PBL skenario 2 A.

pembuluh darah
System pembuluh darah mempunyai selapis sel endotel yang selalu melapisi lumenya dmnapun pada pembuluh darah kapiler,lapisan sel endotel ini merupakan bagian utama dindingnya.dengan meningkatnya caliber pembuluh darah terlihat penambahan lapisanpada dindingnya.karena struktur kapiler inti lebih sederhana dibandingkan pembuluh darah lainnya.dinding kapiler terdiri atas selapis sel endotel gepeng yang dipisahkan dari jaringan sekitarnya oleh lamina / membrane basal.sel endotel mempunyai inti gepeng berarna biru gelap yang menonjol kedalam lumen.kadang-kadang terlihat adnya sel gepeng dengan inti gepeng berwarna biru juga yang menonjol keluar lumen.sel ini disebut perisit. Pada metarteriol yang merupakan ateri pra kapiler berupa peralihan antara arteri dan kapiler,mempunyai lumen lebih lebar dari pada kapiler dan serat otot polosnya tersebar dimana-mana pad dindingnya.peralihan antara kapiler dan vena yaitu vena pasca kapiler lumen lebih lebar daripada kapiler,dindingnya selapis sel endotel dengan membrane basal dan dibungkus jaringan ikat tipis yang mengandung perisit lebih banyak dari pada yang terdapat pada kapiler. Pembuluh kapiler darah pada sedian omentum mayus terlihat batas sel endotel yang tidak rata dan serat muscular polos yang melingkari arteriol.venula biasanya lebih besar dari pada arteriol.pembuluh kapiler limf berdinding tidak rata dan batas sel endotelnya sangat tidak rata.biasanya tidak berisi sel-sel darah ,sedangkan pembuluh darah berisi sesel darah. Arteriol dan venula Pada sedian ini terlihat potongan melintang dan memanjang arteriol,venule,kapiler darah dan limf.pembuluh darah kapiler potongan melintang gambaranya seperti cincin,dibentuk oleh 1,2/3 sel endotel.inti sel endotel tanpak meninjol kedalam lumen. Dinding pembuluh darah / limf terdiri dari 3lapisan utama yaitu: 1. Tunika intima 2. Tunika media 3. Tunika adventisia Selain itu ada lapisan tambahan yaitu :Tunika elastika interna dan externa

Arteriol Pembuluh ini mempunyai lumen bundar / agak lonjong.tunika intimanya terdiri dari selapis sel endotel dan tunika elastika interna terlihat sebagai garis tipis berkilau tepat dibawah sel endotel.tunika media terdiri dari beberapa sel otot polos yang tersusun melingkar dengan serat-serat elastin tersebar diantaranya.tidak terdapat tunika elastika externa .tunika adventisianya lebih tipis dari tunika media berupa selapis jaringan ikat yang mengandung serat kolagen dan elastin yang tersusun memanjang.

Venula Lumen pembuluh ini biasanya tidak bundar tetapi lonjong mengarah gepeng,dan lebih besar dari pada arteriol .tunika intimanya terdiri dari selapis sel endotel,tidak terdapat tunika elastika interna.tunika media terdiri dari beberapa lapis sel otot polos yang trsusun melingkar dengan serat-serat elastin dan kolagen diantaranya.tidak terdapat tunika elastika eksterna.tunika adventisianya lebih tebal dibandingkan keseluruhan pada dindinya yang tipis.

Arteri sedang Pembuluh ini mempunyai lumen bulat / lonjong.tunika intima selapis sel endotel dan lapisan subbendotel yang mengandung serat kolagen,serat elastin halus dan beberapa fibroblast.tunika elastika interna sangat jelas berupa jalinan padat serat elastin yang bergelombang mengelilingi lumen.tunika media tebal terdiri atas kurang lebih 40 lapisan sel otot polos yang dilingkari dengan serat elastin,kolagen,retikulin dan sedikit fibroblast diantaranya.tunika elastika eksternanya lebih jelas,tunika adventisianya sering ada dan sertebal tunika media,terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung kolagen dan elastin.dan dijumpai vasa vasorum berupa pembuluh darah yang kecil.

Arteri besar Lapisan padadindingnya tidak mempunyai batas yang jelas.tunika intima nya terdiri atas selapis sel endotel dan lapisan subendotel yang mengandung serat elastin,kolagen dan fibroblast.tidak terdapat tunika elastika interna dan eksterna ,ada tunika media yanf mengandung serat elastin 40-60 lapisan yang kelihatanya bergelombang dan diantaranya terdapat sel-sel otot polos dan fibroblast .dapat dijumpai vasa vasorum.

B.Penyakit Jantung Koroner

definisi: Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi dengan baik. penyakit Jantung Koroner adalah salah

satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapanendapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan darah tinggi, peninggian nilai kolesterol didarah, kegemukan stress, diabetes mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner (6,8). Dengan bertambahnya umur penyakit ini akan lebih sering ada. pria mempunyai resiko lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini dengan meningkatnya umur akan makin lama makin kecil. Faktor-faktor resiko PJK Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner dikenal sejak lama berupa: 1. Hipertensi 2. Kolesterol darah 3. Merokok 4. Diet 5. Usia 6. Sex 7. Kurang latihan 8. Turunan Pada tahun 1772 Herbeden menemukan suatu sindroma gangguan pada dada berupa perayaan nyeri terlebih-lebih waktu berjalan, mendaki atau segera sesudah makan. Sebenarnya perasaan nyeri seperti ini tidak saja disebabkan oleh kelainan organ didalam toraks, akan tetapi dapat juga berasal dari otot, syaraf, tulang dan faktor psikis. Dalam kaitannya dengan jantung sindroma ini disebut Angina Pectoris,yang disebabkan oleh karena ketidak seimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan penyediaannya. Penyediaan oksigen Oksigen sangat diperlukan oleh sel miokard untuk mempertahankan fungsinya, yang didapat dari sirkulasi koroner yang untuk miokard terpakai sebanyak 70-80 sehingga wajarlah apabila aliran koroner perlu ditingkatkan. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu dastole padta saat otot ventrikel dalam keadaan istirahat. Banyaknya aliran koroner dipengaruhi oleh beberapa hal seperti tekanan diastolik aorta.lamanya setiap diastole dan ukuran pembuluh aretri terutama arteriole. Jadi pengurangan aliran koroner umumnya disebabkan oleh kelainan pembuluh koroner, rendahnya tekanan diastolik aorta dan meningkatnya denyut jantung. Pemakaian Oksigen Ada beberapa hal yang dipengaruhinya yaitu : 1 1. Denyut jantung Apabila denyut jantung bertambah cepat maka keperluan oksigen permenit akan meningkat. 2. Kontraktilitas Dengan bekerja maka banyak dikeluarkan katekolamin (Adrenalin dan Nor Adrenalin), sehingga akan menambah tenaga kontraksi jantung. 3. Tekanan sistolik ventrikel Kiri. Makin tinggi tekanan ini, makin banyak pemakaian oksigen. 4. Ukuran jantung Jantung yang besar memerlukan oksigen yang banyak.

Etiologi: Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa bercak fibrosa (fibrous plaque) dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, kalsifikasi dan trombosis. Perjalanan dalam kejadian aterosklerosis tidak hanya disebabkan oleh faktor tunggal, akan tetapi diberati juga banyak faktor lain seperti : hipertensi, kadar lipid, rokok, kadar gula darah yang abnormal. Angina Pectoris Adanya Angina Pectoris dapat dikenal secara: 1 1. Kwalitas nyeri dada yang khas yaitu perasaan dada tertekan, merasa terbakar atau susah bernafas. 2 2. Lokasi nyeri yaitu restrosternal yang menjalar keleher, rahang atau mastoid dan turun ke lengan kiri. 3 3. Faktor pencetus seperti sedang emosi, bekerja, sesudah makan atau dalam udara dingin. Stable Angina Pectoris Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan : 1. Selalu timbul sesudah latihan berat. 2. Timbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat 1/2 km) 3. Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 m) 4. Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa) Diagnosa 1. Pemeriksaan EKG 2. Uji latihan fisik (Exercise stress testing dengan atau tanpa pemeriksaan radionuclide) 3. Angiografi koroner. Terapi 1. Menghilangkan faktor pemberat 2. Mengurangi faktor resiko 3. Sewaktu serangan dapat dipakai 4. Penghambat Beta 5. Antagonis kalsium 6. Kombinasi Unstable Angina Pectoris Disebabkam primer oleh kontraksi otot poles pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskeia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui, kemungkinan tonus alphaadrenergik yang berlebihan (Histamin, Katekolamin Prostagglandin). Selain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. Manifestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah variant (prinzmental). Elektrokardiografi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. Pada waktu serangan didapati segmen ST elevasi. Jangan dilakukan uji latihan fisik pada penderita ini oleh karena

dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. Dengan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi infark. Terapi 1 1. Nitrogliserin subligual dosis tinggi. 2 2. Untuk frokfikaksis dapat dipakai pasta nitrogliserin, nitrat dosis tinggi ataupun antagonis kalsium. 3 3. Bila terdapat bersama aterosklerosis berat, maka diberikan kombinasi nitrat, antagonis kalsium dan penghambat Beta. 4 4. Percutanous Transluminal coronary angioplasty (PTCA) atau coronary by Pass Graff Surgery (CBGS) Infark miokard akut (IMA) Gambaran Klinis: Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa bervariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal. Serangan infark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan vomitus merupakan penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. Paling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut) .(4,7,9) Terdapat laporan adanya infark miokard tanpa rasa sakit. Namun hila pasien-pasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak/senang. Sekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukanya tekanan pada substernal.Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan/singultus akibat irritasi diapragma oleh infark dinding inferior. pasien biasanya tetap sadar ,tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. Syncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi.Bila pasien-pasien ditanyai secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang bervariasi sebelum serangan dari hari 1 hingga 2 minggu ) ,rasa sakit anginanya menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka mulai merasa distres/rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala permulaan /ancaman /pertanda). Bila

serangan-serangan angina menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable angina) dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit. Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama. Pengobatan: Sasaran pengobatan IMA pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. Kedua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (30-40%) yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma ventrikel, infark ventrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. Untuk sakit diberikan sulfas morphin 2,5-10 mg IV. Pethidin kurang efektif dibandingkan Morphin dan dapat menyebabkan sinus tachycardia. Obat ini banyak dipakai pada infark inferior dengan sakit dada dan sinus bradycardia. Dosis 2550 mg dapat diulang sesudah 2-4 jam dengan perlahan-lahan . Pada sakit dada dengan lMA terutama infark anterior dengan sinus tachycardia dan tekanan darah sistolik di atas 100 - 100 mm Hg B-Blocker dapat dipakai. Dosis kecil B-Blocker mulai dengan 1/2 - 5 mg Inderal. IV. Dikatakan bahwa pemberian B-Blocker dalam 5 jam pertama bila tidak ada kontra indikasi dapat mengurangi luasnya infark (1,4,7,12) Nitrat baik sublingual maupun transdermal dapat dipakai bila sakit dada pada hari-hari pertama. Nifedipin,C-antagonist yang sering dipakai bila diduga penyebabnya adalah spasme koroner, khusus angina sesudah hari ke-2 dan sebelum pulang. Istirahat, pemberian 02,diet kalori rendah dan mudah dicernakan dan pasang infus untuk siap gawat. Pemberian anti koagulansia hanya pada penderita yang harus dimobilisasi agak lama seperti gagal jantung, syok dan infark anterior yang luas. Sekitar 60-70% dari infark tidak terdapat komplikasi dan dianjurkan penanganan sesudah 2-3 minggu untuk uji latih jantung beban (ULJB) yang dimodifikasikan. Kalau normal untuk rehabilitasi biasa tetapi kalau abnormal agar diperiksa arteriogram koroner untuk mengetahui tepat keadaan pembuluh darah koronernya agar dapat ditentukan sikap yang optimal. Bila ada komplikasi pada IMA dicoba untuk mengklasifikasi penderita ini dalam subset klinik dan hemodinamik (Forrester) untuk pengobatannya. Subset Klinik dan Hemodinamik : Pengobatan pada IMA (4) Subset : Klinik : Hemodinamik : Pengobatan: Kematian I Tanpa bendu NCI(>2,2) Hilangkan 1-3% ngan paru NPCWP(<12) sakit dan O2 paru & hipo perfusi II Bendungan pa PCWP naik Diuretika 10% ru-paru tanpa (>18)CI N dan Nitra hipoperfusi tes III Hipoperfusi Menurun Ganti vol. 20% tanpa bendu CI(<.2) Digoxin

ngan paru PCWP N Dobutamin, Vasodilator IV Bendungan PCWP naik Vasopressor 50-80% paru & hipo & Cl turun Vasodilator perfusi peri IABC;Bedah fer pada lesi yang dapat dikoreksi CI = Cardiac Index PCWP = Pulmonary capillary Wedge Pressure Pembatasan perluasan Infark: seperti telah diterangkan bahwa perfusi miokard dan kebutuhan metabolik tidak boleh dirugikan oleh pengobatan. Keadaan yang mungkin memperluas infark harus dicegah atau langsung diperbaiki seperti : a. Tachykardia , b. Hipertensi , Hipotensi, d.Aritmia dan e. Hipoxemia. Menghadapi keadaan tersebut diperlukan strategi pengobatan yaitu : 1. Upaya menurunkan kebutuhan 02 miokard dengan cara : a. B.Blocker b. menurunkan afterload penderita dengan hipertensi c. Membantu sirkulasi dengan IABC 2. Mengurangi iskemia miokard dengan memperbaiki perfusi atau aliran kolateral ditingkatkan sehingga persediaan 02 miokard meningkat. . 1 1. Pengobatan dengan thrombolitik streptokinase, Tissue plasminogen activator (Actylase) . 2 2. Calcium antagonist 3 3. Peningkatan perfusi koroner dengan IABC Streptokinase intra vena memberi thrombolyse dalam 50% para penderita bila diberikan dalam waktu 6 jam sesudah timbul gejala infark. Dosis : 250.000 U dalam 10 Menit, diikuti dengan infus dengan dosis antara 850.000 sampai 1.700.000 U selama 1 jam. Sebaiknya diberikan Hydrocortison IV-l00 mg sebelum streptokinase diberikan. Heparin diberikan 2 jam sesudah streptokinase infus berakhir.(2,3,12,13) Actylase, recombinant human tissue-type plasminogen activator (rt-PA) . Actylase adalah suatu bahan thrombolitik yang unik dengan teknologi DNA rekombinan dan dinyatakan sebagai bahan yang mampu menghambat terjadinya oklusi pembuluh darah koroner dengan cara menyebabkan lysisnya thrombus sebelum terjadi infark jantung total. Bahan ini mempunyai sifat spesifik dimana tidak mempengaruhi proses koagulasi sistemik. Disamping itu bahan ini tidak menyebabkan allergi karena berasal dari protein manusia secara alami. Untuk mendapatkan bahan ini secara alami tentu tidak mudah, karena untuk mendapat 1 gr human tissue plasminogen acti vater dibutuhkan 5 ton jaringan manusia. Cara membuatnya adalah dengan teknik Recombinant DNA dan metode fermentasi sel jaringan. (genetic engineering). Cara kerja actylase adalah fibrin spesifik dan berikatan dengan fibrin guna mengaktifkan perobahan plasminogen menjadi plasmin. Afinitasnya besar pada fibrin dan tidak aktif di darah. Kerja actylase cepat yaitu 1-2 menit setelah pemberian 10 fig. Indikasi: Thrombo-oklusi koroner, pulmoner, deep vein thrombosis peripheral arterial occlusion. Kontra indikasi:

1.Adanya diathese hemorrhagis 2.Adanya perdarahan internal baru 3.Perdarahan cerebral. 4.Trauma atau operasi yang baru 5.Hipertensi yang tidak terkontrol 6.Bacterial endocarditis 7.Acute pancreatitis.

C.Pemeriksaan Jantung Koroner

Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan EKG sangat penting untuk diagnosis maupun stratifikasi resiko pasien angina tak stabil. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan iskemia akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemia. Perubahan segmen ST dan gelombang T yang nonspesifik seperti depresi segmen ST berkurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia, dan dapat disebabkan karena hal lain. Jika obstruksi trombus tidak total, obstruksi bersifat sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi segmen ST, pasien tersebut hanya mengalami angina pectoris tidak stabil.

Uji Latih Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan resiko tinggi perlu pemeriksaan ujia latih dengan treadmill . bila hasilnya negatif maka prognosis baik. Bila hasil positif atau lebih lebih didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk pemeriksaan angiografi koroner, untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskulerisasi atau tidak.

Biomarker Kerusakan Jantung Pemeriksaan yang dianjurkan adalah creatinine cinase (CK)MB dan cardiac spesifik troponin cTndan dilakukan secara serial. cTn harus digunakan sebagai pertanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal, karena pada keadaan ini akan diikuti meningkatnya CKMB. Pada pasien dengan elevasi ST dan gejala infark miokard akut. Terapi reperfusi diberikan segera mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker.

1. CKMB : meningkat setelah 3 jam bila terdapat infark miokard, dan mencapai puncak 10 24 jam, kembali turun 2 4 hari, operasi jantung, miokarditis, dan kardioversi dapat pula meningkatkan CKMB. 2. cTn : ada 2 jenis, yaitu cTn T & cTn I, enzim ini meningkat setelah 2 jam jika terdapat infark miokard, mencapai puncak 10 24 jam, cTn T masih dapat dideteksi 5 14 hari, cTn I masih dapat dideteksi 5 10 hari. 3. Pemeriksaan enzim jantung yang lain: Mioglobin : dapat dideteksi 1 jam setelah infark miokard dan 4- 8 jam mencapai puncak Creatinine kinase : meningkat setelah 3 8 jam bila ada infark miokard Laktat dehidrogenase : meningkat setelah 24 48 jam bila ada infark miokard.

