BAB I PENDAHULUAN Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi lahir.

Terdapat beberapa periode kritis untuk mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. 1,2 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras

penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, meskipun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 3 Klasifikasi ambliopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai dengan penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, fiksasi eksentrik, ambliopia anisometropik, ambliopia isometropia dan ambliopia deprivasi. 3

Ambliopia, dikenal juga dengan istilah "mata malas" (lazy eye), adalah masalah dalam penglihatan yang memang hanya tentang 2-3% populasi, tapi bila dibiarkan akan sangat merugikan nantinya untuk kehidupan si penderita.

Ambliopia tidak dapat sembuh dengan sendirinya, dan ambliopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Jika nantinya pada mata yang baik itu timbul suatu penyakit atau trauma, maka penderita akan tergantung pada penglihatan buruk mata yang ambliopia, oleh karena itu ambliopia harus ditatalaksana segera. 4 Hampir seluruh ambliopia itu dapat dicegah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. Anak dengan ambliopia atau yang beresiko ambliopia hendaknya dapat diidentifikasi pada usia dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1,3 Terminologi ambliopia saja biasanya merujuk pada ambliopia fungsional, yaitu suatu ambliopia yang bersifat reversibel dengan terapi oklusi. Ambliopia organik adalah ambliopia yang ireversibel. Sebagian besar kasus penurunan fungsi penglihatan karena ambliopia dapat dicegah/dikembalikan fungsinya dengan intervensi yang tepat. Pengembalian fungsi penglihatan bergantung pada beberapa faktor seperti lamanya penurunan fungsi penglihatan, tingkat kematangan visual, dan usia dimulainya terapi.5

2.2. Epidemiologi Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1-3%. Diperkirakan sekitar 5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 7 tahun. Prevalensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian

terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.2 Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 961 anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus 3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu (seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada pada usia antara 6 sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.2 Prevalensi ambliopia sebagai penyebab cacat penglihatan kira-kira sebesar 0,023%, sehingga kira-kira 1,2% (0,023%/2%) orang dengan ambliopia <0,3% akhirnya akan berakhir dengan cacat penglihatan. Ambliopia bilateral ditemukan sebanyak 6,7% yang seharusnya dapat dicegah dengan deteksi dan terapi yang dini.2

Gambar 1. Berbagai jenis ambliopia

2.3. Patofisiologi Ambliopia dipercaya terjadi karena kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Penyebab-penyebab ekstraneural seperti katarak, astigmatisme, strabismus, atau kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, merupakan pemicu yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi visual pada orang yang sensitif. Derajat ringan beratnya ambliopia ditentukan oleh lamanya penderita mengalami kurangnya rangsang untuk penglihatan makula. Ambliopia yang ditemukan pada usia dibawah 6 tahun masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan fungsi penglihatan. Oleh karena itu, sangat penting pemeriksaan kesehatan mata anak sejak dini.1 Pada patofisiologi ambliopia, terdapat dua mekanisme penyebab yaitu nirpakai dan supresi. Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen visual retino-kortikal pada saat masa kritis perkembangan penglihatan, yaitu sebelum usia 9 tahun. Ambliopia supresi terjadi pada tingkat kortikal dimana terdapat skotoma absolut pada penglihatan binokular untuk mencegah diplopia pada mata yang juling, atau hambatan binokular pada bayangan retina yang tidak jelas. Supresi tidak berhubungan dengan masa perkembangan penglihatan.1 Pada ambliopia terdapat kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya kondisi ambliopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang sensitif terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan.3 Secara umum, periode kritis untuk ambliopia deprivasi terjadi lebih cepat di banding strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus atau anisompetropia.3

Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones Masa kritis dalam perkembangan ketajaman penglihatan pada seseorang dibagi menjadi tiga, yaitu :5 1. Perkembangan ketajaman penglihatan dari 20/200 sampai 20/20, yang terjadi dari sejak lahir sampai usia 3-5 tahun. 2. Masa dengan resiko tertinggi terjadinya ambliopia, yaitu sejak usia beberapa bulan hingga 7-8 tahun. 3. Masa dimana ambliopia dapat disembuhkan, yaitu dari waktu terjadinya ambliopia sampai masa remaja, bahkan kadang-kadang sampai masa dewasa.

