Fumar es el Factor de Riesgo para 6 de las 8 principales causas de muerte en el mundo TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO PROFESIONALES DE LA SALUD Curso

Anual de Clnica Mdica Neuqun, 28de Marzo 2012

Prof. Dr. Gustavo Zabert Director Regional para Amrica Latina Global Bridges
Las areas rayadas indican las proportiones de las muertes causadas por fumar

Tabaco: una epidemia en crecimiento

En el 2030: Primera causa de muerte 10 millones de muertes anuales por tabaco 70% de las mismas ocurrirn en pases en desarrollo
8 7

Tabaco: Mortalidad acumulada

El impacto ser mayor en los pases en desarrollo

10

millones de muertes

6 5 4 3 2 1 0

4.9

2000

2030

Paises desarrollados Paises en desarrollo

Efecto de la cesacin de fumar sobre las muertes por tabaco

Recursos globales (Miles de millones$)

Disparidad de asignacion de recursos para el control de tabaco

$20

Recursos globales 2007 (Miles millones U$) Muertes anuales (millones)

$15

$10 2 $5

$0

SIDA
Peto R et al 1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950-2000
5

TB

Malaria

Tabaco

Muertes anuales (millones)

Tratamiento del Tabaquismo a nivel global 21 Desafios para el siglo XXI

Aumentar la Accesibilidad al tratamiento integral del tabaquismo Aumentar los impuestos especiales al tabaco. Aumentar la conciencia sobre los efectos sobre la salud Disminuir la prevalencia de fumar entre medicos y agentes de salud Disminuir la exposicion al HTA
Glynn T, et al CA Cancer J Clin 60:50-61, 2010
7

Mision de Global Bridges

Crear y movilizar una red a nivel global de agentes de salud y de organizaciones, dedicada a favorecer el avance efectivo del tratamiento de la dependencia al tabaco y promover polticas efectivas para el control del tabaco.

Objetivos Primarios
Construir una red
Crear oportunidades para compartir experiencia en tratamiento y abogaca entre los miembros de la red dentro y entre las distintas regiones del mundo

http://www.globalbridges.org/

Proveer entrenamiento
Entrenamiento basado en la mejor evidencia disponible y actualizado para el tratamiento a la dependencia al tabaco y en abogaca para el control del tabaco

Implementacion del Articulo 14

Facilitar la implementacin del Art 14 del CMCT en cada nacin

Dar sustento a la iniciativa

Asegurar el financiamiento de la iniciativa en el largo plazo

10

Entendiendo el problema
El tabaco el nico producto que mata entre 1/3 y la mitad de los consumidores. El tabaquismo est condicionado por la adiccin a la nicotina. Las muertes superan las causadas por VIH/SIDA, alcohol, accidentes, drogas, obesidad y violencia sumadas. El tabaco impone un grave dao econmico a los Estados. No existe nivel seguro de fumar o de exposicin a HTA.
11

Tabaco en el mundo
15.000 muertes por da (1 cada 6 ) Prevalencia y mortalidad va en aumento
Fumadores 1996 2010 2030 1.100.000.000 1.250.000.000 1.650.000.000 Muertes 3.000.000 5.470.000 10.000.000

Causa 1 de cada 6 muertes por ENC y el 50% de la inequidad en salud Perdidas por > 200.000.000 U$/ao La epidemia se transfiere de pases ricos a pobres y con pocas polticas de control del tabaco
12

Prevalencia en la poblacin adulta. 18 a 65 aos.

Enfermedades No Trasmisibles (ENT) Nuevo desafo del siglo XXI

Epidemiologa del tabaquismo en Latinoamrica Adultos
* Estudio Carmela Estudio Platino Tobacco Atlas

Pas Argentina Brasil Colombia Costa Rica Cuba Chile Ecuador Mxico Per Uruguay

Prevalencia en la poblacin adulta 18 a 65 aos Mujeres 37,7%* 19,0% 12.0% 15,0%* 7,3% 26,4% 35,9% - 43,3%* 10,5%* 16,6% - 41,0%* 15,5%* 24,5% 16,6% 14,9%* Hombres 39,7%* 30,2% 24,0%- 31,3%* 26,1% 36,6% 42,6%- 47,7%* 49,5%* 38,3% - 34,4%* 38,0%* 33,3% 33,8% 32,2%*
14

Priority actions for the non-communicable disease crisis The Lancet on line April 6 2011
13

Venezuela

Prevalencia en la poblacin adulta. 18 a 65 aos.

