UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI CENTRUL DE FORMARE CONTINU I NVMNT LA DISTAN

PROF.DR. VASILE PREDA LECT.DR. CRISTINA MUREAN

Psihologia tulburrilor i devierilor comportamentale

suport de curs (anul IV, semestrul II)

Cluj-Napoca 2006

Cursul 1 TULBURRILE I DEVIERILE COMPORTAMENTALE. TULBURRILE DE CONDUIT. DELIMITRI CONCEPTUALE Cursul 2 PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI DE ADORMIRE. TULBURRILE SOMNULUI Cursul 3 TULBURRILE DE SOMN ALE ADOLESCENEI. TERAPIA TULBURRILOR DE SOMN Cursul 4 ENUREZISUL Cursul 5 TICURILE Cursul 6 FOBIA COLAR Cursurile 7-8 AUTISMUL INFANTIL. CARACTERISTICI PSIHICE I COMPORTAMENTALE Cursurile 9-10 REPERE PSIHOGENETICE N CADRUL AUTISMULUI Cursurile 11-12 MODALITI TERAPEUTICE N AUTISM Cursul 13 COMPORTAMENTUL AGRESIV I VIOLENT Cursul 14 VIOLENA COLAR

11 14 20 26 31

38 49 55 67

Cursul 1 TULBURRILE I DEVIERILE COMPORTAMENTALE. TULBURRILE DE CONDUIT. DELIMITRI CONCEPTUALE Obiectivele cursului: - Introducerea conceptelor de tulburare comportamental, deviere comportamental i tulburare de conduit n scopul evitrii confuziilor terminologice; - Prezentarea accepiunilor principale ale tulburrilor de comportament. Termenul de tulburare de comportament aparine psihiatriei i psihologiei sociale, fiind introdus oficial n anul 1950 de ctre Centrul Internaional al Copilriei pentru a desemna diversele forme ale devianei comportamentale datorate unor deficiene sau maladii neuropsihice. n general, tulburrile de comportament reprezint dezordini relativ stabile n sfera comportamental a individului, ele fiind generate fie de factori interni ce in de structura sa neuropsihic, fie de mediul extern n care triete. Adaptarea noiunii fr o delimitare precis a dus la apariia unui vast capitol n psihiatria copilului i adolescentului cu ecou unor discipline psihologice, menionndu-se manifestri foarte deosebite de la tulburri neurosomatice, psihomotorii pn la tulburri i devieri caracteriale i la manifestri psihotice sau psihopatice. Sfera extrem de larg a tulburrilor de comportament i neclaritatea utilizrii noiunii a dus la definirea acesteia sub unghi prin excelen medical. Astfel, de exemplu, Debray-Ritzen i Melekian arat c tulburrile de comportament pot fi cauzate: 1. direct de o anumit constituie somatic (neurofiziologic) fr dezordini instinctivo-afective suferite intermediar (de exemplu, hiperactivitatea motorie pur i cea mai mare parte a enureziilor primare). Elementul constituional poate de asemenea s fie luat n seam i sub unghi psihofiziologic, psihologic mai ales pentru completarea unui posibil tablou etiologic, clinic i terapeutic. 2. elementul constituional poate interveni prin intermediul dezordinilor instinctivo-afective (de exemplu, aberaia cromozomial XYY, care are drept ecou comportamental agresivitatea). 3. tulburrile de comportament pot fi legate de factori dobndii nepsihogeni, care pot s le provoace direct fr tulburri instinctivo-afective (de exemplu, tulburrile somnului de diferite etiologii) sau indirect, prin intermediul dezordinilor instinctivo-afective (de exemplu, n cazul toxicomaniilor). 4. o mare parte a tulburrilor de comportament este expresia exteriorizat a experienelor negative ncercate i trite de subiect cauzate de factori dobndii pur psihogeni. Este vorba de traume afective, de ntreaga gam de tulburri ale structurii i vieii afective a unui copil (de exemplu, ecoul comportamental al unor fobii, a unor stri de anxietate). Difereniind noiunea de comportament i de conduit, P. Janet considera conduita ca fiind superioar comportamentului prin faptul c ea reprezint o aciune contient mai complex, implicnd o anumit participare afectiv (conduita bucuriei, a tristeii, a triumfului, a eecului) i o evaluare socio-moral a aciunii n cauz.

D. Lagache, dei respinge orice distincie ntre comportament i conduit, utilizeaz mai ales termenul de conduit, care ar fi ansamblul operaiilor i actelor concrete i simbolice prin care un organism, un individ ntr-o situaie dat tinde s-i realizeze potenialitile i posibilitile i s-i reduc tensiunile care compromit echilibrul. El pune accent pe cunoaterea relaiilor dintre persoan i mediu, pe relaiile interpersonale, legnd subiectul de situaii de nuan particular sau global n cadrul mediului su. R. Lafon este de prere c n conduita sau n comportamentul uman sunt implicate cel puin trei componente de baz care formeaz o unitate indisolubil structurat: a) componenta intenional angajat n aciune i trit ca stare intern de contiin care asigur organizarea activitii; b) componenta manifestrilor exterioare obiectivate n actele fiziologice i operaiile concrete; c) componenta relaiei cu mediul fizic i social existent la un moment dat. Devierile de conduit ar fi, n opinia sa, forme de echilibru parial care implic modificri ce predomin n sfera emoional-volitiv a persoanei ca urmare a unor structuri psihice disfuncionale, adesea caracteriale, de natur sociogen sau a unor tulburri morfofuncionale ale activitii cerebrale i/sau n sfera hormonal, toate obiectivate n relaia individului cu lumea extern. Ca urmare, tulburrile de comportament i de conduit duc la inadaptarea individului la mediul n care triete. Aceast inadaptare are, n viziunea lui Lafon, o sfer extrem de larg, n sensul c ea include toate acele situaii ale copilului i tnrului, mergnd de la copilul fr familie pn la adolescentul criminal, cuprinznd: deficienele cauzate de infirmiti i disfuncii somatice, deficienele psihointelectuale i tulburrile afective i caracteriale, fenomenele de devian provocate de mediul socio-familial i de erorile de educaie, precum i fenomenul de vagabondaj i delincven. Actualmente, se consider existena a trei aspecte zone complementare legate de tulburrile de comportament: 1. Tulburrile relaional-acionale se prevaleaz de o puternic ncrctur structural-temperamental i de deschiderea eu-lui persoanei respective, exprimnd n dihotomii specifice tendinele extreme de tipul: hipo/hiperactivitate, hipo/hiperkinezie, introversie/extraversie. Astfel de tulburri afecteaz activitatea n general, mai ales ca ritm, dar i n privina colaborrii (fiecare partener avnd ritmuri diferite); 2. Tulburrile disciplinare cu o accepiune mult contextualizat, conjuctural chiar, viznd abiliti sau, mai degrab, dizabiliti de adaptare a persoanei la un mediu social impregnat de reguli i norme imperative, ce sunt uneori nclcate, nu pentru c nu sunt cunoscute, ci pentru c nu sunt acceptate, percepute adecvat n semnificaia lor operaional. De fapt, acestea reprezint o restrngere a accepiunii iniiale largi, globale a tulburrilor de comportament la mediul i contextul social concret. Tulburrile disciplinare afecteaz, cu precdere, activitatea formal, colar sau profesional a persoanei, n acest caz fiind vorba de reguli ce trebuie respectate. 3. Tulburrile emoional-afective au o anumit tent ce ndreapt lucrurile spre pariale deficiene psihice, o zon relativ psiho-patogen ca expresie a fragilitii

generale a psihismului unor persoane. Asemenea tulburri afecteaz n special responsabilitatea i discernmntul individului n activitate. Toate cele trei accepiuni ale tulburrilor de comportament sunt regsibile, ca impact, n cazul unor copii intrai n mediul educaional fr ns a se putea face o delimitare net ntre cele trei aspecte, ceea ce nu mpiedic ns preponderena unuia dintre aspecte, n anumite situaii, la anumii copii. Teme: - Care sunt principalele cauze generale ale tulburrilor de comportament? - Care sunt zonele complementare ale tulburrilor de comportament?

Cursul 2 PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI DE ADORMIRE. TULBURRILE SOMNULUI Obiectivele cursului: - Prezentarea diferitelor tipuri de tulburri care apar n cadrul procesului de adormire la copii i adolesceni; - Prezentarea comportamentelor patologice din timpul somnului cu aspectele aferente ale acestora. Psihopatologia comportamentului de adormire 1. Insomnia primului an (insomnia precoce) Este vorba de o tulburare foarte frecvent, cu semnificaii diverse, reflectnd de cele mai multe ori o relaionare dificil ntre nou-nscut i mediul su. Se poate prezenta, n general, sub dou forme: insomnia obinuit, comun i insomnia precoce sever. Insomnia obinuit se datoreaz cel mai adesea unor condiii inoportune sau neadecvate n care se desfoar adormirea: rigiditate excesiv a orarului de repaus, excese alimentare, condiii acustice improprii adormirii. Aceast form poate fi ns i mrturia dificultilor precoce de relaionare ntre nou-nscut i persoana care l ngrijete. n majoritatea cazurilor, ameliorarea condiiilor externe duce la dispariia acestui tip de insomnie. Insomnia precoce sever este o form destul de rar, dar studiul antecedentelor patologice ale copiilor autiti sau psihotici a permis s se pun n eviden frecvena lor n cursul primului an de dezvoltare la aceti copii. Poate fi vorba de o insomnie agitat, n care copilul nu nceteaz s zbiere, s urle, s se agite, neavnd dect mici momente de prbuire, pentru a-i relua apoi crizele. Adesea, aceast form este nsoit de micri ritmice: balansri violente, chiar conduit auto-agresiv incontient. Sau poate fi o insomnie calm, n care copilul rmne n patul su cu ochii larg deschii, att ziua, ct i noaptea, prnd c nu dorete i nu ateapt nimic. Asemenea insomnii par a traduce un eec al capacitilor de regresie precoce ale sugarului, n special posibilitatea de regresie a unei bune imagini fuzionale protectoare mam-copil, pe care somnul copilului se sprijin n mod obinuit. Dup unii cercettori, insomnia grav precoce reflect eecul mamei n rolul su protector al somnului copilului. Frecvena strilor depresive, profund anxioase sau a nevrozelor structurate la mamele ai cror copii prezint grave tulburri ale somnului este un argument n acest sens, argument fiind i reducerea simptomelor de insomnie la copii odat cu ameliorarea strii mamelor. 2. Insomnia caracteristic celorlalte categorii de vrst ntre 15-30% din populaie sufer de insomnii, iar n jumtate din cazuri este vorba de probleme extrem de serioase de somn. Circa 40% dintre persoanele cu insomnie consum zilnic medicamente hipnotice.

Cauzele acestor insomnii pot fi multiple: factori medicali, psihologici, comportamentali, fiind de cele mai multe ori legate de stresul vieii cotidiene generat de evenimente existeniale negative. Insomnia, considerat de majoritatea oamenilor drept un somn nesatisfctor, se manifest sub urmtoarele forme: - insomnia iniial (dificulti de a adormi); - insomnie intermitent (treziri frecvente n timpul nopii); - insomnie terminal (trezire prea devreme, foarte matinal, fr posibilitatea de a adormi din nou). Conform DSM-III-R, insomnia se diagnosticheaz dup trei criterii: dificultatea de a adormi sau de a menine somnul, ca somn recuperator; aceast dificultate survine de cel puin trei ori pe sptmn timp de cel puin o lun, ea fiind suficient de intens pentru a antrena o oboseal diurn semnificativ sau apariia semnelor atribuabile perturbrii somnului (iritabilitate, probleme de funcionare diurn); tulburrile nu survin exclusiv n cursul unei perturbri de ritm veghe-somn sau a unei parasomnii. Este important distingerea insomniei primare de cea secundar, n acest din urm caz fiind necesar tratarea prealabil a tulburrii determinante, n scopul eliminrii cauzei. Pentru realizarea analizei funcionale, i se cere subiectului sau anturajului (n cazul copiilor), completarea unei Fie de observaie referitoare la evoluia insomniei, notnduse timpul de laten pn n momentul adormirii i realizarea unui grafic ce s cuprind, pe zile, ora de culcare, ora de debut al somnului, timpul de laten, numrul de sculri din pat nainte de adormire, numrul viselor i calitatea acestora, numrul de treziri nocturne i intervalul la care au survenit, ora de trezire matinal spontan. 3. Dificultile de adormire la copil Aceste dificulti sunt cel mai adesea obinuite, fcnd parte din dezvoltarea normal a copilului, n special ntre 2 i 5-6 ani. La aceast vrst, copilul, aflat n plin cucerire motorie, accept cu greu regresia pe care o implic adormirea, mai ales atunci cnd primele vise angoasante determin transformarea somnului ntr-o stare neplcut, de nelinite. n aceast perioad, copilul se poate opune culcrii, instaurnd diverse ritualuri, reclamnd diferite obiecte contrafobice, avnd nevoie de o povestire relatat de un adult. Amenajarea unei arii tranziionale ntre starea de veghe i cea de somn trebuie s-i permit copilului s-i restabileasc sentimentul de siguran i s cread din nou n capacitatea sa de a controla spaiul n care se afl. Majoritatea dificultilor de adormire sunt mrturia problemelor legate de punerea n funcie a ariei tranziionale, fie n virtutea condiiilor exterioare defectuoase (zgomot, camer supraaglomerat, neregularitatea excesiv a orei de culcare), fie n virtutea unei presiuni externe neadecvate (rigiditate excesiv i opoziia prinilor unui copil care dorete s pstreze stpnirea unei situaii tranziionale sau a autonomiei sale), fie n virtutea unei stri anxioase sau a unei organizri conflictuale interne, care l face pe copil s se team de regresia indus de somn. Manifestrile clinice sunt relativ diverse: - opoziia fa de culcare;

ritualurile prelungite nainte de culcare (ordonri ale obiectelor, exigene multiple adresate prinilor n scopul prelungirii veghii); fobia culcrii apare mai frecvent dup episoade de vise angoasante, de spaim nocturn, spre 2-3 ani; survine adesea ntr-un context de criz intern putnd fi, uneori, preludiul apariiei unui episod psihotic acut; adormirea este optim n condiii de siguran (o u deschis, lumina aprins); fenomenele hipnagogice apar ntre 6-15 ani, fiind mai frecvente n timpul adormirii, caracterizate de senzaii vizuale (imagini, personaje sau animale mai mult sau mai puin vagi, imprecise), auditive, de micare, prin caracterul lor angoasant putnd induce vise care, la rndul lor, pot crea dificulti de adormire; visul anxios este intermediar ntre groaza nocturn i visul angoasant (apare cnd n stadiul IV al somnului lent, cnd n cursul somnului paradoxal), copilul se trezete nelinitit, fr a avea manifestri halucinatorii i adesea merge n patul prinilor pentru a putea readormi. Comportamentele patologice din timpul somnului

1. Somnambulismul Somnambulismul predomin la biei, aprnd ntre 7 i 12 ani, fiind mai frecvent n familiile cu antecedente n acest domeniu. De cele mai multe ori atinge un maxim al dezvoltrii n adolescen, urmnd apoi un declin rapid. Episoadele de somnambulism sunt deseori de tip anxiogen; la unii copii, ngrijorarea poate fi trivial, comun, legat de exemplu, de pierderea unei jucrii favorite sau de o zi frustrant. Numai n cazurile grave, poate fi vorba de un puternic conflict emoional, fiind necesar intervenia. n cursul primei jumti a nopii, copilul se ridic i se plimb, iar dup cteva minute (10-30), el se culc din nou sau se las condus n pat, iar a doua zi nu i mai amintete nimic. nregistrrile EEG arat faptul c somnambulismul survine la nceputul nopii, cel mai adesea n stadiul IV care precede cu 10-15 minute o faz a somnului paradoxal, ntrerupnd derularea fazei SP normal previzibil. Interferena cu faza SP a crei derulare normal o ntrerupe i, ca urmare, ntrerupe posibilitatea activitii onirice, face s se evoce ipoteza unui eec n posibilitile de mentalizare i de deturnare a energiei spre ci de descrcare motorie. Copilul se trezete greu din somnul lent i chiar sunete de 123dB pot s nu aib nici un efect. n general, este foarte greu de trezit un copil somnambul i, de altfel, neindicat. Din moment ce accesele de somnambulism apar la nceputul nopii, prinii sunt deseori nc n stare de veghe; unii dintre acetia consider aceste plimbri ale copilului ca forme de neascultare, n special dac sunt nsoite de unele acte antisociale, putnd chiar s-l pedepseasc prin palme, lovituri. Rezultatul poate fi dezastruos, producnd posibile crize i accentuarea problemelor. Un somnambul nu rspunde la stimulii mediului nconjurtor, el se comport ca un automat cu un repertoriu comportamental limitat. Uneori, copilul somnambul poate s rmn n dormitor, preocupat s caute ceva n sertare, dulapuri, fiind aproape imposibil s i se atrag atenia. Problemele pot s apar n cazul n care subiectul are o percepie eronat a locului n care se afl, putnd s sar dac ntlnete o fereastr deschis sau s cad pe scri. Se pot efectua i activiti mai complexe de tipul mbrcatului, mersului la frigider, dar n

asemenea cazuri, nu e vorba de somnambulism n sine, ci de stri confuze, amnezice, mai frecvente ncepnd de la 10 ani pn la pubertate. Somnambulismul teroare este o variant clinic rar care asociaz plimbarea nocturn cu manifestri de groaz. Copilul poate fi extrem de agresiv dac se ncearc meninerea lui n pat sau calmarea sa. Aceste accese apar de obicei nainte de 6 ani sau dup 10 ani, fiind extrem de spectaculoase. Copiii care prezint acest tip de somnambulism sunt deseori cei cu trsturi nevrotice (anxietate, fobie) i cu tulburri de personalitate. Tratamentul medicamentos al somnambulismului sugereaz administrarea Amineptinei sau asocierea acesteia cu anxiolitice (n cazul asocierii somnambulismului cu teroarea nocturn). 2. Angoasele nocturne regrupeaz sub aceast denumire diverse comportamente care nu sunt ntotdeauna distinse cu rigoarea necesar, mai ales datorit confuziilor existente ntre patologia somnului la copii i aduli. Este vorba de terorile nocturne sau pavorul nocturn, de vise angoasante, de treziri anxioase. Termenul comar este echivoc, deoarece, dup cum afirm diveri cercettori, el desemneaz att groaza nocturn (comar la aduli), ct i visul angoasant, precum i simplul vis anxios. Dar, n raport cu structura mai mult sau mai puin anxioas a subiectului, se pune problema: un simplu vis anxios poate s devin un vis angoasant. n mod cert, n toate cazurile, este vorba despre un episod acut care interfereaz cu somnul, dar un studiu electroencefalografic permite distingerea riguroas a groazei nocturne care survine n timpul somnului lent i a visului angoasant care este legat de apariia unei faze a somnului paradoxal. Teroarea, groaza nocturn desemneaz o conduit halucinatorie nocturn. n mod brusc, copilul ncepe s urle n patul su, ochii i sunt buimcii, rtcii, are faa speriat. Nu i recunoate anturajul, nici chiar mama, prnd complet inaccesibil. Se pot aminti i o serie de simptome vegetative, cum ar fi: paloarea, transpiraia abundent, tahicardia. Episodul survine n cursul stadiului IV al somnului lent, caracterizndu-se din punct de vedere electroencefalografic prin apariia undelor lente la copil. Criza dureaz de obicei de la 1 la 10 minute, iar frecvena este variabil, aprnd n special la biei ntre 3-6 ani. n cazuri foarte rare, frecvena devine regulat, cvasi-cotidian, traducnd o emergen a unei angoase extreme. Persistena groazelor nocturne semnific imposibilitatea copilului de a-i elabora gama de aprri psihice. Visul angoasant este destul de frecvent n rndul copiilor (30%), manifestndu-se de la vrsta de 2 ani. Copilul geme, plnge, strig dup ajutor. Adesea se trezete, dar cel mai frecvent a doua zi dimineaa i povestete visul urt. Se presupune c visele angoasante sunt mai frecvente la nceputul nopii, n timp ce visele agreabile sunt predominante la sfritul acesteia. n toate cazurile, visul angoasant corespunde survenirii unei faze a somnului paradoxal. La fel ca i groaza nocturn, visul angoasant este, n general, de o mare banalitate, mai ales c el apare ca urmare a unui eveniment traumatizant. El este atunci, martorul structurrii progresive a aparatului psihic i activarea principalelor mecanisme de aprare.

Dac aceste episoade se repet ns, n fiecare noapte, dincolo de 3-4 ani, n asociere cu alte simptome, se poate suspecta dezvoltarea unei personaliti nevrotice sau chiar psihotice. 3. Paraliziile somnului pot s apar la copii n momentul n care se trezesc brusc dintr-un comar i descoper c nu se pot mica i nu pot nici s i cheme prinii. Inhibiia motorie a somnului REM este nc activ, dar tot ce ceea ce copilul poate s fac este s respire i s i mite ochii. Acest fapt este alarmant i se adaug distresului general, n special n cazul n care imageria visului continu i n aceast stare de veghe. Copiii mici pot avea dificulti n a explica aceste evenimente. Asemenea experiene, cu baz cel mai probabil neurologic, dispar de obicei, n adolescena timpurie. 4. Epilepsia nocturn Crizele epileptice pot apare n timpul somnului, n funcie de tipul de epilepsie. Apar mai ales n primele dou ore de somn, n asociere cu somnul lent, dar i n timpul somnului uor spre sfritul nopii sau n prima or dup trezire. Majoritatea formelor de epilepsie trebuie s fie distinse de tipurile bizare de vise, de somnambulism i de teroarea nocturn. O alt form de episod nocturn este scizura complet parial de origine frontal deseori bizar, incluznd vocalize, gesturi faciale, micri ale picioarelor sau alte automatisme. Dei acestea pot fi greit diagnosticate ca i comaruri, ele apar de mai multe ori pe noapte cu debut i final extrem de abrupt, fiecare episod durnd mai puin de un minut. Automatismele motorii din timpul somnului Se ntlnesc mai ales la biei, avnd o apariie foarte precoce, sunt mai silenioase la nceput, dar devin motiv de consult atunci cnd copilul face zgomot prin micrile sale brute. Aceste automatisme apar la aproximativ 4% dintre copiii pn la 34 ani. n general, apar n mijlocul nopii, dureaz cteva secunde i reapar de 3-4 ori pe noapte. Doar n cazuri foarte rare, dureaz 15-30 minute. Ritmul acestor automatisme este extrem de regulat, circa o micare pe minut. Micarea ca atare este variabil, putnd fi vorba de rotirea capului, de balansarea unei gambe sau a unui genunchi ndoit sau de mari oscilaii antero-posterioare ale trunchiului. Micarea poate atinge o intensitate foarte mare, fcnd mult zgomot i antrennd chiar deplasarea patului. ntr-adevr, copilul regleaz impulsurile sale n raport cu frecvena oscilaiilor patului, ceea ce provoac un fenomen de rezonan, acest fapt explicnd consumul redus de energie real cheltuit. Din punctul de vedere al activitii electroencefalografice, ritmiile se observ cel mai adesea n stadiul lejer al somnului lent, mai rar n somnul paradoxal. Aceste ritmii nu au ns legtur cu epilepsiile nocturne sau cu vreo alt anomalie a somnului. n privina evoluiei acestor ritmii, ele dispar de obicei spontan spre 3-4 ani i chiar dac ele persist, vor dipare la pubertate. Exist i alte tipuri de automatisme motorii, de exemplu, bruxismul, care se refer la strngerea i clnnitul dinilor, apare de obicei n primele dou stadii ale somnului, de

multe ori fiind legate de trirea unor zile anxiogene, stresante. La copii poate s survin dup apariia primei dentiii, existnd pericolul unor leziuni ale gingiilor sau ale limbii. Se poate aminti i somnilocvia, care reprezint vorbirea indistinct din timpul adormirii sau din timpul somnului, aceasta aprnd deseori n asociere cu alte tulburri ale somnului. Teme: - Realizai o paralel ntre teroarea nocturn i visul angoasant.

Cursul 3 TULBURRILE DE SOMN ALE ADOLESCENEI. TERAPIA TULBURRILOR DE SOMN Obiectivele cursului: Prezentarea unei clasificri a principalelor tulburri de somn care pot s apar n perioada adolescenei; Realizarea unei scheme terapeutice pentru tulburrile de somn ale copilriei i adolescenei.