2.4. Klasifikasi Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/ kelainan yang menjadi penyebabnya.3 A. Ambliopia Strabismik Ambliopia yang paling sering ditemukan ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan ambliopia yang signifikan.3 Ambliopia umumnya tidak terjadi bila ada fiksasi yang bergantian, sehingga

masing-masing mata mendapat jalan/akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus bertahan intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.6 Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau

terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan pada akhirnya terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1 Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi faktor tambahan.6 Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi.8(Konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berbeda tapi berhimpitan, satu di atas yang lain).7 Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia. Hal ini disebabkan karena eksotropia sering bertahan intermiten dan/atau deviasi alternat disbanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan "prasyarat" untuk terjadinya ambliopia.9 Jenis strabismus Primer dan ada atau tidaknya Ambliopia9 1. Esotropia Primer a. Intermiten : tidak ada ambliopia b. alternating : tidak ada ambliopia c. Konstan unilateral (sering): Ambliopia

2. Eksotropia Primer a. Intermiten : tidak ada ambliopia b. Alternating: tidak ada ambliopia c. Konstan unilateral (jarang) : Ambliopia fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio non foveal retina terus menerus untuk penglihatan monokular oleh mata ambliopia.3 Fiksasi eksentrik ada sekitar 80% dari penderita ambliopia.10 Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti visuskop, banyak ditemukan pada penderita ambliopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan.3 Secara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat reflex kornea pada mata ambliopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya, dengan mata dominan ditutup.3Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.3, 11Penggunaan regio non foveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya penglihatan pada mata yang ambliopia. Mekanisme fenomena ini masih belum diketahui.1 B. Ambliopia Anisometropik Terbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah ambliopia anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan pada akhirnya bayangan pada satu retina tidak fokus.3 Jika bayangan di fovea pada kedua mata berbeda bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih-lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision).7 Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa (tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.3

Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan ambliopia ringan. Myopia anisometropia ringan (<-3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi myopia tinggi unilateral (-6 D) sering menyebabkan ambliopia berat.3 Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral (+6 D). Tapi pada beberapa pasien (Kemungkinan onset-nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatannya ringan. Kapan gangguan penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor amblyopiogenik.6 C. Ambliopia Isometropia Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.3Dimana meskipun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khusus untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab.9 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja.3 Pada ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.9 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia.11 D. Ambliopia Deprivasi Istilah lama ambliopia ex anopsia atau "disuse ambliopia" sering masih digunakan untuk ambliopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media congenital atau dini3, Akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia.11 Bentuk ambliopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit

diperbaiki.3 Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik.11 Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat/total yang menempati daerah sentral dengan ukuran 3 mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia >6 thn lebih tidak berbahaya.3Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan.3Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia <2 tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata.6

2.5. Manifestasi Klinis 5 Pada pasien yang dicurigai menderita ambliopia harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan patch pada mata atau penggunaan obat tetes mata sebelumnya. Juga harus dicari tentang riwayat penyakit mata dan operasi mata. Dari keluarga pasien harus dicari tentang riwayat strabismus dan penyakit mata lainnya.

Gambar 2. Penutup mata (patch)

10

Ambliopia sering tidak terdeteksi karena tidak bergejala, kecuali terdapat abnormalitas pada mata anak tersebut. Anak-anak sering mengeluh penglihatan satu mata baik sedangkan mata lainnya buruk. Oleh karena itu peran orang tua sangat dibutuhkan. Beberapa tanda pada mata dengan ambliopia, seperti : 1. Berkurangnya penglihatan satu mata. 2. Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding. 3. Hilangnya sensitivitas kontras. 4. Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik. 5. Adanya anisokoria. 6. Tidak mempengaruhi penglihatan warna. 7. Biasanya daya akomodasi menurun. 8. Sering menutup satu mata bila membaca atau melihat papan tulis 9. Pada ERG dan EEG penderita ambliopia dapat normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.

2.6. Diagnosis Ambliopia didiagnosis bila ada penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut terkait dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.3 a. Anamnesis Kapan menemukan pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu:9 1. Kapan pertama kali ditemukan kelainan amblyogenik? (Seperti strabismus, anisometropia, dll) 2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu? 4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

11

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia.5Strabismus ditemukan sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus yang "diwariskan" berkisar antara 22%-66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak ditemukan kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat sampai 40%. (Informasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya).9 b. Pemeriksaan fisik 1. Tajam Penglihatan Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk/huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar pada kedua fungsi tadi, selalu subnormal.6Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting.3Meskipun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak-anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak-anak.6 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes "E" dan tes "HOTV". Tes lain adalah dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini mudah untuk anak usia 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.6