Prevalencia en la poblacin adulta. 18 a 65 aos.

Epidemiologa del tabaquismo en Argentina Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009

Prevalencia Genero Hombres Mujeres 18 a 24 aos 25 a 34 aos Edad 35 a 49 aos 50 a 64 aos 65 aos y mas Primario incompleto Educacion Secundario incompleto Secundario completo o mas Cobertura social Obra social o prepaga Salud publica 32,4% 22,40% 28,8% 33,,3% 30,3% 27,9% 10,2% 23% 29,9% 25,8% 24,3% 34%

Epidemiologa del tabaquismo en Latinoamrica Adolescentes

Pas Argentina Brasil Colombia Costa Rica Cuba Chile Ecuador Mxico Per Uruguay Venezuela
15

Prevalencia en Jvenes Ao 2008 2007 2003 2008 2004 2003 2001 2006 2002 2007 2003 Mujeres 21,4-28,6% 16,9% 27,2% 10,0% 8,5-11,9% 31,4-37,8% 7,5-17,4% 27,0% 11,8-17,8% 24,6% 3,3-6,0% Hombres 18,5-21,2% 17,7% 26,4% 10,0% 9,9-13% 22,8-28,4% 9,2-26,6% 27,0% 19,6-23,6% 19,7% 4,4-7,7%
16

Prevalencia en la poblacin adulta. 18 a 65 aos.

Intervencion en Medicos Funciona!

Epidemiologa del tabaquismo en Latinoamrica Mdicos
Pas Argentina Brasil Colombia Costa Rica Cuba Chile Ecuador Mxico Per Uruguay Venezuela 2007 2006 2006 29.3% 22.1% 27% 10,8%
* Minervini MC y col .RAMR 2006(3):100-105
Diferentes fuentes
17 18

Mdicos Ao 2005 2006 14.4 % 22 % 1999 19 % 36,4% 2004 30,5% SD 37.9% 41.8% Mujeres 25- 31% 19.7% 21% Hombres

Asociacion Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) Encuestados Neumonologos Prevalencia de fumar Es fumar una adiccion? Esta de acuerdo con Hospitales libres de humo? Conoce la estrategia 5 As Es efectiva la TRN? Ha recibido entrenamiento en tabaco en pregrado?

1997 386 25% 88% 96% 8% 17% 33%

2006 418 10% 93% 97% 54% 51% 30%

2011 234 5% 98% 99,5% 70% 91% 24%

Mortalidad atribuible al tabaquismo en Argentina

Mortalidad relacionada al tabaquismo en LA

Ezzati y Lpez: 260,000 muertes (subestimada)
El consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en la Argentina, que segn estimaciones del ao 2000 causa ms de 40.000 muertes cada ao. De 8 millones de fumadores la mitad de ellos va a morir por causa del consumo de cigarrillos.

Ezzati, M. and A. Lopez, Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet, 2003. 362(9387): p. 847-852.
19

Pitarque, R., P. Perel, and G. Sanchez, Mortalidad Atribuible en Argentina 2000, in Tabaquismo en Argentina: Enfermedad, discapacidad y muerte, R. Pitarque, Editor. 2005, UATA- OPS: Buenos Aires. p. 35- 44
20

Dejar de fumar reduce las muertes

Dejar de fumar reduce las muertes

years

years

Doll R ,Peto R et al BMJ 2004;328:151933

Kenfield S et al Total and Cause-Specific Mortality by Time Since Quitting Smoking Among 104 519 Women in the Nurses Health Study From 1980 to 2004 JAMA. 2008;299(17):2037-2047
21 22

Estudio de Framingham
1960 Fumar aumenta el riesgo de cardiopata isqumica
2.46 (IC. 1.96-3.1) 9.07 (IC 6.75-12.19)

ESTUDIO INTERHEAT Riesgo de IAM por fumar

23 24

Reduccin de mortalidad por EC en UK 71% por control de FR

Reduccin de mortalidad por EC en UK Mas 50% por control del tabaco

Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Between 1981 and 2000. Belgin Unal y col. Circulation. 2004;109:1101-1107.
25

Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortalityin England and Wales Between 1981 and 2000. elgin Unal y col. (Circulation. 2004;109:1101-1107.)
26

