(Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM) ) D

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
VOL. VIII N. 1/2007
Diagnstico
Enfermedad vascular cerebral
imagen
por la
Servicio bibliogrfico:
VOL. VIII N. 1/2007
Diagnstico por la imagen

Publicacin de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica
Fundada por Conchita Br en 1999 Volumen VIII, nmero 1, 2007 ISSN: 1576-1991
Editor-jefe
Director del Centro de Diagnstico por la Imagen Clnic (CDIC) Hospital Clinic. Barcelona Comit EDITORIAL
Lus Donoso Bach
Servicio de Radiologa. Hospital Clnic. Barcelona Editor Jefe de la revista Radiologa Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona Editor de Radiologia Musculoesqueltica de la revista Radiologa Editor de Radiologa de Mama de la revista Radiologa Colaboradores DE ESTE NMERO
Juan lvarez-Linera Juan Arenillas Lara Alejandro Fernandez Len Cristina Gmez Cenzano Eva Gmez Rosello Alejandro Gonzlez Garca Jos ngel Larrea Pea Adelaida Len Hernndez Francesc Lomea Caballero Juan M. Macho Fernndez Antonio Mayol Dey Jos Milln Juncos Josep Munuera del Cerro Anna M. Planas Obrador M.a Paloma Pifarr Montaner Sebastin Remollo Friedemann Salvador Pedraza Gutirrez Josep Puig Alcantara Ana Quiles Granados Ana Ramos Gonzlez lex Rovira Caellas Joaqun Serena Leal Jorge Villanua Bernues
Carlos Nicolau Molina
Jos Mara Garca Santos
Francesc Lomea Caballero Lus Cerezal Pesquera Lus Pina Insausti
2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com
Dep. Legal: B-12.594/2000 Ref.: 1234AM061 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresin: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ninguna parte de esta publicacin, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrnica, mecnica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La informacin que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningn tipo de verificacin de los resultados, conclusiones y opiniones.

Volumen VIII, nmero 1, 2007
Sumario
Editorial. Qu sabemos y qu no sabemos del infarto cerebral....................................................................................................... 5 Editorial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro............................................................................... 8 Gua de prctica clnica. Gua de prctica clnica en neurorradiologa: medidas de prevencin secundaria en el ictus isqumico. Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa......................................................................................... 11 Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa, imagen RM y terapias potenciales........................................... 19 Diferente pronstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuacin en TC en el ictus agudo. ....................................................... 20 Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magntica para la seleccin de tratamiento agudo en pacientes con infarto. ........................................................................................................................................................ 21 Precisin de la angiografa 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isqumico agudo: correlacin con la angiografa de sustraccin digital......................................................................................................................... 22 Dos historias: La transformacin hemorrgica pero no la hemorragia parenquimatosa despus de tromblisis se relaciona con la gravedad y duracin de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasmingeno intravenoso en las primeras seis horas............................................................ 23 Resonancia magntica de perfusin antes y despus de la administracin de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusin sintomtica de arteria cartida interna: comparacin con la SPECT con ECD-Tc99m. ....................................................................................................................................... 25 Lesiones isqumicas agudas de cronologa diferente como predictoras de riesgo de accidentes isqumicos en pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinacin del riesgo futuro de ACVA usando RM. ............................................................... 26 Utilidad de la monitorizacin intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomticas en el stent de cartida: presentacin de un caso y discusin................................................................................................................................................. 27 Avances en neurorradiologa intervencionista, 2006.......................................................................................................................... 28 Coma reversible tras tromblisis de tronco basilar............................................................................................................................. 29 Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusin tensor por RM en primates no humanos............................ 30 Imagen en la angiognesis: tcnicas clnicas y nuevos mtodos de diagnstico por la imagen............................................................. 31
editorial
Qu sabemos y qu no sabemos del infarto cerebral

Discusin
El objetivo de este nmero es la revisin de los avances en el diagnstico de la enfermedad vascular cerebral. La neuroimagen tiene en fase aguda la capacidad de evaluar los criterios para indicar la realizacin de tratamiento. Entre estos criterios tenemos: descartar la existencia de hemorragia, detectar precozmente el infarto hiperagudo, descartar un infarto subagudo, determinar la existencia de mismatch o penumbra y evaluar el estatus vascular. En la fase subaguda precoz el diagnstico neurorradiolgico puede ayudarnos a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento mediante la determinacin de la recanalizacin de la oclusin vascular, la reperfusin de la zona de penumbra, la reduccin de tamao del infarto final o incluso la reversibilidad de las lesiones iniciales y la aparicin de complicaciones hemorrgicas. Tambin ser posible descartar la existencia de estenosis significativas en las arterias cartidas. En fase subaguda-crnica los hallazgos neurorradiolgicos podran correlacionarse con el pronstico funcional del paciente. En el infarto cerebral podemos distinguir entre diferentes conceptos o reas concretas de aplicacin y de investigacin del valor del diagnstico por la imagen. En cada una de estas reas podemos hacer una revisin sobre los ltimos avances y sobre los aspectos que quedan por investigar. De modo ms especfico puede encontrarse un anlisis de la publicacin ms interesante de esa rea concreta realizada por un autor de prestigio espaol. En el estudio DIAS-DEDAS1, la presencia de una discrepancia (mismatch) entre difusin y perfusin identificaba a pacientes que podan recibir un nuevo tratamiento tromboltico (Desmoteplase) en una ventana teraputica desde las tres hasta las ocho horas de evolucin. El estudio inicial demostr un claro beneficio teraputico en los pacientes que recibieron el tratamiento. En el estudio DEFUSE2,3 se utiliz el concepto de mismatch para indicar el tratamiento en el perodo de 3-6 horas. Los autores han demostrado la va lidez del modelo de mismatch difusin-perfusin para indicar buena evolucin clnica si se consigue la reperfusin. Por el contrario, su trabajo indica la invalidez del modelo de mismatch clnico-difusin. Todo ello sugiere que el tratamiento tromboltico poda evolucionar de depender del concepto tiempo a hacerlo de la existencia de penumbra independientemente del tiempo de evolucin del paciente. Tambin es importante considerar que se han descrito varios ndices de lesin por reperfusin tras el tratamiento4, aunque son necesarios ms estudios para precisar su validez clnica. Como conclusin de este apartado habra que subrayar la necesidad de demostrar cules son el mejor mapa de perfusin, el mejor umbral y la mejor definicin de mismatch difusin-perfusin. Los trabajos futuros deben centrarse en estos objetivos, y para ello es precisa la creacin de grandes bases de datos y la estandarizacin de los protocolos tcnicos de perfusin por resonancia magntica (RM).
Conceptos de validez de la TC para indicar el tratamiento del infarto

Tradicionalmente se ha usado la tomografa computarizada (TC) sin contraste para indicar el tratamiento tromboltico en las primeras tres horas. En este sentido ha sido muy til la creacin de la escala ASPECT para determinar la existencia de infarto en fase aguda. Sin embargo, los signos de infarto precoz por TC no se han considerado cri-
Concepto de infarto prevenible o penumbra

Se han realizado estudios multicntricos que han demostrado el potencial del diagnstico neurorradiolgico para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento.
terio de contraindicacin del tratamiento. En un reciente trabajo5 se analiza la importancia de las reas con hipoatenuacin en prediccin del infarto definitivo. Recientemente se ha demostrado que la TC avanzada6,7 puede ser una tcnica vlida para indicar la existencia de penumbra e indicar el tratamiento tromboltico. El protocolo debe ser mutiparamtrico con anlisis de la TC perfusin y de la angiografa por TC.
Conceptos sobre el estatus vascular

Diferentes trabajos8 han demostrado que los candidatos ideales para tratamiento tromboltico son aquellos con oclusin de M1 o M2 con penumbra asociada. Por ello, son de inters las publicaciones que intentan mejorar la calidad de los estudios angiogrficos mediante el uso de contraste9.
por eso se est haciendo un esfuerzo importante para validar biomarcadores de imagen que permitan predecir una mala evolucin funcional. Entre stos parece muy prometedor el papel de la difusin tensor para definir el grado de repercusin de la lesin isqumica sobre la va corticospinal y el tamao de la lesin final. De modo concreto se ha demostrado que el mapa de anisotropa fraccional (FA) a los 30 dias18 es el nico parmetro que demuestra diferencias entre una isquemia transitoria y un infarto permanente. En caso de isquemia crnica se ha descrito que haba un aumento inicial pero con posterior disminucin progresiva del valor de FA hasta el da 30.o. Por el contrario, en el caso de isquemia transitoria se produca una correccin de la cada persistente de FA con aumento progresivo hasta el da 30.o demostrando un valor final significativamente diferente respecto a la isquemia crnica.
Conceptos de determinacin de la existencia de transformacin hemorrgica

No estn claros todava los ndices predictivos de aparicin de una transformacin hemorrgica tras tratamiento tromboltico10. Por ello, es especialmente relevante el estudio Multicntrico BRASIL, realizado sobre 570 pacientes11 que recibieron tratamiento tromboltico. Los autores demuestran que la presencia de microsangrado no se asocia a un mayor riesgo de transformacin hemorrgica.
ndice del suplemento

En este suplemento, autores espaoles de prestigio van a comentar las publicaciones que indican los puntos de avance en el diagnstico Neuroradiolgico en el infarto cerebral. El ndice resumido es: Editorial de Joaqun Serena sobre la evolucin del tratamiento en el infarto cerebral y acerca de los avances futuros. Resumen elaborado por lex Rovira sobre las guas de prctica clnica realizadas por la Sociedad Espaola de Neurorradiologa sobre el diagnstico del infarto. Comentario de Ana Planas y Salvador Pedraza respecto a los parmetros de imagen que pueden estimar la lesin por reperfusin cerebral. Comentario de Ana Ramos y Chema Milln acerca del valor de las reas con hipodensidad establecida en el estudio inicial de TC. Comentario de Jos Munuera y Adelaida Len sobre la utilidad de la TC avanzada en el manejo teraputico del infarto cerebral agudo. Comentario de Josep Puig y Eva Gmez acerca de la validez de la angiografa por RM con contraste. Comentario de Sebastin Remollo y Ana Quiles referente a los ndices de transformacin hemorrgica en un infarto. Comentario de Francesc Lomea respecto a la utilidad de la RM de perfusin para evaluar la reserva cerebrovascular. Comentario de Jorge Villanua y Jos Angel Larrea sobre la existencia de un marcador de imagen en pacientes con AIT de alto riesgo de recidiva de episodios isqumicos. Comentario de Alejandro Gonzlez y Antonio Mayol acerca del manejo de las complicaciones emblicas tras angioplastia con stent en estenosis de arteria cartida.
Conceptos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea

Parece claro que se deben mejorar los criterios de seleccin de pacientes candidatos a tratamiento de una estenosis carotdea bien mediante la demostracin de una placa arteriosclertica con alto riesgo de embolizacin, bien por la existencia de un trastorno de la reserva cerebrovascular12, o por la existencia de infartos en diferente fase de evolucin13, que se han asociado a mayor riesgo de nuevos infartos cerebrales. En los ltimos aos se han producido avances en el tratamiento endovascular para mejorar su eficacia y reducir las complicaciones14,15.
Conceptos sobre la prediccin de la evolucin clnica del paciente

Los ndices usados de modo ms comn para determinar la eficacia de un tratamiento son la escala de Rankin y la NIHSS16,17. Sin embargo, las escalas clnicas tienen importantes limitaciones y
Comentario de Juan Macho respecto al manejo de trombosis basilar. Comentario de Juan Macho referente a las nuevas tcnicas de tratamiento endovascular. Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de la difusin tensor en la evaluacin pronstica de un paciente con infarto cerebral. Comentario de Alejandro Fernndez, Cristina Gamez y Paloma Pifarr acerca de las nuevas tcnicas de evaluacin de angiognesis.
Conclusin
Como conclusin hay que destacar el gran esfuerzo investigador que se est realizando para determinar de modo concreto los biomarcadores de imagen relacionados con los diferentes eventos y fenmenos de la evolucin de la isquemia cerebral. Para culminar este proceso ser preciso estandarizar los protocolos tcnicos en todos los centros, crear grandes bases de datos con imgenes de pacientes diagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomarcadores en todos los futuros ensayos clnicos para evaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral. En la redaccin de esta monografa ha participado un equipo multidisciplinar formado por neurorradilogos diagnsticos e intervencionistas, especialistas de medicina nuclear, neurlogos y bilogos. Quisiera agradecer la colaboracin de todos los autores de editoriales, guas de prctica clnica y comentarios que han permitido crear esta visin global de lo que sabemos y no sabemos en el infarto cerebral. Espero que esta excelente revisin de temas sobre el diagnstico y el tratamiento del infarto cerebral sea un estmulo para que se creen nuevas dudas en los lectores que ello sea el inicio de futuros trabajos de investigacin sobre este apasionante tema.
2. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The Diffusion and Perfusion imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol 2006;60:508-17. 3. Lansberg MG, Thijs VN, Hamilton S, et al., on behalf of the DEFUSE investigators. Evaluation of the clinical-diffusion and perfusion-diffusion mismatch models in DEFUSE. Stroke 2007;38:1826-30. 4. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potencial therapies. Neuroradiology 2007;49:93-102. 5. Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Differential Prognosis of Isolated Cortical Swelling and Hypoattenuation on CT in Acute Stroke. Stroke 2007;38:941-7. 6. Wintermark M, Flanders AE, Velhuis B, et al. Perfusion CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operator characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke 2006;37:979-85. 7. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, , et al. Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients for acute treatment. Neurology 2007;68;694-7. 8. Molina C, Saver JL. Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2311-20. 9. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Accurary of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography. Am J Neuroradiol 28:923-6. 10. Thomalla G, Sobesky J, Khrmann M, et al. Two Tales: Hemorrhagic Transformation but Not Parenchymal Hemorrhage After Thrombolysis Is Related to Severity and Duration of Ischemia: MRI Study of Acute Stroke Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Within 6 Hours. Stroke 2007;38;313-18. 11. Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, et al., of MR STROKE group. Bleeding risk analysis in stroke before thrombolysis (BRASIL). Pooled analysis of T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients. Stroke 2007;38:2738-44. 12. Man J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with 99mTc-ECD SPECT. Neuroradiology 2007;49:317-26. 13. Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, et al. Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Neurology 2007;68:415-9. 14. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Advances in Interventional Neuroradiology 2006. Stroke 2007;38;232-4. 15. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM, Clifton A. The use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli in carotid artery stenting: case report and discussion. Neuroradiology (2007) 49:265-9. 16. Fisher M, Hanley D, Howard G. Recommendations from the STAIR meeting on acute stroke trials, technology and outcomes. Stroke 2007; 38:245-8. 17. Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, et al. NXY 059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2006;354:588-600. 18. Liu Y, DArceuil HE, Westmoreland S, et al. Serial Diffusion Tensor MRI After Transient and Permanent Cerebral Ischemia in Nonhuman Primates. Stroke 2007;38:138-45.
Bibliografa
1. Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, et al. Does Escalation of Desmoteplase for Acute ischemic Stroke (DEDAS): Evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006;37:1227-31.
Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona
Salvador Pedraza Gutirrez
Tratamiento del infarto cerebral en fase hiperaguda: presente y futuro

