BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 1.

1 Pengkajian PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK Nama : Jenis kelamin : (1) laki-laki (2) perempuan Umur : (1) elderly (60-74)(2) old (75-90) (3) very old (>90) Alamat : Statua menikah: (1) menikah (2) tidak menikah (3) janda (4) duda Agama : (1) Islam (2) Protestan (3) Hindu(4) Katolik(5) Budha Suku : (1) Jawa (2) Madura (3) lain-lain, sebutkan Tingkat pendidikan : (1) tidak tamat(2) tamat SD (3) SMP(4) SMU (5) PT (6) buta huruf Riwayat pekerjaan : Pedagang 1. Masalah emosional 2. Tingkat kerusakan intelektual 3. Identifikasi aspek kognitif 1. Masalah emosional Pertanyaan tahap 1 a. Apakah klien mengalami susah tidur? ya b. Apakah klien merasa gelisah? tidak c. Apakah klien murung atau menangis sendiri? tidak d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan jawaban 1 ya Pertanyaan tahap 2 a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan, terjadi 1 kali dalam 1 bulan? b. Ada masalah atau banyak pikiran? c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain? d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? e. Cenderung mengurung diri?

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional 2. Tingkat kerusakan intelektual Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini: NO. PERTANYAAN BENAR 1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apa sekarang? 3. Apa nama tempat ini? 4. Dimana alamat Anda? 5. Berapa nomor rumah Anda? 6. Kapan Anda lahir? 7. Siapa presiden Indonesia? 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 9. Siapa nama ibu Anda? 10. Kurangi 3 dari tiap 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun. Jumlah Interpretasi: Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat 3. Identifikasi masalah kognitif Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) NO 1 ASPEK NILAI KOGNITIF MAKSIMAL Orientasi 5 waktu NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal
1

SALAH

Orientasi tempat

2.

Registrasi

3.

Perhatian dan kalkulasi Mengingat

4.

5.

Bahasa

Hari Bulan Dimana sekarang Anda berada? Negara Propinsi Kabupaten Sebukan 3 nama objek (kursi, meja, kertas) Kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab: 1. kursi 2. meja 3.kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat: 1. Bisa hingga 5 tingkat Meminta klien untuk menyebutkan objek pada poin 2 1.kursi 2.meja Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut: 1. lemari 2. kasur Meminta klien untuk mengulangi kata berikut tak ada jika, dan, atau, tetapi. Klien menjawab tidak ada jika, dan, atau, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint di tangan Anda, ambil kertas, menulis saya

mau tidur. 1. ambil ballpoint 2. ambil kertas 3. tidak bisa menulis Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin) tutup mata anda 1. Klien menutup mata Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat dan menyalin gambar 1. Klien tidak bisa menulis atau menggambar Total nilai METHOD Single Cutoff Range Education 30 SCORE <24 <21 >25 21 <23 <24 24-30 18-23 0-17 INTERPRETATION Abnormal Increased odds of dementia Decreased odds of dementia Abnormal for 8th grade education Abnormal for high school education Abnormal for college education No cognitive impairment Mild cognitive impairment Severe cognitive impairment

Severity

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran : CM TTV & status gizi: Suhu : TD : Nadi : Pemeriksaan Fisik Kepala: Warna Kebersihan : Cukup
o

C mmHg BB: x/menit

RR: kg TB:

x/mnt cm

: :
2

Distribusi : Kerontokan : Keluhan : Klien mengeluh: Mata: Bentuk Konjungtiva Sclera Strabismus Penglihatan Peradangan Riwayat katarak Keluhan Jika ya, jelaskan Hidung: Bentuk Peradangan Penciuman Keluhan lain : Simetris : Tidak : Tidak : Tidak : Kabur : Tidak : Tidak : Ya : Dada:

Posisi Trakea : Simetris Pembesaran kel.tiroid : Tidak JVD : Tidak Kaku kuduk : Tidak; klien hanya mengatakan nyeri pada tengkuk dan bahu dengan skala 5 dari 1-10

Bentuk dada : Normal chest Retraksi : Tidak Wheezing : Tidak Ronchi : Tidak Suara jantung tambahan : Tidak Ictus cordis : ICS 5 MCL Abdomen: Bentuk Nyeri tekan Kembung Supel Bising usus Massa Genitalia/anus: Kebersihan Hemoroid Hernia Ekstremitas: Massa/tonus otot

: Simetris : Tidak : Tidak : Tidak

: perut besar tapi tidak ada distensi : tidak : tidak : Ya : ada, frekuensi: 10 x/mnt : Tidak

Mulut dan tenggorokan: Kebersihan : Baik Mukosa : lembab Peradangan/stomatitis : Tidak Gigi/Geligi : Tidak Radang gusi : Tidak Kesulitan mengunyah : Tidak Kesulitan menelan : Tidak Telinga: Bentuk Kebersihan Peradangan Pendengaran Keluhan lain Jika ya, jelaskan: Leher:

: baik/cukup/sedang : tidak : tidak

:5

: Simetris : Sedang : Tidak : Tidak : tidak

Tonus/Kekuatan otot (0) lumpuh (1) ada kontraksi otot (2) melawan gravitasi dengan sokongan (3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan (4) melawan gravitasi dengan tahanan

Postur tubuh Gaya berjalan

: normal : normal
3

Rentang gerak Deformitas Tremor Edema kaki Flebitis Klaudikasi Integumen: Kebersihan Warna Kelembaban Gangguan pada kulit

: maksimal : tidak : tidak : tidak : tidak : tidak

7.

