J Kedokter Trisakti

Januari-Maret 2004, Vol.23 No.1

Diagnosis dan pengobatan terkini demensia vaskular

Riani Indiyarti
Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ABSTRAK
Demensia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lanjut usia. Di negara-negara Barat, demensia vaskular menduduki urutan kedua terbanyak setelah penyakit Alzheimer tetapi di beberapa negara Asia demensia vaskular merupakan tipe demensia yang terbanyak. Semua demensia yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah serebral dapat disebut sebagai demensia vaskular. Saat ini istilah demensia vaskular digunakan untuk sindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan otak. Terdapat beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia vaskular yaitu: diagnostic and statictical manual of mental disorders edisi ke empat (DSM-IV), pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, international clasification of diseases (ICD-10), the state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment centers (ADDTC), dan national institute of neurological disorders and stroke and the association internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences (NINDS-AIREN). Demensia vaskular dapat terjadi dengan mekanisme bermacam-macam seperti infark multipel lakunar, infark tunggal di daerah strategis, sindrom Binswanger, angiopati amiloid serebral, hipoperfusi, dan mekanisme lain termasuk kelainan pembuluh darah inflamasi maupun non inflamasi. Gambaran klinik demensia vaskular menunjukkan kombinasi dari gejala fokal neurologik, gangguan fungsi luhur dan gejala neuropsikiatri. Demensia vaskular merupakan bentuk demensia yang dapat dicegah. Kata kunci : Demensia vaskular, penyakit pembuluh darah serebral, pengobatan

Current diagnosis and treatment for vascular dementia

ABSTRACT
Dementia is one of the most frequent disorders in the elderly. In the developed countries, vascular dementia is the second leading cause dementia after Alzheimers disease, but it is the most frequent type of dementia in Asia. Vascular dementia is the dementia that due to cerebrovascular disease. The term vascular dementia is now used for dementia syndromes likely to be the consequence of ischemic, hemorrhagic or hypoxic lesions of the brain. There are some criterias for diagnosis of vascular dementia including diagnostic and statictical manual of mental disorders fourth editions (DSM-IV), pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, international clasification of diseases (ICD-10), the state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment centers (ADDTC), and national institute of neurological disorders and stroke and the association internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences (NINDS-AIREN). The mechanisms of vascular disease are multiple lacunar infarcts, strategic single infarct, Binswanger disease, cerebral amyloid angiopathy, hypoperfusion and other mechanisms including inflammatory or non inflammatory arteriopathies. Clinical manifestation of vascular dementia is combination of focal neurologic signs, neurophysiological disturbances and neuropsychiatric signs. Vascular dementia is the dementia that has possibility of prevention. Keywords : Vascular dementia, cerebrovascular disease, treatment

PENDAHULUAN Demensia merupakan salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada lanjut usia.(1) Di negaranegara barat, demensia vaskular (DVa) menduduki 28 urutan kedua terbanyak setelah penyakit Alzheimer. Tetapi karena DVa merupakan tipe demensia yang terbanyak pada beberapa negara Asia dengan

Indiyarti

Demensia vaskular

populasi penduduk yang besar maka kemungkinan DVa ini merupakan tipe demensia yang terbanyak di dunia. DVa juga merupakan bentuk demensia yang dapat dicegah sehingga mempunyai peranan yang besar dalam menurunkan angka kejadian demensia dan perbaikan kualitas hidup usia lanjut.(2) Dalam arti kata luas, semua demensia yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah serebral dapat disebut sebagai DVa. (3,4) Istilah DVa menggantikan istilah demensia multi infark karena infark multipel bukan satu-satunya penyebab demensia tipe ini. Infark tunggal di lokasi tertentu, episode hipotensi, leukoaraiosis, infark inkomplit dan perdarahan juga dapat menyebabkan kelainan kognitif.(4) Saat ini istilah DVa digunakan untuk sindrom demensia yang terjadi sebagai konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia atau perdarahan di otak.(1) Prevalensi DVa bervariasi antar negara, tetapi prevalensi terbesar ditemukan di negara maju. Di Kanada insiden rate pada usia 65 tahun besarnya 2,52 per 1000 sedangkan di Jepang prevalensi DVa besarnya 4,8%.(1,5) Prevalensi DVa akan semakin meningkat dengan meningkatnya usia seseorang, dan lebih sering dijumpai pada laki-laki. Sebuah penelitian di Swedia menunjukkan risiko terjadinya DVa pada laki-laki besarnya 34,5% dan perempuan 19,4%. The European Community Concerted Action on Epidemiology and Prevention of Dementia mendapatkan prevalensi berkisar dari 1,5/100 wanita usia 75-79 tahun di Inggris hingga 16,3/100 laki-laki usia di atas 80 tahun di Itali.(6) DIAGNOSIS Diagnosis demensia ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkan diagnosis demensia, kedua mencari proses vaskular yang mendasari.(7) Terdapat beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis DVa, yaitu: (5-12) (i) diagnostic and statictical manual of mental disorders edisi ke empat (DSM-IV), (ii) pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, (iii) international clasification of diseases (ICD-10), (iv) the state of California Alzheimers disease diagnostic and treatment centers (ADDTC), dan (v) national institute of neurological disorders and stroke and the

association internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences (NINDSAIREN). Dianostik DSM IV menggunakan kriteria: a) Adanya defisit kognitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau lebih dari gangguan kognitif berikut ini: (i) afasia (gangguan berbahasa), (ii) apraksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik, sementara fungsi motorik normal), (iii) agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasikan benda walaupaun fungsi sensoriknya normal), dan (iv) gangguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya abstraksi, membuat urutan). b) Defisit kognitif pada kriteria a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas. c) Tanda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks patologik positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan adanya gangguan peredaran darah otak (GPDO), misal infark multipleks yang melibatkan korteks dan subkorteks, yang dapat menjelaskan kaitannya dengan munculnya gangguan. d) Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium. Dengan menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda didapatkan prevalensi DVa yang berbeda, dimana prevalensi tertinggi didapatkan bila menggunakan kriteria DSM-IV dan terendah bila menggunakan kriteria NINDS-AIREN. Consortium of Canadian Centres for Clinical Cognitive Research menyatakan bahwa tidak ada kriteria diagnostik yang lebih baik dari yang lain.(12) DSMIV mempunyai sensitivitas yang tinggi tetapi spesifitasnya rendah. ADDTC penggunaannya lebih terbatas pada DVa jenis iskemik sedangkan NINDSAIREN dapat digunakan untuk semua mekanisme DVa (hipoksia, iskemia atau perdarahan). Kriteria ADDTC dan NINDS-AIREN mempunyai 3 tingkat kepastian ( probable, possible, definite ), memerlukan hubungan waktu antara stroke dan demensia serta bukti morfologi adanya stroke. 29

Indiyarti

Demensia vaskular

Untuk penelitian dianjurkan menggunakan kriteria NINDS-AIREN.(1) Membedakan DVa dari penyakit Alzheimer Membedakan kedua jenis demensia ini tidak selalu mudah. Looi et al.(2) mendapatkan bahwa pasien DVa relatif memiliki memori verbal jangka panjang yang lebih baik tetapi fungsi eksekutif lobus frontal lebih buruk dibandingkan pasien dengan demensia Alzheimer. Dapat pula digunakan sistem skor misalnya skor iskemik Hachinski dan skor demensia oleh Loeb dan Gondolfo.(3) Diakui bahwa sistem skor ini belum memadai, masih mungkin terjadi kesalahan dan cara ini tidak dapat menentukan adanya demensia campuran (vaskular dan Alzheimer).(3) Skor iskemik Hachinski Mula mendadak Progresinya bertahap Perjalanan berfluktuasi Malam hari bengong atau kacau Kepribadian terpelihara Depresi Keluhan somatik Inkontinensia emosional Riwayat hipertensi Riwayat stroke Ada bukti aterosklerosis Keluhan neurologi fokal Tanda neurologi fokal Skor 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2

PATOGENESIS DEMENSIA VASKULAR` Infark multipel Demensia multi infark merupakan akibat dari infark multipel dan bilateral. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal seperti hemiparesis/hemiplegi, afasia, hemianopsia. Pseudobulbar palsy sering disertai disartria, gangguan berjalan ( small step gait), forced laughing/crying , refleks Babinski dan inkontinensia. Computed tomography imaging (CT scan) otak menunjukkan hipodensitas bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai dilatasi ventrikel.(6,7) Infark lakunar Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm, disebabkan kelainan pada small penetrating arteries di daerah diencephalon, batang otak dan sub kortikal akibat dari hipertensi. Pada sepertiga kasus, infark lakunar bersifat asimptomatik. Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadi gangguan sensorik, transient ischaemic attack, hemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunar bertambah maka akan timbul sindrom demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat yang berat terjadi lacunar state. CT scan otak menunjukkan hipodensitas multipel dengan ukuran kecil, dapat juga tidak tampak pada CT scan otak karena ukurannya yang kecil atau terletak di daerah batang otak. Magnetic resonance imaging (MRI) otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutama di daerah batang otak (pons).(6,7,13) Infark tunggal di daerah strategis Strategic single infarct dementia merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau sub kortikal yang mempunyai fungsi penting. Infark girus angularis menimbulkan gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Infark daerah distribusi arteri serebri posterior menimbulkan gejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual, gangguan visual dan kebingungan. Infark daerah distribusi arteri serebri anterior menimbulkan abulia, afasia motorik dan apraksia. Infark lobus parietalis menimbulkan gangguan kognitif dan

