PATOLOGA BUCAL

ODONTOLOGA V CICLO

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA SEMINARIO

MTODOS DE DIAGNSTICO DEL MELANOMA ORAL

ESTUDIANTES Castro Chvez Katherine Periche Fiestas Cecilia Luca V. Vsquez Becerra Dorcas Abigail

ASIGNATURA Patologa Bucal

ASESORES C.D Jairo Snchez Len CD. Pal Raymundo Zapata CICLO ACADMICO: 2011-II

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La cavidad bucal es una localizacin poco frecuente para el desarrollo de un melanoma maligno primario, por el contrario, en la piel tiene alta prevalencia y aumenta su incidencia ao a ao. El odontlogo desarrolla su actividad clnica en un rea que le permite la visualizacin directa de la piel de la cara y el cuello, de all la importancia del conocimiento de las caractersticas clnicas de esta neoplasia. Puede sospecharse de un melanoma, con un simple examen clnico de una lesin pigmentaria, posibilitando la extirpacin de la lesin en un estadio precoz con un pronstico muy bueno, sin embargo, cuando el melanoma se reconoce en un estadio avanzado el pronstico es mucho ms sombro. En este trabajo se realiza una revisin de los principales mtodos para diagnosticar esta neoplasia que podemos encontrar a lo largo de nuestra futura carrera como odontlogos. Es importante el diagnostico precoz del melanoma en especial en cavidad oral, ya que es muy invasivo y de evolucin rpida ocasionando as un pronstico poco favorables para los pacientes que los padecen y muchos casos terminan en la muerte de estos.

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Indicar los distintos mtodos de diagnstico del melanoma oral como la biopsia, el frotamiento con gasa y el anlisis inmunohistoqumico. Describir cada mtodo diagnstico para identificar su fiabilidad, ventajas y rapidez, factores que beneficiaran a los pacientes. Reconocer la importancia de diagnosticar el melanoma oral y as asegurar un mejor pronstico a los pacientes que lo padecen.

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1.1.

CONCEPTO Los melanomas derivan de la transformacin de los melanocitos. Es una de las neoplasias ms letales ya que evoluciona rpidamente, predominantemente de la piel que puede derivar de una lesin melnica benigna o desarrollarse de novo en cualquier sitio donde el melanocito est presente. Las lesiones pigmentadas de las mucosa oral suelen presentar problemas para el diagnostico. Pueden deberse a depsitos de melanina (nevos melnicos, trastornos sistmicos, etnia) o a pigmentos exgenos (tatuajes por metales de uso odontolgico). Sin embargo, a pesar de que los melanomas son en extremo raros en la boca, nunca debemos descartar clnicamente esa posibilidad ante una mancha pigmentaria.

MELANOCITOS (Imagen perteneciente a la Universidad de Pensilvania)

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1.2.

EPIDEMIOLOGA El melanoma bucal primario es dos veces ms comn en varones que en mujeres, a diferencia del de la piel. La edad de ms frecuente aparicin es alrededor de la cuarta a la sptima dcadas de la vida, aunque puede ocurrir en cualquier grupo etario (muy infrecuente por debajo de los 30 aos), con una distribucin por sexos de 2:1 a favor del sexo masculino. Es ms habitual hallarlos en las razas amarilla, hind y negra.

1.3.

ETIOLOGA La causa ms frecuente asociada con su etiologa es la radiacin ultravioleta de origen solar, por supuesto no ligada a los melanomas intraorales. Alrededor del 25% de los melanomas cutneos se asientan en el rea de la cabeza y el cuello, el 40% en las extremidades y el resto en el tronco. Los factores de riesgo del melanoma cutneo son: Radiacin solar Fenotipo cutneo Situacin geogrfica Presencia de nevos Herencia

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Hormonas y embarazo Inmunosupresin Edad Sexo