Foto Toraks Pemeriksaan ini dapat melihat misalnya kalsifikasi koroner ataupun katup jantung, tanda lain misalnya penderita gagal jantung, penyakit jantung katup, perikarditis, serta pasien yang merasakan nyeri yang cenderung berasal dari paru.

Ekokardiografi

Pemeriksaan ini bermanfaat sekali pada pasien dengan murmur sistolik untuk memperlihatkan ada tidaknya stenosis aorta yang signifikan atau kardiomiopati hipertrofik. Selain itu dapat pula menentukan luasnya iskemia. Pemeriksaan ini untuk menganalisis fungsi miokardium segmental. Bila eekokardiografi dilakukan dalam waktu 30 menit dari serangan angina, mungkin masih dapat memperlihatkan segmen miokardium yang mengalami disfungsi karena iskemia akut.

Angiografi Koroner Pemeriksaan ini diperlukan pada pasien yang tetap pada APS klas 3-4, meskipun telah mendapat terapi yang cukup, atau pasien dengan resiko tinggi tanpa mempertimbangkan beratnya angina, perlunya pemeriksaan ini pada pasien yang mengalami gagal jantung dan karakter klinisnya tergolong resiko tinggi. Pemeriksaan ini diperlukan juga bagi pasien yang diketahui mempunyai disfungsi ventrikel kiri. Keterbatasan angiografi koroner adalah bahwa tidak bias menentukan fungsi miokardium berdasarkan stenosis koroner yang ada dan insentisif dalam menentukan adanya thrombus, dan tidak dapat menunjukkan plak skerosis.

Penyadapan Jantung Dengan penyadapan jantung dapat diperoleh data hemodinamik ataupun data radiologi untuk tujuan diagnosis. Penyadapan jantung dibutuhkan alat image intensifier dan cine angiography, kateter, transduser untuk mengukur tekanan jantung dan oksimeter untuk mengukur saturasi oksigen. Indikasi penyadapan jantung 1. Memastikan dan menentukan beratnya penyempitan, lokasi penyempitan, dan banyaknya penyemptan pembuluh koroner. 2. Menentukan beratnya kelainan katup jantung, baik stenosis ataupun insufisiensi katup jantung 3. Menentukan faal ventrikel kiri 4. Menentukan perubahan anatomi jantung. Penyadapan jantung kanan (kateter) vena femoralis/vena di lengan

 Vena cava Atrium kanan Ventrikel kanan Aretri pulmonalis Melalui kateter dapat disuntikkan bahan kontras radio opaque untuk melihat ruangan jantung kanan dan pembuluh darah paru. Penyadapan jantung kiri (kateter) arteri femoralis/arteri bracialis Aorta Ventrikel kiri Angiografi Koroner Pemeriksaan ini untuk menentukan letak dan beratnya stenosis dari pembuluh darah koroner. Ada 2 macam cara melakukan arteriografi koroner yaitu metode sones, melalui arteri bracialis, sedangkan metode judkins melalui arteri femoralis. Dengan arteriografi koroner, lokasi beratnya dan morfologi tempat penyempitan dapat dianalisis dengan baik, hasilnya penting untuk menentukan apakah pasien membutuhkan bedah pintas koroner atau tidak. Penutup Penyakit Jantung koroner adalah penyakit jantung yang menyangkut gangguan dari pembuluh darah koroner yang dalam mengenal dan menanganinya membutuhkan perhatian serta pengenalan dari faktor resiko yang ada pada penderita serta tindakan yang segera dapat diambil terhadap penderita tersebut dalam waktu yang singkat agar tidak terjadi komplikasi yang dapat membawa akibatyang tidak di inginkan. Dengan memperhatikan berbagai aspek yang berkaitan

infark miokard dapat ditanggulangi sehingga terhindar dari komplikasi yang lebih buruk. Berbagai jenis pengobatan sudah dikembangkan sampai saat ini, hanya penggunaannya perlu mendapat perhatian sesuai dengan subset klinik yang dihadapi. Actylase suatu ohat baru jenis recombinant human tissue-type plasminogen activator (rtPA) merupakan obat yang dapat menolong penderita infark miokard akut dalam waktu yang tepat. Penggunaan obat-obat serta tindakan medis yang ada saat ini diharapkan dapat memperpanjang umur penderita PJK.

D.Farmakologi
Tujuan pengobatan terutama adalah untuk mencegah kematian dan terjadinya serangan jantung (infark). Sedangkan yang lainnya adalah mengontrol serangan angina sehingga memperbaiki kualitas hidup. Memang, kebanyakan terapi farmakologis adalah untuk segera mengontrol angina dan memperbaiki kualitas hidup, tetapi belakangan telah terbukti adanya terapi farmakologis yang mencegah serangan jantung dan kematian juga, misalnya statin sebagai obat penurun lemak darah. 5.1.1 ANTIANGINA Nitrat Organik Secara in vivo, nitrat organik merupakan prodrug, yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO, endothelial derived relaxing factor/EDRF). Biotransformasi nitrat organik yang berlangsung intraseluler ini agaknya dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced tiol (glutation) ekstrasel. NO akan membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek vasodilatasi pertama ini bersifat non-endothelium-dependent. Mekanisme kedua nitrat organik ini adalah bersifat endothelial-dependent, dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI 2) dari endotelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana endotelium mengalami kerusakan seperti ateroskeloris dan iskemia, efek ini hilang. Atas dasar kedua hal ini, maka nitrat organik dapat menimbulkan vasodilatasi dan mempunyai efek antiagregasi trombosit.

EFEK KARDIOVASKULAR Nitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular. Nitrat organik menimbulkan vasodilatasi semua sistem vaskular. Pada dosis rendah, nitrat organik menimbulkan vasodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanknikus. Venous pooling ini menyebabkan berkurangnya aliran balik darah ke dalam jantung, sehingga tekanan pengisian ventrikel sinistra dan dextra ( preload) menurun. Dengan cara ini, maka kebutuhan oksigen miokard akan menurun. Pada dosis yang lebih tinggi, selain vena, nitrat organik juga menimbulkan dilatasi arteriol perifer sehingga tekanan darah sistolik dan diastolik menurun (afterload). Penurunan tekanan darah sistemik ini dapat memicu terjadinya angina jika perfusi koroner berkurang atau adanya refleks takikardia. Nitrovasodilator menimbulkan juga relaksasi otot polos bronkus, saluran empedu, saluran cerna, dan saluran kemih. Tetapi, karena efeknya hanya selintas, maka tidak bermakna secara klinis. Peningkatan cGMP oleh nitrat organik dapat menurunkan agregasi trombosit; tetapi sejumlah studi prospektif tidak menunjukkan manfaat dalam meningkatkan survival pasien dengan infark miokard akut. Menghilangnya gejala angina pektoris oada pemberian nitrat organik diduga karena menurunnya kerja jantung dan perbaikan sirkulasi koroner. Nitrat organik memperbaiki sirkulasi koroner pada pasien aterosklerosis koroner bukan dengan cara meningkatkan aliran koroner total, melainkan dengan menimbulkan redistribusi aliran darah pada jantung. Daerah subendokard yang sangat rentan terhadap iskemia karena letak anatomis dan struktur pembuluh darah yang mengalami kompresi tiap sistole akan mendapatkan perfusi lebih baik pada pemberian nitrat organik. Hal ini diduga karena nitrat organik menyebabkan dilatasi pembuluh darah koroner yang besar di daerah epikardial dan bukan pembuluh darah yang kecil (arteriol), sehingga tidak terjadi steal phenomenon. Steal phenomenon adalah suatu keadaan berkurangnya aliran darah di daerah iskemik karena terjadinya vasodilatasi pada daerah normal oleh pemberian vasodilator (arteriol) sehingga perfusi di jaringan sehat menjadi lebih baik. Pada jaringan yang iskemik sudah terjadi vasodilatasi yang hampir maksimal karena di

