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ANAMNESIS
1. Datos del afiliado
Nombre y Apellidos: ...
Edad: ..
Fecha de Nacimiento: .
Lugar de Nacimiento: ..
Grado de Instruccin: ....
Ocupacin: ....
Instancia de Referencia.....
Documento de Identidad: ......
Domicilio: ....
Distrito: ........
2. Motivo de la Consulta
....
....
3. Historia Personal:
a. Hbitos Sociales:
..
b. Enfermedades y Accidentes:
..
c.
Rasgos Neuropticos:
..
d. Hbitos Nocivos:
..
e. Historia Educacional:
..
f. Educacin en el Hogar:
..
g. Actividad Labora:
..
h. Historia Psicosexual:
..
i. Relaciones Sociales:
..
j. Religin:
..
k. Servicio Militar:
.
l. Antecedentes Psiquitricos y Familiares:
.
m. Vida Familiar:
.
II.
b. Afecto: .
3. Lenguaje:
.
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4. Atencin, concentracin y vigilancia:
.
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5. Orientacin:
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6. Memoria:
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7. Pensamiento:
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8. Percepcin:
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9. Capacidad de Construccin:
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10. Clculo:
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11. Necesidad y Deseos:
.
.
BARSIT
Apellidos:
Nombres:
ELABORADO POR
FRANCISCO DE OLMO
PROFESOR PRINCIPAL DE LA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
Edad:
Puntos:
Fecha:
Normas:
HOJA DE RESPUESTAS
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DIAGNSTICO: .
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