Es evidente que cuanto ms oscuro el color de la piel, tanto ms baja es la incidencia de cncer de piel. La melanina, el pigmento que provee el color a nuestra piel, nos protege contra la radiacin solar; por lo tanto, la sntesis de melanina puede ser considerada un mecanismo para la supervivencia. La enzima clave para la produccin de la melanina, a partir del aminocido tirosina, es la tirosinasa. La melanina es producida genticamente como reaccin a la exposicin al sol en clulas especializadas: los melanocitos. Mientras que los protectores solares convencionales slo actan absorbiendo radiacin solar de una longitud de onda especificada, la melanina exhibe una multiplicidad de accin fotoprotectora. No slo absorbe radiacin ultravioleta y la visible del espectro solar actuando como un filtro neutro, sino que puede tambin dispersar la radiacin incidente a travs de los fotones ultravioleta y, hacerles perder su energa intrnseca. En la epidermis de un individuo de raza negra, los melanosomas forman partculas discretas que contribuyen a aumentar la eficacia protectora para el UV ya que no slo absorben la radiacin sino tambin la dispersan eficientemente

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dado que tienen el tamao ptimo para interferir con la penetracin de los rayos UVA. Es sabido que la melanina puede actuar como una trampa para electrones inestables, ya que tiene la propiedad de formar radicales libres sumamente estables. De esta manera, la melanina previene la formacin de radicales libres inestables que pueden daar los componentes celulares y que constituyen uno de los mecanismos principales de iniciacin de cncer. 1.4. PREVALENCIA E INCIDENCIA Pases como Japn y Uganda presentan una prevalencia importante de melanomas bucales. Se ha referido una incidencia de 1,2 casos por 10 millones de habitantes al ao. Se incluyen en el contexto de los melanomas de las mucosas, cuya incidencia se encuentra ligeramente por encima del 1% de todos los melanomas considerados en conjunto. Dentro de la regin cervicofacial, el lugar ms frecuente de aparicin del melanoma de mucosas es la conjuntiva, seguido por la va area superior y la cavidad oral. El paladar y la enca maxilar constituyen los lugares ms frecuentes dentro de esta ltima. Algunos autores recogen un 48% de melanomas en la cavidad oral, un 44% en cavidad nasal y un 8% en senos paranasales. Otros lugares de aparicin en la mucosa oral son la enca mandibular, la mucosa bucal, la lengua y el suelo de la boca. En general, dentro de la cavidad oral, el melanoma constituye el 0,5% de los tumores malignos en esta localizacin.

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1.5.

CARACTERSTICAS Los melanomas malignos primarios de cavidad oral son Ello se hechos: extremadamente debe a varios durante raros y de mal pronstico. permanecen

asintomticos

mucho tiempo, lo que justifica su descubrimiento tardo, los bordes carecen de la tpica induracin de los carcinomas, lo que dificulta su reconocimiento como malignos, y adems la rica vascularizacin de la zona contribuye a su diseminacin. Por todo ello tienden a metastatizar e invadir tejidos ms rpidamente que el resto de tumores de esta localizacin. Se desconoce si el peor pronstico del melanoma de mucosa oral en relacin al melanoma cutneo se debe a diferencias en su comportamiento histopatolgico o por el contrario, son el diagnstico tardo o las peculiaridades anatmicas de la regin, las determinantes de tales diferencias. En cualquier caso, se ha referido en la literatura tasas de supervivencia del melanoma de mucosa oral inferiores, aunque faltan series clnicas grandes. Se han relacionado la dificultad de la reseccin quirrgica con mrgenes libres, la tendencia elevada a la invasin en profundidad y las metstasis hematgenas tempranas, como consideraciones que justifican un peor pronstico en relacin al melanoma cutneo. Sin embargo, no existen series clnicas grandes, y las series de casos clnicos

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constituyen la fuente principal de informacin en el momento actual. Ante la ausencia de modalidades de tratamiento que aumenten substancialmente la supervivencia a largo plazo, sugerimos el empleo de ciruga de reseccin con mrgenes amplios y el diagnstico precoz mediante la biopsia de lesiones pigmentadas melnicas sospechosas.

1.6.

TIPOS CLINICOPATOLGICOS A diferencia del melanoma cutneo, no existe en el melanoma de mucosa oral una clasificacin clnica y patolgica bien definida, pero se describen cuatro tipos: a. Melanoma extensivo superficial b. Melanoma nodular c. Lentigo maligno d. Melanoma acral lentiginoso Suelen presentar dos patrones diferentes de crecimiento: el horizontal o radial y el vertical. En los primeros estadios se puede ver el crecimiento horizontal en el lentigo maligno, que es extensivo superficial, y en el acral lentiginoso. Sin embargo, las clulas malignas extendidas sobre el estrato basal de la epidermis pueden iniciar en forma sbita el crecimiento vertical e invadir el tejido conectivo. En el melanoma nodular, la fase de crecimiento radial es muy corta o no existe y predomina el crecimiento vertical.

