PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PADA DEWASA

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
Kuman batang tahan asam Panjang 1-4 mikron, tebal 0,3-0,6 mikron

Terdiri dari asam lemak dan protein

Aerob suka terhadap jaringan kaya O2 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler

PATOGENESIS

Tuberkulosis primer
Tuberkulosis postprimer

Tuberkulosis primer

Kuman TB kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati 2. Berkembang biak dalam alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / afek primer KGB (limfangitis lokal / regional) Kompleks primer - Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelan TB usus

Tuberkulosis postprimer
Kuman TB (dormant) sarang dini di lobus

superior atau inferior

Tereasorbsi sembuh tanpa cacat

Meluas
Meluas

sembuh cacat (fibrosis)

granuloma perkejuan kavitas

kavitas sklerotik (kronis)

GEJALA TB PARU

1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk 3 minggu

2. Gejala tambahan - Dahak campur darah - Batuk darah - Sesak napas - Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, demam

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak ada gejala yang patognomonis untuk TB.

Auskultasi : ronki basah halus Proses infiltrat meluas : fremitus menguat, perkusi redup, suara napas bronkhial, serta bronkoponi yang menguat

Ada kavitas : perkusi timpani, suara napas amforik. Terjadi atelektasis (mis.pada destroyed lung), suara napas melemah sampai hilang.

TATALAKSANA TBC
PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS

Menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan

Mengumpulkan 3 spesimen dahak

Sewaktu-Pagi-Sewaktu

PEMERIKSAAN BIAKAN Mengetahui kepekaan OAT yang digunakan

PEMERIKSAAN TES RESISTENSI hanya bisa dilakukan di laboratorium yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu

(Quality

Assurance) oleh laboratorium supranasional TB.

TATALAKSANA TBC
Suspek TB paru Pemeriksaan dahak mikroskopis sewaktu-pagi-sewaktu Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA +++ +---++ +-Antibiotik non OAT Foto toraks dan pertimbangan dokter Tidak ada perbaikan Ada perbaikan pemeriksaan dahak mikroskopis hasil BTA Hasil BTA +++ --+++-Foto toraks dan pertimbangan dokter TB Bukan TB

DIAGNOSIS TB PARU

Ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA) Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan

pemeriksaan foto toraks saja

DIAGNOSIS TB EKSTRA PARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena Ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN

Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis):

BTA positif atau BTA negatif

Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati

PENGOBATAN TB
Tujuan:

menyembuhkan pasien mencegah kematian

mencegah kekambuhan
memutuskan rantai penularan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT

OAT
Jenis OAT Sifat Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) Streptomycin (S) Ethambutol (E) Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakterisid Bakteriostatik 5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 15 (12-18) 15 (15-20) 3x seminggu 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (20-35)

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Paket Kombipak

Paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk

blister.

Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

Pasien baru TB paru BTA positif Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

TATALAKSANA TBC
Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat badan Tahap intensif tiap hari Tahap lanjutan 3 kali selama 56 hari seminggu selama 16 RHZE (150/75/400/275) minggu RH (150/150) 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

30 37 kg

38 54 kg
55 70 kg 71 kg

3 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT
4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Dosis Lama Tahap Tablet Pengoba Pengoba Isoniasi tan tan d @ 300 mgr Intensif Lanjutan 2 bulan 4 bulan 1 2 Kaplet Rifampi sin @ 450 mgr 1 1 Per hari Tablet Pirazina mid @ 500 mgr 3 /kali Tablet Etambut ol @ 250 mgr 3 Jumlah hari/kali menelan obat

56 48

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:1

Pasien kambuh
Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat badan Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan RHZE (150/75/400/275) + S 3 kali seminggu RH (150/150) + E(400) Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tab 4KDT selama 20 minggu

30-37 kg

2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj.

2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol

38-54 kg

3 tab 4KDT

55-70 kg

4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT + 1000mg Streptomisin inj.

4 tab 4KDT

4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

71 kg

5 tab 4KDT

Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Taha Lama p pengo peng batan obata n Tablet Isonia sid @ 300 mg Kaple t Pirazi namid @ 450 mg Tablet Etam Pirazi namid Tablet @ 500 @ 250 ng mg Butol Strepto Jumla misin h Tablet injeksi hari/k @ 400 ali ng menel an obat 0,75 gr 56 28

Tahap intens if (dosis harian ) Tahap lanjut an (dosis 3x1 mingg u)

2bulan 1bulan

1 1

1 1

3 3

3 3

4 bulan

60

OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
Berat badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap pengob atan Tahap intensif (dosis harian) Lamany a pengob atan 1 bulan Tablet Isoniasi s @ 300 mg 1 Kaplet Rifampi sin @ 450 mg 1 Tablet Pirazina mid @ 500 mg 3 Tablet Etambut ol @ 250 mg 3 Jumlah hari/kali menelan obat 28

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

Kehamilan Hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali

streptomisin gangguan pendengaran dan keseimbangan

Ibu menyusui dan bayinya

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya

Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB) menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut mengggunakan kontrasepsi non-

hormonal
Pasien TB dengan hepatitis akut Pemberian OAT ditunda sampai hepatitis akutnya

mengalami penyembuhan

Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS Mendahulukan pengobatan TB

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila
telah dalam pengobatan dihentikan

Peningkatannya kurang dari 3 kali pengobatan dengan pengawasan

ketat

OAT yang dianjurkan: 2RHES/6RH atau 2HES/10HE

Pasien TB dengan gagal ginjal

Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal

hindari

Paduan OAT yang paling aman: 2HRZ/4HR

Pasien TB dengan Diabetes Melitus

Rifampisin mengurangi efektifitas sulfonil urea Etambutol memperberat retinopati diabetika

Pasien

TB

yang

perlu

mendapat

tambahan

kortikosteroid

Meningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva

Dosis prednison 30-40 mg per hari, diturunkan secara

bertahap.

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

Efek samping ringan OAT1
Efek samping Penyebab penatalaksanaan

Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut

Nyeri Sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni (urine)

Rifampisin

Semua OAT diminum malam sebelum tidur

Beri Aspirin Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien

Pirasinamid INH

Rifampisin

Efek samping berat OAT

Efek samping Penyebab Penatalaksanaan Hentikan Rifampisin Purpura dan renjatan Rifampisin (syok) Tuli Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol

Bingung dan muntah-muntah (permulaan ikterus karena obat)

Gangguan penglihatan Ikterus tanpa penyebab lain

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang

Etambutol Hampir semua OAT

Hentikan Etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang

DAFTAR PUSTAKA

Aditama TY, dkk. PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS. Edisi kedua. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2007. Aditama T. TUBERKULOSIS, DIAGNOSIS, TERAPI DAN MASALAHNYA. Jakarta: Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia; 2005; 5: 254-56. Bahar A. TUBERKULOSIS PARU. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1990; 2: 715-26. Idris F. PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS STRATEGI DOTS. Jakarta: Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia; 2004: hal.1-18. Braunwald E. Harrisons Manual of Medicine. Mcgraw Hill Book Company: 2002. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. TUBERKULOSIS: PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DI INDONESIA. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2003. 2-29. 7. Danusantoso H. BUKU SAKU ILMU PENYAKIT PARU. Jakarta: Hipokrates; 2000.