PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RM 4F

PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Dokter Pemberi Informasi : :

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan **) : No JENIS INFORMASI dilaksanakan Tidak dilaksanakan Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Pasien

1 2 3 4 5 6 7 8

Diagnosis (WD & DD) Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Resiko Komplikasi yang mungkin terjadi 9 Prognosis 10 Alternatif Tindakan Lain 11 Perkiraan Biaya *) Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hak diatas secara benar dan jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya atau diskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kananny dan telah memahaminya Keterangan : *) Pemberi informasi bisa disampaikan oleh petugas administrasi

Tanda Tangan

Pemberi Informasi Tanda Tangan

Pasien/ Wali

**) Jika pasien tidak kompeten / tidak mungkin menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terkait

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama ..................................................umur..........th laki-laki/perempuan, alamat......................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah merupakan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Yang Maha Esa.

Purwokerto, tanggal.............................pukul...................... Yang Menyatakan Saksi

Pasien/Wali

Keluarga pasien

Perawat Pendamping

1. Diagnosis Vulnus laseratum melingkari digiti V pedis dekstra dengan nekrosis (Luka robek

melingkari jari kelingking kaki kanan dengan nekrosis atau kematian jaringan). 2. Dasar Diagnosis Terdapat satu buah luka terbuka melingkari jari kelingking kaki kanan dengan lebar dan cukup dalam. Jaringan tersebut tampak membiru, tidak ada kontinuitas/kontak jaringan selain sedikit epitel kulit serta jaringan tersebut telah nekrosis. luka robek tersebut setelah masuk di jeruji sepeda saat sedang membonceng teman. 3. Tindakan Kedokteran Akan dilakukan tindakan amputasi pada jari kelingking kaki kanan. Amputasi adalah tindakan pembedahan dengan membuang bagian tubuh. 4. Indikasi Tindakan Dari pemeriksaan lokalis didapatkan Vulnus Laceratum melingkari digiti V pedis dextra (luka robek yang melingkari jari kelingking kaki kanan). Jaringan tampak biru, tidak ada kontinuitas/kontak jaringan selain sedikit epitel kulit serta jaringan tersebut telah nekrosis sehingga harus dilakukan amputasi pada jari kelingking kaki kanan agar jaringan yang mati atau nekrosis tidak menyebar. 5. Tata cara Tata cara dilakukanya amputasi ini yaitu pertama-tama pasien ditempatkan dimeja operasi kemudian dilakukan anestesi umum. Selanjutnya bagian jari kelingking kaki kanan dipotong dan dibersihkan dari jaringan yang mati dan setelah itu luka dijahit. 6. Tujuan Tujuan dilakukanya tindakan amputasi pada jari kelingking kaki kanan agar jaringan yang mati atau nekrosis tidak menyebar luas di daerah sekitarnya. 7. Resiko Resiko tindakan medik yang dilakukan yaitu pasien akan kehilangan jari kelingking kaki kanannya dan dari segi estetika kurang karena mengubah gambaran bentuk bagian kaki kanan. 8. Komplikasi yang mungkin terjadi Komplikasi yang dapat terjadi atas tindakan amputasi tersebut, dapat terjadi perdarahan saat operasi, infeksi, nyeri dan yang dapat berakibat fatal yaitu kematian. 9. Prognosis Pada kasus ini, jika dilakukan tindakan bedah yang benar dan berhasil maka luka pasien dapat sembuh dan tertutup oleh kulit serta pasien akan dapat beraktivitas seperti biasa.

10. Alternatif Tindakan Lain Alternatif tindakan lain yang bisa dilakukan yaitu dengan dilakukannya debridement (mengangkat atau menghilangkan jaringan yang mati). 11. Perkiraan Biaya Perkiraan biaya untuk dilakukannya amputasi ini lumayan mahal.