Examenul neurologic la copil

Dr. RALUCA TELEANU

I. II.

EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NSCUT I SUGAR EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL I ADOLESCENT

I.EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NSCUT I SUGAR

Examinarea neurologic a sugarului trebuie s se efectueaze innd seama de dezvoltarea neuromotorie pe etape de vrst

Reguli de reinut
dezvoltarea controlului motor se realizeaz ntr-o secven anume, dinspre extremitatea cefalic spre membrele inferioare sugarul nti i ine capul, ca expresie a controlului asupra extremitii cefalice, apoi st n ezut i n final merge (are control asupra membrelor inferioare) Regula 1: STAI, UIT-TE I ASCULT pentru c sugarul nu are capacitatea de a colabora la efectuarea unui examen neurologic. Urmrind activitatea spontan a sugarului se poate aprecia statusul mental al copilului, se pot evalua nervii cranieni, coordonarea i statusul motor Regula 2: F DIN EXAMINARE O JOAC copilul este mult mai cooperant daca examenul neurologic este efectuat ca un joc pentru ca strnete curiozitatea copilului, i capteaz atenia Regula 3: LAS PENTRU FINAL CE E NEPLCUT examinarea fundului de ochi sau msurarea perimetrului cranian, etc.

Anamneza

Istoricul bolii se obine de la persoanele n ngrjirea crora se afl copilul

Antecedentele personale reprezint un element important al anamnezei examenului neurologic

reprezint o expunere detaliat, cronologic asupra modului n care boala a debutat i a evoluat ulterior

Dezvoltarea psihomotorie pe etape de vrst trebuie obligatoriu menionat Antecedentele heredo-colaterale pot aduce informaii n special cu privire la boli ale sistemului nervos prezente la ali membri ai familiei , dar i alte boli: genetice, sistemice grave. Condiiile n care sugarul este crescut (nivelul de educaie sanitar, de igien, echilibrul familial, etc), pot explica n anumite cazuri, manifestrile neurologice pe care acesta le prezint.

Se menioneaz antecedentele antenatale i trebuie precizai posibilii factori de risc antenatali. Antecedentele intranatale se refer la perioada de sarcin, modul n care a decurs, durata ei, felul i durata travaliului (natere spontan, aplicaie de forceps, operaie cezarian, etc) , prezentaia ftului, greutatea copilului, scorul Apgar, existena unei suferine fetale. Antecedentele neonatale se refer la patologia nou-nscutului n maternitate (traumatism obstetrical la natere, icter neonatal prelungit, convulsii neonatale, infecii, etc).

Examenul fizic general

examen clinic general necesar pentru o evalure neurologic corect Se ncepe cu o evaluare somatic prin msurarea lungimii i nlimii sugarului pentru a putea fi comparate cu perimetrul cranian. Examenul tegumentelor este important, innd seama de faptul c sistemul nervos i teegumentele provin din neuroectoderm.
diagnosticul de sindrom neurocutanat poate fi suspicionat n urma examinrii tegumentelor. Astfel petele caf au lait sunt sugestive pentru neurofibromatoz iar maculele hipomelanice pentru scleroz tuberoas. de notat aspectele dismorfice, n special ale feei, pentru c deseori acestea sunt n strns legtur cu alte anomalii cerebrale.

Examenul aparatului respirator i cardiovascular este deasemnea obligatoriu de efectuat . Examinarea abdomenului aduce informaii cu privire la o eventual visceromegalie , posibil prezent ntr-o boala metabolic.

Examenul neurologic la nou nscut

Comportament
Nou nscutul la termen prezint micri spontane, simetrice, pare atent la mediul nconjurtor, reacioneaz la lumin i sunete puternice. reacioneaz la un stimul neplcut plns nedifereniat.

Examinarea nervilor cranieni

Se efectueaz prin observarea activitii spontane a nounscutului. n timpul plnsului i micrilor de mimic se apreciaz simetria sau asimetria facial ceea ce ne ofer relaii depsre nervul facial (VII). Fora i calitatea plnsului aduc informaii asupra nervilor cranieni glosofaringian ( IX )i vag (X). Nervii cranieni oculomotor comun(III), trohlear (IV) i abducens (VI) sunt evaluai prin urmrirea micrilor oculare spontane Testarea comportamenului la stimulare luminoas ofer informaii despre nervul optic (II) iar rspunsul la stimularea sonor asupra nervului vestibulo-cohlear (VIII). Reflexul pupilar, examenul fundului de ochi, reflexul cornean cu copilul mare.

Examinarea motilitii i tonusului

Poziia nou nscutului la termen n decubit dorsal este asemntoare poziiei fetale caracterizat prin flexia membrelor i adducia lor spre de trunchi Semnul fularului: examinatorul susine cu o mn capul copilului i cu cealalt duce mna nou nscutului maxim spre umrul opus. n mod normal mna copilului nu trebuie s depeasc umrul opus iar cotul s nu depeasc linia median a corpului. Proba de traciune se efectueaz cu nou nscutul aflat n decubit ventral , prin aducerea acestuia n poziie eznd apucnd copilul de mini. Se va urmri poziia capului i a membrelor superioare. Membrele superioare trebuie s fie parial flectate iar capul sa se ridice pentru cteva secunde nainte de a cdea posterior sau anterior.

Examinarea reflexelor (1)

Reflexele osteo-tendinoase

Reflexul cutanat plantar

Ideal este ca nou nscutul s fie linitit i cu capul situate pe linia median. Sunt examinate nti reflexele rotuliene care sunt cel mai uor de obinut prin plasarea membrului inferior ntr-un unghi de 90 grade la nivelul genunchiului. Absena reflexelor osteo-tendinhoase este mult mai sugestiv dect o hiperreflexie la nou nscut, putnd fi asociat cu o boal de neuron motor periferic. Rspunsul normal la stimularea pe marginea lateral a plantei cu un obiect ascuit, este extensia halucelui cu rsfirarea celorlalte degete
!!! nu trebuie confundat cu semnul Babinski, care este un semn patologic, prezena lui se datoreaz mielinizrii incomplete a tracturilor cortico-spinale n primul an de via.

