Atencin de casos de pacientes con Clera

Dr. Eduardo Ticona Chvez MS Per - OPS

Pacientes con deshidratacin grave

Como valorar el Estado de Deshidratacin

Sntomas y signos Estado de conciencia Sin deshidratacin Alerta Con algn grado de deshidratacin Normal, inquieto o irritable Levemente hundidos Deshidratacin grave Apata, letrgica, inconsciencia Profundamente hundidos

Ojos
Lagrimas Boca y Lengua Sed Pliegue Cutneo Ritmo cardiaco Pulso Respiracin Llenado capilar Extremidades Diuresis

Normal
Presentes Hmedas Ingesta normal de lquidos o rechazo Retrocede inmediatamente Normal Normal Normal Normal Tibias Normal o levemente disminuida

Disminuidas Ausentes Secas Resecas Sediento, bebe Incapaz de beber / vidamente presencia de vmitos Retrocede en menos de Retrocede en ms de 5 2 seg. seg. Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia en casos graves Normal o aumentado Normal a rpida Ligeramente Lento Fras Disminuida (Oliguria) Dbil Intensa o profunda Lento Muy fras, marmrea o cianticas Muy disminuida o anuria

Tasa de letalidad hospitalaria al inicio de la epidemia. Hait

Tasa de letalidad hospitalaria Numero de casos hospitalizados

Como valorar el Estado de Deshidratacin

Sntomas y signos Estado de conciencia Sin deshidratacin Alerta Con algn grado de deshidratacin Normal, inquieto o irritable Levemente hundidos Deshidratacin grave Apata, letrgica, inconsciencia Profundamente hundidos

Ojos
Lagrimas Boca y Lengua Sed Pliegue Cutneo Ritmo cardiaco Pulso Respiracin Llenado capilar Extremidades Diuresis

Normal
Presentes Hmedas Ingesta normal de lquidos o rechazo Retrocede inmediatamente Normal Normal Normal Normal Tibias Normal o levemente disminuida

Disminuidas Ausentes Secas Resecas Sediento, bebe Incapaz de beber / vidamente presencia de vmitos Retrocede en menos de Retrocede en ms de 5 2 seg. seg. Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia en casos graves Normal o aumentado Normal a rpida Ligeramente Lento Fras Disminuida (Oliguria) Dbil Intensa o profunda Lento Muy fras, marmrea o cianticas Muy disminuida o anuria

Complejidad del escenario hospitalario al inicio de la epidemia

Factores que condicionan esta situacin

1. Inadecuada organizacin de los servicios 2. falta de preparacin del personal de salud para una adecuada respuesta 3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de atencin

Antecedentes de casos hospitalizados de Clera

Casos Reportados, Cases que requirieron cuidados ambulatorios y hospitalizacin, 1991 y Enero Marzo 1992*
1991 Total Cases: Ambulatorios Hospitalizados Muertes: 322,562 203,039 119,523 2,909 100% 62,9% 37,10% 0,90% 1992 93,411 51,607 41,804 328 100% 55,2% 44,80% 0,4% Total 415,973 254,646 161,327 3,237 100% 61,2% 38,80% 0,8%

* Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per, a fines de Marzo de 1992 Nota: Son todas las muertes, incluyen las ambulatorias y las de casos hospitalizados.

Factores que condicionan esta situacin

1. Inadecuada organizacin de los servicios 2. falta de preparacin del personal de salud para una adecuada respuesta 3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de atencin

Tratamiento de clera

Rehidratacin Plan A Plan B Plan C Antibioterapia en Plan B y C Esquema para nios Esquema para embarazadas y mujeres lactantes Esquema para adultos

Plan A: Hidratacin en casa o comunitaria

Plan B: Hidratacin en C. de Salud

Plan C: hidratacin en UTC/CTC

Acceso venoso rpido y seguro

Canalizando dos vas en la flexura del codo.

Plan C: Volumen EV a administrar

Lactato de Ringer Cloruro de Sodio al 0.9% Velocidad de perfusin:

1 hora: 50 ml / kg 2 hora: 25 ml / kg 3 hora: 25 ml / kg

Persona de 60 Kg de peso 1ra hora: 3 lts 2da hora: 1.5 lts 3ra hora : 1.5Lts

Total en 3 horas: 6 lts

Hidratacin Endovenosa
HEV
Lo planificado para las 3 hs

Paciente con deshidratacin severa

Lo conseguido en las 3 hs

1. 2. 3. 4.

