene

- Keadaan : ada caries / gigi busuk ?

3.

Gusi - Tanda - tanda : mudah berdarah bila ditekan dgn kapas

- Pus : menekan sisi dari gusi akan keluar nanah

- warna : pucat / anemia, kebiruan, keracunan / timah / Pb 4. Lidah - Kering / basah : kering / basahnya menentukan keadaan hidrasi / dehidrasi dari tubuh. - warna : kotor seperti lumpur pada perokok berat karena bernafas lewat mulut, beslag warna putih/kecoklatan pada penyakit infeksi (tifus abdominalis) - Permukaan :licin atrofi dari pada papil-papil lidah,(penderita anemia pernisiosa, anemia defisiensi besi). - Penting diketahui fungsi persayarafan lidah, pengeluaran lidah, lidah menyimpang ke sisi lesi (N XII unilateral) tremor yang menunjukkan adanya kecemasan, delirium tremens atau, demensia paraltika.

B. Pemeriksaan Esofagus : disfagia (sulit menelan), regurgitasi (makanan keluar kembali dari mulut tanpa ada muntah)
Pemeriksaan abdomen : Abdomen mencakup bagian tubuh mulai dari arkus kosta sampai garis lipat paha. Terbagi atas 9 bagian yang dipisahkan oleh 2 garis vertikal midclavicularis ki dan ka dan 2 garis horizontal melalui titik bawah arcus costae dan sias ki dan ka Bagian atas : hipokhondrium kanan,epigastrium,hipokhondriumkiri Bagian tengah : Lumbal kanan, umbilikal, lumbal kiri Bagian bawah : Illiaka kanan, Hipogastrium, Illiaka kiri Letak organ2 abdomen : Hati didaerah epigastrium dan Hipokhondrium kanan Lambung : didaerah epigastrium Limpa : hipokondrium kiri Kandung empedu: pada perbatasan hipokhondrium kanan dan epigastrium Kandung kencing yang penuh dan uterus wanita hamil daerah Hipogastrium(dpt diraba) Appendiks : antara daerah illiaka kanan, lumbal kanan, bagian bawah daerah umbilikal. Macbourney 1/3 sias kanan dgn umbilikus = letak apendiks

B. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi & palpasi, perkusi & auskultasi kurang banyak gunanya. Posisi penderita anatomikal dgn pemeriksa berada pada sisi kanan penderita

B.1 B.1.1 B.1.2 B.1.3 B.1.4

Inspeksi Abdomen : Bentuk perut Keadaan dinding perut/permukaan simetris dan asimetris Gerakan dinding perut Denyutan dinding perut

B.1.1. Bentuk perut

- normal : bentuk perut adalah simetrik. Bila terjadi penimbunan cairan dlm rongga peritoneum (asites) perut akan membesar juga secara simetris (perut kodok) - kehamilan, tumor rongga perut, tumor ovarium,dll asimetrik - pembengkakkan hati, limpa, ginjal, kandung empedu asimetris - Kadang terdengar bunyi usus / peristaltik (3x/menit) dgn stetoskop tanpa stetoskop terdengar bunyi borborigni

B.1.2. Keadaan dinding perut/permukaan perut

- Kulit menjadi keriput/mengerut, akibat perut pernah distensi hebat dinding perut. Wanita hamil yang beruntun, asites Pelebaran vena abdomen terlihat benjolan berliku-liku adanya penyumbatan pada venaporta atau vena cava inferior, vena berliku sekitar pusat dan mengarah ke pusat (caput medusa) - pembesaran perut(asites) perut menjadi tegang, licin dan tipis, berkilat - Ikterus warna perut menjadi kuning dan pada wanita berulang melahirkan terdapat garis-garis bekas pembesaran perut disebut striae. Daerah umbilikus berwarna biru atau agak kekuningan menunjukkan adanya proses perdarahan didaerah intraperitoneal (Pankreatitis akut disebut Cullen Sign/Umbilicus dan Grey Turner Sign di lipatan paha_ - Benjolan-benjolan kecil disekitar umbilikus tanda adanya metastase keganasan dari intraabdominal