Reflexele cutanate abdominale

Sunt prezente nc din primele zile dup natere dar au semnificaie redus deoarece din cauza sistemului nervos imatur apare un rspuns generalizat de tresrire la declanarea lor.

Examinarea reflexelor (2)

Reflexele tranzitorii sunt reflexe primitive, apar n anumite etape ale dezvoltrii sistemului nervos i permit o apreciere a nivelului (vrstei) de dezvoltare biologic a copilului. Examinarea lor este important n special diagnosticul paraliziilor cerebrale infantile. REFLEXUL DE SUPT prezent de la natere. Se obine prin atingerea buzelor sau a obrazului, rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. -prezena lui peste vrsta de 6 luni este considerat patologic REFLEXELE POSTURALE 1. Reflexul de pire sau reflexul de mers automat este prezent de la natere i dispare n luna a 6-7-a de via. Nou nscutul este susinut axilar iar la contactul cu planul de sprijin va executa micri de paire. 3. Reflexul de cdere, al ascensorului. Copilul este susinut vertical, susinut de trunchi print-o deplasare brusc n jos, se produce ntinderea braelor cu degetele rsfirate n evantai. Trebuie urmrit simetria micrii.

Examinarea reflexelor (3)

REFLEXUL MORO este deasemnea prezent de la natere dar prezena lui peste vrsta de 6 luni este considerat patologic.

REFLEXUL DE APUCARE (GRASP ) apare la natere i dispare la 3 -4 luni, vrst la care se dezvolt prehnsiunea.

poate fi demonstrat prin mai multe manevre; esenial este realizarea schimbrii poziiei capului n relaie cu trunchiul , cu nou nscutul aflat n poziia de decubit dorsal cea mai eficient manevr este cea n care capul nou nscutului este lsat s cad brusc n mna examinatorului cu aproximativ 30 grade fa de poziia trunchiului extins. Raspunsul const ntro micare de abducie i extensie a membrelor , urmat de o adducie mai lent, cu poziionarea membrelor n forma literei C. Hipotonia sau spasticitatea sever reduc intensitatea reflexului. Reflexul este asimetric n: paralizii de plex brahial, hemiplegia spastic, fractura de humerus sau clavicul. Plasarea degetelor examinatorului sau a unui obiect n contact cu tegumentele palmare sau plantare determin flexie i reflex de agare cu degetele.

Examenul craniului
Msurarea perimetrului cranian denumit i circumferina occipito-friontal, pentru c msurtoarea se efectueaz plasnd cu metrul de croitorie pe cea mai proeminent regiune a osului frontal respective occipital. Palparea suturilor i fontanelelor (anterioar i posterioar) este obligatorie la nou nscut, se va i dimensiunea fontanelelor. La natere fontanela anterioar are dimensiuni de 2,5/5cm.

Examenul neurologic la sugar

Comportament

la 3 luni sugarul este atent la micrile din jurul su, i ine capul, apare zmbetul social, iar la sfritul primului trimestru de via copilul gngurete, i privete minile, se uit fix la figuri.. La 6 luni sugarul st n ezut, este extrem de activ, se rostogolete de pe burt pe spate, rspunde prompt la stimuli vizuali i auditivi,localizeaz stimulii auditivi, transfer un obiect dintr-o mn n alta. La aceast vrst sugarul gngurete, i recunoate mama. La 12 luni sugarul devine timid i fricos. Este de preferat ca examinarea acestuia s se desfoare n poziie eznd n braele mamei. Sugarul imit diverste activiti ale adultului, flutur mna n semn de la revedere, nelege i execut comenzi simple, ajut la mbrcat, spune cuvinte copilreti clare.

Examinarea nervilor cranieni

Se efectueaz la fel ca i la nou-nscut prin observarea activitii spontane a sugarului. La 3 luni sugarul poate urmri n plan orizontal un obiect aflat n cmpul su vizual iar expresia facial este simetric. La 6 luni sugarul poate urmri n plan orizontal i vertical un obiect aflat n cmpul su vizual. Micrile faciale pot fi evaluate urmrind sugarul n timpul rsului sau plnsului. La 12 luni sugarul este atent, urmrete bine cu privirea, examenul nervilor cranieni se bazeaz n continuare pe observarea copilului ( urmrirea ocular, observarea mimicii faciale, reacia la sunete, zgomote,etc)
Paralizie facial periferic la sugar

Examinarea tonusului i motilitii

La 3 luni n decubit ventral sugarul se sprijin pe brae i menine capul drept cteva minute. Mna sugarului este acum ntr-o poziie deschis, el poate prinde un obiect care i este aezat n mn, dar nc nu urmrete s prind acest obiect. Ridicat n ezut sugarul nu are nc un control bun al extremitii cefalice i poziia coloanei vertebrale este rotunjit din cauza hipotoniei axiale fiziologice

La 6 luni n decubit ventral sugarul i ntinde braele i se spijin pe palme. n acest poziie copilul se poate mica n jurul propriei axe. Proba de traciune se efectueaz cu sugarul aflat n decubit ventral , prin aducerea acestuia n poziie eznd apucnd copilul de mini. Sugarul are acum un bun control al capului i trunchiului i se proiecteaz nainte pentru a ajunge n poziie n sezut.

La 12 luni sugarul merge singur sau susinut, se ridic singur n poziia de ezut. Poate fi examinat n joac i i se imprim micri pasive pentru a aprecia tonusul muscular.
La 6 luni prehensiune cubito-palmar. La 7-8 luni apare pensa radiopalmar, la 9 luni urmeaz instalarea pensei police-index iar ntre 9-12 luni indexul se individualizeaz n aciunea de prehensiune

Examinarea reflexelor
Reflexele osteo-tendinoase

Reflexul cutanat plantar

Reflexele osteo-tendinoase sunt vii din cauza lipsei de milelinizare a cii piramidale. Persist i la sugar aspectul descris la nou nscut, adic stimularea pe marginea lateral a plantei cu un obiect ascuit apare extensia halucelui cu rsfirarea celorlalte degete. Dup vrsta de 2-3 luni reflexele se localizeaz i modificrile lor au semnificaie patologic. Declanarea lor se face n aceeiai manier ca i la copilul mare.