Consumo per capita

En Latinoamrica, el consumo per cpita se ha reducido significativamente en el intervalo de 1970 al 2007 (con variaciones entre pases)
2000 1800 Argentina 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 2000 2007 Brasil Colombia Guatemala El Salvador Chile Ecuador Mxico Per Uruguay Venezuela

Tabaquismo pasivo
El fumar en forma pasiva o inhalar Humo de tabaco ambiental (HTA) es una causa probada y evitable de muerte prematura y de enfermedad en el mundo. El control de la exposicin al HTA es una de las estrategias efectivas para disminuir el consumo y sus efectos en la salud. Hay evidencias que las polticas de espacios 100% libres de HTA reducen la mortalidad por IAM y reducen los sntomas respiratorios del personal de bares y restaurantes.

27

28

En 94% de las mediciones se evidenci presencia de nicotina

Tabaquismo pasivo 2002

Tabaquismo pasivo
Global Youth Tobacco Survey Pas HTA en casa Bs As (Argentina) Rio de Janeiro ( Brasil) Santiago de Chile Colombia Habana (Cuba) Mxico DF Lima (Per) El Salvador 57% 22% 76% 41% 67% 47% 31% 31% 16% En ambientes pblicos 72% 51% 81% 56% 65% 59% 59% 45% 39%

Navas-Acien, A., et al., Secondhand tobacco smoke in public places in Latin America, 2002-2003. Jama, 2004. 291(22): p. 2741-5
29 30

Ingresos mensuales por IAM pre y pos Ley de espacios libre de humo
Impacto de la Prohibicin de Fumar en Espacios Cerrados sobre el Infarto Agudo de Miocardio en Uruguay Dr Edgardo Sandoya
250

200
Ingresos por mes

150

100

50

0 2004

2004,5

2005

2005,5

2006 Ao

2006,5

2007

2007,5

2008

2008,5

31

32

Resultados: Ley de espacios libre de humo e incidencia de IAM en Uruguay

Conclusiones
1. Fumar es la primera causa de enfermedad y muerte prevenible

Anlisis de Regresin para los Ingresos Mensuales por Infarto

Poblacin Constante 1,677 1185 683 1216 663 Tiempo (aos) 5,480,92 P=0,364 -5,374.35 P=0,225 10,852.89 P=0,001 2,665.23 P=0,614 2,822.63 P=0,291 Post ley -35,910,1 p=0,001 -26,17,4 p=0,001 -9,84,9 p=0,054 -23,98,8 p=0,012 -12,54,4 =p0,008 Tiempo post ley (ao) -6,377,79 p=0,419 9,835,70 p=0,094 -16,213,79 p=0,001 -3,336,85 p=0,630 -3,053,44 p=0,382 R2 0,70 0,75 0,59 0,58 0,61 Cada mensual en los ingresos

2. En el 2009 en Argentina, fumaba el 27% de la poblacin adulta ( 32,4% 22.4 % ) y en 2005 mas del 20% de los jvenes entre 13 y 15 aos 3. En Argentina, para el ao 2000 se estim en 40.0000 muertes anuales por fumar y 6.000 por humo de tabaco ambiental 4. Fumar entre 1 a 19 cigarrillos aumente 250% el riesgo de IAM y mas de 20 cigarrillos 900% 5. La implementacin plena de las acciones de control del tabaco pueden ser tan econmicas como U$0,50 por habitante y por ao 6. Generar espacios libres de humo de tabaco reduce el 22% de los ingresos por IAM en 2 aos

Todos
Privados Pblicos Masculino Femenino

22%
22% 14% 20% 19%

33

34

Los Mdicos y el tabaco: El gran reto de la medicina

Administrador

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO PROFESIONALES DE LA SALUD Curso Anual de Clnica Mdica Neuqun, 28de Marzo 2012
Historia Clnica en Tabaquismo Prof. Dr. Gustavo Zabert Director Regional para Amrica Latina Global Bridges

Poltico Asesor Investigador-Cientfico Docente Comunicador Ciudadano Lobista Modelo No Fumador Asistencial
35 36