O serie de tulburri din cele descrise la copii pot s continue i n adolescen, de exemplu, visul angoasant, terorile nocturne, somnambulismul teroare, enurezisul. Se ntmpl uneori, ca o serie de angoase nocturne, disprute n copilrie, s i fac din nou apariia n cazul instalrii unei nevroze angoasante, fobice sau isterice. n privina perioadei de adormire, aceasta este propice survenirii angoaselor legate de o serie de fantezii, comportamente masturbatorii, care pot s fie sursa unor ruminaii mentale prelungite, a unor intense culpabilizri. Adolescentul poate fi obiectul unor insomnii prelungite, n cazurile severe fiind posibil apariia unor nevroze obsesive. Foarte frecvent n adolesecen este hipersomnia. Somnul poate contitui pentru adolescent un refugiu mpotriva unor conflicte; tulburrile n aceste cazuri pot fi calificate drept nevrotice sau chiar prepsihotice. Pot apare i sindroame specifice: narcolepsia sau boala lui Glimeau i sindromul Kleine-Levin. Studiile poligrafice ale hipersomniilor au artat faptul c este necesar distingerea a trei tipuri de fenomene, conform unei clasificri propuse de Mouret: 1) Hipotrezirea, n care subiectul nu poate s rmn treaz mult vreme, oscilnd constant ntre veghe i somnul uor, n stadiile 1 i 2; n cursul zilei, nu apare somnul paradoxal. n cursul nopii ns, somnul paradoxal apare n perioadele obinuite, dar este uor redus ca procentaj. 2) Hipersomniile propriu-zise care sunt de dou tipuri: - hipersomnia mixt n care timpul de somn este foarte lung, dar se pstreaz proporiile obinuite pentru diferitele stadii; - narcolepsia n somn paradoxal, care este veritabila narcolepsie sau sindromul Glimeau. Ea se caracterizeaz prin creterea marcat a somnului paradoxal, adormiri frecvente n SP i o calitate foarte slab a somnului nocturn. Narcolepsia include patru elemente clinice, debutnd ntre 15-25 ani: accese de somn diurn de nenvins, pe care subiectul le simte, sunt irezistibile, dureaz n medie 10-15 minute, cu variaii foarte largi; acestea se ncheie spontan, iar subiectul i recupereaz foarte rapid starea de vigilen normal, acestea se repet de mai multe ori pe zi; - atacuri cataleptice, care se traduc printr-o abolire brusc a tonusului static, deseori declanat de o emoie, cu conservarea continei, atacurile dureaz de la cteva secunde la cteva minute; - paraliziile somnului se produc la adormire sau n momentul trezirii, subiectul nu se mai poate mica;

- halucinaiile hipnagogice care preced accesele de somn diurn i somnul nocturn, pot fi auditive, vizuale sau doar labirintice, avnd deseori natur terifiant. 3) Sindromul Kleine-Levin, sindrom rar, descris n 1925, apoi n 1936, care asociaz perioade de hipersomnie care dureaz 1-3 sptmni, o foame exagerat, surs a obezitii, instabilitate, comportamente de tip depresiv sau confuziv-onirice. Aceste accese revin de 2-3 ori pe an, apoi dispar. Sindromul este ntlnit mai ales la subiecii de sex masculin, ntre 15-30 ani. Terapia tulburrilor de somn la copii i adolesceni Tratamentul tulburrilor de somn presupune o analiz minuioas a naturii i gravitii tulburrii respective. Nu este vorba neaprat de a face s dispar un simptom, ci de situarea acestuia n contextul personalitii copilului i a dezvoltrii sale. Plecnd de la aceast analiz, se va putea decide tratamentul, lund mereu n considerare dezvoltarea psihic a subiectului. Se pot distinge trei etape: 1. Prevenia este strns legat de prevenia general a tulburrii psihopatologice. Este vorba de o igien strict a somnului, care trebuie respectat nc de la natere, o mai bun cunoatere a fiziologiei somnului i a variaiilor individuale. Este de dorit mpiedicarea copiilor ajuni la o anumit vrst s doarm n aceeai ncpere cu prinii. Este de asemenea necesar ca prinii s tie s gseasc cele mai adecvate metode de a-l determina pe copil s adorm, oferindu-i acea destindere indispensabil adormirii; de exemplu, povestea citit sau relatat este o cale potrivit de a crea aria de iluzie care favorizeaz trecerea de la starea de veghe la cea de somn. 2. Psihoterapia. Majoritatea tulburrilor de somn ale copilului nu necesit mai mult dect o consiliere parental i o serie de investigaii care s stabileasc factorii determinani posibili. Alteori ns, tulburarea este prea marcat sau se nscrie ntr-un context clinic prea complex, impunndu-se o veritabil psihoterapie, fie prini-copil, fie o psihoterapie individual a copilului. 3. Chimioterapia. Muli cercettori insist asupra pericolului administrrii prea timpurii a medicamentelor, la apariia primelor semne ale existenei unei posibile tulburri de somn. Este ns deseori necesar sau util prescrierea unor medicamente pentru reducerea unui simptom deranjant att pentru copil, ct i pentru anturaj i pentru a preveni eventualele accidente care pot fi dramatice. Aceast problem se pune mai ales pentru angoasele nocturne i pentru diferitele forme de insomnie. Prescrierea unui anxiolitic sau a unui neuroleptic sedativ este deseori preferabil unui barbituric. n manier general, trebuie evitate barbituricele la copii deoarece sunt frecvent generatoare de angoase nocturne, avnd uneori efecte total paradoxale. Prescrierea antipdepresivelor poate fi util n cazul insomniilor de origine depresiv, mai ales la adolesceni. Formele de somnambulism de risc, somnambulismul-teroare necesit un tratament medicamentos, mai ales pentru evitarea accidentelor cauzatoare de moarte. Se folosete n special Amineptine, -1 comprimat la culcare timp de o lun. Cel mai adesea, tratamentul este eficient i accesele nu mai apar la

oprirea tratamentului. n cazul somnambulismului teroare, se adaug Amineptinei, o benzodiazepin (Urbanyl, de exemplu) i se prescrie administrarea acestui medicament cu o jumtate de or nainte de culcare, pentru a-i lsa timp s acioneze, chiar i asupra semnelor precoce. Hipersomniile din adolescen pot justifica recurgerea cu pruden la psihostimulente de tipul amfetaminelor. Teme: Caracterizai hipersomniile care pot s apar n perioada adolescenei; Care sunt etapele terapiei tulburrilor de somn?

Cursul 4 ENUREZISUL Obiectivele cursului: Descrierea fenomenelor care apar n cadrul sindromului enuretic la copii; Prezentarea stadialitii dezvoltrii controlului sfincterian; Prezentarea modului de diagnosticare a enurezisului, a caracteristicilor somnului n enurezis, a personalitii unui copil enuretic; ncercarea realizrii unei scheme terapeutice a enurezisului.

Frecvent i banal la copil, enurezisul este, de obicei, obiect de investigare, interesnd pediatrul, psihiatrul, psihologul i urologul. De asemenea, aceast manifestare, considerat ca simptom i nu ca boal, a fost sursa multor ambiguiti i contradicii, att n ceea ce privete definiia, ct i n privina ipotezelor etiologice i a interveniilor. nelegerea fenomenului nu poate fi conceput dect din perspectiva dezvoltrii, organizarea controlului miciunii constituind o etap important a psihogenezei. Aceast organizare nu este o achiziie automat, rezultnd din ngemnarea mai multor factori, fiecare fiind implicat n etiopatogenie: evoluia maturaional care se nscrie la nivelul bazei somatice a funciilor, investirea psiho-afectiv a acestor funcii, jocurile interelaionale, legate de relaia privilegiat cu mama, de obinuinele familiale i sociale care contribuie la educaia sfincterian. Din definiia oferit de Kreisler se desprinde faptul c enurezisul este o miciune necontrolat persistnd sau reaprnd dup vrsta maturizrii funciei, producndu-se n mod normal n timpul somnului, avnd curs evolutiv mai mult sau mai puin obinuit, fiind specific prin declanarea sa inopinat i involuntar. Sunt trei elemente importante care trebuie luate n considerare: 1) Enurezisul se definete n funcie de o vrst la care controlul sfincterian este achiziionat n condiii normale; 2) Miciunea enuretic este activ, complet, cu derulare normal, ceea ce elimin, n majoritatea cazurilor, orice disfuncie urinar legat de o maladie organic; 3) Declanarea acestei miciuni este involuntar i incontient, acest fapt distingnd enurezisul de alte conduite inadaptate, n care miciunea este declanat intenionat sau, n orice caz, contient. La subiectul cu enurezis, miciunea poate deveni contient, la puin timp dup declanarea sa, copilul putnd atunci s o ntrerup. Deci, enurezisul, care apare la un copil mai mare de 3 ani, nu este o tulburare a miciunii, ci o tulburare a controlului acesteia, control care necesit o activitate mental capabil s organizeze senzaiile venind de la sistemul vezical, s perceap starea de tensiune vezical n funcie de trecerea timpului i s pregteasc n acest mod satisfacerea trebuinei n condiii socialmente acceptabile. Se vorbete, n general, de existena a dou tipuri de enurezis: primar i secundar. Enurezisul este primar atunci cnd apare la un copil la care controlul sfincterian nu a fost niciodat achiziionat, aceast form fiind cea mai frecvent (n jur de 75-80%). Enurezisul secundar survine dup un interval mai scurt sau mai lung de la achiziia

igienei i controlului sfincterian la o vrst normal. Durata acestui interval este important att pentru nelegerea clinic a fenomenului, ct i pentru eficacitatea terapeutic. Dezvoltarea controlului sfincterian n cursul achiziiei controlului sfincterian, miciunea, mai nti reflex i involuntar, declanat de dilatarea vezicii, devine contient, activ i voluntar, declanat intenional, indiferent de volumul coninutului vezical. Controlul sfincterian nu este nnscut, el se organizeaz ncepnd din ultima perioad a primului an, dar nu poate fi considerat achiziionat complet pn cnd nu devine cvasi-automat, degajat de orice element conflictual, n jurul vrstei de 3-4 ani. Baza organic necesar, dar nu suficient, este maturarea neurologic, ce determin ordinea apariiei achiziiilor: contiina vezicii pline, posibilitatea reinerii, posibilitatea de a declana miciunea cnd vezica este plin i de ntrerupere a acestui act la nevoie. Intervin ns i o serie de factori afectivi majori, legai n special de relaia copilului cu anturajul, i mai ales cu mama, conduitele sfincteriene dobndind un sens al comunicrii cu cellalt. nvarea igienei implic pentru copil renunarea la unele plceri, acest fapt fiind deseori nsoit de conflicte. Atitudinile educative joac deci un rol important n cadrul etapelor, datelor i calitii controlului sfincterian. Dei variaiile individuale indic o schematizare destul de dificil a achiziiei controlului sfincterian, scalele lui Gesell conin puncte de reper utilizabile: - 15-24 luni regularizarea progresiv a miciunilor diurne; - 18 luni semnalizarea momentului n care miciunea a avut loc; - 24 luni achiziia igienei diurne; - 36 luni achiziia igienei nocturne, cu condiia unei treziri n timpul nopii; - 42 luni achiia igienei, cu posibilitatea apariiei unor mici accidente pn la 5-6 ani. Frecvena enurezisului Frecvena enurezisului este destul de ridicat, dar este dificil de stabilit deoarece cifrele propuse n diverse studii statistice variaz n funcie de tipul populaiei studiate, de vrsta copiilor din eantion, de vrsta ncepnd de la care se vorbete de enurezis. Studiul lui Hallgren evalueaz procentajul de enuretici la 10% la biei i 9% la fete ntr-o populaie general de copii mai mari de 4 ani. Este ns demonstrat faptul c enurezisul este mai frecvent la biei dect la fete. Tendina evolutiv spontan a enurezisului este, n general, n direcia vindecrii, iar frecvena simptomului descrete odat cu creterea vrstei populaiei de copii studiai. Durata simptomului variaz, dar, n mod obinuit, enureticii sunt vindecai la prepubertate sau pubertate. Trebuie menionat, de asemenea, c enurezisul este mai frecvent n familiile n care au mai fost cazuri, precum i ntre frai, iar la gemenii monozigoi, concordana este de dou treimi din cazuri.

Examinarea clinic n prealabil trebuie realizat un interviu cu prinii, apoi separat cu copilul pentru obinerea a ct mai multe informaii cu privire la factorii implicai n acest fenomen. n general trebuie s se in cont de o serie de aspecte: - caracterele clinice ale simptomului, observndu-se orice element neobinuit care ar putea sugera existena unei atingeri organice; - existena eventual a unor simptome asociate; - calitatea somnului i existena unor eventuale tulburri ale acestuia; - reacia copilului i a familiei fa de manifestrile enuretice; - istoria dezvoltrii copilului; - factorii susceptibili de a ntreine enurezisul, indiferent c este vorba de posibile situaii conflictuale sau de beneficii secundare. n scopul unei diagnosticri corecte este necesar realizarea unui diagnostic diferenial. Cel mai adesea, este vorba de un enurezis esenial primitiv nocturn cu miciuni normale n timpul zilei, fr vreo determinare de origine urologic. Intr n discuie ns o serie de alte aspecte, care trebuie luate n considerare: - formele hipnotice ale comiialitii, confundate, e drept rareori, de ctre prini cu un enurezis; - falsul enurezis, n care miciunea este declanat contient, chiar deliberat; se poate vorbi la enuretici de coexistena, n cursul evoluiei, a miciunilor enuretice i a celor contiente, cele enuretice oferind copilului un pretext pentru obinerea unor favoruri din partea anturajului; - poliuriile la copilul mic pot afecta achiziia i meninerea controlului sfincterian; punerea lor n eviden duce la suspectarea existenei unui diabet sau a unui sindrom poliuropolidispepsic hipofizar sau renal. n cazuri mai rare, responsabilitatea direct a unei atingeri organice n apariia tulburrilor micionale nu poate fi complet ndeprtat. Este vorba, n esen, de afeciuni urologice sau renale aflate la originea incontinenei sau a altor tulburri micionale. O astfel de ipotez poate fi suspectat n dou circumstane: a) cnd exist incidente micionale diurne, caracteristicile acestora fiind precizate cu grij: subiectul asist neputincios la miciune, care se face n jeturi mici sau pictur cu pictur; cu alte cuvinte, dorina a fost resimit, s-a reinut la maxim i apare contientizarea debutului miciunii. Diferena dintre incontinen, ntotdeauna de origine organic i enurezis, care este o tulburare funcional se realizeaz relativ uor din punct de vedere teoretic, n realitate ns nu este att de simplu, deoarece subiectul cu incontinen poate s prezinte i miciuni normale. b) cnd exist alte tulburri micionale asociate cu presupusul enurezis, n special n cazul unor copii anxioi, preocupai de funcionarea lor urinar i care prezint i unele leziuni organice. Demersul logic n aceste cazuri este detectarea pentru nceput a leziunii organice, mai ales dac n comportamentul micional nu apare vreo caracteristic nevrotic sau vreo component anxioas sau emoional. Apar astfel cazuri n care investigarea somatic este indispensabil, fiind realizat un examen somatic complet cu o

observare atent a derulrii miciunii i explorarea zonelor genito-urinare i un examen citobacteriologic al tractului urinar. Sindromul enuretic propriu-zis poate fi precizat n funcie de o serie de variabile: Data apariiei distinge enurezisul primar de cel secundar; este deseori dificil la copilul aflat deja la o anumit vrst s se regseasc exact perioada de debut. Intervalul de igien nu este ntotdeauna prea lung n cursul evoluiei, iar amintirile copilului sau ale prinilor pot fi incerte. Este important punerea n eviden a caracteristicilor secundare ale enurezisului, n msura n care factorii declanatori clarific geneza simptomului. Ritmul nictemeral permite distingerea enurezisului exclusiv nocturn, mai frecvent, a enurezisului nocturn i diurn i al celui exclusiv diurn (mai rar, fiind gsit n proporie de 5%). Reperarea atent a incidentelor diurne este fundamental, fiind deseori neglijate sau ascunse de ctre prini i copil. Scuza invocat este, de cele mai multe ori, legat de faptul c subiectul s-ar juca sau ar rde prea mult, c nu ar fi atent i ar fi depit de situaie. Ritmul incidentelor este variabil: enurezisul poate fi cotidian, suscitnd o serie de obinuine famililale, fie permind acceptarea simptomului, fie instalnd un adevrat rzboi de uzur ntre copil i prini legat de interpretarea acestor incidente. Alteori, enurezisul este neregulat, intermitent, caracterizat prin intervale lungi de absen sau episodic, reducndu-se la perioade rare i scurte de umiditate. Este uneori posibil regsirea unor evenimente existeniale care reactiveaz conflictele familiale sau colare aflate la originea incidentelor enuretice. n mod obinuit, se analizeaz i o serie de alte elemente clinice: - organizarea material a adormirii, existena unor msuri de protecie; - precizarea cantitii de lichide ingerate n orele dinaintea culcrii; - reaciile familiei fa de simptom, care variaz de la complezen absolut pn la severitate extrem; - reaciile copilului se situeaz de obicei la diferite niveluri: n plan convenional, acesta reia deseori discursul parental legat de problemele ridicate; dac este vorba de reacia personal a copilului i aceasta este diferit, oscilnd ntre satisfacii de tip regresiv i dorina real de control. Somnul n enurezis Somnul trebuie considerat cu atenie deosebit deoarece enurezisul nocturn este cel mai frecvent. Prinii invoc deseori profunzimea somnului, ca i cauz a enurezisului, iar mamele afirm c somnul copilului lor enuretic este diferit de cel al frailor/surorilor, fiind dificil de trezit n cursul nopii. Aceast particularitate a somnului apare ns doar la 40% dintre cazuri, restul subiecilor cu enurezis avnd somn normal. Impresia clinic a profunzimii somnului nu este, de altfel, confirmat de studiile EEG. nregistrrile EEG au permis precizarea fazei somnului n care survin miciunile enuretice: o serie de unde de hipertensiune vezical apar la sfritul stadiului IV (n somn profund) i acioneaz ca stimul producnd un somn mai uor, fr a-l trezi ns pe subiect. Miciunea enuretic, precedat de micri ale corpului i de modificri neurovegetative survine, n majoritatea cazurilor, n cursul stadiului I al somnului superficial, chiar la debutul su, urmnd o faz a somnului profund. Statisticile arat c

80% din episoadele micionale se produc n faza somnului uor i doar 20% ntr-o faz a somnului profund. Personalitatea copilului enuretic Subiect a numeroase lucrri, majoritatea ajungnd la descrierea mai multor categorii tipologice sau forme clinice i la concluzia conform creia nu exist un profil univoc al copilului enuretic. Constatrile mai frecvente sunt organizate n jurul a doi poli: dependena afectiv i agresivitatea. Dependena afectiv se manifest prin comportamente de ataament excesiv fa de prini, mai ales de mam, relaii insuficiente cu copiii de aceeai vrst, tendina de frecventare a adulilor sau a copiilor mai mici, jocurile regresive, persistena obiceiurilor infantile (sugerea degetului). Aceast imaturitate gsete deseori ecou la prini care au dorina de a-i vedea copilul tot n postura de bebelu un timp mai ndelungat. Agresivitatea se exprim n diferite moduri: fie fi la un copil cu o atitudine general de opoziie sau printr-o form camuflat la copii pasivi, apatici care nu au alte modaliti de exprimare a agresivitii. Aceti doi poli pot s fie dominani n diferite cazuri, dar nu se exclud, din moment ce enurezisul permite n acelai timp expresia agresivitii i rentrirea dependenei. Deseori, particularitile psihologice ale copilului enuretic sunt extrem de banale: o oarecare emotivitate, o anxietate putndu-se traduce n diverse moduri timiditate, sensibilitate fa de problemele vieii, reacii fobice, conduite ritualizate, tulburri ale somnului (terori nocturne). Exist i cazuri n care factorii psihologici nu prezint important, rolul principal fiind ocupat de aspectul vezical asociindu-se enurezisul nocturn cu incidente diurne i miciuni imperioase. La aceti copii, se pot observa i alte elemente: o coordonare muscular incomplet nendemnatic, sinkinezii, iar pe plan afectiv o emotivitate extrem cu bufeuri de anxietate subite n orice situaie nou sau neprevzut. Formele clinice Prin asociaiile simptomatice, trebuie notat faptul c, de exemplu, encomprezisul este acompaniat de obicei de enurezis, mai ales de enurezis nocturn, aceste dou tulburri neevolund ns simultan. Este necesar s se neleag faptul c enurezisul poate fi numai un element al unui tablou psihopatologic mai complex. Aceste cazuri ies n afara cadrului de enurezis comun, necesitnd o intervenie specific ale crui obiectiv nu trebuie s vizeze n primul rnd dispariia enurezisului. Poate fi vorba de un copil care prezint tulburri globale i profunde ale personalitii organizate n manier nevrotic sau psihotic. Enurezisul mai apare la deficieni mintali, educaia sfincterian fiind cu att mai delicat cu ct nivelul de dezvoltare este mai sczut, precum i la copii cu carene intrafamiliale grave sau din instituii; ntrzierea n dezvoltare nu se limiteaz numai la controlul sfincterian. Condiiile patogene reunesc carene afective, incapacitate educativ, condiii socio-economice precare, uneori brutaliti i abuzuri.

Tratamentul enurezisului Atitudinea psihoterapeutului vizeaz stabilirea unei relaii de ncredere cu copilul, n abordarea dinamicii conflictuale contiente i incontiente. Aceasta necesit abandonarea poziiilor a priori, indiferent c este vorba de reete terapeutice sau de judeci dogmatice asupra simptomelor. Sunt de evitat tratamentele brutale, chiar dac, n anumite cazuri au avut o oarecare eficacitate, de exemplu, dispariia pentru un timp a enurezisului n decursul unor intrevenii chirurgicale. De fapt, vindecarea cu orice pre a simptomului risc s agraveze dezechilibrul afectiv sau s determine apariia altor simptome. Este, n general, dificil sistematizarea conduitelor terapeutice i a indicaiilor legate de metodele folosite pentru fiecare caz n parte. Terapeutul trebuie s admit c, n unele cazuri, simptomul nu poate fi abordat imediat. Uneori enurezisul este un element al unui tablou psihopatologic serios sau a unei situaii psihosociale defavorabile care necesit msuri mai globale. n ceea ce privete medicamentele, folosirea acestora nu trebuie s fie respins sistematic; eficacitatea lor este n funcie de convingerea celui care prescrie, iar efectul placebo este destul de activ n acest domeniu. Actualmente preferina este pentru antidepresoarele triciclice tip imipramine. n enurezis, ele acioneaz deseori rapid, evocnd o modalitate de aciune periferic asupra fibrelor vezicii prin efect parasimpatolitic, mai curnd dect o aciune central. Metodele de trezire nocturn i de educaie micional Prinii recurg deseori la o trezire nocturn n scopul evitrii producerii miciunii. n acest mod, ei favorizeaz pasivitatea copilului fa de simptomul su, copilul putnd lupta mpotriva trezirii, urinnd ntr-un semi-somn i culcndu-se din nou ca i cum nimic nu ar fi fost. Pentru unii autori, aceast metod d rezultate bune cu condiia s fie plasat n cadrul unui proiect terapeutic explicat familiei i controlat de ctre copil. Este trezit de ctre prini regulat n fiecare noapte nainte de ora obinuit a miciunii enuretice, notnd ora i i volumul miciunii. ncetul cu ncetul ora de trezire nocturn este amnat spre cea de trezire matinal. n cazurile de subieci cu vrsta mai mare, trezirea nocturn se poate face cu ajutorul unui aparat de avertizare declanat de primele picturi. Acesta nu este utilizabil dect n msura n care copilul accept s l foloseasc el nsui; este contraindicat n cazurile n care exist probleme afective majore sau anxietate ridicat. Metodele de educaie micional se aplic mai ales n cazurile de enurezis diurn. Problema este a-l nva pe copil s i goleasc vezica nainte de a apare miciunea enuretic, la intervale regulate n timpul zilei. Aceast metod necesit disponibilitatea unui printe, neputnd fi aplicat dect n vacane. Enumerarea acestor metode nu justific o abordare simptomatic a oricrui caz de enurezis. Mai mult, chiar atunci cnd este posibil, o astfel de abordare nu poate fi conceput dect n cadrul unei intervenii care s implice participarea copilului. Exist cazuri n care abordarea direct a simptomului este sortit eecului, fie c este vorba de o psihopatologie complex sau de un enurezis comun, fixat, organizat. n aceste eventualiti, o mobilizare a intereselor copilului nu poate s treac dect printr-o psihoterapie care s permit elucidarea motivaiilor incontiente. Teme: Enumerai etapele achiziiei controlului sfincterian; descriei sindromul enuretic i trsturile de personalitate ale unui copil enuretic

Cursul 5 TICURILE Obiectivele cursului: Prezentarea diferitelor categorii de ticuri, innd cont de criteriul evolutiv; Descrierea secvenelor care intr n schema terapeutic a ticurilor.

