STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 07 Juli 2011 / 12.00 Wita No.RM : 16-50-96 Nama Dokter Muda / NIM : I Ketut Anom W.E.D.W.M. / H1A006017 I. IDENTITAS : : Ny. MH : 36 tahun : SLTA : Ibu rumah tangga : Islam : Sasak : Monjok, Mataram

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat

II. ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien mengeluh pusing Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan Puskesmas Mataram dengan diagnosa G4P3A0H3 21-22 mg T/H dengan Preeklamsia datang ke Poliklinik RSUP NTB jam 11.00 (07 Juli 2011). Pasien mengeluh kepalanya pusing sejak 1 hari yang lalu, pusing dirasakan terus menerus dan dirasakan seperti tertekan terutama pada bagian depan kepala. Penglihatan kabur, nyeri ulu hati, bengkak pada kaki, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Nyeri perut (-), pasien masih merasakan gerakan janin. Kronologis : 07 Juli 2011 pukul 10.00 Pasien datang ke Puskesmas Mataram dengan keluhan kepala pusing. Dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg dan protein +2 sehingga pasien disarankan untuk memeriksakan diri ke Poliklinik RSUP NTB. Hasil pemeriksaan pada Puskesmas Mataram : Keadaan umum : Baik Kesadaran : E4V5M6

Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Urine : Makroskopis : pH Protein Lekosit Eritrosit Bilirubin

: 170/110 mmHg : 88 x/menit : 36,5 C

Frekuensi napas : 20 x/menit Pemeriksaan Laboratorium : Sedimen : : 5.0 : 2+ :::Lekosit Epitel Bakteri : 2-5/lp : 10-15/lp :+ Eritrosit : 0-5/lp

Urobilinogen : 07 Juni 2011 pukul 11.00 Pasien rujukan Puskesmas Mataram datang ke Poliklinik RSUP NTB dengan keluhan kepala pusing. Dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 200/130 mmHg dan protein +3 sehingga pasien disarankan untuk rawat inap. Pasien setuju untuk rawat inap. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien tidak mempunyai riwayat asma, hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang mengidap asma, hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat Obstetri : Pasien pertama kali haid pada usia 11 tahun. Siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, tidak ada nyeri selama haid. Pasien telah menikah 14 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Selama ini pasien menggunakan alat kontrasepsi suntikan 3 bulan, dan berencana untuk menggunakan metode kontrasepsi dalam rahim setelah kehamilan. Kehamilan ini merupakan kehamilan keempat bagi pasien. Riwayat Obstetri : 1. 2. 3. Aterm, 3500 gram, Dokter, Spt, Laki-Laki, 14 th. Aterm, BB lupa, Bidan, Spt, Laki-Laki, 10 th. Aterm, 3500 gram, Dokter, Spt, Perempuan, 4th.

4.

Ini. : 05 Februari 2011 : 12 November 2011 : pasien menggunakan KB suntik 3 bulan.

HPHT HTP Riwayat KB

Riwayat ANC : 4 kali, ANC terakhir pada tanggal 14 Juni 2011

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : E4V5M6 : 180/110 mmHg : 92 x/menit : 36,5 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+), scar (-). : edema -/-, akral hangat +/+, refleks pattela (+)

Frekuensi napas : 20 x/menit

IV. STATUS OBSTETRI TFU Test Ballotement TBJ His DJJ Inspeksi Inspekulo VT USG (07-07-2011) : Janin T/H/IU letli AC : 20W3D BPD : 19W5D : 2 jari di bawah umbilicus : (+) : (-) : (-) : 12.12.11 ( 140 kali/menit ) : (-) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam :

FL

: 19W2D

EFW : 828 gram EDD : 25 November 2011

Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah lengkap dan tes HbSAg (07-07-2011) WBC Hb RBC PLT HbSAg : 16,9 x 103 L : 11,1 g/dL : 4,2 x 106 L : 418 x 103 L : (-)

V. DIAGNOSIS G4P3A0H3 21-22 mg/T/H/IU dengan Letak Lintang dengan Pre Eklamsia Berat. VI. RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pro USG Cek lab : DL, HbsAg, Protein Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda-tanda vital Memberikan dosis pemeliharaan MgSO4 40% 1-2 g/jam, MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit) Memberikan Nifedipin 3 x 10 mg per oral. Memasang Dawer Catheter (DC) KIE : o o Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat dengan miring ke satu sisi (kiri)