B.1.3. Gerakan Dinding Perut - perut mengempis/mengecil ekspirasi, mengembang/membesar inspirasi - Dinding perut menjadi tegang tdk begerak seperti kuburan (peritonitis) - gerakan peristaltik kadang terlihat pada org tua/kurus - Pergerakan peristaltik dinding perut menyerupai gelembung pada permukaan air yg berjalan dari kiri ke kanan Darm steifung / Maag steifung (pilorik stenosis) B.1.4. Denyutan Dinding Abdomen - Terutama dilihat didaerah epigastrium, (org kurus, pembesaran ventrikel kanan ) - Daerah Hipokhondrium kanan berasal dari denyutan vena hati, Sinkron dengan denyut sistolik jantung (insufisiensi trikuspidalis). B.1.5. Succutio Splasing : pasien duduk , digoyang./kocok perut berbunyi dan succutio (+) Stenosis Pilorik !

B2. Palpasi Abdomen : Anatomikal posisi Penderita harus berbaring terlentang dgn kepala sedikit ditinggikan (diatas bantal), kedua lengan berada disisinya dengan kedua lututnya ditekukkan dan bernafas tenang dengan mulut terbuka. Mula-mula dilakukan palpasi dengan menggunakan satu tangan/ manual, diletakkan tangan2 dan jari2 harus sama kuatnya menekan dinding perut. Jangan menekan dengan ujung2 jari saja, tetapi harus dengan telapak tangan dan juga sendi2 metakarpo falangeal. Pada pemeriksaan abdomen bawah kedua tungkai posisi lurus

Dengan palpasi ini kita memperhatikan :

B.2.1. Nyeri tekan / tenderness B.2.2. Ketegangan/rigid B.2.3. Pembesaran organ-organ B.2.4. Tumor dalam perut B.2.5. Cairan bebas di dalam rongga perut

B.2.1. Nyeri tekan / tenderness Dimulai dari daerah normal dilanjutkan ke daerah nyeri tekan. Nyeri tekan menunjukkan kelainan : peritonium, usus atau organ lainnya, apendisitis akut (macbourney, kolesistitisa akut, pankreatitis akut B.2.2. Ketegangan / Rigidity Normal dinding perut tidak tegang supel. Dinding perut menjadi tegang karena reaksi dari pada dinding perut untuk melindungi daerah organ yang dibawahnya. Ketegangan dinding perut biasanya disebut defence musculare dapat ditemui pada penderita peritonitis.

B.2.3. Pembesaran Organ2 :

B.2.3.a Palpasi hati : diletakkan secara mendatar dengan ujung2 jari yang lembut berada dibawah tepi iga, sebaiknya dari lumbal kanan ke daerah arcus kosta sebelah kanan sampai sisi radialis jari telunjuk menyentuh tepi hati yang membesar.

Penting diperhatikan pada hati :

Tepi / pinggirnya, permukaaanya, derajat pembesaran, nyeri tekan atau tidak, konsistensi. Hati tidak teraba pada normal. 1. Tepi hati : tajam pada hepatitis, sukar diraba oleh karena pelemakkan, reguler pada dekompensatio cordis, ireguler pada neoplasma.

2. Permukaan hati :

tidak rata & berbenjol-benjol kecil pada SH, berbenjol besar pada kanker hati.

3. Derajat Pembesaran hati : dgn memakai ukuran centimeter teraba hati dibawah arcus kosta / BAC dan prosessus siphoideus / BPX. Pinggir hati menurun bukan membesar pada emfisiema pulmonum Dijumpai pada : Neoplasma, Abses hati, Sirosis Hati, dekompensasi kordis, Penyakit2 darah

4. Nyeri tekan :

muka penderita kelihatan kesakitan tanpa penekanan hati, disamping rasa sakit tekan bila hati ditekan

- Obstruksi saluran empedu - Sirosis hepatis, abses hati, karsinoma hati - Limphoma Hodgkin, Leukemia, malaria dll 5. Konsistensi hati : lunak (perlemakkan hati), keras (neoplasma, dekompensasio kordis), fluktuasi : abses hati B.2.3.b.Palpasi Kandung Empedu : Palpasi dilakukan dibawah arkus kosta kanan antara prosesus sifoideus dan pinggang kanan, terasa nyeri / massa peradangan. Bila disuruh menarik nafas dalam dan pada persentuhan dgn jari os segera menahan nafas tiba2 karena nyeri Murphy sign.

