TUBERKULOSIS PERITONITIS

Disusun Oleh : Fajar Permata Sari 406107015

TUBERKULOSIS PERITONITIS I. PENDAHULUAN Tuberkulosis peritonitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberkulosis yang berasal dari peritoneum, penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan dari proses tuberkulosis di tempat lain terutama dari tuberkulosis paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosis di paru sudah tidak terlihat lagi. Hal ini bisa terjadi karena proses tuberkulosis di paru mungkin sudah menyembuh sedangkan penyebarannya masih berlangsung ditempat lain.1 Tuberkulosis peritonitis jarang di jumpai dan sangat jarang ditemukan di negara maju, tetapi tidak jarang ditemukan di negara dengan prevalensi tuberkulosis tinggi, termasuk di negara-negara berkembang dan terbelakang, terutama di negara dengan pandemi HIV dan peningkatan imigrasi. Di Amerika Serikat, Tuberkulosis mempunyai prevalensi yang relatif rendah, dan kebanyakan pasien yang baru di diagnosis adalah mereka yang berasal dari luar Amerika Serikat (imigran). Pada negara-negara industri, tuberkulosis meningkat pada populasi imigran dan pada pasien yang menderita AIDS dan mereka yang sedang menjalani terapi immunosupresan.2,3,4 Tuberkulosis peritonitis diperkirakan terjadi pada 0,1% sampai 3,5% dari mereka dengan TB paru aktif dan mewakili 4% sampai 10% dari semua TB ekstra paru. Kasus Tuberkulosis peritonitis sering pada individu kurang dari 40 tahun dan sering terjadi pada perempuan berumur 40 tahun. Individu dengan penyakit HIV, sirosis, diabetes, keganasan, dan mereka yang terus menerus menjalani dialisis merupakan kelompok resiko tinggi menderita tuberkulosis peritonitis.5

II. DEFINISI Tuberkulosis peritonitis merupakan suatu peradangan pada peritoneum parietal atau viseral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat pada penyakit ini sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat sistem gastrointestinial, mesenterium, dan organ genitalia interna.1 III. PATOGENESIS Patogenesis Tuberkulosis peritonitis didahului oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis yang menyebar secara hematogen ke organ-organ di luar paru termasuk peritoneum. Dengan perjalanan waktu dan menurunnya daya tahan tubuh dapat mengakibatkan terjadinya Tuberkulosis peritonitis. Cara lain adalah dengan penjalaran langsung dari kelenjar mesenterika atau dari tuberkulosis usus. Pada peritoneum terjadi tuberkel dengan massa perkijuan yang dapat membentuk satu kesatuan (konfluen). Pada perkembangan selanjutnya dapat terjadi penggumpalan atau pembentukan nodul tuberkulosis pada omentum di daerah epigastrium dan melekat pada organ-organ abdomen dan lapisan viseral maupun parietal sehingga dapat menyebabkan obstruksi usus dan pada akhirnya dapat mengakibatkan tuberkulosis peritonitis. Selain itu, kelenjar limfe yang terinfeksi dapat membesar yang menyebabkan penekanan pada vena porta yang mengakibatkan pelebaran vena dinding abdomen dan asites. Terjadinya Tuberkulosis peritonitis melalui beberapa cara, yaitu :1,2 1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru 2. Melalui dinding usus yang terinfeksi 3. Dari kelenjar limfe mesenterium 4. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritonitis terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada peritonieum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu (infeksi laten dorman infection). Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa

mengalami supresi dan menyembuh. Infeksi masih dalam fase laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat. Jika organisme interseluler tadi mulai bermultiplikasi secara cepat. Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa, yaitu : 1 1. Bentuk eksudatif Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak, gejala menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier, nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. Disamping partikel yang kecilkecil yang dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah. Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga merubah dinding perut menjadi tegang, Cairan asites kadang-kadang bercampur darah dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. Omentum dapat terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor. 2. Bentuk adhesive Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak dibentuk. Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadangkadang terbentuk fistel. Hal ini disebabkan karena adanya perlengketan-perlengketan. Kadang-kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan peritoneum parintel kemudian timbul proses necrosis. Bentuk ini sering menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar. 3. Bentuk campuran Bentuk ini kadang-kaadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui proses eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan

dalam kantong-kantong perlengketan tersebut. Beberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersifat untuk melihat tingkat penyakit, dimana pada mulanya terjadi bentuk exudatif dan kemudian bentuk adhesive. Pemeriksaan hispatologi jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia langerhans, dan pengkejuaan umumnya ditemukan. IV. GEJALA KLINIS Sebagian besar gejala klinis Tuberkulosis peritonitis memperlihatkan gejala yang non-spesifik dan perjalanan klinis yang lambat, dan sulit dibedakan dengan penyakit intraabdominal lainnya sehingga cukup rumit untuk menegakkan diagnosis. Gejala klinis sangat bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan sehingga sering penderita tidak menyadari keadaan ini.2 Keluhan dan gejala yang didapatkan seperti : sakit perut , pembengkakan perut, asites, penurunan berat badan, anoreksia,demam, diare,konstipasi, batuk,dan keringat malam.1,2,5,6,7,8 Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genitalia bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovarium.1

Tabel 1. Keluhan pasien Tuberkulosis Peritonitis bersumber dari beberapa penelitian.1,5,6,7,8

Keluhan

Sulaiman A 1975-1979 30 pasien %

Manohar dkk 1984-1988 45 pasien %

Tarim Akin dkk 1988-1997 23 pasien %

Kai Ming Chow dkk 1989-2000 60 pasien %

VH Chong,N Rajendra n 19952004 10 pasien %

MingLeun Hu dkk 2000-2006 14 pasien %

Sakit perut Pembengka kan perut Batuk Demam Keringat malam Anoreksia Berat badan menurun mencret konstipasi

57 50 40 30 26 30 23

35,9 73,1 53,9 46,9 44,1

82 96

73 93

60 70 20 60

71,4 57,1 35,7 42,9

69

58 -

73 80

60 40

20 -

10

21,4

Dari beberapa hasil penelitian diatas menunjukkan bahwa gejala yang paling banyak didapatkan pada pasien Tuberkulosis Peritonitis yaitu : pembengkakan perut, sakit perut,demam,dan penurunan berat badan.

Tabel 2. Karakteristik demografi pada 14 pasien dengan diagnosis Tuberkulosis Abdomen di RS.Chang Gung Memorial Taiwan tahun 2000 - desember 2007. 7

Usia 62/P 70/P 74/L 31/P 74/P 51/L 73/L 20/P 53/L 61/L 47/P 80/P 72/P 41/L

Jenis Infeksi TB Peritonitis TB Peritonitis, TB paru TB Peritonitis,TB paru, meningitis TB usus formasi abses TB Peritonitis TB hepar TB Peritonitis Intraabdominal tuberculoma TB Peritonitis disertai obstruksi usus, TB paru TB Peritonitis,TB paru TB colon TB Peritonitis,TB usus,TB paru TB Peritonitis TB hepar disertai

Penyakit yang mendasari DM,CRF,HTN,hepatitis C,LC HTN, LC TB Stroke,CRF,HTN

Gejala Klinis* 1,2,3,5,10 1,2,3,4,6,10 1,8 1,4,5,6 1,2,3,4,5 4,5 2,3,4,7,10 1,6 1,9 2,3 1,2,7 1,2,3,7 1,2,3,4 5

perforasi, Hepatitis C,LC,TB meningitis Kanker kandung kemih DM,CRF,HTN,LC CRF, HTN, Stroke, cushings syndrome Alkoholisme, LC Cushings syndrome DM Hepatitis C

Keterangan : P :perempuan; L: laki-laki; TB :tuberculosis; DM : diabetes mellitus; CRF : chronic renal failure; HTN : hipertensi;LC : liver sirosis; * Gejala klinis : 1. Sakit perut,2. Pembengkakan perut,3. Asites,4. Penurunan berat badan,5. Demam,6. Massa abdomen,7.konstipasi,8. tinja berdarah, 9. Tanda peritoneal,10. Sepsis.7 Dari tabel 2 diatas memperlihatkan bahwa lokasi Tuberkulosis abdominal paling banyak terjadi pada peritoneum dan usus atau yang dikenal dengan Tuberkulosis Peritonitis dan Tuberkulosis Usus dengan memperlihatkan tanda dan gejala terbanyak berupa sakit perut, pembengkakan perut, asites,dan penurunan berat badan.7 Tabel 3. Pemeriksaan Fisik pada 30 pasien Tuberkulosis Peritonitis di RS.Cipto Mangunkusumo Jakarta tahun 1975-1979.1 Gejala Persentase