daerah tersebut berkumpul zat-zat bersifat asam yang menimbulkan dilatasi (laktat, fosfor inorganik), sehingga pemberian vasodilator yang mempengaruhi tonus pembuluh darah kecil tidak bermanfaat. Sebaliknya, karena nitrat organik menimbulkan dilatasi pembuluh koroner yang besar (epikardial) maka redistribusi aliran darah pada daerah iskemik menjadi lebih baik (dibandingkan dengan sebelumnya). FARMAKOKINETIK Nitrat organik diabsorpsi dengan baik lewat kulit, mukosa sublingual, dan oral. Metabolisme obat-obat ini dilakukan oleh nitrat reduktase dalam hati yang mengubah nitrat organik larut lemak menjadi metabolitnya yang larut dalam air yang tidak aktif atau mempunyai efek vasodilatasi lemah. Efek lintas pertama dalam hati ini menyebabkan biavailabilitas nitrat organik oral sangat kecil (nitrogliserin dan isosorbid dinitrat <20%). Oleh karena itu, untuk meningkatkan kadar obat dalam darah secara cepat, serangan akut angina diatasi dengan preparat sublingual. Contoh nitrat organik sublingual yang banyak di pasaran adalah nitrogliserin dan isosorbid dinitrat. Pada pemberian sublingual, kadar puncak plasma nitrogliserin tercapai dalam 4 menit, waktu paruh 1 3 menit. Metabolit dinitratnya yang mempunyai efek vasodilatasi 10x kurang kuat, mempunyai waktu paruh kira-kira 40 menit. Bila diinginkan masa kerja yang lebih panjang, maka digunakan nitrat organik oral, misalnya eritritil tetranitrat, pentaeritritol tetranitrat, isosorbid dinitrat, dan isosorbid mononitrat. Isosorbid mononitrat kurang mengalami metabolisme lintas pertama di hati dan mempunyai efek terapeutik yang lebih lama dalam bentuk dinitratnya. Preparat isosorbid mononitrat lepas lambat dapat diberikan sekali sehari (30 240 mg). Sediaan lain nitrat organik adalah preparat transdermal, seperti salep atau plester. Plester nitrogliserin dirancang untuk penggunaan 24 jam dan melepaskan 0,2 mg 0,8 mg obat tiap jam. Bentuk salep biasanya digunakan untuk mencegah angina yang timbul malam hari. Preparat transdermal sering menimbulkan toleransi, sehingga terapi perlu dihentikan selama 8 12 jam. Amilnitrit mempunyai bentuk cairan mudah menguap ( volatile). Cara inhalasi ini diabsorpsi lebih cepat dan seperti preparat sublingual menghindari efek lintas

pertama di hati. SEDIAAN DAN POSOLOGI Untuk mengatasi serangan angina akut, maka digunakan nitrat organik dalam formula kerja cepat seperti preparat sublingual. Mula kerja terjadi 1 2 menit, tetapi efeknya menghilang setelah 1 jam. Tablet sublingual mungkin juga digunakan sebagai profilaksis jangka pendek, yaitu misalnya sebelum melakukan aktivitas fisik. Untuk pencegahan serangan angina pada angina kronik, digunakan sediaan nitrat organik oral. Dosis obat harus disesuaikan agar kadar plasma efektif tercapai setelah mengalami efek lintas pertama di hati. Efek obat tercapai dalam 60 90 menit dan berakhir dalam 3 6 jam. Efek terapi mungkin ditunjang oleh efek antiangina yang lemah dan metabolitnya. Untuk mencegah timbulnya toleransi, obat dihentikan selama 8 12 jam (biasanya malam hari). Nitrogliserin intravena mempunyai mula kerja yang cepat, tetapi efeknya juga cepat hilang jika infus dihentikan. Oleh karena itu, pemberian nitrogliserin IV dibatasi untuk pengobatan angina berat dan angina berulang saat istirahat. EFEK SAMPING, PERHATIAN, DAN KONTRAINDIKASI Efek samping nitrat organik umumnya berhubungan dengan efek

vasodilatasinya. Pada awal terapi sering ditemukan sakit kepala, flushing karena dilatasi arteri serebral. Sakit kepala biasanya berkurang setelah beberapa kali pemakaian atau pengurangan dosis obat. Dapat terjadi hipotensi postural. Ketergantungan nitrat organik dapat terjadi, sehingga pada pasien yang mendapat nitrat organik dosis tinggi dan lama, penghentian obat harus dilakukan secara bertahap. Pernah dilaporkan penghentian obat secara mendadak menimbulkan gejala rebound angina. Nitrat organik, terutama pentaeritritol tetranitrat, dapat menimbulkan rash. Untuk mengurangi eritema pada penggunaan plester nitrat organik, daerah kulit tempat aplikasi obat perlu diubah-ubah. Pada pasien stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofik, nitrat organik dapat menyebabkan penurunan curah jantung secara hebat dan hipotensi refrakter. Pemberian nitrat organik dikontraindikasikan pada pasien yang mendapat sildenafil.

INDIKASI a. Angina pektoris Nitrat organik digunakan untuk pengobatan berbagai jenis angina pektoris. Walaupun data yang ada tidak menunjukkan bahwa nitrat organik menurunkan mortalitas atau kejadian infark miokard baru, obat ini digunakan secara luas untuk angina tidak stabil. Untuk angina tidak stabil, nitrat organik diberikan secara infus IV. Kekurangan cara ini adalah toleransi yang cepat terjadi (24 48 jam setelah pemberian). Untuk itu dosis dapat ditinggikan dan bila pasien bebas angina selama 24 jam, maka pemberian obat IV diganti dengan cara oral dengan interval bebas nitrat 6 8 jam. Sejumlah obat juga digunakan dalam pengobatan angina tidak stabil, yaitu aspirin yang terbukti memperbaiki survival dan heparin yang dapat mengurangi serangan angina serta mencegah terjadinya infark miokard. Obat lain yang digunakan untuk pengobatan angina tidak stabil adalah -bloker dan antagonis Ca++. Untuk angina variant, biasanya diperlukan nitrat organik kerja panjang dikombinasi dengan antagonis Ca++. Antagonis Ca++ dilaporkan mengurangi angka mortalitas dan insidens infark jantung pada angina variant. Aspirin tampaknya tidak bermanfaat dan -bloker mungkin berbahaya dalam pengobatan angina vasospastik ini. b. Penggunaan lain: Infark miokard Dalam beberapa laporan awal penggunaan nitrat organik pada infark miokard akut dapat mengurangi luas infark dan memperbaiki fungsi jantung, tetapi data selanjutnya menunjukkan hasil yang kontradiktif sehingga tidak direkomendasikan. Dalam studi yang relatif baru (GISSI-3, 1994), nitrogliserin tampaknya bermanfaat dalam mengurangi mortalitas pasien infark miokard akut bila dikombinasi dengan penghambat EKA lisinopril. Penelitian lain (ISIS-4, 1995) juga menunjukkan penggunaan isosorbid mononitrat oral lepas-terkontrol ( controlled-release) mengurangi angka mortalitas jangka pendek (35 hari) pasien infark miokard akut dibandingkan dengan kontrol. Sekalipun demikian, dari data yang ada, tidak dianjurkan penggunaan nitrat jangka panjang secara rutin pada pasien infark miokard

akut tanpa komplikasi. Penggunaan nitrogliserin IV dalam 24 48 jam pertama dapat dipertimbangkan pada pasien dengan komplikasi, misalnya pada pasien dengan infark miokard akut dan iskemia berulang, gagal jantung kongestif, atau hipertensi. Gagal jantung kongestif Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung kongestif biasanya dalam bentuk kombinasi. Kombinasi nitrat organik dan hidralazin dilaporkan memperbaiki survival pasien gagal jantung. Penelitian lain menunjukkan kemungkinan penggunaan penghambat EKA dalam lini pertama terapi gagal jantung dengan vasodilator, diikuti oleh lini kedua penghambat reseptor angiotensin atau kombinasi nitrat organikhidralazin. Penggunaan nitrat organik sebagai obat tunggal untuk gagal jantung kongestif mungkin bermanfaat memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung, terutama apabila pasien tersebut juga menderita penyakit jantung iskemik. Penghambat Adrenoreseptor Beta (Bloker) -bloker amat bermanfaat untuk mengobati angina pektoris stabil kronik. Golongan obat ini terbukti menurunkan angka mortalitas setelah infark miokard yang mungkin disebabkan karena efek antiaritmianya. -bloker menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas. Suplai oksigen meningkat karena penurunan frekuensi denyut jantung sehingga perfusi koroner membaik saat diastole. Efek yang kurang menguntungkan -bloker ialah peningkatan volume diastolik akhir yang meningkatkan kebutuhan oksigen. SIFAT FARMAKOLOGI -bloker dibedakan atas beberapa karakteristik seperti jenis subtipe reseptor yang dihambat, kelarutan dalam lemak, metabolisme, farmakodinamik, dan adanya aktivitas simpatomimetik intrinsik. Walaupun -bloker diklasifikasikan sebagai kardioselektif, kardioselektivitas ini relatif dan menghilang jika dosis ditinggikan. Sifat larut lemak menentukan tempat metabolisme (hati) dan waktu paruh (memendek). Penghentian terapi angina dengan bloker (terutama dengan waktu paruh pendek) harus dilakukan secara bertahap untuk

mencegah kambuhnya serangan angina. -bloker yang mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsik kurang

menimbulkan bradikardia atau penekanan kontraksi otot jantung, tetapi mungkin sdikit kurang efektif dibandingkan dengan -bloker tanpa aktivitas simpatomimetik dalam mencegah serangan angina.

