SEÑOR: JUEZ CIVIL MUNICIPAL DE CALI (REPARTO)E. S. D.

Referencia:

ACCIÓN DE TUTELA

ACCIONANTE:Nombre del paciente.ACCIONADO:Nombre de la EPS.– AUDITOR MEDICO.Nombre del paciente

, mayor de edad y vecina de esta ciudad identificadacomo aparece al pie de mi correspondiente firma, residente en la ciudad deCali del departamento del Valle del Cauca, comedidamente manifiesto a ustedque mediante el presente escrito instauro ACCIÓN DE TUTELA, según loconsagra el articulo 86 d ela C.N. en contra de la empresa denominada

SALUD TOTAL E.P.S.Seccional Valle del Cauca

,Nombre del auditor medico AUDITOR MEDICO., entidad con domicilio principal enCali,

, a fin de obtener laprotección inmediata de los derechos fundamentales a la SALUD, SEGURIDADSOCIAL articulo 48 de la C.N. el en directa conexidad con el DERECHOFUNDAMENTAL A LA VlDA articulo 11, a la INTEGRIDAD FÍSICA, y SERVICIO DESALUD ARTICULO 49; los cuales me están siendo vulnerados por parteNombrede la EPS, manteniéndose su estado de amenaza y vulneración, lo cual exigese tutelen los mismos mediante la aplicación de esta ACCION DE TUTELA, comomecanismo transitorio de protección para evitar un perjuicio irremediable, enlos términos del inciso tercero del artículo 86 de nuestra carta política.

HECHOS

Los hechos en que se fundamenta la violación y amenaza de los derechosfundamentales cuya tutela invoco, son los siguientes:

PRIMERO:

Me encuentro afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud,actualmente a través deNombre de la EPScomo cotizarte,Fecha de afiliacion, he cotizado mas deXXXXsemanas en dicha entidad.

SEGUNDO:

He realizado el tramite completo como aspirante a realizarmeCirugía Bariatrica ( BYPASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA) y fui evaluada porlos diferentes profesionales médicos adscritos a esta E.P.S. encontrándomecada uno de ellos apta o candidata para realizarme esta Cirugía (AnexoFotocopia de la Historias Clínica) pero hasta el momento no se ha programadodicha cirugía a pesar de haber cumplido con todo el protocolo exigido por

Nombre de la EPS.

TERCERO:

Me he realizados los exámenes generales y especializados paraevaluar mi estado de salud y revisar las condiciones en que me sometería a unprocedimiento de estos y no he presentado problema alguno ( Anexo copia delos diferentes exámenes, todos realizados por medio deNombre de la EPS.

CUARTO:

Soy una paciente que solo tiene34 años de edady que tengo unsobrepeso de mas de45 Kg, con un Índice de Masa Corporal de42 kg/m2, siendo así considerada como una paciente con Obesidad Mórbida, que veo enriesgo mi vida, y mi desarrollo normal como persona y como profesional. (VERORDEN MEDICA ANEXA). En mi vida personal porqueSoy madre cabeza deFamilia, tengo un menor de 5 años y soy responsable de su mantenimiento yde su educación y el solo cuenta conmigo y temo llegar a faltarle a mi hijo, yaque deseo llevar una vida normal. Y en mi parte profesional porque no soyhábil activa y no tengo la destreza física que debo tener en el cargo quedesempeño al dirigir una obra de construcción ya que me desempeño comoArquitecta, arriesgándome incluso a tener mayor posibilidad de accidenteslaborales, Sin contar que cuando UD. Se presenta como aspirante a un cargode obra, es indispensable realizar un chequeo medico para lo cual misobrepeso me afecta mucho y en varias oportunidades me han negado laoportunidad de laborar cuando ven mi sobre peso.

(Colocar lo que cadapersona considera necesario)QUINTO:

He agotado los métodos para tratar de adelgazar y he seguido adietistas, nutricionistas, gimnasios etc. Sin lograr el objetivo. Tuve asistenciamedica que se atrevió a recetarme droga para adelgazar que utilizan pacientescon problemas de tiroides y efectivamente baje 20 kilos pero inmediatamentetermine el tratamiento recupere el doble del peso perdido.