Pembengkakan perut dan nyeri Asites Hepatomegali ronkhi pada kedua paru efusi pleura Splenomegali tumor intraabdomen fenomena papan catur Limfadenopati terlibatnya paru dan pleura

51% 43% 43% 33% 27% 30% 20% 13% 13% 63%

Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah asites,demam,pembengkakan perut dan nyeri perut, hepatomegali,dan terlibatnya paru dan pleura (atas dasar foto thoraks). Fenomena papan catur yang selalu dikatakan karakteristik pada penderita Tuberkulosis peritonitis ternyata tidak sering dijumpai.Fenomena papan catur yaitu pada perabaan didapatkan adanya massa yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapatkan pada obstruksi usus.1 V. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda yang didapatkan, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan laboratorium maupun penunjang, banyak metode yang dapat digunakan dalam membuat diagnosis. Setiap metode memiliki kelebihan, kekurangan, dan keterbatasan. Diantaranya ditampilkan pada tabel dibawah ini :9 Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian dari beberapa metode pemeriksaan.9 Metode Kultur Smear Biopsi PCR (polymerase chain reaction) Keuntungan dan kerugian Membutuhkan waktu yang lama Diangnosis yang cepat Invasive Diagnosis yang cepat Positif-palsu dan negatif

(mahal) Pemeriksaan Laboratorium. Pada Pemeriksaan Laboratorium yaitu pemeriksaan darah rutin sering dijumpai adanya anemia penyakit kronis, leukositosis ringan ataupun leukopenia, trombositosis, gangguan faal hati dan sering dijumpai laju endap darah (LED) yang meningkat. Pada pemeriksaan tes tuberkulin hasilnya sering negatif. 1 Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan eksudat dengan protein > 3 gr/dl, dengan jumlah sel diatas 100-3000sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adalah limfosit LDH biasanya meningkat. Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous).

Hasil kultur cairan asites dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu. Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya < 1,1 gr/dl, namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma nefrotik, penyakit pankreas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan >1,1 gr/dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi. Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada Tuberculosis peritoneal <0,96 sedangkan pada asites dengan penyebab lain rationya >0,96. Penurunan Ph cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis peritoneal dan dijumpai signifikan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati yang steril, namun pemeriksaan PH dan kadar laktat cairan asites ini kurang spesifik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis.1 Tabel 5. Perbandingan serum asites albumin pada Tuberkulosis Peritonial dan Penyakit lainnya. 1

Pemeriksaan

Tuberkulosis Peritonial,

Hipertensi Portal

Keganasan,Sindrom Nefrotik, pancreas Empedu <1,1 gr/dl Penyakit &

SAAG (serum <1,1 gr/dl asites albumin serum)

>1,1 gr/dl

Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapatkan hasil kurang dari 5 % yang menunjukkan hasil positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya positif. Dibawah ini adalah alur penegakan diagnostis Tuberkulosis paru berdasarkan pemeriksaan BTA.1

10

Gambar 1. Bagan Alur Diagnosis Tuberkulosis Paru.10 Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu, cepat dan non invasive adalah pemeriksaan ADA (adenosin deminase activity), interferon gama (IFN) dan PCR. Dengan kadar ADA > 33 u/l mempunyai Sensitifitas 100%. Spesifitas 95%, dan dengan Cutt off > 33 u/l mengurangi false positif dari sirosis hati atau keganasan. Pada sirosis hati konsentrasi ADA signifikan lebih rendah dari Tuberculosis Peritoneal (14 10,6 u/l) .1 Pada pasien dengan konsentrasi protein yang rendah dijumpai Nilai ADA yang sangat rendah sehingga mereka menyimpulkan pada konsentrasi asites dengan protein yang rendah nilai ADA dapat menjadi false negatif. Untuk itu pemeriksaan Gama interferon (INF) adalah lebih baik walaupun nilainya dalah sama dengan pemeriksaan ADA, sedangkan pada pemeriksaan PCR hasilnya

