‫מס' עמותה‪580483956 :‬‬ ‫‪www.workers.org.

il‬‬

‫טופס בקשת הצטרפות כחבר‪/‬ה‬

‫ב‪" -‬כוח לעובדים – ארגון עובדים דמוקרטי"‬
‫תאריך הצטרפות‪___/___/_____:‬‬ ‫א‪ .‬פרטים אישיים‬

‫ת‪.‬ז‪______________:‬‬ ‫שם מלא‪ _____________________ :‬מין‪ :‬ז‪/‬נ )הקף‪/‬י(‬

‫תאריך לידה‪ ______________:‬יישוב‪ ___________:‬רחוב ומס' בית‪______________:‬‬

‫בעבודה‪_____________ :‬‬ ‫טלפון ‪ -‬בבית‪ _____________:‬נייד‪__________________:‬‬

‫דוא"ל )באותיות גדולות וברורות(‪____________________________________________:‬‬

‫ב‪ .‬פרטי העסקה‪:‬‬
‫שם מקום העבודה‪ :‬האוניברסיטה הפתוחה‬
‫יישוב‪ :‬רעננה רחוב ומס' בית‪ :‬רח' רבוצקי ‪108‬‬
‫התפקיד בעבודה )באו"פ(‪________________________________________ :‬‬
‫תחום הפעילות העיקרי של מקום העבודה‪ :‬הוראה אקדמית________________‬
‫מעוניין‪/‬נת להיות חבר‪/‬ה בסניף )יש להקיף בעיגול את ההגדרה הנכונה(‬
‫‪ .1‬סניף לפי מקום העבודה ‪ -‬האוניברסיטה הפתוחה )תא‪ :‬מנחים‪/‬מרכזי הוראה(‬
‫‪ .2‬סניף כללי‬

‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מבקש‪/‬ת להצטרף כחבר‪/‬ה לעמותת "כוח לעובדים – ארגון עובדים דמוקרטי" שמטרותיה הן‪:‬‬
‫"קידום וסיוע להתארגנויות עובדים‪ .‬תמיכה וסיוע לעובדים בשיפור תנאי עבודתם ושכרם כולל בעת‬
‫הצורך חתימת הסכמים על שכר ותנאי עבודה בשמם לרבות הסכמים קיבוציים‪ .‬מאבק במגמות ותהליכים‬
‫הפוגעים בזכויות עובדים‪ ,‬בשכרם ובעבודה המאורגנת‪ .‬מאבק לצדק כלכלי חברתי‪ ,‬מדינת רווחה‬
‫אוניברסאלית ודמוקרטיה בעולם העבודה"‪.‬‬

‫אני מאשר‪/‬ת את נכונותם של הפרטים כפי שמילאתי בטופס זה ואני מתחייב‪/‬ת להודיע לעמותה על כל‬
‫שינוי שיחול בהם‪ .‬אני מכיר‪/‬ה את מטרות העמותה ותקנון העמותה ואני מתחייב‪/‬ת לא לפעול בסתירה‬
‫אליהם‪ .‬אני מודע‪/‬ת לכך שהחברות כרוכה בתשלום דמי חבר בסך ‪ ₪ 10‬לחודש עבור בעלי הכנסה חודשית‬
‫נמוכה מ‪ ,₪ 4000 -‬ו‪ ₪ 25 -‬לחודש עבור בעלי הכנסה חודשית גבוהה מ‪₪ 4000 -‬‬

‫חתימה_________________‬
‫ב‪ .‬אופן תשלום דמי החבר )ימולא ע"י המגייס‪/‬ת(‬

‫‪ F‬עבור בעלי הכנסה נמוכה מ‪:₪ 4000 -‬‬

‫‪ ₪ 120‬עבור ‪ 12‬חודשי חברות באמצעות תשלום במזומן‪ /‬צ'ק מס'_________ ‪ /‬באינטרנט אישור מס';_________‬

‫‪ F‬עבור בעלי הכנסה גבוהה מ‪₪ 4000 -‬‬

‫‪ ₪ 300‬עבור ‪ 12‬חודשי חברות באמצעות תשלום במזומן‪ /‬צ'ק מס'_________ ‪ /‬באינטרנט אישור מס';_________‬

‫המגייס‪/‬ת‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ___________________ .‬תאריך‪ ____________ :‬חתימה‪.___________ :‬‬