Ticurile au fost considerate pn relativ recent manifestri de natur neurologic, fiind ncadrate alturi de coreea parial, de crampe, de coreea saltatorie de ctre unii autori (A.Trousseau, G. de la Tourette, 1885). Diversele ticuri puteau fi asociate unei veritabile maladii, avnd o evoluie proprie. La sfritul secolului, Brissaud este cel care a realizat o separare a ceea ce ine de neurologie, de ceea ce este legat de originea mental, de micrile care implic scoara cerebral, ticurile. Actualmente, ticul este definit ca micare sau vocaliz brusc, involuntar, rapid, repetitiv, aritmic, execuia sa putnd fi precedat de o necesitate imperioas. Bruscheea cu care apar aceste micri le face neateptate; deseori, ele pot fi observate doar odat ce examinarea s-a ncheiat. n plus, ele sunt deseori oarecum disimulate, dar nu sunt niciodat ascunse, nici chiar mascate, ci sunt chiar intempestive, survenind de multe ori ntr-un moment inoportun. De multe ori, voina sau concentrarea asupra unei sarcini, poate s suspende ticul, cel puin temporar, iar ca orice micare anormal, ticul dispare n timpul somnului, n afara cazurilor n care unele forme se ncadreaz n sindromul Gilles de la Tourette. Trebuie realizat un diagnostic diferenial prin distingerea ticurilor de alte micri anormale. Ticurile trebuie distinse de: - distonii, care sunt rigiditi i torsiuni observate n unele poziii i n micare; - atetoz, care este legat de absena unei poziii fixe i de repaus, cu realizarea unor micari lente, neregulate, de tipul contorsionrii, afectnd n special degetele, dar i faa i gtul; - micarile mioclonice, care sunt contracii sau spasme musculare scurte care pot afecta fascicule sau grupe musculare, de manier asinergic; - spasmele, stereotipe, mai lente i mai prelungite dect ticurile, implicnd grupuri musculare n ansamblu; - micrile coreiforme, brute, rapide, dansante, fr ritm sau simetrie, exagerate de micrile voluntare; - micrile de tip hemibalism explozive, ample, afectnd n mod unilateral membrele; - sinkineziile, micri parazite n cursul executrii unui gest (normale la copiii mici, dispar progresiv pn spre 7-9 ani); - compulsii i ritualuri, numite deseori ticuri de ctre subieci, dar difer de acestea prin faptul c sunt voluntare. Ticul clipitului pleoapelor nu trebuie confundat cu blefarospasmul, acesta din urm fiind unilateral, avnd o frecven mult mai redus pentru o durat determinat, mai prelungit. De asemenea, trebuie amintit faptul c acest tic este comun printre copii, iar spasmul este excepional.

Ticul flexiei-extensiei gtului trebuie difereniat de ticul lui Salaam, manifestare critic de pierderea tonusului muchilor gtului, care se prezint printr-o cdere lent, dar cu debut destul de brusc, a capului, nefiind urmat de extensie. La nivelul muchilor legai de fonaie, respiraie, n special diafragmul, trebuie semnalat ticul ltratului, este cel mai frecvent tic ce imit sunetele realizate de animale. Este deseori precedat de manifestri ce privesc cile aeriene superioare: amuinri, dregerea vocii, expiraie sacadat, siflant sau sforitoare. Se mai poate vorbi de onicofagie rosul unghiilor i al pielielor i tricofagia mestecarea, ruperea i rsucirea uvielor de pr, precum i examinarea rdcinii firelor Ticurile se manifest la 20% dintre copiii ntre 5-10 ani, i la 10% dintre aduli. Ticurile sunt mai frecvente la biei, rata sexului fiind de 3:1. Din punctul de vedere al evoluiei, se disting: Ticurile tranzitorii sau pasagere, care pot fi apropiate de diferite obinuine din strile de naun nevrotic sau din strile reactive, ele disprnd spontan. Acestea pot fi de origine organic sau psihologic sau ambele, cele de origine organic avnd o tendin crescut de a evolua spre sindromul Gilles de la Tourette, iar cele de origine psihologic avnd o evoluie mai favorabil. Ticurile tranzitorii pot fi motorii sau/i vocale izolate sau multiple, survin de mai multe ori pe zi, timp de cel puin dou sptmni, dar mai puin de 12 luni consecutiv. Ele debuteaz n general nainte de 7 ani, fiind relativ frecvente, dar exist i rare forme precoce n jurul vrstei de 2 ani. n majoritatea cazurilor acestea se rezolv spontan, nu evolueaz spre forme mai grave, reapariia lor fiind ns posibil n momente de stres i anxietate. Repartizndu-le la nivelul diferitelor pri ale corpului, ticurile se pot divide n: a) ticuri afectnd capul i gtul grimase, ncruntare, ridicarea sprncenelor, clipitul, trasul cu ochiul, ncreirea nasului, mucarea buzelor, micri ale capului n diverse direcii, scuturarea capului iactaia, rotaii ale gtului; b) ticuri afectnd braele i minile scuturturi, torsiuni, strngerea pumnilor; c) ticurile afectnd corpul micri ale umerilor, genunchilor, picioarelor; d) la nivel respirator i alimentar amuinare, sughi, cscat, oftat, inspirat, dregerea vocii, eructaii. Ticul motor sau vocal cronic Aceste tipuri sunt fie vocale, fie motorii, se exclud. Ele survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau n mod intermitent mai mult de 12 luni. Apar de cele mai multe ori n cursul copilriei, iar 1,6% pot evolua spre sindromul Gilles de la Tourette. Ticurile vocale sunt net mai rare dect cele motorii i mult mai puin exteriorizate dect n sindromul menionat. n privina prognosticului, cele care debuteaz ntre 6-8 ani au o evoluie mai favorabil, dup manifestri prezente pe parcursul a 4-6 ani, ele dispar n adolescen.

Sindromul Gilles de la Tourette implic prezena ticurilor motorii multiple i a unuia sau mai multor ticuri vocale la un moment oarecare al bolii, dar nu neaprat n mod simultan. Aceste ticuri survin de mai multe ori pe zi, zilnic sau intermitent, mai mult de 12 luni. Localizarea anatomic, numrul, frecvena, complexitatea i severitatea ticurilor variaz n timp. n general, debuteaz ntre 2-10 ani, existnd o prevalen de 0,05% i transmindu-se ereditar. Relativ frecvent n cazul acestui sindrom este asocierea cu tulburarea obsesivcompulsiv, existnd i posibilitatea unei modaliti comune de transmitere genetic autozomal. Ticurile caracteristice acestui sindrom sunt cele care afecteaz n special faa i gtul, iar cele motorii i vocale cronice apar mai trziu n cadrul evoluiei. Ticurile fonatorii variaz dup gradul de elaborare: mrit, cuvnt sau fraz scurt, rare expresii coprolalice, precedate deseori de o form de coprolalie mental. Destul de frecvent este palilalia (repetarea a ceea ce spune subiectul), ecolalia (repetarea ultimului sunet sau frazei altei persoane), ecokinezia (imitarea micrilor i a gesturilor cuiva). Ticurile senzitive apar la 40% din cazuri, finnd vorba despre senzaii anormale de frig, presiune, tremurturi, furnicturi localizate, deseori urmate de un tic motor cu aceeai topografie. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) apare la 50% dintre cazuri, existnd o analogie ntre tic, ce poate fi oprit pentru un moment, timp n care anxietatea atinge un maxim pn la realizarea sa i o idee obsedant. Pot apare i tulburri de personalitate de tip obsesional sau psihastenic, este frecvent sindromul hiperactivitii i a tulburrilor de atenie, precum i blbiala, dislexia, atacurile de panic, unele depresii i fobii. n legtur cu acest aspect, este deseori ridicat problema msurii n care este vorba de tulburri care se dezvolt secundar la un pacient atins de ticuri sau dac aceste asociaii au o patogenie neurochimic comun. Evoluia sindromului este, n absena tratamentului, cronic, ticurile se pot modifica sau deplasa, existnd i posibile perioade de remisiune. De notat sunt i consecinele psihosociale dintre cele mai serioase, reprezentate de dificulti colare i sociale marcate, dar i de unele tentative suicidare. Indiferent de forma sau topografia manifestrii, ticul prezint o serie de caracteristici tipice ale apariiei sale: a) n primul rnd o stare de tensiune crescnd, resimit de ctre copil, o veritabil nerbdare; aceasta este simit nu numai n corp, la nivelul muchilor sau al viscerelor, dar modific i cursul gndirii, acaparnd atenia, o real faz de suspendare a comunicrii; b) n punctul maxim al acestei stri, se declaneaz ticul, o declanare eliberatorie, cutat ca atare, dar i temut ca o explozie vizibil a fenomenului, antrennd consecutiv o replicare cu o stare de tensiune rezidual ca se agraveaz progresiv, rencepnd un nou ciclu, sau reducndu-se treptat i ajungnd la acalmie. n aceast alteran a tensiunii dureroase se nscrie ticul, caricatur a strii tensionale i a ncercrii sale de rezolvare. Semnele care nsoesc aceast descriere sunt importani, preioi pentru precizarea fenomenului. Examenul psihomotor permite diferenierea schematic a tablourilor clinice cu semnificaii destul de diferite:

Copilul cu ticuri prezint un sindrom psihomotor constituit n acelai timp din elemente n favoarea unei imaturiti persistena unor sinkinezii i a unor micri care le nsoesc, cu origine cerebral i elemente n favoarea unei stri tensionale, a unei paratonii marcate, mergnd mn n mn cu o stare de permanent alert, o incapacitate de decontractare i o respiraie neregulat; se noteaz deseori o tresrire la stimulul ateptat. Alteori, este vorba de o instabilitate spontan sau de o problem de lateralitate sau de un conflict ntre preferina manual, impus copilului de ctre anturaj sau de ctre copilul nsui, ajungndu-se la tabloul clasic al stngciei contrariate. - Copilul nu prezint nici un simptom care s denote existena unui sindrom psihomotor. Astfel, ticul are caracteristicile cele mai naturale ale simptomului nevrotic i nu se mai prezint ca unul din aspectele posibile ale unei stri psihomotorii. Absena oricrei paratonii, capacitatea normal de relaxare sunt factori importani. Cutarea dispariiei simptomului, indiferent de mijloace, pare n acelai timp iluzoriu i periculos la aceti copii; n momentul n care examenul psihomotor este negativ, trebuie investigat personalitatea (manifestri obsesionale). Este interesant de notat faptul c un factor comun apare frecvent n cele dou categorii clinice menionate: datele anamnestice la dou niveluri. Pe de o parte, importana imitaiei n geneza ticului, nu de puine ori regsindu-se un contact cu modelul printe, alt copil. Pe de alt parte, se poate regsi n anturajul copilului o adevrat tiranie legat eventual de o dorin de depire. Indiferent c este vorba de precocitatea achiziiilor unor funcii (de exemplu, igiena sau autonomia), sau de exigene colare din partea prinilor, a profesorilor, copilul este ncrcat cu ambiiile unei familii de depire a unui nivel social considerat inferior. Cu alte cuvinte, la nceput ticul poate fi o simpl conduit motorie reactiv fa de o situaie de anxietate pasager, traducnd de multe ori modul n care subiecii i descarc prin motricitate, afectele, conflictele, tensiunile psihice. Se structureaz adesea pe fondul unei fragiliti afective, a unei instabiliti emoionale. n alte cazuri, ticul primete semnificaia unei conversiuni isterice (la copii i adolesceni n urma unor accidente). Ticul poate surveni i la copiii care prezint grave tulburri de personalitate, evocnd organizri prepsihotice sau psihotice. Oricare ar fi semnificaia psihodinamic pentru copilul nsui, rspunsul anturajului la primele manifestri de tic, este foarte important. Remarcile insitente, interdicia, batjocura vin s creasc anxietatea i s lege ticul direct de descrcrile motorii tensionale. Unele ticuri zise simptomatologice pot fi manifestri secundare ale unei nevroze, psihoze sau deficiene mintale. Se poate vorbi i de ticuri primitive pentru care este bine s se realizeze un bilan psihomotor, o examinare psihologic, explorndu-se afectivtatea, dezvoltarea neuropsihomotorie, climatul socio-afectiv familial, unele evenimente exiteniale. Datele culese vor sprijini planificarea terapiei i evaluarea eficienei acesteia. n privina terapiei, terapeutul trebuie s identifice situaiile n care frecvena ticului este mai mare, care sunt activitile, contextele care suscit apariia ticului i msura n care subiectul ia vreun medicament.

Atitudinea terapeutic are drept regul general din partea anturajului indiferena, adic absena criticilor la apariia ticurilor; la nivelul familiei este important ca anxietatea n faa simptomului s fie atenuat. Cea mai mare a medicamentelor psihotrope nu exercit sau au o influen mic asupra ticurilor. Totui, s-a constatat c haloperidolul poate s determine ameliorarea ticurilor motorii i vocale n 60-80% din cazuri, limitele tratamentului fiind ns legate de efectele secundare posibile: disforie, depresie, iritabilitate, agresivitate, crize comiiale i unele diskinezii. De asemenea, antidepresoarele triciclice se folosesc n special la asocierea unei simptomatologii de tip obsesiv, mai ales n cazul sindromului Gilles de la Tourette. n privina copilului, abordarea terapeutic depinde de tulburrile psihopatologice asociate i de rolul pe care ticurile l joac n comportamentul general al subiectului. Se poate propune o terapie psihomotorie sau de relaxare, atunci cnd ticul are o semnificaie reacional i se asociaz cu un comportament motor de instabilitate sau stngcie. De asemenea, se poate apela la psihoterapie cnd simptomul este inclus ntr-o organizare nevrotic sau prepsihotic, ceea ce i confer o semnificaie specific unui anumit tic. Contientizarea i contrarierea obinuinelor se dovedesc eficiente pentru eliminarea ticurilor. Pentru a realiza acest lucru, ntr-un prim moment subiectul va fi invitat s descrie ticul, s precizeze coninutul i contextul manifestrii sale. n timpul edinelor de terapie, i se va semnala subiectului fiecare manifestare a ticului, obligndu-l la contientizare. Subiectul va identifica i va dezvolta un rpuns incompatibil cu producerea ticului, cu ajutorul terapeutului. Metoda de rsturnare a obinuinelor cuprinde 8 secvene: 1. Descrierea ticului. Subiectul produce voluntar ticul i face o descriere detaliat a acestuia; 2. Identificarea ticului subiectul va nva s detecteze fiecare manifestare a ticului. Terapeutul i va semnala verbal fiecare context n care se produce; 3. Indicii predictori ai emisiei ticului. Subiectul va trebui s nvee s recunoasc indicii ce pricinuiesc producerea sa; 4. nvarea unui rspuns incompatibil ticului; cu scopul de a mpiedica producerea sa, subiectul va utiliza o micare incompatibil. Acest nou comportament nu trebuie s se interfereze cu activitile obinuite i va fi repetat cu uurin mai multe minute n serie. Este important s se efectueze chiar de la emisia ticului. Terapeutul i va sugera subiectului s practice rspunsul motor imaginndu-i situaii n care ticul se manifest frecvent (de exemplu, dac ticul este o balansare de la stnga la dreapta a capului, rspunsul motor va fi de a-i relaxa muchii gtului). 5. Examinarea inconvenientelor i suferinelor cauzate de tic; 6. Suportul social familia i prietenii pot s contribuie la creterea motivaiei subiectului pentru executarea exerciiilor recomandate i pentru a nota perioadele de absen a ticului; trebuie s i se aminteasc importana practicrii rspunsului incompatibil; 7. Repetiia n imaginaie. Subiectul i va imagina 15 minute pe zi situaii de risc, va detecta semnalele premergtoare producerii ticului i rspunsul incompatibil; 8. Generalizarea subiectul va utiliza metoda n toate situaiile de risc; se recomand nscrierea pe un grafic sptmnal a datelor relatate, acestea constituindu-se

ntr-o ntrire a dorinei de a urma terapia. Rezultatele sunt pozitive n msura n care, dup cteva zile, frecvena ticului scade cu 90%, subiecii reuind s produc rapid rspunsul incompatibil naintea emiterii ticului. Teme: Realizai o paralel ntre ticurile tranzitorii i sindromul Gilles de la Tourette

Cursul 6 FOBIA COLAR Obiectivele cursului: Descrierea fenomenului de fobie colar, fenomen deosebit de actual n cadrul colilor; Prezentarea simptomatologiei i etiologiei fobiei colare; Prezentarea terapiei folosite cel mai adesea n tratarea fobiei colare.

Muli copii prezint dificulti n momentul nceperii frecventrii colii, ei plng pe drum, se aga de prini n momentul separrii, unii par inconsolabili, plng mult timp ateptnd ora de ieire ntr-o stare de tensiune extrem, care i mpiedic s participe adecvat la activitile colare. O astfel de problem poate s apar la copii care nu au cunoscut vreo separare nainte de intrarea n coal, dar ea poate fi intens i la cei care au suferit separri multiple. ntr-o serie de cazuri, aceast temere de a fi ncadrat ntr-un mediu nou i de a fi separat de prini nu este realmente o fobie, n msura n care, n pofida aparenelor, nici nvtoarea/nvtorul, nici coala nu sunt desemnate n mod stabil ca obiect fobic. Dac frica de coal regreseaz destul de rapid n majoritatea cazurilor, pot fi observate totui trei forme evolutive specifice: 1) Inhibiia i frica de coal pot s nu dispar; sunt cazuri rare, a cror interpretare creeaz de obicei dificulti. Poate fi vorba de o psihoz infantil sau de organizri dificile ale personalitii. Dac prinii nu suport angoasa copilului i dac coala este pentru ei nii asociat cu amintiri sau reprezentri angoasante, ei pot s ngreuneze situaia, afectnd n cele din urm organizarea psihic a copilului; 2) Frica de coal nu se mai manifest n manier perceptibil pentru aduli, dar angoasa reapare pe drumul spre coal. Copilul nu vorbete de asta, amintete doar ulterior importana pe care au avut-o pentru el aceste momente penibile, exacerbate la fiecare intrare n coal; 3) Inhibiia, n absena personajului contrafobic, poate persista un timp mai ndelungat. Ea poate s apar i secundar n cursul colii primare, avnd ca efect imposibilitatea de a-l asculta pe nvtor dac nu i se adreseaz personal copilului respectiv. Inhibiia intelectual provocat de singurtate este manifestat i cnd copilul este acas. Indispoziia i inactivitatea colarului care nu reuete s nceap lucrul sau nu nelege ce are de fcut, pn cnd printele nu intervine brutal, este bine cunoscut. Este vorba de forme minore ale acelorai simptome, iar extinderea lor depinde mult de atitudinea adulilor. Termenul de fobie colar a fost introdus de ctre Johnson n 1941, care a realizat legtura cu anxietatea de separare. n Marea Britanie, cercettorii i terapeuii consider c termenul este prea specific i prea legat de unele interpretri psihodinamice, de aceea, unii dintre ei au preferat un termen mai inclusiv, cel de refuz colar. n general, trebuie realizat o distincie ntre fobia colar i anxietatea de separare, care este specific pentru copilul din clasa I. De asemenea, n funcie de gravitatea cazurilor, se folosete termenul de fobie colar, care implic procesele

emoionale, sentimente de team, anxietate i neajutorare i cel de refuz colar, care implic probleme mai puin serioase. Fobia colar survine n general ntre 7 i 13 ani, afectnd 2-5% din copiii de vrst colar. Problema ncepe deseori cu lamentri ale copilului, cu formulri critice, negative cu privire la coal, cu reticena sa de a merge la coal sau de a rmne acolo, n ciuda ncercrilor de convingere din partea prinilor sau a profesorilor sau a pedepselor aplicate. La copiii din clasa I fenomenul apare n momentul prsirii locuinei (sindromul anxietii de separare). Comportamentul poate fi nsoit de semne manifeste de anxietate sau chiar de panic, n cazul n care apare o constrngere de prsire a domiciliului i de rmnere la coal. Unii copii nu reuesc nici s ias din cas, iar dac o fac totui, fie se ntorc de la jumtatea drumului, fie de la coal ntr-o stare marcat de anxietate. Simptomele de anxietate sunt de cele mai multe ori nsoite de de tulburri neurovegetative de tipul: cefalee, dureri de stomac, grea, ameeal, pierderea apetitului, care se manifest n momentul n care copilul tie c trebuie s mearg la coal. Uneori, copilul protesteaz, plnge, avnd chiar i crize de furie care pot s devin comportamente de tip agresiv, distructiv. Ali copii devin retrai, apatici, depresivi, putnd chiar s ncerce o sinucidere. n mod tipic, odat ce nceteaz presiunea legat de mersul la coal, simptomele par s se atenueze. Indiferent de modul n care apare tulburarea, prinii se ntreab dac exist ceva greit la coal sau i pun problema unei eventuale boli somatice a copilului. Deseori, copilul este mcinat de griji realiste (att acas, ct i la coal), care se mpletesc cu frici iraionale. n general, se iau n considerare trei explicaii posibile: - teama fa de unele situaii colare; - teama de a prsi locuina separndu-se de mam; - debutul unei depresii infantile. Fobia colar se structureaz pe un teren afectiv fragil i n contextul unei insuficiente maturizri pentru coal. Copilul se percepe ca fiind diferit de ceilali, se autoevalueaz ca fiind nepregtit s fac exigenelor colare. Aceste probleme creeaz deseori stri depresive anxiogene i insomnii. Pe lng trsturile particulare i eventualele consecine ale hiperprotecionismului, trebuie analizai factori externi, contextuali i este necesar intervenia precoce n scopul eliminrii acestora i generalizrii anxietii care poate s determine apariia fobiei sociale. Perspectivele terapeutice n cazul fobiei colare sunt n general legate de teoriile etiologice. Dac se ia n considerare perspectiva psihodinamic (ar fi vorba doar de o manifestare a anxietii de separare), atunci accentul va fi pus n terapie pe relaia mamcopil, iar aspectele legate de coal vor fi pe planul al doilea. Dac, dimpotriv se iau n considerare afirmaiile lui G. Chapman, se ajunge la o ignorare aproape total a dinamicii familiale. Recent, diverse organizaii insist pentru interpretarea fobiei colare ca o anxietate indus de coal de tip acut, argumentnd faptul c majoritatea copiilor fobici reacioneaz raional fa de presiunile nerezonabile ale colii. Baza etiologic a fobiei colare pare s se afle undeva ntre cele dou poziii. Bineneles, colile nu pot s fie absolvite de orice responsabilitate. Copiii cu fobie

colar sunt elevi vulnerabili care prezint temeri reale i imaginare legate de coal, care trebuie investigate cu atenie. Oricum, muli dintre aceti copii prezint frici i anxieti i n viaa de acas, de exemplu, legate de sntatea unui printe, de posibilitatea ca acesta s moar n absena copilului. Exist patru categorii specifice care determin aceste comportamente de tip fobic fa de coal: 1) Evitarea i teama fa de situaii colare specifice (anxietate cu obiect); 2) Evitarea situaiilor sociale copilul se simte nepregtit pentru inserarea n grup, se simte netolerat, se teme de probabilitatea de a fi respins, de situaiile care l-ar pune n inferioritate. De exemplu, o situaie special ar fi aceea legat de fobia unor copii de a se expune n faa grupului la orele de educaie fizic dismorfofobii; 3) Cutarea ateniei sau manifestarea anxietii de separare, copilul face adevrate crize pentru a rmne lng mam; 4) Rentriri legate de ceea ce face cnd rmne acas, activiti care i produc plcere. n privina analizei funcionale, este necesar identificarea comportamentelor neadecvate, precizarea stimulilor care genereaz anxietatea, identificarea ntririlor plcute care-l menin pe copil acas i modificarea contingenelor ntririlor plcute cu scopul atenurii fobiei colare. Fobia colar la vrste mai mari i n adolescen Formele aprute n aceast perioad, n pofida unor similitudini, sunt total diferite de cele din copilria mic. Debutul este n general brusc; un biat sau o fat care nu a atras n mod special atenia adultului, nu mai frecventeaz coala. Poate fi vorba de un refuz exprimat direct prinilor, cu posibile manifestri anxioase intense. Alteori, subiectul i disimuleaz disconfortul i absenteaz de la coal fr a spune nimnui. Oricum ar fi, schimbarea comportamentului copilului sau adolescentului bulverseaz familia, cu att mai mult cu ct fobiile colare pot apare n egal msur la elevii buni ca i la cei mediocri. Acestea nu trebuie confundate cu practica de a absenta a elevilor complet decolarizai, care nu neleg de ce sunt obligai s frecventeze coala pn la o a anumit vrst, nici cu absenteismul celor care, fr a fi existat un eec colar manifest, rmn n cadrul colii fr a avea vreun interes pentru prezent sau viitor. Deseori, este vorba de elevi care, dimpotriv, prezint interes pentru colaritate, pentru unii profesori, unii colegi i unele activiti. n unele cazuri, subiecii nu pot formula vreo justificare, n alte cazuri, ei pot elabora o poveste care s le explice comportamentul. Raiunile invocate pot fi referitoare la o atingere a stimei de sine provocat de un profesor, sau la o schimbare de atitudine din partea colegilor sau a grupului de prieteni. n aceste relatri, subiectul se simte trdat sau desconsiderat. Alteori, explicaiile sunt de alt factur: poate fi vorba de preocupri ipocondriace, de tip astenie excesiv sau de o preocupare intens pentru aspectul fizic. Deseori, la intervenia familiei, subiectul se poate ntoarce la coal, dar anxietatea se manifest din nou cu aceeai intensitate; devine evident c este vorba de fobie colar, iar motivele invocate de ctre subiect nu sunt dect construcii artificiale. Evoluia acestor fobii se poate face n mai multe direcii.

