Afeciuni autoimune buloase Pemfigusurile Definiie : - afeciune grav, autoimun a tegumentelor i mucoaselor, n care legturile intercelulare defectuoase duc

la formarea de bule intraepidermice Aspecte clinice: Pemfigus vulgar: afeciune buloas cronic ce afecteaz adulii i de obicei debuteaz la nivelul mucoasei bucale - bule de dimensiuni mici, flasce, care apar iniial la nivelul mucoasei bucale (uneori cu cteva luni naintea leziunilor cutanate), apoi se deschid i las eroziuni dureroase fr tendin la vindecare spontan rapid (alimentaie dificil); evoluie pn la cteva luni o pot fi afectate i alte mucoase (rar) (esofag, genito-urinar, anal, ocular, nazal, laringe) - cutanat: bule mici, flasce, apar pe tegument nemodificat, neprecedate de simptome, durerea apare dup deschiderea bulelor (cnd las eroziuni); leziunile conflueaz, se extind n periferie, se deschid uor i las arii ntinse de denudare o semnul Nikolsky este pozitiv = tegumente fragile o n cazul leziunilor generalizate se pot produce importante pierderi de fluide i proteine, determinnd dezechilibre hidro-electrolitice grave, hipoalbuminemie, suprainfecii bacteriene - se asociaz: simptome generale i semne digestive - evoluia este grav fr tratament caexie (tulburri digestive) i deces n 6 luni 2 ani Investigaii paraclinice: - citodiagnostic Tzanck (lichid din bul sau raclarea fundului bulei): celule acantolitice (celule de pemfigus) - ex. histologic: o microscopie optic: acantoliz formarea bulelor intraepidermice i prezena de celule acantolitice n lichidul din bul (nuclei mari,raport citoplasm/nucleu inversat n favoarea nucleului, nucleoli evideni) o microscopie electronic: distrugerea cimentului intercelular malpighian, apoi distrugerea desmozomilor - imunoflurescena direct: depozite imune (IgG i Co) n zona cimentului intercelular n jurul bulei - aspect de fagure de miere, reea - imunofluorescena indirect: anticorpi circulani specifici anticiment intercelular 80 90% din cazuri; titrurile evolueaz paralel cu evoluia bolii Ac SICA Etiopatogenie: - mecanism autoimun - acantoliza, fisurile i formarea bulelor: sunt determinate de legarea autoanticorpilor circulani de antigenele de suprafa, urmat de activarea plasminei i distrugerea enzimatic a cimentului intercelular i a desmozomilor Diagnostic diferenial: - pemfigoid bulos - dermatita herpetiform - eritem polimorf veziculo-bulos
1

erupii medicamentoase buloase necroliza toxic epidermic porfiria cutanat cronic a adultului

Tratament: Tratament general: - corticosteroizi: tratamentul standard (prednison n doze foarte mari 1 - 2 mg/kgcorp/zi - sau pulse terapie cu metilprednisolon) - imunosupresive (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A) singure sau asociate cu corticosteroizi - plasmafereza Tratament topic: - corticoterapie topic adjuvant pentru tratamentul sistemic eficient n cazul leziunilor bucale erodate, dureroase - splturi bucale cu antiseptice Prognostic: netratat fatal n 6 luni 2 ani; pemfigusul foliaceu i eritematos au evoluie mai bun. Pemfigoidul bulos Lever Definiie: - afeciune buloas a persoanelor n vrst, produs prin mecanism autoimun Clinic: debut: plci eritematoase i edematoase, urticaria-like, foarte pruriginoase n interval de zile sptmni apar bule mari, sub tensiune pe leziunile eritematoase, dar i la nivelul tegumentului sntos bulele se deschid i las eroziuni ce se vindec spontan, lsnd hiperpigmentri, dar nu cicatrici localizri de elecie: pliuri, inclusiv cel inghinal, regiunea antecubital, poplitee, axil; leziunile pot fi generalizate mucoasa bucal: este afectat n 2/3 din cazuri, apar n evoluia bolii, nu la debut, leziunile sunt minore (afectare la nivelul faringelui, laringelui, mucoasa nazal, vulv, uretr, ochi rar) durerea, usturimea, pruritul simptome ce preced apariia bulelor starea general este rar i uor afectat

