BAB I LAPORAN KASUS No.

RM 39025 IDENTITAS PASIEN Nama Umur BB MRS IBU Nama Umur Alamat AYAH Nama Umur Alamat AMAMNESA Keluhan Utama : Batuk lama Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk (+), 1 bulan, dahak (+) berwarna putih dan kental, pasien minum obat batuk tapi tetap tidak sembuh sewaktu sebelum masuk RS. Pilek (+), bulan, berupa cair. Sesak (+), 1 bulan, sesak timbul setelah batuk dan pilek. Panas (+), 1 bulan, awalnya demam terus panas, panasnya naik turun, panas naik ketika tengah malam dan turun ketika minum obat penurun panas. Nafsu makan turun (+), 1 bulan, sehingga pasien tampak kurus. Berat badan turun 5 kg dalam 1 bulan.
1

: An. H : 5 Tahun : 15 kg : 23 Januari 2013 : Ny. H :37 Tahun : Jl. Pemuda Kaffa RT.01 RW.01 Tunjung, Burneh, Bangkalan : Tn. U :38 Tahun : Jl. Pemuda Kaffa RT.01 RW.01 Tunjung, Burneh, Bangkalan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan : Jualan nasi soto

 Kejang (+), 2 minggu, kejang 2x, setiap kali kejang 1 menit, sebelum dan ketika serta setelah kejang pasien masih sadar. Diare (+), 2 minggu, diare 2x, lendir (+), darah (-). Mual (+), 2 minggu, mual ketika mau diare. Muntah (+), 3 hari, muntah 2x, sebanyak 2 gelas aqua, berupa makanan. BAK normal dan tidak ada masalah. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk lama (-), sesak (-), kejang (-),Morbili (-) , Varicella (-),Diare (+) , Batuk/pilek : (+). Riwayat minum obat lama (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien sering batuk karena perokok aktif, sehari habis rokok 1 pak. Riwayat penyakit kelainan ginjal disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi. PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : Tensi : 100/60 mmHg C : Lemah : Compos mentis : Rambut Ubun2 Mata Hidung Mulut : Hitam : Datar, cekung (-) : Anemia (-), Ikterus (-), Cowong (-). : Pernapasan Cuping Hidung (+) : Sianosis (-)

Nadi : 120 RR : 32

x/menit

Suhu : 37.5
Keadaan umum Kesadaran Kepala

x/menit

 Leher

: Pembesaran KGB sinistra berupa nodul pada regio

supraklavikula sinistra dengan diameter 1 x 1 cm, pus dan darah (-), nyeri tekan (-)
Thorak : Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Retraksi dinding dada (-) : Simetris, Fremitus raba simetris : sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonkhi basah kasar +/+, Wh-/-Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi teraba. Perkusi : Tymphani : Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra. : Redup. : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-). : Flat : Supel, Hepar tidak teraba, Lien tidak

Auskultasi : Bising usus normal Alat kelamin : Normal lengkap Ektremitas superior : Hangat +/+, Edema -/-

Ektremitas Inferior : Hangat +/+, Edema -/ Kulit Neurologi : Turgor normal cepat kembali : Kaku kuduk : Tidak ada

USULAN LABORATORIUM : Darah Lengkap, Foto Thorax Hasil Darah Lengkap

Tanggal 23 Januari 2012 : WBC : 33.4

Hasil Foto Thorax Tanggal 23 Januari 2013 : Curiga suatu KP 3

RBC HGB HCT MCV MCH MCHC Platelet

: 6.23 : 14.3 : 46.5 : 74.6 : 23.8 : 30.8 : 300

: Observasi Dyspneu

DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING : Tuberkulosis, Bronkopneumonia

USULAN TERAPI -

: - Pasang O2 16 tpm - Infus RL 16 tpm

Lasik (furosemide) 1mg/bb/hari

- Cefotaxim 100 mg/kgBB/hari LAPORAN SOAP :

TANGGAL 26-01-2013

SOAP S : Ibu pasien mengatakan : Panasnya turun Batuk (+) Pilek (+) Sesak (+) Diare (+) Nafsu makan membaik Mual (-), Muntah (-) KU : Cukup a/i/c/d: -/-/-/+ T: 90/60 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 35.8C, RR: 32 x/mnt Paru-paru sonor +/+, Wh -/-, Rh +/+ Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Tymphani
4

O : Kesadaran : Compos Mentis

A : Suspect TB P : Isoniazid 5 mg/kgBB Rifampisin 10 mg/kgBB 27-01-2013 Pirazinamid 25 mg/kgBB S : Ibu pasien mengatakan : Panasnya turun Batuk (+) sedikit berkurang Pilek (+) sedikit berkurang Sesak (+) sedikit berkurang Diare (+) Nafsu makan mulai membaik Mual (-), Muntah (-) KU : Cukup a/i/c/d: -/-/-/T: 90/60 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 35.8C, RR: 28 x/mnt Paru-paru sonor +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Tymphani

O : Kesadaran : Compos Mentis

A : Suspect TB P : Isoniazid 5 mg/kgBB Rifampisin 10 mg/kgBB 28-01-2013 Pirazinamid 25 mg/kgBB S : Ibu pasien mengatakan : Panasnya turun Batuk (+) mulai berkurang Pilek (+) mulai berkurang Sesak (+) mulai berkurang Diare (+) Nafsu makan membaik Mual (-), Muntah (-)

O : Kesadaran : Compos Mentis

5

KU : Cukup a/i/c/d: -/-/-/T: 90/60 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 35.6C, RR: 28 x/mnt Paru-paru sonor +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Tymphani

A : Suspect TB P : Isoniazid 5 mg/kgBB Rifampisin 10 mg/kgBB 29-01-2013 Pirazinamid 25 mg/kgBB S : Ibu pasien mengatakan : Panasnya turun Batuk (+) agak berkurang tapi masih ada Pilek (-) Sesak berkurang Diare (+) Nafsu makan membaik Mual (-), Muntah (-), pusing (-) KU : Cukup a/i/c/d: -/-/-/T: 100/60 mmHg, N: 112 x/mnt, S: 35.8C, RR: 28 x/mnt Paru-paru sonor +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Tymphani

O : Kesadaran : Compos Mentis

A : Suspect TB P : Isoniazid 5 mg/kgBB Rifampisin 10 mg/kgBB Pirazinamid 25 mg/kgBB Siangnya pasien pulang.

DAFTAR PUSTAKA Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis, jilid 1. 2010. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedika. 1985 RSUD Soetomo. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Edisi III. Surabaya. 2008 Diktat Kuliah Ilmu Kesehatan Anak