Tabel 4-1. Sifat Farmakologik Beberapa -Bloker

Obat

Kelarutan dalam lemak

Eliminasi

Kardioselektivitas (reseptor)

Aktivitas simpatomimetik intrinsik

Asebutolol Atenolol Bisoprolol Labetalol* Metoprolol Nadolol Penbutolol Pindolol Propanolol

rendah rendah

hati ginjal

+ +

+ -

rendah sedang rendah tinggi sedang tinggi

hati hati ginjal hati ginjal & hati hati

+ -

+ + -

MEMPUNYAI EFEK SAMPING PENGHAMBAT A

INDIKASI -bloker digunakan dalam pengobatan serangan angina, angina tidak stabil, dan infark miokard. Penggunaan -bloker jangka panjang (tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik) dapat menurunkan mortalitas setelah infark miokard. Angina stabil kronik -bloker efektif untuk angina stabil kronik, tetapi tidak terbukti mengurangi mortalitas pada angina tidak stabil. Sebaliknya, untuk angina vasospastik lebih baik menggunakan nitrat organik dan penghambat kanal Ca ++; -bloker dalam hal ini jangan digunakan sebagai obat tunggal.

Infark miokard -bloker tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsik terbukti mengurangi

mortalitas pasien infark miokard. Obat ini harus diberikan dini dan dilanjutkan selama 2 3 tahun. EFEK SAMPING Berdasarkan efeknya terhadap sistem saraf otonom, maka -bloker menurunkan konduksi dan kontraksi jantung, sehingga dapat terjadi bradikardia dan blok AV. Efek penurunan frekuensi denyut jantung lebih kecil pada penggunaan -bloker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik. Pada pasien dengan gangguan konduksi jantung, dapat digunakan -bloker ultra-short acting esmolol intravena. -bloker dapat memperburuk penyakit Raynaud. Vasokonstriksi perifer lebih jarang terjadi pada penggunaan -bloker kardioselektif. -bloker dapat mencetuskan bronkospasme pada pasien dengan penyakit paru; -bloker kardioselektif agaknya lebih baik untuk pasien ini, tetapi pasien asma biasanya merupakan kontraindikasi penggunaan -bloker. bloker dapat menurunkan kadar HDL dan meningkatkan trigliserida; efek ini berkurang pada penggunaan -bloker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik. Untuk mengurangi bradikardia, -bloker dapat dimulai dengan menggunakan jenis yang mempunyai aktivitas simpatomimetik intrinsik dosis rendah yang ditingkatkan perlahan. Cara penggunaan serupa dapat dipertimbangkan pada pasien

gagal

jantung.

Demikian

pula

penggunaan

-bloker

kardioselektif

dapat

dipertimbangkan pada pasien diabetes melitus dan penyakit Raynaud. Efek samping lain dari -bloker adalah lelah, mimpi buruk, dan depresi. Insidens depresi dikaitkan dengan -bloker yang lipofilik, tetapi tidak ada bukti klinis untuk ini. Gangguan sistem adrenergik oleh -bloker dapat menyebabkan terjadinya impotensi.

KONTRAINDIKASI Hipotensi Bradikardia simtomatik Blok AV dengan derajat 2 3 Gagal jantung kongestif Eksaserbasi serangan asma Diabetes melitus dengan episode hipoglikemia

Penghambat Kanal Ca++ (PKC) Penghambat kanal Ca++ (PKC), yang pertama kali ditemukan (Hass & Hartfelder, 1962) adalah verapamil. PKC yang mempunyai struktur kima berbeda satu sama lain, dikenal sebagai derivat: fenilalkilamin (verapamil), dihidropiridin (nifedipin, nikardipin, amlodipin), benzotiazepin (diltiazem), difenilpiperazin (sinarizin, flunarizin), dan diarilaminoprpilamin eter (bepridil). Tiga golongan pertama merupakan penghambat kanal Ca++ yang selektif bekerja terhadap kanal Ca ++ (90 100%), sedangkan kelompok lainnya menghambat kanal Ca ++ (50 70%) dan kanal Na+. FARMAKOKINETIK Pada otot jantung mamalia, masuknya Ca++ meningkatkan kadar Ca++ sitosol dan mencetuskan pelepasan Ca++ dalam jumlah cukup banyak dari depot intrasel (retikulum sarkoplasmik) sehingga aparat kontraktil (sarkomer) bekerja. Masuknya Ca ++ terutama berlangsung lewat slow channel. Slow channel berbeda dengan fast Na channel yang melewatkan ion Na+ dari ruang ekstrasel menuju ruang intrasel dan dihambat oleh

tetrodotoksin. Kanal Ca++ tidak dihambat oleh tetrodotoksin. Secara umum ada 2 jenis kanal Ca++: (1) voltage-sensitive (VSC) atau potentialdependent calcium channels (PDC) kanal Ca++ jenis ini akan membuka bila ada depolarisasi membran sel; (2) receptor-operated calcium channel (ROC) yang membuka bila suatu antagonis menempati reseptor dalam kompleks sistem kanal ini, contoh: hormon, neurohormon (misalnya norepinefrin). Selain kanal Ca++ di atas, pengaturan kontraksi otot polos vaskular dan miokard, oleh Ca++ juga dilakukan melalui agonist-induced contraction. Pada peristiwa yang terjadi tanpa depolarisasi membran ini, terjadi pelepasan inositol trifosfat (IP3) dan polifosfoinostida membran yang berfungsi sebagai second messenger mencetuskan pelepasan Ca++ dari sarkoplasmik reticulum. Terlepasnya Ca ++ dari depot intraselular akan memacu masuknya Ca++ lebih lanjut dari ruang ekstrasel. Peningkatan konsentrasi Ca++ dalam sitosolsetelah berikatan dengan kalmodulinakan mengaktivasi myosin light-chain kinase sehingga terjadi fosforilasi miosin dan kontraksi sarkomer. Pada otot jantung dan vaskular, masuknya Ca ++ lewat kanal lambat dan pelepasan Ca++ dari sarkoplasmik retikulum berperan penting dalam kontraksi, sebaliknya otot rangka relatif tidak memerlukan Ca ++ ekstrasel karena sistem sarkoplasmik retikulum yang telah berkembang baik. Hal ini menjelaskan mengapa kontraksi otot polos dan otot jantung dapat dihambat oleh PKC, tetapi otot rangka tidak. Atas dasar perbedaan konduktansi dan sensitivitas, VSC juga dibagi dalam beberapa subtipe: L, T, N, P. Pada jantung dan otot polos, jenis yang dominan adalah subtipe-L. PKC mempunyai reseptor pada membran sel, dimana reseptor dihidropiridin, verapamil, dan diltiazem berada pada daerah yang berbeda. PKC menghambat masuknya Ca ++ ke dalam sel, sehingga terjadi relaksasi otot polos vaskular, menunrunnya kontraksi otot jantung, dan menurunkan kecepatan nodus SA serta konduksi AV. Semua penghambat kanal Ca++ menyebabkan relaksasi otot polos arterial, tetapi efek hambatan ini kurang terhadap pembuluh darah vena, sehingga kurang mempengaruhi beban preload. Ketiga PKC mempunyai efek yang berbeda terhadap fisiologi kanal Ca ++. Verapamil dan diltiazem terikat pada protein kanal terutama dalam fase inaktivasi kanal sehingga menunjukkan karakteristik frequency dependent; hal ini menerangkan efek yang kuat

kedua obat ini terhadap sel sistem konduksi jantung. Nifedipin, sebaliknya, kurang mempengaruhi kinetik kanal Ca ++, sehingga tidak tergantung kepada frekuensi stimulasi dan tidak mempengaruhi konduksi jantung. Derivat dihidropidin mempunyai efek yang lebih kuat terhadap otot polos daripada otot jantung atau sistem konduksi (lihat tabel 4-2). Tabel 4-2. Efek Kardiovaskular Nifedipin, Verapamil, dan Diltiazem Efek Kardiovaskular Nifedipin (N) Vasodilatasi koroner Vasodilatasi perifer Inotropik negatif Kronotropik negatif Dromotropik negatif
*

Verapamil (V) 4 4 4 5 5

Diltiazem (D) 3 3 2 5 4

5 5 1 1 0

angka menunjukkan perbandingan kekuatan relatif masing-masing obat Receptor operated channel (ROC) juga dihambat oleh PKC, tetapi

penghambatan yang terjadi tidak sekuat pada VSC. Penghambatan arus masuk Ca ++ dapat diatasi sebagian oleh peningkatan konsentrasi Ca ++ dan obat-obat yang meningkatkan masuknya Ca++ ke dalam sel seperti simpatomimetik dan glikosida jantung. Penghambat kanal Ca++ mempunyai 3 efek hemodinamik yang utama yang berhubungan dengan pengurangan kebutuhan oksigen otot jantung, yaitu: 1) vasodilatasi koroner dan perifer, 2) penurunan kontraktilitas jantung, dan 3) penurunan autosomatisitas serta kecepatan konduksi pada nodus SA dan AV. PCK meningkatkan suplai oksigen jantung dengan cara 1) dilatasi koroner, 2) penurunan tekanan darah dan denyut jantung yang mengakibatkan perfusi subendokard membaik.