Discusin
Hasta hace 10 aos, el tratamiento del ictus era esencialmente conservador, en muchos aspectos ineficiente y desalentador. Esta situacin cambi radicalmente a partir de 1995, fecha de finalizacin y publicacin de los primeros resultados de los ensayos clnicos realizados con tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno (rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo1,2. De una actitud nihilista hemos pasado a una actitud activa en el tratamiento de pacientes con infarto cerebral agudo con una eficacia superior a la que se obtiene, por ejemplo, en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. En junio de 1998, por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, en Canad, se aprob el uso de rtPA como el primer tratamiento para el ictus isqumico agudo. En Europa, la Agencia Europea del Medicamento exigi la realizacin de un estudio de fase IV, de seguridad, que se inici en diciembre de 2002 y finalmente se dio por concluido el 30 de abril de 20063. El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study)3 es un estudio observacional que tena por objetivo comparar la seguridad y eficacia del tratamiento tromboltico con rtPA administrado en la prctica clnica diaria respecto a los resultados obtenidos en ensayos clnicos aleatorios y controlados con placebo (ECASS I y II, NINDS, ATLANTIS)1,2,4-6. Los resultados del estudio SITS-MOST demuestran la seguridad del tratamiento con rtPA y confirman la eficacia del mismo, superior incluso a los resultados logrados en los ensayos clnicos originales. La administracin de rtPA endovenoso en las primeras tres horas desde el inicio del ictus consigue que hasta el 50% ms de pacientes que han sufrido un infarto cerebral queden asintomticos cuando se compara con placebo, y ello utilizando la tomografa axial computarizada (TC) sin contraste como nica herramienta diagnstica. Los resultados en prctica clnica diaria (SITSMOST) han sido incluso superiores a los obtenidos en ensayos clnicos aleatorios, y ello tanto en centros expertos en este tipo de tratamiento como en centros sin experiencia previa. Actualmente, todo ictus isqumico dentro de la ventana de tres horas debe ser tratado con rtPA lo antes posible, utilizando la TC como tcnica radiolgica de eleccin por su rapidez diagnstica e independientemente de la presencia de signos precoces de infarto. La presencia y/o extensin de signos precoces no constituyen un criterio de exclusin para el tratamiento con rtPA (excepto la visualizacin de una hipodensidad evidente y extensa, que habitualmente refleja pacientes con infartos de ms de tres horas de evolucin con un clculo errneo del tiempo de evolucin). La urgencia del tratamiento, incluso dentro de esta ventana de tres horas, queda reflejada por la prdida de eficacia del tratamiento tromboltico con el tiempo: cada 30 minutos que se retrase la administracin de rtPA, el 20% de los pacientes que podran haberse recuperado de forma completa quedar con secuelas invalidantes. Desgraciadamente, una ventana teraputica tan estrecha impide el tratamiento de un nmero importante de pacientes y comporta que los resultados con rtPA tengan un impacto clnico realmente limitado; se calcula que apenas el 1-3% de pacientes que sufren un ictus isqumico reciben tratamiento tromboltico en la actualidad3 y que difcilmente seremos capaces de sobrepasar el 5-10% de los mismos pese a la instauracin de medidas de informacin y transporte especializado. Por este motivo, el desarrollo actual del tratamiento hiperagudo del ictus se dirige a estrategias que permitan incrementar el nmero de pacientes tratables con terapias recanalizadoras. Esto se puede conseguir: Estableciendo sistemas de transporte rpido que permitan la llegada de los pacientes lo antes posible a centros preparados para su tratamiento. Identificando los pacientes que podran beneficiarse de tratamientos recanalizadores ms all de las tres horas descubriendo la existencia de tejido en penumbra isqumica y, por lo tanto, potencialmente salvable independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del ictus. Otras medidas que se debe seguir son: Utilizar estrategias que permitan aumentar la ventana teraputica mediante tratamientos neuroprotectores. Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyendo las complicaciones hemorrgicas mediante tcnicas mecnicas y sonotromblisis. El primer aspecto de conseguir un transporte rpido de los pacientes a los centros de tratamiento se est desarrollando mediante la implantacin del Cdigo Ictus, utilizando los servicios de transporte
de emergencias mdicas 061/112 y realizando campaas de informacin a la poblacin de riesgo. Estas campaas estaban lideradas inicialmente por los equipos de ictus y actualmente son coordinadas con mayor frecuencia por los responsables polticos de los sistemas sanitarios. El segundo objetivo de extender el tratamiento recanalizador a pacientes con ms de tres horas de evolucin es uno de los aspectos ms esperanzadores en la actualidad y permitira el tratamiento de los pacientes seleccionados independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y supondra el cambio de concepto desde el clsico de tiempo es cerebro al de penumbra es cerebro. Como hemos comentado, la mayora de pacientes con ictus no pueden acceder a tratamiento fibrinoltico con rtPA por sobrepasar el lmite de tres horas. Tratamientos con mayor especificidad por la fibrina y una mejor seleccin de pacientes con tejido de penumbra isqumica mediante secuencias de difusin (DWI)/perfusin (PWI) por resonancia magntica o de volumen sanguneo cerebral (CBV)/tiempo de trnsito medio (MTT) con TC multimodal pueden permitir alargar la ventana teraputica sin mayor riesgo de hemorragia cerebral y permitir tratar un mayor nmero de pacientes. El desmoteplase es una molcula procedente de saliva del murcilago Desmodus rotundus, activador de plasmina pero con mayor afinidad para la fibrina, y en consecuencia con menor riesgo de hemorragias lejanas al trombo. Se ha realizado un estudio de fase II en pacientes con ictus isqumico entre 3-9 horas con una rea de mismatch en la RM-C inicial7 con resultados de recanalizacin muy favorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupo placebo, con pronstico funcional favorable a los 90 das y con una tasa de hemorragia cerebral baja, del 2,2% con dosis de 125 g/kg. Estos excelentes resultados se intentarn confirmar en la siguiente fase del estudio DIAS. Un nmero apreciable de pacientes no pueden recibir tratamiento tromboltico, independientemente de si se encuentran en ventana teraputica o an conservan reas en penumbra isqumica, por presentar un riesgo inaceptable de hemorragia intracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante previo), por edad avanzada o por situaciones sistmicas que lo contraindican (p. ej., punciones arteriales, postoperatorios, etc.). La monitorizacin continua mediante Doppler o dplex transcraneal de la eficacia teraputica del tratamiento con rtPA y de la situacin vascular tras su administracin ha permitido mejorar notablemente el conocimiento de la fisiopatologa del ictus en fase aguda. La eficacia del tratamiento recanalizador depende de que se consiga una recanalizacin precoz, pues se observa en la clnica diaria que ms del 50% de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-
canalizan de forma precoz o sufren una reoclusin dependiendo fundamentalmente de la etiopatogenia del ictus y la localizacin de la oclusin arterial. Los tratamientos mecnicos podran obviar o complementar el tratamiento con agentes trombolticos evitando el riesgo de hemorragia en unos casos o permitiendo realizar tratamientos de rescate en los que sufren una reoclusin o en los que el tromboltico no ha sido eficaz. La trombectoma mecnica endovascular ha mostrado ser factible, segura y con resultados favorables8. La combinacin de la trombectoma mecnica con tromblisis intraarterial puede ser un tratamiento prometedor9, incluso con resultados favorables en el subgrupo de pacientes con oclusin de la arteria cartida interna10 que tienen peor pronstico y mala respuesta al tratamiento fibrinoltico endovenoso. Los resultados del estudio Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) han motivado la aprobacin del dispositivo MERCI Retriever System en Estados Unidos. En breve se iniciar el ensayo clnico en fase III TUCSON, que aplicar dos de las terapias no invasivas ms prometedoras de los ltimos aos: la aplicacin de ultrasonidos como terapia recanalizadora y la de ecocontrastes para potenciar el efecto tromboltico de los mismos. Estudios experimentales tanto in vitro como en modelos animales han mostrado el efecto tromboltico de los ultrasonidos. La utilizacin de ultrasonidos sobre la arteria ocluida en pacientes con infarto cerebral es prctica habitual para el manejo diagnstico mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOTBUST11 ha demostrado que la aplicacin de ultrasonidos, mediante la tcnica de Doppler trans craneal utilizada habitualmente para el estudio diagnstico, sobre la arteria ocluida simultneamente a la administracin de rtPA mejora la tasa de recanalizacin y la evolucin de los pacientes, y existen evidencias de que este efecto beneficioso se incrementa notablemente si se administran ecocontrastes de forma simultnea, sin que exista un incremento en el riesgo de complicaciones. Del mismo modo que las terapias recanalizadoras tanto farmacolgicas como mecnicas, incluidos los ultrasonidos, estn obteniendo resultados excepcionales y es previsible su aprobacin en clnica diaria en los prximos aos, no ha ocurrido lo mismo con los tratamientos neuroprotectores, que han fracasado de forma prcticamente sistemtica en su intento de mejorar el pronstico funcional de los pacientes con ictus. El objetivo de la neuroproteccin es bloquear las alteraciones bioqumicas, la cascada isqumica, que se producen en el rea de penumbra y que conducen a la muerte celular. En los ltimos 10 aos se han investigado numerosos frmacos neuroprotectores con resultados prometedores a escala experimental, pero sin resultados convincentes en los ensayos clnicos. El nico
10
frmaco que en la actualidad presenta un efecto positivo en este sentido es la citicolina, probablemente ms relacionado con mecanismos neurorreparadores que neuroprotectores. Un metaanlisis de citicolina en pacientes con ictus isqumico de 24 horas de evolucin ha mostrado que los pacientes que recibieron 2.000 mg de citicolina al da presentaban una recuperacin 38% superior al grupo placebo12. Actualmente est en marcha el ensayo clnico ICTUS, multicntrico, doble ciego, de citicolina endovenosa/oral para confirmar estos resultados.
Conclusin
Como conclusin, qu podemos hacer y esperar en los prximos aos? La situacin nihilista de aos previos parece haber pasado y el tratamiento tromboltico es eficaz, seguro y muestra una eficacia superior al mismo tratamiento en el infarto de miocardio. El tratamiento de la tromblisis con rtPA ha sido aprobado finalmente en este pas, pero se aplica a un nmero escaso de la poblacin que sufre un ictus. Existen evidencias robustas de que la ventana teraputica va ms all de las 3 horas, incluso hasta 8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herramientas tanto o ms eficaces que el rtPA, no slo farmacolgicas. Nos corresponde a nosotros el utilizarlas, desarrollarlas en la clnica diaria y no renovar el espritu nihilista que caracteriz las etapas iniciales del tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.
2. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:1017-25. 3. Wahlgren N, Ahmed N, Dvalos A,W, et al. for the SITS-MOST investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-82. 4. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51. 5. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999; 282:2019-26. 6. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276g): results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke study investigators. Stroke 2000; 31:811-16. 7. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al. DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke. 2005;36:66-73. 8. Smith WS, Sung S, Starkman S, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI Trial. Stroke. 2005;36:1432-8. 9. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the Multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1177-82. 10. Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS for the MERCI and Multi Merci writing committee. Mechanical Thromectomy of Intracranial carotid occlusion. Pooled results of the MERCI and multiMERCI Part I trials. Stroke. 2007;38(4):1274-80. 11. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. For the CLOTBUST investigators. Ultrasound enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Eng J Med 2004;351:2170-8. 12. Dvalos A, Castillo J, lvarez-Sabin J, et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002;33:2850-7.
Bibliografa
1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-87.
Servicio de Neurologa Unidad de Ictus Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta Girona
Joaqun Serena Leal
GUA DE PRCTICA CLNICA
Gua de prctica clnica en neurorradiologa: medidas de prevencin secundaria en el ictus isqumico

Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa
Abreviaturas
AIT ataque isqumico transitorio ARM angiografa por RM ARM-C angiografa por RM con contraste ASA Asociacin Americana del Ictus ASC angioplastia con stent ASD angiografa por sustraccin digital ATC angiografa por TC ECA ensayo clnico aleatorizado ECST European Carotid Surgery Trial EUSI European Stroke Initiative GPCC Gua de prctica clnica del ictus de Catalua NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NZGG New Zealand Guidelines Group RCP Royal College of Physicians RM resonancia magntica TC tomografa computarizada TEA tromboendarterectoma
Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin

