BAB I PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang Endoftalmitis eksogen atau abses korpus vitreus (badan kaca) adalah peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat trauma atau tindakan pembedahan sehingga terjadi perforasi bulbus okuli. Bentuk endoftalmitis adalah radang supuratif dalam bola mata dan akan mengakibatkan abses di dalam badan kaca. Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.1,2,3 Dilaporkan bahwa endoftalmitis eksogen merupakan jenis endoftalmitis yang paling sering terjadi dibanding endoftalmitis endogen. Data epidemiologi mencatat bahwa di Amerika Serikat, insiden endoftalmitis eksogen pasca operasi ekstraksi katarak sepanjang tahun 1984-1994 dari 41.654 pasien dilaporkan 34 pasien (0,08%) mengalami endoftalmitis eksogen. Dan pada periode yang sama (1984-1994), dilaporkan terjadi endoftalmitis eksogen sebanyak 0,37% (dari 41.654 pasien) pasca pemasangan intra ocular lens (IOL); 0,05% pasca vitrektomi pars plana; 0,18% pasca keratoplasti penetrasi dan 0,12% pasca operasi fitrasi glaukoma.7,8 Gejala dari penyakit ini adalah rasa sakit pada mata, hiperemis, kelopak bengkak, edema pada kornea, keratic presipitat, hipopion, refleks pupil warna putih. Endoftalmitis eksogen penyebabnya dapat berasal dari bakteri, jamur maupun parasit, dari bakteri yang paling sering ditemukan adalah stafilokokus dan streptokokus, sedangkan dari jenis jamur yang paling sering ditemukan adalah aspergilus dan aktinomises.3,5,6,7 Prognosis dari penyakit ini sangat buruk serta komplikasi yang dikumpulkan dapat menjadi kebutaan (lost of sight) merupakan hal yang sangat ditakuti, oleh karena itu, diagnosis dini serta pencegahan terhadap faktor-faktor yang dapat menyebabkan penyakit ini terjadi perlu sangat diperhatikan.3,5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Pada endoftalmitis, badan kaca (korpus vitreus) adalah lokasi terjadinya infeksi ini. Badan kaca adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskular yang membentuk 2/3 dari volume dan berat mata. Badan kaca berisi air sekitar 99%, selebihnya adalah campuran kolagen dan asam hialuronik yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreus karena kemampuannya mengikat banyak air. 1 Badan kaca memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar (korteks) dari badan kaca bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan papil saraf optik. Badan kaca melekat sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Badan kaca melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa.2 Badan kaca mengisi sebagian besar bola mata dibelakang lensa, tidak berwarna, bening dan konsistensinya lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis (membran hialoid). Badan kaca ditengah-tengah ditembus oleh suatu saluran yang berjalan dari papil saraf optik ke arah kapsul belakang lensa yang disebut saluran hialoid yang dalam kehidupan fetal berisi A.Hialoid. Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisi dari jaringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina.2 Fungsi badan kaca sama dengan cairan mata yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina.3 Badan kaca yang normal sangat jernih sehingga tidak tampak apabila diperiksa dengan oftalmoskop direk ataupun indirek. Jika terjadi perubahan struktur badan kaca, seperti pencairan sel, kondensasi, pengerutan, barulah keadaan ini dapat dilihat dan hal inipun hanya dengan slit-lamp serta bantuan lensa kontak.2

II.2

Definisi Endoftalmitis atau abses korpus vitreus (badan kaca) merupakan peradangan

berat dalam bola mata yang biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah atau endogen akibat sepsis. Terdapat dua tipe endoftalmitis yaitu endogen dan eksogen. Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh. Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata (dimana sterilitas kamar operasi, alat, tangan operator, tidak diperhatikan atau lupa memeriksa keadaan saluran keluar air mata sebelum melakukan operasi, juga dapat melalui ulkus kornea perforata, leukoma adherens yang tipis serta fistula kornea).1,2,3,4 II.3 Etiologi Menurut etiologinya endoftalmitis dibagi menjadi endoftalmitis supuratif dan endoftalmitis non supuratif. Endoftalmitis supuratif adalah peradangan supuratif jaringan intra okuler. Penyebab penyakit ini biasanya adalah kuman piogen tapi dapat pula disebabkan oleh jamur. Kuman-kuman yang paling sering ditemukan adalah stafilokokus aureus, pseudomonas auroginosa, proteus dan bacillus subtilis. Jamur yang dapat menyebabkan radang purulen intra okuler adalah actinomyces, aspergillus, sporotrikummukormikosis (mukor spp). Endoftalmitis non supuratif adalah peradangan non supuratif jaringan intra okuler. Penyebab radang dapat berupa kuman

