LOG BOOK PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA (PKM)

Skema Program PKMP/PKMK/PKMM/PKMT* Judul

Anggota / NRP 1. 2. 3. 4. 5. Pembimbing

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOVEMBER SURABAYA 2010

Identitas Pelaksana
1. Judul :

2. Ketua: Nama : NRP : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah 3. Anggota: 1) Nama : NIM/DNI : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah 2) Nama : NIM/DNI : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah 3) Nama : NIM/DNI : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah 4) Nama : NIM/DNI : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah 4. Dosen Pembimbing Nama : NIP : Jurusan/Fak. : Tlp/Hp : Alamat Rumah : 5. Jangka Waktu Pelaksanaan : 6. Lokasi Kegiatan : 7. Dana Kegiatan : Rp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PKM:

Anggota Pelaksanaa n Tanda Tangan Dosen Pembimbin g

No. 1

Hari/tangg al

Kegiatan/metode

Hasil

Tempat/lokasi

Ket

2 dst

Catatan: 1. Form laporan ini sebaiknya ditulis tangan 2. Setiap kegiatan dan hasil yang diperoleh harus ada dokumentasinya (foto, video, berita di koran / internet, dan publikasi lainnya)