B.2.3.c Palpasi Limpa : dimulai daerah epigastrium menuju hipokhondrium kiri teraba insisura limfa / notch . Dengan cara ini kita dapat menentukan : tepi, konsistensi, permukaan limpa yang membesar .

Cara menentukan derajat pembesaran limpa :

1. Garis Schuffner, menghubungkan titik potong antara linea medioklavi kularis dgn arcus kosta kiri dgn spina illiaka anterior superior kanan.

Dibagi menjadi 8 bagian yg sama, palpasi utk mencari pembesaran limpa dilakukan sepanjang garis ini
2. Pembesaran limpa kearah bawah sebaiknya dipalpasi dgn ukuran Hacket yaitu hacket I sampai dengan hacket VIII ( H I-H VIII) perpotongan l.m kiri dgn arcus costae tegak lurus menuju inguinal) Memiringkan penderita kearah kanan dan 1 tangan pemeriksaan menarik tangan kiri penderita kerarah kanan. Tangan kiri pemeriksa dipinggang kiri dan ditarik kearah kanan dan selanjutnya dilakukan palpasi teraba insisura / notch

B.2.3.d Palpasi Kolon :

Tdk dapat diraba kecuali berisi udara atau faeses, teraba benjolan yang berbentuk susis. Kolon desenden menjadi tegang (spastic colon) akan teraba sebagai suatu pipa karet di daerah fosa iliaka kiri yaitu menjulur kedaerah hipokhondrium kiri. Bimanual, bila teraba ada ballottement (+), ada pembesaran ginjal ( tumor, hidronefrosa) normal ballottement (-)

B.2.3.e. Palpasi ginjal :

C. Tumor didalam perut : diperhatikan : besarnya/ukuran letak,kosistensi, bentuk, mobilitas

Besar / ukuran : dilakukan dgn kedua tangan yaitu meraba dan menekan sehingga batas & besar ukuran tumor tersebut dapat diketahui. Tumor dibawah perut dilakukan palpasi dari atas dan bawah pusat. Biasanya besar tumor kurang dari hasil perabaan karena ditutupi omentum. Letak tumor : umumnya letak tumor dapat diraba sesuai dgn letak dari organ tersebut dirongga abdomen. Konsistensi: Keras, kecuali tumor tersebut berupa kista, tumor metastase juga keras (hati, limpa) Bentuk : bila dijumpai tumor pada hati, limpa atau ginjal akan menyebabkan pembesaran dari organ2 dan akan merubah bentuk sehingga sukar ditandai dgn palpasi.

Mobilitas : Tumor 2 yg berasal dari hati, limpa lambung, kandung empedu akan bergeser ke bawah oleh dorongan diafragma pd puncak inspirasi.
Tumor pankreas, usus , uterus, ovarium tidak bergerak bila penderita bernafas. Membedakan tumor dari dd perut atau dalam rongga perut kepala diangkat dahi ditekan dd perut tegang, bila tumor pada dinding perut tetap teraba bila dalam rongga perut tumor tdk teraba

D. Cairan bebas dalam rongga perut

Cairan dalam rongga perut/asites mempersulit palpasi dari organ hati dan limpa. Dilakukan tehnik palpasi dengan mempergunakan ujung - ujung jari disebut Dipping menekan dinding perut dgn cepat dan dalam dengan ujung - ujung jari. Bila perut dimiringkan ke sisi sebelahnya pekak akan hilang dan muncul kembali timpani shifting dullness positif / pekak beralih. Bila cairan asites sedikit posisi knee chest, bila banyak, penuh tidak dijumpai pekak beralih hanya secara inspeksi terlihat perut besar, licin, dan kulit mengkilat. Pembuktian asites : ketok perut kanan dengan jari tengah, tangan kanan disisi kiri terdengar dgn stetoskop suara double sound. (bunyi melewati asites dan dd perut). Bila tangan pasien diletakkan di mid line tidak terdengar souble sound. < 50 cc cairan (USG), > 50 cc knee chest position, > 250 cc fisik diagnostik shifting dullness double sound, banyak sekali dengan inspeksi perut berkilat, licin.

