FRAKTUR TIBIA

DEFINISI Fraktur adalah terputusnya hubungan atau kontinuitas tulang karena stress pada tulang yang berlebihan.1 Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.2 Fraktur menurut Rasjad adalah hilangnya konstinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Fraktur Tibia Adalah patah atau gangguan kontinuitas pada tulang tibia.

ANATOMI DAN FISIOLOGI Tibia atau tulang kering merupakan kerangka yang utama dari tungkai bawah dan terletak medial dari fibula atau tulang betis, tibia adalah tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung. Ujung atasnya sangat melebar sehingga menciptakan permukaan yang sangat luas untuk menahan berat badan. Bagian ini mempunyai dua masa yang menonjol yang disebut kondilus medialis dan kondilus lateralis. Kondil-kondil ini merupakan bagian yang paling atas dan paling pinggir dari tulang.

Gambar 1 anatomi tulang tibia

Permukaan superiornya memperlihatkan dua daratan permukaan persendian untuk femur dalam formasi sendi lutut. Permukaan- permukaan tersebut halus dan diatas permukaan yang datar terdapat tulang rawan semilunar (setengah bulan) yang membuat permukaan persendian lebih dalam untuk penerimaan kondil femur. Di antara kedua kondilus terdapat daerah kasar yang menjadi tempat pelekatan ligament dan tulang rawan sendi lutut.

PATOFISIOLOGI Ada perbedaan yang mendasar antara fraktur pada anak dengan fraktur pada orang dewasa, perbedaan tersebut pada anatomi, biomekanik, dan fisiologi tulang. Pada anak-anak antara epifisis dan metafisis terdapat lempeng epifisis sebagai daerah pertumbuhan kongenital. Lempeng epifisis ini akan menghilang pada dewasa, sehingga epifisis dan metafisis ini akan menyatu pada saat itulah pertumbuhan memanjang tulang akan berhenti. Tulang panjang terdiri dari : epifisis, metafisis dan diafisis. Epifisis merupakan bagian paling atas dari tulang panjang, metafisis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang panjang, yang berdekatan dengan diskus epifisialis, sedangkan diafisis merupakan bagian tulang panjang yang di bentuk dari pusat osifikasi primer. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dimana pada proses bone healing akan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. Perbedaan di atas menjelaskan perbedaan biomekanik tulang anak-anak dibandingkan orang dewasa, yaitu : Biomekanik tulang Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi. Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar. Biomekanik periosteum Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa. Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi, yaitu : o Pertumbuhan berlebihan (over growth) Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyambungan. o Deformitas yang progresif o Kerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan atau angulasi. Fraktur total Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.

MANIFESTASI KLINIS a) Nyeri terus menerus ditempat fraktur dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema. b) Tak mampu menggerakkan ekstremitas bawah c) Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah d) Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur e) Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya f) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur trauma

b) Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c) Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. d) Hitung daerah lengkap : HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan sel darah putih adalah respon stress normal setelah trauma). e) Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.

DIAGNOSIS Secara klinis kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rontgen dengan dua proyeksi dan membandingkanya dengan anggota gerak yang sehat. Diagnosis fraktur ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis. Pada anak biasanya diperoleh dengan alloanamnesis dimana ditemukan adanya riwayat trauma dan gejala-gejala seperti nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk dan gangguan gerak. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Bila tidak ada riwayat trauma berarti merupakan fraktur patologis. Pada pemeriksaan fisik dilakukan : 1. Look (Inspeksi) a. Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan). b. c. 2. Bengkak atau kebiruan. Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)

Feel (Palpasi) a. b. c. Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur. Krepitasi. Nyeri sumbu.

3.

Move (Gerakan) a. b. Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif. Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.

c.

Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thorak, abdomen, tractus urinarius dan pelvis.

Anatomi tulang pada anak-anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang pengawasan. Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak diantara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Pembuluh darah epifisis masuk di dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Pembuluh darah epifisis biasanya tidak mengalami kerusakan pada saat trauma tetapi pada epifisis proksimal dan epifisis radius proksimal pembuluh darah berjalan sepanjang leher tulang yang dimaksud dan melintang pada lempeng epifisis di perifer, sehingga pada kedua tempat ini apabila terjadi pemisahan epifisis, juga akan menimbulkan kerusakan vaskularisasi yang akan menimbulkan nekrosis avaskuler. Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur. Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut salter harris, poland, aitken, weber, rang, ogend. Klasifikasi menurut salter harris adalah yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis. Klasifikasi menurut salter harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi ke dalam lima tipe yaitu: 1. Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anakanak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlengketan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat.

2.

Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.

3.

Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus.

4.

Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intraartikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnyafraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik.

5.

Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.

Gambar 2 klasifikasi salter harris Secara klinis kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rontgen dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.