Penderita dengan DVa atau demensia multi infark mempunyai skor lebih dari 7, sedang yang skornya kurang dari 4 mungkin menderita Alzheimer. Skor demensia oleh Loeb dan Gondolfo Mulanya mendadak Mulanya riwayat stroke Gejala fokal neurologi Keluhan fokal CT scan terdapat : - daerah hipodens tunggal - daerah hipodens multipel Skor 2 1 2 2 2 3

Bila skornya 0-2 kemungkinan ialah penyakit Alzheimer, bila skornya 5-10 DVa.(3) 30

J Kedokter Trisakti

Vol.23 No.1

tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsi spasial. Infark pada daerah distribusi arteri paramedian thalamus menghasilkan thalamic dementia.(6,7,13) Sindrom Binswanger Gambaran klinis sindrom Binswanger menunjukkan demensia progresif dengan riwayat stroke, hipertensi dan kadang-kadang diabetes melitus. Sering disertai gejala pseudobulbar palsy, kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) dan inkontinensia. Terdapat atrofi white matter , pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yang normal. Faktor risikonya adalah small artery diseases (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalan autoregulasi aliran darah di otak pada usia lanjut, hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung, aritmia dan hipotensi.(6,7,13-15) Angiopati amiloid serebral Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventisia arteriola serebral. Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Kadang-kadang terjadi demensia dengan onset mendadak.(6,7) Hipoperfusi Demensia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti jantung, hipotensi berat, hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral, kegagalan fungsi pernafasan. Kondisi-kondisi tersebut menyebabkan lesi vaskular di otak yang multipel terutama di daerah white matter.(6,7) Perdarahan Demensia dapat terjadi karena lesi perdarahan seperti hematoma subdural kronik, gejala sisa dari perdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral. Hematoma multipel berhubungan dengan angiopati amiloid serebral idiopatik atau herediter.(6,7) Mekanisme lain Mekanisme lain dapat mengakibatkan demensia termasuk kelainan pembuluh darah inflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa, limfomatoid granulomatosis, giant-cell arteritis, dan sebagainya).(6,7)

GAMBARAN KLINIK Serangan terjadinya DVa terjadi secara mendadak, dengan didahului oleh transient ischemic attack (TIA) atau stroke, risiko terjadinya DVa 9 kali pada tahun pertama setelah serangan dan semakin menurun menjadi 2 kali selama 25 tahun kemudian. Adanya riwayat dari faktor risiko penyakit sebero vaskular harus disadari tentang kemungkinan terjadinya DVa.(16) Gambaran klinik penderita DVa menunjukkan kombinasi dari gejala fokal neurologik, kelainan neuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik. Gejala fokal neurologik dapat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik dan hemianopsia. Kelainan neuropsikologik berupa gangguan memori disertai dua atau lebih kelainan kognitif lain seperti atensi, bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutif. Gejala neuropsikiatrik sering terjadi pada DVa, dapat berupa perubahan kepribadian (paling sering), depresi, mood labil, delusion, apati, abulia, tidak adanya spontanitas. Depresi berat terjadi pada 25-50% pasien dan lebih dari 60% mengalami sindrom depresi dengan gejala paling sering yaitu kesedihan, ansietas, retardasi psikomotor atau keluhan somatik. Psikosis dengan ide-ide seperti waham terjadi pada 50%, termasuk pikiran curiga, sindrom Capgras. Waham paling sering terjadi pada lesi yang melibatkan struktur temporoparietal.(17) FAKTOR RISIKO Secara umum faktor risiko DVa sama seperti faktor risiko stroke meliputi: usia, hipertensi, diabetes melitus, aterosklerosis, penyakit jantung, penyakit arteri perifer, plak pada arteri karotis interna, alkohol, merokok, ras dan pendidikan rendah.(1,4,7,18-21) Berbagai studi prospektif menunjukkan risiko vaskular seperti hipertensi, diabetes, hiperkolestrolemia merupakan faktor risiko terjadinya DVa. Studi Kohort di Kanada menujukkan, penderita diabetes risiko mengalami DVa 2,15 kali lebih besar, penderita hipertensi 2,05 kali lebih besar, penderita kelainan jantung 2,52 kali lebih besar. Sedangkan mereka yang makan kerang-kerangan (shellfish) dan berolahraga secara 31

