Formular12 A.

OPERATOR ECONOMIC ____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al _______________________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 18o din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr 337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/ sau splare de bani. De asemenea, declar c la prezenta procedur nu particip n dou sau mai multe asocieri de operatori economici, nu depun candidatur/ofert individual i o alta candidatur/ofert comun, nu depun ofert individual, fiind nominalizat ca subcontractant n cadrul unei alte oferte. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________ .
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completrii ......................

Operator economic, _________________

(semnatura autorizat)