November 2012

LAPORAN KASUS: FRAKTUR TERTUTUP 1/3 TENGAH PADA PAHA KIRI

Ditulis Oleh: M. Irzal Wahab (C 111 07 050) Pembimbing: dr.Yoga Data Satya dr. Naharuddin IMO Supervisor: dr. Muhammad Sakti Sp.OT

DEPARTMENT ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tanggal masuk Nomor MR : Tn. J : 5 tahun : Laki-laki : 2 November 2012 : 576813

HISTORY Keluhan utama Riwayat penyakit : Nyeri pada paha kiri : Pasien sudah menderita sakit sejak 3 hari yang lalu sebelum dirawat di rumah sakit akibat

kecelakaan lalu lintas. Mekanisme terjadinya trauma : Pasien sedang bermain dijalan dan kemudian Ditabrak oleh sepeda motor, Riwayat ketidaksadaran (-), riwayat mual (-) PEMERIKSAAN FISIS

STATUS UMUM Sakit sedang / sadar / gizi cukup TD : 100/60 mmHg N : 92x/menit, regular, kuat angkat P : 24x/menit, simetris, spontan, tipe thorakoabdmominal S : 36,5C (axillary)
STATUS LOKAL (REGIO FEMUR KIRI) Inpeksi : Palpasi : deformity (+), hematoma (+), swelling (+), luka (-) Nyeri tekan (+)

 ROM

Pergerakan aktif and pasif dari sendi panggul dan lutut tidak

dilakukan Kanan Kiri NVD : Sensibilitas bagus, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior ALL teraba, Capillary 53 refill time 51 <2 TLL LLD 48 2 cm LEG DISCREPANCY 46

FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN LABOLATORIUM WBC : 12,92 . 103/uL HGB : 9,5 g/dl RBC PLT CT BT : 3.49.106 : 302.103/uL : 800 : 200

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pelvic X-Ray AP Position

Femur Kanan Posisi AP/Lateral

Paha Kiri posisi AP/Lateral

DIAGNOSIS Fracture tertutup 1/3 tengah pada paha kiri PENATALAKSANAAN IVFD RL Analgetic Immobilization -> Skin Traction load 1,5 kg Rencana hip spica

RINGKASAN Anak laki-laki berusia 5 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri di bagian paha kiri. Menderita sejak 3 hari lalu sebelum dirawat di Rumah Sakit Wahidin akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang bermain di jalan lalu kemudian ditabrak sepeda motor, luka (-), deformitas (+), hematoma (+), dan edema (+), nyeri tekan (+). Gerak aktif dan pasif pada sendi pinggul dan lutut tidak dilakukan. Sensibility baik, arteri dorsalis pedis teraba, isi ulang waktu kapiler <2 "

DISKUSI: FRAKTUR DARI SHAFT FEMUR ANAK-ANAK

1. Pengantar Ada beberapa perbedaan yang mendasar antara tulang anak dan tulang orang dewasa. Perbedaan-perbedaan inilah yang menentukan variasi antara diagnosis dan manajemen klinis patah tulang anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Banyak patah tulang pada anak-anak yang mirip dengan rekan-rekan mereka pada orang dewasa. Namun, faktor tambahan pertumbuhan tulang juga berkontribusi terhadap isu-isu yang unik untukvperawatan patah tulang pada anak-anak. Tulang pada anak-anak lebih lembut dan lebih mudah patah dibandingkan tulang kortikal orang dewasa. Dengan demikian, jumlah energi yang dibutuhkan untuk menghasilkan patah tulang kurang pada anak, bahkan sebagian jaringan lunak yang cedera tidak terlalu parah pada anak dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, membran periosteal pada anak-anak jauh lebih tebal dan lebih osteogenik dibandingkan pada orang dewasa. Periosteum begitu kasar pada orang dewasa yang sering memegang tulang berakhir bersama-sama, memberikan kontribusi besar terhadap stabilitas dan kemudahan pengurangan manipulatif. Potensi osteogenik baik dari periosteum pediatrik memungkinkan cepat, penyembuhan patah tulang agresif, sehingga nonunions sangat jarang terjadi pada anak-anak.1 2. Anatomi Tulang Paha Tulang utama dari paha adalah femur, yang juga merupakan tulang terpanjang dalam tubuh. Femur memiliki ciri-ciri sebagai berikut:2 o Kepala femoral berartikulasi dengan acetabulum dari tulang pinggul pada sendi panggul. Ini memanjang dari leher femoralis dan bulat, halus dan ditutupi dengan

