A. Konsep Dasar Medik a.

Definisi Infeksi Dengue adalah infeksi yang disebabkan oleh Virus Dengue (DEN), yang terdiri dari empat serotype yaitu, DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4. Sedangkan vector dari infeksi ini adalah nyamuk Aedes, terutama Aedes aegypti. Spesies nyamuk Aedes lainnya yang pernah dilaporkan sebagai penyebab wabah dengue pada wilayah tertentu adalah Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan Aedes scutellaris complex.

b. Etiologi Penyakit DBD/DHF pertama kai di Indonesia ditemukan di Surabaya pada tahun 1968, akan tetapi konfirmasi virologist baru di dapat pada tahun 1972. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh provinsi di Indonesia kecuali Timor-Timur telah terjangkit penyakit. Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadic selalu terjadi KLB setiap tahun. KLB DBD/DHF terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk. Timbulnya penyakit DBD ditenggarai adanya korelasi antara strain dan genetik, tetapi akhir-akhir ini ada tendensi agen penyebab DBD di setiap daerah berbeda. Hal ini kemungkinan adanya faktor geografik, selain faktor genetik dari hospesnya. Selain itu berdasarkan macam manisfestasi klinik yang timbuldan tatalaksana DBD secara konvensional. Penyakit DBD/DHF disebabkan oleh Virus Dengue dengan tipe DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (Alboviruses). Keempat tipe virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Virus yang banyak berkembang di masyarakat adalah virus dengue tipe 1 dan tipe 3. Virus Dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus (betina). Kedua jenis nyamuk ini mepunyai daerah distribusi geografis sendiri-sendiri yang terbatas. Meskipun merupakan vertor yang sangat baik untuk virus dengue, biasanya Aedes albopictus merupakan verktor apidemi yang kurang efisien dibandingkan Aedes aegypti. Orang-orang beresiko terkena demam berdarah adalah anakanak yang berusia 15 tahun, dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab, serta daerah pinggiran kumuh. Banyak faktor yang mempengaruhi kejadian oenyakit DBD, antara lain faktor host, lingkungan (environment) dan faktor virusnya sendiri. Faktor host yaitu kerentanan

(susceptibility) dan respon imun. Faktor lingkungan (environment) yaitu kondisi geografi (ketinggian dari permukaan laut, curah hujan, angin, kelembapan, musim), kondisi demografi (kepadatan, mobilitas, perilaku, adat istiadat, sosial ekonomi penduduk). Jenis nyamuk agent yaitu sifat virus penyakit juga ikut berpengaruh. Faktor agen yaitu sifar virus dengue, yang hingga saat ini telah diketahui ada 4 jenis senotipe.

c. Patofisiologi Patogenesisi DBD/DHF tidak sepenuhnya dipahami, namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang menyebabkan bocornya plasma, hipovilemia dan terjadi syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48 jam). Hemostatis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivitas sistem komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD. Mekanisme aktivitas komplemen tersebut belum diketahui. Adanyakompleks imun telah dilaporkan pada DBD, namun demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada DBD belum terbukti. Selama ini diduga bahwa derajar keparahan penyakit DBD dibandingkan dengan Demam Dengue (DD) dijelaskan dengan adanya pemacu dari multipliksdi virus dalam makrofag oleh antibody heteropatiksebagai akibat infeksi Dengue sebelumnya. Namun demikian, terdapat bukti bahwa faktor virus serta respon imun cellmediated terlibat juga dalam pathogenesis DBD. Penyakir DBD sering salah didiagnosis (racun) dengan penyakir lain seperti flu atau tipus, hal ini disebabkan karena virus dapat masuk bersaan ke dalam tubuh manusia dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tipus. Dalam praktek sehari-hari, pada saat pertamakali pasien/penderita masuk rumah sakit tidaklah mudah untuk memprediksikan apakah penderita DBD tersebut akan bermanifestasi ringan atau berat. Manifestasi virus dengue bervariasi bisa bersifat asimtomatik (tidak jelas gejalanya) sampai pada Dengue Shock Syndroma (berat). Klasifikasi dari Dengue adalah : 1. Derajat I : Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positi, trombositopeni dan hemokonsentrasi. 2. Derajat II : Manifestasi klinik pada derajat I dengan manifestasi perdarahan spontan di bawah kulit seperti peteki, hematoma dan perdarahan dari lain tempat.