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a. Melanoma extensivo superficial La lesin no es nodular, sino una mancha ligeramente elevada, con distintas tonalidades de marrn salpicadas de otras rojizas y/o blanquecinas con reas de involucin del tumor. El contorno es irregular y suele presentar escotaduras. El crecimiento horizontal puede permanecer por aos hasta hacerse vertical.

b. Melanoma nodular Un tercio de estas lesiones se localizan en el rea de la cabeza y el cuello. Son ndulos o tumores esfricos o semiesfricos, blandos, indoloros y en ocasiones sangrantes. En la enca puede movilizar las piezas dentarias y destruir el hueso, ya que inicialmente no existe crecimiento horizontal, sino vertical.

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c. Lntigo maligno Llamado tambin melanosis precancerosa de Dubreuilh, puede verse en la cavidad bucal en la edad adulta o la vejez. Los sitios descritos son el paladar, la gngiva y la mucosa yugal. Se presenta como varias manchas que se agrupan, algo elevadas que permanecen sin cambios por aos. Luego aparece un tumor o varios de color negro que expresan clnicamente la infiltracin.

d. Melanoma acral lentiginoso Para muchos, el ms comn de los melanomas en la mucosa bucal en la raza negra. Se ha descrito como dos entidades: el melanoma acral lentiginoso y el melanoma mucosos lentiginoso. En la boca suele ser nodular en el momento del diagnostico. La edad de aparicin es entre los 60 y los 70 aos, con predominio en mujeres. Es de mayor observacin en el paladar duro y en la enca. Si bien en etapas tempranas puede tener un crecimiento plano, horizontal, al profundizarse se hace nodular y se ulcera. En algunos casos no contienen pigmento o tienen muy poco (melanoma amelantico). En estos casos, en la localizacin gingival, puede confundirse con una hiperplasia simple (pulis).

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El hueso adyacente puede mostrar una imagen invasiva con aspecto de tejido apolillado.

En la boca, los tipos anatomoclinicos mas frecuentes son el lentigo maligno y el extendido superficial. Es de destacar la frecuencia con que se describen lesiones pigmentarias previas muchos aos antes del desarrollo del melanoma.

Tipo Extensin superficial (SSMM) Nodular Lentigo melanoma maligno Acral

FORMAS CLNICAS DE MELANOMA MALIGNO Duracin Edad de la % Localizacin media fase radial Cualquier localizacin, 70% 44 1-7 aos especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres 10meses-2 53 Cualquier localizacin 15% aos 5% 2-8% 65 65 5-20 aos 1-3 aos reas expuestas especialmente en la regin malar y pretemporal Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas

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2.1. ACTITUD DE SOSPECHA El diagnstico clnico de melanoma se basa en el reconocimiento de las caractersticas clnicas de las formas de melanoma, es decir la observacin de una lesin inicialmente macular pigmentada, de crecimiento asimtrico, de bordes imprecisos y coloracin abigarrada con reas negras y reas menos pigmentadas y azuladas que representan reas de regresin. La utilizacin sistemtica de los criterios clnicos resumidos en el acrnimo ABCD es til para discriminar entre las lesiones benignas y aquellas en las que existe un grado de sospecha. Coincidiendo con Neville, Damm, Allen y Bouquot, el ABCD para diferenciar clnicamente un nevo melnico de un melanoma es el siguiente: Asimetra: hay un descontrol en el patrn de crecimiento. Bordes irregulares: A menudo con escotaduras. Color variable: diferentes matices del marrn al negro, blanco, rojo y azul, segn la cantidad y la profundidad de la pigmentacin melnica. Diametro: mayor a 6 mm.

