STATUS PASIEN POLI

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Status Suku Agama Alamat Perkerjaan Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Ny. A : Perempuan : 64 Tahun : Menikah : Gayo : Islam : Tungkop : Pensiunan PNS : 10 Agustus 2010 : 10 Agustus 2010

B. ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan utama Kepala terasa pusing Riwayat Penyakit sekarang : :

Pasien datang ke Poli, dengan keluhan kepala terasa pusing, keluhan ini dirasakan semenjak KLL yang terjadi pada tanggal 2 Agustus 2010, pasien di rawat d RSUZA selama 5 hari. Pasien merasa pusing pada saat bergerak, dan pasien merasa dirinya seperti berputar-putar. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Saat kejadian pasien di bonceng, duduk di belakang,pasien memakai helm, dan pasien ditabrak dari belakang oleh truk. Pasien jatuh tergeletak di atas aspal., penurunan kesadaran ada.

Riwayat Hipertensi ada, diketahui pasien semenjak tahun 2000 namun pasien tidak pernah kontrol teratur. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi , DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

: DM dan , Hipertensi disangkal

Riwayat Pemakaian Obat

: -

III. STATUS PRESENT Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Frekuensi Napas Temperatur Keadaan gizi : Sedang : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 60 x/Menit : 22 x/Menit : 36,5 oC : Baik

IV.STATUS INTERNUS a. Kulit Warna Turgor Sianosis Ikterus Oedema Anemia : Sawo matang : Cepat kembali : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

b. Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : simetris, edema (-), deformitas(-) : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya Langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung(+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring c. Leher Inspeksi Palpasi : Simetris : JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-) Kaku kuduk(-) d. Thorax Inspeksi Statis Dinamis : Simetris, cardiac bulging (-), bentuk normochest : Pernafasan thorakoabdominal Retraksi suprasternal (-) Retraksi intercostals (-) Retraksi epigastrium (-) Paru Inspeksi : Statis; simetris, dinamis; simetris : Serumen ( negative/negative) : secret (negative/negative) : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-), beslag (-) : Hiperemis (-/-) : Hiperemis (-)

Kanan Palpasi Perkusi Auskultasi Stem fremitus N Sonor Vesikuler Normal Ronchi(-) wheezing(-) wheezing(-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Kiri Stem fremitus N Sonor Vesikuler Normal Ronchi(-)

: Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-) : Ictus cordis tidak teraba. : Atas Kiri : Sela iga III sinistra : 1 jari media linea mid clavicula sinistra

Kanan : linea parasternal dextra Auskultasi e. Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) : Nyeri tekan (-), defans muscular (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement tidak teraba : Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik normal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Simetris, gibbus (-) 4 : BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

f. Genitalia g. Anus h. Tulang Belakang

i. Kelenjar Limfe j. Ekstremitas

: Pembesaran KGB (-) : Akral hangat Superior Kanan Kiri negatif negatif negatif Inferior Kanan negatif negatif negatif Kiri negatif negatif negatif

Sianosis Oedema Fraktur

negatif negatif negatif

V. STATUS NEUROLOGIS A. GCS Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinski I Brudzinski II : Tidak ada : negatif/negatif : negatif/negatif : negatif/negatif : negatif/negatif : negatif : E4 M6 V5 : 15 : isokor 3 mm/3 mm : positif/positif : positif/positif

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

B. Nervi Craniales Kelompok Optik Nervus II (visual) : Visus Lapangan Pandang Melihat warna Kesan normal Kesan normal Kesan normal Kesan normal Kesan normal Kesan normal Kanan Kiri

Nervus III (otonom) : Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Nistagmus Strabismus 3 mm bulat ada ada negatif negatif negatif Kanan normal normal normal normal tidak ada 3 mm bulat ada ada negatif negatif negative Kiri normal normal normal normal tidak ada

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Pergerakan bola mata : Lateral Atas Bawah Medial Diplopia

Kelompok Motorik Nervus V (fungsi motorik) Membuka mulut Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi Menutup mata Menggembungkan pipi Memperlihatkan gigi Sudut bibir simetris simetris simetris simetris simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Menelan

Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu Memutar kepala

Kanan Dbn Dbn

kiri Dbn Dbn

Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis Menjulurkan lidah Dalam batas normal Dalam Batas normal