Evoluia spre schizofrenie este cea mai periculoas, de temut, dar i relativ rar. Dac se ine cont de simptome, apariia discordanelor, a debutului unui delir paranoid poate fi destul de rapid, probabil n funcie de reacia familiei i de iniiativele terapeutice. Ali subieci cu fobie colar se dovedesc, n cadrul examinrii, incapabili de a negocia cu propriile dorine, motiv pentru care sunt considerai psihotici, cazuri limit sau de tip border-line. Un prim element de apreciere este capacitatea (sau mai degrab incapacitatea) subiectului de a suporta dubla frustrare implicat de relaia cu familia. De fapt, el nu poate s suporte ca prinii s se ocupe de problemele sale. Dar, ncetnd frecventarea unei coli, adolescentul respectiv va sta n permanen la prini, hruindu-i cu tot felul de ntrebri sau reprouri i transformndu-i deseori camera ntr-o ncpere de nelocuit. Cel mai adesea, aceste schimburi permanente de tip rzboi ntre prini i copii preexistau la apariia fobiei colare, dnd tonul relaiilor nc din copilrie. n aceste cazuri, dialogul cu subiectul nu este ntotdeauna uor. El este adeseori reticent, dar dac se prezint o ocazie favorabil, apar evidente sistemele defensive la care subiectul ader n totalitate. Orice contradicie, orice interpretare diferit este resimit ca agresiune periculoas. Un alt grup de fobii colare ale adolescenei, probabil mai numeroase, cuprinde un manifest ca i cele descrise anterior, dar prezint particularitatea legat de neevoluia spre schizofrenie. Imposibilitatea frecventrii colii este nsoit de o tent depresiv deseori mai marcat dect n cazurile precedente. Subiectul resimte dureros incapacitatea de a avea o via normal, pot apare i aici manifestri ipocondriace, fiind necesar asistena de specialitate. Tenacitatea tonalitii depresive se nsoete uneori de revendicri la adresa prinilor, care nu au fcut sau nu fac ceea ce trebuie. n cazul n care este posibil reconstituirea evoluiei psihice din copilrie la aceti subieci, este posibil punerea n eviden a unor particulariti care nu au fost remarcate de prini sau care au produs semne indirecte al cror sens apare doar ulterior. n pofida duratei ndelungate a unor astfel de cazuri, o serie de noi activiti pot deveni posibile pentru subieci, acesta putnd deveni interesat de unele aspecte legate de ceea ce anterior nu mai dorea s tie. Terapia fobiei colare Miller i colaboratorii si au scos n eviden faptul c terapiile comportamentale folosite pot fi reduse la patru elemente eseniale: stabilirea unei relaii cu terapeutul, clarificarea unui stimul, desensibilizarea fa de stimul i confruntarea cu stimulul. Recent, s-a adoptat pentru terapie abordarea rezolvrii de probleme, n care este important colectarea a ct mai multe informaii relevante, definirea i clarificarea dificultilor prezente, stabilirea de ipoteze pentru observare i efectuarea de intervenii precise, monitorizate cu atenie i revizuite, dac este necesar. n legtur cu desensibilizarea i confruntarea, s-au folosit mai multe abordri, unii terapeui favoriznd un proces de rentoarcere la coal, utiliznd att paradigmele condiionrii, ct i operante. Demersul terapeutic este realizat prin mbinarea a dou axe: expunerea la stimulii care genereaz fobia i rentrirea sistematic a ndeprtrii de cas i de mam pentru a

se apropia de activitile colare, revaloriznd pozitiv situaiile care iniial au produs team. Componentele terapeutice care sunt implicate n acest proces sunt urmtoarele: a) nvarea de ctre copil a unei metode de relaxare; b) desensibilizarea sistematic in vivo i in vitro n situaiile generatoare de team i n afara lor; c) eliminarea ntririlor asociate cu dorina de a rmne acas; d) rentrirea progresiv a copilului n sens pozitiv pentru a rmne la coal. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietii generate de diferitele situaii colare i nlturarea tulburrilor neuro-vegetative. Pe perioada relaxrii, care dureaz 15-30 minute, are loc evaluarea strii de ncordare sau relaxare a copilului, terapeutul apreciindu-i eforturile. Subiectul este rugat s fac zilnic exerciii de acest gen. Componenta principal este activarea desensibilizrii prin expunerea la stimuli generatori de fobie. Acest lucru se va realiza fie pe calea imaginaiei copilului, fie prin expunerea sistematic la astfel de stimuli n mediul natural. Se va face o ierahie a situaiilor anxiogene, mergnd de la evenimentele mai puin anxiogene pn la cele care suscit o puternic fobie. Copilul i va imagina fiecare situaie ncercnd s rmn calm. Aceast tehnic vizeaz inducerea unor relaii afective pozitive. n timpul reprezentrilor mintale ale unui item, dac subiectul resimte anxietate, va ridica degetul, iar terapeutul va relua acest item pn cnd teama va dispare. Cnd primul item din serie nu va suscita anxietate, se va trece la urmtorul i apoi n ordinea ierarhiei propuse, terapeutul va sugera verbal scenele provocatoare de anxietate, acestea reducndu-se prin inducerea simultan a relaxrii. Desensibilizarea se realizeaz de obicei n 5-10 edine, fiind evaluat n raport cu reprezentrile anxiogene devenite tolerabile. La sfritul ei subiectul este invitat s nfrunte n realitate situaiile desensibilizate. Dac se utilizeaz experiena in vivo relaxarea nu se va asocia cu stpnirea fiecrei situaii nfruntate progresiv. Copilul este invitat s se ntoarc la coal biruind n fiecare etap anxietatea. n contrast cu abordrile de rentoarcere gradat, unii terapeui au preferat o confruntare imediat cu situaia cea mai generatoare de team (o rentoarcere la coal). Aceast tehnic are avantajul de a oferi o foarte rapid abordare a tratamentului, dar are ca rezultat o anxietate marcat a copilului (uneori i a prinilor i profesorilor), nainte ca procesul de stingere s se ncheie. Deci, poate fi considerat prea stresant i prea dificil. O cale mai puin extrem de confruntare a temerilor celor mai grave ale copilului ar putea s-l implice pe terapeut n sensul unui ajutor acordat pentru vizualizarea situaiilor generatoare de anxietate la coal tehnica imploziei. Kennedy preconizeaz o terapie care s implice o frecventare imediat a colii, rentriri pozitive pentru aceast frecventare i un tratament contingent pentru problemele somatice. Studiile sale au demonstrat o eficacitate crescut a acestui tip de terapie; de menionat este ns faptul c vrsta subiecilor inclui n studiu nu depea 11 ani. n cazul subiecilor cu vrste mai mari, rezultatele nu sunt att de spectaculoase, fiind necesare proceduri mai complexe de terapie. Teme: - Sintetizai factorii etiologici care intervin n fobia colar; - Caracterizai manifestrile fobiei colare n adolescen

Cursurile 7-8 AUTISMUL INFANTIL. CARACTERISTICI PSIHICE I COMPORTAMENTALE Obiectivele cursului: - Introducerea problematicii extrem de complexe a autismului infantil cu principalele cercetri n domeniu; - Descrierea clinic a autismului conform schemei folosite n cadrul DSM-III. n anii '40, dou publicaii, care la acea epoc au fost trecute cu vederea, descriau cazul unor copii prezentnd dificulti foarte mari de adaptare pe plan social, prnd indifereni sau prea puin ataai de cei apropiai, prefernd lumea necuvintelor i singurtatea. Redescoperit un deceniu mai trziu, studiul lui Leo Kanner (1943), pediatru american, care descrie comportamentul a 11 copii autiti, devine celebru. Cellalt studiu, mai puin cunoscut, i aparine austriacului Hans Asperger. Cel mai tulburtor fapt al acestor referine este acela c doi cercettori au ales, fr a se consulta, acelai termen, autism, pentru a numi tabloul dezinteresului social, mprumutnd conceptul utilizat n psihiatrie de Bleuler, pentru circumscrierea momentelor de retragere n sine ale unor schizofreni. Ceea ce-l frapeaz n mod particular pe L. Kanner poate fi rezumat n urmtoarele trsturi: - lipsa profund de atracie afectiv a subiectului autist pentru alte fiine umane; - nevoia imperativ de a menine mediul nconjurtor neschimbat; - fascinaia pentru unele caracteristici ale obiectelor i pentru micrile, cu deosebire stereotipe, ale acestora; - absena complet a limbajului sau ntrzierea apariiei sale i constituirea lui, n acest din urm caz, cu numeroase tulburri de pronunie i de expresie. L. Kanner presupunea c aceste tulburri sunt prezente din primele zile de via, dar c aptitudinile intelectuale ale acestor copii sunt, de fapt, intacte, ipotez infirmat de cercetrile ulterioare. Autismul, ca manifestare, a existat desigur dintotdeauna. L. Kanner nu l-a descoperit propriu-zis; i datorm ns faptul c l-a introdus n mediul medical i c a grupat diferitele semne corelate ntr-un sindrom pe care l-a numit autism infantil precoce. Termenul generic ntlnit astzi n studiile de specialitate este cel de autism. Autismul nu este o entitate omogen i bine definit (cu un tablou clinic univoc, o evoluie, o etiologie i o terapie comune), ci un sindrom comportamental observat n numeroase circumstane patologice. Este caracterizat prin: debut precoce; deficit de interes i relaional fa de persoane; utilizarea particular, neobinuit, inadecvat a obiectelor; tulburri masive de dezvoltare i de utilizare a limbajului; rspunsuri bizare la varianele mediului; anomalii psihosenzoriale cu manifestri frecvente de autostimulare (vizual, kinestezic). n multe cazuri, se observ apariia unor alte tulburri la aceiai copii; de aceea, actualmente se disting: autismul pur (sau "tipic"), corespunztor descrierii kanneriene, n care motricitatea i inteligena par a fi bine dezvoltate, fr a se nscrie n normalitate ns

i n care nu este depistat vreo alt afeciune medical (aproximativ o treime din cazuri) i autismul asociat altor simptome sau afeciuni (aproximativ dou treimi din cazuri). Cu toate c au fost efectuate numeroase cercetri pentru stabilirea unei etiololgii precise a autismului, exist i la ora actual controverse n aceast privin. L. Kanner, de exemplu, consider autismul ca fiind un deficit al echipamentului nativ al copilului: "trebuie s credem c aceti copii au venit pe lume cu o incapacitate care le face imposibil stabilirea de relaii cu alii". n anii '50, n S.U.A., debuteaz o perioad n care psihanaliza cunoate o dezvoltare major. Teoriile lui M. Mahler i B. Bettelheim despre autism dobndesc atunci un succes imens, iar interpretrile cele mai diverse abund. Se realizeaz, astfel, o relaie ntre trsturile de personalitate presupuse negative ale prinilor i patologia copilului autist (ipoteza "mamei de ghea"). n acelai context, un alt psiholog american, L. Bender (1959), nu percepe ns autismul ca pe o disfuncie nnscut a sistemului nervos central (cu o disfuncie cognitiv determinat de leziuni ale trunchiului cerebral), cum o definea B. Rimland, ci ca pe o reacie defensiv. K. Goldstein l consider, de asemenea, ca o aprare secundar mpotriva unei deficiene organice. Disfuncia const, dup el, n incapacitatea copilului autist de a dezvolta o gndire abstract. Rezultatele terapiei psihanalitice ntrzie ns s apar. n aceste condiii, prinde contur curentul comportamentalist, care va cunoate un succes neateptat n anii '60, izvort din teoria conform creia copilul autist este "blocat ntr-o reea de rentriri negative", esut de mediul parental nociv. Tehnicile comportamentale au ntr-adevr avantajul de a structura mediul nconjurtor, de a dezvolta motivaia, i chiar dac nu duc la vindecare, ele determin o diminuare a angoasei autistului i o ameliorare consecutiv a tulburrilor. C. E. Goshen (1963) a realizat studii cu copii autiti i le-a extins asupra familiei copiilor. El scoate n eviden impactul comportamentului mamei care nu a reuit s-i stimuleze copilul n perioada critic, n special cea cuprins ntre 6 i 18 luni. Ca rezultat, copilul poate s nu reueasc s dobndeasc semnificaia limbajului i s ajung eventual la o retardare mintal. R. A. Spitz, care iniial a accentuat efectele dezastruoase ale absenei stimulrii, a manifestat apoi o preocupare identic pentru condiiile opuse, afirmnd c la copiii "destinai s devin autiti" sensibilitatea crescut la emoiile mamei poate fi att de mare nct ei ncearc, prin aprare, s refuleze ceea ce este prea distructiv pentru ei. Prin anii '70, lucrri sistematice confirm ns faptul c personalitatea prinilor sau modul de educaie nu constituie originea autismului copilului, revenindu-se de fapt la primele concluzii ale lui L. Kanner. n spaiul comentariului psihologic, mai mult sau mai puin avizat, termenul autism va fi ntrebuinat ns i n mod abuziv pentru a descrie orice conduit sau orice trsturi de personalitate care implic izolarea, refuzul sau retragerea, oricare ar fi originea acestora. Or i n autism, ca i n orice sindrom, coerena este dat de prezena simultan a mai multor semne corelate. Din pcate, muli autori nu au dat, n acest sens, dovad de rigoarea necesar. Definiiile aveau s se multiplice pe parcurs i s fie din ce n ce mai fanteziste i personale, culminnd cu: "este autist pentru c aa simt eu". Aceste definiii aveau s creeze, dup cum era de ateptat, confuzii legate de metodele de tratament, ori de aa-zisele vindecri. Este important de tiut c, n cazul autismului diagnosticat, n toat literatura de specialitate nu apare nici un caz vindecat.

Descrierea clinic a autismului infantil n lucrri recente, accentul este pus pe disfuncionalitatea social a copilului autist care nu vibreaz la diapazonul uman. El nu tie s analizele informaia transmis, cea provenit din partea superioar a feei. Ochii i sprncenele nu sunt pentru el purttori de mesaje sau i provoac dimpotriv o emoie extrem, insuportabil. Copilul autist supravieuiete n mediu, necontrolnd evenimentele, adaptndu-se cu greu, agndu-se cum poate de senzaiile care i ofer o oarecare siguran, senzaii devenite cu timpul stereotipe. El folosete stereotipiile pentru a umple cmpul contiinei i a reduce informaia deranjant, nedorit. Bebeluul autist pare deci a nu putea utiliza, din raiuni nc nedesluite, partenerul uman (privire, fa, atitudini, expresii mimice, intonaii ale vocii) pentru a se orienta. El se dezvolt fr tutore, primind din .plin ceea ce-i atinge i stimuleaz canalele senzoriale fr o schem de filtrare. El reacioneaz total sau deloc la aceste senzaii care, nemodulate, sunt extreme. El este agresat de stimuli pe care nu tie s-i organizeze i cel mai adesea oscileaz ntre o inhibiie total sau o deschidere total. De exemplu, pe plan vizual el poate fixa o surs de lumin puternic fr s par jenat sau, dimporiv, nu poate suporta privirea intens a cuiva fr s-i ntoarc faa. Cnd un deficit att de profund este prezent de la nceputul vieii, edificiul nu poate fi construit din cauza absenei planului pentru fundaie. Stereotipiile de care se aga copilul autist duc la apariia acelor balansri nainte i napoi ndat ce poate s stea n patru labe, la seriile interminabile de srituri pe saltea sau la micrile de rotaie n jurul propriei axe, ameitoare ca un drog. Aceste autostimulri au puterea de a ocupa spiritual, de a diminua activitatea cerebral i de a evita suprancrcarea. Filtrajul nu se face urmnd tiparele sociale: figurile i formele sunt extrase urmndu-se parametrii perceptivi i nu criteriile vieii sociale. Sunetele apar triate, filtrate n funcie de caracteristicile fonetice sau ritmice i nu n funcie de semnificaie. Dificultatea de a simplifica mediul nconjurtor prin sisteme, forme, scheme, scenarii, categorii se regsete n incapacitatea de a segmenta informaia n uniti cu sens. Aceasta este originea unor viitoare inevitabile tulburri ale comprehensiunii, ale limbajului, n special repetarea cuvintelor ca un ecou - ecolalia. Autistul, mai ales cnd este hipertonic, se prezint deseori ca un copil vioi, independent i voluntar n timpul primului an de via .Deficitele sale intelectuale sau sociale nu ies n eviden dect cu timpul pentru c vizeaz mai ales stabilirea de relaii sociale reciproce i operaii mintale abstracte i verbale. Copilaul nu a atins nc acest stadiu i de aceea prpastia nu va apare dect de-a lungul anilor. Autitii cei mai puin atini sau cei mai inteligeni pot da chiar iluzia unei supradotrijnjmmii ani. Inteligena lor este ns rigid imediat ce depete sfera pasiunilor. Talentele lor excepionale apar acolo unde nu este necesar speculaia, plecnd de la punctul de vedere al altuia. Aa cum amintete E. Schopler (1991), autitii supradotai sunt mai numeroi n lucrrile tiinifice, dect n realitate. De fapt, chiar cei mai dotai prezint o form de inteligen care nu le permite sesizarea subtilitilor socialului sau ale limbajului verbal n timpul unei conversaii. Regulile jocului social le sunt aproape inaccesibile i ei trebuie s

depun eforturi considerabile pentru a-i regla distana, postura, mimica, timbrul vocii, pentru a ti cum s se apropie de un grup. DSM-III-R ia n considerare o serie de aspecte de maxim importan: etatea la debut, evoluia, gradul de deteriorare, complicaiile, prevalenta, rata sexului, factorii predispozani, pattern-ul familial, diagnosticul diferenial. Etatea la debut. Relatrile prinilor plaseaz debutul nainte de etatea de 3 ani n marea majoritate a cazurilor. Sunt raportate foarte puine cazuri cu debut dup etatea de 5-6 ani. Cu toate acestea, este foarte greu de stabilit retrospectiv etatea real, la debut, n afar de cazul cnd cei care au ngrijit copilul n primii ani sunt capabili s dea o informaie exact despre dezvoltarea limbajului, sociabilitate i joc. Manifestrile n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de definit dect cele observate dup 2 ani. Prinii copiilor unici pot s ignore aceste probleme pn cnd nu ajung s-si observe copilul n comparaie cu ali copii i astfel pot data etatea la debut ncepnd doar din acel, moment, dei o anamnez minuioas relev adesea c anomaliile sunt prezente mai de mult. n cazuri extrem de rare, exist o perioad de dezvoltare aparent normal, urmat de dezintegrarea rapid a aptitudinilor sociale i cognitive i de apariia elementelor caracteristice ale tulburrii de dezvoltare de tip pervasiv. Astfel de cazuri au fost etichetate ca sindrom Heller sau psihoz dezintegrativ. Evoluia. Manifestrile tulburrii sunt prezente n aproape toate cazurile, toat viaa, dei ele variaz cu etatea cronologic si cu severitatea handicapurilor. Unii copii prezint o ameliorare a aptitudinilor sociale, a limbajului n jurul vrstei de 5-6 ani; n unelele cazuri aceast ameliorare poate fi chiar marcat. Pubertatea poate aduce modificri n orice direcie. Funciile cognitive i aptitudinile sociale se pot deteriora sau ameliora, independent unele de altele. Exist adesea o exacerbare a comportamentului agresiv, opoziional sau a altui tip de comportament turbulent, care poate dura muli ani. Un numr mic de copii este capabil s duc o via independent, numai cu semne minime ale elementelor eseniale ale tulburrii, dar neadaptarea social i ineria pot persista. Cei mai muli rmn handicapai, cu semne marcate de tulburare. Prognosticul de lung durat include QI i dezvoltarea aptitudinilor sociale i de limbaj. Gradul de deteriorare variaz, n majoritatea cazurilor, un mediu structurat este necesar de-a lungul ntregii viei, n cazuri foarte rare persoana poate urma studii medii sau poate primi o educaie universitar. Complicaiile Complicaia major o constituie apariia crizelor epileptice. Cei mai muli din cei ce prezint crize epileptice au un QI sub 50. n aproximativ 25% sau mai mult din cazurile de autism au e-xistat unul sau mai multe episoade de crize epileptice pn ce persoana a devenit adult; ntr-o minoritate considerabil de cazuri, debutul crizelor epileptice are loc n adolescen. n adolescen sau precoce n viaa adult, depresia, ca rspuns la contientizarea parial a handicapailor, este comun la cei cu niveluri mai nalte de abilitate, (fenomene catatonice, n special excitaia sau posturarea, ori o stare psihotic nedifereniat, cu idei delirante i halucinaii evidente, pot apare ca rspuns la stres, dar adesea se clarific rapid dac stresul se estompeaz.

Prevalena Studii efectuate n Anglia si S.U.A. sugereaz c prevalenta tulburrii autiste este de aproximativ 4-5 copii la fiecare 10.000. Tulburarea autist era considerat mai nainte a fi mai frecvent n clasele socio-economice superioare, dar studii mai noi atest c aceast afirmaie a fost fcut sub influena unor idei preconcepute, nerealiste. Rata sexului Autismul, conform celor mai multe studii, este mai comun printre biei dect printre fete, rata fiind de 3:1 sau 4:1. Factori predispozani Tulburarea autist a fost pus n legtur cu rubeola matern, fenilcetonuria netratat, scleroza tuberoas, anoxia din timpul naterii, encefalita, spasmele infantile i cu sindromul X fragil. Aa cum aminteam mai sus, primele studii consemnau anomalii ale personalitii parentale i ale practicilor de educare a copiilor considerate a predispune la o dezvoltare a tulburrii autiste, dar studii ulterioare nu au confirmat aceste supoziii. Pattern-ul familial. Tulburarea este mai frecvent printre rudele copiilor autiti dect n populaia general. Diagnosticul diferenial Retardarea mintal i tulburarea de dezvoltare de tip pervasiv pot coexista adesea, dar trebuie neles c cele mai multe cazuri de retardare mintal, chiar sever, nu prezint elementele eseniale ale tulburrii autiste, dat fiind faptul c aceti copii sunt sociabili i pot comunica, fie i nonverbal. Diagnosticul de schizofrenie este extrem de rar n copilrie, n timp ce autismul, n condiiile vigilenei familiale, este mai ntotdeauna diagnosticat n perioada de sugar sau n copilrie. Dac criteriile pentru tulburarea autist sunt satisfcute, diagnosticul adiional de schizofrenie trebuie s fie pus numai n rarele cazuri n care pot fi puse n eviden, cu certitudine, idei delirante sau halucinaii proeminente. n tulburrile de personalitate de tip schizoid i schizotipal exist desigur deficite n relaionarea interpersonal. Dar diagnosticul de tulburare autist prevaleaz asupra diagnosticului acestor tulburri. n ticuri i n tulburarea stereotipie/habitudine se nregistreaz micri stereotipe ale corpului, dar nu exist nici o deteriorare calitativ n interaciunea social reciproc confuzia fiind astfel uor de evitat. Diagnosticul corect i precoce al autismului este extrem de important pentru a se limita confundarea lui cu tulburri vindecabile care i se aseamn. El trebuie deci confirmat prin examene serioase: bilan medical i neurologic, EEG, cartografie. Imageria cerebral a zonelor creierului mare i mic este promitoare n acest sens, dar se afl la nceput. Cuplarea EEG cu datele obinute pe ordinatoare a permis selecionarea ritmurilor electrice care informeaz asupra activitii cerebrale. Cum autismul se asociaz deseori cu epilepsia, focarul epileptic poate fi astfel localizat mai precis i reprezentat pe o imagine n trei dimensiuni. Cartografia EEG cuantificat ofer selecionarea unui ritm sau a unei frecvene specifice i apariia zonelor de localizare ale acestui ritm n culori. Aceste metode permit explorarea zonelor suspectate n autism: creier mic, talamus, sistem limbic. Utilizarea potenialelor evocate este de asemenea util pentru obinerea unui

diagnostic diferenial cu surditatea sau pentru determinarea formelor mixte: autism si surditate. n cazurile n care autismul este genetic, se pare c anumite proteine nu ar fi reprezentate n cantiti suficiente, altele s-ar gsi n cantiti prea mari n anumite locuri, dar nu n cele potrivite. Pe de alt parte, nu este exclus ca un metabolism aberant s sintetizeze substane toxice pentru creier. Astfel, la autist se pare c circuitul morfinelor endogene este disfuncional: ele abund n unele zone i prezint carene n altele. Aceste observaii nu trebuie s induc o viziune prea simplist asupra funcionrii sistemului nervos, care nu depinde numai de "carburant" ci i de structuri, n fond, nimic nu e simplu, iar descoperirea unui factor genetic nu va rezolva problema structurilor nedezvoltate la timp. n schimb, dac structurile sunt intacte, sperana este mai mare i se poate ncerca un ajutor medicamentos. Se tie c numrul de biei autiti este de patru ori mai mare dect cel al fetelor; cromozomul X este, n consecin, suspectat, din moment ce la biei el va fi purttor mai degrab al erorilor. Sunt de asemenea cunoscute alterrile situate pe cromozomul X -sindromul cromozomului X fragil i care, corelat cu autismul, sunt ameliorate prin anumite vitamine, ca de exemplu acidul folic. Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autist vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz. S remarcm faptul c pentru un diagnostic cert, trebuie s fie prezeni cel puin 8 din urmtorii 16 itemi, iar acetia s includ cel puin 2 itemi de la A, unul de la B i unul de la C. De asemenea, se consider c un criteriu este satisfcut numai dac comportamentul este anormal pentru nivelul de dezvoltare al persoanei. A. Alterarea calitativ a interaciunilor sociale: 1. lipsa empatiei pentru existena sau sentimentele altora; Exemplu: Subiectul se comport cu o persoan ca i cnd ar fi vorba de un obiect, nu remarc suferina altuia. 2. refuzul consolrii sau adoptarea unei maniere anormale n faa acesteia n momentele de suferin; Exemplu: Subiectul nu caut consolare nici cnd este bolnav, rnit sau obosit. 3. lipsa simului mimetic sau folosirea sa n mod deformat; Exemplu: Copilul nu face tai-tai cu mna, imit aciunile altora n mod mecanic i inadaptat. 4. jocuri de grup anormale sau absente; Exemplu: Copiii prefer s se joace singuri, includ ali copii n joc numai ca "ajutoare mecanice". 5. alterarea masiv a aptitudinii de a-i face prieteni. B. Alterarea calitativ a comunicrii verbale i non-verbale i a imaginaiei: 1. absena oricrei modaliti de comunicare: gngurit expresiv, mimic, gesturi, imitaie, limbaj verbal; 2. comunicare non-verbal anormal; Exemplu: Copilul nu are gesturi de anticipare, este rigid cnd este luat n brae, nu zmbete cnd se apropie de cineva. 3. absena activitilor imaginative cum ar fi jocuri ce cuprind roluri de adult, personaje inventate sau animale;

4. anomalii marcate de limbaj, incluznd volumul, modularea, nlimea, frecvena, ritmul; 5. anomalii marcate ale formei i coninutului limbajului, incluznd utilizarea stereotip i repetitiv a expresiilor, utilizarea idiosincratic a cuvintelor i frazelor; 6. alterarea marcat a aptitudinii de a angaja sau menine o conversaie cu altul chiar n cazul unui limbaj adaptat. C. Restrngerea marcat a cmpului de activitate i de interese,vizibil n: 1. micrile stereotipe ale corpului; Exemplu: Subiectul se nvrtete n jurul axei proprii, se lovete ritmic n cap. 2. preocuparea persistent pentru anumite pri ale unui obiect sau ataamentul fa de obiecte neobinuite; 3. suferina marcat n cazul modificrilor minore ale mediului nconjurtor; 4. insistena n a efectua unele activiti de rutin n exact aceeai manier; Exemplu: Subiectul insist pentru urmarea aceluiai drum n efectuarea cumprturilor. 5. restricia marcat a gamei de interese. De fapt gradul severitii handicapului social, profunzimea dezinteresului, combinate cu ntrzierea mintal definesc forma clinic. Scrile de evaluare (de exemplu, cea pus la punct de o echip din Carolina de Nord) indic existena: autismului uor - copii cu inteligen superioar al cror prognostic de autonomie va fi destul de bun (puini la numr) i a autismului sever - copii al cror prognostic rmne pesimist privitor la autonomia pe care ar putea-o dobndi. Teme: Realizai o sintez a principalilor factori etiologici care intervin n autism; Diagnosticarea unui copil autist.