Indiyarti

Demensia vaskular

teratur merupakan faktor pencegah terjadinya DVa.(22) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendapatkan data yang dapat memberi nilai tambah dalam bidang pencegahan, diagnosis, terapi, prognosis dan rehabilitasi. 1. Pencitraan Dengan adanya fasilitas pemeriksaan CT scan otak atau MRI dapat dipastikan adanya perdarahan atau infark (tunggal atau multipel), besar serta lokasinya. Juga dapat disingkirkan kemungkinan gangguan struktur lain yang dapat memberikan gambaran mirip dengan DVa, misalnya neoplasma. 2. Laboratorium Digunakan untuk menentukan penyebab atau faktor risiko yang mengakibatkan timbulnya stroke dan demensia. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah (LED), kadar glukosa, glycosylated Hb, tes serologi untuk sifilis, HIV, kolesterol, trigliserida, fungsi tiroid, profil koagulasi, kadar asam urat, lupus antikoagulan, antibodi antikardiolipin dan lain sebagainya yang dianggap perlu. 3. Lain-lain Foto Rontgen dada, EKG, ekokardiografi, EEG, pemeriksaan Doppler, potensial cetusan atau angiografi.(3,4) PENCEGAHAN Penderita hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia harus diberikan pengobatan secara optimal dan dianjurkan untuk berhenti merokok serta membatasi asupan alkhohol. Mereka juga dianjurkan mengubah pola hidupnya menjadi gaya hidup yang sehat. Faktor risiko non-aterogenik seperti atrium fibrilasi dan stenosis arteri karotid dapat diperbaiki. Pada stenosis yang berat (> 70%) dapat dilakukan carotid endarterectomy. Warfarin sangat bermanfaat untuk menurunkan risiko pada penderita stroke dengan atrium fibrilasi dibandingkan pemberian aspirin. Mereka yang mengalami TIA atau stroke non-hemoragik dapat 32

diberikan anti platelet untuk menurunkan risiko. Dosis aspirin yang dianjurkan berkisar antara 75 mg sampai 325 mg. Mereka yang tidak berhasil dengan pemberian aspirin dapat diberikan obat anti platelet lainnya seperti ticlopidine.(23) PENGOBATAN Terapi untuk DVa ditujukan kepada penyebabnya, mengendalikan faktor risiko (pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejala neuropsikiatrik dengan memperhatikan interaksi obat. Selain itu diperlukan terapi multimodalitas sesuai gangguan kognitif dan gejala perilakunya.(1) Banyak obat sudah diteliti untuk mengobati DVa, tetapi belum banyak yang berhasil dan tidak satupun obat dapat direkomendasikan secara postif. Vasodilator seperti hidergine mempunyai efek yang postif dan pemberian secara oral active haemorheological agent seperti pentoxiylline mampu memperbaik fungsi kognitif penderita. Pemberian acetylcholineesretarse inhibito seperti donepezil, rivastigmine and galantiamin mampu meperbaiki fungsi kognitif penderita.(1,23) Akhirakhir ini sedang diteliti memantine untuk pengobatan DVa. Efektifitas dari memantine terhadap DVa diteliti menggunakan rancangan randomised , double-blind, placebo controlled yang mengikut sertakan 321 penderita di Perancis dan 579 penderita di Inggris. Hasil penelitian menunjukkan perbaikan fungsi kognitif yang bermakna pada kelompok yang diberikan memantine. Penelitian di Inggris yang meliputi 54 pusat studi melakukan penelitian untuk menilai efektifitas dan keamanan dari memantine terhadap penderita DVa ringan dan sedang. Rancangan penelitian double-blind, parallel , randomised menggunakan kontrol mengikut sertakan 579 penderita. Dosis memantine sebesar 20 mg diberikan setiap hari selama 28 minggu. Hasil penelitian menunjukkan penderita yang diberikan memantine menunjukkan perbaikan fungsi kognitif. Efek samping yang ditemukan adalah pusing dan menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok pelakuan. Ternyata memantine aman dan dapat diterima oleh penderita.(24,25)