8.

: baik : tidak : lembab : tidak ada 9. PENGKAJIAN ADL

Modifikasi dari Barthel Index NO. 1. AKTIVITAS Makan 0= tidak mampu 5= dengan bantuan 10= mandiri Mandi 0= dengan bantuan 5= madiri Kebersihan diri 0= dengan bantuan 5= madiri Berpakaian 0= dengan bantuan 5= butuh bantuan pada setengah aktivitas 10= mandiri Mengontrol defekasi 0= inkontinen (termauk pemberian enema) 5= occasional 10= kontinen Mengontrol kemih 0= inkontinen (termasuk kateter) 5= occasional 10= kontinen SKOR

10.

2.

Penggunaan toilet 0= dengan bantuan 5= butuh bantuan pada beberapa aktivitas 10= mandiri Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur 0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan 5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik) 15= mandiri Mobilitas 0= tidak mampu. <50m 5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m 10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m 15= mandiri (bisa dengan bantuan, misal tongkat). >50m Naik turun tangga 0= dengan bantuan 5= butuh bantuan 10= mandiri

3.

4.

Interpretasi 0-20 : ketergantungan penuh 21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung 62-90 : ketergantungan moderat 91-99 : ketergantungan ringan 100 : mandiri

5.

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN) NO. TES KOORDINASI 1. Berdiri dengan potur normal 2. Berdiri dengan potur normal, menutup mata KETERANGAN Klien dapat berdiri tegak Klien hilang keseimbangan NILAI

6.

3.

Berdiri dengan kaki rapat

4.

Berdiri pada satu kaki

5.

Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral

6.

Berdiri, lateral, dan fleksi trunk

7.

Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain

8.

Berjalan sepanjang garis lurus

9.

Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

10.

Berjalan menyambung

11.

Berjalan mundur

12.

Berjalan mengikut lingkaran

setelah menutup mata 6 detik Klien mampu berdiri dengan merapatkan kaki Klien tidak mampu berdiri dengan 1 kaki Klien tidak mampu berdiri dengan penuh setelah fleksi Klien tidak mampu berdiri dengan penuh setelah fleksi Klien tidak mampu melakukanya dengan seimbang penuh Klien mampu berjalan dengan lurus Klien mampu mengikuti gambar di lantai Klien mampu berjalan menyambung Klien tidak mampu berjalan mundur tanpa sempoyongan Klien mampu

13.

Berjalan pada tumit

14.

Berjalan dengan ujung kaki

berjalan melingkar Klien tidak mampu berjalan dengan tumit tanpa bantuan Klien tidak mampu berjalan dengan tumit

JUMLAH

Keterangan: 4= mampu melakukan aktivitas dengan lengkap 3= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan 2= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal 1= tidak mampu melakukan aktivitas Nilai: 42-54 28-41 14-27 14

= mampu melakukan aktivitas = mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan = mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal = tidak mampu melakukan aktivitas

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK II I. Data Inti (demografi) A. Data khusus 1. Nama Lansia : Ny. W 2. Umur : 62 Tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Alamat : Dsn. Sumber Sekar 5. Tingkat pendidikan: Tidak sekolah SD SMP SMU
5

 PT 6. Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Pensiunan Petani Buruh Tidak bekerja Lainnya 7. Suku : Jawa Madura Lain-lain 8. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha B. Data sosial ekonomi 1. Penghasilan rata-rata perbulan: Kurang dari Rp. 500.000 Rp 500.000-Rp. 1.000.000 Lebih dari Rp. 1.000.000 2. Kebiasaan menabung Ya Tidak II. Lingkungan Fisik 1. Perumahan a. Kepemilikan: ()sewa ()numpang ()milik sendiri b. Jenis: ()permanen ()semi permanen ()tidak permanen c. Lantai: ()tanah ()papan ()tegel/semen d. Ventilasi: ()baik ()cukup ()kurang e. Jendela dibuka setiap hari: ()ya ()tidak f. Penerangan: ()baik ()cukup ()kurang g. Luas kamar tidur: ()memenuhi syarat

2.

3.

4.

5.

