Professional Documents
Culture Documents
Soebandi Jember
I. PENDAHULUAN
Gangguan kesadaran meliputi 2 aspek : - Aspek psikiatrik - Aspek Neurologik Kombinasi 2 aspek ~ S.O.O Gangguan kesadaran psikiatrik ~ perubahan kesadaran Gangguan kesadaran neurologik ~ penurunan kesadaran
Koma
-
Bukan penyakit Suatu keadaan kinik tertentu yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor Faktor penyebab : Neurologi, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Anestesi, Farmakologi Merupakan kegawat daruratan
II. DEFINISI
Kesadaran mempunyai arti yang luas Dibidang neurologi :
- Keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls aferen dan eferen - Impuls aferen input SSP - Impuls eferen output SSP
Kesadaran yang sehat dan adekwat disebut awaswaspada bila aksi dan reaksi terhadap yang dicerap (dilihat, dihidu, dikecap, dsb) bersifat sesuai dan tepat Kesadaran dimana aksi sama sekali tidak dijawab dengan reaksi disebut koma
III. ISTILAH
A. Pada Penurunan Kesadaran Komposmentis :
- Kesadaran normal - Menyadari seluruh asupan panca indera dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsang baik dari dalam maupun dari luar
Koma
- Penurunan kesadaran paling rendah - Dengan rangsang apapun reaksi sama sekali tidak ada
Delirium
- Kacau secara mental dan motorik - Mengalami halusinasi, ilusi
Apatis
- Kurang waspada - Tidak tidur atau tidak mengantuk - Segan untuk, memperhatikan, menghiraukan diri dan sekitarnya - Tidak bicara dan pandangan hampa
- Lintasan aferen non spesifik disebut Diffuse Ascending Reticular System - Lintasan aferen non spesifik menghantarkan impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh titik-titik pada korteks serebri kedua sisi
- Neuron-neuron diseluruh korteks serebri ~ neuronneuron Pengemban Kewaspadaan - Aktivasi neuron-neuron Pengemban Kewaspadaan ~ oleh neuron-neuron yang menyusun nukleus intra laminares thalami ~disebut Penggalak Kewaspadaan - Koma yang disebabkan Penggalak Kewaspadaan terganggu ~ koma diensefalik - Koma yang disebabkan pengemban kewaspadaan terganggu koma bihemisferik
V. KLASIFIKASI
Memberikan gambaran umum tentang koma Tidak untuk tujuan terapi spesifik Klasifikasi berdasarkan :
- Anatomi - Patofisiologi - Gambaran Klinik
Daftar 1 : Klasifikasi karna berdasar anatomi dan patofisiologi a. Koma kortikal-bihemisferik merupakan karna/enselopati metabolik dan/atau gangguan fungsi/lesi struktur korteks bihemisgerik. Faktor penyebab antara lain : sinkop, renjatan, hipoksia, gangguan cairan dan elektrolit, intoksikasi, demam tinggi b. Koma diensefalik dapat bersifat supratentorial, infrantorial dan kombinasi antara supratentorial dan infratentorial. Terjadinya karna melalui mekanisme herniasi unkus, tetorial, atau sentral (gambar 1). Faktor penyebab antara lain : stroke atau GPDO, tumor otak, abses otak, edema otak, perdarahn traumatik, hidrosefalus obstruktif, meningitis dan ensefalitis
Daftar 2 : Klasifikasi karna berdasar gambaran klinik a. Koma dengan defisit neurologik fokal defisit neurologik fokal dapat berupa hemiplagia, paralisis, nervi kraniales, pupil anisokoria, afasia, refleks fisiologik/patologik asimetri, rigiditas dekortikasi atau deserebrasi. Faktor penyebab meliputi GPDO, tumor otak, ensefalitis, abses otak, kontusio serebri, perdarahan epidural dan perdarahan subdural
b. Koma dengan tanda rangsangan meningeal faktor penyebab antara lain : meningitis, meningonsefalitis, perdarahan subaraknoidal, tumor di fosa posterior
c. Koma tanpa defisit neurologik fokal/rangsangan meningeal faktor penyebab antara lain : intosikasi, gangguan metabolik, sinkop, renjatan, komosio serebri, hipertermia, hipotermia, sepsis, malaria otak, ensefalopati hipertensi, eklamsia dan epilepsi umum
VI. ETIOLOGI
SEMENITE
- Sirkulasi : Stroke, Penyakit jantung - Ensefalitis : dengan tetap mempertimbangkan infeksi sistemik dan sepsis - Metabolik : hiperglikemi, hipoglime, hipoksia, uremia, dan koma htepatikum - Elektrolit : diare, muntah-muntah - Neoplasma : primer maupun metastasis - Intoksikasi : berbagai macam obat atau zat kimia - Trauma : terutama trauma kritis, dapat pula abdomen atau dada - Epilepsi : pada status epilepsi
5. Apakah komanya mendadak atau perlahan-lahan 6. Apa mengalami trauma sebelumnya 7. Apa ada inkontinensia
Pemeriksaan Interna