3. Derajat III : Manifestasi klinik pada derajat II ditambah dengan ditemukan manifestasi kegagalan system sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, hipotensi dengan kulit yang lembab, dingin dan penderita gelisah. 4. Derajat IV : Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan ditemukan manifestasi renjatan yang berat dengan ditandai tensi tak terukur dan nadi tak teraba. Tiga fase perjalanan penyakit infeksi dengue, yaitu fase demam (febrile phase), fase kritis (critical phase) dan fase reabsorbsi (teabsorption phase). 1. Fase demam Pada fase ini, pasien mengalami demam tinggi secara tiba-tiba selama 2 sampai 7 hari, muka meraah, nyeri/linu seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, sakit kepala, dan eritemia pada kulit. Pasien juga dapat mengalami anoreksia, mual, daan muntah. Mafestasi klinis yang mungkin timbul dalam tahap ini adalah dehidrasi, dan pada anak-anak, demam tinggi dapat menyebabkan gangguan syaraf dan kejang demam. 2. Fase kritis Fase ini biasanya ditandai denganpenurunan suhu menjadi 37,5-38 atau kurang,

dan akan terus bertahan dibawah temperature tersebut. Pasien dalam tahap ini memiliki risiko tertinggi terhadap segala manifestasi klinis akibat kebocoran plasma daan perlu dimoditor dengan seksama. Tetapi yang tepat untuk mengganti kekurangan cairan dan menstabilkan volume intravaskuler sangat penting. Kebocoran plasma yang signifikan biasanya berlangsung 24-28 jam. Kebocoran plasma biasanya diikuti dengan penurunan cepat jumlah platelet, penurunan suhu, peningkatan hematokrit (> 20% dari baseline), trombositopenia (<100.000 sel/mm3), hipokolesterolemia, hipoalbuminemia, efusi pleura, dan adanya asites. 3. Fase reabsorbsi Tahap ini dimulai jika pasien dapat bertahan dari fase kritis. Pada fase ini kebocoran plasma berhenti dan cairan dari ruang intravaskuler diserap kembali, kondisi pasien meningkat, nafsu makan berangsur-angsur kembali normal, dan adanya peningkatan pengeluaran urin.

Pasien juga dapat mengalami ruam yang cukup khas. Masalah klinis yang berhubungan dengan fase ini biasanya terkait dengan manajemen cairan intavena. Hipovilemia atau fluid overload dapat terjadi jika cairan IV yang diberikan terlalu banyak atau waktu pemberiannya terlalu panjang.

d. Gambaran klinik 1. Keluhan pokok : Suhu meningkat tiba-tiba Sakit kepala supra/retroorbital Nyeri otot dan tulang belakang (breakbone fever) Waktu sikat gigi gusi berdarah Sakit perut dan diare Mual muntah

2. Tanda penting : Infeksi konjungtiva, lakrimasi, fotofobi Nyeri tekan pada otot Eksantem pada kulit (initial dan terminal rash) Kurva suhu bifasik/saddle back fever (panas 3-7 hari, apireksi beberapa jam sampai 2 hari, lalu demam kembali) Lidah kotor Perdarahan kulit (peteki,purpura, ekimosis) Perdarahan : epiktaksis, melena, hematemesis Hepatomegali Tanda-tanda syok (tensi rendah, nadi cepat)

3. Tanda- tanda bahaya : Nyeri perut Muntaah yang menetap/terus menerus Akumulasi cairan Perdarahan mukosa Letargi dan restlessness Pembesaran hati > 2 cm Peningkatan hematokrit yang disertai dengan penurunan jumlah platelet yang cepat. 4. Criteria dengue berat :

Syok (DSS) Akumulasi cairan Perdarahan hebat Peningkatan nilai AST (aspatare aminotransferase) atau ATL (alanine aminotransferase) >1000

Gangguan kesadaran Gangguan fungsi organ jantung dan organ lain.

e. Pemeriksaan diagnostik 1. Uji komplemen fiksasi (CF test) 2. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) 3. Uji netralisasi (NT test) 4. IgM ELISA (Mac. ELISA) 5. IgG ELISA 6. Trombositopeni 7. Peningkatan hematokrit 8. Limfosit plasma biru >5% 9. Rontgen thorax : Efusi pleura. 10. Uji test tourniket (+)

f.