Reflexele cutanate abdominale

Examinarea reflexelor
Reflexele tranzitorii

Se testeaz n funcie de vrsta sugarului toate reflexele tranzitorii descrise anterior i n plus alte reflexe care apar numai la sugar. REFLEXUL LANDAU apare la vrsta de 4 luni i este considerat patologic dac este prezent dup vrsta de 2 ani. Copilul este susinut n suspensie, n pronaie; daca se extinde capul va apare o extensie a truchiului i membrelor inferioare; dac se flecteaz capul va apare o flexie a capului i membrelor inferioare. Manevra este util n detectarea hipotoniei i hipertoniei la sugar. REFLEXUL PARAUTEI apare la 8-9 luni de via . La proiectarea copilului cu capul spre planul patului acesta va ntinde minile pentru a se sprijini. Anomaliile care pot surveni constau n : persistena reflexelor peste vrsta la care ar trebui s dispar i prezena unui rspuns asimetric (asimetria reflexelor este ntotdeauna patologic).

Examenul craniului Perimetrului cranian trebuie msurat la fel ca la nou nscut i pentru ncadrarea corect a dimensiunilor craniului se vor utiliza nomograme Fontanela anterioar se nchide ntre 10-20 luni.

Dac sugarul este linitit n timpul examinrii, fontanela va avea un aspect plat sau uor concav. n timpul plnsului fontanela bombeaz n mod fiziologic.

II.EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL I ADOLESCENT

Anamneza Anamneza va preciza: motivele intrenrii, date de istoric , antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente heredocolaterale i condiiile de via ale copilului. Examenul fizic general Dup efectuarea anamnezei copilul trebuie supus unui examen clinic general care s cuprind urmtoarele: stare constituional, examenul tegumentelor i mucoaselor, esutul celular subcutanat, sistemul ganglionar , sistemul osos i muscular, examenul aparatului cardiovascular, respirator , digestiv i renal, examenul sistemului endocrin, oricare dintre aceste aparate putnd determina prin suferina lor i manifestri neurologice.

Atitudini particulare

Lezarea anumitor structuri nervoase apariia unor atitudini particulare caracterizate prin poziii anormale ale corpului, membrelor sau a unor segmente de membru. Poziia n coco de puc apare la copii cu sindrom meningean. Paralizia complet de plex brahial determin aspectul de membru n limb de clopot. Paralizia nervului radial determin aspectul de mn n gt de lebd care apare prin ridicarea antebraului cnd datorit paraliziei extensorilor, mna va cdea n flexie pe antebra. Paralizia de nerv ulnar determin aspectul de grif cubital sau mn n ghiar care apare datorit extensiei primei falange a degetelor 2-3-4-5 cu flexia celorlalte dou. n boala Little apare mersul n foarfec n care copilul la fiecare pas ncalec genunchii unul peste cellalt. Atitudinea de ceremonial apare n tumorile de fos posterioar capul este flectat i nclinat lateral. Capul este flectat lateral, cu brbia ridicat i rotat de partea opus n torticolisul spasmodic, iar capul flectat anterior se numete anterocolis i posterior, retrocolis.

Semne meningeale

Redoarea cefei se examineaz prin efectuarea micrii de flexie a capului pe torace, la copilul aflat n decubit dorsal i cu membrele extinse. Semnul Brudzinski 1 (semnul cefei): manevra se efectueaz cu copilul aflat n decubit dorsal , examinatorul flecteaz capul pacientului pe torace ceea ce va duce la flectarea gambelor pe coapse i a copselor pe bazin. Semnul Brudzinski 2 (semnul contralateral): manevra se efectueaz cu copilul aflat n decubit dorsal, examinatorul flecteaz forat gamba pe coaps i coapsa pe bazin, ceea ce duce la flectarea celulilalt membru. Semnul Kernig 1 : copilul aflat n decubit dorsal nu se poate ridica n ezut cu membrele inferioare extinse, ridicarea trunchiului i capului produce flexia gambelor pe coapse . Semnul Kernig 2: copilul aflat n decubit dorsal nu poate efectua ridicarea membrelor inferioare n unghi de 90 pe bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse.

Ortostaiune examinarese invit copilul s stea n picioare cu plantele alipite. proba Romberg - copilul st cu n ortostaiune cu plantele alipite i ochii nchii.
Proba Romberg este pozitiv la tabetici cnd imediat dup nchiderea ochilor apare o deviere a corpului cu modificarea ortostaiunii; n leziunile vestibulare periferice devierea corpului se face lent, cu timp de laten de 10-15 secunde, cu cdere de partea vestibulului lezat. Proba Romberg este negativ n sindroamele cerebeloase nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru.

Mers Se examineaz modul n care copilul merge: mrimea bazei de susinere, mrimea pasului, modul n care piciorul se desprinde de pe sol i cum pete pe sol, amplitudinea micrilor de flexie i extensie ale membrelor inferioare n timpul mersului, ntoarcerea din mers.

Motilitatea activ i fora segmentar

copilul va executa diverse micri active care mplic progresiv toate regiunile corpului. Examenul forei segmentare se efectueaz opunndu-ne unor micri active pe care copilul le execut la comand. Probe de parezutile pt. evidenierea unor deficite motorii fruste:
proba Barre: copilul st n decubit ventral, cu gambele flectate la 90 pe coapse, dup un timp de laten se observ o oscilaie a gambei de partea paretic, urmat de cderea ei pe planul patului; proba Mingazzini: copilul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare deprtate unul de cellalt i cu coapsele flectate la 90 fa de abdomen, respectiv gambele flectate la 90 pe coapse, la pacienii cu deficit motor membrul pelvin paretic cade primul; proba braelor ntinse: copilul aflat n ortostaiune sau n decuibit dorsal este invitate s ntind braele , de partea paretic membrul superior va cdea;

Diminuarea motilitii active se numete parez iar pierderea motilitii se numete plegie sau paralizie.