Las definiciones de los niveles de evidencia cientfica (Tabla 1) y los grados de recomendacin (Tabla 2) utilizados en esta gua son los de la Red de guas intercolegiadas escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles de evidencia cientfica indican el resultado de la evaluacin metodolgica de los estudios revisados, basada en las caractersticas del diseo epidemiolgico que confieren validez a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de l. Con este sistema de gradacin se pretende dar peso a la calidad de la evidencia cientfica que hay detrs de cada recomendacin. Adems, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia cientfica para apoyar una recomendacin, la evaluacin se hace de manera global y no en un nico estudio. Debe sealarse que
Estas guas clnicas son un resumen de las Guas de prctica clnica en neurorradiologa: ictus isqumico, elaboradas por la Sociedad Espaola de Neurorradiologa, cuyo texto completo puede encontrarse en: www.senr.org.
los grados de recomendacin se establecen en relacin con la solidez de la evidencia cientfica en que se basan y que no reflejan la importancia clnica de la recomendacin. Las recomendaciones adoptadas de otras guas de prctica clnica o instituciones estn indicadas con las siguientes referencias: ASA: Asociacin Americana del Ictus EUSI: European Stroke Initiative GPCC: Gua de prctica clnica del ictus de Catalua NZGG: New Zealand Guidelines Group RCP: Royal College of Physicians, UK La Organizacin Mundial de la Salud define el ictus como un sndrome clnico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rpido de signos de afeccin focal o global de las funciones cerebrales que duran ms de 24 horas o llevan a la muerte. El ataque isqumico transitorio (AIT) se define clsicamente como un episodio de disfuncin cerebral focal o monocular de origen vascular que se resuelve de forma completa en 24 horas1,2. El 30-43% de los pacientes que han padecido un ictus tendrn otro en los cinco aos siguientes3 y este riesgo es mximo en el mes posterior al epi-
12
Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidad de sesgo muy baja. 1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA bien diseados con una probabilidad de sesgo baja. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de cohortes de calidad con una probabilidad de confusin, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que la asociacin sea causal. 2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusin, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la asociacin sea causal. 2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusin, sesgo o azar, y una probabilidad importante de que la asociacin no sea causal. Estudios no analticos (p. ej., estudios de casos, series de casos). 3 Opinin de expertos. 4
Tabla 2. Grados de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA con puntuacin 1++ y aplicable directamente a la poblacin diana, o una revisin sistemtica de ECA o un conjunto de evidencia cientfica constituida principalmente por estudios de puntuacin 1+, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de los resultados. B Un conjunto de evidencia cientfica que incluye estudios con puntuacin 2++, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 1++ o 1+. C Un conjunto de evidencia cientfica que incluya estudios con puntuacin 2+, aplicables directamente a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2++. D Nivel de evidencia cientfica 2-, 3 o 4, o evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2+. Puntos de buena prctica Indica la mejor prctica recomendada de acuerdo a la experiencia clnica del grupo que desarrolla la gua. Se utilizar esta marca , cuando el comit de redaccin considere que hay aspectos prcticos importantes que querra enfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia cientfica que los apoye. Tpicamente se trata de aspectos diagnsticos o teraputicos neurorradiolgicos considerados como una prctica clnica sensata que probablemente nadie cuestionar. A pesar de que esta marca se deber utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clnicos que analicen la eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiolgicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y slo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar los aspectos mencionados.
sodio ndice. De manera similar, el riesgo de padecer un infarto cerebral establecido tras un AIT es del 20% aproximadamente en el primer mes. Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienen ms probabilidades de padecer un infarto agudo de miocardio u otros episodios vasculares. Por todos estos motivos, el establecimiento de medidas de prevencin secundaria tiene que ser una prioridad en todos estos enfermos. B. Debe desarrollarse una estrategia individualizada de prevencin secundaria en los siete das posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).
Entre estas medidas se incluyen las terapias recanalizadoras de la estenosis carotdea como la tromboendarterectoma (TEA) y la angioplastia con stent (ASC). Las indicaciones de tratamiento deberan establecerse de forma consensuada en equipos multidisciplinarios, integrados por neurlogos vasculares, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos, anestesistas y neurorradilogos diagnsticos e intervencionistas. Se deben desarrollar protocolos locales para la seleccin o exclusin de los pacientes, con
13
auditoras clnicas externas que permitan conocer cules son los riesgos locales de la TEA y de la ASC. El sesgo que dichas auditoras pueden introducir en la estimacin de la eficacia de ambos tratamientos se refleja en la literatura a travs de la gran variabilidad existente en los resultados ofrecidos, segn quin sea el especialista que realice la evaluacin de la tcnica4.
En pacientes asintomticos
Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientes asintomticos es beneficiosa, pero el efecto de esta intervencin es pequeo en cuanto a reduccin del riesgo absoluto de presentar un ictus8. A. Los pacientes asintomticos con estenosis carotdea 70-99%, edad < 75 aos y sin enfermedad concomitante, podran beneficiarse de la TEA si la lleva a cabo un experto en ciruga vascular con una tasa de complicaciones peroperatorias inferior al 3%9.
Tromboendarterectoma (TEA)
La TEA reduce el riesgo de ictus isqumico homolateral en pacientes con estenosis sintomtica del 70-99% (NASCET) y tambin en algunos pacientes con estenosis sintomtica del 50-69% (NASCET), si sta es realizada en los primeros das5,6.
Angioplastia y stent Angioplastia con stent en las estenosis de arteria cartida extracraneal
Hay evidencia de que la angioplastia carotdea con colocacin de stent (ASC) tiene unas tasas de complicaciones peroperatorias y efectividad superpuestas a las de la TEA10-13. Diferentes ECA han comparado la eficacia y morbimortalidad de la TEA y la ASC. El primero de ellos fue el estudio CAVATAS, que no demostr diferencias en la morbimortalidad entre estos dos procedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni en la eficacia a largo plazo11. El estudio SAPPHIRE se realiz en enfermos con estenosis sintomtica > 50% o asintomtica > 80%, y con, al menos, un factor considerado de alto riesgo para la TEA. La ASC emple un sistema de proteccin y una endoprtesis autoexpandible. La morbimortalidad a 30 das fue del 4,4% en el grupo tratado con ASC y del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resultados a un ao mostraron una diferencia estadsticamente significativa a favor de la ASC, con una morbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% en la TEA12. El estudio SPACE mostr una inexistencia de superioridad de la ASC sobre la TEA13 con relacin al porcentaje combinado de muerte o ictus ipsilateral a los 30 das (6,84% en ASC versus 6,34% en TEA). nicamente el estudio EVA-3S14, mostr una tasa de complicaciones significativamente superior en los pacientes tratados con ASC en relacin con los tratados con TEA, que oblig a una interrupcin prematura del estudio. Este estudio est, sin embargo, sometido al sesgo de que la mayora de investigadores que realizaron la ASC no tenan suficiente experiencia previa con este procedimiento, lo que indica que la ASC es un procedimiento complejo que slo debe practicarse en centros con amplia experiencia. Un panel de expertos (The American Academy of Neurology, The American Association of Neurological Surgeons, The American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-
En pacientes sintomticos
A. Se recomienda la TEA carotdea en pacientes con AIT o con un ictus isqumico carotdeo en los ltimos seis meses y estenosis de la cartida ipsilateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y en pacientes que renan criterios NASCET), a no ser que ya tengan una discapacidad importante y/o enfermedades comrbidas (NZGG, EUSI, GPCC). El beneficio de la TEA en pacientes con estenosis del 50-69% se reduce rpidamente tras un episodio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencial obtener un diagnstico rpido y preciso, ya que se pueden beneficiar poco de la TEA7. A. La TEA carotdea en pacientes con AIT o con un ictus isqumico carotdeo menor en los ltimos seis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) ha de ser indicada de manera individualizada (NZGG, GPCC) basndose en factores tales como: edad, sexo, comorbilidad, y gravedad de los sntomas. En este grupo los factores que determinan un beneficio mayor de la ciruga son: sexo masculino, edad (cuanta ms edad ms beneficio, siempre y cuando no se superen los 80 aos), clnica hemisfrica ms que la retiniana, presencia de placas inestables y coexistencia de lesin arteriosclertica intracraneal (NZGG, GPCC). B. En pacientes con estenosis del 50-69% (NASCET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro de las dos primeras semanas tras un AIT o ictus menor, ya que el beneficio puede ser superior al riesgo de ictus7. A. La indicacin de TEA slo es vlida para centros con una tasa de complicaciones peroperatorias (ictus o muerte en los primeros 30 das) inferior al 6% y para pacientes que renen los criterios del estudio NASCET (NZGG, GPCC). A. No se recomienda la TEA carotdea en pacientes sintomticos y estenosis inferior al 50% (NASCET) (NZGG, EUSI, GPCC).
14
rican Society of Neuroradiology, The Congress of Neurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebrovascular Section y The Society of Interventional Radiology) ha publicado los requerimientos para la certificacin de experiencia en la realizacin de tcnicas endovasculares diagnsticas y teraputicas15. Estos requerimientos recomiendan haber realizado un mnimo de 100 ASD diagnsticas cervicocerebrales antes de iniciar el aprendizaje posgraduado de tcnicas angiogrficas intervencionistas. De todas maneras, ms que un nmero determinado de procedimientos, parece ms razonable utilizar criterios que evalen las habilidades y la experiencia conseguida, antes de habilitar a un especialista para la realizacin de estudios neurorradiolgicos intervencionistas. Las ventajas tericas de la ASC frente a la TEA son la ausencia de incisin cervical, la ausencia de lesiones de pares craneales, un mejor acceso a lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratar lesiones en tndem y la enfermedad multivaso asociada a lesiones ostiales de cartida comn, la no necesidad de anestesia general con mejor control clnico de posibles complicaciones, un menor tiempo de isquemia cerebral durante el procedimiento y un menor tiempo de convalecencia (alta en 2448 horas). Las limitaciones de la ASC son las contraindicaciones propias de la ASD, la imposibilidad de acceder a la cartida por oclusin de los accesos vasculares, y la presencia de enfermedades del colgeno y de elongaciones arteriales. B. La ASC es una alternativa a la TEA en casos de estenosis carotdea y condiciones mdicas comrbidas que representen un alto riesgo quirrgico/anestsico para la prctica de una TEA16,12. Se han considerado factores de alto riesgo para la TEA: pacientes mayores de 80 aos, pacientes con enfermedad concomitante que limita o contraindica la TEA, existencia de dificultades tcnicas para llevar a cabo la TEA (cuello difcil, localizacin distal de la lesin), estenosis no arterioesclertica (displasia fibromuscular, diseccin arterial, enfermedad de Takayasu), reestenosis carotdea post-TEA, estenosis en pacientes con diseccin quirrgica de cuello o con parlisis del nervio larngeo contralateral, estenosis asociadas a enfermedad multivaso y con oclusin de cartida contralateral. Tambin se consideran situaciones clnicas de alto riesgo la presencia de insuficiencia cardaca congestiva de clase III/IV y/o fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 30%, necesidad de ciruga cardaca en seis semanas, infarto agudo de miocardio reciente (> 24 horas y < 30 das), angina inestable de clase III/IV y enfermedad pulmonar obstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC). Se recomienda la ASC en pacientes con estenosis asintomtica 70% y oclusin de la ACI contralateral o que cumplan la mayora de los siguien-
tes criterios: estenosis que progresa en controles peridicos, repercusin hemodinmica en Doppler transcraneal, vasorreactividad claramente disminuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM, placas ulceradas y/o hipoecognicas y deteccin de mbolos positiva en el Doppler transcraneal. El estudio CREST mostr un incremento de complicaciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 das) en pacientes octogenarios17. B. No se recomienda la ASC en pacientes con estenosis de cartida y ms de 80 aos17. B. La ASC tiene que ser practicada en centros que demuestren las adecuadas condiciones tecnolgicas para ello y por facultativos expertos en este procedimiento teraputico que hayan demostrado una tasa de complicaciones periprocedimentales baja (< 6% en estenosis sintomticas y < 3% en estenosis asintomticas)12. C. El tratamiento endovascular de estenosis sintomticas del segmento extracraneal de las arterias vertebrales puede considerarse cuando fracasa la terapia farmacolgica (antitrombticos, estatinas)18. Los centros que practiquen ASC y/o TEA como tratamiento de las estenosis carotdeas deben tener un registro actualizado de sus resultados, incluyendo las complicaciones.
Angioplastia con stent en las estenosis intracraneales sintomticas

La estenosis aterosclertica de las arterias intracraneales es una causa importante de ictus isqumico. Segn el estudio WASID, la tasa de ictus isqumico, ictus hemorrgico o muerte a los 1,8 aos en pacientes tratados con aspirina que han presentado un ictus isqumico de esta causa es del 22,1%19. Ello hace necesaria la bsqueda de terapias alternativas al tratamiento mdico, como la ASC, si bien no hay estudios que hayan comparado la seguridad y eficacia de este tratamiento con el del mejor tratamiento mdico. Un anlisis de los factores indicadores de recurrencia a partir del estudio WASID (ECA que compar la eficacia de la warfarina versus la aspirina en la prevencin de ictus y muerte en pacientes con estenosis de una arteria intracraneal mayor)20 sugiere que la ASC, en manos de neurorradilogos intervencionistas con experiencia, podra utilizarse en pacientes sintomticos con elevado riesgo de recurrencia en los que haya fracasado el mejor tratamiento mdico posible21. D. La ASC puede considerarse una alternativa al tratamiento mdico en pacientes con estenosis sintomticas graves (70-99%) de las arterias intracraneales mayores en los que el tratamiento mdico no haya sido efectivo21.
15
Diagnstico y manejo de la estenosis suboclusiva de la arteria cartida interna