non piogen yang membentuk granuloma seperti tuberkulosis, sifilis, lepra ataupun protozoa seperti toksoplasma, histoplasma dan cacing. Protozoa dapat pula mengakibatkan granulomatosa.4 Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat :1,2,3,4 1. Tindakan pembedahan. 2. Luka yang menembus mata. 3. Bakteri. 4. Jamur. II.4 Patofisiologi(1,2,3) Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya rintangan-rintangan okular. Penertrasi melalui kornea atau sklera mengakibatkan gangguan eksogen pada mata. Setelah bakteri-bakteri memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi yang cepat terjadi. Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan bakteri.Bakteri, sebagai benda asing, memicu suatu respon inflamasi. Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan tingginya kerusakan pada rintangan okulardarah dan peningkatan rekrutmen sel inflamasi. Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang melepaskan enzim-enzim digestif serta racun-racun yang dihasilkan oleh bakteri. Kerusakan terjadi di semua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel inflamasi dan racun-racun. Setelah invasi bakteri, korpus vitreum mencair membentuk abses dan abses ini berkembang dengan cepat, merusak seluruh mata. Endoftalmitis yang bersifat supuratif karena adanya infeksi dan menimbulkan proses inflamasi pada jaringan uvea sampai korpus vitreum sehingga penglihatan memburuk dan merusak retina kemudian menjadi abses. Sedangkan endoftalmitis yang non supuratif terjadi karena adanya infeksi yang menimbulkan reaksi hipersensitivitas yang menjadi inflamasi pada koroid, mengakibatkan nekrosis jaringan sehingga penglihatan memburuk, merusak retina dan menjadi fibrosis jaringan. 4 reaksi hipersensitivitas yang merupakan endoftalmitis non

II.5

Gejala klinis(1,2,3,4) Pada pasien endoftalmitis setelah tindakan pembedahan, dari luar hanya

tampak gejala peradangan luka operasi. Namun gejala yang utama dirasakan penderita adalah penglihatan yang lekas hilang dan tidak kembali lagi beberapa hari setelah dilakukannya operasi katarak, hal ini karena terjadi peradangan pada koroid dan tidak dapat membaik kembali. Jika penyebab infeksi adalah bakteri yang kurang virulen atau jamur, tanda-tanda peradangan dapat tidak terlihat seminggu atau beberapa minggu sesudah pembedahan, karena masa inkubasi yang lambat terkadang sampai 14 hari setelah infeksi dengan gejala mata merah dan sakit. Gambaran endoftalmitis bakteri dapat terjadi dalam beberapa jam, walaupun kadang-kadang dapat terjadi secara lambat dan perlahan-lahan. Sedangkan pada endoftalmitis akibat jamur biasanya terjadi secara lambat dan perlahan ( incidious). Kadang-kadang dijumpai gejala sistemik. Gejala subjektif : Biasanya berupa kemunduran penglihatan dan disertai rasa sakit/nyeri. Gejala objektif : Tampak edema palpebra, kemosis, kornea dan kamera okuli anterior keruh. Kadang-kadang didapat hipopion atau hanya berupa keratic presipitat atau adanya flare. Kekeruhan badan kaca berupa massa kuning terutama dibagian anterior retrolental. Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali. Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan massa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik.

Gambaran klinik endoftalmitis non supuratif biasanya merupakan suatu uveitis yang berat tanpa supurasi yang berjalan lambat.

Gambar 2. Manifestasi klinik dari endophthalmitis

II.6

Diagnosis dan Pemeriksaan(1,2,3) Diagnosis endoftalmitis eksogen ditegakkan berdasarkan gejala yang

