Dokumentasi keperawatan

Pengertian dokumentasi keparawatan Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau fakta dari pelaksanaan keperawatan dengan proses keperawatan dengan catatan tentang tanggapan pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksinya terhadap penyakit Merupakan informasi tertulis yang dapat dipertanggung jawabkan kinerja profesi keperawatan yang dilaksanakan Pelaksanaan dokumentasi keperawatan Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap tehnik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan. Komponen dokumentasi Komunikasi Untuk meningkatka mutu pelayanan keperawatan, seorang perawat perlu memahami tehnik komunikasi yang benar dan keterampilan dokumentasi yang efektif dan dapat menjelaskan kepada perawat, apa saja yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat. Contoh efektivitas pola penulisan komunikasi : Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat, seperti : tandatanda vital, respon klien terhadap tindakan, serta perkembangan keadaan klien.

 Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan, apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi, seperti : pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tercatat secara kronologis sesuai waktu kejadian. Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas. Data klien yang objektif maupun subjektif pada saat klien masuk RS. Kemudian data objektif maupun subjektif dikelompokkan secara sistematis. Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas ide-ide kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan -

sehingga tahap-tahap proses keperawatan berhasil secara komunikatif dan jelas.

Proses keperawatan Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan tindakan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara obyektif maupun subjektif.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi : Klien masuk RS/ Kontak dengan pelayanan perawat. Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan Diagnose keperawatan

 Rencana tindkan keperawatan Pendidikan kepada klien Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan Evaluasi perencanaan Justifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu System rujukan Klien pulang.

Standar dokumentasi keperawatan Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu aturan terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Tujuan utama dokumentasi Sebagai sarana komunikasi Membantu koordinasi askep / kebidanan yang diberkan oleh tim kesehatan.

 Mencegah informasi yang berulang-ulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan askep/ kebidanan pada klien. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaikbaiknya.

Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasny, maka perawat/ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengna aspek hukum yang dapat dijadikan untu menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

Sebagai informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan/ kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik sumber daya manusia, saran prasaran, dan teknis.

Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/ kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan / kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

Sebagai sumber daya penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian yang erat kaitannya dengan pelayanan askep/ bidan yang diberikan, dengan melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan yang aman, efektif, dan etis.

Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan. Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan akep/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai. Karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan dapat diwujudkan dengan dokumentasi yang kontinyu, akurat, dan rutin, baik yang dilakukan oleh perawat/bidan, maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kesehatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

 Sebagai sumber data perencanaan askep/kebidanan berkelanjutan. Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup sluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.