Historia Clnica. Caso Clnico de Medicina Tropical. Unidad de Infectologa Universidad Nacional de Colombia. Viernes 1 de Julio de 2011.

Hospital Universitario Clnica San Rafael

Fecha Ingreso: 2010/09/13 Tipo de Consulta: Primera Vez Historia Clnica mbito Realizacin: AMBULATORIO
Datos Personales Tipo Afiliado : BENEFICIARIO Fecha de Nacimiento : 1980/02/01 Sexo : FEMENINO Anamnesis Motivo de Consulta: Remitida por resultado positivo de sangre para Chagas Enfermedad Actual: Paciente nacida en Ortega Tolima donde vivi hasta hace trece aos. Se refiere asintomtica trae un examen de Chagas positivo de la secretara de salud de Bogot que es positivo. Trae electrocardiograma con frecuencia de 67 con patrn de hemibloqueo izquierdo anterior. No tiene otros laboratorios. Antecedentes Mdicos: el actual Quirrgicos: negativos. Txico-alrgicos: negativos Gestaciones: 2 Partos: 1 Muertes fetales: 1 Nacimientos vivos: 1 Fecha ultima regla: mircoles, septiembre 8, 2010 Fecha ultima parto: mircoles, enero 5, 2000 Ultima citologa: Hace un ao Riesgo Obsttrico: NO APLICA Signos Vitales Frecuencia Cardiaca: 62 Sstole: 110 Distole: 70 T.A.M: 83.3 Frecuencia Respiratoria: 14 Talla: 152 Peso: 57 ndice Masa Corporal: 24.7 Diagnsticos Nombre Diagnstico: Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta al corazn (141.2*,198.1*) Tipo : DIAGNOSTICO PRINCIPAL Cdigo CIE10: B572 Tipo de Diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICO Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Finalidad: NO APLICA Estado Civil : CASADO Aos: 30 Meses: 7 Das: 12 Ocupacin : Hogar

Ayudas Diagnosticas Nombre Procedimiento: Ecocardiograma Modo M Y Bidimensional Con Doppler Nombre Procedimiento: Prueba De Mesa Basculante Nombre Procedimiento: Electrocardiografa Dinmica (Holter) Nombre Procedimiento: Tripanosoma Cruzy [Chagas] Anticuerpos Por EIA Concepto: Considero enfermedad de Chagas con posible compromiso del sistema cardiovascular dado la alteracin de la conduccin aunque para poder establecer el compromiso es necesario realizar estudios complementarios y definir si es candidata a terapia en investigacin para enfermedad de Chagas que afecta el corazn o para terapia de Chagas latente tardo se explica situacin a la paciente y se solicita Holter de ritmo cardiaco ecocardiograma y prueba de mesa basculante. De acuerdo a resultados se propondr estudio.

Fecha Ingreso: 2011/01/20 Hora Ingreso: 15:41:13 Fecha/Hora Inicio de Atencin: 2011/01/20 16:03:00 Fecha/Hora Fin de Atencin: 2011/01/20 16:33:51 Tipo de Consulta: Evolucin Historia Clnica mbito Realizacin: AMBULATORIO
Anamnesis Motivo de Consulta: Enfermedad de Chagas Enfermedad Actual: Paciente de 30 aos a quien durante donacin de sangre se le document prueba para Chagas (IFI) positivo IgG 1:32 en consulta de infectologa se encontr electrocardiograma con hemibloqueo izquierdo anterior por lo que se decidi solicitar exmenes complementarios para determinar la necesidad de iniciar manejo con medicamento en investigacin para Chagas trae: Radiografa de trax dentro de lmites normales Anticuerpos IgG para Tripanosoma cruzy positivo 1:128 y prueba de mesa basculante positiva para sncope neurocardiognico tipo cardioinhibitorio. Ecocardiograma dentro de lmites normales Holter dentro de lmites normales. Refiere ocasionalmente sensacin de dolor torcico tipo ardor, no irradiado, relacionado con estrs emocional. Signos Vitales Frecuencia Cardiaca: 75 Sstole: 95 Distole: 64 T.A.M: 74.3 Frecuencia Respiratoria: 18 Temperatura: 36 Diagnsticos Nombre Diagnostico: Enfermedad de Chagas (crnica) que afecta al corazn (141.2*,198.1*) Tipo : DIAGNOSTICO PRINCIPAL Cdigo CIE10: B572 Tipo de Diagnostico: CONFIRMADO REPETIDO Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Finalidad: NO APLICA Ayudas Diagnosticas Nombre Procedimiento: Hemograma IV [Hemoglobina, Hematocrito, Recuento De Eritrocitos, ndices Eritrocitarios] Mtodo Automtico Nombre Procedimiento: Creatinina En Suero, Orina U Otros Nombre Procedimiento: Nitrgeno Ureico [BUN] Nombre Procedimiento: Transaminasa Glutmico pirvica O Alanino Amino Transferasa [Tgp-Alt] Nombre Procedimiento: Transaminasa Glutmico Oxalactica O Aspartato Amino Transferasa [Tgo-Ast] Nombre Procedimiento: Uroanlisis Con Sedimento Y Densidad Urinaria Concepto: Paciente de 30 aos quien vivi en zona endmica para Chagas hasta hace 13 aos y quien durante donacin de sangre se le fue documentado IgG para Chagas positivo ms EKG que mostr hemibloqueo

anterior izquierdo por lo que se le solicitaron exmenes complementarios para determinar la necesidad de iniciar manejo para Chagas trae paraclnicos dentro de lmites normales a excepcin de test de mesa basculante positiva por lo que se considera que la paciente ya se encuentra en fase temprana cardiopata Chagsica y tiene indicacin para recibir el tratamiento. Se hace formula de Nifurtimox se dan indicaciones y se da cita abierta para cuando tenga el medicamento se darn indicaciones al respecto.