11

lebih rendah lagi dibanding kedua pemeriksaan tersebut. Angka sensitifitas untuk pemeriksaan tuberculosis peritoneal terhadap Gamma interferon adalah 90,9 %, ADA:18,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing spesifitas 100%. 1 Pemeriksaan CA-125. CA-125 (Cancer antigen 125) termasuk tumor associated glycoprotein yang terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal, namun CA-125 ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 26% pada trimester pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis, mioma uteri dan salpingitis, juga kanker primer ginekologi yang lain seperti : endometrium, tuba falopi, endocervix, pankreas,ginjal,colon juga pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit autoimum, pancreas, sirosis hati, peradangan peritoneum seperti tuberkulosis,perikardium dan pleura. Beberapa laporan yang telah mendapatkan peningkatan CA-125 dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit yang dominan maka Tuberkulosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnosa.1 Pemeriksaan Penunjang USG (Ultrasonografi ) Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantongkantong).Gambaran USG tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, massa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa secara teliti. 1 CT Scan

12

Pemeriksaan CT Scan pada Tuberculosis Peritonitis tidak memberikan gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal. 1

Gambar 2. CT-Scan dengan kontras menunjukkan omentum caking dan penebalan usus halus.11

Gambar 3. CT-Scan menunjukkan sejumlah besar cairan asites dengan penebalan peritoneum dan infiltrasi difus omentum tanpa limfadenopati.12

13

Gambar 4. Pasien dengan Tuberkulosa Peritonitis (jenis kering).

(A, B) Aksial kontras ditingkatkan computed tomography gambar melalui perut pertengahan, dengan penebalan nodular peritoneum parietal dan mendalam (panah) tetapi tidak ada ascites; mengingat temuan spesifik, dicurigai peritoneal carcinomatosis, tetapi setelah pemeriksaan kultur dari biopsi peritoneal ; Mycobacterium tuberculosis positif. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S084653711000077X

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009926011005198

Gambar 5. Tuberculous peritonitis (basah), wanita 24 tahun dari Afrika dengan perut distension dan demam. Aksial, kontras ditingkatkan CT-scan menunjukkan volume moderat ascites (A), mengental, meningkatkan parietal peritoneum (panah) dan penebalan omental (pada mata panah).

14

Gambar 6. Tuberculous peritonitis. Aksial kontras ditingkatkan CT-scan, Tampilkan: kepadatan (A) thickening dan heterogen dengan pola smudged omentum besar (pada mata panah) dan mesenterium (panah pendek). Catatan ini juga diperbesar mesenterika kelenjar getah bening (panjang panah) dan kiri psoas otot abses (*). (B) high-density ascitic cairan penebalan ditandai dengan peningkatan peritoneum (panah). Perhatikan juga mesenterium infiltrated dari usus kecil (*) dan udara (dengan kepala anak panah) dihasilkan dari ileocecal perforasi (tidak ditampilkan).

15

Gambar 7.a. Tuberkulosis peritonitis (basah). Terdapat lemak yang tersebar pada omentum (anak panah panjang). Peritoneum mengental dan hyperenhancing (panah pendek), dan terdapat cairan (pada mata panah).

Gambar 7.b. Tuberkulosis peritonitis (basah). Terdapat ascites moderat (panah panjang) dan peritoneum yang menebal (panah pendek). http://www.ajronline.org/content/197/1/W1

16

Gambar 8. Peritonitis tuberculous (basah). Kontras ditingkatkan CT scan menunjukkan adanya ascites (pada panah panjang), hyperattenuating relatif terhadap urin di kandung kemih (pada mata panah).

Gambar 9. T.B. peritonitis. Aksial (ab) dan coronal terdapat penebalan peritoneal pada gambar (c) (panah hitam), ascitic abses (panah terbuka).

Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu Tuberkulosis peritonitis sedangkan adanya

17

nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma.1 Peritonoskopi (Laparoskopi) Peritonoskopi / laparoskopi merupakan pemeriksaan makroskopi yang sangat berguna untuk menegakkan diagnosa Tuberkulosis Peritonitis. Laparaskopi adalah cara yang relatif aman, mudah, dan terbaik untuk mendiagnosa Tuberkulosis peritonitis. Pada salah satu penelitian dilaporkan bahwa laparoskopi dapat mendiagnosis hingga 94%, tetapi diagnosis ini harus dikonfirmasi oleh pemeriksaan histologi. Laparoskopi baik digunakan untuk mendapatkan diagnosa pasien-pasien muda dengan gejala sakit perut yang tidak jelas penyebabnya. Laparoskopi dengan biopsi merupakan gold standar untuk diagnosis Tuberkulosis Peritonitis. Cara ini dapat mendiagnosa Tuberkulosis peritonitis 85% - 95% dan dengan biopsi yang terarah dapat dilakukan pemeriksaan histologi agar bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 85% - 90% dari seluruh kasus, dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA hampir 75%. Hasil histologi yang lebih penting lagi adalah bila didapatkan granuloma yang lebih spesifik yaitu granuloma dengan perkejuan.1,5,6

