LAPORAN JAGA

Rabu, 26 Juni 2013 Oleh : Dokter Muda Kornelis Aribowo Dokter Muda Anisa Utami

PASIEN PERTAMA

Seorang pasien laki laki berusia 36 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Muchtar pada pukul 14.00 WIB dengan :

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan di sekitar umbilikus kemudian menjalar ke kanan bawah dan menetap. - Nyeri dirasakan meningkat ketika beraktivitas atau menggerakan badan - Muntah berulang sejak 8 jam yang lalu. Frekuensi 7 x, muntah tidak menyemprot, berisi apa yang dimakan

- Demam sejak 8 jam yang lalu, demam tidak tinggi, tidak menggigil, tidak disertai kejang - Buang air besar jumlah dan konsistensi biasa - Buang air kecil jumlah dan warna biasa - Nyeri ulu hati tidak ada - Riwayat memakan makan berserat seperti sayur dan buah jarang

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah menderita penyakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya

STATUS GENERALIS
Keadaan umun Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu : sakit sedang : CMC : 110 / 70 mmHg : 81 x /menit : 21 x / menit : 38 C

STATUS LOKALIS
Regio Abdomen Inspeksi : tampak perut menegang, radang (-) Palpasi :
Mc. Burney : Nyeri Tekan ( + ) , Nyeri Lepas ( + ) Defans muskuler ( + ) Rovsing Sign ( - ) Obturator sign ( - )

Perkusi : Bising usus ( + )

LABORATORIUM
Hb Ht Eritrosit Trombosit Leukosit : 15,1 g/dl : 44,5 % : 4,96 x 106/mm3 : 197.000/mm3 :

Kesan : Leukositosis

DIAGNOSA

Peritinitis lokal ec suspec Appendixitis Akut dengan skore Alvarado 7

TATALAKSANA

Apendiktomi Emergensi ( cito ) - Pasien dipuasakan sebelum operasi - Cefepime 2 x 1 gr - Omeprazol 1 x 1 gr

DIAGNOSA POST OPERASI

Appendixitis Akut

Kondisi pagi ini

s/ Mual ( - ) Muntah ( - ) nyeri daerah luka operasi ( + ) flatus ( + ) Keadaan umun : sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 75 x /menit Nafas : 20 x / menit Suhu : 36,5 C

o/

A/ post apendixtomi hari ke 3 P/

PASIEN KEDUA

Seorang pasien perempuan berusia 38 tahun datang ke IGD RSUD Achmad Muchtar pada pukul 18.00 WIB dengan :

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan yang mengeluarkan darah sejak 3 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

- Benjolan di payudara kanan yang mengeluarkan darah sejak 3 minggu yang lalu - Pasien sebelumnya sudah dilakukan biopsi di RSUD Padang panjang pada daerah payudara kanan dengan hasil invansive lobolus carsinoma mamae - Benjolan di payudara kanan sudah ada sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kacang, lama kelamaan makin membesar serta berwarna kemerahan sejak 4 bulan ini

- Riwayat berobat herbal sejak 1 tahun yang lalu, tidak pernah berobat ke dukun - Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu - Muntah ada sejak 2 hari yang lalu, muntah berisi apa yang dimakan, tidak menyemprot - Nafsu makan berkurang sejak 2 hari yang lalu - Suara serak sejak 2 hari yang lalu - Riwayat menikah umur 28 tahun, mempunyai 4 orang anak - Riwayat pemakaian kontrasepsi suntik 8 tahun, sekarang sudah di vasektomi sejak 1,5 tahun

STATUS GENERALIS
Keadaan umun Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu : sakit berat : CMC : 120 / 70 mmHg : 120 x /menit : 35 x / menit : 36,9 C

STATUS LOKALIS
Regio mamae

Dekstra : Inspeksi : tukak (+), darah (+), pus (+), massa tumor berukuran 10 x 8 cm Palpasi : masa padat, terfiksir Sinistra : Inspeksi Palpasi

: nodul, ukuran 5 x 2 cm : mobile

Regio thorak : Inspeksi : tampak sesak, gerakan tidak simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus kanan menghilang Auskultasi : suara paru kiri menghilang

Kelenjar getah bening Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : terasa pembesaran kelenjar getah bening pada axila dextra berjumlah 1 ukuran 2 x 2cm, pada supraklavikula berjumlah 1 ukuran 1x1 cm

LABORATORIUM
Hb Ht Eritrosit Trombosit Leukosit : : : : :

Kesan :

DIAGNOSA

- Ca. Mamae bilateral dengan hasil biopsi Invansive lobular carsinoma - Efusi pleura Dextra

TATALAKSANA

- Cefepime 2 x 1 gr IV - Omeprazol 1 x 1 gr IV - Bisolvon 1 x 1 - Ketorolac 2 x 1 amp IV

Kondisi pagi ini

s/ Mual (+ ) Pergerakan sendi tangan kanan terbatas karena bengkak sesak nafas masih ada namun berkurang Keadaan umun : sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg Nadi : 98 x /menit Nafas : 22 x / menit Suhu : 36,7 C

o/

A/

P/

Ca. Mamae bilateral dengan hasil biopsi Invansive lobular carsinoma Efusi pleura Dextra ( perbaikan ) Post pemasangan WSD hari ke 2 Cek cairan WSD per hari Diet Bebas Cefepime 2 x 1 gr IV Omeprazol 1 x 1 gr IV Bisolvon 1 x 1 Ketorolac 2 x 1 amp IV