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal Kesan normal Kesan normal Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wajah) : Nervus VII (fungsi pengecapan) :

Nervus VIII (fungsi pendengaran) : C. Badan Motorik Gerakan respirasi Bentuk columna vertebralis Gerakan columna vertebralis

: thorakoabdominal : Simetris : Kesan simetris

Sensibilitas Rasa suhu Rasa nyeri Rasa raba : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi : Kanan Kiri : Kanan Kiri : Kanan Kiri : Kanan Kiri Refleks Biceps Triceps Kiri Brachioradialis Hoffman Trommer : Kanan Kiri : Kanan Kiri : Kanan Kiri : normal : normal : Kanan : normal : normal : normal : normal : negatif : negatif : dalam batas normal : dalam batas normal : 5555 : 5555 : eutoni : eutoni : tidak ada : tidak ada

E. Anggota Gerak Bawah Motorik 8

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

: kanan Kiri : kanan Kiri : eutoni : eutrofi

: dalam batas normal : dalam batas normal : 5555 : 5555

Refleks Patella Achilles Babinski Chaddok Gordon Oppenheim : kanan kiri : kanan kiri : kanan kiri` : kanan kiri : kanan kiri : kanan kiri Klonus Paha Kaki : kanan kiri : kanan kiri Tanda Laseque Tanda Kernig : kanan kiri : kanan : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : normal : normal : normal : normal : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

kiri Sensibilitas Rasa suhu Rasa nyeri Rasa raba

: negatif

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

F. Gerakan Abnormal G. Fungsi Vegetatif Miksi Defekasi

Tidak ada

: Inkontinensia Urine (negatif) : Inkontinensia Alvi (negatif)

VII. RESUME 1. Identifikasi Pasien Ny.A,perempuan, 64 tahun. 2 Pemeriksaan Pasien datang ke Poli, dengan keluhan kepala terasa pusing, keluhan ini dirasakan semenjak KLL yang terjadi pada tanggal 2 Agustus 2010, pasien di rawat d RSUZA selama 5 hari. Pasien merasa pusing pada saat bergerak, dan pasien merasa dirinya seperti berputar-putar. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Saat kejadian pasien di bonceng, duduk di belakang,pasien memakai helm, dan pasien ditabrak dari belakang oleh truk. Pasien jatuh tergeletak di atas aspal., penurunan kesadaran ada. Riwayat Hipertensi ada, diketahui pasien semenjak tahun 2000 namun pasien tidak pernah kontrol teratur. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

10

Vital sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Frekuensi Napas Temperatur Keadaan gizi : Sedang : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 60 x/Menit : 22 x/Menit : 36,5 oC : Baik

Status Internus : Dalam batas normal Status Neurologis G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+ TIK), TRM (-), Nervi Cranialis 1. Kelompok Optik Fungsi Otonom Gerakan Okuler (N III,IV,VI) Fungsi visual (N.II) 2. Kelompok Motorik Fungsi Motorik (N.V) Fungsi Motorik (N.VII) -Memperlihatkan gigi -Sudut bibir Fungsi Motorik (N.IX,X) Fungsi Motorik (N.XI) Fungsi motorik (N.XII) -Artikulasi lingualis -Menjulurkan lidah : Bicara jelas : Dalam batas normal : simetris : simetris : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dbn : Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+) : Dbn : Dbn

11

3. Kelompok Sensorik Fungsi Pengecapan (N.V) Fungsi Penciuman (N.I) Fungsi Pendengaran (N.VIII) 4. Fungsi Motorik ekstremitas atas Kanan Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi R.Fisiologis R.Patologis +/+ 5555/5555 normal/normal negatif/negatif normal/normal negatif/negatif Kiri +/+ 5555/5555 normal/normal negatif/negatif normal/normal negatif/negatif : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

VIII. DIAGNOSA Diagnosa Klinis Diagnosa Etiologi Diagnosa Topis : vertigo : post trauma kapitis : gangguan N VIII

Diagnosa Patologis : integrasi sistem vestibuler IX. PENATALAKSANAAN Planning terapi Betahistine mesylate 6 mg, 3x1 Valsartan 80 mg, 1x1

Planning Edukasi Kontrol ke poli Saraf Kontrol makanan Istirahat

X. PROGNOSIS

12

Qou ad vitam Qou ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Qou ad sanactionam : dubia ad bonam

13