Gambar 10. Tuberkulosis Peritonitis pada Laparaskopi.13 Gambaran yang dapat dilihat pada Tuberkulosis peritonitis : 1 1. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai

18

permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul. 2. Perlengketan yang dapat bervariasi, diantaranya pada alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering pada keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif. 3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul. 4. Cairan asites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai. Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang terbukti mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsi khusus sekaligus cairan dapat dikeluarkan. Walupun pada umumnya gambaran peritonoskopi Tuberculosis peritonitis dapat dikenal dengan mudah, namun gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis, karena itu biopsi harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi mendukund suatu peritonitis tuberkulosis. Peritonoskopi tidak selalu mudah dikerjakan dan dari 30 kasus, 4 kasus tidak dilakukan peritonoskopi karena secara teknis dianggap mengandung bahaya dan sukar dikerjakan. Adanya jaringan perlengketan yang luas merupakan hambatan dan kesulitan dalam memasukkan alat dan ruangan yang sempit di dalam rongga abdomen juga menyulitkan pemeriksaan dan tidak jarang alat peritonoskopi terperangkap didalam suatu rongga yang penuh dengan perlengketan, sehingga sulit untuk mengenal gambaran anatomi alat-alat yang normal dan dalam keadaan demikian maka sebaiknya dilakukan laparotomi diagnostic. Laparatomi

19

Dahulu laparotomi eksplorasi merupakan tindakan diagnosa yangs erring dilakukan, namunsaat ini banyak penulis menganggap pembedahan hanya dilakukan jika dengan cara yang lebih sederhana tidak meberikan kepastian diagnosa atau jika dijumpai indikasi yang mendesak seperti obstruksi usus, perforasi, adanya cairan asites yang bernanah.1 VI. TERAPI Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberkulosis paru, obatobat seperti : streptomisin, INH, Etambutol, Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil yang baik, dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih. 1,6 Untuk pengobatan Tuberkulosis pada organ lain, seperti TB perironitis ini, lama pengobatan dapat diberikan 9-12 bulan. Panduan OAT yang diberikan adalah 2RHZE/7-10 RH.14 Rifampisin dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan pirazinamid selama 2 bulan pertama. Kortikosteroid diberikan 1 - 2mg/kgBB selama 1 - 2 minggu pertama. Pada keadaan obstruksi usus karena perlengketan perlu dilakukan tindakan operasi. Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis. Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap 35 pasien dengan tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan.1,6,14 Tabel 6. Jenis dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis Primer. 14

20

Obat

Dosis (Mg/Kg BB/Hari)

Dosis yg dianjurkan Harian (mg/ kgBB / hari) Intermitten (mg/Kg/ BB/kali) 10 10 35 30 15

DosisMaks (mg) Dosis (mg) / berat badan (kg) < 40 40-60 >60

R H Z E S

8-12 4-6 20-30 15-20 15-18

10 5 25 15 15

600 300

300 150 750 750

450 300 1000 1000 750

600 450 1500 1500 1000

1000

Sesuai BB

Tabel 7. Dosis Obat Anti Tuberkulosis kombinasi dosis tetap.14

BB Harian RHZE 150/75/400/275 30-37 38-54 55-70 >71 2 3 4 5 Fase Intensif 2 bulan Harian RHZ 150/75/400 2 3 4 5 3x/minggu RHZ 150/150/500 2 3 4 5 4 bulan Harian RH 150/75 2 3 4 5 3x/minggu RH 150/150 2 3 4 5 Fase Lanjutan Atau 6 bulan Harian EH 400/150 1,5 2 3 3