Komplikasi 1. Perdarahan spontan 2. Syok (syok hipovolemi) 3. Perdarahan intravascular menyeluruh (PIM) 4. Efusi pleura

g. Penatalaksanaan 1. Terapi umum Penyakit ini sampai sekarang belum diketahui obatnya, banyak orang yang mengatakan ekstrak jambu Bangkok merupakan salah satu obat yang bisa diberikan tetapi jambu Bangkok sendiri saat ini masih dalam taraf penelitian. Pengobatan penderita DBD dilakukan untuk mengganti cairan tubuh dengan cara penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter 2 liter dalam 24 jam (air the dan gula, sirup atau susu) atau bisa juga

menggunakan Gastroenteritis oral solution/Kristal diare yaitu garam elektrolit (oralit), kalau perlu 1 sendok makan setiap 3-5 menit. Istirahat (tiraj baring dan kompres dingin). Diet (makanan lunak) Medikamentosa (simtomatis, parasetamol (asetosal dinihari). 2. Terapi komplikasi Syok segera diatasi Minum banyak (lebih baik bila oralit/air kelapa) Diinfus ringer laktat; salin (NaCl 0,9%) WHO memberi pilihan ; dekstrose 5% + 0,5 saline (aa) pada DBD, sedang pada DSS ; Ringer laktat (RL), dekstrose 5%+ saline, dektrose 5% + 0,5 saline, dektrose 5% +0,5 RL atau dektrose 5% + 1/3 saline. Bila ada perdarahan, trasfusi darah segar. Bila hanya DSS tanpa perdarahan, beriakn plasma darah saja. Larutan koloid golongan karbohidrat (dekstran atau HES/hexathyl starch) Albumin

h. Pencegahan Pencegahan penyakit DBD sangat terganggu tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes agypti. Pengendalian nyamuk tersebutdapat dilakukan dengan menggunakan beberapa lingkup yang tepat, yaitu dari sisi : 1. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), meliputi : Menguras bak mandi/penampungan air sekurang-kurangnya sekali seminggu. Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali. Menutup dengan rapat tempat penampungan air. Mengubur kaleng-kaleng bekas, dan ban bekas di sekitar rumah dan lainlain. 2. Biologis Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik nyamuk (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14).

3. Kimiawi Pengendalian nyamuk secara kimiawi dapat dilakukan dengan : Pengasapan/foging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penaampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain. Cara paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus. Konsep 3M yaitu menutup, menguras dan menimbun. Selain itu juga melakukan strategi Plus seperti memelihara ikan pemakan jentik nyamuk, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, mmenyemprot dengan insektisida, menggunakan lotion anti nyamuk, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala sesuai dengan kondisi setempat.

B. Konsep Proses Keperawatan a. Data dasar pengkajian Dalam memberikan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal penting dilakukan oleh perawat. Hasil pengkajian yang dilakukan perawat terkumpul dalam bentuk data. Adapun metode atau cara pengumpulan data yang dilakukan dalam pengkajian : wawancara, pemeriksaan (fisik, laboratorium, rontgen), observasi, konsultasi. 1. Data subyektif Adalah data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga pada pasien DHF, data obyektif yang sering ditemukan menurut Christianti Effendy, 1995 yaitu : a. Lemah. b. Panas atau demam. c. Sakit kepala. d. Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan. e. Nyeri ulu hati. f. Nyeri pada otot dan sendi.

g. Pegal-pegal pada seluruh tubuh. h. Konstipasi (sembelit). 2. Data obyektif :

Adalah data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat atas kondisi pasien. Data obyektif yang sering dijumpai pada penderita DHF antara lain : a. Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan b. Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor. c. Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+), epistaksis, ekimosis,hematoma, hematemesis, melena. d. Hiperemia pada tenggorokan. e. Nyeri tekan pada epigastrik. f. Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa.

g. Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin,gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.

Pemeriksaan laboratorium pada DHF akan dijumpai : a. Ig G dengue positif. b. Trombositopenia. c. Hemoglobin meningkat > 20 %. d. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat). e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia.

Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan basofil a. SGOT/SGPT mungkin meningkat. b. Ureum dan pH darah mungkin meningkat. c. Waktu perdarahan memanjang. d. Asidosis metabolik. e. Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan

b. Penyimpangan KDM

Infeksi virus dengue

Viremia

Kompleks virus antibodi

Depresi sumsum tulang

Demam

Mual, muntah

Aktivasi komplemen C3 C5

Trombositopenia

Dehidrasi

Antihistamin dilepaskan

Gangguan rasa nyaman : Pusing

Resti ketidakseim bangan cairan

Permeabilitas membran meningkat

Resti perdarahan lebih lanjut

Kebocoran plasma hemokonsentrasi

Gangguan aktivitas

Gangguan pemenuhan nutrisi

Hipovolemia

Syok

Asidosis metabolik

Kematian

c. Diagnosa keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue. 2. Resiko defisit cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding plasma. 3. Resiko terjadi syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh. 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. 5. Gangguan aktivitas sehari-hari b.d kondisi tubuh yang lemah. 6. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor pembekuan darah (trombositopeni). 7. Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdarahan.

d. Intervensi keperawatan

1. DK : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue Tujuan : Suhu tubuh normal (3637oC), Pasien bebas dari demam.

Intervensi : a. Kaji saat timbulnya demam. Rasional : untuk mengidentifikasi pola demam pasien. b. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam. Rasional : tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. c. Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam.7) Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. d. Berikan kompres hangat. Rasional : Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh. e. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal. Rasional : pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh. f. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter. Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.

2. DK : Resiko defisit cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding plasma Tujuan : Tidak terjadi defisit cairan, volume cairan terpenuhi Intervensi : a. Kaji vital sign tiap 3 jam/lebih sering. Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan

intravaskuler b. Observasi capillary Refill Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer c. Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, Berat Jenis (BJ) Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi ) Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.

3. DK : Resiko terjadi syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh. Tujuan : TTV dalam batas normal, keadaan umum baik. Intervensi : a. Monitor keadaan umum pasien Rasional : memantau kondisi pasien selama masa perawatan terutama pada saat terjadi perdarahan sehingga segera diketahui tanda syok dan dapat segera ditangani b. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 sampai 3 jam. Rasional : tanda vital normal menandakan keadaan umum baik. c. Monitor tanda perdarahan. Rasional : Perdarahan cepat diketahui dan dapat diatasi sehingga pasien tidak sampai syok hipovolemik.

d. Chek haemoglobin, hematokrit, trombosit Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien sebagai acuan melakukan tindakan lebih lanjut. e. Berikan transfusi sesuai program dokter. Rasional : Untuk menggantikan volume darah serta komponen darah yang hilang. f. Lapor dokter bila tampak syok hipovolemik. Rasional : Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera mungkin.

4. DK : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan. Intervensi : a. Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien. Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya. b. Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan. Rasional : Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien. c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur. Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan . d. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional : Untuk menghindari mual. e. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi. f. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter. Rasional : Antiemetik membantu pasien mengurangi rasa mual dan muntah dan diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. g. Ukur berat badan pasien setiap minggu.

Rasional : Untuk mengetahui status gizi pasien

5. DK : Gangguan aktivitas sehari-hari b.d kondisi tubuh yang lemah Tujuan : Pasien mampu mandiri setelah demam, kebutuhan sehari-hari terpenuhi Intervensi : a. Kaji keluhan pasien. Rasional : Untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. b. Kaji hal-hal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien. Rasional : Untuk mengetahui tingkat ketergantungan pasien dalam memenuhi kebutuhannya. c. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat keterbatasan pasien.

Rasional : Pemberian bantuan sangat diperlukan oleh pasien pada saat kondisinya lemah dan perawat mempunyai tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mengalami ketergantungan pada perawat. d. Letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. Rasional : Akan membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain.

6. DK : Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni ) Tujuan : Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat. Intervensi : a. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis.

Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda kebocoran pembuluh darah. b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat Rasional : Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perdarahan. c. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut. Rasional : Membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin. d. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya.

Rasional : Memotivasi pasien untuk mau minum obat sesuai dosis yang diberikan.

7. DK :

Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan

perdarahan Tujuan : Kecemasan berkurang Intervensi : a. Kaji rasa cemas yang dialami pasien. Rasional : Menetapkan tingkat kecemasan yang dialami pasien. b. Jalin hubungan saling percaya dengan pasien. Rasional : Pasien bersifat terbuka dengan perawat. c. Tunjukkan sifat empati Rasional : Sikap empati akan membuat pasien merasa diperhatikan dengan baik. d. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaannya Rasional : Meringankan beban pikiran pasien. e. Gunakan komunikasi terapeutik. Rasional : Agar segala sesuatu yang disampaikan diajarkan pada pasien memberikan hasil yang efektif.