kartilago artikular. Konfigurasi ini memungkinkan berbagai gerakan. Kepala menghadapi medial, ke atas dan ke depan ke acetabulum. Fovea adalah depresi pusat di kepala yang ligamentum teres terpasang. o Leher femoralis membentuk sudut 125 dengan poros femoralis .. o Poros femoralis merupakan panjang tulang. Pada ujung atasnya ia membawa trokanter mayor dan, posteromedially, trokanter mayor lebih rendah. Anterior garis trochanterica kasar, dan posterior puncak trochanterica mulus, demarkasi persimpangan antara poros dan leher. The linea aspera puncak terlihat berjalan longitudinal di sepanjang permukaan posterior femur membelah di bagian bawah ke dalam garis supracondylar. Garis supracondylar medial berakhir pada tuberkulum adduktor. o Ujung bawah femur terdiri dari kondilus femoralis medial dan lateral. Ini beruang permukaan artikular untuk artikulasi dengan tibia di sendi lutut. Kondilus lateral adalah lebih menonjol daripada medial. Hal ini mencegah perpindahan lateral patela. Kondilus dipisahkan posterior oleh takik interkondilaris yang mendalam. Anterior aspek femoralis lebih rendah halus untuk artikulasi dengan permukaan posterior patela.

Picture 1. The Femur Gambar 1. Femur

Paha dibagi menjadi tiga kompartemen, anterior, medial dan kompartemen posterior2: o Kompartemen Anterior: kompartemen anterior paha terdiri dari otot-otot yang berfungsi sebagai fleksor pinggul dan lutut ekstensor seperti sartorius, iliacus, psoas, dan pectineus femoris quadriceps. Arteri utama dalam kompartemen ini adalah arteri femoral, dan saraf ditemukan dalam kompartemen ini adalah saraf femoral.

Gambar 2. Anterior Compartment pada paha o Kompartemen Medial: terdiri dari otot-otot yang berfungsi sebagai adductors pinggul yang merupakan gracilis, longus adduktor, brevis adduktor, magnus

adduktor dan obturatorius eksternus otot. Arteri dalam kompartemen ini adalah arteri femoralis yang mendalam sedangkan saraf ditemukan dalam kompartemen ini adalah saraf obturator. o Kompartemen Posterior: kompartemen posterior berisi otot hamstring yang berfungsi untuk fleksi lutut dan pinggul ekstensi. Mereka meliputi: bisep femoris, semitendinosus, semimembranosus dan bagian hamstring dari magnus adduktor. Saraf ditemukan di kompartemen ini adalah saraf siatik

3. Jenis Fraktur Shaft Femur Fraktur femur poros dapat diklasifikasikan berdasarkan pada konfigurasi fraktur. Seperti terlihat pada gambar di bawah, fraktur femur poros dapat dalam bentuk spiral, melintang, dihaluskan, atau fraktur segmental.2

Gambar 3. Fracture of Shaft Femur 4. Etiologi Mekanisme cedera mendasari rentang poros femur fraktur anak dari trauma, serta penyebab trauma non:1 o Trauma direct: kendaraan bermotor kecelakaan, cedera pejalan kaki, jatuh, dan pelecehan anak merupakan penyebab. o Langsung trauma: cedera rotasi.