Nifedipin, mempunyai efek inotropik negatif in vitro, tetapi karena adanya relaksasi terhadap otot polos vaskular yang jelas pada dosis rendah, maka di samping tekanan darah menurun, peningkatan kontraksi dan frekuensi denyut jantung kompensasi akan meningkatkan sedikit konsumsi oksigen. Derivat dihidropidin lain mempunyai efek kardiovaskular yang kurang lebih sama. Nikardipin kurang menimbulkan efek samping pusing dibandingkan nifedipin. Amlodipin kurang menimbulkan refleks takikardia dibandingkan nifedipin, mungkin karena waktu paruh yang panjang sehingga kadar puncak dan kadar lembah obat menjadi rendah. Felodipin, mempunyai efek spesifik terhadap sistem vaskular (vaskuloselektif) lebih kuat dibandingkan nifedipin atau amlodipin. Isradipin mempunyai efek kronotropik negatif karena menekan nodus SA. Nimodipin mudah larut dalam lemak sehingga efektif. Verapamil, mempunyai efek vasodilatasi yang kurang kuat dibandingkan derivat dihidropidin. Tetapi, pada dosis yang menimbulkan vasodilatasi perifer, verapamil menunjukkan efek langsung kronotropik, dromotropik, dan inotropik negatif yang lebih kuat dari dihidropidin. Pemberian verapamil oral menyebabkan penurunan tekanan darah dan resistensi perifer tanpa perubahan frekuensi denyut jantung yang berarti. Diltiazem IV, menimbulkan penurunan resistensi perifer dan tekanan darah disertai refleks takikardia dan peningkatan curah jantung kompensator. Tetapi, pemberian secara oral menyebabkan penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Dibandingkan dengan verapamil, efek inotropik diltiazem kurang kuat. FARMAKOKINETIK Profil farmakokinetik PKC bervariasi. Walaupun absorpsi per oral hampir sempurna, tetapi bioavailabilitasnya berkurang karena metabolisme lintas pertama dalam hati. Efek obat tampak setelah 30 60 menit pemberian, kecuali pada derivat yang mempunyai waktu paruh panjang seperti amlodipin, isradipin, dan felodipin. Pemberian berulang meningkatkan bioavailabilitas obat karena enzim metabolisme di hati menjadi jenuh. Pemberian nifedipin kerja singkat karena mula kerja yang cepat dapat

menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah yang berlebihan. Obat-obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (70 98%) dengan waktu paruh eliminasi 1,3 64 jam. Metabolit utama diltiazem adalah desasetil diltiazem yang mempunyai potensi vasodilator kali diltiazem. Norverapamil yang merupakan metabolit verapamil yang masih mempunyai aktivitas farmakodinamik lemah. Pada pasien sirosis hepatis dan orang tua, dosis obat perlu dikurangi. Waktu paruh penghambat kanal Ca++ mungkin memanjang pada pasien usia lanjut. INDIKASI Angina varian Penghambat kanal Ca++ bermanfaat dalam pengobatan angina varian. Ketiga golongan obat (nifedipin & derivatnya, verapamil, dan diltiazem) dapat digunakan. Angina stabil kronik Penghambat kanal Ca++ bermanfaat dalam pengobatan angina stabil kronik karena meningkatkan dilatasi koroner dan mengurangi kebutuhan oksigen karena efek penurunan tekanan darah, kontraksi, dan frekuensi denyut jantung. Sejumlah PKC, terutama dihiropiridin dapat memperberat serangan angina (proiskemia). Efek ini kurang nyata pada penggunaan verapamil dan diltiazem karena efek vasodilatasi perifer dan refleks takikardia yang lebih kecil. Angina tidak stabil Obat yang biasa digunakan untuk pengobatan angina tidak stabil adalah nirat organik, -bloker, heparin, dan aspirin. Penghambat kanal Ca ++ dapat digunakan sebagai tambahan karena efek relaksasi terhadap vasospasme pembuluh darah pada angina tidak stabil. Penggunaan lain PKC bermanfaat untuk pengobatan aritmia (verapamil), hipertensi (golongan dihidropiridin, diltiazem, verapamil), kardiomiopati hipertrofik, penyakit Raynaud, spasme serebral (nimodipin).

KONTRAINDIKASI PKC dikontraindikasikan pada aritmia karena konduksi antegrad seperti sindrom Wolff-Parkinson-White atau fibrilasi atrium. EFEK SAMPING Efek samping penghambat kanal Ca ++ terutama golongan dihidropiridin disebabkan karena vasodilatasi berlebihan. Gejala yang tampak berupa pusing, sakit kepala, hipotensi, refleks takikardia, flushing, mual, muntah, edema perifer, batuk, edema paru, dsb. Verapamil lebih sering menimbulkan konstipasi dan hiperplasia gingiva. Kadang-kadang terjadi rash, somnolen, dan kenaikan enzim hati. Nimodipin pada dosis tinggi dapat menimbulkan kejang otot. Dihidropiridin, karena efek hipotensi berat dan penurunan perfusi koroner atau refleks simpatis, dapat menimbulkan serangan angina. Kemungkinan terjadinya efek ini berkurang pada penggunaan verapamil dan diltiazem. Penggunaan kombinasi verapamil IV dengan -bloker merupakan kontraindikasi karena meningkatkan kemungkinan terjadinya A-V blok dan depresi berat fungsi ventrikel.

PKC dapat meningkatkan kadar digoksin plasma dan verapamil tidak boleh digunakan untuk mengatasi keracunan digitalis sebab gangguan fungsi konduksi AV menjadi lebih berat. Bepridil dapat memperpanjang interval QTc dan dalam keadaan hipokalemia atau bradikardia dapat menimbulkan takikardia ventrikular polimorfik (torsades de pointes).

Terapi Kombinasi Pengobatan angina pektoris dapat menggunakan kombinasi beberapa obat dengan tujuan meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping. Tapi perlu diingat bahwa kombinasi obat terutama bila 3 obat digunakan sekaligusdapat menimbulkan bahaya efek samping yang lebih nyata.

Misalnya kombinasi verapamil dengan -bloker dapat mencetuskan terjadinya gagal jantung pada pasien dengan gangguan fungsi sistolik ventrikel oleh karena efek inotropik negatif dari kedua obat tersebut. Akan tetapi, -bloker dapat mengurangi refleks takikardia yang disebabkan oleh nifedipin, sehingga kombinasi ini dapat meningkatkan efek terapinya. Nitrat organik + -bloker Kombinasi ini dapat meningkatkan efektivitas terapi pada angina stabil kronik. -bloker menghambat refleks takikardia dan inotropik positif oleh nitrat organik, sedangkan nitrat organik dapat mengurangi kenaikan volume diastolik akhir ventrikular kiri (LVEDV) akibat -bloker dengan cara menimbulkan venous pooling. Nitrat organik juga mengurangi kenaikan resistensi koroner yang disebabkan oleh -bloker. PKC + -bloker Bila efek antiangina nitrat organik atau -bloker kurang memadai, maka kadang-kadang perlu ditambahkan penghambat kanal Ca++ (PKC), terutama bila terdapat vasospasme koroner. Sebaliknya, refleks takikardia yang terjadi karena PKC (mis. nifedipin) dapat dikurangi oleh -bloker. PKC + nitrat organik Kombinasi PKC dan nitrat organik bersifat aditif karena PKC mengurangi beban hilir, sedangkan nitrat organik mengurangi beban hulu. Pemberian kombinasi ini dianjurkan untuk pasien angina disertai gagal jantung, the sick sinus syndrome, gangguan konduksi AV yang tidak tepat untuk diobati dengan PKC dan -bloker. efek hemodinamik yang dapat terjadi akibat kombinasi ini adalah hipotensi berat dan takikardia.

PKC + -bloker + nitrat organik Bila serangan angina tidak membaik pada pemberian kombinasi 2 macam antiangina, maka dapat

diberikan kombinasi 3 jenis obat. Tetapi kejadian efek samping akan meningkat secara bermakna. 5.1.2`ANTITROMBOTIK Antitrombotik adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri.

Aspirin Aspirin menghambat sintesis tromboksan A 2 (TXA2) di dalam trombosit dan prostasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara ireversibel enzim sikloogsigenase (akan tetapi sikloogsigenase dapat dibentuk kembali oleh sel endotel). Penghambatan siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut. Aspirin dosis kecil hanya dapat menekan pembentukan TXA 2, sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit. Dosis lebih tinggi, selain meningkatkan toksisitas (terutama perdarahan), juga menjadi kurang efektif karena selain menghambat TXA 2 juga menghambat pembentukan prostasiklin. Pada infark miokard akut nampaknya aspirin bermanfaat untuk mencegah kambuhnya infark miokard yang fatal maupun nonfatal. Pada pasien TIA ( transient ischemic attack), penggunaan aspirin jangka panjang juga bermanfaat untuk mengurangi kambuhnya TIA, stroke karena penyumbatan, dan kematian akibat gangguan pembuluh darah. Berkurangnya kematian terutama jelas pada pria.