Las estenosis suboclusivas de la arteria cartida interna se definen por ASD como estenosis graves que cumplen dos de los siguientes criterios: retraso de la llegada de contraste a la arteria cartida interna en comparacin con la externa, presencia de compensaciones por el polgono de Willis, y disminucin del dimetro de la cartida interna comparada con la cartida interna contralateral y con la cartida externa homolateral22. Por ATC se define la estenosis suboclusiva como la estenosis grave del origen de la arteria cartida interna asociada a una reduccin distal del calibre arterial en comparacin con: el calibre esperado, la arteria cartida interna contralateral y la arteria cartida externa homolateral23. El eco-Doppler de troncos supraarticos no es un examen suficientemente sensible para el diagnstico de estenosis suboclusiva de la arteria cartida interna24. D. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler de una oclusin de la arteria cartida interna, que se consideren potencialmente candidatos a TEA o ASC, deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-C para excluir la existencia de una suboclusin24. D. Estudios angiogrficos no invasivos como la ATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demostracin de estenosis suboclusivas de la arteria cartida interna25,26. El manejo de las estenosis suboclusivas de la arteria cartida interna es motivo de controversia, no existiendo suficientes evidencias que indiquen o contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayora de centros, sin embargo, se tratan estos pacientes con TEA a pesar de que los reanlisis de los estudios NASCET y ECST han demostrado que las estenosis suboclusivas sintomticas tratadas mdicamente tienen un bajo riesgo de ictus22,27.
Imagen carotdea en pacientes con sospecha de estenosis arterial

El objetivo de las tcnicas de imagen carotdea es identificar todos los pacientes con estenosis del 70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerles tratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todos aquellos pacientes con estenosis < 50% o con oclusiones. El grado de estenosis puede ser medido por tcnicas neurovasculares incruentas como el Doppler, ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo y coste que la ASD, y mayor disponibilidad, por lo que, en general, su uso de forma aislada o combinada permite una mayor rapidez en la obtencin del diagnstico.
Se deben desarrollar algoritmos locales para la utilizacin de las diferentes tcnicas no invasivas en la seleccin o exclusin de los pacientes para tratamiento con TEA o ASC, con auditoras clnicas externas que permitan conocer la eficacia de estos estudios diagnsticos. La mayora de estudios han demostrado que las pruebas diagnsticas no invasivas tienen una sensibilidad y especificidad aceptables en la deteccin de estenosis del 70-99%. Sin embargo, no hay suficientes evidencias que permitan determinar la precisin diagnstica de estos estudios en estenosis del 50-69%7. B. Los pacientes candidatos a TEA pueden seleccionarse a partir de estudios neurovasculares no invasivos que permitan el diagnstico y la cuantificacin del grado de estenosis, siempre y cuando sean realizados e interpretados por especialistas debidamente formados y con suficiente experiencia7. D. Los resultados de los estudios diagnsticos neurovasculares no invasivos utilizados como alternativa a la ASD deben ser auditados comparndolos con los resultados de los estudios de ASD o, en su defecto, con otros estudios no invasivos7. C. Es recomendable cuantificar el grado de estenosis en los estudios angiogrficos mediante el mtodo NASCET, ya que tiene una mayor sensibilidad que el ECST28. C. Debido a su elevada disponibilidad y bajo coste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos supraarticos como examen diagnstico de primera eleccin en el despistaje de enfermedad estentica carotdea susceptible de tratamiento7,29. Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad y dependencia del operador es aconsejable no basarse nicamente en este examen antes de indicar tratamiento con TEA7. El Doppler de troncos supraarticos debe realizarlo personal experimentado y a poder ser en laboratorios debidamente acreditados. No parece que existan en nuestro medio suficientes recursos tcnicos para poder utilizar la ARM-C, la ATC o la ARM como exmenes de primera eleccin con el objeto de despistar la existencia de enfermedad estentica carotdea, pero s como estudios confirmativos (segunda eleccin) que deben realizarse sin demora significativa. B. Los pacientes candidatos a TEA deben tener habitualmente dos pruebas no invasivas concordantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Doppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG, EUSI, GPCC)7. Esta ltima recomendacin debe tenerse especialmente en cuenta en la evaluacin de pacientes asintomticos, ya que los estudios diagnsticos requieren una elevada especificidad para no ofrecer la posibilidad de TEA en estenosis < 70%.
16
C. La decisin de someter a un paciente con estenosis de 50-99% a una TEA basndose en un solo estudio Doppler puede realizarse si la TEA se realiza dentro de los primeros 14 das, siempre y cuando los resultados obtenidos en un paciente de forma individual se consideren fiables. Esta estrategia implica, sin embargo, que se ofrecer este tratamiento a ms pacientes de los que se seleccionaran con una estrategia que combinara otro examen no invasivo o una ASD7,29. B. Si se produce un retraso en acceder a la atencin mdica en pacientes con AIT o ictus menor, debe evaluarse como tcnica de primera eleccin la ARM-C, que ha de realizarse de forma urgente, al ser la que mejor precisin diagnstica ofrece entre las pruebas neurovascualres no invasivas. En caso de que la ARM-C detecte una estenosis del 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posibilidad de TEA7. B. No est justificada la realizacin rutinaria de una ASD en la seleccin de pacientes para TEA (NZGG, EUSI, GPCC)7. D. La ASD previa a la TEA se recomienda en todas las situaciones en las que las pruebas angiogrficas no invasivas sean de baja calidad o discordantes3,30. Existen evidencias de que los estudios de ARM de las arterias cervicales deben realizarse utilizando secuencias rpidas en adquisicin tridimensional ponderadas en T1 tras la administracin de bolus de contraste (ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y especificidad que los estudios de ARM sin contraste7. La ARM-C es, de todas las tcnicas angiogrficas no invasivas, la que tiene una mayor precisin diagnstica (mayor sensibilidad y especificidad, menor heterogeneidad), mientras que no existen diferencias significativas entre las dems (Doppler, ATC, ARM)7. La utilizacin de ARM sin contraste para la evaluacin del grado de estenosis carotdea slo debe considerarse si no hay posibilidad de realizar una ARM-C o una ATC. La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto de detectar estenosis carotdeas potencialmente tratables con TEA o ASC deben realizarse bajo condiciones tcnicas adecuadas (equipos de alto campo y alta potencia de gradientes para la ARM-C, equipos multidetector 16 coronas para la ATC) y por unidades con experiencia y con programas de control de calidad. La ARMC debe considerarse como tcnica ms adecuada en las siguientes situaciones: Estudio integral cerebrovascular en pacientes con sospecha de estenosis carotdea. Antecedentes de reaccin alrgica o administracin reciente de contraste yodado. Con la utilizacin de equipos multidetectores, la ATC podra resultar una tcnica comparable a
la ARM-C en la deteccin de estenosis carotdeas susceptibles de tratamiento con TEA, pero no existen an suficientes evidencias que lo demuestren. A pesar de ello, en muchos centros, esta tcnica est reemplazando a la ARM-C con este propsito, y debe considerarse especialmente su utilizacin en las siguientes situaciones: Contraindicacin a la realizacin de un estudio de RM. Evaluacin previa a tratamiento con ASC. Pacientes no colaboradores. En pacientes con insuficiencia renal moderadagrave o que han recibido o son candidatos a recibir un trasplante heptico, no es aconsejable la administracin de contrastes que contengan gadolinio, por el riesgo de producir una fibrosis nefrognica sistmica. Este grave efecto adverso parece ser especialmente frecuente cuando se utiliza el compuesto gadodiamida, por lo que su uso est contraindicado de forma absoluta en las situaciones previamente mencionadas32,33. Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebas diagnsticas no invasivas diferentes a la ARM-C en estos pacientes con el objeto de cuantificar el grado de estenosis previo a TEA o ASC. En pacientes diagnosticados de una estenosis carotdea por Doppler en los que se considera tratamiento con ASC puede evitarse la realizacin de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC) para su confirmacin, ya que sta se obtendr con la ASD diagnstica que se realiza en todo paciente como parte integrante del procedimiento. Sin embargo, algunos neurorradilogos intervencionistas prefieren obtener un estudio de ATC o ARM-C previo a la ASC con el objeto de caracterizar la placa, visualizar la morfologa completa de la arteria cartida interna y descartar la presencia de estenosis distales.
Bibliografa
1. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke. 1990;21:637-76. 2. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, et al. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology. 2004;62:376-80. 3. Mant J, Wade D, Wimmer S. Health care needs assessment: stroke. En: Stevens A, Raftery J, Mant J, Simpson S, eds. Health care needs assessment reviews. 2.a ed. Oxford (UK): Radcliff Medical Press; 2004. 4. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. A systematic review of the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Stroke. 1996;27:260-5. 5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al.; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-16. 6. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817-20. 7. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Tech Assess. 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-182. 8. Chambers BR, You RX, Donan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999;4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/14651858.
17
9. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al.; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502. 10. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke. 2005;36:905-11. 11. CAVATAS investigators. Endovascular vs. surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-37. 12. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al.; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting vs. endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;51:1493-501. 13. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al.; SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty vs. carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47. 14. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al.; EVA-3S Investigators. Endarterectomy vs. stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-671. 15. Connors JJ 3rd, Sacks D, Furlan AJ, et al. Training, competency, and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: a joint statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeons, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American Society of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology. 2005;64(2):190-8. 16. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999;1. Art. No.: CD000515.pub2. DOI: 10.1002/14651858. 17. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, et al. Credentialing of surgeons as interventionalists for carotid artery stenting: experience from the lead-in phase of CREST. J Vasc Surg. 2004;40:952-7. 18. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al.; American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation. 2006;113:409-49. 19. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352:1305-16. 20. Chimowitz MI, Kokkinos J, Strong J, et al. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study. Neurology. 1995;45: 1488-93. 21. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al.; Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation. 2006;113:555-63. 22. Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, et al. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2086-94.
23. Bartlett ES, Walters TD, Symons SP, Fox AJ. Diagnosing carotid stenosis near-occlusion by using CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:632-7. 24. Paciaroni M, Caso V, Cardaioli G, et al. Is ultrasound examination sufficient in the evaluation of patients with internal carotid artery severe stenosis or occlusion? Cerebrovasc Dis. 2003;15:173-6. 25. Chen CJ, Lee TH, Hsu HL, et al. Multi-slice CT angiography in diagnosing total vs. near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke. 2004;35:83-5. 26. El-Saden SM, Grant EG, Hathout GM, et al. Imaging of the internal carotid artery: the dilemma of total vs. near total occlusion. Radiology. 2001;221:301-8. 27. Giannoukas AD, Labropoulos N, Smith FC, et al. Management of the near total internal carotid artery occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:250-5. 28. U-King-Im JM, Trivedi RA, Cross JJ, et al. Measuring carotid stenosis on contrast-enhanced magnetic resonance angiography: diagnostic performance and reproducibility of 3 different methods. Stroke. 2004;35(9):2083-8. 29. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006;60:301-13. 30. Nederkoorn PJ, Van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke. 2003;34:1324-32. 31. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Non-invasive imaging compared with intraarterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet. 2006;367(9521):1503-12. 32. Thomsen HS. Nephrogenic systemic fibrosis: a serious late adverse reaction to gadodiamide. Eur Radiol. 2006;16:2619-21. 33. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et al Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radiology. 2007; 243:148-57.
de RM. Servicio de Radiologa Hospital Vall dHebron Barcelona 2Unidad de Neurorradiologa Intervencionista Servicio de Radiologa Hospital Virgen del Roco Sevilla 3Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona 4Servicio de Neurologa Hospital Germans Trias i Pujol Badalona. Barcelona
1Unidad
lex Rovira Caellas1 Alejandro Gonzlez Garca2 Salvador Pedraza Gutirrez3 Juan Arenillas Lara4 Josep Munuera del Cerro1
19
Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa, imagen RM y terapias potenciales
Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology 2007;49:93-102
Discusin
La lesin por reperfusin tras la isquemia cerebral es un asunto controvertido. Contrariamente a lo que sucede en otros rganos en los que est claramente demostrado que la reperfusin es nociva por causar estrs oxidativo y activar procesos pro inflamatorios, los signos de lesin por reperfusin en el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamente, la reperfusin es la mejor forma de detener el dao cerebral isqumico ya que, globalmente, los beneficios de la reperfusin superan con creces sus posibles efectos negativos. Prueba de ello es que el nico tratamiento aprobado actualmente en Europa y Norteamrica para el tratamiento del ictus isqumico es la tromblisis con el activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA), que administrado durante las primeras horas ejerce un efecto positivo segn se ha demostrado en estudios clnicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclnicos sugieren que la reperfusin tarda puede ser nociva1-4 el excelente trabajo de Pan, et al., pone de manifiesto que en determinados pacientes, tal como ocurre en determinadas condiciones experimentales, la reperfusin ejerce efectos deletreos destacables que se pueden identificar mediante tcnicas de neuroimagen. Los autores presentan datos propios y revisan de forma exhaustiva los datos publicados sobre dao cerebral por reperfusin, tanto en modelos experimentales de isquemia cerebral como en estudios clnicos. Los mediadores del dao por reperfusin incluyen el reclutamiento y la infiltracin de leucocitos al tejido afectado, la activacin plaquetaria, la activacin del sistema del complemento, la hiperemia reactiva, y la rotura de la barrera hematoenceflica. Las tcnicas de neuroimagen constituyen una herramienta clave para identificar procesos que pueden contribuir a generar lesin por reperfusin 5-8. Los correspondientes marcadores de neuroimagen de lesin por reperfusin que se han propuesto en la literatura son: el incremento de la intensidad de seal en el mapa de difusin, la disminucin del valor del coeficiente de difusin aparente (ADC), el aumento de la seal en la secuencia T2, el incremento de la perfusin por resonancia magntica (RM) en los mapas de tiempo de trnsito medio (MTT), el volumen sanguneo
cerebral (CBV) y el flujo sanguneo cerebral (CBF), el aumento del volumen de la lesin en T2 (que indica edema vasognico), y el realce con contraste en secuencias T1 y FLAIR. Los autores muestran que las diferentes modalidades de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del dao por reperfusin, y proponen que esta herramienta podra tener utilidad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesin por reperfusin. La tromblisis con rtPA induce reperfusin en 3070% de pacientes (segn las fuentes). Sin embargo, algunos de estos pacientes recanalizan demasiado tarde y despus muestran signos de deterioro neurolgico, y es posible que estn manifestando lesin por reperfusin. Si esto fuera cierto, la identificacin de estos pacientes permitira estudiar de forma selectiva el potencial teraputico de frmacos destinados a paliar la lesin por reperfusin; frmacos que por otra parte ya sabemos que no han dado resultados positivos cuando se han aplicado a la poblacin total de pacientes con ictus isqumico. El fracaso de los ensayos clnicos en fase aguda del ictus sugiere la necesidad de seleccionar subgrupos de pacientes con procesos fisiopatolgicos comunes, y la situacin que aqu se aborda podra ser uno de ellos.
Conclusin
Los autores muestran que las diferentes modalidades de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del dao por reperfusin, y opinan que esta herramienta podra tener utilidad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesin por reperfusin. Se necesitan ms estudios clnicos que prueben esta hiptesis, pero no cabe duda de que esta aproximacin basada en tcnicas de neuroimagen es singular y aporta informacin muy valiosa. Su posible aplicacin futura en la fase aguda del ictus es un reto que depende de la optimizacin de la gestin del paciente y de la mejor implantacin de la neuroimagen en la prctica clnica.
Bibliografa
1. Aoki T, Sumii T, Mori T, Wang X, Lo EH. Blood-brain barrier disruption and matrix metalloproteinase-9 expression during reperfusion injury:
20
mechanical versus embolic focal ischemia in spontaneously hypertensive rats. Stroke. 2002;33:2711-7. 2. Watson BD, Prado R, Veloso A, Brunschwig JP, Dietrich WD. Cerebral blood flow restoration and reperfusion injury after ultraviolet laserfacilitated middle cerebral artery recanalization in rat thrombotic stroke. Stroke 2002;33:428-34. 3. Aronowski J, Strong R, Grotta JC. Reperfusion injury: demonstration of brain damage produced by reperfusion after transient focal ischemia in rats. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1048-56. 4. Yang GY, Betz AL. Reperfusion-induced injury to the blood-brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats. Stroke 1994; 25:1658-64. 5. Heiss WD, Graf R, Lottgen J, Ohta K, Wagner R (1997) Repeat positron emission tomographic studies in transient middle cerebral artery occlusion in cats: residual perfusion and efficacy of postischemic reperfusion. J Cereb Blood Flow Metab 17:388400. 6. Latour LL, Ezzeddine MA, Chalela JA, Warach S (2004) Early bloodbrain barrier disruption in human focal brain ischemia. Ann Neurol 56:468477.
7. Neumann-Haefelin T, Kastrup A, de Crespigny A et al (2000) Serial MRI after transient focal cerebral ischemia in rats: dynamics of tissue injury, blood-brain barrier damage, and edema formation. Stroke 31:196572. 8. Schaller B, Graf R. Cerebral ischemia and reperfusion: the pathophysiologic concept as a basis for clinical therapy. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:351-71.
de Isquemia Cerebral y Neurodegeneracin Instituto de Investigaciones Biomdicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPS Barcelona 2Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona
1Departamento
Anna M. Planas Obrador1 Salvador Pedraza Gutirrez2
Diferente pronstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuacin en TC en el ictus agudo