ditemukan dan dikeluhkan oleh pasien, adanya riwayat pembedahan mata, trauma atau luka yang menembus mata. Diagnosis pasti dengan aspirasi 0,5-1 ml korpus vitreus dengan anestesi lokal melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan jarum no.20-23, kemudian aspirat diperiksa di bawah mikroskop, setelah mikroorganisme dapat diidentifikasi, maka diindikasikan pengobatan medis sesegera mungkin. Pemeriksaan lain yang diperlukan: 1. Kultur cairan dari COA dan korpus vitreus Tehnik kultur memerlukan waktu 48 jam 14 hari.Media kultur dapat menggunakan blood agar, chocholate agar, Sabourands media. 2. Sediaan apus dengan pewarnaan Gram, Giemsa, KOH. 3. USG mata Jika dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, juga dapat menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina. II.7 Penatalaksanaan(1,2,3) Setelah hasil kultur dari cairan COA dan korpus vitreus didapatkan, maka mikroorganisme penyebab beserta terapi medikamentosanya dapat diketahui. TABEL DOSIS ANTIBIOTIK OKULAR
ANTIBIOTIK Sistemik (mg) Topika l (%) PENICILIN Ampicilin Carbenicilin Dicloxacilin Metchicilin Nafcilin Oxacilin Penisilin G Subkonjungtiva (mg) 150-200mg/kg/hr IV 400-600mg/kg/hr IV 0,12-0,5/6jam PO/IM 1-2g/4jamIV/IM 1-2g/4jamIV/IM 1-2g/4jamIV/IM 2-4 jtU/4-6jam IV 10 10 6,6 0,1 100 100 100 100 50000-1jt IU 5 0,5-2,0 2 0,5 Intravitreal (mg)

Piperacilin Ticarcilin CEPHALOSPORIN Cefamandole Cefazoline Cefatoxime Cefsulodin Ceftazidime Ceftriaxone Cephalotin Moxalactam AMINOGLIKOSIDA Amikacin Gentamicin Netilmicin Tobramicin Neomicin Aztreonam Bacitrasin Ciprofloxasin Clindamisin Chloramfenikol Cotrimoxazole Asam fusidic Imipenem Metronidazole Teicoplanin Vancomicin

200-500mg/kg/hr IV 250-300mg/kg/hr 0,5g/6j-2g/4j IM/IV 0,25g/8j-2g/4j IM/IV 1g/8j-2g/4j IM/IV 1-1,5g/6j IV 1-2g/8j-12j IM/IV 1-2g/12-24j IM/IV 0,5g/6-12j IM/IV 1g/8j-2g/4j IM/IV 15mg/hr 8-12j IV/IM 3-5mg/hr 8j IM/IV 4-6,5mg/hr 8j IM/IV 3-5mg/hr 8j IM/IV 1g/8j-2g/j IV 250-750mg/12j PO 150-450mg/6j PO 150-900mg/8j IV/IM 0,25-0,75g/6j PO 50mg/kg/hr IM/IV 2,5-5mg/kg/6j IV 500mg PO/IV 0,5-1g/6j IV/IM 7,5mg/kg/6j IV/IM 200mg/hr IV/IM 1g,12j IV

5-10 5-10 5-10 5-10 5 10 0,5-1,5 0,3-1,5 0,3-1,5 0,3-1,5 10000 u/ml 1-5 5 -

100-150 12,5 50-100 100 100 125 100 50-125 100 25 10-40 20-40 0,1

1,5 3 0,5-2 0,4 2 2 2 1,25-2 0,4 0,2 0,25 0,2 -

1 50-100 67 25

2 0,5 0,75 1

Antibiotik tersebut dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi yang dianjurkan adalah gabungan antara golongan aminoglikosida. Pilihan kombinasi tersebut yang terbaik, karena : 1. Kombinasi tersebut memberikan perlindungan luas terhadap penyebab endoftalmitis 2. Toksisitas minimal tehadap retina dan jaringan okular 3. Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya 4. Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit diidentifikssi dari endoftalmitis.

Tetapi jika tidak ada respon dari pasien setelah pemberian antibiotik dosis tunggal atau kombinasi, dapat dicurigai adanya infeksi dari jamur. Adapun faktorfaktor predisposisi infeksi jamur lainnya seperti, pasien datang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk, seperti pasien AIDS dan pasien resipien transplantasi organ. Oleh sebab itu diagnosis infeksi jamur lama untuk ditegakan karena onset waktu yang lama untuk mengidentifikasi jenis jamur. TABEL DOSIS ANTIFUNGI OKULAR Anti fungi Sistemik (mg) Topikal (%) Amfoterisin B Econazol Clotrimazol Fluconazol Flucitosin Itraconazol Ketokenazol Terconazol 0,25-0,5mg/kg/hr IV 30 mg/kg/hr IV 200mgPO 60-100mg/kg/hr PO 50-400mg/kg/hr PO/IV 0,125-0,5g/6j PO/IV 50-150mg/kg/hr PO 200-120mg/hr PO 0,1-5,0 1 1 1 1 Subkonjungtiva (mg) 0,75 5-10 5 Intravitreal (mg) 0,005-0,01 0,1 0,1 0,001 0,54 10

Untuk reaksi inflamasi yang terjadi dapat kita berikan antiinflamasi berupa steroid, sedangkan siklopegik topikal dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, menstabilkan aliran darah dan dapat juga mencegah terjadinya sinekia posterior jika pupil mengalami midriasis. Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang disertai eksudat dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut.Sampai saat ini pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason

dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 0,4 mg dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis.