J Kedokter Trisakti

Vol.23 No.1

PENUTUP DVa merupakan tipe demensia yang banyak terjadi dan dapat dicegah. Dengan pengendalian faktor risiko dan penatalaksanaan stroke yang baik akan menurunkan insidens demensia sehingga memperbaiki kualitas hidup lanjut usia. Daftar Pustaka
1. Leys D, Parnetti L, Pasquier F. Vascular dementia. In: Fisher M, Bogousslavsky J, editors. Current review of cerebrovascular disease. 3 th ed. Philadelphia: Current Medicine Inc; 1999. p. 13747. 2. Looi JCL, Sachder PS. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests. Neurology 1999; 53: 670-80. 3. Lumbantobing SM. Neurogeriatri. Balai Penerbit FKUI; Jakarta; 2001. 4. Multi-infarct dementia [monograph on CD-Room]. Bowler JV, Hachinski VC. Neurobase; 1999. 5. Ikeda M, Hokoishi K, Maki N, Nebu A, Tachibana N, Komori K, et al. Increased prevalence of vascular dementia in Japan: a community-based epidemiological study. Neurology 2001; 11:839-44. 6. Roman GC, TatemichiTK, ErkinjunttiT, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250-60. 7. Forrete F, Rigaud AS, Morin M, Gissebrecht M, Bert P. Assesing vascular dementia. Neth J Med 1995; 47: 185-94. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington; 1994. 9. Lopez OL, Larumbe MR, Becker JT, Rezek D, Rosen J, Klunk W, et al. Reliability of NINDSAIREN clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia. Neurology 1994; 44: 1240-5. 10. Chui HC, Victoroff J, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzman R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology 1992; 42: 473-80. 11. Gold G, Giannakopolous P, Montes-Paixao C, Herman FR, Mulligan R, Michel JP, et al. Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology 1997; 49: 690-4.

12. Chui HC, Mack W, Jackson JE, Mungas D, Reed BR, Tinklenberg J, et al. Clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia. A multi-center study of comparability and inter rater reliability. Arch Neurol 2000; 57: 191-6. 13. Chui HC. Dementia associated with subcortical ischemic vascular disease (SIVD). Ann Am Neurol 2001: 2FC.005-89-107. 14. Caplan LR, Schoene WC. Clinical features of subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger disease). Neurology 1978;28:1206-15. 15. Roman GC. Senile dementia of the Binswanger type. A vascular form of dementia in the elderly. JAMA 1987; 258: 1782-8. 16. Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vascular dementia: diagnosis, management and possible prevention. Med J Aust 1999; 170: 81-5. 17. Cummings JL. Neuropsychiatric aspects of Alzheimers disease and other dementing illnesses. In: Yudofsky SC, Hales RE, editors. Textbook of Neuropsychiatry. 2nd ed. Washington: The American Psychiatric Press; 1992. p. 612-4. 18. Ross GW, Petrovicth H, White LR, Masaki KH, Li CY, Curb JD, et al. Characterization of risk factors for vascular dementia. The Honolulu Asia Aging Study. Neurology 1999; 53: 337-43. 19. Knopman D, Boland LL, MosleyT, Howard G, Liao D, Szklo M, et al. Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middle-aged adults. Neurology 2001; 56: 42-8. 20. Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R, Paik M, Stern Y, Sano M, et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risks and clinical features in a hospitalized cohort. Neurology 1992; 42: 1185-93. 21. Stewart R. Vascular dementia: a diagnosis running out of time. Br J Psychiatry 2002; 180:152-6. 22. Hebert R, Lindsay J, Verrault R, Rockwood K, Hill G, Dubois M-F. Vascular dementia: incidence and risk factors in the Canadian study of health and aging. Stroke 2000; 31: 1487-93. 23. Sachdev PS, Brodaty H, Looi JCL. Vascular dementia: diagnosis, management and possible prevention. Med J Aust 1999; 170: 81-5. 24. Orgogozo JM, Forette F. Efficacy of memantine in mild to moderate vascular dementia (the MMM trial). Presented at the 6th International Springfield on advancec in Alzheimers Therapy. Stockholm, April 5-8, 2000. 25. Wilcock G, Mobius HJ, Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild and moderate vascular dementia (MMM 500). Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 297-305.

33