Examenul tonusului muscular

tonus muscular starea de tensiune uoar n care se afl muchii striai n stare de repaus palparea maselor musculare urmrindu-se: consistena, elasticitatea acestora, apoi se percut masele musculare pentru a vedea iritabilitatea muscular, iar n timpul micarilor pasive se urmrete amplitudinea micarii, tensiunea i extensibilitatea masei musculare. Diminuarea tonului muscular se numete hipotonie, abolirea lui atonie. Creterea tonusului muscular se numete hipertonie. Exist teste speciale pentru a evideia modificrile de tonus muscular:

hipotonie ele vor cdea brusc hipertonie vor cdea lent;

testul caderii braului: n care examinatorul ridic braele copilului urmrind felul n care acestea cad, pendularismul membrelor inferioare: copilul st la marginea patului cu membrele pelvine atrnnd, dup ce examinatorul ridic gambele copilului la orizontala, se constat n mod normal 6-7 oscilaii de pendulare a membrelor inferioare,
n hipotonie: micarile sunt cu amplitudine crescut, n hipertonie: micarile sunt reduse n amplitudine i frecven

Examenul tonusului muscular

n hipertonia piramidal se deficitul este ectromelic, cu caracter electiv interesnd flexorii i pronatorii la membrele superioare, extensorii la membrele pelvine.

O alt particularitate este caracterul elastic al contracturii, adic dup cteva micri pasive ea dispare dar se reinstaleaz cu intensitatea iniial dup ncetarea micrii.

n hipertonia extrapiramidal deficitul este rizomelic, se constat interesarea globala att a flexorilor ct i a extensorilor; diminueaz la micrile active i cedeaza n timpul somnului.Contractura este plastic, ceroas.

semnul Negro la micrile pasive contactura cedeaz sacadat asemntor tragerii unui lan pe o roat dinat semnul Noica examinatorul imprim micari pasive de flexie-extensie a minii , solicitand atunci ridicarea de pe planul patului a membrului pelvin homolateral (extins) i se remarc blocarea minii.

Micrile involuntare

Sunt contracii musculare care survin spontan i independent de voina bolnavului. Se prezint clinic sub aspecte variate: mioclonii, faciculaii, tremor, ticuri, micri coreiforme, atetozice, hemibalism. Miocloniile sunt contracii musculare involuntare, contiente, brute, clonice, aritmice, limitate la un fascicul muscular sau un muchi. Tremurturile sunt micari involuntare regulate, ritmice, stereotipe.

Micrile coreice sunt hiperkinezii brute, neregulate, ilogice, rapide,

Principalele tipuri de tremor sunt: tremorul cerebelos, familial (esenial), tremorul parkinsonian.

aritmice, care intereseaz orice grup muscular. Apar att n repaus ct i n timpul micrilor involuntare. Micrile atetozice au amplitudine mai redus dect cele coreice, sunt lente, ondulante, neregulate, aritmice i sunt localizate n special sau exclusiv ectromelic la nivelul membrelor superioare. Hemibalismul este o micare foarte ampl, brusc, rapid, discordant, care intereseaz un membru n ntregime. Ticurile sunt micri involuntare, intermitente, stereotipe, brute, rapide, care deseori reproduc un gest.

Reflexele osteotendinoase
Reflexele frecvent examinate sunt: - reflexul bicipital (C5-C6): examinatorul susine cotul pacientului cu mna, antebraul fiind n semiflexie uoar pronaie, percut direct tendonul bicepsului sau propriul deget interpus ntre tendon i ciocan, constatandu-se contracia bicepsului cu flexia antebraului i uoar supinaie

- reflexul tricipital (C6-C7- C8): examinatorul susine braul

copillului, aflat n abducie, antebraul atrnnd vertical; percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului realizeaz extensia antebraului pe bra - reflexul stilo-radial (C5-C6): examinatorul susine antebraul copilului n semiflexie i semipronaie, apofiza stiloid radial fiind orientat n sus, efectul motor aprut prin percuia apofizei const n flexia antebraului i supinaia antebraului; -reflexul cubito-pronator (C6-7-C8-Th1): examinatorul susine antebraul copilului n semiflexie i semipronaie i percutia apofizei stiloide cubitale induce pronaia antebraului

Reflexele osteotendinoase

-reflexul rotulian (L2-L3-L4): percuia

tendonului rotulian sub marginea inferioar a rotulei realizeaz extensia genunchiului prin contracia cvadricepsului; reflexul se poate examina cu copilul n decubit dorsal, cu copilul aezat pe scaun sau la marginea patului, cu picioarele atrnnd sau cu un picior peste genunchiul celuilalt.

-reflexul achilian (L5-S2): percuia

tendonului Achile deasupra inseriei sale pe calcaneu induce flexia plantar a piciorului din glezna; copilul fiind n decubit dorsal, piciorul interesat fiind n flexie i susinut de gamba opus sau n genunchi pe un scaun, etc;

Reflexele cutanate
Se examineaz prin aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase.

reflexele cutanate abdominale: copilul n decubit dorsal,

examinatorul stimuleaz cu un ac bont peretele abdominal
reflexul cutanat abdonimal superior (T7-T8) stimulul tegumentar este dirijat oblic de jos i n afar spre linia median n regiunea epigastric i drept raspuns ombilicul se deplaseaza n sus in afar reflexul cutanat abdominal mijlociu (T9-T11) stimulul tegumentar este aplicat orizontal dinspre lateral spre linia median i ca rspuns ombilicul deviaz n afar reflexul cutanat abdominal inferior (T12-L1) stimulul tegumentar se aplic oblic n jos, din lateral spre linia median iar ombilicul deviaz n jos i n afar;

bont a marginii externe a plantei de la calci spre degete, copilul fiind n decubit dorsal, rspunsul const n flexia plantar a degetelor

reflexul cutanat plantar (L4-S2): se obine prin stimularea cu un ac

Reflexele patologice

Reflexul sau semnul Babinski: se stimuleaz planta pe marginea extern

dinspre clci spre degete iar rspunsul const extensie plantar lent, tonic, a halucelui , precum i +/- semnul evantaiului: separarea celor 4 degete.
Semnul Babinski este ntlnit n leziuni corticale, medulare prin insuficiena funcional a tractului piramidal. Semnul Babinski se poate pune n eviden i prin alte manevre:

tibiei de sus n jos ntre policele i indexul examinatorului -semnul Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambei -semnul Schaffer const n ciupirea tendonului Achille -semnul Chaddock const n stimulare cutanat, n semicerc, cu un obiect ascuit, a regiunii maleolare externe Alte reflexe patologice care apar n leziuni piramidale sunt: semnul Rossolimo se efectueaz cu copilul n decubit dorsal, se percut ultima falang a degetelor piciorului ceea ce produce flexia lor plantar, semnul Hoffmann const n ciupirea falangei distale a degetului mijlociu i flectarea ei, induce n caz de leziune piramidal flexia i adducia policelui, flexia indexului

-semnul Oppenheim: prin apsarea i frecarea suprafeei mediale a

n leziunile piramidale

Clonusul rotulian se declaneaz astfel: examinatorul fixeaz genunchiul cu o mn, iar cu cealalt fixeaz rotula ntre index i police deplasnd-o brusc n jos,
moment n care se constat deplasarea ritmic n sus i n jos a rotulei. Clonusul plantar se declaneaz prin efectuarea unei micri rapide de flexie dorsal a labei piciorului, moment n care se constat micari ritmice de flexie i extensie ale piciorului.

Examenul nervilor cranieni

Nervul olfactiv. Determinarea acuitaii olfactive se face folosind diferite substane odorizante cu maxim efecte olfactive i minim efect trigeminal: cafea, igri, lami, portocale;
Patologic se constat anosmii, hiposmii, hiperosmii, parosmii (interpretare eronat a mirosurilor), halucinaii olfactive paroxistice (percepii olfactive fr obiect, de obicei dezagrabile).

Nervul optic.

Acuitatea vizual (AV) se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. Se exploreaz n mod separat fiecare ochi n parte , copilul va sta la 5 m de tabloul optotip care are rnduri de litere cu dimensiuni descresctoare;

Examenul cmpului vizual (CV) se efectueaz cu campimetrul, ns la patul bolnavului examinatorul se aeaza la 1 m de acesta, acoper un ochi i recomand pacientului s priveasc ntr-un punct fix situat n faa lui. Degetele examinatorului se deplaseaza de la periferie spre centru, la o distan de 50cm de ochi iar copilul este rugat s precizeze momentul apariiei lor n cmpul su vizual. Se proceaz astfel pentru fiecare din cele patru cadrane i apoi i la ochiul opus.

Ambliopia (diminuarea acuitii vizuale) i amauroza (pierderea acuitii vizuale). Acestea pot surveni uni- sau bilateral. Discromatopsia reprezint o tulburare de percepie a vederii n culori). Nictalopia reprezint diminuarea acuitii vizuale la lumin sczut, pe nserate i n cursul nopii, iar hemeralopia reprezint diminuarea acuitii vizuale n timpul zilei.

Modificril cmpului vizual constau n : ngustare concentric (scderea CV de la periferie spre centru din toate direciile, pn la vedere tubular), scotoame (zone mici insulare din CV n care copilul nu vede), hemianopsii (pierderea unei jumti de CV de la fiecare ochi)

Fundul de ochi (FO) se examineaz cu oftalmoscopul. n mod normal papila nervului optic este oval, roz-glbuie, cu margine mai estompat n regiunea nazal. Retina are n mod normal o coloraie roie, omogen. Modificrile patologice ale FO sunt:
edemul papilar i staza papilar ( papila este tumefiat, proeminent, cu contur ters, vene sunt dilatate, iar arterele sunt subiri spastice, cu hemoragii papilare i peripapilare) atrofia optic primitiv (papila este alb- strlucitoare papila cretaceecu contur net, depresiunea fiziologica este mai profund) atrofia optic secundar (papila are contur mai ters, decolorat, alb-gri, iar vasele sunt modificate) papilita (papila este roie,proeminent, cu margini terse,cu dilataii venoase i hemoragii).

Examen oftalmologic
FO NORMAL

EDEM PAPILAR:

EDEM PAPILAR CU HEMORAGII

Examen oftalmologic
STAZA PAPILAR

ATROFIE OPTIC

Nervii oculomotori. Motilitatea globilor oculari se testeaz iniial cu ambii ochi, apoi cu fiecare ochiv separat, celalalt fiind acoperit, urmrindu-se orientarea privirii lateral, medial, sus, jos, sus i lateral, sus i medial, jos i lateral, jos i medial, spre vrful nasului, testndu-se astfel convergena. Leziunea nervilor oculomotori determin: strabism, diplopie i limitarea micrii globilor oculari. strabism: devierea globului ocular n direcie opus muchiului lezat, prin aciunea muchiului antagonist diplopia: perceperea unei imagini duble din cauza faptului c globii oculari nu au axe paralele. Paralizia complet a oculomotorului comun (perechea a III-a): determin ptoza pleoapei superioare, strabism divergent, limitarea micrilor globilor oculari n sus, jos i nuntru, midriaz cu abolirea reflexelor pupilare. Paralizia abducens sau oculomotor extern (perechea aVl-a): se manifest prin diplopie omonim, strabism convergent, nclinarea capului de partea afectat.

Examenul pupilelor normal pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul
irisului i au form rotund.
simpaticul cu efect iridodilatator i parasimpaticul este iridoconstrictor. diametrul pupilar normal este 3-4 mm.

Midriaza reprezint creterea diametrului pupilar peste 5 mm

Mioza reprezint scderea diametrului pupilar sub 2 mm Anizocoria reprezint inegalitatea diametrului pupilar.

administrare de droguri simpaticomimetice, parasimpaticolitice (atropina), procese expansive intracraniene care produc compresiune pe oculomotorul comun-intrinsec, n botulism.

intoxicaii cu opiacee sau nicotin, hemoragii cerebrale cu inundaie ventricular, tabes.

Reflexele pupilare: -reflexul fotomotor: se efectueaz pentru fiecare ochi n parte, lumina va

produce mioza. Reflexul fotomotor poate fi direct: mai intens la ochiul iluminat, consensual: apare i la ochiul opus. -reflexul de acomodare i converge: copilul este invitat s priveasc degetul examinatorului care se apropie i se deprteaz de ochii si, pe msur ce se apropiea degetul se onserv convergena globilor oculari care determin mioza bilateral, la ndeprtarea degetului va apare midriaza .