Investigaii paraclinice: - citodiagnosticul Tzanck: nu sunt prezente celule acantolitice; lichidul din bul este bogat n eozinofile (40 60%) - histologic: o MO: bule subepidermice i infiltrat dermic superficial cu numeroase eozinofile o ME: bula este situat n lamina lucida, din structura MB - IFD: pielea lezional i perilezional: depozite de IgG i C3 band liniar fin, omogen, de-a lungul jonciunii dermo-epidermice - IFI: n 80% din cazuri: autoanticorpi circulani antiMB sau alte structuri epiteliale Etiopatogenie: - este sugerat mecanismul autoimun
2

Diagnostic diferenial: - dermatita herpetiform - pemfigusul vulgar - eritemul polimorf - LE Sistemic bulos - erupii buloase medicamentose - dishidrozis - eczema - urticaria n fazele de debut Tratamentul: Sistemic: - corticoterapie: afeciunea rspunde la doze relativ mici (Prednison 0,5 mg/kg/zi); n cazurile severe se impune pulse terapia cu metilprednisolon, urmat de Prednison p.o. - imunosupresive: azatioprin, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina A, micofenolat mofetil pot controla formele severe, obinuit n asociere cu corticoterapia - dapsona - plasmafereza n asociere cu imunosupresivele pot fi eficiente Topic: - corticosteroizi foarte puternici: pot rezolva cazurile localizate, dar i unele forme generalizate Prognostic: - evoluia se poate atenua dup luni sau ani - unii pacieni: deces n interval de 6 luni 1 an de la diagnosticare - forma copilriei deces n aproximativ 1 an - rspunsul la tratament este de obicei complet - la oprirea tratamentului: recderi n 10 15% din cazuri Dermatita herpetiform (Boala Duhring Brocq) Definiie: - afeciune buloas subepidermic, recurent, cronic, intens pruriginoas Clinic: debut: oricnd n cursul vieii, mai frecvent la 20 55 ani, ocazional n copilrie leziunile cutanate: o la debut: papule eritematoase, plci urticariene , apoi se formeaz bule mici, grupate, herpetiforme o leziunile sunt distribuite simetric pe suprafeele de extensie o localizri de elecie: coate, antebrae, genunchi, fese, umeri, regiunea nucal, scalp, fa, peretele axilar posterior, regiunea sacrat o leziunile sunt polimorfe o arsurile, pruritul, usturimea preced apariia leziunilor noi leziunile mucoase: rar afecteaz mucoasa bucal, laringian (rgueal) alte manifestri:

o enteropatie cu intoleran la gluten: atrofie vilozitar i malabsorbie (la majoritatea pacienilor); clinic: cazurile severe cu boal celiac sunt rare. o limfom - rar o intoleran la lapte, enteropatie cu pierdere de proteine, aclorhidrie i gastrit atrofic o disfuncii tiroidiene Investigaii de laborator: - citodiagnosticul Tzanck: eozinofile n lichidul din bul (80 100%), nu exist celule acantolitice n produsul obinut prin raclarea fundului bulei - histologic: o MO: papilele dermice infiltrat cu PMN i eozinofile o ME: bul n lamina densa, chiar deasupra dermului - IFD: depozit granular fluorescent n vrful papilelor dermice - IFI: nu exist tehnici de identificare a anticorpilor serici specifici; sunt prezeni anticorpi antireticulin, antigliadin - endoscopie - biopsie mucoas intestinal atrofia vilozitilor intestinale - test la iod i KI: percutan leziuni eritematoase i buloase Etiopatogenie: - mecanism autoimun Tratament: Sistemic: - sulfamide i sulfone atenie la methemoglobinemie n caz de deficit de G6PD - corticosteroizi / imunosupresive: rspuns absent Local: corticoterapie Regim fr gluten, halogeni, produse lactate Prognostic: stare general bun mult timp; exitus doar n cazurile n care apar complicaii.