Mejorar el estado de hidratacin Mejorar la acidosis Desaparecer o calmar los vmitos Mejorar la diuresis

Mortalidad por clera Hospital Dos de Mayo. Per 1991

Shock hipovol Insf Renal Total 2 2 4 2 3 2 1 1 0 3 20

T.Hospitalizacion
6 hrs 6 - 12 hrs 13 - 24 25 - 36 37 - 48 49 - 60 61 - 72 73 - 84 85 - 96 96 hrs Total

<60
1 -2 -------3

>60
1 2 2 2 3 -----10

<60
-----1 ---1 2

>60
-----1 1 1 -2 5

Archivos de inicios de la epidemia Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo de Lima, Per

Complicaciones
Shock hipovolmico Insuficiencia renal Hipopotasemia Hipoglucemia Convulsiones Neumona aspirativa Edema agudo del pulmn.

En Plan C: Luego de la estabilizacin del paciente

Luego de fase de hidratacin EV intensa Evaluar a la 2da - 3ra hora: si paciente puede beber

1. Sentar al paciente 2. Inicie antibioticoterapia 3. Inicie H. O. vigilada

Hidratacin oral vigilada

El sueo perturba adecuada RHO

Hidratacin Oral
RHO 1. Completar la rehidratacin 2. Mantener y/o recuperar el equilibrio A-B 3. Evitar sobrehidratacin 4. Evitar complicaciones electrolticas

Lo conseguido en las 3 hs REV

1. 2. 3. 4.

Mejorar el estado de hidratacin Mejorar la acidosis Desaparecer o calmar los vmitos Mejorar la diuresis

La hidratacin oral en paciente no compensado demanda mas cuidados

Antibioterapia en Plan B y C
Edad Medicamentos Dosis y Va

ROV
Primera opcin Segunda opcin Tercera opcin

Menores de 8 aos 20mg/kg VO, dosis nica Azitromicina 12.5mg/kg cada 6 horas, VO, durante tres (3) das 2-4mg/kg VO en dosis Doxiciclina nica Mayores de 8 aos y adultos Eritromicina

Primera opcin
Segunda opcin

Doxiciclina
Azitromicina

300 mg en dosis nica VO. 1gr V.O., dosis nica.

Embarazadas y mujeres lactando Primera opcin Azitromicina Eritromicina 1gr V.O., dosis nica. 500mg cada 6 horas V.O., durante tres (3) das

El antibitico disminuye la perdida

Segunda opcin

Evaluando el momento del alta

horas HEV HOV ATB 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Volumen de diarrea

Diuresis

Alta

Criterios de Egreso
cumplir todos los criterios: Paciente que no presenta signos de deshidratacin. Volumen de diarrea escaso (una diarrea en las ltimas dos horas). Tolerando adecuadamente la va oral. Condiciones generales buenas. Sin condiciones sociales de riesgo. Entregar sobres de SRO en cantidad suficiente para dos das. Educar en reconocimiento de signos de alarma.

Signos de alarma

Aumento en el nmero de evacuaciones Vomita todo lo que ingiere Orina poco o no orina. Disminucin del reflejo de succin (lactante) Letrgica o inconsciencia Convulsiones

Clera y comorbilidad

Clera
1. 2. 3.
1. 2.

Comorbilidad

Un tratamiento efectivo del clera, evita que la comorbilidad se descompense. Un buen manejo del clera, logra un tratamiento exitoso del paciente con comorbilidad. Una vez que el paciente haya completado los criterios de alta del clera:
La comorbilidad este compensada: sale de alta La comorbilidad este descompensada: debe de pasar al servicio correspondiente, para su manejo especializado.

Decisin de un traslado

Los pacientes deben ser tratados en el Centro de Salud donde ha sido diagnosticado. Solo trasladar en casos muy especiales, como Falla renal aguda,o comorbilidades descompensadas, luego de manejo inicial de su cuadro de deshidratacin severa o choque.

Diseo de una Unidad de Tratamiento de Clera

Vitrina para almacenar infusiones EV, SRO, etc

Mesa con deposito de agua segura y preparacin de SRO

J J J J J J
Banca

Zafacones

ropa

Pao con cloro en el piso

Mesa para RHO

Otro material contaminado

Salida de material contaminado

Banca

Ingreso
Deposito de patos

Lavadero de patos

Lampara florescente potente

Camilla de recepcin

Camillas sin ruedas

J
Carro de medicamentos Lavamanos

baos

Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chvez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU