LAMPIRAN C

BORANG PENYERTAAN KEJOHANAN PAINTBALL TERTUTUP PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA 2013

NAMA KUMPULAN PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / KUMPULAN) BIL 1 2 3 4 5 6 7
BACA DENGAN TELITI Sebagai balasan kepada Kejohanan Paintball Tertutup Persekutuan Pengakap Malaysia 2013 menyediakan perkhidmatan dan peralatan bagi membolehkan kami menyertai kejohanan ini, kami dengan ini bersetuju: 1) Risiko dan bahaya yang wujud dengan penggunaan peralatan dalam penyertaan kami dalam kejohanan ini adalah berat dari segi fizikal dan mental serta boleh mengakibatkan kecederaan yang tidak terhad kepada kecederaan tubuh, penyakit, ketegangan, patah atau lumpuh separuh atau seluruh bahagian badan; dan 2) Risiko atau bahaya tersebut mungkin disebabkan oleh kelalaian penganjur, pekerja, tuan tanah, rakan penganjur, penaja atau agen kejohanan, kelalaian peserta itu sendiri, kelalaian pihak lain, kemalangan, pelanggaran kontrak, bencana alam atau sebab-sebab lain. Kejadian risiko atau bahaya ini mungkin berpunca daripada sebab-sebab yang boleh dan tidak boleh diramalkan; dan 3) Kami memahami serta akan patuh kepada segala syarat dan peraturan kejohanan. Sekiranya kami dapati terdapat sebarang bahaya yang luar biasa atau tidak sepatutnya berlaku maka kami akan memaklumkan kepada mana-mana pegawai yang terdekat secepat mungkin (secara praktikalnya); dan 4) Dengan menyertai/penggunaan peralatan kejohanan, kami dengan ini menyedari segala risiko, bahaya dan tanggungjawab terhadap mana-mana kehilangan atau kerosakan yang disebabkan secara separuh atau sepenuhnya oleh pihak lain, perbuatan penganjur, pekerja, pegawai, tuan tanah, rakan penganjur, penaja, agen kejohanan atau/dan oleh pihak yang tertentu. Kami dengan ini rela hati bersetuju secara sepenuhnya untuk melepaskan, mengetepikan, tidak menggugat, mempertahankan pengurusan pihak kejohanan dan Persekutuan Pengakap Malaysia dan penganjurnya serta pekerjapekerjanya daripada sebarang tuntutan, tindakan atau kehilangan terhadap kecederaan tubuh badan, kerosakan harta-benda, kematian secara salah, kehilangan perkhidmatan atau sebaliknya yang boleh timbul disepanjang kejohanan ini. Kami secara spesifiknya memahami bahawa kami melepaskan dan mengetepikan penganjur, pekerja-pekerja, pegawai-pegawai, tuan-tuan tanah, rakan-rakan penganjur, penaja-penaja dan agen-agen kejohanan. KAMI TELAH MEMBACA PENGETEPIAN DI ATAS DAN KAMI FAHAM BAHAWA DENGAN MENANDATANGANI BORANG INI MAKA KAMI BERSETUJU BAHAWA TELA H MENJADI NIAT KAMI UNTUK MENGECUALIKAN DAN MELEPASKAN PENGANJUR, PEKERJA, PEGAWAI, TUAN TANAH, RAKAN PENGANJUR, PENAJA DAN AGEN KEPADA KEJOHANAN PAINTBALL TERTUTUP PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA 2013 DARIPADA TANGGUNGAN TERHADAP KECEDERAAN DIRI, KEROSAKAN HARTA BENDA, KEMATIAN SECARA SALAH YANG DISEBABKAN OLEH KECUAIAN ATAU MANA-MANA SEBAB LAIN. KAMI JUGA MENGISTIHARKAN BAHAWA KAMI MENANDATANGANI BORANG INI DENGAN RELAHATI TANPA APA-APA PAKSAAN DARIPADA MANA-MANA PIHAK DAN BORANG INI MENGIKAT KEPADA PEWARIS DAN WAKIL-WAKIL KAMI.

NAMA PENUH (KETUA)

NO. K/P

NO. H/P

EMAIL

SAIZ BAJU

TANDATANGAN

(Tandatangan Ketua Pasukan)

(Tarikh)

TARIKH TUTUP PENYERTAAN: SEBELUM ATAU PADA 22 JULAI 2013