Efek samping aspirin misalnya rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna; biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak lebih dari 325 mg. Penggunaan bersama antasid atau antagonis H 2 dapat mengurangi efek tersebut. Obat ini dapat mengganggu hemostasis pada tindakan operasi dan bila diberikan bersama heparin atau antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko perdarahan. Dipiridamol

Dipiridamol menghambat ambilan dan metabolisme adenosin oleh eritrosit dan sel endotel pembuluh darah, dengan demikian meningkatkan kadarnya dalam plasma. Adenosin menghambat fungsi trombosit dengan merangsang adenilat siklase dan merupakan vasodilator. Dipiridamol juga memperbesar efek antiagregasi prostasiklin. Dipiridamol sering digunakan bersama heparin pada pasien dengan katup jantung buatan. Obat ini juga banyak digunakan bersama aspirin pada pasien infark miokard akut untuk prevensi sekunder dan pada pasien TIA untuk mencegah stroke. Efek samping yang paling sering yaitu sakit kepala; biasanya jarang menimbulkan masalah dengan dosis yang digunakan sebagai antitrombotik. Bila digunakan untuk pasien angina pektoris, dipiridamol kadang-kadang memperberat gejala karena terjadinya fenomena coronary steal. Efek samping lain ialah pusing, sinkop, dan gangguan saluran cerna. Bioavailabilitas obat ini sangat bervariasi. Lebih dari 90% dipiridamol terikat protein dan mengalami sirkulasi enterohepatik. Masa paruh eliminasi bervariasi: 1 12 jam. Dosis untuk profilaksis jangka panjang pada pasien katup jantung buatan 400 mg/hari bersama dengan warfarin. Untuk mencegah aktivasi trombosit selama operasi by-pass, dosisnya 400 mg dimulai 2 hari sebelum operasi.

Tiklopidin Tiklopidin menghambat agregasi trombosit yang diinduksi oleh ADP. Berbeda dari aspirin, tiklopidin tidak mempengaruhi metabolisme prostaglandin. Dari uji klinik secara acak, dilaporkan adanya manfaat tiklopidin untuk pencegahan kejadian vaskular pada pasien TIA, stroke, dan angina pektoris tidak stabil. Efek samping yang paling sering mual, muntah, dan diare. Yang dapat terjadi sampai pada 20% pasien. Selain itu, antara lain, dapat terjadi perdarahan (5%), dan yang paling berbahaya leukopenia (1%). Leukopenia dideteksi dengan pemantauan hitung jenis leukosit selama 3 bulan pengobatan. Trombositopenia juga dilaporkan, sehingga perlu dipantau hitung trombosit.

Tiklopidin terutama bermanfaat untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi aspirin. Karena tiklopidin mempunyai mekanisme kerja yang berbeda dari aspirin, maka kombinasi kedua obat diharapkan dapat memberikan efek aditif atau sinergistik. Klopidogrel Obat ini sangat mirip dengan tiklopidin dan nampaknya lebih jarang menimbulkan trombositopenia dan leukopenia dibandingkan dengan tiklopidin. Klopidogrel merupakan prodrug dengan mula kerja lambat. Untuk pencegahan berulangnya stroke, kombinasi klopidogrel dengan aspirin nampaknya sama efektif dengan kombinasi tiklopidin dengan aspirin. -bloker Banyak uji klinik dilakukan dengan -bloker untuk profilaksis infark miokard atau aritmia setelah mengalami infark pertama kali. Dari The Norwegian Multicenter Study, dengan timolol didapatkan bahwa obat ini dapat mengurangi secara bermakna jumlah kematian bila diberikan pada pasien yang telah mengalami infark miokard. Akan tetapi, tidak dapat dipastikan apakah hal tersebut disebabkan oleh efek langsung timolol terhadap pembekuan darah. Penghambat Glikoprotein IIb/IIIa Glikoprotein IIb/IIIa merupakan integrin permukaan trombosit, yang merupakan reseptor untuk fibrinogen dan faktor von Willebrand, yang menyebabkan melekatnya trombosit pada permukaan asing dan antar trombosit, sehingga terjadi agregasi trombosit. ABSIKSIMAB, Merupakan antibodi monoklonal chimeric mencit/manusia.

Absiksimab bekerja dengan cara memblokade reseptor glikoprotein IIb/IIIa sehingga menghambat agregasi trombosit. Absiksimab digunakan bersama aspirin dan heparin untuk pasien yang sedang menjalani angioplasti dan aterektomi. Suatu studi pendahuluan (PROLOG) memberikan hasil kurangnya perdarahan bila heparin dikombinasi dengan absiksimab dibandingkan dengan heparin saja. Efek samping antara lain perdarahan dan trombositopenia. INTEGRILIN, Merupakan suatu peptida sintetik yang mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Integrilin digunakan untuk pengobatan angina

tidak stabil dan untuk angioplasti koroner. Untuk angioplasti koroner, integrilin dapat mengurangi infark miokard atau kematian sekitar 20%. Efek samping antara lain perdarahan dan trombositopenia.

5.1.3

TROMBOLITIK

Berbeda dengan antikoagulan yang mencegah terbentuknya dan meluasnya tromboemboli, trombolitik melarutkan trombus yang sudah terbentuk. Agar efektif, trombolitik harus diberikan sedini mungkin. Indikasi golongan obat ini adalah untuk infark miokard akut, trombosis vena dalam dan emboli paru, tromboemboli arteri, melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan kateter intravena. Untuk pasien infark miokard akut, agar reperfusi tercapai, obat harus diberikan dalam 3 4 jam setelah timbulnya gejala. Tetapi bila penyumbatan arteriae coronariae bersifat subtotal, atau terbentuk sirkulasi kolateral yang baik, trombolitik dapat dimulai lebih lambat. Penelitian terbatas menunjukkan pengurangan mortalitas masih terjadi bila trombolitik diberikan dalam 24 jam setelah gejala. Pasien infark miokard akut memerlukan trombolitik bila nyeri dada timbul sekurang-kurangnya selama 30 menit dan peningkatan segmen ST persisten dan refrakter terhadap nitrogliserin sublingual. Untuk pasien trombosis vena, trombolitik hanya bermanfaat bila umur trombus kurang dari 7 hari; sedangkan untuk pasien emboli paru, indikasi utama obat ini ialah untuk emboli paru masif dan akut yang dapat mengancam jiwa. Trombolitik mungkin juga diindikasikan untuk pasien emboli paru ringan yang juga berpenyakit jantung atau paru-paru. Obat-obat yang termasuk golongan trombolitik ialah streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen, rt-PA (Recombinant Human Tissue-Type Plasminogen Activator ). Kelompok obat ini sangat mahal. EFEK SAMPING Trombolitik dapat menyebabkan perdarahan. Meskipun rt-PA menyebabkan fibrinogenolisis yang lebih sedikit dibandingkan dengan streptokinase dan urokinase, selektivitas terhadap bekuan darah nampaknya tidak mengurangi risiko timbulnya perdarahan. Bila perdarahan hebat, obat harus dihentikan dan mungkin diperlukan transfusi darah. Untuk mengatasi fibrinolitik dengan cepat, dapat diberikan asam aminokaproatsuatu inhibitor fibrinolisissecara IV lambat.

Bradikardia dan aritmia dapat terjadi pada penggunaan obat ini pada pasien infark miokard akut, yang biasanya digunakan sebagai petunjuk terjadinya reperfusi. Efek samping lain: mual, muntah. Streptokinase yang merupakan protein asing dapat menyebabkan reaksi alergi seperti pruritus, urtikaria, flushing, kadang-kadang angioedema, bronkospasme. Reaksi alergi lambat seperti demam, artralgia sering dilaporkan. Reaksi alergi ringan juga dilaporkan pada penggunaan urokinase dan rt-PA yang nonantigenik. KONTRAINDIKASI Atas dasar kemungkinan terjadinya perdarahan trombolitik, sedapat mungkin dihindarkan pada pasien dengan perdarahan internal, stroke paru, proses intrakranial lain, hipertensi, gangguan hemostatik, kehamilan, dan operasi besar. Streptokinase Berasal dari Streptococcus C. hemolyticus, dan berguna untuk pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut. Streptokinase mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung, yaitu dengan bergabung terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivator. Selanjutnya, kompleks aktivator tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin. Kebanyakan pasien memiliki antibodi terhadap streptokinase sebagai akibat infeksi streptokokus sebelumnya; oleh karen itu, mula-mula diberikan dosis muat. Bila dengan dosis 1 juta IU tidak efektif, obat ini mungkin tidak aktif dan tidak digunakan. Masa paruhnya bifasik. Fase cepat + 11 13 menit dan fase lambat 23 menit. Urokinase Urokinase diisolasi dari urin manusia. Berbeda dengan streptokinase, urokinase langsung mengaktifkan plasminogen. Selain terhadap emboli paru, urokinase juga digunakan untuk tromboemboli pada arteri dan vena. Seperti streptokinase, obat ini tidak bekerja spesifik terhadap fibrin sehingga menimbulkan lisis sistemik (fibrinogenolisis dan destruksi faktor pembekuan darah lainnya). Penggunaan urokinase bersama heparin menyebabkan insidens perdarahan yang lebih besar (45%) dibandingkan dengan heparin saja (27%). Sebaiknya tidak diberikan pada pasien emboli paru yang berumur lebih dari 50 tahun, pasien dengan sejarah penyakit kardiopulmonal