Nervul trigemen. trei ramuri: oftalmic, maxilar i mandibular.primele dou sunt senzitive , iar ultima este senzitiv i motorie motor: se interogheaz pacientul dac are probleme cu masticaia, va efectua micri de coborre, ridicare, proiectare ninte i napoi a mandibulei. Diminuarea forei musculare la nivelul musculaturii maseterine se pune n eviden invitnd copilul s strng cu putere ntre dini un creion sau un abaislang, care este tras din gur de ctre examinator. n leziunile trigeminale bilaterale se observ cderea mandibulei, masticaia fiind compromis, n leziunile trigeminale unilaterale la deschidrea gurii apare o deviere a mandibulei de partea lezat. n sindromul de excitaie a trigemenului apare trismusul care const ntr-o contractur a musculaturii maseterine cu imposibilitatea deschiderii gurii. senzitiv: se examineaz sensibilitatea tactil, termic, dureroas la nivelul feei, dar i a mucoaselor: cornee, conjunctive, vestibulul bucal, sensibilitatea la palpare a punctelor supraorbitar i infraorbitar -reflexul cornean: este un reflex trigeminofacial, la atingerea corneii se produce nchiderea ochiului prin contracia orbicularului pleoapei -reflexul masterin: percutia cu ciocanul de reflexe a barbiei copilului determin o micare rapid de ridicare a mandibulei prin contracia maseterului

Nervul facial . motor la inspecie se urmrete aspectul pliurilor feei, al cutelor frunii, dimensiunea fantei palpebrale, simetria anturilor nazolabiale i a comisurii bucale; pentru examenul motilitii se solicit copilului s efectueze diverse micri de mimic sensibilitatea la nivelul conductului auditiv extern, timpan examenul gustului se testeaz n 2/3 anterioare ale limbii unde se aplic tampoane mbibate cu diverse substane avnd gust dulce, sarat, acru, amar reflexul nazo-palpebral: percuia rdcinii nasului produce nchiderea pleoapelor bilateral reflexul optico-palpebral: excitaia luminoas brusc sau apropierea brusc a unui obiect de ochi va produce nchiderea pleoapelor reflex cohleo-palpebral: la zgomote puternice se produce nchiderea pleoapelor simultan i involuntar Patologic n cazul paraliziei nervului facial se constat: estomparea pliurilor feei, lagoftalmia (fanta palpebral apare lrgit), tergerea antului nazolabial, coborarea comisurii bucale, epifora (lacrimile se scurg pe obraz), saliva se scurge la coltul gurii; nu poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochii, apare nu poate arta dintii, nu poate fluiera, se observ c platysma din partea paralitic nu particip la micare. Reflexele din domeniul nervului facial lezat sunt abolite.

Nervul acustico-vestibular. se examineaz prin rostire cu voce optit a unor cuvinte, cifre, apoi cu voce tare Audiometria reprezint metoda obiectiv de testare cantitativ a auzului. Vertijul este principala manifestare subiectiv a suferinei vestibulare. Acesta poate fi obiectiv (copilul are senzaia c se deplaseaz n spaiu), respectiv subiectiv (copilul are senzaia c se spaiul din jurul su se deplaseaz ) . Nistagmusul consta ntr-o deplasare lent, tonic, de origine vestibular a globilor oculari, urmat de o revenire rapid, clonic la poziia iniial. Componenta rapid a nistagmusului este mai uor de remarcat i definete sensul nistagmusului. Proba Romberg: copilul este invitat s stea n ortostatism, cu picioarele alipite i cu ochii nchii; n cazul n care corpul deviaz ntr-o anumit direcie vorbim Romberg pozitiv sistematizat i apare n sindromul vestibular periferic, n cazul n care corpul deviaz de fiecare dat n alt direcie vorbim de Romberg pozitiv nesistematizat apare n sindromul vestibular central.. Proba mersului n stea Babinski-Weil copilul este solicitat s mearg nainte i napoi cu ochii nchii. n leziunile vestibulare copilul deviaz i pe urmele a 6-7 excursii naintenapoi se realizeaz o form de stea.

Sindromul vestibular de tip periferic sau sindromul vestibular armonios se caracterizeaz prin : vertij puternic, cu caracter paroxistic, cu sens rotator clar, nistagmus orizontal cu secusa rapid care bate spre partea opus leziunii, devierile tonice ale braelor i ale corpului toate n aceeiai direcie, de partea leziunii, tulburri vegetative accentuate ( greuri, vrsturi, transpiraie, paloare), simptome auditive asociate (hipoacuzie, acufene). Sindromul vestibular de tip central sau sindromul vestibular dizarmonic: vertijul este mai putin intens, uneori lipsete, nistagmusul are secusa rapid n mai multe direcii, inclusiv vertical sau oblic, devierile tonice ale braelor i ale corpului sunt cu timp de laten
dar nesistematizate, apar alte semne ale lezrii trunchiului cerebral.

Nervul glosofaringian. Examinarea cuprinde: evaluarea deglutiiei pentru alimente solide, precum i mobilizarea peretelui posterior al faringelui. n cazul unei leziuni unilaterale se constat semnul cortinei Vernet: peretele posterior al faringelui i uvula sunt mobilizate spre partea sanatoas, iar copilul prezinta un grad moderat de disfagie. se testeaz sensibilitatea n loja amigdalian i peretele posterior al faringelui. Se testeaz gustul amar atingandu-se limba n 1/3 posterioar cu un tampon de vata mbibat cu o substan amar (chinin). Reflexul faringian: prin atingerea mucoasei peretelui posterior al faringelui apare ridicarea i contractia musculaturii faringelui,cu retracia limbii. Nervul vag se urmrete deglutiia lichidelor reflexul velopalatin stimularea unilateral a peretelui anterior al vlului palatului apare devierea ipsilaterala a uvulei i ridicarea palatului moale.