o Patologis

fraktur:

penyebabnya

antara

osteogenesis

imperfecta,

fibroma

nonossifying, kista tulang, dan tumor. Keterlibatan parah dari cerebral palsy atau myelomeningocele dapat mengakibatkan osteopenia umum dan kecenderungan untuk fraktur dengan trauma ringan. 5. Tulang Anak-anak Ada beberapa perbedaan antara anak dan dewasa tulang yang menentukan selisih dalam pengelolaan dan hasil klinis patah tulang pediatrik:3 o Tulang Pada anak-anak memiliki kadar air yang lebih tinggi dan kandungan mineral yang lebih rendah per satuan volume dari tulang dewasa. Oleh karena itu, tulang anak memiliki modulus elastisitas yang lebih rendah (kurang rapuh) dan lebih tinggi akhir galur-to-kegagalan dari tulang dewasa. o Physis (pertumbuhan piring) adalah struktur kartilaginosa unik yang bervariasi dalam ketebalan tergantung pada usia dan lokasi. Hal ini sering lebih lemah dibandingkan tulang torsi, geser, dan membungkuk, predisposisi anak cedera melalui daerah halus. o Physis secara tradisional dibagi menjadi empat zona: cadangan (istirahat / germinal), kalsifikasi proliferatif, hypertrophic, dan sementara (atau pengerasan enchondral) o Periosteum pada anak adalah struktur fibrosa tebal (hingga beberapa milimeter) yang mencakup seluruh tulang kecuali ujung artikular. Mengental periosteum dan kontinu dengan physis pada cincin perichondral (cincin LaCroix), menawarkan ketahanan tambahan untuk gaya geser. o Sebagai aturan umum, ligamen pada anak-anak secara fungsional lebih kuat dari tulang. Oleh karena itu, proporsi yang lebih tinggi dari cedera yang menghasilkan terkilir dalam hasil orang dewasa dalam patah tulang pada anak-anak. o Pasokan darah ke tulang tumbuh meliputi sirkulasi metaphyseal kaya dengan loop kapiler baik berakhir di physis (dalam, pembuluh neonatus kecil dapat melintasi physis, berakhir di epiphysis tersebut). 6. Evaluasi klinis

o Pasien dengan sejarah energi tinggi cedera harus menjalani evaluasi trauma penuh seperti yang ditunjukkan. o Kehadiran hasil fraktur poros femoralis dalam ketidakmampuan untuk ambulate, dengan rasa sakit yang hebat, pembengkakan variabel, dan deformitas kotor variabel. Diagnosis lebih sulit pada pasien dengan trauma multiple atau cedera kepala atau nonambulatory, anak-anak penderita cacat. o Pemeriksaan neurovaskular hati sangat penting. o Splints atau perban ditempatkan di lapangan harus disingkirkan dengan pemeriksaan yang cermat dari jaringan lunak atasnya untuk menyingkirkan kemungkinan patah tulang terbuka. o Hipotensi dari fraktur poros femoralis terisolasi jarang. Tiga serangkai Waddell dari cedera kepala, trauma intraabdominal atau intrathoracic, dan fraktur poros femoralis sangat terkait dengan trauma kendaraan dan merupakan penyebab lebih mungkin kehilangan volume. Namun, kehadiran paha parah bengkak mengindikasikan kemungkinan adanya kehilangan volume besar ke kompartemen otot sekitar fraktur.1 7. Evaluasi Radiologi Selama evaluasi radiologi dari fraktur femur poros anak, ada beberapa prinsip yang harus diingat:1 o Pandangan anteroposterior dan lateral femur harus diperoleh. o Radiograf dari pinggul dan lutut harus diperoleh untuk menyingkirkan cedera terkait, patah tulang intertrochanteric, patah tulang leher femur, dislokasi pinggul, luka physeal ke femur distal, gangguan ligamen, air mata meniscal, dan patah tulang tibia semuanya telah dijelaskan dalam hubungan dengan femoralis poros patah tulang. o Magnetic resonance imaging scan dan tulang umumnya tidak perlu tetapi dapat membantu dalam diagnosis patah tulang jika okultisme nondisplaced, gesper, atau stres.