(disesuaikan antara luas kamar tidur dan jumlah penghuni) h. Luas rumah 15 x 7 m2 Halaman rumah a. Pemanfaatan pekarangan: ()ya ()tidak b. Jenis pemanfaatan pekarangan: ()sayuran ()buah-buahan ()tanaman ()lain-lain, sebutkan Pembuangan a. Lokasi BAB: ()sungai ()WC ()sembarang tempat ()Lain-lain, sebutkan.. b. Kepemilikan jamban: ()ya ()tidak c. Bila ya, jenis jamban: ()leher angsa ()kakus duduk ()cubluk d. Jarak dengan sumber air: ()<10m ()>10m e. Kondisi jamban: ()terawat ()tidak terawat Sumber air: a. Penyediaan air bersih ()PDAM ()mata air ()sumur pompa ()sumur gali ()sungai ()beli b. Penyediaan air minum: ()PDAM ()mata air ()sumur pompa ()sumur gali ()sungai ()beli. Mis.air isi ulang c. Pengelolaan air minum: ()dimasak ()tidak dimasak Tempat penampungan air a. Jenis tempat penampungan air ()bak ()gentong ()ember ()lain-lain, sebutkan.... b. Kondisi: ()tertutup ()terbuka c. Pengurasan: ()ya ()tidak d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu: ()2x ()3x ()>3x e. Kondisi air: ()berbau ()berwarna ()berasa ()tidak bau, warna, rasa

6. Pembuangan sampah dan limbah a. Cara pembuangan sampah dibuang di tempat sampah b. Tempat pembuangan sampah di depan rumah ada yang mengangkut
6

c. d. e. f.

Bila ada Pembuangan air limbah got Kondisi saluran limbah bersih Binatang yang banyak berkeliaran di sekitar tempat sampah ayam g. Apakah di lingkungan sering banjir tidak ada

c.

7. Kandang ternak a. Kepemilikan kandang ternak: ()ya b. Bila ya, letak kandang ternak: ()dalam rumah ()luar rumah c. Kondisi: ()terawat ()tidak terawat

()tidak

III. Status Kesehatan 1. Sarana kesehatan a. Sarana kesehatan terdekat Rumah sakit Posyandu Puskesmas Balai pengobatan Dokter praktek Perawat/bidan b. Pemanfaatan sarana kesehatan Ya Tidak c. Bila tidak, alasannya Sulit dijangkau Biaya Lain-lain, sebutkan..... 2. Masalah kesakitan a. Apakah menderita penyakit 1 tahun terakhir Ya Tidak b. Bila ya, sebutkan Asma Tekanan darah tinggi Reumatik Tulang keropos

d.

e.

f.

g.

h.

TBC Kencing manis Katarak Penyakit kulit Lain-lain, sebutkan........ Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apa yang biasanya dilakukan Beli obat bebas o Jika menggunakan obat bebas, obat apa yang digunakan, dalam sehari berapa kali minum obat, jika kondisi tidak membaik apa yang dilakukan............ Minum jamu Lainnya, sebutkan ke bidan dan diberi obat Upaya ke pusat kesehatan yang mana jika sakit Ke rumah sakit Ke dokter praktek Ke dukun Ke puskesmas Ke perawat/bidan Lain-lain, sebutkan....... Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan Angkot Mobil pribadi Becak Sepeda motor Jalan kaki Penggunaan waktu senggang Berkebun Senam Jogging Lain-lain, sebutkan berdiam diri di rumah Adakah kelompok usila Ya tidak Bila ya, adakah kegiatan Ya, sebutkan tapi klien tidak mengetahui tidak
7

i.

Apakah mengetahui tentang kader lansia Ya tidak j. Apakah sudah ada kader lansia Ya tidak k. Apakah mengetahui tentang posyandu lansia Ya tidak l. Apakah mengikuti kegiatan posyandu lansia Ya tidak m. Jika tidak, alasan tidak mengikuti kegiatan posyandu lansia Sibuk kerja Malas Tidak tertarik dengan kegiatan posyandu Lain-lain, sebutkan........... LEMBAR KUISIONER PENGUKURAN DEPRESI PADA LANSIA Isilah Data dibawah ini : 1. No. Responden : 2. Umur : 76 Tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Pekerjaan : tidak bekerja 5. Pendidikan Terakhir : tidak sekolah I. Petunjuk Pengisian Berilah tanda pada kotak sesuai dengan jawaban anda Jawaban ya jika anda benar-benar setuju dengan apa yang dikatakan dalam pertanyaan Jawaban Tidak jika anda benar-benar tidak setuju atau kurang setuju dengan apa yang dikatakan dalam pertanyaan. Jawaban No. Pertanyaan Skor Ya Tidak 1. Apakah anda merasa puas dengan kehidupan yang dijalani sekarang? 2. Pernahkah anda mengalami penurunan dalam aktifitas dan hobi anda?

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Apakah anda merasa bahwa hidup anda hampa? Apakah anda sering bosan? Apakah anda sering bersemangat setiap waktu? Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa anda? Apakah anda merasa senang dalam hari-hari anda ? Apakah anda sering merasa tidak berdaya(sering lemas, capek)? Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar atau melakukan suatu kegiatan baru? Apakah anda merasa memiliki banyak permasalahan dengan daya ingat anda? Apakah anda berpikir sangat membahagiakan bisa menjalani kehidupan sekarang? Apakah anda merasa kurang berharga sebagai diri anda sekarang ini? Apakah anda merasa bertenaga? Apakah anda merasa bahwa situasi anda sekarang kurang bisa diharapkan? Apakah anda berpikir bahwa kebanyakan orang lebih baik dari anda? Total Skor