1. Tanda-tanda vital (vital sign) - Tekanan darah - Nadi (frekuensi, isi, ritme) - Suhu badan - Respirasi 2. Bau pernafasan penderita : Amoniak, Aseton, Alcohol 3. Kulit : - Turgor (dehidrasi) - Warna : Sianosis (intoksikasi, obat-obatan) - Bekas injeksi (morfin) - Luka Karena trauma
4. Selaput mukosa mulut : Adanya darah, bekas minum racun 5. Kepala : - Kedudukan kepala : epistotonus (meningitis) - Apakah keluar darah atau liqour dari telinga atau hidung - Apakah ada hematom : Brill hematom atau Battles sign - Apakah ada fraktur 6. Leher - Apakah ada fraktur vertebra cervicalis - Kaku kuduk
7. Thoraks - Jantung - Paru 8. Abdomen - Hepar, Ginjal, Retentio Urine 9. Extremitas - Sianosis ujung jari - Edema tungkai
1. Pemeriksaan kesadaran - Dengan menggunakan GCS/SKG - Ditemukan oleh Tisdale. G dan Jennet, 1974 - Pemeriksaan secara obyektif - Sangat praktis - Tiga hal : Mata, Pembicaraan, Motorik 2. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses di batang otak Urutannya - Observasi umum - Pola pernafasan - Kelainan pupil - Refleks sefalik - Reaksi terhadap rangsang nyeri - Fungsi traktus piramidalis
- Observasi utama
1. Gerakan mengunyah Gerakan menelan Batang otak masih baik Membasahi bibir Menguap Prognosis cukup baik 2. Gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk) gangguan metabolik 3. Letak lengan dan tungkai Lengan fleksi decorticate rigidity Lengan dan tungkai ekstensi decebrate rigidity
- Pola pernafasan
Cheyne Stokes - Apnea ~ pernafasan dangkal berangsur-angsur amplitudonya bertambah besar, sampai puncak ~ berangsur-angsur amplitudonya turun ~ apnea - Disebut juga periodik breathing - Proses di hemisfere dan atau batang otak bagian atas Hiperventilasi neurogen sentral (central neurogenic hyperventilation) - Pola pernafasan cepat dan dalam - Dulu disebut Kussmaul atau Biot - Gangguan di tegmentum (antara mesenfalon dan pons) - Prognosis lebih jelek daripada Cheyne-Stokes
Apneustik (apneustik breathing) - Inspirasi yang dalam ~ penghentian ekspirasi yang lama ~ inspirasi yang dalam - Prosesnya di pons - Prognosis lebih jelek dari hiperventilasi neurogen sentral Ataksik - Dangkal, cepat dan tidak teratur - Proses pada formatio reticularis dibagian dorsomedial dan medulla oblongata
- Kelainan pupil
Yang diperiksa - Besar - Bentuk - Refleks pupil Kelainan gerakan dan atau kedudukan bola mata dapat menunjukkan topical lesi Lesi di hemisfere
- Deviasi konjugat, mata melirik kesisi lesi, pupil normal dan reaktif
Lesi di talamus
- Mata melihat ke hidung pupil kecil dan non reaktif Lesi di pons
- Mata ditengah, tidak ada gerakan bola mata (Dolls eye movement ~ negatif), refleks cahaya positif (dengan kaca pembesar)
Lesi di serebelum
- Kedua bola mata ditengah, besar dan bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normal
Gangguan pada N III - Pupil anisokor - Refleks cahaya negatif pada yang lebar - Sering disertai ptosis kelopak mata - Pada Tanda awal herniasi tentorial Perdarahan atau edema di supratentorial
- Refleks sefalik
Untuk mengetahui bagian batang otak yang terganggu 1. Refleks pupil bila refleks cahaya terganggu ~ mensenfalon 2. Fenomena mata boneka (Dolls eye phenomenon) - Disebut okulo-sefalik - Hilang ~ di pons 3. Refleks okulo-auditorik - Bila telinga dirangsang suara keras ~ penderita menutup matanya (auditory blink reflex) - Hilang - pons
4. Refleks okulo-vestibular - Bila meatus akustikus eksternus dirangsang air hangat (44 c) ~ nistagmus kearah telinga yang dirangsang - Tes kalori - Negatif ~ pons 5. Refleks Kornea - Merangsang kornea ~ penutupan kelopak mata - Negatif ~ pons 6. Refleks muntah - Sentuhan dinding faring belakang ~ muntah - Hilang ~ medula oblongata
2. Refleks tendinei - Pada fase akut terdapat penurunan refleks 3. Refleks patologis - Terdapat pada sisi yang berlawanan dengan lesi = Babinski, Rossolimo, Mendel Bechterew, Hoffman-Tromner, dll 4. Tonus - Pada fase akut ~ menurun
- Jumlah sel : < 5/mm3 ~ normal ~ meningitis/meninggoen sefalitis Mononuklear ~ meningitis serosa ~ TBC, virus, jamur Polimorfonuklear ~ meningitis purulenta - Protein Normal 0,15-0,45 g/l Radang/perdarahan ~ - Glukosa Normal 2/3 kadar glukosa darah ~ infeksi (TBC,bakteri) - Bakteriologi Pengecatan gram dan kultur
- Pemeriksaan khusus Keganasan : Sitologi TBC : Pengecatan ZIEHL Nelson Neurosifilis : VDRL/TPHA
Doppler untuk mengetahui kecepatan aliran darah ~ stenosis arteri Arteriografi untuk mengetahui adanya kelainan P. darah (avm, Aneurisma) CT-Scan MRI