Pedoman ISPD tahun 2005 menguraikan secara singkat prinsip-prinsip dasar dalam manajemen Tuberkulosis Peritonitis. Protokol pengobatan berdasarkan pengalaman TB ekstraperitoneal pada pasien End Stage Renal Disease. Pedoman ISPD merekomendasikan empat obat yaitu : rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan ofloksasin. Pirazinamid dan ofloksasin harus dihentikan setelah 3 bulan, sedangkan rifampisin dan isoniazid harus dilanjutkan dengan total 12 bulan. Dosis biasa pada obat ini adalah rifampisin 10 mg / kg sehari (maksimal 600 mg); isoniazid 3 - 5 mg / kg sehari; pirazinamid 30 mg / kg 3 kali seminggu, dan ofloksasin 200 mg sehari.6

VII. PROGNOSIS

21

Tuberkulosis Peritonitis jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate. VIII. KESIMPULAN 1. Tuberkulosis peritonitis biasanya merupakan proses kelanjutan tuberkulosa ditempat lain 2. 3. 4. Oleh karena itu gejala klinis yang bervariasi dan timbulnya perlahan-lahan sering diagnosa terlambat baru diketahui. Dengan pemeriksaan diagnostik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menegakkan diagnosa Dengan pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat biasanya pasien akan sembuh.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sutadi,Maryani.S. 2003. Tuberkulosis Peritoneal. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara. 2. Lazarus, AA., Thilagar,B. 2007. Abdominal Tuberculosis. United States Government. Dis Mon ;53:32-38.

22

3. Joseph, D.Boss.,et.al. 2012. TB Peritonitis Mistaken for Ovarian Carcinomatosis Based on an Elevated CA-125. Case Reports in Medicine. Hindawi publishing Corporation.
4. Vogel.,et.al. 2008. Tuberculous Peritonitis in a German patient with Primary

Billiary Cirrhosis. Journal of Medical Case Reports, 2:32. BioMed Central Ltd. Available at http://www.jmedicalcasereports.com/content/2/1/32. Di unduh pada tanggal 6 juni 2012. 5. Chong, VH., Rajendran, N. 2005. Tuberculosis Peritonitis in Negara Brunai Darussalam. Original Article. Annals Academy of Medicine Singapore ; 34 (9) p 548-52. 6. Akin,Tarim.,et.al.2000. Diagnostic Tools For Tuberculous Peritonitis. The Turkish Journal of Gastroenterology ; 11(2) p 162-65.
7. Chow,MK.,et.al 2001. Tuberculous Peritonitis-Associated Mortality is High

among Patients Waiting for the Results of Mycobacterial Cultures of Ascitic Fluid Sampels. Oxford Journals of Clinical Infectious ; 35 (4) p 409-13. Available at http://cid.oxfordjournals.org/content/35/4/409.full. Di unduh pada tanggal 6 juni 2012 8. Hu Leun-Ming.,et.al. 2009. Abdominal Tuberculosis : Analysis of Clinical Features and Outcome of Adult Patients in Southern Taiwan. Journal of Medical Chang Gung ; 32 (5) p 509-15. 9. Akpolat,Tekin. 2009. Tuberculosis Peritonitis. International Istanbul,Turkey ;29 (2) p 166-69. Peritoneal Dyalisis

10. Manaf,Abdul.,et.al. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Departemen Kesehatan Republik Indonesia ; 2 (1) p. 13.
11. Anonym.2007. Tuberculosis : A Radiologic Review. Radiographics The

Journal of Continuing Medical Education in Radiology ; 27 (5) p.125573.Available at http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255/F32.expansion.html. Di unduh pada tanggal 6 juni 2012.
12. Anonym.2007.Greater and Lesser Omenta :Normal Anatomy and Pathologic

Processes. Radiographics The Journal of Continuing Medical Education in

23

Radiology ; 27 (3) p.3707-720.Available at http://radiographics.rsna.org/content/27/3/707/F8.expansion.html. Di unduh pada tanggal 6 juni 2012.

13. Anonym.2009. TB Peritonitis on Laparascopy. Naugatuck Valley

Gastroenterology Consultans. Available at http://planetgi.com/worxcms_published/atlas_abnormal_gallery_page309.sht ml. Di unduh pada tanggal 6 juni 2012. 14. Adiatma YT.,et.al. IPDs CIM 1st Edition: Tuberkulosis. Pt Medinfocomm Indonesia. Jakarta.

24