12

Gambar 3. Contoh visual acuity charts: (A) Snellen, (B) HOTV, (C) Lea, (D) Allen 2. Tes Ambliopia Uji Crowding Phenomenon Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan menempatkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut"Crowding Phenomenon".6 Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun sampai 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga saat pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatan jauh lebih baik pada huruf isolasi dari huruf linear. Oleh karena itu, ambliopia belum dikatakan sembuh sampai tajam penglihatan linear kembali normal.6

13

Gambar 4. Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen Netral density (nd) filter test Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang ambliopik.6,7Kapan pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus kembali atau sedikit membaik.12 Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter,7,11 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan.12 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, saat penyebab ambliopia tidak jelas.7 Menentukan sifat fiksasi Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi harus ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal, hal ini sering ditemukan pada pasien dengan strabismik ambliopia dari anisometropik ambliopia.11Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.3,11Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi

14

didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat terdokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral.7 Visuskop Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke fundus. (Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (tanda bintang/*).7,11 Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.7Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstra foveal dari fiksasi retina. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.11 Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk fiksasi Eksentrik Bilateral Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang ditemukan dan terjadi pada pasien-pasien dengan ambliopia kongenital kedua belah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama.7Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontra lateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.
11

15

Gambar 5. Cover - Uncover test

Gambar 6. Indirect cover test

16

 Uji Worths Four Dot (untuk fusi dan penglihatan stereosis) Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter hijau pada mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau, dan 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik yaitu 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.5

Gambar 7. Peralatan pada Uji Worths Four Dot

17

 Test Hirschbergh (Corneal Light Reflex) Pemeriksaan dilakukan dengan menyinari (dengan senter) mata penderita pada jarak 33 cm. Diperhatikan pantulan sinar pada kornea. Normal/tak ada deviasi Pantulan sinar ditengah pupil kedua mata Deviasi 15 derajat Pantulan sinar dipinggir pupil mata deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi Deviasi 30 derajat Pantulan sinar pertengahan pupil dan limbus pada mata deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi. Deviasi 45 derajat Pantulan sinar dipinggir limbus mata yang deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi.

Gambar 8. Tes Hirschbergh (Corneal Light Reflex)

18

 Test Prisma Cover Syaratnya fovea kedua mata masih berfungsi baik, pemeriksaan ini bisa untuk menentukan besar foria dan tropia. Prisma diletakkan pada salah satu mata sesuai dengan arah deviasi (base in untuk eksotropia/eksoforia dan base out untuk esotropia/esoforia), kemudian dilakukan penutupan mata secara bergantian. Kekuatan prisma dinaikkan sampai tidak ada lagi pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian tersebut. Besar kekuatan prisma tersebut merupakan besar deviasi mata.

Gambar 9. Test Prisma Cover

19

2.7. Penatalaksanaan Ambliopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Kapan pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan sampai penglihatan "matang" (sekitar umur 10 tahun). 6 Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah-langkah berikut: 3 1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang pandangan seperti katarak 2. Koreksi kelainan refraksi 3. Paksakan petunjuk mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang lebih baik

a) Pengangkatan Katarak Katarak yang dapat menyebabkan ambliopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda-tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1-2 minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan.3Yang mana katarak traumatika itu sangat bersifat ambliopiogenik. Kegagalan dalam "menjernihkan" media, memperbaiki optik, dan penggunaan regular mata yang terluka, akan mengakibatkan ambliopia berat dalam beberapa bulan, selambatlambatnya pada usia 6 sampai 8 tahun.6

20

b) Koreksi Refraksi Kapan ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak.4 Ukuran kacamata untuk mata ambliopia diberi dengan koreksi penuh dengan petunjuk sikloplegia.3Kapan ditemukan myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk.6 Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optik berat. Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan.3

Gambar10. Koreksi ambliopia dengan kacamata

21

Gambar11. Pasien dengan Refraktif-Akomodatif Esotropia tanpa menggunakan kaca mata (A). Pasien tersebut menjadi ortotropia dengan menggunakan kacamata koreksi (C)

c) Oklusi dan Degradasi optik Oklusi Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 5dan merupakan terapi pilihan,11yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).13 1) Oklusi Full Time Pengertian oklusi full-time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga. (Occlusion for all or all but onewaking hour),3,11arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan cara penggunaan mata yang "rusak".3Biasanya penutup mata yang digunakan komersial.3 Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak3, Atau Annisa 's Fun patches 4dapat juga menjadi alternatif full-time adalah penutup adesif (adhesive patch) yang tersedia secara