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CRITERIO DE SOSPECHA DE MELANOMA

OBSERVACIN Color de la lesin Configuracin Topografa Despigmentacin SOSPECHA DE MELANOMA Lesin marrn o negra con variacin de color rojo, rosa, gris, blanco o azul Bordes irregulares, asimetra Superficie irregular Sugiere destruccin inmunolgica de melanocitos o clulas de melanoma

El espesor del tumor es el factor aislado ms importante para realizar un pronstico de sobrevida del paciente. Adems del examen clnico, la realizacin de dermatoscopia bien mediante dispositivos de de aumento o mediante el anlisis digital la computerizado las lesiones pigmentadas, han aumentado

sensibilidad en el diagnstico de las lesiones sospechosas de melanoma, siendo en la actualidad una ayuda diagnstica esencial. Cuando existe la sospecha clnica de que una lesin cutnea puede ser un melanoma, la tcnica de diagnstico recomendada es la realizacin del estudio histolgico mediante la prctica de una extirpacin-biopsia incluyendo toda la lesin, con un estrecho margen de piel sana.

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2.2. HISTOPATOLOGA DEL MELANOMA Los hallazgos histolgicos del melanoma son iguales en las diferentes formas clnicas. El estudio histolgico del melanoma se basa en la presencia de una proliferacin tumoral melanocitica atpica acompaada de cambios epidrmicos y respuesta inflamatoria y drmica. En las fases iniciales la proliferacin de melanocitos atpicos est limitada a la epidermis (in situ), con presencia de melanocitos en todos los niveles epidrmicos (Crecimiento radial). Los melanocitos atpicos se disponen individualmente y en nidos de tamao y forma heterognea. A medida que la lesin progresa puede existir afectacin de dermis observndose clulas tumorales sueltas y en ndulos (Crecimiento vertical) de tamao y forma variable. Las clulas del melanoma son de morfologa variable, cuboidales o fusiformes y suelen mostrar ausencia de maduracin nuclear (reduccin del tamao nuclear en profundidad) as como mitosis y necrosis celular. Los melanomas se acompaan de una respuesta inflamatoria con presencia de infiltrado inflamatorio de predominio linfo-histiocitario que puede ser variable en su distribucin e intensidad. La profundidad de la invasin se determina por 5 niveles propuestos por Clark y son: Nivel I: clulas tumorales confinadas a la epidermis y sus anexos. Nivel II: extensin a la dermis papilar, con muy pocas clulas de melanoma en la interfase entre la dermis papilar y reticular. Nivel III: extensin a la dermis papilar ocupndola y dirigindose a la reticular pero sin invadirla. Nivel IV: invasin de la dermis reticular. Nivel V: invasin del tejido celular subcutneo.

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Otra clasificacin para recordar es la de Breslow: Bajo riesgo: melanomas de menos de 0,76 mm de espesor y nivel II o III. Riesgo moderado: a) melanomas de menos de 0,76 mm y nivel IV. b) melanomas entre 0,76 y 1,5mm. c) melanomas de ms de 1,5 mm y nivel III. Alto riesgo: melanomas de ms de 1,5 mm de espesor y nivel IV o V.

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2.3. INMUNOLOGA DEL MELANOMA La melanotrasferrina es un antgeno presente en las clulas del melanoma, es una sialoglicoprotena fosfo-rilada capaz de ligar hierro. El hecho de ser un antgeno de superficie y de expresarse significativamente ms en melanoma que en tejidos normales hace que esta protena sea considerada uno de los blancos potenciales para la teraputica con anticuerpos monoclonales. El receptor del factor de crecimiento epidrmico no es expresado en cantidades detectables en melanocitos normales o clulas nvicas maduras, y es slo dbilmente expresado en nevos displsicos o melanomas en fase de crecimiento radial, pero es fuertemente expresado en melanomas primarios en fase de crecimiento vertical y en melanomas metastsicos. Los melanocitos segregan una variedad de protenas de la matriz extracelular, como fibronectina, colgeno tipo IV, laminina, vitronectina, tenascina. Estas protenas no son encontradas alrededor de melanocitos o clulas nvicas normales, pero pueden ser detectadas alrededor de nidos de melanoma invasivo primario o metastsico. Las clulas de melanoma expresan tambin una variedad de protenas de la matriz extracelular (integrinas) que participan en la adhesin y migracin celular.