Cursurile 9-10 REPERE PSIHOGENETICE N CADRUL AUTISMULUI Obiectivul cursului: - Surprinderea principalelor caracteristici ale comportamentului unui copil autist de la vrsta precolar pn n perioada adolescenei. 1. Copilul autist de vrst precolar Aa cum afirma foarte plastic C. Milcent, la aceast vrst copilul autist este un adevrat "corch vif" (jupuit de viu). ntr-adevr, copilul autist precolar poate avea probleme mai mult dect serioase. n momentul n care se simte frustrat, izbucnete brusc n accese de furie impresionante fr un motiv aparent. Aceste crize, deseori frecvente, frapeaz prin violena lor i prin faptul c sunt nsoite nu arareori de automutilri (mucarea minilor). Accesele de furie nceteaz ns la fel de brusc cum au aprut, fr a-i lsa printelui iluzia c a tiut s le calmeze. Uneori crizele au loc n timpul nopii n maniera comarurilor i este dificil de tiut dac sunt sau nu legate de reprezentri cu sens sau dac este vorba doar de senzaii dezagreabile. Aceti ani sunt ntotdeauna foarte dificili pentru prini, care par s nu conteze pentru copil. Cnd pare a fi demn de interes, umanul este, n cel mai bun caz, un obiect al curiozitii sau un mijloc de aciune. Prinii trebuie s suporte starea de tensiune, disperarea copilului, fr a putea s-i diminueze suferina. La aceast vrst, copilul autist nu ia n seam aprobarea sau dezaprobarea prinilor, iar descoperirile i interesele sale nu sunt ghidate de partenerul uman. Copilul autist i va construi de bine de ru, o reprezentare a mediului, cutndu-i reperele. Acestea vor consta adeseori n regulariti, ritmuri sonore sau vizuale. El inventeaz coerene i gsete anumii pivoi prea puin tradiionali n jurul crora i edific o logic proprie, fr a putea utiliza axele sociale i culturale furnizate de aduli. Pe de alt parte, valorile sociale, frecvent transmise prin emoii, nu par a-l ghida sub nici o form. Mult vreme tributar senzaiilor sale, el nu construiete dect foarte lent noiunea de permanen a obiectului. El nu-i dorete o jucrie ce aparine altuia, renun uor la bunurile proprii, cu excepia cazurilor cnd acestea sunt inta obsesiilor sale. Demn de remarcat la aceast vrst este ntrzierea apariia vorbirii. Aceast ntrziere nu este dect expresia unei carene mult mai profunde a comunicrii sub toate aspectele sale. n cazul n care vorbirea este totui prezent, autistul repet fraze ntregi fr s le analizeze. Informaia verbal este stocat ca atare, aa cum a fost auzit, i este restituit n manier identic, asemntor limbajului repetitiv al papagalului. Vom prezenta n continuare cteva dintre caracteristicile psihice i psihologice, modul lor de evoluie i tulburrile acestora la copilul autist de vrst precolar. Dezvoltarea sinelui i percepia de sine Atunci cnd un copil normal ncearc s prind aspectele variate i complexe ale lumii i, n primul rnd, ale propriei lumi, reprezentate, de exemplu, de micarea minii sau a degetelor, el ncepe s fie contient de faptul c n mod voluntar, el este autorul ce

imprim micarea. Cnd dorete s-i nsueasc anumite obiecte, s ating anumite scopuri, depunnd n acest sens un efort i nregistrnd o reuit, eul su ncepe s se dezvolte. Dimpotriv, comportamentul copiilor autiti indic un declin al eului. Cu ct copilul este mai profund ancorat n autism, cu att viaa sa devine mai goal, mai monoton i mai stereotip, eul su avnd o structur i un coninut din ce n ce mai srace. Privirea vag, nedirecionat i neselectiv are scopul de a evita perceperea de noi stimuli, de a nu vedea ceea ce se ntmpl n apropiere i, n consecin, prin deteriorarea pronunat a eului, subiectul poate ajunge la o renunare total i definitiv la orice fel de comunicare. Cu toate c au fost realizate un numr mare de ncercri de a alctui un rezumat al dezvoltrii timpurii a sinelui la copiii autiti, acest lucru pare a ntmpina serioase dificulti. Se poate porni de la legtura existent ntre relativa absen a capacitii de imitaie i posibilitatea redus de identificare cu atitudinile altor persoane. n ncercarea de ilustrare a "modului specific de existen a unui copil autist", G. Bosch (1970) descrie modul n care copilului i lipsesc adesea simul posesiunii, contiina de sine i sentimentul de ruine, dorina de auto-implicare i identificarea cu o persoan activ. G. Bosch sugereaz i faptul c la copilul autist "contra-atacul" sau aprarea sunt imposibile deoarece copilul nu posed experiena necesar n domeniul relaiilor defensive fa de aa-zisele agresiuni venite din exterior. El scoate n eviden faptul c ntrzierea apare mai ales n privina capacitii de a-l percepe pe cellalt ca pe o persoan, a capacitii empatice i a convingerii c lucrurile se pot referi i la alii, nu numai la sine. O serie de autori au realizat paralele ntre descoperirile legate de autismul infantil i cele ale lui J. Piaget privind dezvoltarea intelectual a copiilor. Vorbind de experiena de sine a copilului mic, J. Piaget (1954) afirm c: "...Exact n momentul n care subiectul este mai centrat pe sine, el se autocunoate mai puin, se descoper i se plaseaz n universul pe care l construiete n virtutea acestui fapt. Cu alte cuvinte, egocentrismul semnific absena att a percepiei de sine, ct i a obiectivitii, ntruct achiziia posesiunii obiectului ca atare este la paritate cu achiziia percepiei de sine". Aceasta constituie o descriere exact a modului n care copilul autist dobndete "posesiunea obiectului" simultan cu percepia de sine. Percepia de sine poate fi dobndit doar atunci cnd subiectul devine activ prin fore proprii, ntr-un moment n care egocentrismul su, nc radical, l determin s atribuie orice eveniment extern unei activiti personale. Dar, aa cum se tie, copiii autiti nu atribuie evenimentele activitilor personale, deoarece ei se simt prea dominai de mediu pentru a-l putea modifica. Sigurana rezid doar n identic, care este opusul schimbrii, n timp ce scopul esenial al activitii este tocmai a schimba. Din moment ce copilul autist evit activitatea personal i orice modificare, el nu poate trece dincolo de un stadiu n care universul este centrat pe ceva ce e complet independent de el ca subiect. O alt problem este aceea a modului n care copiii autiti i conceptualizeaz propriile caracteristici, inclusiv cele legate de vrst i sex. R. P. Hobson (1983) a condus o serie de cercetri referitoare la aceast dificultate. El a pornit de la ideea conform creia cunotinele copilului normal, legate de semnificaia diferenelor de vrst i sex, ar depinde parial de tendinele cu baz biologic de a percepe i a relaiona indivizii tineri i n vrst, brbai i femei, n diferite moduri.

Dei pare o modalitate neplauzibil de gndire, date relevante atest asemenea tendine chiar i la copiii mici, tendine reflectate prin discriminrile timpurii ntre brbai i femei, ntre aduli i copii. Ipoteza susinut de R. Hobson este aceea conform creia absena acestei forme de baz a diferenierii n cadrul relaiilor perceptuale interpersonale ar putea determina dificultile autitilor de apreciere a naturii vrstei i sexului pentru ei nii i pentru alii. Obsesia pentru identic, pentru ordine. Permanena obiectului Majoritatea celor care au fost preocupai de dorina de "neschimbare" a copiilor autiti recunosc faptul c scopul acesteia este reducerea anxietii. Este vorba de un efort de a pstra o ordine a lucrurilor, a modului n care se desfoar diverse aciuni. Copilul autist creeaz legi pe care le consider eseniale pentru propria siguran. Acestea trebuie respectate, iar dac nu se ntmpl aa, copilul are impresia c viaa sa ne nruie. Pentru a mpiedica acest lucru, el aranjeaz jucriile n aceeai ordine, repet frazele n exact aceeai manier i cu acelai enun. Legile sale se disting de ale noastre prin faptul c sunt neadaptative i universale. Una i aceeai lege guverneaz totul. B. Bettelheim afirma c, dac n primele zile de via tensiunea crete i nu este eliberat printr-o "unificare final cu obiectul aductor de satisfacii", apare un fel de furie neputincioas n care anticiparea i, odat cu ea, viitorul, sunt distruse. n mod evident, majoritatea copiilor autiti insist asupra imobilitii timpului. De aceea, ei nu accept s li se vorbeasc de copii sau aduli, de oameni care sunt mai tineri sau mai n vrst pentru c acest fapt ar implica o micare n timp. Singura ordine permis este cea dup mrime i n consecin, lumea ar fi constituit doar din oameni mici i mari (n loc de copii i aduli). Timpul este un distrugtor al lucrurilor care trebuie s rmn identice. De aceea, lumea copilului autist este o lume a spaiului, n care nu exist timp sau cauzalitate, aceasta implicnd o secven temporal n care evenimentele ar trebui s se succead. Cauzalitatea implic de asemenea faptul c un eveniment l determin pe cellalt, incluznd o relaie. Copilul autist este ns ngrozit de relaii, ele aprndu-i ca distructive. n lumea copilului autist, lanul evenimentelor nu este condiionat de cauzalitatea obinuit. Dar din moment ce un eveniment i urmeaz altuia, trebuie s existe o lege cronic atemporal, o lege etern. Lucrurile se ntmpl pentru c aa trebuie, nu pentru c sunt determinate de ceva. Fiecare copil autist are ns modul su propriu de a lupta cu aceast dorin de a tri n afara cauzalitii, a timpului. Aceti copii nu recunosc nici o ordine de funcionare pentru propriul corp. Pentru ei, nici una din funciile organismului nu ia natere din corp i din trebuinele sale. n cel mai bun caz, sunt sisteme mecanice care urmeaz o ordine mecanic. Conform teoriei piagetiene, conceptul de obiect debuteaz cu o simpl imagine perceptual n cursul primelor zile de via i ctig complexitate n timpul celor ase stadii ale dezvoltrii senzorio-motorii, ultimul stadiu ncepnd n jurul vrstei de 18 luni i durnd pn la aproximativ 3 ani. Pentru copilul autist, obiectele exist doar dac le vede sau dac sunt accesibile la locul lor obinuit; ele nceteaz s mai existe cnd sunt deplasate n afara cmpului su vizual familiar. Aceast necesitate a copiilor autiti de a se "crampona" de obiecte i de locul lor, demonstreaz c permanena se pierde n momentul n care apar unele dificulti. n asemenea cazuri, ei trebuie s intre fizic n

posesia obiectelor. De aici se poate deduce c gradul vulnerabilitii emoionale este acela care l mpiedic pe copil s-i confere permanen unui obiect pe plan mental. Deoarece, spre deosebire de un copil normal aflat n al patrulea stadiu senzorio-motor, copilul autist poate reine conceptul unui obiect, doar dac "ameninarea" legat de existena sa nu este prea curnd resimit. El l pierde cnd acea "ameninare" devine iminent i este nevoit s intre n contact fizic cu obiectul. Cu alte cuvinte, doar n ultimul stadiu al dezvoltrii senzorio-motorii, permanena obiectului nu mai depinde de rmnerea sa n acelai loc. Copilul autist, ns, nu suport schimbarea locului pentru un obiect, sau o alt modalitate de derulare a evenimentelor. Oare nu se poate presupune c acest lucru se explic prin faptul c autistul nu crede n persistena obiectului, dac locul acestuia nu este cel obinuit? Din observaiile realizate asupra copiilor autiti, se poate afirma c att timp ct copilul nu este convins de propria sa existen ca de o constant, el nu poate s cread n vreo alt permanen. Acest lucru se bazeaz pe ideea imposibilitii conservrii integritii n faa schimbrii. Copilul autist care a trit prea puine "momente de libertate" pentru el, ca persoan, nu poate transfera un astfel de concept ctre un obiect. Copilul mic consider ritmul flexibil al zilei i al nopii ca fiind de la sine neles. Cnd devine contient de derularea anotimpurilor, conceptul de sine care persist n ciuda schimbrilor de mediu este bine stabilit. Astfel, constana poate fi transferat secvenei zinoapte, chiar dac acestea difer ca lungime. n cazul copilului autist, acesta insist deseori asupra egalitii zilelor ca lungime, asupra faptului c soarele rsare i apune ntotdeauna n acelai moment i n acelai loc. Apartenena lui la lume depinde de identic, de constant; constana soarelui, a luminii, a secvenei zi-noapte sunt concepte abstracte pentru el deoarece nu ofer permanen propriei existene. Din moment ce copilul autist este inhibat de aciunea pe cont propriu i de interaciunea cu lumea, el nu poate s prseasc poziia egocentric. n absena unui concept de permanen a obiectului i a relaiilor interumane, universul apare lipsit de ordine, haotic i imprevizibil. Singurul principiu care poate duce la o oarecare ordine este sigurana identicului. n majoritatea cazurilor, abilitatea copiilor de a manipula obiecte i de a-i folosi propriul corp depete cele ase stadii de dezvoltare piagetiene. Dar abilitatea lor de a opera cu gnduri abstracte, opuse celor legate de preocuprile emoionale, este sub nivelul normal. Aceasta pare a fi blocat la al aselea stadiu, cel care debuteaz n mod obinuit la 18 luni. Este practic vrsta la care copilului autist i este recunoscut n mod cert tulburarea de dezvoltare. Chiar dac blocajul apare la acest ultim nivel al stadiului senzorio-motor, un grad ridicat de dezvoltare ntr-un anumit domeniu concomitent cu un eec total n altul, considerat inferior pot fi deopotriv prezente O serie de observaii sugereaz faptul c unii copii autiti sunt perfect contieni de constana obiectelor, cunoscnd relaii ca deasupra, dedesubt, la dreapta, la stnga. Cu alte cuvinte, ei au reuit s stpneasc spaiul reprezentativ. Ei sunt contieni (selectiv) i de anumite cauze externe, supunndu-se acestora. Se poate presupune atunci c "eecul" n dezvoltare ar trebui fixat ntr-un punct de tranziie ntre o prim creaie a lumii reprezentrilor interioare i folosirea acestor reprezentri ca instrumente simbolice de gndire. Utilizarea simbolurilor este deficitar i haotic, iar lumea reprezentrilor interioare nu este suficient de stabil. Cnd apare o aa-zis alterare radical a lumii

exterioare, copilul se simte ameninat i poate recurge la forme comportamentale primitive n efortul de restabilire a permanenei. Comportamente de tip obsesiv i ritualic n locul modalitilor ludice fireti, copilul autist, chiar ncepnd de la o vrst fraged, tinde s adopte moduri de interaciune cu mediul puternic stereotipe i ritualice. Aa cum am amintit mai sus, rezistena la schimbare i o profund neplcere legat de modificarea rutinei zilnice sunt obinuite la copilul autist. Astfel, el poate insista s ia masa la aceeai or n fiecare zi, n aceeai poziie i cu acelai set de tacmuri. De asemenea, le pretinde i celorlali membri ai familiei s se comporte n aceeai manier rigid. Aceast evitare a schimbrii se extinde frecvent la mediul fizic, astfel nct copilul refuz, de exemplu, s tolereze o pies de mobilier care nu e la locul su, ui deschise ntr-un anumit fel sau o perdea care atrn n mod "inacceptabil". Redecorarea locuinei de ctre prini este deseori imposibil datorit adevratelor crize care se pot declana. Chiar i activitile care i sunt pe plac pot fi compromise datorit acestei rezistene n faa schimbrilor, fie ele minore. Pe msura trecerii timpului, multe dintre aceste ritualuri devin mai pervasive i pot afecta majoritatea aspectelor vieii cotidiene. Autitii pot, de asemenea, s devin mai insisteni n privina altor persoane, care ar trebui s urmeze aceleai rutine. Ritualurile se pot extinde i n domeniul verbal, copilul putndu-i mpiedica pe cei din familie s foloseasc anumite cuvinte. El poate de asemenea insista ca acetia s ia parte la "partide" interminabile de ntrebri i rspunsuri, care sunt aceleai n orice mprejurare (n cazurile de copii autiti la care limbajul verbal este prezent ). Dei copiii autiti manifest rareori interes normal pentru jucrii, acesta se poate ndrepta ctre obiecte neobinuite sau aspecte ciudate ale obiectelor. De exemplu, ei pot deveni obsedai de necesitatea atingerii fiecrei lmpi, clane, ntlnite n cale. Pot fi fascinai de atingerea prului unei persoane, de hainele acesteia, fr a fi ctui de puin interesai de persoana ca atare. n literatura de specialitate, au fost citate cazuri ale unor copii autiti cu un interes obsesiv pentru colecionarea unor obiecte. Tipul de obiect variaz de la un copil la altul, putnd fi vorba de orice, ncepnd de la monezi strine, ursulei de plu, pn la obiecte mai bizare, ca, de exemplu, picioare de scaun, bilete de autobuz, cutii de conserve, sforicele. Deseori, copiii autiti prezint preocupri neobinuite, pe care le practic n detrimentul altor activiti. n mod tipic, acestea implic teme ca: rute ale autobuzelor, mersul trenurilor, culori, direcii, numere. Pe de alt parte, obiectele care constituie inta ataamentului obsesiv sunt i manipulate ntr-un mod specific. Astfel, ele pot fi purtate ntr-o manier precis, ntre police i index sau ridicate la nivelul feei. Manierismele minii i degetelor sunt i ele frecvente, micrile fiind deseori executate chiar n faa ochilor. De asemenea, tipice sunt i micrile stereotipe ale ntregului corp, rotirile n jurul propriei axe, acestea putnd fi uneori extrem de complexe. Vom ntlni la autist fascinaia pentru elementul sonor i pentru melodiile care declaneaz deseori sincronii motrice sub forma balansrilor de pe un picior pe altul, sau conduite de cutare i atracie puternic a surselor de zgomot

ritmat. La copiii autiti care prezint i un pronunat retard mintal, pot fi observate i micri mai grave, cum ar fi lovirea capului, automutilarea sau smulgerea prului. Dificultile de integrare social Copilul autist este, ca i ceilali copii, inclus ntr-o istorie i o societate. Dar emoiile sale sunt absolute i fr nuane, greit legate de axul social, la fel ca i acea "inteligen slbatic" care se dezvolt la ntmplare, n loc s urmeze tiparele tradiionale. Recunoaterea partenerului social i relaia cu el apar foarte lent sau uneori chiar deloc. Copilul autist poate deseori "dialoga" cu peretele ori cu propriile degete, ignornd complet vocea celui care se ocup de el. Spre deosebire de copiii normali, copiii autiti nu reuesc s dezvolte ataamente puternice, specifice, fa de prini, n primul an de via. Ei nu-i urmresc prinii prin cas, nu alearg s-i ntmpine dup o perioad de separare. Chiar dac sunt suprai, necjii sau dac i doare ceva, rareori apeleaz la prini pentru a fi consolai i foarte puini respect obiceiul "srutului de noapte bun". Se mai observ un eec n folosirea zmbetului, gesturilor sau a contactului fizic ntr-un mod obinuit, pentru a rspunde sau a iniia un act social. nc din perioada de sugar, este absent acea anticipare prin ntinderea braelor pentru a fi ridicat de ctre adult. Contactul vizual pare, de asemenea, a manifesta tendine de anormalitate. Unii copii autiti evit chiar n mod deliberat privirea adulilor. Copiii normali folosesc contactul ochi-n-ochi ca pe un semnal social, ei nu privesc fix feele adulilor, ci adopt un anumit mod de a privi pentru a atrage atenia sau pentru a dovedi c neleg c li se vorbete. Privirea lor variaz i n funcie de familiaritatea adultului i de contextul emoional al situaiei. Copilul autist nu folosete ns contactul vizual ntr-un mod corespunztor cerinelor situaiei sociale. Muli dintre ei au tendina de a nu realiza discriminri ntre persoane, aa nct pot s se apropie de un strin n aceeai msur ca de proprii prini. Dei eecul apare la dezvoltarea unor ataamente normale, ei nu se ndeprteaz neaprat fizic de persoane. Sa observat de exemplu, c multora le plac jocurile mai dure, n care sunt dai peste cap. Dei ei rspund uneori la contacte fizice de acest tip, le iniiaz rareori. Cu toate c pot s ncerce captarea ateniei adultului pentru a-i satisface trebuinele imediate, aceti copii doresc foarte rar s-i mprteasc experienele cu persoana adult. Tulburrile de limbaj Eecul dezvoltrii abilitilor comunicaionale normale este, la ora actual, unanim acceptat ca una dintre cele mai importante trsturi ale autismului. Anomaliile limbajului sunt deseori semnalate de ctre prini i sunt considerate, n literatura de specialitate, ca fiind printre primele probleme care produc ngrijorare. Vocalizele emise de bebeluii autiti sunt rareori asemntoare cu cele ale celor normali, att n ce privete extinderea, ct i frecvena. Acest lucru afecteaz i apariia limbajului verbal (normal ntre 9-12 luni). Copilul autist nu reuete s participe la "conversaiile prelingvistice" reciproce, care sunt obinuite ntre mam i copil. nelegerea limbajului verbal este de asemenea redus, iar absena gesturilor simbolice este o caracteristic prezent la aceti copii. Chiar i cele mai simple gesturi sunt afectate, de exemplu, "artatul cu degetul", iar 4