Historia Clnica Tabaquismo El 70% de los fumadores consulta una vez por ao al mdico Estrategias sistemticas identifican al 80% de los fumadores
Antecedentes Tabaquismo Edad de inicio Edad inicio al consumo habitual Consumo actual N cigarrillos diarios Paquetes /ao Patrn de consumo Comorbilidades Cardiopulmonar Neurolgica Psiquitrica Intentos previos N de intentos Duracin de abstinencia Tratamiento farmacolgico Tolerancia y ef adversos Motivo de recadas Evaluacin del entorno social Familia Trabajo Amigos

37

38

Historia Clnica Tabaquismo

Cesacin tabquica Etapas de cambio Modelo de Prochaska y Diclemente

Pre-contemplacin Preparacin Contemplacin Recada Abstinencia Mantenimiento
39 40

Paquetes /Ao (N cigarrillos por da/ 20) x aos de consumo

Carga de consumo histrico Riesgo para enfermedades relacionadas con consumo de tabaco Influye en la tasas de abstinencia

Accin

Abstinencia

Evolucin del modelo Prochaska y Diclemente en espiral

Motivacin Test de Richmond

1- Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? No 0 puntos S 1 punto 2 -Cunto inters tiene usted en dejarlo? Nada en absoluto 0 puntos Algo 1 punto Bastante 2 puntos Muy seriamente 3 puntos 3 - Intentar usted dejar de fumar en las prximas dos semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizs 1 punto S 2 puntos Definitivamente s 3 puntos 4 - Cul es la posibilidad de que usted, dentro de los prximos seis meses, sea ex-fumador? Definitivamente no 0 puntos Quizs 1 punto S 2 puntos Definitivamente s 3 puntos = > 6 Motivacin baja . Precisan consejo personalizado > 7 Motivacin media/alta . Acordar fecha . Iniciar tratamiento

Recada Abstinencia Accin

Pre- contemplacin Contemplacin

41

42

Escala analgica visual

Cunto est confiado en poder dejar de fumar?

Dependencia: Test de Fagerstrm

1. Que tan rpido fuma el 1er cigarrillo? 2. Encuentra difcil no fumar donde est prohibido? 3. Que cigarrillo le molestara mas dejar de fumar? 4. Cuantos cigarrillos fuma por da? 5. Fuma mas seguido durante las primeras horas de la maana que en el resto del da? 6. Fuma aunque este enfermo en la cama?

10

Mximo: 10 puntos

43

44

Motivacin y dependencia
Motivacin
Dependencia

Medicin del Monxido de Carbono (CO) en el aire espirado

Baja Baja
Poco probable que deje, podra hacerlo sin mayor ayuda Objetivo: aumentar motivacin

Alta
Podra dejar con ayuda mnima Objetivo: intervencin para cesacion Poco probable que deje sin ayuda Objetivo: mxima intervencin para cesacin

Alta

Poco probable que deje, y necesitara ayuda Objetivo: aumentar motivacin

West R BMJ 2004;328:338-339

45 46

COesp o COOXIMETRA
La cooximetra mide el nivel de concentracin de monxido de carbono (COesp) en el aire espirado que esta en equilibrio con los depsitos de CO en la hemoglobina. Las fuentes de produccin de CO son Exgenas Combustin (vehculo, fuego, fumar) Endgenas Inflamacin tisular En general, existe una relacin directa entre el nmero de cigarrillos consumidos y las concentraciones de cotinina en orina por lo que se acepta COesp como marcador biolgico de consumo de tabaco fumado
47

COesp valores y limitaciones

No fumadores Fumadores espordicos Fumadores Falsos positivos
Calibracin defectuosa Exposicin a otras fuentes Hemolisis, porfiria Intolerancia a la lactosa

CO < 6 ppm CO de 6-10 ppm CO > 10 ppm Falsos negativos

Calibracin defectuosa Bajo consumo Varias horas sin fumar Actividad fsica intensa

48

Conclusiones
7 de cada 10 fumadores concurre al sistema de salud por ao Estrategias sistemticas identifican al 80% de los fumadores Toda intervencin se inicia en preguntar y registrar la condicion de consumo Se debe explorar: Carga de Consumo (en paquetes ao), motivacin y dependencia al tabaco El interrogatorio sobre experiencias pasadas nos ayuda en la siguiente intervencion El CO esp es util como marcador biolgico y para motivar en la cesacin
49 50

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO PROFESIONALES DE LA SALUD Curso Anual de Clnica Mdica Neuqun, 28de Marzo 2012
Intervencin y Consejo Breve. Racionalidad y conceptos Prof. Dr. Gustavo Zabert Director Regional para Amrica Latina Global Bridges

Porque fuma la gente?