Nervul spinal se distribuie muchilor sternocleidomastoidian i trapez avnd rol n micarea capului i gtului. n paralizia unilateral de nerv spinal se constat coborrea ipsilateral a umrului cu devierea scapulei, diminuarea sau abolirea tonusului muchiului trapez i uneori a muchiului sternocleidomastoidian. Nervul hipoglos. Se evalueaz pozitia limbii in situ i n protruzie, micrile limbii troficitatea limbii, prezena fibrilaiilor sau a fasciculaiilor. n paralizia unilateral de hipoglos limba este atrofiat de partea leziunii, este ncreit i prezint fasciculaii, n protruzie vrful limbii deviaz spre partea bolnav. n leziuni bilaterale apare atrofia limbii n ntregime, dizartrie, jen n masticaie i deglutiie.

Coordonarea Desfurarea armonioas a micrilor depinde esenial de cerebel, care este considerat centrul coordonrii Tulburrile de coordonare sunt cunoscute sub numele de ataxie. Ataxia cerebeloas Dismetria semnific dimensionarea greit a micrilor, pacientul nefiind capabil s ating inta propus iniial. Proba indice-nas: se solicit copilului aplicarea vrfului indexului de la o mna pe vrful nasului, alternativ cu o mn i cu alta; Proba indice-indice: copilul cu ochii nchii este solicitat s i apropie n mod corect vrfurile degetelor, n leziuni cerebeloase greete inta. Proba clci-genunchi copilul n decubit dorsal este solicitat s aplice calciul pe genunchiul de partea opus, dac exist o leziunee cerebeloas se remarc depairea intei. Disdiadocokinezia imposibilitatea dee a executa micri alternative succesive. Se poate evidenia prin mai multe probe. Proba marionetelor: se solicit copilului s efectueze micari repetate de supinaie-pronaie ale antebratelor i minilor.n leziuni cerebeloase se constat succesiunea lent i sacadat a micarilor. Proba moritii se solicit copilului s roteasc minile, una n faa celeilalte.n cazul unei afectri cerebeloase de partea afectat se constat o lentoare n executarea micrilor.

musculare n vederea executrii unei micri complexe Cerebelosul va descompune micrile complexe n componentele lor elementare Tremurtura intenional apare n cursul micrilor i dispare n repaus. Se evideniaz prin proba indice nas , se accentueaz la sfritul micrilor i devine mai ampl cu ct efortul de a o efectua este mai mare. Vorbirea cerebelosului este lent, sacadat, exploziv. Mersul este ebrios, ezitant cu baza de susinere largit, titubant, nu poate pstra linia dreapt avnd tendina la deviere de partea bolnav. Tonusul muscular: la bolnavii cerebeloi se constat hipotonie. Reflexele osteotendinoase sunt pendulare la cerebeloi din cauza hipotoniei musculare. Ataxia tabetic Apare ca o consecin a unei tulburri de sensibilitate proprioceptiv. Mers talonat, cu baza de susinere lrgit, copilul i urmrete mersul cu ochii. Proba indice-nas i clci-genunchi se efectueaz de la nceput greit ( spre deosebiree de cea cerebeloas n care micarea iniial etse bun ns inta nu este atins din cauza dismetriei) i se accentueaz la nchiderea ochilor deoarece deficitul proprioceptiv este compensat la aceti bolnavi prin vz. Proba Romberg este pozitiv, cderea se face imediat dup nchiderea ochilor, fr timp de laten i este nesistematizat. Ataxia tabetic se nsoete de tulburri de sensibilitate proprioceptiv, hipotonie muscular i reflexe osteotendinoase abolite.

Asinergia const n imposibilitatea de a coordona aciunea diferitelor grupe

Sensibilitatea
Examinarea sensibilitii la copil este extrem de dificil ntruct copilul nu colaboreaz. Sensibilitatea subiectiv: se consemneaz paresteziile, durerile resimite de copil, periodicitatea lor i manevrele care pot declana sau accentua durerile. Sensibilitatea obiectiv: se examineaz copilul simetric, ntr-o camer nclzit. Examenul sensibilitii superficiale Sensibilitatea tactil: se testeaz cu o bucat de vat care se aplic pe tegumente excitaiile se aplic simetric i copilul este rugat s precizeze dac le simte egal, copilul va sta cu ochii nchii i este rugat s rspund cu uda" i "nu" ori de cte ori este stimulat tactil.

Sensibilitatea termic: se testeaz cu dou eprubete pline cu ap rece

i cald.
Se poate constata: hipoestezie, hiperestezie, anestezie termic i mai rar inversiune termic (stimulul cald este perceput ca stimul rece).

hiperestezie (exagerarea sensibilitii), hipoestezie (diminuarea capacitii receptive), anestezie (pierderea capacitii receptive), tulburri de sensibilitate globale sau disociate (disociaie siringomielic, disociaie tabetic).

Sensibilitatea dureroas: se examineaz nepnd uor tegumentule cu un obiect ascuit. Se poate constata hipoalgezie, hiperalgezie, analgezie, sau normoalgezie.

Sensibilitatea

Examenul sensibilitii profunde

(simul atitudinilor, al micrii, al poziiei): se examineaz mobiliznd pasiv diverse segmente de membru iar copilul trebui s precizeze stnd cu ochii nchii ce micri i s-au imprimat. Sensibilitatea vibratorie (simul vibrator): se examineaz aplicnd un diapazon n vibraie pe extremitile osoase simetric (aprofizele stiloide, radial, cubitus, creasta iliac, maleole, etc.). Sensibilitatea barestezic: copilul este solicitat s aprecieze greutatea unor obiecte cu aceeiai form dar gramaj diferit.