Differential prognosis of isolated cortical swelling and hypoattenuation on CT in acute stroke. Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Stroke 2007;38:941-7
Discusin
El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)1 es una escala validada semicuantitativa til para analizar la extensin de los cambios isqumicos en el territorio de la arteria cerebral media. La escala se basa en el anlisis de dos niveles del estudio de tomografa computarizada (TC) craneal. Los cambios que evala son la hipoatenuacin o el swelling focal detectados cuando existe una obliteracin de los surcos subaracnoideos. Sabemos que el swelling o tumefaccin cerebral tiene una densidad normal del parnquima con obliteracin de surcos, mientras que en la hipoatenuacin habra tanto una disminucin de densidad como una obliteracin de los surcos. Sin embargo, la escala ASPECTS no diferencia entre la hipoatenuacin y el swelling y ambos cuentan de igual manera para la puntuacin final. En esta publicacin, Butcher, et al., estudian la hiptesis de que las regiones con hipoatenuacin o con swelling cerebral tienen diferente significado patofisiolgico y pronstico. Los autores estudian 30 pacientes con clnica de infarto cortical en las primeras 24 horas a los que se realiza TC simple y resonancia magntica (RM) con tcnicas de difusin y perfusin con menos de dos horas de diferencia. A los 3-5 das se realizaba otra nueva RM para evaluar la evolucin definitiva a infarto. El anlisis revel que haba swelling focal aislado en 25 regiones corticales y hipoatenuacin en otras 25 regiones.
En las regiones con hipoatenuacin en la TC, comparndolas con regiones ipsilaterales no afectas, el coeficiente de difusin aparente (ADC) se encontraba disminuido. Adems, tambin estaban disminuidos el flujo sanguneo cerebral relativo (CBF) y el volumen sanguneo cerebral relativo (CBV) en el estudio de perfusin cerebral por RM. En las regiones con swelling focal aislado, los valores de ADC eran normales. Los valores de CBF, aunque disminuidos, no tuvieron diferencias significativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sin embargo, el CBV estaba significativamente aumentado (121%). Los estudios de RM difusin a los 3-5 das mostraron infarto en el 100% de las regiones con hipoatenuacin, en el 32% de las regiones con swelling y en el 50% de regiones de apariencia normal en la TC inicial. Los autores concluyen, por lo tanto, que las regiones hipoatenuantes evolucionan a infarto independientemente de si existe o no reperfusin y corresponden por ello a tejido irreversiblemente daado por la isquemia. Por el contrario, las regiones corticales exclusivamente con swelling tienen un pronstico ms variable. La elevacin del CBV es caracterstica del rea de penumbra y es la causa del swelling por hiperemia. Estas zonas pueden mantener la viabilidad tisular a travs de circulacin colateral si es suficiente para mantener la integridad del tejido indefinidamente. Segn los autores, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de riesgo para desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en
21
la TC de zona de penumbra. Por ello proponen que el swelling focal aislado deba ser excluido de la puntuacin ASPECTS.
reas de swelling focal aislado sin hipoatenuacin deberan ser excluidos en la evaluacin de la escala ASPECTS.
Conclusin
Los autores concluyen que las regiones hipoatenuantes evolucionan a infarto independientemente de si existe o no reperfusin y corresponden, por lo tanto, a tejido irreversiblemente daado por la isquemia. Por el contrario, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de riesgo para desarrollar infarto y es un signo en la TC de zona de penumbra. Por todo ello, las
Bibliografa
1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative CT score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000;355:1670-4.
Ana Ramos Gonzlez Jose M.a Millan Juncos
Seccin de Neurorradiologa Servicio de Radiologa Hospital 12 de Octubre Madrid
Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magntica para la seleccin de tratamiento agudo en pacientes con infarto
Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients for acute treatment. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7
Discusin
Una correcta seleccin en los pacientes con infarto cerebral agudo candidatos a tratamiento de reperfusin permite reducir complicaciones del mismo. En este sentido se ha usado la existencia de penumbra en varios ensayos clnicos como criterio de inclusin para la utilizacin de terapias reperfusin1,2. El protocolo radiolgico en estos estudios se basaba en la combinacin de secuencias de difusin, perfusin y de angiografa por RM. El objetivo de este trabajo es evaluar si la asociacin de tcnicas de tomografa computarizada (TC) como la del estudio de perfusin por TC (TCP) y la angiografa por TC (ATC) presenta unos resultados comparables a los obtenidos en los estudios previos con RM, que permitan seleccionar a los pacientes con infarto como candidatos a tratamiento. Los autores estudiaron a 42 pacientes con infarto isqumico transcurridas entre 3 y 9 horas, mediante TCP-ATC y RM. Se registr el tamao del infarto, la afectacin cortical, el porcentaje de penumbra y la oclusin arterial. De los 42 pacientes, 36 correspondan a infartos de la arteria cerebral media y 6 de la arteria cerebral posterior. El anlisis se realiz por dos lectores (un neurorradilogo y un neurlogo) que evaluaron los datos de forma independiente y posteriormente consensuada, para determinar si el
paciente era tratable o no tratable. La evaluacin del tamao y el porcentaje de penumbra por TC se realiz de forma visual y automtica. Los resultados muestran una excelente concordancia entre los dos lectores y entre los resultados de la TC con respecto a la RM. Los principales desacuerdos se produjeron en la evaluacin del porcentaje de penumbra de forma visual y cuando el porcentaje se encontraba prximo al 20%. Estas diferencias se producan tanto al evaluar discordancias interobservador como entre la RM y el TC. Pese a ello, los autores concluyen que se encontr una excelente correlacin entre las dos tcnicas en relacin con la hiptesis final del tratamiento de forma que, salvo en un caso, en el resto de los candidatos se seleccion de igual forma entre la TC y la RM. Cabe comentar que el modelo de penumbra usado actualmente tanto con TC como con RM es efectivo para la seleccin de pacientes, pero es parcialmente simplista para predecir el volumen final que puede sufrir el ncleo del infarto en caso de una rpida reperfusin. Este error, que se puede producir tanto en la RM como en la TC, pone de manifiesto la limitacin de la evaluacin visual de la penumbra, en especial en valores prximos al umbral de seleccin. Las desventajas principales que presenta la TC son una menor cobertura del volumen enceflico, y un mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-
22
queo tamao (lacunares, de territorio frontera, de fosa posterior).
Bibliografa
1. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke. 2006 Apr;37(4):979-85. 2. Adams HP, del Zoppo G, Alberts GM, Bhatt DL, Brass L, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, May 1, 2007;38(5):1655-711.
Conclusin
La combinacin de los hallazgos angiogrficos y de perfusin por TC aumentan el grado de confianza en la clasificacin del tipo de patrn isqumico de forma similar a la de la resonancia magntica. La concordancia entre la TC y la RM en los datos obtenidos en este trabajo (que bsicamente son los criterios de inclusin comentados para la mayora de estudios) apoyan la posible utilizacin de la TCP y ATC como tcnica til de seleccin de pacientes con infarto cerebral en futuros estudios de tratamiento tromboltico.
Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia Hospital Vall dHebron Barcelona
Josep Munuera del Cerro Adelaida Len Hernndez
Precisin de la angiografa 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isqumico agudo: correlacin con la angiografa de sustraccin digital
Accuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6
Discusin
Los objetivos principales al realizar un estudio de resonancia magntica (RM) en un paciente con sospecha de isquemia cerebral aguda son delimitar la extensin del tejido infartado irreversiblemente, definir la existencia de penumbra isqumica y descartar que haya una estenosis-oclusin vascular causante de la isquemia cerebral. La angiografa por RM tridimensional con tcnica tiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el mtodo radiolgico ms utilizado para evaluar el grado de permeabilidad arterial. Sin embargo, un gran inconveniente de esta tcnica es la baja sensibilidad en la deteccin de flujo lento debido a los efectos de saturacin, lo cual puede conducir a sobrestimar el grado real de estenosis, as como a falsear la localizacin y el diagnstico de oclusin vascular. Se ha demostrado que la realizacin de angiografas por RM (ARM) con contraste consigue un acortamiento del tiempo de relajacin de la sangre, una disminucin de los efectos de saturacin y finalmente un incremento de la intensidad de seal de la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3D TOF poscontraste mejora la sensibilidad para descubrir el flujo lento y la correcta identificacin de oclusin o estenosis.
El objetivo de este estudio fue determinar la precisin de la ARM 3D TOF correlacionando esta tcnica, antes y tras la administracin de contraste, con los resultados de la angiografa de sustraccin digital (ASD) realizada durante la terapia de reperfusin endovascular. Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infarto isqumico cerebral. El protocolo de RM se realiz en un equipo de 1,5 T dentro de las seis primeras horas del inicio de la sintomatologa, incluyendo secuencias de difusin, FLAIR y ARM 3D TOF. Dos neurorradilogos realizaron la lectura de las imgenes a doble ciego. El grado de afectacin vascular en la ASD se evalu segn la escala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la que TIMI grado 0 representa una oclusin completa; TIMI grado 1 se refiere a la penetracin en la obstruccin por el material de contraste, sin perfusin vascular distal; TIMI grado 2 representa perfusin distal completa del lecho vascular, con retraso del flujo en comparacin con la arteria normal, y finalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasos con permeabilidad completa y flujo normal. Los autores analizaron los segmentos de arterias cartida interna, cerebral media y vertebral. Por otro lado, para comparar el valor diagnstico de la ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las
23
secciones arteriales en dos segmentos, proximal y distal a la lesin, de acuerdo con los resultados obtenidos en los estudios de ASD. Se establecieron tres grados de intensidad de seal: grado 0, carencia de seal; grado 1, disminucin o estenosis, y grado 2, normal. Referente a los resultados, la ASD mostr cinco pacientes con estenosis vascular, y en estos pacientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 en uno y la mayora (cuatro) tena una oclusin vascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pacientes con ARM 3D TOF poscontraste demostr seal proximal y distalmente a la zona de estenosis en tres de ellos y una pseudooclusin proximal a la estenosis, sin seal distal en los otros dos pacientes. Finalmente, ocho pacientes fueron clasificados TIMI 0 segn la ASD. En dos de ellos se identific seal proximal a la lesin en los estudios ARM 3D TOF precontraste, y no se evidenci en los seis restantes. Sin embargo, tras la administracin de contraste, la ARM 3D TOF delimit perfectamente el segmento proximal a la oclusin en todos los casos, y el segmento distal (normal o estenosado) en siete de ocho pacientes. En un paciente el segmento distal no pudo ser evaluado por no estar incluido en el estudio de ARM. Estos resultados traducen que la ARM 3D TOF poscontraste delimita mejor que la ARM 3D TOF sin contraste y que incluso la ASD la seal arterial posterior a la oclusin o estenosis. En la oclusin completa este flujo puede tener un origen
retrgrado leptomenngeo o antergrado va comunicante, y esta informacin adicional hemodinmica puede ser muy til para el manejo teraputico del paciente.
Conclusin
Los autores concluyen que la ARM 3D TOF poscontraste caracteriza mejor el grado de estenosis y oclusin arterial asociado a la isquemia cerebral aguda respecto al estudio precontraste y que adems aporta informacin adicional sobre la vasculatura distal a la lesin.
Bibliografa
1. Pedraza S, Silva Y, Mndez J, et al. Comparison of preperfusion and postperfusion magnetic resonance angiography in acute stroke. Stroke 2004;35(9):2105-10. 2. Yano T, Kodama T, Suzuki Y, Watanabe K. Gadolinium-enhanced 3D time-of-flight MR angiography. Experimental and clinical evaluation. Acta Radiol 1997;38(1):47-54. 3. Yang JJ, Hill MD, Morrish WF, et al. Comparison of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography for the evaluation of distal intracranial branch occlusions in acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2002;23(4):557-67. 4. Heiserman JE, Drayer BP, Keller PJ, Fram EK. Intracranial vascular stenosis and occlusion: evaluation with three-dimensional time-of-flight MR angiography. Radiology 1992;185(3):667-73. 5. Tomanek AI, Coutts SB, Demchuk AM, et al. MR angiography compared to conventional selective angiography in acute stroke. Can J Neurol Sci 2006;33(1):58-62.
Josep Puig Alcantara Eva Gmez Rosello
Dos historias: La transformacin hemorrgica pero no la hemorragia parenquimatosa despus de tromblisis se relaciona con la gravedad y duracin de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasmingeno intravenoso en las primeras seis horas
Two tales: Hemorrhagic transformation but not parenchymal hemorrhage after thrombolysis is related to severity and duration of ischemia: MRI study of acute stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator within 6 hours. Thomalla G, Sobesky J, Khrmann M, et al. Stroke 2007;38;313-8
Discusin
El activador tisular del plasmingeno intravenoso (IV-tPA) es el tratamiento utilizado en pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo, y su complicacin ms temida es la hemorragia intraparenquimatosa sintomtica, la cual se asocia a una mayor tasa de morbimortalidad. Por esta ra-
zn, el uso del IV-tPA est limitado a unas indicaciones muy especficas en la prctica clnica. Por otro lado, la transformacin hemorrgica asintomtica se considera un fenmeno relacionado directamente con la reperfusin del tejido daado, pero no con el tratamiento con IV-tPA y, por lo tanto, no supone consecuencias nocivas para el paciente. Es importante identificar los factores de riesgo para
24
desarrollar una hemorragia intracerebral sintomtica despus de la tromblisis. En este estudio prospectivo y multicntrico, los autores analizan los volmenes lesionales tanto en las secuencias de difusin (DWI) como de perfusin (PWI) de pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo tratados con IV-tPA en las primeras seis horas, con el fin de identificar posibles predictores de riesgo de hemorragia cerebral grave. La transformacin hemorrgica se evalu mediante la realizacin de una TC o una RM de seguimiento en las 36 horas posteriores al accidente isqumico cerebral y se clasific como transformacin hemorrgica (HT), hemorragia intraparenquimatosa (PH) o hemorragia cerebral sintomtica (SICH), de acuerdo con los criterios de ECASS II. De los 174 pacientes del estudio, se incluyeron en el anlisis los 152 (87%) casos que disponan de estudio de seguimiento; 61% con RM y 39% con TC. Se encontr el 9,86% (n = 15) de PH, 39,47% (n = 66) de HT y 50,65% (n = 77) sin transformacin hemorrgica. En el 2,6% (n = 4) de los pacientes la PH se acompa de deterioro clnico significativo y se clasific como SICH. Los pacientes con PH eran significativamente mayores que aquellos sin PH (edad mediana 66 vs 63 aos; p = 0,048), mientras que no existieron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a sexo, NIHSS al ingreso, volmenes de las lesiones en RM, tiempo hasta el tratamiento o evolucin entre los dos grupos. Comparado con los pacientes sin transformacin hemorrgica, los pacientes con HT estaban ms afectados clnicamente (NIHSS 15 vs 12; p < 0,001), tenan mayores volmenes de la lesin en DWI (23 vs 10 mL; p < 0,001) y PWI (181 vs 83 mL; p < 0,001) y fueron tratados ms tarde (inicio del tratamiento a los 185 vs 140 min; p < 0,001). En el anlisis multivariado mediante regresin logstica, nicamente la edad mostraba una tendencia en predecir PH, pero sin alcanzar significacin estadstica. En el caso de la HT, el tratamiento entre las 3-6 primeras horas, el volumen en PWI y el NIHSS al ingreso se identificaron como predictores independientes de HT respecto a la falta de transformacin hemorrgica. Los resultados de este estudio indican la existencia de diferentes patrones para los distintos tipos de
transformacin hemorrgica. Este hallazgo favorece la existencia de patognesis completamente diferentes de la HT y la PH (dos historias). La HT se relaciona con la gravedad y duracin de la lesin isqumica como resultado de un dao microvascular posiblemente relacionado con la reperfusin y no con el tratamiento tromboltico. Adems, no se ha asociado con una mala evolucin clnica, pues muchos autores la consideran un simple epifenmeno de reperfusin en el seno de un tejido isqumico. En contrapartida, la PH no se relaciona con la gravedad de la isquemia, sino con el tratamiento tromboltico y con la edad avanzada del paciente, y se acompaa claramente de un mal pronstico.
Conclusin
Los autores concluyen que ni los parmetros clnicos ni los de imagen permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que van a desarrollar una hemorragia parenquimatosa tras el tratamiento tromboltico. El valor de lesiones estructurales preexistentes como la leucoaraiosis grave o las microhemorragias es todava confuso y deben ser aclarados en futuros estudios.
Bibliografa
1. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: The Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50. 2. Larrue V, von Kummer RR, Muller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the european-australasian acute stroke study (ECASS II). Stroke 2001; 32:438-41. 3. Molina CA, lvarez-Sabin J, Montaner J, et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002;33:1551-6. 4. Trouillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke 2006; 37:556-61. 5. Neumann-Haefelin T, Hoelig S, Berkefeld J, et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke. Stroke 2006;37:2463-6.
Sebastin Remollo Friedemann Ana Quiles Granados
25
Resonancia magntica de perfusin antes y despus de la administracin de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusin sintomtica de arteria cartida interna: comparacin con la SPECT con ECD-Tc99m
Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with 99mTc-ECD SPECT. Ma J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Neuroradiology 2007;49:317-26
Discusin
Uno de los mecanismos que tiene el cerebro para preservar la oxigenacin y el metabolismo oxidativo de sus clulas, es la capacidad de dilatar sus vasos sanguneos perfricos, de modo que el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene, a pesar de que una estenosis arterial carotdea proximal est produciendo una disminucin en la presin de perfusin. Esa capacidad autorreguladora se conoce como reserva vascular cerebral (RVC) y puede ser medida mediante eco-Doppler transcraneal, SPECT, PET y, como se describe en el artculo comentado, tambin con la resonancia magntica de perfusin (RMP). La medicin debe efectuarse durante un estmulo vasodilatador cerebral. La acetazolamida (ACZ) es probablemente el agente vasodilatador ms empleado, por seguridad y efectividad. Sin embargo, Diamox (ACZ endovenosa) no est registrado en Espaa como medicamento, por lo que su uso clnico esta restringido a la va compasiva o a la del ensayo clnico. La ACZ produce una dilatacin de los vasos capilares sanguneos cerebrales. Esta dilatacin supone un incremento total y difuso del FSC del 30%, aunque se han descrito incrementos en individuos normales en un amplio rango, desde el 5 hasta el 70%. El mecanismo de accin ms probable de la acetazolamida es la inhibicin de la anhidrasa carbnica, que produce una retencin de CO2 intracelular, induciendo la vasodilatacin. El efecto vasodilatador mximo de la acetazolamida se produce 20 minutos despus de su administracin endovenosa, se prolonga durante una hora y desaparece progresivamente, hasta desaparecer en tres horas. La inyeccin de acetazolamida no tiene riesgo, ya que nicamente se han descrito mnimos efectos secundarios como parestesias y poliuria. La forma ms barata y simple de evaluar el FSC regional ha sido durante mucho tiempo el SPECT cerebral de perfusin con el trazador HMPAO-Tc99m. Este agente lipoflico atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE) y dentro de las clulas cerebrales se convierte en hidroflico, quedando retenido en ellas. La captacin regional cerebral de HMPAO es proporcional a la distribucin regional del FSC. Ha sido el trazador ms empleado para medir el efecto de la ACZ. El
99m-technetium-ethil-cysteinate dimer (ECD) es un trazador de perfusin como HMPAO. Se trata de un dmero de la cistena, lipoflico, que atraviesa la BHE. Por desesterificacin se transforma en hidroflico, y queda retenido en las clulas cerebrales. Existen datos que demuestran que HMPAO y ECD son igual de tiles para evaluar el FSC postACZ1. HMPAO o ECD se inyectan 30 minutos despus de haber administrado 1 g de ACZ por va endovenosa. Transcurridos 5 minutos para el HMPAO o 60 minutos para el ECD, pueden adquirirse las imgenes SPECT del cerebro. Cuando la capacidad autorreguladora vascular cerebral est conservada, las imgenes de SPECT post-acetazolamida muestran una distribucin homognea y simtrica del HMPAO o del ECD, ya que todos los pequeos vasos cerebrales se dilatan por igual. Cuando un rea haya agotado su capacidad de autorregulacin o est ya vasodilatada al mximo, no responder a la ACZ, mientras que en el resto del encfalo si habr vasodilatacin. Esa rea nos aparecer hipocaptante respecto al resto del cerebro. La aparicin de hipocaptacin en un territorio vascular durante el test de la ACZ tiene un significado pronstico, ya que se trata de una rea con riesgo de sufrir un accidente isqumico hemodinmico agudo. El test de ACZ permite seleccionar qu pacientes con estenosis carotdeas asintomticas estn en riesgo de ictus hemodinmico y deben ser considerados para endarterectoma. Tras la endarterectoma, un nuevo test de ACZ permite monitorizar de nuevo la RVC2,3. Es recomendable que las imgenes post-ACZ se comparen con las de una SPECT basal. sta puede practicarse el mismo da, en una sesin previa a la de la SPECT con ACZ. El empleo del mtodo split-dose no supone aumentar la irradiacin del paciente4. La SPECT basal es obligatoria si queremos cuantificar el porcentaje de aumento del FSC. La aplicacin de programas del tipo del SPM statistical parametric map facilita la comparacin entre los dos SPECT5. Ma, et al., quieren demostrar que la RMP es capaz de medir la RVC mediante el test de ACZ. Los autores exploran a 12 pacientes con estenosis sintomtica de arteria carotdea y emplean como patrn oro la RVC medida con la SPECT de per-
26
fusin con ECD. Los autores encuentran que los pacientes con RVC alterada tenan una disminucin de CBF (46,525%), de CBV (13,5%) y un alargamiento de MTT (2,98 seg.) del hemisferio afecto homolateral a la estenosis carotdea respecto al lado contralateral. Por el contrario, los pacientes con RVC adecuada tenan un incremento de CBF (1,2%), una disminucin de CBV (10,46%) y un acortamiento de MTT (0,27 seg.) en el lado homolateral a la lesin. Todos estos datos confirman que la RMP antes y despus de la administracin de ACZ es comparable al SPECT con ECD para estudiar la RVC. Futuros estudios deberan determinar el valor de esta metodologa en la seleccin de tratamiento en pacientes con estenosis carotdea.
puede llegar ser una herramienta idnea para medir la CRV.
Bibliografa
1. Dormehl IC, Oliver DW, Langen KJ, Hugo N, Croft SA. Technetium99m-HMPAO, Technetium-99m-ECD, Iodine-123-IMP Cerebral Blood Flow Measuraments with Pharmacological Interventions in Primates. J Nucl Med 1997;38:1897-901. 2. Burt RW, Witt RM, Cikrit DF, Reddy RV. Carotid Artery Disease: Evaluation with Acetazolamide-enhanced Tc-99m HMPAO SPECT. Radiology 1992;182:461-6. 3. Cikrit DF, Dalsing MC, Harting PS, et al. Cerebral Vascular Reactivity Assesed with Acetazolamide Single Photon Emission Computer Tomography Scans before and after Carotid Endarterectomy. Am J Surg 1997;174:193-7. 4. Takeuchi R., Matsuda H., Yonekura Y., Sakahara H., Konishi J. Noninvasive Quantitative Measuraments of Regional Cerebral Blood Flow Using Technetium-99m-L,L-ECD SPECT Activated with Acetazolamide: Quantificative Analysis by Equal-Volume-Split 99mTc-ECD Consecutive SPECT Method. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1020-32. 5. Lee TH, Kim SJ, Kim, IJ, Kim KK, Kim DS, Park, KP. Statistical parametric mapping and statistical probabilistic mapping analyses of basal/acetazolamide Tc-99m ECD brain SPECT for efficacy assessment of endovascular stent placement for middle cerebral artey stenosis. Neuroradiology 2007;49:289-98.
Conclusin
Segn los resultados de Man, et al., las imgenes de FSC, volumen sanguneo cerebral y tiempo medio de trnsito obtenidas por RMP, ponen de manifiesto la respuesta a la ACZ. Con mejor resolucin morfolgica y temporal que la SPECT, la RMP
Francesc Lomea Caballero

Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clnic Barcelona
Lesiones isqumicas agudas de cronologa diferente como predictoras de riesgo de accidentes isqumicos en pacientes con AIT/ACVA Editorial: Determinacin del riesgo futuro de ACVA usando RM
Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, et al. Neurology 2007;68:415-9 Editorial: Determining future stroke risk using MRI. New data, new questions. Tong DC, Caplan LR. Neurology 2007;68:398-9
Discusin
Mientras que la utilidad relativa de la tomografa computarizada (CT) vs resonancia magntica (RM) en el manejo del ataque vascular cerebral (AVC) en fase hiperaguda resulta todava controvertida, existen pocas dudas de que la RM es la modalidad de diagnstico por imagen ms til para la evaluacin de estos pacientes. Adems de aportar una alta sensibilidad y resolucin espacial, la RM detecta anormalidades en muchos pacientes con accidentes isqumicos transitorios (AIT). En este sentido, se ha descrito que hasta el 50% de los pacientes con AIT pueden tener lesiones isqumicas en DWI en los siguientes das al comienzo del cuadro. Un aspecto clnicamente relevante sera determinar aquellos hallazgos especficos de RM asociados
con un incremento de riesgo de recidiva precoz en estos pacientes. En este sentido se ha analizado la evolucin del ADC con el tiempo de evolucin del infarto. En un estudio inicial, Lansberg, et al., analizaron con RM a 27 pacientes y observaron que valores bajos de ADC indicaban que la lesin tena una antigedad menor de 10 das (sensibilidad 88%, especificidad 90%). Entre el 7.o y el 14.o da del episodio el valor de ADC se iba normalizando, y del 14.o al 21.o da del inicio el ADC se situaba por encima de lo normal. La publicacin que Sylaja PN pretenda determinar era la frecuencia de visualizacin de lesiones isqumicas agudas en 137 pacientes con AVC o AIT. 117 pacientes presentaban lesiones de la misma cronologa, mientras que 20 pacientes (14,6%) presentaban lesiones en distinta fase de evolucin
27
(ADC bajo o normal) en el estudio basal. Estos ltimos pacientes presentaron un mayor riesgo de tener nuevas lesiones en la RM de control a los 30 das, comparados con los que mostraban lesiones de la misma antigedad. El riesgo relativo era de 3,6, el odds ratio fue de 6,6 y el riesgo de AVC de origen cardioemblico fue de 3,2. La conclusin de los autores del estudio es que la presencia de mltiples lesiones de distinta cronologa en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de posibles AVC/AIT en el futuro. En el editorial sobre el mismo trabajo Caplan, et al., analizan la importancia de este estudio. La primera conclusin del mismo es que el patrn radiolgico descrito posiblemente indica la existencia de una enfermedad vascular activa. Una posibilidad es que haya embolismos de origen cardaco o artico produciendo mltiples infartos en distintos territorios vasculares. Lgicamente, habra que hacer un esfuerzo diagnstico para identificar si la causa es emblica, arterial o hematolgica. La cuestin quiz ms importante deriva del tratamiento que se debe seguir. Posiblemente en estos pacientes de alto riesgo el manejo teraputico debera ser ms agresivo tanto en el aspecto mdico como endovascular o quirrgicamente hablando. Sin embargo, la pauta concreta que se debe seguir en estos casos depende del balance riesgo-beneficio existente en cada paciente concreto. Por ejemplo,
la presencia de enfermedad de grandes arterias extracraneales ipsilaterales a la lesin aparece como un factor clave contribuyente de modo independiente al riesgo de recidiva precoz; as pues, pacientes con esta enfermedad tienen que ser considerados candidatos a ciruga precoz de acuerdo con las recomendaciones ms recientes. Futuros ensayos clnicos deberan evaluar la utilidad de nuevos tratamientos especficos en estos pacientes identificados como en riesgo alto de recidiva de nuevos infartos.
Conclusin
La presencia de mltiples lesiones de distinta cronologa en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de futuros AVC/ AIT. Este patrn radiolgico identifica un grupo de pacientes con enfermedad activa, y en ellos se debera efectuar un alto esfuerzo diagnstico para identificar la causa, un manejo teraputico ms agresivo, y posiblemente sea el grupo de pacientes en los que realizar en el futuro ensayos clnicos de nuevos tratamientos. Jorge Villanua Bernues1 Jos ngel Larrea Pea2
2Servicio 1Osatek-Unidad
Donostia Radiodiagnstico Hospital Donostia Donostia-San Sebastin
Utilidad de la monitorizacin intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomticas en el stent de cartida: presentacin de un caso y discusin
The use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli in carotid artery stenting: case report and discussion. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM, Clifton A. Neuroradiology 2007;49:265-9
Discusin
Las complicaciones ms frecuentes de la angioplastia ms stent de la arteria cartida interna (ASC) son los ictus emblicos o hemodinmicos durante el procedimiento. Es evidente, sin embargo, que tanto la monitorizacin de mbolos mediante Doppler transcraneal (DTC) como la aparicin de nuevas lesiones en la secuencia de difusin con resonancia magntica (RM) son la base en la investigacin de la seguridad y eficacia de la ASC. Sabemos que durante la monitorizacin con DTC en la arteria cerebral media ipsilateral a la este-
nosis se producen mltiples seales de microembolias (MES) durante la ASC y que, a pesar de la utilizacin de sistemas de proteccin de mbolos, estas microembolias persisten. Adems, se puede observar la aparicin de nuevas lesiones isqumicas en secuencias de difusin en un porcentaje que vara desde el 17% hasta el 25-30%, segn los diferentes autores. El significado de estas lesiones es incierto, y aunque la mayora de las microembolias son asintomticas, se est estudiando si podran ser una causa de deterioro cognitivo posterior a largo plazo. En este artculo se presenta un caso clnico y se comenta la forma de actuar ante eventuales com-
28
plicaciones durante la ASC demostrando la utilidad de la monitorizacin con DTC y RM en los pacientes tratados con ASC. El paciente estaba incluido en un ensayo aleatorio a doble ciego que comparaba la eficacia del nitrosoglutatione S y el clopidogrel. El nitrosoglutatione S es una molcula de la familia del xido ntrico cuya utilidad como antiagregante antiplaquetario est siendo evaluada. Durante el procedimiento de la ASC el paciente present un cuadro de hipotensin y bradicardia, y evidenciaba una clnica de hemiparesia derecha y disfasia. El anlisis del filtro demostr que estaba obstruido con contenido en su interior. Adems, la monitorizacin con DTC demostr mltiples microembolias (MES) durante y despus de la ASC. Hay que tener en cuenta que la presencia de MES durante la ASC se da prcticamente en todos los pacientes, y no es tan frecuente la presencia de MES una vez terminada la ASC. Los autores, ante este cuadro clnico, consideraron conveniente suspender el nitrosoglutatione por su efecto hipotensor y administrar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel. Adems, como novedad se utiliz el dextrano 40, para conseguir una reduccin en la presencia de MES. Con este tratamiento se logr mejorar la clnica del paciente a unos leves trastornos sensitivos y reducir el ratio de microembolias detectadas por Doppler. Finalmente, en la secuencia de difusin post-ASC se confirm la existencia de mltiples focos hiperin-
tensos corticales compatibles con lesiones isqumicas establecidas. Se cree que el dextrano acta por un triple mecanismo: reduce la adhesin plaquetaria, disminuye la actividad del factor VIII e incrementa la lisis del trombo. Sin embargo, hay que tener en cuenta el aumento de complicaciones hemorrgicas publicadas en pacientes tratados con dextrano y endarterectoma carotdea.
Conclusin
La conclusin de los autores es que es precisa la realizacin de ms estudios para evaluar el efecto del dextrano en la reduccin de microembolias detectadas por DTC y difusin por RM en pacientes tratados con ASC.
Bibliografa
Gonzlez A, Pinero P, Martnez E, et al. Silent cerebral ischemic lesions after carotid artery stenting with distal cerebral protection. Neurol Res 2005;27(Suppl 1):S79-83. Pinero P, Gonzlez A, Mayol A, et al. Silent ischemia after neuroprotected percutaneous carotid stenting: a diffusion-weighted MRI study. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(6):1338-45. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, et al.Incidence of new brain lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006; 37(9):2312-6.
Unidad de Neuroradiologa Intervencionista Servicio de Radiologa Hospital Universitario Virgen del Rocio Sevilla
Alejandro Gonzlez Garca Antonio Mayol Dey
Avances en neurorradiologa intervencionista, 2006