Eleccin de estilo de vida?

Que es Fumar?
Enfermedad crnica recurrente caracterizada por la bsqueda y consumo persistente de drogas de drogas. Tres factores condicionan al tabaquismo

Adiccin fsica

Hbito?

Dependencia psicolgica Dependencia conductual y social

51

Adiccin?

52

Adiccin a la Nicotina
Cumple todos los criterios DMS-IV Doble recompensa
Consumo (positiva) activa circuitos de sensaciones de placer, humor (antidepresin) y aumenta rendimiento intelectual Abstinencia (negativa) irritabilidad, desesperacin por fumar (craving), aumento de apetito por dulces, cambio del humor y detrimento de rendimiento intelectual

Autopistas de la adiccin

N Engl J Med 2003;349:975-86.

53 54

Capacidad adictiva de una droga

Intensidad de los efectos: reforzamientos positivos y negativos Rpido comienzo de accin o velocidad al pico de concentracin en cerebro. En discusin estmulos externos

Receptor nicotnico de acetilcolina

N Engl J Med 2003;349:975-86.

55 56

Receptores de acetilcolina
Son receptores de transmembrana que se clasifican de acuerdo con su farmacologa, que todos se unen a la acetilcolina pero por sus diferentes molculas pueden unirse a otros ligandos. El Receptor nicotnico (nAChR, llamado tambin ionotrpico) su ligando que lo caracteriza es la nicotina El Receptor muscarnico (mAChR, llamado tambin metabotrpico), su ligando que lo caracteriza es la muscarina
57

Receptores de acetilcolina
nAChR de la acetilcolina son canales de iones, Ingresa Na y genera un potencial de accin despolariza la neurona nAChR actua en control voluntario del movimiento, en la memoria, atencin, sueo, alerta, dolor y ansiedad.

58

ACETILCOLINA

CH3 N

Nicotina
Alcaloide lquido natural Base dbil voltil Aspecto Incoloro Baja solubilidad en agua Olor fuerte Sabor quemante Propiedades insecticidas

CH3 N N

NICOTINA

CH CH3
N N N

59

60

10

Nicotina
ABSORCIN
CH
N N
tracto respiratorio (rpida) mucosa bucal piel estmago (limitada ) hgado (80 - 90%) rin pulmn cotinina nicotina-1-N-xido 2 Hs. rin saliva leche

Nicotina en Receptores SNC pre y post sinapticos

3 METABOLISMO METABOLITOS VIDA MEDIA EXCRECIN

61

62

Concentracin cerebral de Dopamina

Receptores Nicotnicos nACHr

Nicotina

Exposicin crnica (up-regulation)

Sensibilizado o listo para recibir nicotina Activado Desensibilizado o inactivo
63 64

Fumar es la forma mas efectiva de administrar nicotina

Estrategias de intervencin en tabaquismo con efectividad demostrada

Intervencin mnima Intervencin intensiva Material de autoayuda Apoyo de pareja Ejercicio Terapia Adversiva Lobelina Mecamilamina Naltrexona Acetato de plata Nicotina Bupropion Vareniclina Clonidina Nortriptilina

Cigarrillos (liberacin de nicotina, 1-2 mg) Goma (liberacin nicotina, 2 mg) Spray Nasal (liberacin nicotina, 1 mg) ParcheTransdrmico (7, 12, 14 mg)

Concentracin plasmtica de nicotina (g/L)

Tiempo post-administracin (minutos)

Sweeney CT, et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

Hipnosis Acupuntura
65

66

11

Efectividad de las intervenciones (Cochrane)

Abstinencia 6 meses Intervencin Breve Intervencin Intensiva Web- guiada Panfletos, libros, videos TRN 1 forma TRN mas de 1 Bupropion Vareniclina Nortriptilina Clonidina Cisticina (Tabex) 1-3 % 3-7 % 1-3 % ? 5-8% 1-6% 6-10% 19-20% 3-10% 4-15% 2-10% 2-7% NNT 33-100 14-33 33-100 ? 13-20 17-100 10-17 5-11 8-33 7-25 10-50 14-33 Control (quit rate) vs no intervencin vs sin intervencin (5%) vs web no guiada vs no intervencin vs placebo (8-12%) vs TRN 1 forma vs placebo (8-12%) vs placebo (8%) vs bupropion (14%) vs placebo (8%) vs placebo vs placebo
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Tratamiento no farmacolgico
Las estrategias no farmacolgicas para dejar de fumar pueden ser clasificadas de acuerdo al escenario de accin, sea este el campo personal o desde el punto de vista salud pblica. A nivel personal, las principales son: intervencin individual y de grupo, materiales de autoayuda, terapia conductual, asesora telefnica y programas de ejercicio.

