LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh: Dwita Riadini 092011101067

Dokter Pembimbing: dr. Alif Mardijana Sp.KJ dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2013

I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. P Umur : 47 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Krajan B 2/20 Wonorejo Kencong Jember Agama : Islam Suku Bangsa : Madura Pendidikan : SMA Status : Janda Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal pemeriksaan : 18 Mei 2013

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Mei 2013 di rumah pasien di Krajan B 2/20 Wonorejo Kencong Jember (home visite). KELUHAN UTAMA Pasien sering marah-marah sendiri

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Autoanamnesis Ketika pemeriksa datang, pasien masih terlihat baru saja bangun dari tidur siang, pasien tampak linglung tetapi dapat berjabat tangan dengan pemeriksa. Pasien terlihat seusia dari umurnya, cara berpakaian tidak rapi dan tidak bersih, pasien terlihat marah-marah sendiri. Saat diwawancara, pasien melihat ke pemeriksa, tapi kadang melihat ke sekeliling sambil senyum sendiri.

Pada saat pemeriksa bertanya namanya, pasien menjawab bahwa namanya hanya pasien satu-satunya yang punya nama itu. Kemudian pemeriksa menanyakan alamat rumahnya, pasien menjawab bahwa rumahnya paling bagus dan hanya dia satu-satunya yang punya rumah sebagus itu didunia ini. pasien mengaku membangun rumah dengan tangannya sendiri, tanpa bantuan oranglain. Lalu pemeriksa menanyakan pekerjaannya, pasien tersenyum sendiri lalu menjawab tidak apa-apa, pasien lalu mengatakan pekerjaannya hebat, hanya pasien yang bisa meakukan pekerjaan itu.

Lalu pemeriksa menanyakan siapa yang berada di sebelahnya (anaknya), pasien sedikit menggunakan nada marah tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Ketika ditanya mengenai status maritalnya, pasien menjawab dengan marah jika pasien sudah lama bercerai. Pemeriksa menanyakan kenapa bisa cerai, pasien diam dan raut wajah bingung tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Saat pemeriksa menanyakan keadaannya, pasien mengaku sehat dengan sedikit nada kesal, karena dirinya tidak merasa sakit, tetapi diperlakukan seperti orang sakit. Lalu pemeriksa bertanya kenapa pasien marah-marah, pasien menjawab tidak apa-apa, biasa saja.

Heteroanamnesis Heteroanamnesis dilakukan pada anak pasien. Anak pasien menceritakan bahwa ibunya merupakan sosok ibu yang baik, perhatian, dan sayang kepada anaknya, juga memasak dan membersihakan rumah seperti ibu-ibu pada umumnya. Pasien pernah menikah akan tetapi sekitar 30 tahun yang lalu, tiba-tiba pasien dicerai oleh suaminya tanpa sebab apapun. Suaminya menikah lagi dengan wanita lain yang lebih muda darinya dan anak pasien ditinggal. Pada saat itu, pasien marah-marah hingga memecahkan perabotan rumah tangga. Pasien marah karena merasa dirinya tidak menandatangani surat cerai dari suaminya.

Pada saat itu, kondisi ekonomi keluarga juga sedang jatuh.Pasien sempat bekerja sebagai pembantu rumah tangga untuk memenuhi kebutuhannya, tetapi makin lama psikologis pasien semakin tidak stabil. Akhirnya pasien tinggal bersama adik pasien dan anaknya dirawat oleh adik pasien. Sejak saat itu, pasien cenderung marah marah dan sangat sensitif pada hal-hal kecil. Selain itu pasien jarang makan dan sulit tidur nyenyak. Pasien cenderung menyendiri dan tidak beraktifitas normal seperti biasa lagi. Jika sedang marah, pasien juga kadang melempar batu dan menggangu keamanan di sekitar rumah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengalami gangguan jiwa sejak 30 tahun yang lalu. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien dibawa ke kyai dan pengobatan alternatif serta dilakukan rukyah. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA disangkal

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : SMA Menikah : janda Faktor Premorbid : Pendiam, tertutup, jarang bercerita tentang masalah. Faktor Pencetus : cerai dengan suaminya sejak 30 tahun yang lalu Faktor Organik : Faktor Psikososial : Hubungan dengan keluarga, saudara, dan tetangganya tidak baik. Pasien sering marah-marah bahkan melempar batu pada yang mengaggunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status interna Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu

: Compos mentis : 190/90 mmHg : 100 x/menit : 20 x/ menit : 36,3c

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/Thorax : Cor : S1 S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI

Kesan umum : penderita terlihat seusia dari umurnya, kesehatan fisik cukup, tinggi badan normal, tidak terdapat cacat fisik, cara berpakaian tidak rapi dan tidak bersih. Pasien terlihat marah-marah sendiri. Kontak : mata (+), verbal (+), irrelevan, lancar Kesadaran Kualitatif : berubah Kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek Emosi : dangkal

 Proses Berpikir Bentuk Arus Isi Persepsi derealisasi (-) Kemauan Intelegensi Psikomotor

: non logis, non-realistik : asosiasi longgar : waham kebesaran (+) : halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-),
: menurun : dalam batas normal : dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F 20.10 Skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan Axis II :Axis III :Axis IV : masalah dengan primary support group (diceraikan suami) Axis V : GAF 20-11 (disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

V. TERAPI
Farmakoterapi Clorpromazine (CPZ) 1x100 mg Clozapine 2x25mg

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat, dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehar-hari.

VI. PROGNOSIS
Dubia ad Malam Kepribadian premorbid Onset (usia tua) Kecepatan terapi (lambat) Faktor pencetus (cerai) Faktor keturunan (tidak ada) Perhatian keluarga Ekonomi (kurang)

: buruk : baik : buruk : buruk : baik : baik : buruk

TERIMA KASIH