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2.4. MTODOS DE DIAGNSTICO El tema de la biopsia incisin en una lesin, que puede ser un melanoma maligno, fue motivo de innumerables controversias ya que podra causar siembra metastsica. La biopsia por afeitado y el curetaje estn contraindicados porque el material obtenido no determina la profundidad de penetracin del tumor, dato fundamental para plantear la teraputica indicada y el pronstico. La inmunohistologa y las tcnicas moleculares son hoy en da decisiones importantes ya que permiten arribar a un pronstico ms certero. Las tcnicas de anticuerpos moleculares han identificado antgenos diferentes por ms de 20 aos, tanto de las clulas tumorales como de las clulas normales. Entre ellos tenemos: a) Antgenos asociados al melanoma: Son ellos los gangliosidos primitivos, protenas oncofetale,

receptores de factores de crecimiento, antgenos HLA. Las pruebas de antgenos de diferenciacin, ya sea por inmunocitologa o inmunohistologa, resultan de gran valor para el diagnstico por su sensibilidad y especificidad. Protena S100: La protena SI00 se hace prcticamente en todas las lesiones de tipo melanocticas, tambin en el melanoma amelantico y metstasis encontradas. Es un cido, protena calcio-ligando que se aisl originalmente de un extracto de cerebro bovino. La sensibilidad es alta, la especificidad baja, ya que los tumores neurales, los condromas, condrosarcomas, algunos carcinomas y tumores mioepiteliales tambin responden positivamente.

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b) Antgeno NKI/C3: Es una glicoprotena. La sensibilidad en tumores melanocticos es alta, la especificidad sin embargo es baja, ya que responde positivamente en los tumores neuroendocrinos, en sarcomas y a veces en carcinomas. c) Diagnstico inmunolgico y molecular en sangre perifrica: Prueba de tirosinasa en sangre perifrica: En las clulas melanocticas circulantes, la enzima clave que rige la biosntesis de la melanina es la tirosinasa. Debido a que los melanocitos no circulan en la sangre y que la tirosinasa en el ARN libre es muy inestable, la deteccin del gen tirosina en sangre perifrica demuestra la presencia de clulas melanocticas circulantes. La reaccin de la polimerasa en cadena es una tcnica muy sensible para este hallazgo. S 100 medidas en la sangre perifrica: En 1980 se descubri la protena S lOO. Fue la primera vez que se utiliz para clulas de melanoma humano. Se ha probado que es un marcador til para el diagnstico ltimamente, de se melanoma demostr que mediante esta inmunohistoqumica. presenta una protena

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sensibilidad interesante en el suero de pacientes con melanoma, en fases avanzadas. d) Frotamiento con gasa: En lesiones pigmentadas de mucosa oral con sospecha de melanoma se efectua la prueba de frotamiento con gasa en su superficie, con el objeto de verificar si la gasa se tie de color negro o marrn oscuro debido a la presencia de clulas anormales cargadas de melanina. El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia. Es un mtodo simple, no invasivo y altamente confiable para anticipar el diagnstico de melanomas de la mucosa oral. Hasta la fecha, se ha obtenido resultados positivos preoperatorios en 11 de 13 casos (84.6%) con lesiones histolgicamente confirmadas como melanoma. El color negro que se observa en la gasa despus de haberla frotado sobre la superficie de un melanoma corresponde a melanocitos malignos cargados de melanina que han invadido las capas superficiales del epitelio, los cuales quedan pegados en la gasa al momento de ser descamados o exfoliados durante el procedimiento o prueba clnica descrita. Cuando el resultado es negativo, no se elimina la posibilidad de un melanoma, sobre todo cuando estn presentes los criterios clnicos sealados en la literatura para la sospecha de esta neoplasia. En ambas circunstancias el diagnstico definitivo se establecer mediante el estudio histopatolgico.

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Ppula de color negro que clnicamente corresponde a melanoma nodular e histolgicamente a melanoma invasor

Resultado positivo de la prueba de frotamiento con gasa en la lesin. Ntese la tincin negruzca en la gasa.

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La deteccin temprana y el tratamiento agresivo oportuno constituyen las armas principales para reducir la elevada morbimortalidad causada por esta neoplasia.

La inmunohistologa y las tcnicas moleculares son hoy en da decisiones importantes ya que permiten arribar a un pronstico ms certero.

En todos los casos el diagnstico definitivo se establecer mediante estudio histopatolgico convencional o por inmunohistoqumica.

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en

la

clnica

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