Robert West www.rjwest.co.uk

68

Tratamiento no farmacolgico
Las estrategias de conducta SON efectivas para el tratamiento del tabaquismo. Estas intervenciones son proporcionadas por cualquier profesional sanitarios o especialistas , quienes definen el tratamiento del tabaquismo como su rol asistencial primordial y que poseen las habilidades, el conocimiento y la formacin necesarios para proporcionar intervenciones efectivas . Implica modificar en el fumador algunos aspectos cognitivos, emocionales y conductuales que lo llevarn a iniciar un tratamiento, continuarlo y mantenerse en el mismo. Desde el consejo mdico breve hasta el tratamiento conductual intensivo o intervencin intensiva, los conceptos claves que lo identifican son, entre otros: instrucciones verbales, consejo, motivacin, seguimiento y contencin. contencin. Dosis respuesta o sea a mayor intervencin mayor efectividad.
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Consejo breve
La intervencin individual ms bsica es tambin conocida como consejo mdico breve o intervencin mnima. Se trata de una actividad llevada a cabo por el personal mdico generalmente durante el curso de una consulta mdica por otra causa. Consiste en una sesin menor de 10 minutos de duracin en la que se pregunta sobre el status del tabaquismo, se aconseja sobre los daos a la salud que ocasiona, los beneficios de dejar de fumar, se asiste al individuo desde el punto de vista teraputico y se asigna un seguimiento por este fin.

70

El consejo para la cesacin del tabaquismo, debe ser:

RELEVANTE para la situacin del paciente (edad, otras enfermedades, situacin laboral, econmica, etc.) Sin ambigedades (ofrecer solo argumentos claros) Sin establecer juicios (si usted no hubiera fumado) EMPATICO (yo entiendo que dejar de fumar puede ser difcil, pero puedo ayudarle)

Intervencin mnima o consejo breve

< 3 minutos Mensaje claro, personalizado, relevante consistente, convincente y repetitivo. Por todo agente de salud a todo Estrategias 5A ABC

Efectividad 2,5% (NNT 40)

71 72

12

Vamos al mundo real: Consejo Breve

Ud. ofrece un consejo breve a uno de sus pacientes fumadores por dia (tiempo asignado= 30 segundos) En 40 das habr ocupado 20 minutos de su tiempo, y alguno de los 40 pacientes habr dejado de fumar (recuerde que el NNT es 40) En un ao laboral (240 das), habr logrado que 6 pacientes dejen de fumar con solo 120 minutos de su tiempo Entonces con solo 2 horas de consejo breve al ao habr salvado 3 vidas!
Dr.Hayden Mc Robbie Auckland University
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Intervencin breve
Modelo 5 A Ingles Ask Advice Asses Assist Arrange Espaol Averige Asesore Aprecie Ayude Arregle Acciones
Preguntary registrar el consumo de tabaco en todas las visitas Mensaje clara, contundente y personalizado para el abandono Est motivado para hacer un intento de abandono en este momento? Ofrecer tratamiento consejo adicional y farmacolgico (o derivar ) Programar le seguimiento, comenzando en la primera semana despus del da D

Fiore, M., et al., Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, .S.D.o.H.a.H. Services, Editor. 2008, Public Health Service. p. 276.
74

Intervencin Breve
Modelo ABC Ingles Ask Brief advice Cessation support Espaol Averigue Consejo Breve Ayuda en cesacion Acciones
Registrar el consumo de tabaco en todas las visitas Mensaje clara, contundente y personalizado para el abandono en 30 segundos Ofrecer tratamiento consejo adicional y farmacolgico (o derivar ) inmediato

Diferentes formas de preguntar

Como parte de los antecedentes quisiera saber si fuma o ha fumado alguna vez? En la ultima consulta tengo registrado que fumaba, ha avanzado en dejarlo? Cree que puedo ayudarlo? Como esta con el cigarrillo? Recuerdo que habamos hablado de los problemas que le causaba fumar, desde entonces ha logrado parar? El asma de su hijo puede empeorar con la exposicin al humo ambiental, fuma Ud. o alguien en casa? Duracin 10 segundos
75 76

Smoking Cessation Guidelines Consortium: Bullen C, F.T., McRobbie H, Whittaker R, Baiabe H, Wallace-Bell M, Barlow D, K Beverley, D Sellman New Zealand Smoking Cessation Guidelines. 2007.