atau gangguan hemostasis berat. Bila diberikan infus IV, urokinase mengalami klirens yang cepat oleh hati. Masa paruh sekitar 20 menit. Sejumlah kecil obat diekskresi dalam empedu dan urin. Asam aminokaproat merupakan penawar spesifik untuk keracunan urokinase. Tissue Plasminogen Activator (t-PA) Plasminogen secara endogen juga diaktifkan oleh aktivator plasminogen jaringan Alteplase dan reteplase yang merupakan aktivator plasminogen jaringan manusia dan diproduksi dengan teknik rekayasa DNA. Alteplase merupakan hasil rekayasa aktivator plasminogen jaringan manusia yang tidak dimodifikasi; sedangkan pada reteplase, beberapa asam amino dihilangkan. Obat ini bekerja lebih selektif mengaktivasi plasminogen yang mengikat fibrin daripada plasminogen bebas di dalam darah. Dengan demikian, t-PA bekerja lebih selektif terhadap bekuan darah/fibrin. Masa paruh t-PA + 5 10 menit, mengalami metabolisme di hati dan kadar plasma bervariasi karena aliran darah ke hati yang bervariasi.

E.SIKAP ISLAM TERHADAP ROKOK

Sesungguhnya Allah taala mengutus Nabi Muhammad dengan petunjuk-Nya dan agama yang hak, untuk mengeluarkan manusia dari kegelapan kepada cahaya dan membersihkan serta mensucikan hati mereka dari kotoran kekufuran dan kefasikan dan membebaskan mereka dari belenggu penghambaan kepada selain Allah taala. Dia (Rasulullah Shalallahu 'alaihi wassalam) membersihkan manusia dari kesyirikan dan kehinaan kepada selain Allah dan memerintahkannya untuk beribadah hanya kepada Allah semata dengan merendahkan diri dan mencintai-Nya dan meminta serta memohon kepada-Nya dengan penuh harap dan takut. Dia juga mensucikan manusia dari setiap kebusukan maksiat dan perbuatan dosa, maka dia melarang manusia atas setiap perbuatan keji dan buruk yang dapat merusak hati seorang hamba dan mematikan cahayanya dan agar menghiasinya dengan akhlak mulia dan budi perkerti luhur serta pergaulan yang baik untuk membentuk pribadi muslim yang sempurna. Maka dari itu dia menghalalkan setiap sesuatu yang baik dan mengharamkan setiap yang keji, baik makanan, minuman, pakaian, pernikahan dan lainnya. Termasuk yang diharamkan karena dapat menghilangkan kesucian adalah merokok, karena berbahaya bagi fisik dan mengdatangkan bau yang tidak sedap, sedangkan Islam adalah (agama) yang baik, tidak memerintahkan kecuali yang baik. Seyogyanya bagi seorang muslim untuk menjadi orang yang baik, karena

sesuatu yang baik hanya layak untuk orang yang baik, dan Allah taala adalah Maha Baik tidak menerima kecuali yang baik. Berikut akan kami kemukakan beberapa fatwa dari para ulama terkemuka tentang hukum rokok : Merokok hukumnya haram, begitu juga memperdagangkannya. Karena didalamnya terdapat sesuatu yang membahayakan, telah diriwayatkan dalam sebuah hadits : Tidak (boleh melakukan/menggunakan sesuatu yang) berbahaya atau membahayakan (Riwayat Ahmad dalam Musnadnya, Malik dan Atturmuzi) Demikian juga (rokok diharamkan) karena termasuk sesuatu yang buruk (khabaits), sedangkan Allah taala (ketika menerangkan sifat nabi-Nya Shalallahu 'alaihi wassalam) berfirman: ...dia menghalalkan bagi mereka yang baik dan mengharamkan yang buruk (Al Araf : 157) Panitia Tetap Lembaga Riset Ilmiah dan Fatwa Kerajaan Saudi Arabia. Ketua: Abdul Aziz bin Baz Wakil Ketua: Abdurrazzak Afifi. Anggota: Abdullah bin Ghudayyan Abdullah bin Quud. Merokok diharamkan, begitu juga halnya dengan Syisyah, dalilnya adalah firman Allah taala: Jangan kalian bunuh diri kalian sendiri, sesungguhnya Allah maha penyayang terhadap diri kalian (An-Nisa : 29) Jangan kalian lemparkan diri kalian dalam kehancuran (Al-Baqarah : 195) Dunia kedokteran telah membuktikan bahwa mengkonsumsi barang ini dapat membahayakan, jika membahayakan maka hukumnya haram. Dalil lainnya adalah firman Allah taala: (5 : ) Dan janganlah kamu serahkan kepada orang-orang yang belum sempurna akalnya, harta (mereka yang ada dalam kekuasaanmu) yang dijadikan Allah sebagai pokok kehidupan.. (An Nisa:5) Kita dilarang menyerahkan harta kita kepada mereka yang tidak sempurna akalnya karena pemborosan yang mereka lakukan. Tidak diragukan lagi bahwa mengeluarkan harta untuk membeli rokok atau syisyah merupakan pemborosan dan merusak bagi dirinya, maka berdasarkan ayat ini hal tersebut dilarang. Sunnah Rasulullah Shalallahu 'alaihi wassalam juga menunjukkan pelarangan terhadap pengeluaran harta yang sia-sia, dan mengeluarkan harta untuk hal ini (rokok dan syisyah) termasuk menyia-nyiakan harta. Rasulullah e bersabda: { } Syekh Muhammad bin Sholeh bin Utsaimin Anggota Lembaga Majlis Ulama Kerajaan Saudi Arabia

Telah dikeluarkan sebuah fatwa dengan nomor: 1407, tanggal 9/11/1396H, dari Panitia Tetap Lembaga Riset Ilmiah dan Fatwa di Riyadh, sebagai berikut: Tidak dihalalkan memperdagangkan rokok dan segala sesuatu yang diharamkam karena dia termasuk sesuatu yang buruk dan mendatangkan bahaya pada tubuh, rohani dan harta. Jika seseorang hendak mengeluarkan hartanya untuk pergi haji atau menginfakkannya pada jalan kebaikan, maka dia harus berusaha membersihkan hartanya untuk dia keluarkan untuk beribadah haji atau diinfakkan kepada jalan kebaikan, berdasarkan umumnya firman Allah taala: 267: ) Hai orang-orang yang beriman, nafkahkanlah (dijalan Allah) sebagian dari hasil usahamu yang baik-baik dan sebagian dari apa yang kami keluarkan untuk kamu. Dan janganlah kamu memilih yang buruk-buruk lalu kamu nafkahkan daripadanya, padahal kamu sendiri tidak mau mengambilnya melainkan dengan memicingkan mata darinya (Al Baqarah: 267) Rasulullah Shalallahu 'alaihi wassalam bersabda: Sesungguhnya Allah Maha Baik, tidak akan menerima kecuali yang baik (al Hadits)

Kepustakaan Anwar,T.B.,Sutomo,K. Penatalaksanaan penderita infark miokard akut. Naskah Ceramah Ilmiah RS st.Elisabeth Medan.1987 Chesebro,J.H. et al: Thrombolysis in myocardial infarction. (TIMI) trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulation:76,No.1142-153,1987. Freek W.A.V.: optimal thrombolytic therapy for acute myocardinal infarction and its management thereafter. Clinical meeting Medan,1989. Hanafiah,A.: Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner. Buku Makalah simposium Penyakit Jantung Koroner FKUI/RSJ Harapan Kita.1986. ISIS-2:Randomized Trial of Intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: Lancet Aug.1987,349-360. Kasiman,s: Faktor Resiko utama Penyakit Jantung Koroner. Kumpulan makalah Rehabilitasi dan Kualitas Hidup. Simposium rehabilitasi Jantung Indonesia 11 Perki, Jakarta 1988. Kasiman, s, St.Bagindo.AA,Haroen,TRH:Beberapa langkah pengobatan Penyakit Jantung Koroner. Buku Naskah Temu Ilmiah Masalah PJK. FKUSU 1986, 11-47. Kasiman,s.,Yamin,w., Haroen,T.R.: High density and Low density lipoprotein cholesterol in Myocardial infarction at Dr.Pirnga di Hospital Medan. Excerpta Medica 71-76;1985.