dac totui copiii i puncteaz dorinele n acest mod, o fac mai degrab cu toat mna, dect cu indexul. Rareori aceste micri sunt acompaniate de mimic, demonstraie sau gesturi simbolice. Ca orice individ ns, autistul resimte anumite necesiti i dorete s transmit anumite mesaje nspre cellalt. Dar maniera sa de comunicare non-verbal i verbal este extrem de restrns i neconvenional. Modul su de a atrage atenia se reduce deseori la simple strigte; intenia este deci prezent, ceea ce lipsete este ns, n mod dramatic, forma. Copilul utilizeaz rareori privirea direct ca semn preliminar al dorinei de comunicare. I se ntmpl foarte rar s se asigure de disponibilitatea eventualului partener, cutndu-i privirea. Funcia social, interogativ, este cel mai adesea absent. Distana corporal nu e nici ea respectat, copilul plasndu-se fie prea aproape, fie prea departe. Gesturile membrelor superioare utilizate pentru a acompania vorbirea pot merge pn la limita discordanei, dar pot i lipsi cu desvrire. Apropierea de partener se face deseori din spate sau din lateral, i nu din fa, ca pentru a evita contactul vizual. Din datele statistice rezult c 50% dintre copiii autiti folosesc totui limbajul verbal. Din pcate, acesta nu are ntotdeauna valoare comunicativ, pentru c nu codific "aceeai lume". El conine uneori formulri att de ermetice, nct numai cei apropiai pot s le decodifice. Indiferent de domeniul abordat, semanticul, semioticul i, contextul nu intr n rezonan. Comunicarea i vorbirea sunt ntotdeauna surse de contrarietate, de ncercri laborioase i de crize de frustrare intens care determin deseori renunarea complet. Autistul vorbete sau ncearc s o fac din necesitate, pentru a-i descrie strile sau pentru a-i manifesta cerinele. Cnd ascult, dac nelege, o face n general la primul nivel, deoarece nu poate s conceap existena reciprocitii comunicrii. Mecanismele care definesc tulburrile comunicrii autiste par a fi: instabilitatea percepiei, incapacitatea segmentrii fluxului sonor n elemente distincte, imposibilitatea acordrii sensului cu contextul, absena sentimentului de reciprocitate care presupune prezena unui punct de vedere diferit. Pentru studiul limbajului i al tulburrilor sale la copiii autiti, trebuie realizate dou distincii: prima este diferena de fluen verbal ntre autismul uor i cel sever, iar cea de a doua este noiunea de gen sau stil, care poate fi de ajutor n cazul variabilitii deseori inexplicate sau inexplicabile ntre formele de limbaj din cadrul autismului. Conversaia obinuit, descrierea unui set de imagini care relateaz o poveste, o repovestire, explicarea unei istorioare spuse de altcineva - toate constituie genuri diferite, avnd tipare lingvistice diferite. Cu excepia conversaiei, celelalte pot fi considerate monologuri, care necesit o coeziune crescut n alturarea i potrivirea unor afirmaii. Aa cum s-a putut constata, n urma diverselor cercetri efectuate, n special de J. Bruner, copiii cu autism moderat ajung la achiziionarea mai multor stiluri din cele menionate mai sus, stiluri care sunt incluse n repertoriul copiilor cu autism uor. Ipoteza pe care o propune J. Bruner este aceea conform creia problemele comunicaionale n autism se datoreaz unui impuls slab sau chiar absenei impulsului de a transpune experiena de via n naraiune, ncepnd cu o vrst foarte fraged (2-3 ani). Iar acest deficit persist i mai trziu, manifestndu-se ca o dificultate de a spune o poveste. Se poate afirma c deficitul amintit, a crui importan nu este pus la ndoial, este consecina unei alte deficiene, mai grave, n funcionarea general. Urmarea este

deprivarea copilului de "baia" informaional ce i-ar face posibil crearea semnificaiilor prin care s participe la viaa social. Majoritatea studiilor legate de limbajul copiilor autiti arat c acetia nu folosesc pronumele eu. L. Kanner a denumit acest fenomen "inversarea pronumelui", innd cont de folosirea de ctre copil a pronumelui personal tu n locul celui de persoana nti eu. El amintea i de "ecolalia ntrziat" i de "afirmarea prin repetare" pentru cazurile n care, de exemplu, copilul este ntrebat: "Tu vrei lapte?" i rspunsul este "Tu vrei lapte". Se pare ns c acest concept de inversare pronominal nu este de natur a clarifica problemele existente. Pentru c, de fapt, copilul nu inverseaz pronumele, ci evit folosirea acestora, cu att mai mult cu ct se refer la el nui. Evitarea folosirii pronumelui eu denot fie o negare a sinelui, fie absena contiinei de sine, n timp ce substituia sa cu tu demonstreaz o oarecare contiin a sinelui altora. Anxietatea n raport cu sinele nu iese la iveal doar prin refuzul copilului de a vorbi, prin evitarea folosirii pronumelor personale. Comunicarea nu este legat doar de cuvinte, ci i de scopul utilizrii acestora. Numirea lucrurilor este mai accesibil copiilor autiti deoarece aceasta nu i angajeaz n vreun fel i nu le dezvluie gndurile; orice angajament fiind o puternic surs de anxietate. De aceea, ultimul lucru pe care doresc s-l fac este s-i comunice sentimentele. Astfel, chiar dac spun ceva, copii autiti fac cu o voce dintre cele mai bizare, de cele mai multe ori, asemntoare vocii unei persoane surde, cu aceeai calitate atonal i neacomodat cu cea a unei persoane care nu poate s-i aud emisia vocal. S-a observat, de asemenea, c aceti copii evit cuvntul da tot att de mult pe ct l evit pe eu, iar negaia nu apare mult mai de timpuriu n vocabular. Dac dificultatea de nvare a unor cuvinte ar fi determinat, aa cum au afirmat B. Rimland i alii, de cauze organice, de leziuni cerebrale, nu ar trebui s existe diferene, iar cuvntul da ar trebui s apar n acelai timp cu nu. Probabil ns c preferina pentru folosirea negaiei este o consecin a negativismului deliberat i extrem de care dau dovad copiii autiti. Se poate aduga faptul c prin interzicerea oricrei schimbri, prin refuzul existenei sale ca eu, prin evitarea folosirii afirmaiei da, copilul autist ndeplinete ceea ce el consider a fi dorina parental, adic aceea de a nu exista. De aceea, pronumele tu acei alii crora li se permite existena - i adverbul nu, care este esenialmente o negare a existenei, i sunt mult mai accesibile. Acei copii care renun la orice limbaj, intrnd n starea de mutism, par s fie convini c ascunderea gndurilor n spatele unui limbaj lipsit de sens nu este suficient pentru a le oferi sigurana necesar. L. Jackson (1972) se refer, n studiile sale, la nou cazuri de copii nevorbitori, pe care i-a avut n grij, diagnosticai ca autiti datorit evitrii oricrui contact cu fiinele umane i a preocuprilor de tip repetitiv i compulsiv. Mutismul acestor copii s-ar putea explica prin ncercarea unei ultime retrageri n faa "pericolului". Problemele legate de capacitatea de simbolizare Studiile de specialitate atest apariia jocului simbolic i creativ pentru copilul normal n jurul vrstei de un an i jumtate, doi ani. Se pune ntrebarea ct de tipic pentru autism este absena acestui tip de joc simbolic, imaginativ? Dac ne referim la cercetrile epidemiologice ntreprinse de L. Wing (1981), putem aminti faptul c i copiii

deficieni mintali non-autiti, avnd o vrst de comprehensiune lingvistic sub 20 luni au demonstrat lipsa iniiativei pentru jocul simbolic reprezentativ, flexibil i cu tematic variat. Este vorba aici de un "palier" intelectual, la nivelul cruia nici jocul simbolic, nici limbajul nu prezint o dezvoltare corespunztoare, indiferent de diagnostic. n momentul n care cercettoarea s-a axat pe indivizi cu o vrst mintal non-verbal de peste 20 luni (i, se presupune, cu un anume potenial cognitiv pentru jocul imaginativ i cu un limbaj mai elaborat), cei care au euat n a demonstra achiziia jocului simbolic, au manifestat i comportamente de tip autist. Observaii similare pot fi extrase i dintr-o serie de cercetri experimentale. De exemplu, un studiu efectuat de C. Rignet i colaboratorii, cu copii autiti avnd un nivel sczut al dezvoltrii abilitilor, cu copii suferind de sindrom Down i cu copii normali, a confirmat discrepanele existente ntre copiii autiti i celelalte grupe n privina nivelului jocului simbolic, performanele nefiind legate de abilitatea lingvistic; de notat este c aceste performane s-au mbuntit n foarte mic msur cnd copiii au urmrit jocul mimat de ctre experimentator. O problem care suscit interes este caracterul stadiilor timpurii ale jocului la copiii mici autiti. Subiecii selecionai pentru un studiu efectuat de M. Sigman i J. Ungerer (1987) aveau vrste cuprinse ntre 2 ani i jumtate i 6 ani i au fost comparai cu copii non-autiti cu deficien mintal i cu copii normali, situndu-se la niveluri similare de funcionare intelectual (cu vrste mintale cuprinse ntre 16 luni i 3 ani). Copiilor le-a fost prezentat un set de jucrii, incluznd trei ppui de mrimi diferite, mobilier pentru ppui, un serviciu de ceai, un camion, un garaj, un telefon, o perie i o oglind. Experimentul a nceput prin efectuarea de ctre experimentator a unor aciuni simbolice cu jucriile, n timp ce copilul era aezat pe genunchii mamei. Experimentatorul i mama s-au plasat apoi n coluri opuse ale ncperii, copilului permindu-i-se s se joace singur cu jucriile timp de 16 minute, comportamentul su fiind nregistrat prin intermediul unui check-list sistematic. n primul rnd s-a pus accentul pe prezena i pe frecvena jocului funcional i simbolic. Au fost notate patru tipuri diferite de aciuni adecvate pentru jocul funcional : direcionate ctre obiect (mpingerea camionului n garaj), auto-direcionate (perierea prului), direcionate ctre ppu (hrnirea cu linguria) i direcionate ctre alii (inerea receptorului telefonic la urechea mamei). De asemenea, s-au nregistrat trei categorii de aciuni ncadrate ca joc simbolic: jocul prin substituie, adic utilizarea unui obiect ca i cum ar fi un altul (folosirea unei ceti de ceai ca receptor telefonic); jocul tip agent, adic folosirea unei ppui ca agent acional independent; jocul imaginar, crearea de obiecte sau persoane fr vreo reprezentare fizic n mediul nconjurtor imediat. Diversitatea jocurilor a fost msurat prin numrul nregistrat pentru fiecare categorie. Rezultatele obinute au scos n eviden o angajare mai variat, mai frecvent a copiilor non-autiti n cele trei categorii de jocuri, dect cea a copiilor autiti care s-au angajat n doar cteva acte de tip funcional i n cteva jocuri simbolice. O alt observaie este legat de faptul c autitii folosesc rareori ppua ca agent n cadrul unui joc structurat i direcioneaz de asemenea rar jocul ctre alte persoane. De ce oare att de puini copii autiti par s savureze cu adevrat jocul? Aa cum afirm S. Wulff (1985), un copil autist care este lsat singur n camera de joac, plin cu jucrii, deseori le ignor, continundu-i legnarea sau btaia din palme. Acest fapt ridic desigur probleme nu numai legate de funciile cognitive (simbolice, reprezentative)

necesare n jocul simbolic normal, dar i de semnificaia pe care jocul nsui o are pentru copilul normal. Parafrazndu-l pe L.S. Vgotski (1962), fiecare act de simbolizare creativ conine o atitudine de transfer afectiv ctre aspectul relaionrii interpersonale din care deriv. Acesta pare a nu fi cazul pentru copiii autiti, chiar i pentru aceia dintre ei care au ajuns (oarecum) la o nelegere a lucrurilor i a lumii. 2. Copilul autist ntre 6-12 ani Pe msur ce cresc, n viaa copiilor autiti survine o perioad n care se nregistreaz un oarecare progres, iar semnele etapei anterioare se estompeaz ntr-o msur mai mic sau mai mare, n funcie de gradul severitii tulburrilor. Deseori, n aceast perioad, se contureaz, n afara obsesiilor sau a fobiilor defensive, interese reale, o anume curiozitate, o cutare a cauzalitilor care permit o educaie intelectual i cultural mai eficace, cu metode oarecum tradiionale. Se poate crea uneori un status quo chiar dac interaciunea este asimetric i mai ales imatur. Copiii autiti pot dezvolta n aceast perioad ataamente fa de adulii care le sunt familiari i pot s-i manifeste afeciunea fa de prini. n jurul vrstei de 6 ani, multe dintre tulburrile sociale timpurii pot fi mai puin evidente. Partenerul de familie ncepe deci s fie recunoscut n dimensiunea sa uman, adic diferit de obiectele fr via. Dei nelegerea empatic este tot lacunar, anumite reguli sociale sunt percepute i deduse datorit repetrii experienelor. Se poate nelege uor de ce dezvoltarea social a copilului autist depinde n msur att de mare de capacitile sale intelectuale, din moment ce el va trebui s extrag regulile sociale cu ajutorul unor mecanisme care nu sunt automate i nici reglate pe comprehensiunea emoional. Cu toate acestea, dificultile serioase de ordin social persist. Este vorba n special de absena reciprocitii i a reactivitii sociale adecvate n cadrul interaciunii cu colegii de vrst. Copiii autiti se angajeaz foarte rar n jocuri colective i nu leag prietenii normale pentru aceast vrst, ei prefernd n continuare petrecerea timpului n lumea rutinelor lor solitare. 3. Autismul la adolescent n ceea ce privete modificrile specifice ale adolescentului, autistul prezint o cretere n greutate i nlime decalate n raport cu normalul; talia sa este n genere mai mic, iar precocitatea sexual absent. Apare ns o caracteristic dramatic a unor adolesceni autiti: survenirea crizelor epileptice, chiar ;i fr semne prealabile n acest sens. Dup M. Rutter (1987), aproape o treime din autitii adolesceni prezint epilepsie ntre 11 i 14 ani. De aceea asistena neurologic i medical este determinant n aceast perioad. n ceea ce privete modificrile cognitive, s-a observat faptul c autistul i dezvolt n general inteligena ntr-o manier mai lent i oarecum particular. Din cele menionate n capitolele anterioare, s-a vzut c autismul constituie un obstacol n calea dobndirii capacitii de abstractizare conceptual. Stadiul gndirii formale este rareori atins de autistul adolescent, cunotinele sale avnd valoare de absolut. i la aceast

vrst, punctul de vedere al altuia este confundat cu punctul de vedere propriu, sau mai degrab nu exist. Autistul adolescent contest rareori valorile, din moment ce ele sunt definitive i absolute, nu minte i nu nelege minciuna. Naivitatea sa este foarte marcat, iar ncrederea sa total. El este rareori solitar pentru c o dorete, dar nu se poate integra dect destul de greu n grupuri deoarece este incapabil s perceap corect regulile subtile ale jocului social. Comunicarea sa este redus, limbajul su verbal e destul de primitiv, iar nenelegerea schimburilor i desvrita sa candoare social l fac s devin un candidat al mediului protejat. n adolescen, modificrile socio-emoionale suferite de autiti sunt tributare nivelului intelectual atins. Adolescentul autist pare s separe pulsiunile sale sexuale de aspectul lor relaional. i este foarte greu s ntrein relaii interpersonale complexe datorit tulburrilor grave existente n domeniul empatiei i al reciprocitii. Apar uneori i tulburri ale comportamentului sexual (exhibiionismul, masturbarea), care nu fac dect s ngreuneze adaptarea. Adolescena este pentru cei mai evoluai i pentru cei mai contieni o perioad de depresie, de izolare, care reactiveaz deseori comportamentele indezirabile. Pentru cei mai puin evoluai, agresiunile i automutilrile ce diminuaser n cursul anilor anteriori i manifest din nou prezena, crend dificulti din ce n ce mai serioase de integrare social. Teme: Prezentai sintetic evoluia unui subiect autist

Cursurile 11-12 MODALITI TERAPEUTICE N AUTISM Obiectivele cursului: - ncercarea unei sintetizri a diferitelor mijloace terapeutice folosite n terapia autismului; - Insistarea asupra tehnicilor de terapie comportamental cu rezultatele cele mai bune pentru ameliorarea complexului simptomatologic al copilului autist. Din multiplele cercetri realizate de-a lungul timpului a reieit c autismul nu poate fi propriu-zis vindecat (cu toate c unii autori au afirmat contrariul), dar se poate evita cel puin agravarea handicapului copilului att pe plan intelectual ct i emoional. Copiii atini de autism , cu un deficit de dezvoltare, nu sunt probabil "vindecabili" pentru c "edificiul" este construit pe fundaii ubrede. Dar i aici exist nuane, cci dac originea autismului este metabolic sau imunitar, o intervenie la nivelul chimiei celulare poate modifica evoluia subiectului. Dac originea este genetic, lucrurile se complic, intervenia asupra cromozomilor fiind de domeniul viitorului. Tot ce se poate face n acest caz este prevenirea precoce a mamei (aa cum se procedeaz n trizomia 21), aceasta urmnd s ia decizia pe care o crede adecvat. Aa cum aminteam mai sus, n funcie de etiologia sindromului , multiple tratamente difereniale au ncercat, ntr-o perspectiv realist, dac nu s vindece, cel puin s reduc handicapul. Cercetrile contemporane s-au axat ndeosebi tocmai pe circumscrierea mecanismelor etiologice, ncercnd, prin analize de finee s individualizeze i s propun terapii punctuale. Astfel, Mary Coleman propune dou categorii de terapii posibile. Mai nti, este vorba de cele care vizeaz corectarea anomaliilor biochimice nespecifice ale sngelui, urinei, LCR sau ale celulelor, anomalii care pot avea raport cu boala, dar care nu sunt identificate ca factori etiologici subiaceni. Exist apoi tratamente care nu sunt absolut deloc specifice, ca majoritatea tratamentelor medicamentoase, destinate s corecteze simptomele clinice, indiferent de factorii etiologici. Tratamentul autismului face apel la un demers multidisciplinar, necesitnd colaborarea medicului, a psihologului, a educatorului i a prinilor. Fiecare copil este o fiin uman diferit, fragil i sensibil ; el necesit deci o baz individual de tratament, stabilit n urma unui bilan medical adecvat i a unor evaluri psiho-educative inteligente i creative. Refuzul subiectului autist de a coopera nu face dect s sporeasc dificultile problemei. Obiectivul prioritar al oricrui tratament este ameliorarea condiiilor de via ale copilului. La majoritatea subiecilor care prezint semnele evidente ale unei retardri n dezvoltare, prima premis a tratamentului ar putea fi ncurajarea evoluiei limbajului, autonomiei i a aptitudinilor sociale si colare. Un alt domeniu in care majoritatea copiilor autiti au nevoie de ajutor, este acela al ameliorrii simptomelor comportamentale: hiperactivitatea, izolarea, stereopatia, autostimularea, agresivitatea sau comportamente socialmente inacceptabile.

1. Tratamente destinate corectrii anomaliilor biochimice n domeniul biochimiei dou sunt astzi reperele care au reinut atenia cercettorilor i au dus la elaborarea unei linii de tratament: a) drumul urmat de catecolamine i de metaboliii lor n snge; b) metabolismul serotoninei. Tentativele terapeutice destinate modificrii traseelor catecolaminelor nu au dat ns rezultate deosebit de semnificative. Au fost efectuate o serie de experimente consacrate studiului vitaminei B6 i ale asociaiei B6- magneziu asupra subiecilor. S-a demonstrat astfel c piridoxina, cu sau fr magneziu, ar putea fi eficace pentru controlul simptomelor clinice n cadrul unei subgrupe de copii autiti. Studiile asupra metabolismului serotoninei au avut ca scop n unele cazuri, creterea rezervelor, iar n altele scderea acestora. Datorit complexitii interrelaiilor ntre neurotransmitori i multiplele etiologii ale autismului, nu este de mirare faptul c aspectele relevate n cercetare au aprut contradictorii. 2. Tratamente medicamentoase Timp de mai multe decenii s-a ncercat, prin tatonri, identificarea unor medicamente susceptibile s reduc unele simptome prezentate de copiii autiti. Datorit succesului obinut cu ajutorul unor medicamente n schizofrenia adultului, cercettorii au nceput s exploreze diveri ageni psiho-activi i la copiii prezentnd simptome psihiatrice, incluznd aici i grupe de copii autiti. n tratamentul medicamentos al autismului, principiul aplicat este identic cu cel al oricrui fel de terapie: cu ct copilul este mai mic, cu att rezultatele sunt mai bune. De aceea, atta vreme ct un medicament nu a fost ncercat la copii foarte mici (2, 3 ani), el nu poate fi eliminat ca tratament posibil. n cursul anilor, ncercrile clinice ale unor medicamente din ce n ce mai sofisticate, au permis o mai clar abordare a acestei modaliti terapeutice. S-a demonstrat, de exemplu, c haloperidolul permite reducerea a dou din principalele simptome ale autismului: izolarea i stereotipiile. O alt descoperire major a fost aceea c asocierea haloperidolului cu un antrenament comportamental al limbajului este superioar aplicrii celor doua procedee luate separat. Se pare ns, c haloperidolul are efecte secundare indezirabile pe termen lung. Unul dintre aceste efecte ar fi diskinezia tardiv , adic apariia unor micri involuntare anormale (coreiforme, atetozice, mioclonice, distonice). n concluzie, se poate afirma ca " psihofarmacologia copiilor i adolescenilor autiti ramne nc n stadiu embrionar, neputndu-se considera superioar altor tratamente". 3. Terapia psihanalitic Franoise Dolto (1985), mbraind concepia psihanalitic asupra autismului, afirma c, de fapt, acesta n-ar exista la natere. El ar fi "fabricat", constituit ca un proces reactiv de adaptare n ncercarea de realizare a identitii, eveniment avnd loc fie n primele zile de via, fie ntre 4-10 luni. Autoarea exprima plastic universul acestui prezent-absent care este autistul:" Autitii nu tiu cine sunt, corpul nu le aparine. Spiritul lor este nu se tie unde. Ei sunt mori cnd e vorba de realitatea celorlali i foarte vii cnd e vorba de ceva de neatins, imaginar."

n concepia autoarei, dac sindromul autist este depistat la timp, copilul este recuperabil. Teoria elaborat de F. Dolto vizeaz contientizarea, prin limbaj, a evenimentului declanator: "Fr a-l mbria, naintea somnului, spunei-i copilului ce s-a ntmplat. Pe de alt parte, relaia cu terapeutul trebuie s fie doar de comunicare verbal, nu i afectiv, deoarece altfel copilul este susceptibil s realizeze un transfer regresiv. Un alt reprezentant al curentului psihanalitic, Bruno Bettelheim (1972), referinduse la problema tratabilitii autismului, afirma c ceea ce conteaz din punctul de vedere uman este perspectiva care ofer cele mai multe anse de uurare a distresului copilului. El susine c atitudinile adulilor fa de aceti copii pot influena n mare msur dezvoltarea lor. 4. Terapia comportamental Consideraiile comportamentaliste au contribuit considerabil nu numai la o mai bun definire i circumscriere a autismului (Rutter, 1970 sau Lotter, 1978), dar i la dezvoltarea unor terapeutici cu certe rezultate pe care le susin dovezi recente ntlnite n literatura de specialitate. Terapia comportamental urmrete cu precdere mbuntirea deprinderilor comportamentale adaptative ca, de exemplu, comunicarea i descurajarea comportamentelor destructive- agresivitatea. n 1987, Lovaas a iniiat terapia comportamental individual cu un regim de 40 de ore pe sptmn pe o perioad de doi ani sau mai mult, pentru un grup experimental de 19 copii autiti sub 4 ani. Aceast intervenie a inclus i antrenarea prinilor n mediul destinat copiilor precolari. n momentul reevalurii, la o vrst medie de 7 ani, subiecii din grupa experimental au obinut Q.I.-uri crescute cu 20 de puncte i au demonstrat progrese n domeniul achiziiilor educative. 9 din cei 19 subieci i-au efectuat studiile primare n coli normale i au obinut Q.I.-uri apropiate de medie. Prin contrast, dou grupe de control nsumnd 40 de copii, diagnosticai de asemenea ca autiti, nu au obinut progrese semnificative. Investigaia lui Lovaas comporta dou volete. n primul s-a urmrit msura n care, dup civa ani de la evaluarea fcut la vrsta de 7 ani, grupul experimental din studiul lui Lovaas i-a meninut achiziiile obinute prin tratament. Subiecii din grupul experimental i cei dintr-unul din grupurile de control au fost supui unor teste standardizate de funcionare intelectual i adaptativ. Grupurile au fost comparate unele cu altele, iar performana lor din acel moment a fost comparat cu cea din evalurile precedente. A doua parte a investigaiei a luat n considerare subiecii care au obinut rezultatele cele mai bune la sfritul primei etape a studiului. S-a examinat msura n care aceti copii puteau fi considerai eliberai de simptomatologia autist (baterie de teste pentru evaluarea unor posibile deficite). Ca o concluzie a cercetrii, se poate afirma c rezultatele favorabile obinute de subiecii experimentali pot fi atribuite tratamentului comportamental de care acetia au beneficiat. 5. Tehnici educative Dup cum susinea Catherine Milcent, orice educaie ncepe prin evaluarea dezvoltrii persoanei, n stadiul de la care se pornete. n ceea ce privete autistul, aceasta