Brief Advise es Consejo breve

La accin mas efectiva de prevencion de salud es dejar de fumar {argumento} Como su medico permtame que le recomiende dejar de fumar porque {argumento} La primera medida indicada es dejar de fumar, porque {argumento} Argumentos: {previene la muerte prematura, evita la progresin de EPOC, disminuye el riesgo CV, cncer, EPOC, crisis de asma, infecciones respiratorias en los nios, mejora su rendimiento fsico, su aliento, mejora el rendimiento sexual, } Duracin 20 segundos

Cessation support es ayuda en cesacin inmediata

Si necesita ayuda aqu estamoso puedo referirlo a un colega/ clnica especializada para una intervencin mas intensiva {argumento} Argumentos: {hay tratamientos efectivos, este/a colega/ clnica tiene una experiencia mayor en casos como el suyo, cuanto mas veces lo intenta mas chances tienes, la efectividad de los tratamientos es al menos 4 veces mayor que intentarlo solo, su caso necesita una intervencin multidisciplinaria, los medicamentos efectivos duplican las probabilidades de abstinencia a largo plazo, }

77

78

13

Impacto en el mundo real Intervencin intensiva + NRT

Conclusiones
Fumar cumple con todos los criterios de adiccion. 3 son los determinantes de la dependencia al tabaco: fsica, psicolgica y social Dejar de fumar evita enfermedad y muerte ej control del tabaco impact en una reduccin del 50% de la muertes en Gran Bretaa entre 1981 y 2000 Existen mltiples intervenciones efectivas para ayudar a los fumadores a dejar el consumo entre las que se cuentan las estrategias de conducta. La intervencin individual ms bsica tambin conocida como intervencin o consejo mdico breve dura menos de 10 minutos y tiene una tasa de abstinencia de 2,5% (NNT =40) Hay dos estrategias, conocidas como 5 A y ABC, que utilizan herramientas similares

Medicos 10 100 1.000 100.000

Nuevas Consultas (2 por semana) 20 200 2000 200000

Consultas anuales (50 por ao) 1000 10.000 100.000 10.000.000

NNT 14 14 14 14

Fumadores en abstinencia al ao 70 700 7.000 700.000

NNT 14 efectividad 7% Robert West www.rjwest.co.uk

79 80

Cesacin tabquica
Cuantos debemos tratar para que uno, al menos, deje se fumar?

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL TABACO PROFESIONALES DE LA SALUD Curso Anual de Clnica Mdica Neuqun, 28de Marzo 2012
Intervencin Intensiva y Tratamiento farmacologico Prof. Dr. Gustavo Zabert Director Regional para Amrica Latina Global Bridges

Intervencin Consejo breve Ayuda

Intensiva individual Intensiva Grupal

NNT 40
25 20 17 13 11 7

Razn NNT 1
1.6 2 3.7 a 4.1 2.4 3.1 3.6 5.7

Drogas
Nicotina Bupropion Nortriptiline Varenicline

Mc Robbie H Modificado por Zabert G

81 82

Cochrane Tobacco Addiction Review Intervencin Intensiva

Intervencin Intensiva Individual 11 estudios Individual vs minima OR 1,55 (1,27 1,90) Intervencin Intensiva Grupal 13 estudios Intervencin intensiva Grupal vs Mnima: OR 1,91 (1,20 3,04) Intervencin Intensiva Grupal vs Individual sin diferencias Conclusin: es mas efectiva que intervencin mnima
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioral counseling for smoking cessation
83

Intervencion intensiva es mas efectiva!!!

Ya no FUMa masss.....! Ya no FUMO masss....!