Gambar 3. Ilustrasi dari viterektomi Gambar diatas merupakan ilustrasi dari vitrektomi pars Plana yang biasanya dilakukan pada kasus yang berat, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreus dengan mengunakan vitrectome, dan juga dapat meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta dapat diharapkan juga kembalinya kejernihan vitreus. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah enukleasi bulbi, merupakan tindakan mengeluarkan bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya di dalam rongga orbita, jaringan yang dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, saraf optik serta melepaskan konjungtiva dari bola mata. Tindakan ini dilakukan pada endoftalmitis supuratif ( eksogenik ). Biasanya pasien setelah dilakukan enukleasi bulbi diberi mata palsu ( protesis ). II.8 Komplikasi

10

Komplikasi yang dapat terjadi dari penyakit ini adalah panoftalmitis (peradangan mengenai 4 lapisan mata: retina, koroid, sklrea serta badan kaca), ftisis bulbi (atrofi bulbus okuli) dan kebutaan.3,5,6 II.9 Pencegahan Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi. Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata, gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat. Kacamata pelindung atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma pada mata di tempat kerja.8

II.10 Prognosis(3,5,6) Prognosis endoftalmitis adalah buruk, terutama jika disebabkan oleh jamur atau parasit, atau jika sudah terlihat hipopion yang berartin keadaan sudah berlanjut. Bila penyebabnya bakteri dan mendapat pengobatan yang tepat, maka hasil akan baik, sedangkan bila terlambat maka hasilnya sangat tidak memuaskan. Diagnosis dini dan pemberian obat yang cepat dan tepat adalah cara untuk menangani penderita dengan endoftalmitis sehingga terhindar dari kebutaan.

11

BAB III KESIMPULAN

Endoftalmitis atau abses korpus vitreus (badan kaca) merupakan peradangan berat dalam bola mata yang biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah atau endogen akibat sepsis. Terdapat dua tipe endoftalmitis yaitu endogen dan eksogen. Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat tindakan pembedahan, luka yang menembus mata, bakteri, atau jamur. Gejala subjektif biasanya berupa kemunduran penglihatan dan disertai rasa sakit/nyeri.Sedangkan gejala objektifnya tampak edema palpebra, kemosis, kornea dan kamera okuli anterior keruh. Kadang-kadang didapat hipopion atau hanya berupa keratic presipitat atau adanya flare. Kekeruhan badan kaca berupa massa kuning

12

terutama dibagian anterior retrolental. Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali. Diagnosis pasti dengan aspirasi 0,5-1 ml korpus vitreus dengan anestesi lokal melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan jarum no.20-23, kemudian aspirat diperiksa di bawah mikroskop, setelah mikroorganisme dapat diidentifikasi, maka diindikasikan pengobatan medis sesegera mungkin. Terapi dari endoftalmitis eksogen diantaranya adalah pemberian obat-obatan sesuai dengan mikroorganisme penyebabnya, pemberiannya dapat secara sistemik, topikal, atau disuntikkan ke dalam bola mata.Terapi lainnya adalah vitrektomi dan enukleasi bulbi . Komplikasi yang dapat terjadi dari penyakit ini adalah panoftalmitis, ftisis bulbi dan kebutaan. Prognosis endoftalmitis adalah buruk, terutama jika disebabkan oleh jamur atau parasit.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan, G.: Oftalmologi Umum. Edisi ke-14. Widya Medika. Jakarta, 2000. 2. Ilyas, S.: Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, Edisi ke-2, Cetakan ke-1, CV. Sagung Seto, Jakarta, 2002. 3. Ilyas, S.: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-2, Cetakan ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2003. 4. Ilyas, S.: Sari Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2003. 5. Ilyas, S.: Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-3. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2005. 6. Mansyur, A. Triyanti, K. Savitri, R. et al.: Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. Edisi ke-3. Media Aesculapius FKUI. Jakarta, 2001.

13

7. Ilyas, S.: Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2005 8. http://www.emedicine.com/oph/topic394endophthalmitispostoperative.htm

14