Sensibilitatea propioceptiv sau mioartrokinetic

Sensibilitatea

Funcii senzitive complexe -stereognozia (capacitatea copilului de a percepe forma i a mrimea obiectelor numai prin palpare cu o mn ); iar tulburarea acestei funcii se numete astereognozie - amorfognozie (incapacitatea de a recunoate forma obiectelor) - ahilognozie (incapacitatea de a recunoate materialul din care este creat un obiect) -somatognozia ( simul schemei corporale); tulburarea ei se numeete asomatognozie (bolnavul nu recunoate o parte copilului) -discriminarea tactil( posibilitatea de a decela doi excitani similari aplicai simultan dar n locuri difrite pe tegumente, se examineaz cu compasul Weber) -dermolexia: capacitatea de recunoatere a literelor i cifrelor scrise pe piele de examinator; tulburarea acestei funcii se numete dermoalexie -anosodiaforie (bolnavul i ignor, este indiferent fa de hemiplegia sa) -anosognozie ( bolnavul nu admite c ar prezenta o hemiplegie)

Troficitatea tegumente i esut celular subcutanat : escarele de decubit, edemul, modificrile de coloraie pigmentaie, modificrile fanerelor, tumefaciile cutanate nodulare,ulcere, erupiile buloase, etc.; osteoarticulare se numesc neuroartropatii: fracturi spontane indolore, diverse artropatii de origine nervoas, etc. musculare: amiotrofii prin leziune pericarional (amiotrofia Werdnig Hoffman etc.), prin leziune radicular (poliradiculonevrite, etc), prin leziune trocular (neuropatia senzitivo-motorie Charcot Marie, etc.), amiotrofii prin lezarea direct a fibrelor musculare (distrofii musculare, miotonii, etc).
Sfinctere Pn la vrsta de 2 ani se pot consemna tulburrile sfincteriene de tip retenie, dup acest vrst i cele de tip incontinen, enurezis.

 vorbirea provocat (dialog) i spontan (naraiune): copilul este solicitat s raspund la ntrebari: nume, unde locuiete, etc; vorbirea automat copilul este rugat s enumere zilele sptmanii, lunile anului, anotimpurile,etc); vorbirea repetat (litere, cuvinte, propoziii: treizeci i trei de cocostrci pe casa lui Koglniceanu) lexia expresiv (copilul va citi cu voce tare litere, cuvinte, cifre, propoziii) lexia receptiv (copilul va citi numele propriu, va explica gestual cuvintele citite, va gsi obiecte corespunzatoare cuvintelor citite, va executa ordine scrise)
Exist dou mari grupuri de tulburri de vorbire:

Examinarea limbajului

dislalia reprezint imposibilitatea pronuna anumite sunete; disfonia este o tulburare n emisiunea fonemelor, cuvintelor; disfaziile reprezint tulburri ale armoniei, modulrii, ale ritmului vorbirii; alalia
const n imposibilitatea exprimare vocal.

tulburri ale emisiei i articulrii cuvintelor: dislalia, disfonia, disfazia, alalia tulburri ale nelegerii, formulrii i exprimrii vorbirii: afazia

afazia Wernicke sau afazia senzorial sau surditatea verbal: este o stare n care
bolnavul aude dar nu nelege, nu poate decodifica semnalele sonore ale limbajului; afazia motorie sau afemia reprezint imposibilitatea exprimrii limbajului sonor; agrafia imposibilitatea exprimrii limbajului scris; alexia sau cecitatea verbal const n imposibilitatea bolnavului de a decodifica semnalele grafice ale limbajului

Gnozia
funcie cortical integrativ pe baza creia copilul poate recunoate obiectele, fenomenele din jurul su precum i semnificaia lor tulburarea acestei funcii se numete agnozie. Agnozia tactil (astereognozia): deficit de recunoatere a obiectelor cu ajutorul pipaitului (copilul fiind cu ochii inchii, fr tulburri de sensibilitatea superficial i profund); ahilognozia deficit de recunoatere a materialului din care este format obiectul, amorfognozia deficit de recunoatere formei i dimensiunii obiectului, asimbolia tactil n care bolnavul nu poate nu recunoate obiectul. Agnoziile vizuale: pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii. Agnozia vizual pentru obiecte, agnozia vizual pentru imagini n care poate recunoate obiecte concrete, dar nu recunoate aceleai obiecte prezentate n imagini), agnozie vizual spaial n care bolnavul nu poate aprecia distana ntre obiecte i relaiile lor spaiale), agnozia vizual pentru simboluri grafice, prosopagnozia sau agnozia pentru fizionomii. Agnozii auditive: incapacitatea de a identifica sunete, o arie muzical.

Praxia

Reprezint incapacitatea de a executa micari adecvate unui scop Pentru testare se solicit copilului efectuarea unor micri intranzitive i a unor micri tranzitive.

Micrile intranzitive (care nu implic manipulri de obiecte) sunt: nchiderea i deschiderea ochilor, strngerea pumnului, sursul, gestul de a bate un cui, de a aplauda, etc. Micrile tranzitive (care implic manipulri de obiecte) sunt: dezbrcarea, mbrcarea, legarea unui iret, aprinderea unui chibrit, efectuarea unui nod la cravat, folosirea telefonului,etc.

Apraxia ideatorie: n care este perturbat reprezentarea cortical a execuiei unui

act (apare o uitare a formulei kinetice) i se caracterizeaz prin alterarea micrilor tranzitive.Poate efectua micri simple dar nu i pe cele complexe. Apraxia ideomotorie: se caracterizeaz prin alterarea micrilor intranzitive, intereseaz att actele complicate ct i cele simple, dar doar pe cele executate la ordin, nu i pe cele automate (de exemplu se poate ncheia automat la un nasture dar nu i la ordin, etc.). Apraxia buco-facio-lingual n care copilul nu poate efectua micri voluntare ale feei, gurii, limbii la solicitarea examinatorului ( nu poate arta dinii, nu poate fluiera, nu poate exeecuta gestul srutului la comand). Apraxia mersului reprezint pierderea iniiativei i ndemnrii mersului: bate pasul pe loc, merg cu pai mici, desprind greu picioarele de sol dar trunchiul rmne n urm . Apraxia de mbrcare n care copilul nu poate manipula obiectele de mbrcminte spontan i la comand.

Examen psihic
Se vor examina funciile:
intelectuale (memoria de fixare, de evocare, atenia, calculul mintal, orientarea auto- i allopsihic, funcia perceptiv) afective i voliionale (activitatea, iniiativa, comportamentul copilului, mimica).

NTREBRI ?

V mulumesc pentru atenie!