AKADEMI FISIOTERAPI YAB JOGJAKARTA

Jln. Ring Road Selatan, Malangan, Giwangan, Yogyakarta telp. (0274) 7104291 Fax. (0274) 411421

PROTOKOL STUDI KASUS

NAMA MAHASISWA TEMPAT PRAKTEK NIM PEMBIMBING

: Catur Widiatmoko : RS Bethesda : 01.05.12 : Ibu Enata SSt Ft

Tanggal pembuatan laporan : 30 Januari 2008 Kondisi : FTB

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Bapak Snt : 49 tahun : Laki-laki : Kristen : Wiraswasta (Pedagang) : Jalan Godean km 4,5

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT A. DIAGNOSA MEDIS Kondisi post fraktur clavicula dextra B. CATATAN KLINIS Plate and screw sudah dilepas pada bulan September 2007 C. TERAPI UMUM Dokter: Medika Mentosa Kenakord 2 cc

Fisioterapi D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER Rujukan ke Fisioterapi diperoleh dari Dokter Spesialis Rehab. Medik

III. SEGI FISIOTERAPI A. DATA FISIOTERAPI 1. ANAMNESIS (AUTO) a. Keluhan Utama Pasien merasakan nyeri pada bekas jahitan bahu kanannya. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pada sekitar bulan Maret 2007 pasien jatuh dari sepeda motor dan mengalami patah tulang. Lalu dilakukan pemasangan plate and screw di RS Panti Rapih. Dan pada 28 September 2007 plate and screw dilepas. Kemudian pasien merasakan nyeri dan melakukan terapi di RS Bethesda.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Trauma (+) DM (-) Hipertensi (-)

d. Riwayat Pribadi Pasien adalah seorang pedagang barang pecah belah di Pasar. Yang pada waktu berangkat kerja naik sepeda motor. e. Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama seperti pasien. f. Anamnesis Sistem 1) Kepala dan Leher Tidak ada keluhan pusing pada kepala dan kekakuan otot leher. 2) Sistem Kardiovaskuler Tidak ada keluhan berdebar-debar, nyeri dada. 3) Sistem Respirasi Tidak ada keluhan sesak nafas dan batuk. 4) Sistem Gastrointestinalis BAB normal dan terkontrol. 5) Sistem Urogenitalis BAK normal dan terkontrol. 6) Sistem Muskuloskeletal Pasien mengeluh nyeri pada incisi

7) Sistem Nervorum Pasien tidak mengeluh kesemutan 2. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah 2) Denyut nadi 3) Frekuensi pernafasan 4) Temperatur b. 1) Tinggi badan 2) Berat badan c. Inspeksi Statis Terdapat incisi pada bahu sebelah kanan. Dinamis Ekspresi wajah pasien menahan rasa nyeri saat shoulder : 120/80 mmHg : 68 x/menit : 20 x/menit : 36C : 167 cm : 57 kg

digerakkan kearah flexi extensi, abduksi adduksi, protraksi retraksi, dan elevasi depresi. d. Palpasi e. Perkusi Tidak dilakukan Adanya nyeri tekan pada incisi Tidak terdapat spasme Suhu lokal sekitar incisi meningkat

f.

Auskultasi Tidak dilakukan

g.

GERAKAN DASAR 1) Gerak pasif : AGA kanan: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak, tapi pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) pasien merasakan nyeri. AGA kiri: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak. AGB kanan dan kiri: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak. 2) Gerakan aktif : AGA kanan: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tapi pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) merasakan nyeri. AGA kiri: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tanpa merasakan nyeri. AGB kanan dan kiri: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tanpa merasakan nyeri. 3) Gerakan Isometrik Melawan Tahanan : AGA kanan : Pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) pasien belum mampu melawan tahanan minimal AGA kiri : Pasien mampu melawan tahanan maksimal.

AGB kanan dan kiri : Pasien mampu melawan tahanan maksimal.

h.

KOGNITIF, PERSONAL

INTRA

PERSONAL

DAN

INTER

Kognitif : Baik, pasien dapat menceritakan kejadian sewaktu kecelakaan dan dapat mengikuti intruksi dari terapis dengan baik. Intra personal : Baik, pasien mempunyai semangat dan motivasi untuk sembuh. Inter personal : Baik, pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap orang lain. i. KEMAMPUAN LINGKUNGAN AKTIFITAS : 1) Fungsional dasar : - Tidak ada gangguan fungsional dasar. 2) Fungsional aktivitas - Pasien mampu melakukan fungsional aktifitas secara mandiri. 3) Lingkungan aktivitas Lingkungan penyembuhan. 3. PEMERIKSAAN SPESIFIK a) Pemeriksaan nyeri dengan VAS Nyeri diam : 0 Nyeri gerak : 4 aktifitas pasien sangat membantu untuk FUNGSIONAL DAN