Advances in interventional neuroradiology 2006. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Stroke 2007;38;232-4
Discusin
El artculo reseado se embarca en la difcil tarea de evaluar los avances cientficos basndose en los artculos publicados en un ao natural, en un mundo en el que la comunicacin cientfica escrita llega meses o aos despus de la presentacin oral en pblico de forma total o parcial de dichos resultados. Este tipo de artculos permiten, sin embargo, una reflexin sobre los mismos ms distante y reposada. El ao 2006, en neurorradiologa teraputica, ha estado ms dedicado a las reflexiones que a los grandes avances tecnolgicos o tcnicos. Es decir, una vez afianzado el liderazgo de las
tcnicas endovasculares en el tratamiento de las enfermedades vasculares cerebrales, llega el momento de analizar profundamente sus indicaciones. A la vista de las diferentes publicaciones, se han puesto de manifiesto una serie de problemas: La isquemia aguda cerebrovascular es el gran foco de atencin en la actualidad como potencial desarrollo de la teraputica endovascular. Se trata de un problema complejo sin solucin simple que implica tanto esfuerzo de tipo industrial y tecnolgico (nuevas herramientas teraputicas) como administrativo (reorganizacin multidisciplinaria, creacin de centros de referencia, acceso inmediato a herramientas diag-
29
nsticas y teraputicas) y cientfico (recogida y anlisis minucioso de los resultados obtenidos con cada opcin teraputica). La teraputica endoarterial precisa ms que nunca de la colaboracin y el soporte de la neurorradiologa diagnstica. Las tcnicas de angiografa TC, angiografa RM, TC perfusin y RM difusin-perfusin son herramientas imprescindibles en la estrategia teraputica de la isquemia aguda. Igualmente, su desarrollo permite el diagnstico incidental, cada vez ms frecuente, de enfermedad potencialmente hemorrgica (aneurismas o MAV), y participa de modo cada vez ms solvente en la planificacin teraputica. Fruto de este incremento significativo del hallazgo de lesiones asintomticas y de los potenciales riesgos inherentes a las mismas o a su tratamiento, se pone de manifiesto la necesidad de ensayos clnicos que nos sirvan de ayuda en la toma de decisiones teraputicas. Comienzan a realizarse o plantearse la realizacin de estudios aleatorios controlados no slo sobre la angioplastia carotdea, sino sobre aneurismas (TEAM) o MAV (ARUBA) incidentales. La publicacin de los resultados de cuatro grandes estudios sobre angioplastia carotdea ponen de manifiesto llamativas diferencias en los resultados de la misma tcnica. Se refuerza la idea de la necesidad de una formacin estructurada y
la creacin de un acceso multidisciplinar a la misma que garantice la homogeneizacin en cuanto a formacin de los profesionales que se dedican al tratamiento endovascular de enfermedad vascular cerebral. La utilizacin de una tcnica sin la experiencia y formacin adecuada puede significar un claro retroceso en trmino de resultados, con el consiguiente desprestigio de la misma.
Conclusin
Las publicaciones sobre neurorradiologa intervencionista en el ao 2006 han destacado que por el momento la isquemia aguda cerebrovascular es el gran foco de atencin como potencial desarrollo de la teraputica endovascular. Para ello es precisa la colaboracin y el soporte de la neurorradiologa diagnstica, la realizacin de estudios aleatorios controlados de las nuevas terapias intervencionistas y el establecimiento de unos sistemas formativos y de acreditacin de los profesionales que realicen estos tratamientos que garantice la calidad y la homogeneidad en su formacin.
Unidad de Neurorradiologa Intervencionista Servicio de Radiologa Hosptital clnic Barcelona
Juan M. Macho Fernndez
Coma reversible tras tromblisis de tronco basilar