8. Penanganan Pengobatan tergantung usia, dengan tumpang tindih antara kelompok usia. Ukuran anak harus dipertimbangkan ketika memilih metode pengobatan, serta mekanisme cedera (yaitu, terisolasi, politrauma rendah energi dibandingkan energi tinggi).1 Usia <6 Bulan Pavlik harness atau belat posterior diindikasikan. Usia 6 Bulan untuk 6 Tahun Segera pengecoran Spica hampir selalu pengobatan pilihan (> 95%). Traksi Skeletal diikuti oleh Spica pengecoran mungkin diperlukan jika seseorang tidak mampu mempertahankan panjang dan keselarasan diterima, pin traksi sebaiknya ditempatkan proksimal ke distal physis femoralis. Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk beberapa luka-luka atau patah tulang terbuka. Usia 6 sampai 12 Tahun Fleksibel intramedulla kuku Fiksasi eksternal atau pelapisan jembatan dapat dipertimbangkan untuk beberapa luka-luka atau patah tulang terbuka. Spica pengecoran dapat digunakan untuk patah tulang aksial stabil dalam kelompok usia ini. Usia 12 hingga jatuh tempo Fiksasi intramedulla dengan baik kuku fleksibel atau saling terkait adalah pengobatan pilihan. Piring submuscular Dikunci dapat dipertimbangkan untuk patah tulang supracondylar atau subtrochanteric. Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk beberapa luka-luka atau patah

tulang terbuka. 9. Komplikasi o Malunion: Renovasi tidak akan memperbaiki cacat rotasi. Anak yang lebih tua tidak akan merombak serta anak muda. Renovasi anteroposterior terjadi jauh lebih cepat dan benar-benar dalam femur dibandingkan varus / valgus deformitas sudut. Untuk alasan ini, derajat yang lebih besar dari angulation sagital dapat diterima. o Nonunion: Jarang, bahkan dengan patah tulang segmental, anak-anak sering memiliki potensi osteogenik yang cukup untuk mengisi cacat moderat. Anak 5 sampai 10 tahun dengan nonunion didirikan mungkin memerlukan cangkok tulang dan fiksasi piring, meskipun tren yang lebih tua (> 12 tahun) anak terkunci intramedulla memaku. o Kelemahan otot: Banyak pasien menunjukkan kelemahan, biasanya dalam penculik pinggul, paha depan, paha belakang atau, dengan sampai 30% penurunan dalam kekuatan dan atrofi 1 cm paha dibandingkan dengan ekstremitas, kontralateral rendah terluka, meskipun hal ini jarang klinis signifikan. o Leg panjang perbedaan: Sekunder untuk memperpendek atau berlebih. Ini merupakan komplikasi yang paling umum setelah fraktur poros femoralis. o Berlebih: pertumbuhan berlebih dari 1,5 hingga 2,0 cm adalah umum dalam 2 sampai 10-tahun rentang usia. Hal ini paling umum selama 2 tahun awal setelah fraktur, terutama dengan fraktur sepertiga distal tulang paha dan yang berkaitan dengan derajat yang lebih besar dari trauma. o Shortening: Sampai 2,0 cm (tergantung usia) dari pemendekan awal diterima karena potensi pertumbuhan berlebih. Untuk fraktur dengan lebih dari 3,0 cm dari shortening, traksi skeletal dapat digunakan sebelum Spica casting untuk mendapatkan panjang yang memadai. Jika shortening tidak dapat diterima pada 6 minggu setelah fraktur, keputusan harus dibuat apakah osteoclasis dan gangguan dengan fiksasi eksternal lebih baik dari pada prosedur panjang tungkai pemerataan nanti.1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3.

Koval KJ, Zuckerman JD. In : Handbook of Fractures Third Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins. 2002 Netter Solomon. L. et al. Apleys System of Orthopaedics and Fractures 9 th Edition.

New York : Arnold. 2010