Perkusi abdomen :

Dengan perkusi abdomen/ timpani dapat diketahui : 1. Pembesaran organ : kalau terjadi pembesaran hati dan limpa bunyi perkusi akan redup di daerah tersebut. 2. Adanya udara bebas : daerah Liver demping akan menghilang bila dijumpai udara bebas didalam rongga abdomen. (Perforasi usus / lambung) 3. Cairan bebas di dalam rongga abdomen / asites, perkusi pada daerah ini akan menghasilkan bunyi pekak yang dikenal sebagai pekak sisi perut.

E. Auskulatasi Abdomen :

Dengan auskultasi abdomen dapat ditentukan :

1. Bunyi peristaltik, hilang bila terjadi kelumpuhan usus (ileus paralitik), menjadi keras dan sering pada diare, bernada tinggi / metalik sound (penyumbatan usus (ileus obstruksi) 2. Bunyi gerakan cairan, dapat didengar dgn auskultasi pada daerah hipogastrium kiri sambil menggerakkan kedua sisi secara bergantian. Bila > 5 jam lambung masih penuh dgn cairan Stenosis pilorik 3. Bising pembuluh darah, terdapat lumen arteri menyempit atau aorta abdominalis membesar (aneurisma). Aneurisma tampak sebagai benjolan besar yang berdenyut dan terdengar bising sistolik. Pada auskultasi daerah hati kadang2 bisa didengar adanya bising pembuluh darah yg disebut Arterial Murmur atau Hepatic Bruit. Hal ini patognomik utk karsinoma hati(hepatoma) kadang didengar bising gesekan (Friction rub) disebabkan Perihepatitis.

PEMERIKSAAN UROGENITAL
: Rambut monspubis, kadang sampai ke umbilikus
- Scrotum :

Inspeksi & palpasi kiri > kanan. Kadang2 testis tidak turun

- Hidorkele:cairan tunika vaginalis testis translunuasi (+)

- Varicecele : varises testis, vena pleksus,panpiniformis, - Pembengkakan : parotitis epidemika,

- Testis membesar dan lunak dan nyeri orkitis virus,keras tanpa nyeri infeksi tumor.
- Penis : - Phimosis prefusium : tidak bisa ditarik kebelakang melewati glanspenis. - Balanitis radang glanspenis - Uretritis periureteral abses fistel - Condilomata - Herpes - Hernia dll.

Rambut monsveneris
- Clitoris - Labia minor mayor

- Herpes
- Leukoplakia, Ulkus, kondilomata - Hernia

- Melanoma
- Carcinoma vulva - Vaginal toucher

- Speculum

non perawan

- Kelenjar batoleni N(-), infeksi abses (+)

PEMERIKSAAN ANO - RECTAL

Lipatan paha / regio inguinale : anorektal dan alat kelamin : Indikasi pemeriksaan anorectal : Anamnese - iritasi diregio mucocutoneous, seperti perasaan gatal / terbakar oleh karena kelainan lokal, sistemik, kelainan kulit yang umum dan kelainan intestinal. - sakit waktu buang air besar / tenemus, adanya fissur, fistula, hemorrhoid, abses, karsinoma rekti, buang air besar mencret dan berdarah, kelainan daerah pelvic seperti cystitis, prostatitis. - perubahan kebiasaan buang air besar menceret berisi darah lendir (alteration in bowel habit) - melena (PSCA) dan hematochezia (darah merah dan menetes hemoroid) - Kelainan lokal / pembengkakan, adanya massa, rasa sakit & memar - Penyakit regional, akut appendicitis, prostatitis / hipertrophi, ca. kandung kencing - Tiap keluhan daerah sekitar kelamin : hernia inguinalis, denyutan a. faemoralis thrombosis arteria kaki.