Coma reversal after basilar artery thrombolysis. Kubersky LI, Kramer A, Worrall BB. Neurology 2007:68;11-2
Discusin
La presentacin de un caso clnico sobre el excelente resultado del tratamiento endovenoso con fibrinolticos de una trombosis aguda del tronco basilar, sirve de punto de partida en el planteamiento de controversias sobre el abordaje actual de la enfermedad isqumica cerebral aguda. Se trata de una de las enfermedades ms frecuentes frente a la que actualmente existe menor respuesta. Disponemos de evidencia cientfica tanto de la efectividad del tratamiento endovenoso como intraarterial, pero tambin de los riesgos de su uso indiscriminado. No se trata de tcnicas enfrentadas, sino complementarias. La primera aproximacin dentro de las
tres horas tras el inicio de sntomas debe ser indudablemente tromblisis endovenosa por su fcil administracin y acceso Sin embargo, ms all de las tres horas, la oportunidad de un tratamiento endovenoso y sobre todo intraarterial o bien de fibrinolisis mecnica cada vez ms eficaz, debe ser basada en el acceso inmediato a modalidades diagnsticas avanzadas (TC y/o RM), que permitan individualizar los casos con parnquima viable. Sin embargo, toda esta tecnologa no es accesible en todos los centros y adems obliga a realizar un esfuerzo de organizacin de recursos sanitarios. Una propuesta aceptable sera tener la capacidad de poder realizar la tromblisis endovenosa en mltiples centros. Pero los pacientes fuera de ventana teraputica (ms de tres horas) o con escasa
30
respuesta al tratamiento endovenoso, deberan ser dirigidos a centros de referencia. Dichos centros de referencia debern estar claramente designados y tendra que haber circuitos de evacuacin eficiente hacia los mismos en el mnimo tiempo. Estos centros deberan concentrar a equipos multidisciplinarios expertos en la enfermedad vascular aguda, sin lmite horario, con disponibilidad y experiencia en todas las tcnicas teraputicas, con accesibilidad a todas las tcnicas diagnsticas y con realizacin de programas de investigacin protocolizados que permitan un rpido avance en el desarrollo de estos tratamientos y sus indicaciones.
Conclusin
La trombosis de tronco basilar puede ser revertida incluso a partir de las tres horas de evolucin si se realiza el tratamiento adecuado y se demuestra la viabilidad del parnquima afectado. Sin embargo, para hacer posible todo ello se debe establecer una red de centros de referencia en neurorradiologa intervencionista.
Unidad de Neurorradiologa Intervencionista Servicio de Radiologa Hosptital clnic Barcelona
Juan M. Macho Fernndez
Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusin tensor por RM en primates no humanos
Serial diffusion tensor MRI after transient and permanent cerebral ischemia in nonhuman primates. Liu Y, DArceuil HE, Westmoreland S, et al. Stroke 2007;38:138-45
Discusin
Este trabajo analiza las alteraciones que se producen en T2 y difusin por RM en las distintas fases del infarto cerebral. En la secuencia de difusin tensor se estudian el coeficiente de difusin aparente (ADC) y la anisotropa fraccional (FA). Aunque existen numerosos trabajos que tratan este asunto, lo original de la publicacin de Y. Liu es que los autores utilizaron primates, que son modelos ms parecidos al humano que las ratas (el modelo habitual en los estudios con animales). Otro rasgo original es que realiza un seguimiento durante todas las fases del infarto, desde la hiperaguda hasta la fase crnica. Se sabe que los eventos observados tanto histolgicamente como en RM son diferentes en los humanos y en las ratas, y esto ha condicionado que los resultados de algunos tratamientos (como la fibrinolisis) no cumplieran todas las expectativas cuando pasaron desde la fase en animales a las fases de ensayo clnico en humanos. Por razones obvias, hay muy poca experiencia en isquemia en primates, pero es lgico suponer que los eventos tras un infarto sern ms parecidos a los humanos, por lo que el principal objetivo de este trabajo ha sido verificarlo. Los autores produjeron un infarto en la arteria cerebral media (ACM) en siete macacos. En cuatro casos mediante oclusin temporal durante tres horas y posterior reperfusin y en tres casos median-
te oclusin completa. Se realizaron controles por RM a las 3 horas, 24 horas, 3, 7, 17 y 30 das. Durante las primeras seis horas se realizaron estudios de difusin a partir de los 30 minutos de la oclusin, aunque este aspecto no est claramente explicado. Se analizaron los cambios en secuencias T2, FLAIR, ADC y FA. Finalmente, se realiz un estudio anatomopatolgico. Los resultados fueron los esperados; es decir, en fase aguda se produjo un aumento de seal en T2 y una reduccin del ADC, con aumento posterior del ADC en las fases subaguda y crnica. Se confirma que el desarrollo en el tiempo se sita ms cerca de los hallazgos en humanos y, por ejemplo, la pseudonormalizacin del ADC; es decir, la fase en la que el ADC pasa por un valor normal en su evolucin desde la reduccin inicial hasta el aumento final se sita en un valor intermedio entre el humano y la rata. En este aspecto es interesante la diferencia entre la oclusin completa y la transitoria, ya que en sta el ADC aumenta rpidamente tras la reperfusin, y alcanza la pseudonormalizacin a las 24 horas, mientras que en la oclusin completa ocurre a los 10 das. En cuanto a la FA, los hallazgos no aportaron datos nuevos, salvo el discreto aumento (sin significacin estadstica) que ocurri en las primeras horas, aunque no hay correlacin con la histologa ni se da explicacin a este hallazgo. De hecho, este trabajo es ms bien descriptivo y no entra en explicaciones acerca de los hallazgos observados. Tambin sealan
31
que la nica diferencia en la fase crnica entre la oclusin completa y la reperfusin se observ con la FA, hallazgo paralelo a la histologa, ya que los cambios (espongiosis, necrosis con cavitacin) fueron mayores en la oclusin permanente. Todos los casos resultaron en una lesin permanente, con alteraciones en T2 y en difusin, pero es interesante recordar que en los casos de reperfusin se produce una pseudonormalizacin muy rpida, por lo que es de esperar que en los humanos ocurra algo similar. Esto quiere decir que en algunos casos ser posible que pacientes con un infarto en evolucin durante los primeros das puedan presentar un estudio de difusin normal cuando se mide solamente el ADC. Sin embargo, no hay en la prctica pseudonormalizacin de la FA. sta ofrece informacin complementaria, ya que se observa un aumento de la FA tras la reperfusin (aunque no hay una explicacin clara, y se propone una posible reduccin del T2), y adems puede ayudar a estimar el dao tisular mejor que
el ADC (las diferencias en fase crnica son mayores en la FA). Aunque no se explica con detalle el rpido aumento del ADC tras la reperfusin, es de suponer que el aumento del agua extracelular desempee un papel importante, junto al aumento del flujo capilar, que como es sabido contribuye al ADC.
Conclusin
En resumen se trata de un trabajo cuyo principal inters es comprobar que los primates son un modelo mejor para estudiar los efectos de la isquemia en humanos. Otro punto para recordar es la pseudonormalizacin rpida que ocurre en los casos de reperfusin y la informacin complementaria que aporta la FA. Juan lvarez-Linera
Servicio de Radiologia Hospital Ruber Internacional Madrid
Imagen en la angiognesis: tcnicas clnicas y nuevos mtodos de diagnstico por la imagen

Imaging of angiogenesis: clinical techniques and novel imaging methods. Provenzale JM. AJR 2007;188:11-23
Discusin
El concepto de angiognesis, entendido como el desarrollo de nuevas estructuras vasculares (muchas veces aberrantes) en diversos procesos de enfermedades, como la aterosclerosis o neoplasias, est cobrando una especial importancia en los ltimos aos1. El conocimiento de su patogenia permite desarrollar terapias especficas, y resulta muy importante para el especialista en imagen el familiarizarse con tcnicas que permitan monitorizar la respuesta al tratamiento. En esta revisin se abordan diversos conceptos bsicos y mtodos de evaluacin por la imagen de la angiognesis. El desarrollo de nuevos frmacos antineoplsicos basados en dianas moleculares contra la vascularizacin del tumor y el desarrollo de nuevos vasos (antiangiognicos) crea la necesidad de desarrollar biomarcadores que monitoricen la respuesta del tumor a la terapia. Estos biomarcadores pueden clasificarse como directos cuando estn relacionados con la propia diana donde se ejercen los efectos (nuevos vasos del tumor en el caso de la
angiognesis) o como indirectos cuando informan de los efectos medibles relacionados con la diana (aumento o disminucin de captacin de contraste, flujo sanguneo, etc.). La RM de perfusin es la tcnica que mayor inters despierta en la evaluacin de la angiognesis. La imagen hemodinmica puede obtenerse mediante secuencias T1, que dan idea del lavado del material de contraste (relacionado con la permeabilidad), o en T2, que miden el volumen sanguneo relativo (relacionado con la densidad de capilares)2. Resultan prometedores estudios en animales que evalan la permeabilidad como indicador de la respuesta de tumores a anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). En humanos ya se emplea de manera experimental la evaluacin de la permeabilidad capilar en tumores abdominales, como monitor de respuesta a inhibidores de los receptores a tirosin-quinasa del FCEV. De manera directa se intenta obtener imgenes de RM de angiognesis en placas de ateroma con nanopartculas paramagnticas dirigidas contra la anb3-integrina (eptopo presente en la superficie endoluminal de angioblastos).
32
Otro mtodo directo en desarrollo evala la migracin en los tumores de clulas precursoras endoteliales marcadas con partculas paramagnticas. El TC de perfusin tambin ha resultado ser una tcnica til en la evaluacin de parmetros de angiognesis. La tcnica de anlisis ms comn se basa en el anlisis por deconvolucin de curvas de captacin de contraste comparando reas vasculares con el fondo tisular para estimar el volumen sanguneo regional3. Existen asimismo trabajos referidos a evaluacin de neoplasias mamarias como respuesta a inhibidores de FCEV en estudios animales. El uso del micro-CT de alta resolucin est permitiendo obtener imagen directa de angiognesis (nuevos vasos de hasta 50 m) en tumores implantados experimentalmente en conejos. El PET es capaz de estimar indirectamente la angiognesis mediante trazadores de flujo sanguneo, principalmente agua marcada con 15O. Esta estimacin es similar a la que se obtiene con TC o RM de perfusin, pero es menor la experiencia referida en la literatura4. Es ms prometedor el uso de tcnicas directas mediante anticuerpos marcados con istopos y dirigidos contra factores asociados a la angiognesis tales como las timidin-quinasas. La ecografa ha demostrado grandes ventajas en la evaluacin de la vascularizacin (bajo coste, portabilidad, contrastes innecesarios, etc.), aunque su principal desventaja es su incapacidad de distinguir entre vasos normales y neoplsicos. Esta desventaja puede obviarse con el uso de mtodos directos de evaluacin mediante contrastes apropiados y selectivos. Adems, se han descrito tcnicas de anlisis espectral para determinar correlaciones entre ndices resistivos y angiognesis. Tambin son prometedores los estudios Doppler con microburbujas, las cuales pueden adems dirigirse contra la anb3-integrina para estimar directamente la neovascularizacin5.
Finalmente, existen otras tcnicas novedosas, empleadas bsicamente en estudios con animales, tales como la imagen fotoacstica, basadas en el principio de que la luz de un lser percutneo puede transformarse en pulsos ultrasnicos detectables emitidos por transformacin de calor (relacionada con el grado de dilatacin de vasos en la angiognesis).
Conclusin
En resumen, se puede concluir en esta revisin que existe en la actualidad un gran desarrollo de nuevas terapias diseadas contra la angiognesis tumoral, pero es necesario evaluar la respuesta de los tumores a estas terapias. Mientras se llega a una plena aplicacin de estas tcnicas en humanos, estos mtodos de imagen estn ayudando a entender los mecanismos implicados en la etiopatogenia de la angiognesis.
Bibliografa
1. National Cancer Institute: Angiogenesis inhibitors in clinical trials. Available at: www.cancer.gov/clinicaltrials/developments/anti-angiotable. Accessed February 23, 2006. 2. Provenzale JM, Wang GR, Brenner T, Petrella JR, Sorensen AG. Comparison of permeability in high grade and low grade brain tumors using dynamic susceptibility contrast MRI. AJR 2002;178:711-6. 3. Miles KA. Perfusion CT for the assessment of tumor vascularity: which protocol? Br J Radiol 2003;76:1:S36-S42. 4. Laking GR, Price PM. Positron emission tomographic imaging of angiogenesis and vascular function. Br J Radiol 2003;76:S50-S9. 5. Cosgrove S. Angiogenesis imaging: ultrasound. Br J Radiol 2003;76: S43-S9.
Alejandro Fernndez Len Cristina Gmez Cenzano Paloma Pifarr Montaner

Unitat PET Centre IDI Bellvitge Hospital Universitari de Bellvitge LHospitalet de Llobregat Barcelona

(Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM) ) D

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

(Sociedad Espanola de Radiologia Medica (SERAM) ) D

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

VOL. VIII N. 1/2007

VOL. VIII N. 1/2007

Diagnstico por la imagen

Lus Donoso Bach

Carlos Nicolau Molina

Jos Mara Garca Santos

Francesc Lomea Caballero Lus Cerezal Pesquera Lus Pina Insausti

Diagnstico por la imagen

Qu sabemos y qu no sabemos del infarto cerebral

Conceptos de validez de la TC para indicar el tratamiento del infarto

Concepto de infarto prevenible o penumbra

Diagnstico por la imagen

Conceptos sobre el estatus vascular

Conceptos de determinacin de la existencia de transformacin hemorrgica

ndice del suplemento

Conceptos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea

Conceptos sobre la prediccin de la evolucin clnica del paciente

Enfermedad vascular cerebral

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Salvador Pedraza Gutirrez

Diagnstico por la imagen

Tratamiento del infarto cerebral en fase hiperaguda: presente y futuro

Enfermedad vascular cerebral

Diagnstico por la imagen

Joaqun Serena Leal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Gua de prctica clnica en neurorradiologa: medidas de prevencin secundaria en el ictus isqumico

Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin

Diagnstico por la imagen

Enfermedad vascular cerebral

Diagnstico por la imagen

Angioplastia con stent en las estenosis intracraneales sintomticas

Enfermedad vascular cerebral

Diagnstico y manejo de la estenosis suboclusiva de la arteria cartida interna

Imagen carotdea en pacientes con sospecha de estenosis arterial

Diagnstico por la imagen

Enfermedad vascular cerebral

Enfermedad vascular cerebral

Diagnstico por la imagen

Anna M. Planas Obrador1 Salvador Pedraza Gutirrez2

Diferente pronstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuacin en TC en el ictus agudo

Enfermedad vascular cerebral

Ana Ramos Gonzlez Jose M.a Millan Juncos

Seccin de Neurorradiologa Servicio de Radiologa Hospital 12 de Octubre Madrid

Diagnstico por la imagen

queo tamao (lacunares, de territorio frontera, de fosa posterior).

Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia Hospital Vall dHebron Barcelona

Josep Munuera del Cerro Adelaida Len Hernndez

Enfermedad vascular cerebral

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Josep Puig Alcantara Eva Gmez Rosello

Diagnstico por la imagen

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Sebastin Remollo Friedemann Ana Quiles Granados

Enfermedad vascular cerebral

Diagnstico por la imagen

puede llegar ser una herramienta idnea para medir la CRV.

Francesc Lomea Caballero

Enfermedad vascular cerebral

Donostia Radiodiagnstico Hospital Donostia Donostia-San Sebastin

Diagnstico por la imagen

Alejandro Gonzlez Garca Antonio Mayol Dey