PENATALAKSANAAN Ada empat konsep dasar dalam menangani fraktur, yaitu : a) Rekognisi Rekognisi dilakukan dalam hal diagnosis dan penilaian fraktur. Prinsipnya adalah mengetahui riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan yang berperan dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri. b) Reduksi Reduksi adalah usaha / tindakan manipulasi fragmen-fragmen seperti letak asalnya. Tindakan ini dapat dilaksanakan secara efektif di dalam ruang gawat darurat atau ruang bidai gips. Untuk mengurangi nyeri selama tindakan, penderita dapat diberi narkotika IV, sedative atau blok saraf lokal.

c) Retensi Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi gips, bidai, traksi dan teknik fiksator eksterna. d) Rehabilitasi Merupakan proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan klien. Latihan isometric dan setting otot. Diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah. Terapi Konservatif a. Immobilisasi saja tanpa reposisi. Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik. b. Traksi. Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.

Terapi Operatif a. Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image intensifier, C-arm) 1. Reposisi tertutup-fiksasi eksterna. Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang alat fiksasi eksterna. 2. b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna

Terapi operatif dengan membuka frakturnya : Reposisi terbuka dan fiksasi interna

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Jeniskelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Status.Perkawinan Suku Tgl. Berobat No. Register : An.H F : 26tahun : Laki-laki : Mahasiswa : tamat SLTA : Islam : Belummenikah : Minangkabau : 1 Juli 2013 : 349245

Seorang pasien laki-lakiberusia 26 tahundengan RM 349245 masuk ke IGD RSUD Achmad Muchtar pada tanggal 1 Juli 2013 pukul 21.00 dengan: PRIMARY SURVEY: A : Paten B :Baik, RR 24 x/menit C :Baik, TD 120/70 mmHg, nadi 84 x/ menit, terabakuatdanteratur. D : Alert, GCS 15

SECONDARY SURVEY: Keluhan utama Nyeripada tungkai kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada tungkai kiri bawah sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnyapasienmelakukan olahraga sepakbola. Kemudian lawan main pasien menengkel kaki bawah pasien sebelah kiri dengan telapak kaki sehingga pasien terjatuh dan mengerang kesakitan. Mekanisme jatuh bertumpu pada lutut. Setelah kejadian pasien tampak sadar. Pasien dapat berjalan akan tetapi pincang. Muntah tidak ada Sebelumnya pasien berobat alternatif ke tukang urut sebanyak 10 x, tidak langsung dibawa ke dokter Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami patah tulang atau trauma apapun sebelumnya

Status Generalisata Tanda Vital: Tekanan darah : 120/70 mmHG Suhu Napas Nadi : 36,50 C : 24 x/menit : 84 x/menit

Kepala Leher Mata Torak Abdomen Ekstremitas

: tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : jejas (-), hematom (-), krepitasi (-) : jejas (-), hematom (-), bising usus (+) normal : akral hangat perfusi baik

Status Lokalis Regio cruris tibia sinistra

Look Feel

: Bengkak ( - ), deformitas (+ ),luka (+) : krepitasi (-), nyeritekan (+), nyerisumbu (+), sensibilitas distal baik (sama dengan kaki kanan)

Move

: ROM tungkai kiri terbatas karena nyeri, persendian pergelangan kaki sulit digerakkan

Diagnosis Kerja Fraktur cruris

Pemeriksaan Penunjang Rontgen fotocruris AP dan Lateral

Rontgen Foto

Kesan : Tampak diskontinuitas tulang pada 1/3 medial tibia sinistra dengan garis # oblique dan dislokasi cum contraksionum

Resume An. H 26tahun dating ke IGD RSUD Achmad Muchtar dengan keluhan nyeri pada tungkai sebelah kiri bawah, sejak 3 bulan lalu dan meningkat 7hari sebelum masuk rumah sakit. 3 bulan yang lalu pasien olahraga sepakbola. Kemudian lawan main pasien menengkel kaki bawah pasien sebelah kiri dengan telapak kaki sehingga pasien terjatuh dan mengerang kesakitan. Mekanisme jatuh bertumpu pada lutut. Setelah kejadian pasien tampak sadar. Jalan tampak pincang. Muntah tidak ada Status lokalisata, Regiocruris sinistra : Regio cruris sinistra Look Feel : Bengkak ( - ), deformitas (- ),luka (+) : krepitasi (-), nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), refilling kapiler<2 detik, sensibilitas distal baik (sama dengan kaki kanan) Move : ROM kaki kiri terbatas karena nyeri, persendian pergelangan kaki

Diagnosis Fraktur tibia sinistra 1/3 tengah tertutup nagleted case

Tatalaksana Terapi Konservatif a. b. c. Immobilisasi tanpa reposisi KonsulBedahOrtopediuntukpemasangan Open reduction internal fixation Cek darah rutin

Prognosis Quo ad sanam : bonam Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : dubia et bonam