22

patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket.3Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching memiliki sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular.3 Ada suatu aturan/standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia5,11,13, Misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali.13Hal ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik.5

Gambar 12. Penutup (patch) mata digunakan pada mata yang sehat

23

Gambar 13. Pasien anak yang menggunakan penutup mata dan kaca mata untuk terapi ambliopia

2) Oklusi Part-time Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patchnya tergantung dari derajat ambliopia.3 Ambliopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peran full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan20/400 = 6/120), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6jam/hari pada ambliopia sedang/moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3-7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/hari.5

24

Idealnya, terapi ambliopia diteruskan sampai terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing-masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap dilanjutkan.6 Degradasi optik Metode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optik) pada mata yang lebih baik sampai menjadi lebih buruk dari mata yang ambliopia, (Biasanya sering juga tetes disebut 1% atau

penalisasi (penalization). Sikloplegik

atropine

homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat melakukan akomodasi dan kabur bila melihat dekat.3 ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100). ATS tersebut dilakukan pada anak usia 3-7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3-7 tahun dengan ambliopia sedang.5Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun, menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, anggota mata yang tadinya masih ragu-ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama dari patchin.2 Hasil studi telah dipublikasikan di Ophthalmology, Agustus 2003. Pendekatan ini memiliki beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk "menggagalkan" metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi.6 Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping farmakologik atropine.3

25

Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerja sama, jadi memungkinkan penglihatan binokular.6

2.8. Komplikasi Komplikasi utama dari ambliopia yang tidak ditangani adalah kehilangan penglihatan ireversibel. Kebanyakan kasus ambliopia reversibel bila dideteksi dan ditangani dini. 2.9. Prognosis Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama.5Kapan penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun.14 Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikut:5 a. Jenis Ambliopia: Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan ambliopia strabismik prognosisnya paling baik. b. Usia dimana penatalaksanaan dimulai: Semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. c. Dalamnya ambliopia pada saat terapi dimulai: Semakin bagus tajam penglihatan awal di mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik.

26

BAB III KESIMPULAN

Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops adalah penglihatan. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya unilateral, namun dapat juga bilateral. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya gangguan nervus optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak respon dengan terapi. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang ditemukan. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung saat mulai dan lamanya. Penatalaksanaan ambliopia meliputi: menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak, mengoreksi kelainan refraksi yang signifikan, dan memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata yang sehat Prognosa ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya, prognosisnya lebih buruk.

27

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

2.

Press L, Coats D. 2004. Ambliopia. Harley Pediatric Ophtalmology fifth. Edition. Philadelphia, Pennsylvania.

3.

American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5:Ambliopia; Section 6; Basic dan Clinical Science Course; 2004-2005; p.63-70.

4.

Lee, J; Bailey, G; Thompson, V; "Ambliopia (Lazy Eye)". Available at: http://www.allaboutvision.com/conditions/ambliopia.htm

5.

Yen, KG; Ambliopia. Available at: http://www.emedicine.com/OPH/topic 316.htm

6.

Greenwald, MJ; Parks, MM; di Duane 's Clinical Ophthalmology; Volume 1; RevisedEdition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10-p.119; Chapter 11 p1-8

7. 8.

Noorden,GKV; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93 Henkind, P; Priest, RS; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy; JBLippincottCompany; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93Nurchaliza Hazaria Siregar : Ambliopia, 2009

9.

Ciufrfreda, KJ; Levi, DM; Selenow, A; Ambliopia Basic dan Clinical Aspects, Jakarta Heinemann; 199

10.

Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Ambliopia : Can an optimalduration beidentified?. Available at : http://www.bjo.com Langston, DP; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5thEdition; Lippincott Wlliams& Wilkins; Philadelphia; p 344-346

11.

28

12.

American Academy of Ophthalmology; International Ophthalmology; Chapter 10:Ambliopia; Section 13; Basic dan Clinical Science Course; 2004-2005; p111-11.

13.

Ambliopia.Availableat: http://www.eyemdlink.com/condition.asp?conditio nID=64.

14.

Medical Encyclopedia: Ambliopia. Available at: http://www.nlm.nih. gov/ medlineplus/ency/article/001014.htm.

29