evaluare este dificil i delicat, avnd n vedere absena motivaiei sociale, tulburrile de atenie, eterogenitatea i heteronomia capacitilor. n aceste condiii, este indispensabil s se nceap prin reperarea intereselor autistului. Pentru aceasta, este suficient s observm cu ce se ocup copilul autist n mod spontan. Dou tipuri de activiti sunt n acest sens, demne de remarcat: cele ce par s furnizeze un interes sau o motivaie evident i cele ce par destinate s reduc un exces de stres sau de stimulare. Astfel: a. atenia selectiv a copiilor autiti este profund perturbat, ceea ce explic micrile repetate sau, dimpotriv, completa lor pasivitate. Aceste stereotipii sau obsesii sunt preioase pentru practician, educaia special bazndu-se tocmai pe arta de a diminua stimulii n amonte, pastrndu-i doar atunci cnd sunt pertineni, i de a ameliora tratamentul acestei informaii n aval. De aesmenea, orice "artificiu" ce poate amuza copilul va fi utilizat pentru meninerea ateniei. Orice activitate va fi "srbtorit" prin mimarea satisfaciei, prin mngieri verbale, uneori prin mici recompense ; b. referindu-se la percepia spaiului sau a timpului, C. Milcent susine c, n cazul unui copil autist stabilitatea i recurena spaiului este o condiie a colaborrii. Autistul va putea s nvee mult mai bine ce se ateapt de la el n spaii diferite (de lucru, de destindere, de joac), care , n mod obinuit, nu au convenionalitate pentru el; c. n genere, copilul autist nu-i supune interlocutorul la "bombardamente" de ntrebri aa cum o face copilul normal i de aceea este deseori "subalimentat" cu informaii. Aceasta nu nseamn c el nu trebuie s beneficieze de o baie informaional adaptat capacitii sale de percepere. d. cnd este vorba de autism, este indispensabil ca evaluarea comprehensiunii i expresiei verbale s fie efectuat de persoane competente care s nu se lase induse n eroare de existenta limbajului ecolalic care d ntotdeauna iluzia unei stapniri superioare celei existente de fapt. Orice program de dezvoltare trebuie deci s nceap printr-o cntrire riguroas a nelegerii fine a conceptelor, a categoriilor gramaticale, a sensului contextual i a gradului de integrare n conversaie. Chiar dac vocabularul este de bine de ru nsuit, copilul autist utilizeaz cu dificultate contextul pentru a-i verifica ipotezele. n afara perceperii sensului intrinsec al cuvintelor, specialistul va trebui s verifice, att pentru limbajul vorbit ct i pentru cel scris, dac nu exist o hiperlexie fr comprehensiune. Pentru a-l ajuta pe copilul autist s codeze un cuvnt n mod corect, trebuie s ptrunzi n lumea lui ca s tii ce a vzut, cum a perceput obiectul sau ce l-a interesat n legtur cu acesta. n acelai timp, trebuie s rami vigilent cci obinuina de a-l nelege se dobndete repede, ca i adaptarea la limbajul lui, omindu-se corectarea aberaiilor, fapt care induce stagnare. e.se fac deseori confuzii ntre lipsa sociabilitii i afectivitate. De fapt, la autiti nu lipsete dorina social i cu att mai puin afectivitatea, n afara primului an de via n care copilul manifest fie indiferen, fie anxietate ca rspuns la solicitarea uman. Afectivitatea funcioneaz ns ntr-o manier arhaic, dup legea acelui "tot sau nimic". Autistul este deseori nduiotor, pentru c este patetic. Tocmai de aceea, el trebuie ajutat s-i identifice propriile triri emoionale i s le recunoasc la alii. Emoia poate fi analizat cu ajutorul unor portrete, expresii, se poate realiza chiar o mic band desenat n care contextul determin veselia sau tristeea personajului. Mimicile trebuie subliniate i amplificate prin jocuri de rol, atrgndu-se atenia copilului c "ne prefacem c..." De

fiecare dat, emoiile vor fi numite cu toata gama de nuane pe care o poate nelege copilul pn la completa lor comprehensiune. Sociabilitatea nu se dezvolta deci dect dac subiectul autist se simte n siguran n raport cu interlocutorul i cu sine, i dac relaia cu cellalt este motivant pentru el. Teme: - Care sunt direciile tratamentului medicamentos n cazul autismului; - La ce se refer tehnicile educative n tratarea autismului infantil? Bibliografie selectiv Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H. (1993) Understanding Other Minds. Perspectives from Autism, Oxford University Press, New York, p. 267-317. Bettelheim, B. (1967) The Empty Fortress.Infantile Autism and the Birth of the Self , Free Press, New York. Blagg, N.R., W. Yule (1984) The behavioral treatment of school refusal: a comparative study, in Behavior Research and Therapy, 22, 119-127. Carlson, M.A. (1991) Psychology of Behavior, Allyn and Bacon, London. Debray-Ritzen, P., Melekian, B. (1973) Les troubles du comportement chez lenfant, Fayard, Paris. D.S.M.III-R (1993), Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti. Hobson, R. (1993) Autism and the Development of Mind, Lawrence Erlbaum, England. Howlin, P., M. Rutter (1987) Treatment of Autistic Children, Chichester , John Wiley&Sons. Jordan, R., Powell, S. (1995) Understanding and Teaching Children with Autism, John Wiley Ed., Chichester, p. 1-32. Kazdin, A. (1985) Treatment of Antisocial Behavoir in Children and Adolescents , Dorsey Press. Lane, D.A., Miller, A. (1992) Child and Adolescent Therapy, Open University Press, Bristol. Milcent, C. (1991) Lautisme au quotidien, Paris, Editions Odile Jacob. Preda, V. (coord.) (1997) Probe de psihodiagnostic pentru evaluarea copiilor deficieni, UBB, Cluj-Napoca, p. 105-145.

Olteanu, A., V., Lupu, A. Miu (2001) Neurofiziologia comportamentului uman, ed. Presa Universitar Clujean. Strchinaru, I. (1969) Devierile de conduit la copii, E.D.P., Bucureti.

Cursul 13 COMPORTAMENTUL AGRESIV I VIOLENT Obiective: - dobndirea de ctre studeni a cunotiinelor tiinifice privind: determinrile nnscute i dobndite ale agresivitii i violenei, factorii etiologici de nuan psihosocial, impactul mass-mediei ca factor incitator al comportamentelor agresive i violente 1. RELAIILE DINTRE COMPONENTELE NNSCUTE I DOBNDITE ALE AGRESIVITII I VIOLENEI n literatura psihologic englez s-au ncetenit trei termeni: a) agression, adic atac fr provocare, manifestat pe plan fizic sau verbal; b) agressivity, adic potenialul de a comite atacuri neprovocate (deci, agresivitate latent); c) agressiveness - termen ce desemneaz, pe de o parte o stare relativ propice comiterii unei agresiuni, iar pe de alt parte desemneaz i trsturi ale persoanei care, n mare msur, se pot exprima ca forme socializate ale unei anumite agresiviti (iniiativa, combativitatea, ambiia, curajul etc.) n sens restrns, agresivitatea este definit prin termenul agresiune, adic atac neprovocat asupra unei persoane. Deci, termenul agresiv se aplic unei persoane care atac brutal, brusc, neprevzut. In sens mai larg, noiunea agresivitate se refer la toate tendinele distructive (hetero- i autodistructive). n opinia lui J. Ranschburg (1979), agresivitatea se refer la toate aciunile voluntare orientate asupra unei persoane sau asupra unui obiect, aciuni care au drept scop producerea - ntr-o form direct sau simbolic - a unei pagube, jigniri sau dureri. La rndul su, T. Bogdan (1983) consider c agresivitatea rezid n acele forme de comportament ofensiv, consumate pe plan acional sau verbal, care n mod obinuit constituie o reacie disproporionat la o opoziie real sau imaginar. Caracterul nnscut sau/i dobndit, nvat, al agresivitii constituie obiectul unor controverse tiinifice la care s-au angajat biologii, etologii, psihologii, sociologii, filosofii, criminologii etc. Din analiza acestor controverse se poate deduce c, la fel ca i alte trsturi ale omului, agresivitatea este o rezultant n care se mbin att elemente transmise ereditar, ct i elemente dobndite n diverse contexte de via. n anumite situaii, determinate de contextele concrete de via i n raport cu capacitatea de autoreglare a individului, se declaneaz mecanisme neurovegetative nespecifice care nsoesc n mod logic procesele emoionale. Agresivitatea i emoiile puternice, ndeosebi afectele, fac apel la aceleai mecanisme nnscute, dar nespecifice, de care omul se folosete pentru a-i declana, a-i continua sau pentru a-i exacerba actele agresive. Dar agresivitatea este i un produs cultural, att la nivelul emoiilor, ct i la nivelul comportamentului. Culturile, respectiv subculturile, pot dezvolta diferite

combinaii ale agresivitii, fricii, urii ceea ce, n anumite condiii, constiutie premisele declanrii unor comportamente deviante. Primele reacii de inadaptare, "justificate" de contina de a fi frustrat, se nasc ntrun climat familial dezechilibrat, disfuncional sub unghi material i/sau socio-afectiv plin de tensiuni i conflicte. "n unele cazuri nefericite subliniaz V. Pavelcu (1970, p. 89), rceala, convulsiile i furtunile familiale declanaz mecanismele de aprare ale copilului, ca evadarea din cercul familial asfixiant i aterizarea ntr-un anturaj dubios. Este primul simptom care trebuie s ne preocupe n mod deosebit, spre a sustrage pe copil influenelor nocive, spre a preveni actele antisociale. Fuga de acas a minorilor se poate adesea transforma n vagabondaj, care este "o anticamer a delincvenei", i tocmai de aceea trebuie evitat. Dar n condiiile unei atmosfere conflictuale, agresogene din unele familii, fuga de acas apare ca singura scpare pentru copilul care astfel i respinge printele autocrat i brutal. Un factor important al comportamentelor agresive i violente este intolerana la frustrare. Frustrarea este o stare distimic, fiind un rezultat intervenit atunci cnd individul ntlnete n calea sa un obstacol (intern sau/i extern) care l mpiedic s-i satisfac o trebuin. Frustrarea este, de fapt, experiena afectiv a eecului, trirea mai mult sau mai puin dramatic a nereuitei. Starea de frustrare se manifest printr-o emoionalitate mrit, i, n funcie de temperamentul individului, de structura sa afectiv, de "formula echilibrului afectiv" (stabilitate - instabilitate emoional) se poate ajunge la un comportament deviant, individul nemaiinnd seama de normele i valorile fixate de societate. Frustrarea se dezvolt din conflict, generndu-l la rndul su, mai ales atunci cnd starea de frustrare este rezultatul unui act de atribuire nejustificat, subiectiv a unei intenii ruvoitoare. Conflictul reprezint doar o condiie general care poate duce la instalarea strii de frstrare. Pentru a se produce frustrarea trebuie s aib loc priza de contiin motivaional prin care i se atribuie persoanei frustrante o intenie ruvoitoare (T. Rudic, 1985, p. 187). La delincveni aceasta apare adesea ca proiecie a motivrii unor acte antisociale pe care le-au svrit. Imposibilitatea dew a pune n acord trebuinele interne cu exigenele mediului social duce la apariia unor conflicte emoionale i stri de frustrare. Nencrederea, ostilitatea, indiferena dau natere condlictului emoional i unei puternice tensiuni nervoase care poate declana agresivitatea. Trirea tensiunii afective generate de conflict i de frustrare depinde nu att de natura i fora de aciune a factorilor frustrani ct mai ales de gradul maturizrii afective i morale a individului i de semnificaia acordat factorilor conflictual i frustrani prin procesul de evaluare i interpretare. De multe ori, sentimentul de frustrare i conflictul apar nemotivat sau insuficient motivat din punct de vedere obiectiv. Acest tip de sentiment de frustrare este n mare msur specific delincvenilor i. n general, indivizilor care sunt ncorsetai de egoism m interpretarea realiti i n relaiile cu ceilali. Astfel de persoane imature afectiv i moral, au o toleran redus la frustrare din cauza egcentrimului, i pot ajunge la ncercri de satisfacere a trebuinelor pe ci ilegsale, inclusiv prin agresivitate i violen. Strile afective conflictuale sunt mult mai frecventre la delincveni fa de cei nedelincveni. Din literatura de specialitate, rezult c frustrarea unei trebuine, fie ea de nuan biologic, psihologic sau social, declaneaz n sistemul comportamental o serie de

procese i reacii de frustrare, printre care i agresivitatea, concretizat frecvent n acte agresive. Ipoteza i teoria frustrare - agresiune, lansat n 1939 la Institutul de Relaii Umane de la Yale de un grup de vercettori (J. Dollard, N. E. Miller, L. W. Doob, O. H. Mower, R. Sears etc.) poate fi condensat n urmtoarea afirmaie : Orice frustrare produce o tendin ctre agresiune i, invers, orice manifestare de agresivitate este un indice al unei frustrri anterioare. Psihologii din grupul lui J. Dollard susin c frustrarea tinde s provoace o agresiune direct contra sursei frustrrii, iar fora incitaiei la agresiune este n raport direct cu intensitatea frustrrii. Agresiunea poate fi imediat, exploziv, ducnd la violen sau agresivitatea poate fi comprimat n ur, amnndu-se agresiunea. Pe parcursul anilor, continuarea studiilor i experienelor pe tema relaiei dintre frustrare i agresiune a dus la o nuanare a teoriei iniiale elaborat de coala de la Yale. Astfel, majoritatea cercettorilor consider c n cadrul relaiei frustrare agresivitate/agresiune trebuie luat n seam maturitatea/imaturitatea afectiv i moral a persoanelor precum i gradul de toleran la frustrare determinat, printre altele, de fire i temperament, educaie i experienele de via. De asemenea, s-a constatat c actul agresiv poate fi inhibat, amnat, nlocuit etc. Totodat, sub influena interdiciilor sau a normelor sociale se modific forma de exprimare a agresiunii, n sensul c agresivitatea ia forma calomniei, ironiei, relei voine etc. Aadar, n cazul frustrrii omul nu reacioneaz obligatoriu agresiv, ci poate ntreprinde aciuni corectoare i aciuni inhibitive. Pe baza unei sinteze a mai multor cercetri privind relaiile frustrare - agresivitate, T. Bogdan i colaboratorii (1983) arat c: a) sunt cazuri cnd frustrarea duce aproape sigur la agresivitate; b) sunt fapte agresive care se comit n absena oricrei frustrri; c) exist stri frustrante care nu duc la comportamente agresive. Din cele de mai sus rezult c nu trebuie absolutizat raportul dintre frustrare i agresivitate. Totui, dup cum arat T. Bogdan i colaboratorii (1983, p. 37), actele deviante, n general, i cele tipic infracionale, n special, sunt n mare msur explicate i prin existena unor frustrri de moment sau a unor stri de frustrare de durat medie, iar cel mai adesea prin existena unor frustrri cumulate, continue. De asemenea, pot avea efect declanator att frustrrile reale ct i cele imaginare, ambele constituind motive ale formelor de agresiune ostil sau instrumental. Situaia frustrant acut, de moment, duce de obicei la infraciuni ocazionale, chiar la omucideri, aceste infraciuni fiind uneori provocate sau precipitate i de comportamentul victimei. n schimb, starea de frustrare continu duce mai ales la acte agresive pregtite cu mult nainte de svrirea fapte. Alturi de frustrarea absolut, determinat de obstacolele pe care individul nu le poate depi pentru a-i satisface o anumit trebuin, este necesar s lum n considerare i frustrarea relativ, provenit din raportarea la un cadru referenial, la alte persoane care n aceleai condiii nu sunt frustrate (K. Merton, 1961). Frustrarea relativ poate ntri tendinele de nerespectare a restriciilor, a legilor, ducnd la delincven. Deci, frustrarea absolut se asociaz cu frustrarea relativ i pot determina, pe planul personalitii, cderea frnelor normative, a prestigiului i valorii normelor socialjuridice, ducnd la folosirea mijloacelor "mai eficace". L. Berkowitz (1993) susine c este necesar s se lrgeasc sfera conceptului frustrare i s se aib n vedere i frustrarea imaginar.

n mod frecvent, cele mai numeroase stri de frustrare conduc la insecuritate, la anxietate, precum i la manifestri agresive. ncercarea individului de a-i satisface o trebuin i de a-i elimina starea de frustrare prin acte violente, infracionale este o pseudo-rezolvare a situaiei, ajungndu-se, de fapt, la multiplicarea frustrrii, datorit sanciunilor, mai ales penale. n cazul predelincvenilor i a delincvenilor ntlnim, de regul, tipul de frustrare primar instalat n copilrie, ca urmare a unor privaiuni socio-afective i materiale. Capacitatea de rezisten la frustrare se educ prin diminuarea egocentrismului i dezvoltarea unei structurari motivaionale n care trebuinele personalindividuale s se ngemneze cu cele personal-sociale. n sfrit, agresivitatea este i un produs al istoriei individuale . n cadrul normelor culturale, experiena personal ntrete adesea emoiile sau comportamentele agresive la unii oameni, n timp ce la alii le orienteaz sau le stinge" (R. D. Mastres, 1979, p.281). ntr-adevr, n dezvoltarea unui comportament agresiv o contribuie mare o are cultura sau subcultura la care aparine un individ (R. K. Merton, 1957; A. Cohen, 1972. Din momentul n care s-a stabilit o subcultur, care aprob violena, nvarea social devine principalul factor de propagare a ei (E. Schur, 1971; A. Etzioni, 1971). Psihologia i sociologia contemporan aduc dovezi concludente privind rolul jucat de nvare, alturi de frustrare, n constituirea comportamentului agresiv. Diverse forme de comportament agresiv se nva fie prin observaie, fie prin experien personal (A. Bandura, 1979). Desigur, nvarea indirect, observaional, i nvarea direct prin experien personal - se mbin n diferite proporii n modelarea comportamentelor agresive. nsi sentimentul frustraiei favorizeaz declanarea unor reacii agresive, mai ales dac, n experiena anterioar a individului au existat "modele" de comportament agresiv (L. Berkowitz, 1993). Majoritatea copiilor i tinerilor agresivi provin din familii n care prinii sau ali membri ai familiei manifest comportamente agresive. Acest fapt se explic, deopotriv, prin teoria transferului de agresivitate i prin teoria modelului agresiv (A. Bandura, H. R. Walters, 1963; J. Ranschburg, 1979). Din cele de mai sus rezult c dac acceptm ideea conform creia existena "aparatului funcional agresiv" nnscut, - a unui "instinct agresiv primar" (K. Lorenz, 1966, 1970) sau a unei "disponibiliti reactive nnscute" (E. Fromm, 1973) - nu duce n mod automat i la acte agresive sau violente, atunci trebuie s acceptm i adevrul c formele de comportament agresiv sunt nvate. Deci, "predispoziia", pe care o constituie agresivitatea latent, nu conduce n mod necesar la o agresiune. Agresiunea nseamn trecerea de la potenialitate la actul propriu-zis, acest act putnd fi definit ca un comportament al crui scop este distrugerea parial sau total a unui obiect sau a unei persoane. La delincveni, adesea scopul adevrat al actului agresiv este legat de dorina de a-i satisface imediat dorinele egcentrice i de plcerea de a domina, inclusiv prin violen ("libido dominandi" - R. Mucchielli, 1981. n diferitele acte delincveniale i n infraciunile adulilor ntlnim frecvent cele dou forme de agresiune descrise de V. Ceauu (1984, p. 107): apelul la for, pentru transformarea unui individ n instrument n folosul propriu (omul fiind perceput ca "obiect"), i apelul la violen, pentru nlturarea "semenului-adversar". Deci, noiunea de violen se refer la utilizarea ilegal a forei, i poate fi definit ca o conduit distructiv exercitat mpotriva ordinii, a legii sau a dreptului, ca o conduit agresiv acut, caracterizat ndeosebi prin folosirea forei brute, fizice. Aceast conduit distructiv este limitat n timp, caracterizndu-se prin

rapiditatea trecerii la act, precum i prin rapiditatea realizrii actului agresiv, individul tinznd spre agresionarea i "distrugerea adversarului" (R. Lafon, 1979). Agresivitatea i violena nu pot fi ns separate de alte trsturi ale personalitii infractorilor, cu care se afl n strnse interrelaii. Astfel, agresivitatea este strns legat nu numai de intolerana la frustrare, ci i de fora exacerbat a trebuinelor polarizate n plcerea de a domina (R. Mucchielli, 1981). Plcerea de a domina reprezint o pervertire delictogen a unor motive, normale ntre anumite limite - ca afirmarea de sine i dorina de putere -, ceea ce implic manifestarea mai multor trsturi caracteriale negative. La delincvenii minori i tineri, dar i la infractorii aduli afirmarea de sine comport negarea celuilalt, sub forma spolierii, negare care prin agresivitate depete nivelurile obinuite ale "afirmrii puterii", ajungnd adesea la violen. n mare msur, aceasta are la baz egocentrismul persistent al delincvenilor, care duce la instalarea unei "etici egocentrice". Dup R. Mucchielli (1981, p. 89), spre egocentrismul etic converg dou surse: "valorile" negative izvorte direct din dezangajarea socio-moral i "valorizarea" n sens delictogen a forei eului. Lipsa sentimentului de culpabilitate i tendina de a considera actele lor infracionale drept legitime, n raport cu frustrrile suportate, alturi de atitudinile de devalorizare a exponenilor ordinii publice i a adulilor, n general, creeaz dou circuite de autoalimentare a agresivittii delincvenilor (R. Mucchielli 1981, p. 82): a) Agresivitate - Atitudini defensive punitive din partea adulilor - Resentimentul delincventului - Agresivitate.b) Agresivitate - Suprarea adultului i tentative de "mblnzire" a delincventului - Supunere aparent a delincventului - Revendicrile delincventului - Gratificaiile oferite de adult - Emiterea de ctre delincvent a unor noi cerine i revendicri inacceptabile pentru adult - refuzul adultului i mustrarea delincventului - Agresivitatea delincventului. n cazul celor dou circuite de autoalimentare a agresivitii, propuse de R. Mucchielli, agresivitatea i comportamentul delictogen sunt n mare msur expresia nerecunoaterii autoritii adulilor, precum i expresia intoleranei la frustrare. ntre factorii psihologici implicai n etiologia infraciunilor prin violen Banciu i Rdulescu (1987) i mentioneaz pe urmtorii: trsturi de ordin egocentric, dimunuarea sentimentului de responsabilitate i culpabilitate, instabilitatea emoional i slbiciunea mecanismelor voluntare de autocontrol. Aceste trsturi psihice sunt implicate n declanarea agresivitii i violenei mai ales n condiiile intoxicaiei alcoolice sau a consumului de droguri. Dup cum a reieit din cele prezentate, agresivitatea i violena trebuiesc privite n raport cu celelalte trsturi ale unei personaliti structurate dissocial sau antisocial, precum i n raport cu factorii psihosociali i societali care au favorizat sau au determinat instalarea comportamentului agresiv. Deci, agresivitatea i violena au o determinare multifactorial cumulativ Declanarea comportamentelor agresive sau violente - sub aciunea factorilor psihosociali i socio-culturali incitativi - trebuiesc luate n seam i la indivizii pe care convenional i numim normali, dar care sunt sociopai, datorit condiiilor educaionale precare n care s-au format ca personaliti dizarmonice, cu dificulti de adaptare social. La acetia se adaug nunele categorii de defcieni mintal si psihopaii, la care exist predispozitii pentru reacii violent. n alte cazuri actele agresive se pot declana pe fondul unor leziuni cerebrale, posibil de relevat prin E.E.G., precum i pe fondul unor

endocrinopatii sau a unor aberaii cromozomiale, ca de exemplu, la indivizii care au cariotip XYY. Dar nici n aceste cazuri nu exist o determinare biologic fatal a comportamentului agresiv, deoarece n structura comportamentului antisocial agresogen intervin ntotdeauna i factori disfuncionali din mediul familial, influenele negative ale mediului de elecie (grup de "prieteni") sau ale altor microgrupuri, precum i unii factori ntmpltori. 2. TEORIA CONTROLULUI SOCIAL I A ROLULUI EMPATIEI N PREVENIREA ACTELOR AGRESIVE/VIOLENTE Potrivit teoriei controlului social este necesar analiza raporturilor dintre individ i grup, dintre individ i societate i respectiv funcionalitatea controlului social. Controlul social este bazat pe acceptarea valorilor sociale, dar i pe folosirea coerciiei ntruct unele persoane au o slab capacitate de autocontrol i pot manifesta comportamnete agresive, violente. Insuficientul autocontrol comportamental, tolerana sczut la frustrare, orientarea inadecvat a scopurilor, rspunderea i responsabilitatea social insuficient structurate reprezint factori care pot contribui la manifestarea unor comportamente agresogene, mai ales n contextele n care controlul social este inexistent sau diminuat. Unii autori (Hirschi-citat de Berkowitz, 1993) consider c exist indivizi cu tendine antisociale, la care acestea sunt actualizate ori de cte ori controlul social slbete. Se vorbete chiar despre o predispoziie de a deveni conformist sau deviant, care ar fi determinat de patru categorii de factori: a) ataamentul copiilor fa de prini, coal sau grup extracolar, respectiv disfuncii ale ataamentului; b) angajarea sau neangajarea subiectului pe o linie de conduit social i profesional; c) implicarea sau neimplicarea n activiti dezirabile social, din care rezult respectul i acceptarea normelor sociale. d) credina i respectul faa de valorile morale sau dimpotriv neaderarea la asemenea valori Capacitatea empatic este un factor de protecie n privina formrii si dezvoltrii conduitelor agresive i violente.Abilitatea de a discrimina, de a identifica i eticheta tririle afective ale celor din jur, reprezint o posibilitate de a lua n calcul nevoile celorlali, de a tri emoiile i sentimentele altora, de a anticipa consecinele indezirabile ale propriilor acte prin lezarea altor persoane. O copilrie bogat n relaii de cooperare i rspunsuri comportamentale prosociale reduce frecvena interpretrilor i asociaiilor eronate n situaii tensionate, conflictuale. Teoriile comportamentale subliniaz rolul important ce revine modelelor parentale, de comportament tolerant i empatic. nvarea prin imitaie poate dezvolta atitudini empatice n raport cu strile emoionale ale persoanei victimizate. Dezvoltarea unor relaii empatice n mediul familiar i colar devine un factor important de prevenire a unor conduite agresive. Oferta de modele de comportament altruist la vrstele copilriei reduce semnificativ riscul apariiei manifestrilor de ostilitate i a comportamentelor violente la vrsta tinereii i la vrsta adult.