CATATAN PERKEMBANGAN Waktu 07-07-2011 12.00 Subjektif Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-) Objektif Vital Sign TD : 180/100 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : 156x/mnt Pemeriksaan Lab : WBC : 16.9 x 103 L Hb : 11,1 g/dL RBC : 4,2 x 106 L PLT : 418 x 103 L HbSAg : (-) USG : Janin T/H/IU letli AC : 20W3D BPD : 19W5D FL : 19W2D EFW : 828 gram EDD : 25-11-2011 Vital Sign TD : 180/100 mmHg N : 80 x/menit Assesment Rencana G4P3A0H3 21-22 mg/T/H/IU Observasi keadaan ibu dengan letak lintang dengan dan janin PEB Observasi vital sign Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit) Memberikan Nifedipin 3 x 10 mg per oral. Memasang Dawer Catheter (DC) KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat dengan miring ke satu sisi (kiri)

07-07-2011 14.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan

07-07-2011 18.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

07-07-2011 22.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

08-07-2011 00.00 Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

RR : 20 x/menit HIS (-) DJJ : 156x/mnt Urine Output : 100 cc Vital Sign TD : 180/100 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : 152x/mnt Urine Output : 500 cc Vital Sign TD : 190/140 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit HIS (-) DJJ : 148 x/mnt Urine Output : 1000 cc Vital Sign TD : 160/120 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,3oC

urine output

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash II Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan dopamet 3x1 tab

Idem

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan MgSO4

08-07-2011 06.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 500 cc Vital Sign TD : 140/100 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : 144 x/mnt Urine Output : 600 cc

40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash III Idem Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash IV KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat dengan miring ke satu sisi (kiri) Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip

08-07-2011 14.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Vital Sign TD : 150/100 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC Refleks patella (+) HIS (-)

Idem

08-07-2011 18.00

Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

08-07-2011 22.00

Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

09-07-2011 06.00

Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

DJJ : 144 x/mnt Urine Output : 600 cc Vital Sign TD : 150/110 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC HIS (-) DJJ : 140 x/mnt Urine Output : 400 cc Vital Sign TD : 160/110 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : 140 x/mnt Urine Output : 300 cc Vital Sign TD : 160/120 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,5oC Refleks patella (+)

28 tetes/ menit), Flash V Idem Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash VI Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign dan urine output Drip MgSO4 masih terpasang

Idem

09-07-2011 12.00

Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 400 cc Vital Sign TD : 150/120 mmHg N : 114 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC HIS (-) DJJ : 144 x/mnt Urine Output : 550 cc

G4P3A0H3 21-22 mg/T/H/IU letak lintang dengan PEB dengan gagal drip MgSO4

09-07-2011 14.00

Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Vital Sign TD : 180/120 mmHg N : 92 x/menit RR : 20 x/menit To : 37,3oC Refleks patella (+) HIS (-)

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Drip MgSO4 masih terpasang Konsul Supervisor : Advice : Terminasi kehamilan dengan misoprostol seperti protab KJDR Pemberian nifedipin dan dopamet dilanjutkan KIE ibu dan keluarga Insersi misoprostol 50 mcg/6jam (12.50) Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash VII

DJJ : (+) Urine Output : 250 cc

09-07-2011 19.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

09-07-2011 22.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

10-07-2011 01.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Vital Sign TD : 180/110 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 200 cc Vital Sign TD : 140/110 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC Refleks patella (+) HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 350 cc Vital Sign TD : 180/120 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Insersi misoprostol 50 mcg/6jam

Idem

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Memberikan MgSO4 40% 6 g (15 cc) dalam 500 cc larutan RL (drip 28 tetes/ menit), Flash VIII Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Insersi misoprostol 50

Idem

 10-07-2011 07.00 Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 550 cc Idem

mcg/6jam

10-07-2011 13.00

Pusing (+) Nyeri ulu hati (-) Penglihatan kabur (-)

Vital Sign TD : 160/110 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC HIS (-) DJJ : 156 x/mnt Urine Output : 800 cc Vital Sign TD : 160/110 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit To : 37oC HIS (-) DJJ : (+) Urine Output : 300 cc

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Drip MgSO4 masih terpasang Insersi misoprostol 50 mcg/6jam Observasi keadaan ibu dan janin Observasi vital sign Konsul supervisor : Advice : Dosis misoprostol dinaikkan menjadi 100 mcg/6jam Insersi misoprostol 100 mcg/6jam Drip Oksitosin 20tpm 5 IU

Idem

Pukul 15.00 RSUP NTB kebakaran, pasien dipindahkan ke RSU Kota Mataram 11-07-2011 G4P3A0H3 21-22 mg/T/H/IU 09.15 letak lintang dengan PEB dengan gagal drip MgSO4

10.00 11.00 22.15 12-07-2011 06.00

DJJ : 136x/m VT : 2cm eff 20% ket (+) denominator tidak jelas -

Idem Idem Idem Idem

Gatrul 1 tab pervaginam Misoprostol 1 tab p.o. Stop drip MgSO4 Gatrul 1 tab pervaginam

18.00

Idem

23.00 13-07-2011 06.00

Vital Sign TD : 160/90 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) DJJ : (-)

Idem Idem

Memasang kateter uterus Bayi belum lahir secara spontan Memasang beban pada kateter uterus -