Pemeriksaan lipatan, paha / regio inguinale Inspeksi daerah inguinal : spermatik card, limfnode inguinal, dan arteria faemoralis 1. Adanya pembengkakan dengan permukaan yang licin, ataupun benjol 2.

2. Hernia inguinalis faemormalis pada satu sisi atau kedua sisi dan bila penderita disuruh mengedan atau meniup mulut benjolan bertambah besar, sebaiknya penderita berdiri
3. Pembesaran kelenjar limph lipatan paha dengan benjolan tidak teratur yang dapat ditetapkan dengan palpasi (infeksi, tumor, abses ) Pemeriksaan perinium + anal : posisi litotomi & Sims

2. P a l p a s i A. Hernia.
Lembek, terdiri dari jaringan omenntum dan jaringan lemak, bila telah terisi dengan usus dapat ditetapkan dengan auskultasi (peristaltik usus). Pada pria dapat dilakukan langsung palpasi untuk mengetahui keadaan kanalis inguinalis. Dengan jari telunjuk scrotum kita desak kedalam arah kanalis inguinalis yaitu arah lateral dan atas dari a/v epigastric. Normal ring ini tidak tertembus oleh jari, tapi bila celah melebar dpt dirasakan pelebarannya dan sangat lunak sehingga jari bisa masuk. Pasien disuruh mengedan terasa isi usus menyentuh jari kita = hernia inguinalis, bila isi dapat dikembalikan reponibilis bila tidak ireponibilis . Beda hernia inguinalis dan hernia faemormalis : hernia inguinalis atas dan medial tuberkel pubis, sedangkan hernia faemormalis bawah dan letaral Hal lain dapat dipalpasi kelainan sekitar anus / didalamnya lokasinya dicatat menurut arah jarum jam dengan jam 12 pada simfisis. - Hemoroid eksterna, - Condylomata, - Fossura Ani/Fistel, - Prolapsus recti, - Eczem /bekas garukan, - abses

B. Palpasi kel. Getah bening (limfa) dapat ditetapkan besar kelenjar (infeksi, keganasan, TBC, Penyakit kelamin). Bila ada fluktuasi (abses)

C. Palpasi / auskultasi a femoralis terdengar keras (hipertensi, insufisiensi aortadan penyakit Basedowi). Aorta insufisiensi bising Durozoir (sistolik). Dengan tekan pelan2 bising tambah keras, tekanan berat bising menghilang palpasi vena fermoralis medial arteri bila nyeri tekan (tromboplebitis/trombose) bandingkan denyutan a fermoralis kiri dan kanan

Perlu diperhatikan : :

Anal sphinchter :
1. tonus dari sphincter terasa sempit yang berhubungan dengan diare yang lama, permakaian pencahar yang sembrono, fisur ataupun radang, nervositas dan penderita2 yang sensitip. 2. Relaksasi sphinchter berhubungan dengan perinium yang longgar sewaktu persalinan, internal hemorrhoid atau prolapsus mukosa. 3. Sedangkan pada keadaan yang berat diduga kelainan neurologi. Bila isi dapat dikembalikan ke rongga abdomen disebut reponibilis dan bila tidak dapat dikembalikan disebut irreponibilis.

PEMERIKSAAN ANO RECTAL

1. Inspeksi Pasien dlm keadaan berbaring terlentang dgn kedua lutut di flexikan dan saling berjauhan litotomi position atau pasien berbaring pada sisi kiri dgn kedua tungkainya dlm fleximaximal disendi panggul dan lutut Sims position. Diperhatian : hemoroid eksterna & keganasan Adanya lubang (anus), atresia ani pada bayi (tanpa lubang anus) 2. Anal-kanal : 1. 2. spasme (fisura ani) kekakuan / spasme dan fibrosis dari lingkaran anal disertai dgn penyempitan kanal sering dijumpai oleh karena pembentukan jaringan ikat yang disebabkan proses radang & trauma. Hemorrhoid interna terabanya seperti lipatan mukosa yang berjalan longitudinal. Penonjolon dan dengan rasa sakit diduga adanya abses Ischiorectal ataupun abses perineal.