SEXTO:(Colocar los antecedentes médicos de cada persona.) ejemp.

Siendo una mujer Joven presento los siguientes problemas de salud,Hipertensión Arterial, artralgias en rodillas, apnea del sueño, y se que misantecedentes familiares constituye un factor de riesgo pues como consta en mihistorial medico en mi familia hay problemas de enfermedadescardiovasculares, infartos, diabetes e hipotiroidismo. También afectándome enotros aspectos como: No conseguir vestuario apropiado por mis medidas. Meafecta dicho sobrepeso en mi autoestima e integridad.

SEPTIMO:

(Buscar un concepto medico de un cirujano bariatrico)

ejemp Tal como queda demostrado en la historia clínica que se acompaña y con laorden de la médico cirujano

Nombre del Cirujano,

de la clínica para laobesidad se considera de vital importancia para mi salud realizar la cirugíadenominada Bariatrica (BYPASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA) por miproblema de obesidad severa, de no efectuarse coloca en grave peligro mivida, vulnerándose el derecho fundamental a la salud y a la vida y al derechoque en su conexidad tiene con la salud y la seguridad social a la cual me halloafiliado.

Ni mi familia ni yo poseemos la capacidad económica para asumir el costo dedicha cirugía Bariatrica ni el tratamiento a seguir ya que los costos son muyaltos los cuales oscilan entre los $ 18 y $ 20 millones de pesos y además lamedicina que debo consumir luego del procedimiento quirúrgico es tambiénexcesivamente costosa y no podría tampoco cubrirla ya que mis ingresos soncompletamente insuficientes aun cuando tengo un trabajo bueno soy madrecabeza de familia debo responder por un hijo menor.

OCTAVO:

(explicar tramite que se ha realizado hasta la fecha). ejem

Eldía 11 de octubre solicite mediante Derecho de Petición se autorizaraExámenes Especializados y Ordenes con Médicos Especialistas y Autorizaciónpara Cirugía Bariatrica a SALUD TOTAL E.P.S. a lo cual me contestaron el 03 deoct de 2006 que habiendo estudiado la historia clínica se encuentra quecumplo con los requisitos básicos para la evaluación de Cirugía Bariatrica paralo cual debo acercarme a iniciar el proceso de autorizaciones y exámenes antela junta medica. Realizados todos los exámenes, y diagnósticos médicos y sintener pendiente ningún tramite escribí otro derecho de petición solicitandonuevamente dicha autorización a la Cirugía.

PETICIÓN

Solicito, Señor Juez, se sirva con sustento en las normas invocadas y losargumentos fácticos y de derecho sustentados, decretar en fallo de tutela, losiguiente:a) Tutelar los derechos fundamentales a la salud, seguridad social en conexidaddirecta e inmediata con los derechos a la vida y a la integridad física mía,afiliados al Sistema de Seguridad Social, régimen contributivo a través delaEntidad Promotora de Salud SALUD TOTAL E.P.S. Seccional Valle del Cauca.b) Ordenar en consecuencia de lo anterior,a la Entidad Promotora de SaludSALUD TOTAL E.P.S. Seccional Valle del Caucaasuma el pago integro de loscostos de:

Cirugía denominada BARIATRICA (BYPASS GASTRICO PORLAPAROSCOPIA) con los médicos tratantes en la Clínica de laobesidad de la Fundación Valle del Lili.

Realizar los exámenes diagnósticos (pre y post quirúrgicos),

Realizar procedimientos que durante el proceso de cirugía resultasenecesarias y operaciones que por motivo de obesidad se requieranposteriores a la cirugía.

Suministrar los medicamentos necesarios durante y posterior a laCirugía

Seguir tratamiento con el grupo de apoyo de la clínica de la obesidadpara terminar con éxito los controles posteriores a la cirugía