Fecha Ingreso: 2011/03/08 Hora Ingreso: 15:37:18 Fecha/Hora Inicio de Atencin: 2011/03/08 16:00:00 Fecha/Hora Fin de Atencin: 2011/03/08 16:19:44 Tipo de Consulta: Evolucin Historia Clnica mbito Realizacin: AMBULATORIO
Concepto: Est claro que la paciente cuenta con dx confirmado de Chagas con compromiso cardiaco en fase temprana dado por test de mesa basculante positivo y hemibloqueo de rama derecha e IFI positiva para Chagas NO entendemos por qu razn el asegurador est cuestionando el diagnstico cuestionando la indicacin de tratamiento y cuestionando las dosis de nifurtimox indicadas a nuestra paciente. Consideramos que la nuestra conducta est basada en las recomendaciones actuales de la literatura cientfica rogamos que sin retraso se despache nifurtimox a las dosis indicadas. La dosis de nifurtimox es entre 8 y 10 mg kg da luego para el peso de la paciente se requiere 480 mg da es decir 4 comprimidos da por 60 das.

Fecha Ingreso: 2011/04/28 Hora Ingreso: 15:26:32 Fecha/Hora Inicio de Atencin: 2011/04/28 15:33:00 Fecha/Hora Fin de Atencin: 2011/04/28 15:57:53 Tipo de Consulta: Evolucin Historia Clnica mbito Realizacin: AMBULATORIO
Anamnesis Motivo de Consulta: Control. Enfermedad Actual: Paciente femenina 31 aos con antecedente Enfermedad de Chagas con compromiso cardiaco en fase temprana dado por test de mesa basculante positivo hemibloqueo rama derecha e IFI positiva. Paciente actualmente en manejo y seguimiento por parte de su EPS con Nifurtimox 480 mg al da desde el da 09/03/2011 hoy da 51/60. Refiere desde el inicio del tratamiento nauseas hiporexia prdida de peso (6 Kg) somnolencia dolor abdominal sin embargo en ltimos das ha disminuido la sintomatologa gastrointestinal. Trae paraclnicos de control realizados que no muestran alteracin hematolgica o de la funcin heptica o renal. Recomendaciones: Paciente femenina 31 aos con antecedente Enfermedad de Chagas con compromiso cardiaco en fase temprana en manejo con nifurtimox 480 mg/da hoy da 51 de 60. Refiere sntomas gastrointestinales prdida de peso amnesia. Se explica riesgos y beneficios de la terapia a la paciente necesidad de completar el tratamiento quien acepta completarlo a pesar de los efectos secundarios. Se da cita control en 2 meses con IFI para Chagas.

Fecha Ingreso: 2011/06/14 Hora Ingreso: 14:20:26 Fecha/Hora Inicio de Atencin: 2011/06/14 15:57:00 Fecha/Hora Fin de Atencin: 2011/06/14 16:22:00 Tipo de Consulta: Evolucin Historia Clnica mbito Realizacin: AMBULATORIO
Anamnesis Motivo de Consulta: "Control de Chagas"

Enfermedad Actual: Paciente conocida por el servicio de infectologa con diagnstico de Enfermedad de Chagas (prueba de mesa basculante positiva, hemibloqueo izquierdo e IgG positiva por IFI) refiere toma nifurtimox 4 veces al da hasta el 18 de marzo (complet 60 das de tratamiento) refiere que present rash y sntomas gastrointestinales durante el tratamiento para lo cual requiri valoracin por urgencias actualmente asintomtica. Trae paraclnicos 10 de junio de 011- CH leucocitos 5680 PMN 43.5% linfocitos 42.10% plaquetas 343000 VSG 2 HB 14.1 HCTO 43.8 AST 20 ALT 14 creatinina 0.82 parcial de orina normal. Recomendaciones: Paciente con diagnstico de enfermedad de Chagas quien termina tratamiento con nifurtimox por 60 das actualmente asintomtica con paraclnicos dentro de la normalidad. Se solicita valoracin IFI para Chagas se diligencia formato NO POS. Se solicita control por infectologa en dos meses y valoracin por cardiologa considerando cardiopata chagsica.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cmo se definen las distintas fases clnicas de la historia natural de la enfermedad de Chagas? Cmo debe ser evaluado el paciente en fase indeterminada? Cules son las indicaciones de manejo antiparasitario en la infeccin por Tripanosoma cruzy? Cules medicamentos estn aprobados para estas indicaciones y cul es la fuerza de esta recomendacin? Cmo debe realizarse la monitorizacin de efectos adversos en estos pacientes? Qu terapias alternas han sido probadas en el manejo de estos escenarios, cul es la fuerza de estas recomendaciones y en qu pacientes y en qu escenarios podran ser empleadas? Cmo debe ser evaluada la respuesta teraputica en pacientes que reciben manejo antiparasitario para Tripanosoma cruzy? Cmo se evala el pronstico de progresin a enfermedad en pacientes con infeccin asintomtica por Tripanosoma cruzy?

Edwin Silva Monsalve