OR=1.55 a 1.91

NNT=25 a 20
84

14

Intervencin Intensiva
Definicin. contactos cara a cara entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. Se proporcionan apoyo psico-social y/o farmacolgico. Pueden ser individuales o grupales, y deben de tener ms de 10 minutos de duracin, durante 4 ms sesiones, y ms de 30 minutos de duracin total.
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Elaborar un plan de tratamiento

1 Fecha de abandono. 2 semanas 2 Acuerdos paciente-equipo de salud 3 Estrategias cognitivo-conductuales 4 Seguimiento Inmediato 5 Farmacoterapia

86

Qu son las estrategias cognitivoconductuales? Es un conjunto de estrategias de la conducta y comportamientos destinados a favorecer la abstinencia.
Provienen de la Psicologa COGNITIVOCONDUCTUAL y estn respaldadas en un marco terico slido y de gran experiencia.
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Estrategias cognitivo-conductuales
3 Componentes Desarrollo de habilidades y resolucin de problemas Apoyo intraprograma (mdicos y equipo de salud) Apoyo extraprograma(familia y amigos) *
*Guas Fiore 2008 no hacen hincapi en este componente porque ha surgido evidencia controvertida sobre este componente
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Efectividad de los Componentes

Intervencin en tabaquismo

Componentes

OR (95% IC)

Tasa Abstinencia( 95% IC) 16.2 (14.018.5)

Desarrollo de 1.5 (1.31.8) habilidades y resolucin de problemas Apoyo intra-programa Apoyo extra-programa 1.3 (1.11.6) 1.5 (1.12.1)

Adiccin fsica

Farmacoterapia

14.4 (12.316.5) 16.2 (11.820.6)

Adiccin psicolgica Adiccin conductual y social

89

Estrategias cognitivo-conductuales

90

15

TODO PACIENTE DEBERA RECIBIRLO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO JUNTO A LA INTERVENCIN DE CONDUCTA A MENOS QUE..........

Abstinencia a 6 meses NRT 132 estudios (N > 40.000) OR 1.58 IC 1.50 1.66 Chicles 1,43 IC 1.33-1.53 Parches 1,66 IC 1.53-1.81 Inhalador 1,90 IC 1.36-2.67 Lozange 2,00 IC 1.63-2.45, Spray nasal 2,02 IC 1.49-3.73
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
91 92

Fume menos de 10 cigarrillos Tenga contraindicacin a la droga Est embarazada o amamantando Sea adolescente

Porque? Al menos duplica las probabilidades de abstinencia Prevenir el sndrome de abstinencia a la nicotina

REEMPLAZO NICOTINICO

Claves para la NRT

Parches de nicotina: Dosis 7 mg ,14 mg o 21 mg Donde se aplica Cuando Chicles y caramelos Dosis 2 y 4 mg Masticar y guardar Prtesis dental Spray nasal Dosis 0,5 mg Irritacin nasal inicial Alta dependenciaAdictivo
93 94

Claves para el xito

Bupropion: Abstinencia a 6 meses Bupropin 36 estudios (N 11.140) OR 1.69 IC 1.53 1.85 Nortriptilina 6 estudios (N 975) OR 2.03 IC 1.48 2.78
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3
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Contraindicaciones EPILEPSIA Enfermedad bipolar Trastornos de alimentacin Problemas Insomnio y Rash cutaneo Dosificacin 7 das antes Inicio 150 mg Mxima 300 mg ALERTA Depresin e ideas de muerte
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Claves para el xito

Vareniclina: Abstinencia continua (CAR) a 6 meses Vareniclina vs placebo 10 estudios (4.443) OR 2.31 IC 2.01 2.685 Vareniclina vs Bupropin 3 estudios (N 1622) OR 1.52 IC 1.22 1.88
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub5
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Contraindicaciones Ninguna conocida Alergia a la droga Problemas Nauseas ALERTA Depresin e ideas de muerte Dosificacin 1 semana antes da D 0,5 mg/da3 das 1 mg/da 4 das 11 semana 2 mg/da
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Conclusiones
La intervencin intensiva individual o grupal es mas efectiva que intervencin breve (NNT=20 a 25) 3 componentes: desarrollo de habilidades y resolucin de problemas, apoyo intra-programa y apoyo extra-programa La racionalidad para agregar frmacos efectivos es que al menos duplica la tasa de abstinencia Los farmacos con demostrada eficacia son Terapia de remplazo nicotnico o TRN (en todas sus formas) Bupropion y Nortriptilina (no disponible en Argentina) Vareniclina y cisticina (no disponible en Argentina)

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