3. 4.

PALPASI
Diperlukan pemeriksaan palpasi digital yang dilakukan dengan telunjuk yg dimasukkan kedalam rectum dinamakan Rectal Toucher / Examination (colok dubur) Rectal Toucher / Examination (colok dubur)

Waktu si pemeriksa hendak memasukkan jari telunjuk pasien diminta bernafas dalam dengan mulut terbuka agar perinium menjadi lemas dan tonus anus tidak keras. Posisi pasien dapat dalam Sims position atau Litotomi position.
Pemeriksa pakai sarung tangan dan dioles alat pelincin seperti jelly, vaselin, glycerine

3. Ractal wall dan lumen, pada waktu ini dapat diraba keadaan2 : 1. 2. 3. Massa yg disebabkan feses ataupun benda asing. Pengerasan / benjolon yang berhubungon dgn karsinoma dimana biasanya permukaannya berbenjol - benjol. Polip rectal yang bertangkai ataupun tidak

4.
5.

Penggembungan dari rectum sebagai tanda dari infeksi peritoneal.

Karsinoma dengan permukaan noduler dan coulillke-flower kadang2 sampai penyempitan yg partiel.

4. Kelenjar prostat dan semiluna Vesikales, dapat diraba besar, konsistensi, bentuk nyeri tekan.
5. Uterus dan Adnexe dapat ditentukan posisi, besar, bentuk, konsistensi nyeri tekan dan pergerakkan dari uterus .

6. Rongga pelvic, sering dipergunakan untuk diagnosa appendicitis ataupun abses

Pada waktu jari dikeluarkan perhatikan : adanya darah, merah, hitam / ter , lendir. Jangan lupa bersihkan dubur pasien.

Penyakit-penyakit anus dan rectum :

1. Pruritis Ani disebabkan adanya parasit, infeksi jamur, hemoroid, fissure. 2. Hemoroid interna dan externa yg biasanya ditandai dengan berak darah merah dan menetes. 3. Fissure in Ano 4. Polip dan lain-lain

B. PEMERIKSAAN FISIK
FISIK : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi : Keadaan umum (wajah / sikap, tanda vital) : - wajah, bentuk tubuh, kesadaran, sesak, bengkak tubuh / muka, warna kulit kuning / ikterus, pucat / anemia, keadaan gizi - gaya jalan - tanda spesifik (eksoftalmus, cusingoid, parkinsonisme) - gizi : (habitus piknikus, atletikus, astenikus,) IMT : BB / TB ( Cm 2) < 18,5 : kurus, > 18,5 - 25 : ideal, > 25 30 : obesitas, Sakit ringan , sakit sedang, sakit berat atau gawat darurat

Tanda vital : TD, POLS, TEMP, RR Suhu 36 (pagi), 370 (Sore) : - rektum > 0,5 (2-5 menit) - mulut > 0,5 (10 menit) - axilla > 0,5 (15 menit)

kenaikan suhu 10C nadi naik 10 debaran kecuali tipus (bradikardi relatif). Suhu badan lebih tinggi dibandingkan udara sekitarnya yang rendah utk menurunkan suhu badan dgn mengalirkan darah ke perifer timbul radiasi / konversi . Suhu badan rendah dibandingkan dgn suhu udara sekitar yang tinggi timbul keringat / evaporasi untuk menurunkan suhu badan Pusat suhu : hipotalamus, persarafan suhu vargus dan nervous simpatis

Follow up pasien SOAP (Subjektif : keluhan pasien, Objektif : tanda yang didapat, Assement : analisa data, dan Planning (diagnostik : CT, MRI dan endoskopi, terapi : farmaka dan non farmaka
Penyuluhan Penyakit : kanker, HIV, PPOK