3. IMPACTUL MASS-MEDIEI ASUPRA AGRESIVE I VIOLENTE LA COPII I TINERI

COMPORTAMENTELOR

n pofida unor opinii contradictorii, tot mai muli psihologi i sociologi - pe baza unor cercetri mai sistematice - subliniaz faptul c mijloacele de comunicare n mas, prin coninutul neadecvat pe care l vehiculeaz uneori, pot propaga n rndul unor minori i tineri, cu tulburri caracteriale, atitudini dissociale i antisociale. Deci, coninutul agresogen, violent, imoral al unor filme, romane, reviste etc. poate precipita o devian latent (D. Pingeot, 1978, p. 24). n acelai timp, mijloacele de comunicare n mas pot fi veritabile canale de transmisie a diverselor tipuri de conduite infracionale, a tehnicilor infracionale etc. n acelai timp, scenele agresive i violente vzute la cinematograf sau la televizor pot constitui factori incitativi care grbesc sau faciliteaz trecerea la actele agresive. Adeseori, minorii i tinerii reproduc exact tehnicile nvate din diferite filme ce etaleaz comportamentul agresiv al unor personaje. Cercetrile lui D. L. Eron arat c mai ales copiii cu potenial agresiv urmresc programe TV care propag violena. Printr-un studiu longitudinal, D. L. Eron a urmrit un lot de copii n vrst de 8 ani pentru a observa tipul i cantitatea de programe TV vizionate, fcnd observaii cu privire la agresivitatea manifestat de subieci. S-a stabilit o corelaie pozitiv ntre cantitatea de programe violente vizionat la TV i nivelul de violen manifestat de subieci pn la vrsta de 18 ani. Aceasta sugereaz c violena difuzat prin TV are un anume efect; dar deoarece corelarea nu implic neaprat cauzalitate, s-a impus o investigare experimental a influenei filmelor agresogene asupra comportamentului manifest al copiilor i adolescenilor. Astfel, n cercetrile experimentale, s-a pornit de la urmtoarele ntrebri: vizionarea de scene violente la cinematograf sau la televizor au un efect asupra frecvenei manifestrilor agresive la unii spectatori ? Dac exist un asemenea efect, el merge n sensul unei creteri sau n sensul unei diminuri a comportamentelor agresive ? Pentru exemplificare, redm mai jos un experiment conceput de J. P. Leyens (1985), pe baza unei paradigme care cuprindea trei timpi: t1: un subiect realizeaz o sarcin i el este "evaluat" de experimentator prin ocuri electrice; t2: subiectul vede scene violente (de exemplu: filmul unui meci de box, lupt, duel, moarte), dar el nu este confruntat cu stimulare electric; t3: subiectul trebuie s evalueze la rndul su sarcina unui partener cu ajutorul ocurilor electrice. Dintre rezultatele experimentului realizat de J. P. Leyens le menionm pe urmtoarele: 1) Ceea ce este important este semnificaia actului agresiv. De exemplu, pentru un western - n care violena este ritualizat - semnificaia este mai puin puternic, mai puin profund, iar efectul este mai puin important, mai mic. 2) Efectul va fi mai mare dac subiectul este iritat la debutul experimentului. 3) Anxietatea poate inhiba agresivitatea.

4) Dac n lupt este implicat un nvingtor simpatic, cu care subiectul se identific uor, efectul agresogen va fi mai puternic. De asemenea, efectul va fi mare dac nvinsul este antipatic. 5) Urmrirea unor scene violente reale sau prezentate ca fiind reale are mai mare efect dect vederea scenelor violente fictive. O critic ce se poate face acestor experiene este faptul c ele sunt realizate n situaii artificiale, rupte de realitate. Tocmai de aceea, J. P. Leyens, L. Camino, D. R. Parke i L. Berkowitz (1985) au iniiat i un experiment natural. Acest experiment s-a desfurat timp de trei sptmni i a fost realizat n patru pavilioane ale unui internat de biei, cu adolesceni care au avut manifestri dissociale i antisociale. ntr-o prim sptmn, J. P. Leyens i echipa sa au observat frecvena conduitelor agresive n timpul momentelor libere ale tinerilor. Dou dintre pavilioane (I i II) au fost cotate cu violen ridicat, iar celelalte dou pavilioanee (III i IV) au fost cotate cu violen sczut. n a doua saptmn, n dou pavilioanee, n timpul pauzelor de sear, s-au proiectat filme cu scene violente. Adolescenii din alte dou pavilioane au vizionat filme nonviolente, respectiv comedii. S-a procedat la numrarea actelor agresive i a expresiilor verbale agresogene din cursul cele de-a doua i celei de-a treia sptmni, comparndu-se numrul acestora cu cele observate n prima sptmn ( Tabelul I, Figura 1 i Figura 2). Tabelul I REZULTATELE EXPERIMENTULUI LUI J. P. LEYENS (1985) Nivel de violen ninte de vizionarea filmului n timpul filmului Nivelul agresivitii dup o sptmn Nivelul agresivitii verbale I Ridicat Violent Crescut II Ridicat Non-violent Neschimbat Pavilioane III Sczut Violent Crescut IV Sczut Non-violent Neschimbat

Crescut

La fel

Sczut

La fel

Fig. 1. Perioada de sear: agresivitatea fizic, n cele patru pavilioane, n primele dou sptmni (Dup Leyens, 1985). Not: Un scor de 0.10 indic n medie un act agresiv tot la 6 minute

Fig. 2. Perioada de amiaz: agresivitatea verbal n cele patru pavilioane, pe durata a trei sptmni (Dup Leyens, 1985). Not: Un scor de 0.10 indic n medie un act agresiv tot la 6 minute La amiaz, nu se manifest nici o schimbare semnificativ pentru agresiunile fizice. Aceasta nu trebuie s ne mire dac inem seama de tipul de institut n care s-a fcut cercetarea. n aceste condiii era normal s survin o cretere a agresivitii fizice imediat 6

dup proiecia filmelor agresive, iar aceasta s nu se prelungeasc mult timp i s nu mai fie detectabil la amiaz sau n sptmna viitoare. Din contr, agresivitatea verbal era mai puin deranjant, ea fiind, totodat, mai puin sensibil la fluctuaiile perioadelor de timp. J. P. Leyens i colaboratorii au observat c violena manifestat de bieii care au vzut filmele violente a fost de acelai tip cu violena din filme. Concluziile acestui experiment sunt urmtoarele: 1) Agresivitatea fizic, n perioadele de sear, urmeaz imediat dup proiecia filmelor. n raport cu prima sptmn, n cele dou pavilioane unde subiecii au urmrit filme agresive crete foarte mult frecvena agresiunilor fizice; comportamentele agresive scad n unul din pavilioanele n care subiecii au vzut comedii i rmn neschimbate n cellalt dormitor. 2) Efectele sunt mai puin marcante, n timpul serii, pentru agresivitatea verbal, care nu este caracteristic filmelor violente. Agresivitatea verbal crete semnificativ doar ntr-un dormitor n care s-au vizionat filme agresive i scade semnificativ n pavilioanele n care s-au vizionat comedii. Aceleai modificri se manifest pentru agresivitatea verbal din timpul amiezii, situaie ce se menine i n a treia sptmn. Deci, datele acestor experimente indic ntrirea actelor agresive prin vizionarea scenelor violente. Totodat, se confirm i ipoteza c vizionarea scenelor agresive poate avea un efect catartic, liberator al agresivitii acumulate de unii subieci. Alte experimente, cum sunt cele ale lui A. Bandura, S. A. Ross, D. Ross, (1963), L. Berkowitz, (1974) arat c i copiii fr tulburri caracteriale pot fi afectai de violena emanat din unele filme, incitndu-i la agresivitate, mai ales dac violena este promovat de eroul simpatic, cu care copilul se identific. Unii minori i tineri "gust" din filme doar scenele agresive luate ca atare, fr s fac distincia necesar ntre agresivitatea prosocial i agresivitatea antisocial, interesndu-i mai ales tehnicile agresogene pe care le pot nva spre a le utiliza i ei. n mod firesc, se pune ntrebarea dac se poate interveni prin anumite modaliti pentru a se reduce efectul filmelor violente asupra comportamentului copiilor i tinerilor. D. L. Eron arat c dac un printe urmrete filmul mpreun cu copilul su i condamn violena din diferite scene se poate reduce frecvena i gradul imitrii comportamentului agresiv. De exemplu, timp de 3 ore,li s-a fcut copiilor o pregtire pentru vizionarea filmului, subliniindu-se natura ficional a violenei i explicndu-li-se c prin efecte speciale aciunile violente nu rnesc, de fapt, pe nimeni. Copiii care au beneficiat de acest pregtire au manifestat un nivel semnificative mai sczut de violen n comparaie cu cei care nu au beneficiat de acest pregtire. Ali cercettori, ca de exemplu, P. J. Murray au ncercat s utilizeze programele TV pentru a ncuraja comportamentul pro-social. Astfel, s-a demonstrat c acei copiii care au urmrit programe TV ce evideniau buntatea i solicitudinea s-au dovedit mai ateni n relaiile interpersonale dect copiii care nu au vizionat asemenea programe. Dei astfel de experiene sunt doar incipiente i concluziile lor nu pot fi generalizate, totui asemenea modaliti pot fi utile n educarea i promovarea comportamentului pro-social al copiilor i tinerilor. n ultimele decenii s-a demonstrat, inclusiv prin cercetri experimentale, c mai ales controlul cognitiv este un factor major al autoreglrii conduitei umane . Prin control cognitiv se nelege cunoaterea pe care o avem despre determinanii actelor noastre i

structurarea acelor cunotine ce vizeaz, n primul rnd, stabilirea unei relaii ntre aceti determinani i conduit. De exemplu, un subiect cruia i se d o preioas informaie fiziologic asupra unei pretinse stri de agresivitate se va arta efectiv mai agresiv. Pe de alt parte, experiena direct a agresivitii a fost relevat de mai muli psihologi, ca premis a unor posibile conduite agresogene. Prin difuzarea scenelor de violen , mass-media este considerat, alturi de consumul de alcool i droguri , un factor de risc n manifestarea agresivitii i violenei. Comisia naional mpotriva violenei n prorgamele televeiziunii din S.U.A. afirm c pn la 18 ani copii americani vd 32.ooo de crime i 4o.ooo de ncercri de crim, fiind martorii a 5-6 acte de violen pe or, receoptate prin televiziune. In zilele de smbt i duminic se percepe un episod de violen la circa 2 minute. Avnd n vedere posibila nvare a comportamentului violent prin observarea i imtarea unor tehnici agresogene, prinii multor copii, alturi de psihologi, pedagogi, sociologi, asisteni sociali, juriti etc. consider scenele de la televizor ca un factor incitativ la rezolvarea multor conflicte din viaa cotidian prin acte de violen. Atunci cnd copiii sau tinerii urmresc un film cu imagini agresive n care actele respective sunt recompensate de alii, acetia consider c propria lor agresivitate poate fi rspltit. Astfel, se creeaz premisele propriei angajri n forme de agresivitate instrumental (fig. 3). . Dezinhibiie Invrea de tehnici agresive Expunerea la violen prin mass-media

Afecteaz operaionalitatea judecilor moral Desensibilizarea fa de victim

Agresivitate/violen

Catharzis Fig. 3. Efectele mass-mediei asupra agresivitii i violenei (adaptare dup Baron i Byrne ,1977).

Pentru copii i tineri, nvarea unor comportamente agresogene prin imitaie sau prin observaie (observational learning) i identificarea cu cei care dezvolt asemenea comportamente se poate produce mult mai uor dect la aduli. ncrcate cu

coninuturi informaionale pe tema violenei gndirea i memoria indivizilor este orientat n sensul violenei iar prin proeminena lor, scenele agresogene mobilizeaz cogniia (subliminal sau contient) pentru interpretri i aciuni agresogene. La aceasta se adaug faptul c expunerea la violena prin mass-media presupune adesea i nsuirea unor scenarii dup care se desfoar evenimentele agresogene /violente. Astfel , ntmplri asemntoare cu cele din unele filme vor degaja i declana secvene acionale similare i n viaa real. Teme: 1. Aplicai probe psihologice (teste de personalitate, inventare de personalitate, chestionare) cu scopul realizrii portretului psihic al unui subiect cu comportament agresiv. 2. Elaborai un program de intervenie psihologic i educaional pentru atenuarea / eliminarea comportamentului agresiv al unui subiect.

Cursul 14 VIOLENA COLAR Obiective: - dobndirea de ctre studeni a cunotiinelor tiinifice privind: etiologia i tipologia violenei colare, interveniile psihopedagogice menite s diminueze sau s nlture comportamentele violente din mediul colar; dobndirea abilitilor din domeniul consilierii educaionale pe probleme de prevenire i terapie a violenelor colare 1. TIPOLOGIA I ETIOLOGIA VIOLENEI COLARE Conform Observatorului european al violenei colare, se pot distinge urmtoarele comportamente sau acte indezirabile:: a) acte delictogene care intr sub incidena Codului Penal i care sunt pedepsite penal (acte agresive, acte violente, furturi etc. ) ; b) acte definite n termeni de comportamnet necivilizat i de microvictimizare. Exist mai multe forme ale violenei, inclusiv ale violenei colare. Violena se refer la orice aciune i mijloc prin care un individ adult, tnr sau copil aduce o atingere, o lezare integritii fizice sau psihice a altei persoane. Consecinele pot fi temporare sau permanente i de o gravitate mai mic sau mai mare. Violena poate fi: verbal, psihologic, fizic, sexual. Violena verbal se refer la orice expresie verbal care umilete sau insult o persoan. Ea poate s se manifeste prin comentarii, tachinri verbale sau orice aluzii verbale care lezeaz sau distrug sentimentul valorii personale, stima de sine, ncrederea n forele proprii. De asemenea, ea desemneaz orice atatc la adresa sentimentului de securitate al persoanei, cauzat de expresii verbale agresive, de ameninari de diferite genuri. Violena psihologic se traduce prin orice atitudine care vizeaz izolarea forat a copilului, manipularea emoional, antajul afectiv, terorizarea copilului. Violena fizic se refer la orice act deliberat care are ca i consecine atingerea, lezarea integritii fizice a persoanei, prin aplicarea unei fore fizice care provoac sau risc s provoace rni, leziuni permanente ori temporare sau care pune n pericol viaa persoanei. Violena sexual se refer la orice gest, comportament, atctivitate cu caracter sexual, impuse unei persoane copil, tnr sau adult. Aceast form de abuz cuprinde voaierismul, exihibiionismul, incitarea la vizionarea de filme sau materiale pornografice , incitarea la acte sau relaii sexuale, incitarea la perversiuni sexuale sau obligarea unei persoane de a ntreine astfel de acte, relaii sau perversiuni sexuale. Violena colar se structureaz adesea pe fondul unor tulburri de comportament care pot duce la acte dissociale sau antisociale, la un comportament care i streseaz pe ceilali, acest patern de comportamanet, conform clasificrilor din DSM IV , fiind prezent pentru cel puin 6 luni, la o persoan.

Termenul tulburare de comportament cuprinde o mare varietate de comportamente necontrolate, adesea de nuan impulsiv, i nu are o singur definiie. Astfel, din categoria tulburrilor de comportament fac parte, printre altele: minciuna, absenteismul, distrugerea, vandalismul, agresiunea fizic, furtul etc. Principala ameninare sau principalul pericol n privina acestor comportamente rezid n nclcarea normelor sociale, n nclcarea drepturilor fundamentaleale celorlali. n general, prinii, profesorii i colegii consider ca un copmportament necontrolat este inacceptabil. Tulburrile de conduit implic un pattern persistent de comportament dissocial sau antisocial, care se manifest prin nclcarea drepturilor celorlali. Muli copii i adolesceni, n diverse circumstane, manifest un comportament dissocial sau antisocial, dar diagnosticul este pus doar atunci cnd acel comportament este repetitiv, persistent. Acest tip de comportament include: cearta, minciuna, furtul, agresiunea fizic (btaia, rnirea), tlhria, violul etc. n SUA, aproximativ 72.000 de tineri sunt instituionalizai din cauza comportamentului antisocial. Prevalena tulburrilor de conduit este estimat ntre 3-5 % n rndul copiilor i adolescenilor, fiind cu o prevalena mai mare de 4-5 ori la biei dect la fete n DSM-IV sunt menionate trei subtipuri de tulburri de conduit: a) tipul solitar care adesea are mari dificulti de a stabili relaii interpersonale, afective; poate agresiuni mpotriva altor persoane sau mpotriva proprietii; b) tipul grupal (group type) care manifest ataament fa de de cei considerai prieteni, persoane semnificative, dar pot manifesta agresiuni faa de alte persoane sau mpotriva bunurilor, a proprietii; c) tipul nedifereniat , care are caracteristice de la ambele subtipuri de mai sus. Copiii i tinerii pot manifesta tulburri de comportament de tip opoziional. Aceti copii sau tineri se caracterizeaz printr-un pattern de comportament negativist, contradictoriu i ostil. Adesea, copilul i pierde controlul, sfideaz regulile, refuz s nvee, i blameaz pe ceilali pentru greeli nesemnificative, ajungnd, uneori, i la comportament agresiv, violent. Acest tip de comportament este direcionat cel mai frecvent mpotriva autoritii: prini, profesori, alte persoane autoritare. Dar simptomele acestei tulburri se pot gsi i n cadrul altor tulburri comportamentale infantile sau ale tinerilor. De exemplu, un studiu care a cuprins preadolesceni ce frecventau coala, indic faptul c 15,8 % dintre acetia manifestau comportamente ce se suprapuneau peste simptomatologia tulburrilor de comportament opoziional. Aceste tulburri sunt asociate cu probleme de disciplin, dificulti de nvare, iteraciuni negative cu colegii (Walker i colab., 1987). Persoanele cu acest tip de tulburare provin cel mai adesea din medii socio-economice defavorizate. Tulburrile de comportament opoziional preced, adesea, structurarea tulburrilor de conduit mai grave i de cele mai multe ori se manifest concurenial cu ADHD-ul. Copilul cu ADHD se caracterizeaz prin urmtoarele: este hiperactiv, impulsiv, neasculttor, are instabilitate psihomotorie, este uor distras, nu se poate concentra suficient asupra sarcinilor, este nerbdtor, ntrerupe sau intr n discuiile altora. n general, ADHD-ul precede tulburrile de conduit opoiionale.

Copiii i tinerii cu tulburri de conduit de nuan agresogen sau violent se caracterizeaz, n linii mari, prin urmtaorele: ncalc drepturile celorlali, mint, neal, distrug n mod deliberat diferite lucruri, fur, absenteaz de la coal sau abandoneaz coala, manifest un comportament de cruzime faa de alii sau fa de animale, iniiaz bti, dispute fizice, vresc violuri etc. Muli adolesceni care prezint un comportament antisocial sau delincvenial au prezentat patternuri similare n copilria mic sau mijlocie. De fapt, comportamentul antisocial precoce este un induicatior cvasipredictor pentru delincvena juvenil, n special la sexul masculin (Patterson, Reid, Dishionm, 1992). Factorii de risc ai comportamentelor dissociale sau antisociale se pot mpri n urmtoarele categorii, ntre care, de obicei, exist strnse interaciuni: a) Factorii familiali de risc: includ istoria familiei, referitoare la un comportament de risc, cum ar fi perturbrile climatului socio-afectiv, moral, atitudini parentale neadecvate, inclusiv agresogene, o implicare sczut n educarea copiilor etc. b) Factorii colari de risc: includ grupurile cu un comportament dissociale sau antisocial din cadrul colii, un management deficitar al instituiei colare, insuficienta colaborare cu printii elevilor, lipsa consilierii psihologice a elevilor etc. c) Factorii individuali de risc: includ disfunciile afective, motivaionale, tulburrile caracteriale, tendinele agresogene, mecanismele de coping neadecvate rezolvrii unor situaii stresante, unor conflicte, etc. d) Vecinii i comunitatea ca factori de risc: facilitarea accesului la arme de foc, la arme albe, la droguri, alcool, condiii socio-economice i culturale precare, dezorganizare comunitar, fenomene de anomie, slabul control social etc. Perioada de timp i riscul la care copilul este expus cresc probabilitatea apariiei unui stil comportamental disfuncional, declanator al agresivitii. Moffit (1994) a studiat un grup de copii care manifestau comportamente dissociale i antisociale, ca o sfidare la adresa adulilor i care se comportau brutal, agresiv cu cei de aceeai vrst (i ironizau, ipau la ei, i tachinau, i suprau, i mpingeau, i loveau etc). Acesi copii cu comportament agresiv au venit la coal cu aceste patternuri comportamentale, care s-au stabilizat ori sau exacerbat datorit expunerii precoce la mai muli factori perturbatori, la mai muli factori de risc. Problemele acestor copii s-au exacerbat i din cauza faptului c datorit comportamentului lor perturbant erau respini de ctre profesori i de ctre colegi. Aceast respingere a determinat, n multe cazuri, renunarea la coal, ceea ce a crescut riscul structurrii unor comportamente delincveniale. Astfel, de exemplu, 8 % din infraciunile cu violen comise n timpul zilei i 90 % din furturile din oraul Los Angeles, n anii 1994-1995, au avut ca fpti adolesceni care absentau de la coal sau care erau eliminai (Bostic, 1994; Crowe, 1995). Cercetrile efectuate de Walker (1998,1999) indic faptul c aproape toi copiii care prezint riscul comportamentelor dissociale sau antisociale nu posed nici mcar competene minimale pentru a avea succes colar. Odat ce au fost respini de ctre profesori i colegi, aceti elevi au tendina de a abandona coala, de a se asocia n bande cu comportament violent.

2. PROPUNERI DE INTERVENIE PSIHOPEDAGOGIC Observarea comportamentelor violente n coal este esenial pentru proiectarea unor programe menite s creeze un climat de securitate n coal, ntruct aceast instituie trebuie s asigure respectul integritii psihice i fizice a tuturor elevilor. Multiplicarea actelor de violen n instituiile colare trebuie s duc la elaborarea unor acte normative coerente privind prevenirea, atenuarea sau chiar eliminarea comportamentelor indezirabile. Dezamorsarea violenei presupune mai nti o optimizare sistematic a aciunilor educative, chiar n cadrul instituiilor colare. Experiena dobndit n diferite ri occidentale n elaborarea programelor de prevenie a violenei colare a pus n eviden importana urmtoarelor obiective: dezvoltarea aptitudinilor colare ale elevilor, pentru asigurarea succesului i creterii stimei de sine, optimizndu-se integrarea colar; combaterea absenteismului; dezvoltarea capacitii de mediere ca modalitate de rezolvare a conflictelor; responsabilizarea elevilor i a familiilor privind regulile vieii colare; apelarea la mediere i la msuri alternative individualizate n cadrul consiliului de disciplin al colii; dezvoltarea aciunilor de informare i de consiliere a prinilor i elevilor; nfiinarea unor centre sau cabinete de consultan specializate n selectarea i consilierea psihologic a elevilor care prezint comportamente agresive i violente; n aceste centre sau cabinete se va asigura i consilierea familiilor care reprezint posibile medii de structurare a comportamentelor violente la copii i tineri; susinerea iniiativelor pedagogice difereniate; crearea unei viei colare atrgtoare; asigurarea unor modaliti atrgtoare de petrecere a timpului liber, care s mbine aspectele distractive i cele formative, inndu-se seama de particularitile de vrst ale copiilor i tinerilor, modaliti de loisir care s fie alternative, viabile la vizionarea de filme i materiale video de nuan agresogen, violent; de asemenea trebuie oferite variante de petrecere a timpului liber dincolo de spaiile unde se pot consuma buturi alcoolice, droguri, (ex.discoteci); extinderea aciunilor colii deschise n timpul vacanelor pentru copii i tinerii cu situaii familiale i economice precare, cu scopul unei ameliorri a relaiilor dintre tineri i aduli, i pentru inducerea unor raporturi noi ntre elevi i instituia colar; educaia civic. Atingerea acestor obiective poate fi facilitat dac elevii iau cunotin de prevederile regulamentelor de ordine interioar, privind disciplina colar. Orice regulament trebuie s prevad regulile ce trebuie respectate i sanciunile ce se iau n cazul nerespectrii

fiecrei reguli. Se insist mai ales asupra urmtoarelor aspecte implicate n violena colar: sunt strict interzise ncercrile i aciunile de introducere n coal a stupefiantelor i consumarea de droguri; se interzice consumul de alcool; introducerea i portul de arme i obiecte periculoase (arme de foc i arme albe), indiferent de natura lor este strict interzis; violenele verbale, violenele fizice, violenele sexuale, furturile sau tentativele de furt, deteriorarea bunurilor, deteriorarea localurilor constituie comportamente care, n raport cu gravitatea lor, fac obiectul unor sanciuni disciplinare sau/i ale sesizrii autoritii judiciare.

Teme: 1. Aplicai probe psihologice (teste de personalitate, inventare de personalitate, chestionare) cu scopul realizrii portretului psihic al unui subiect cu comportament violent n mediul colar. 2. Elaborai un program de intervenie psihologic i educaional pentru atenuarea / eliminarea comportamentului agresiv al unui elev care manifest violen colar. BIBLIOGRAFIE SELECTIV: Petcu, M., (1999), Delincvena. Repere psihosociale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca Preda, V. (2000), Delincvena juvenil. O abordare multidisciplinar, Presa Universitar Clujean. Cluj-Napoca Observatoire Europeen de la Violence Scolaire: www.obsviolence.pratique.fr Ferrazzuolo, S., (2001), Pre-Adolescents Emotional Expressiveness Related with Bully/Victim Problems at School, European TMR Network Project, University of Surrey, Roehampton, London, UK.