Nyeri tekan : 5 b) Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT Group otot Fleksi shoulder Ekstensi shoulder Abduksi shoulder Adduksi shoulder Dextra 3 3 3 3

B. INTERPRESTASI DATA / DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. PERMASALAHAN KAPASITAS FISIK : - Adanya nyeri gerak dan tekan pada daerah shoulder dextra - Adanya penurunan kekuatan otot pada shoulder dextra. 2. FUNGSIONAL : - Adanya nyeri pada saat melakukan aktifitas fungsional yang melibatkan bahu. C. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI 1. TUJUAN : a) Tujuan jangka pendek : - Mengurangi nyeri pada incisi. - Meningkatkan kekuatan otot. b) Tujuan jangka panjang : -Melanjutkan tujuan jangka pendek. -Meningkatkan kapasitas fungsional seoptimal mungkin. PERMASALAHAN KAPASITAS

2.

TINDAKAN FISIOTERAPI : a. Teknologi Fisioterapi : 1) Teknologi alternatif: Infra merah, SWD, MWD, TENS, Terapi latihan. 2) Teknologi terpilih : TENS : Untuk mengurangi nyeri. Terapi latihan : Meningkatkan kekuatan otot. 3) Teknolagi yang dilaksanakan: TENS, Terapi latihan.

b. Edukasi : 1) Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan pada bahu kanannya. 2) Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan gerak yang telah diajarkan oleh terapis. 3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk semangat sembuh. 3. a. b. RENCANA EVALUASI : VAS untuk mengevaluasi nyeri. MMT untuk mengevaluasi kekuatan otot

D. PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : baik : baik : baik

Quo ad cosmeticam

: baik

E. PELAKSANAAN FISIOTERAPI : 1. a. TENS Persiapan alat

Persiapkan alat TENS, periksa kabel ada lecet atau tidak dan electrode yang sudah dibasahi dengan air, siapkan pengikatnya. Siapkan air untuk basahi electrode bila sewaktu-waktu elektrode kurang basah. Lakukan tes alat apakah alat bekerja dengan baik yaitu dengan cara terapis mencoba pada dirinya sendiri. b. Persiapan pasien

Posisi pasien tiduran senyaman mungkin, yaitu pasien diposisikan tidur terlentang diatas bed. Terapis menjelaskan tentang tujuan terapi dan rasa yang akan dirasakan selama terapi. Bersihkan kulit pasien atau area yang diterapi dengan menggunakan handuk. Sebelum pelaksanaan terapi terlebih dahulu dilakukan tes sensibilitas tumpul dan runcing terhadap pasien. c. Pelaksanaan terapi Ped elektrode dipasang pada area yang nyeri yaitu pada bahu sekitar incisi. Tombol on-off atur keposisi on, atur waktu terapi 15 menit dan naikan intensitas perlahan-lahan sampai toleransi pasien. Setelah terapi selesai mesin dimatikan dan rapikan alat keposisi semula.

2.

Terapi latihan a. Relaxed passive movement 1) Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi

 Posisi pasien : Duduk di atas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed dan pegangan terapis satu tangan memegang di atas siku dan tangan yang lain memegang lengan bawah. Gerakan yang dilakukan adalah fleksi dan ekstensi secara bergantian. Dosis : 8 kali hitungan

2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed pasien, terapis menyangga pada lengan atas dan tangan satunya memegang lengan bawah kemudian digerakkan ke arah abduksi-adduksi secara bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan

b. Free active movement 1).Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping sisi bahu yang sakit. Kemudian pasien diminta untuk mengangkat lengan keatas dan menurunkannya

kembali ke arah belakang (fleksi-ekstensi) secara bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan 2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping sisi bahu yang sakit, kemudian pasien diminta untuk menggerakkan bahunya ke arah adduksi dan abduksi secara bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan 3) Pada shoulder gerakan elevasi-depresi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis disamping sisi bahu yang sakit, terapis meminta pasien untuk melakukan gerakan mengangkat (elevasi) dan menurunkan (depresi) bahunya. Dosis : 8 kali pengulangan

4) Pada shoulder gerakan protraksi-retraksi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Fisioterapis disamping sisi bahu yang sakit, terapis meminta pasien untuk melakukan gerakan protraksi dan retraksi. Dosis : 8 kali pengulangan.

c. Resisted active movement 1) Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed disisi bahu yang sakit. Caranya pasien diminta untuk melakuakn gerakan kearah fleksi dan terapis memberi tahanan dengan arah yang berlawanan begitu gerakan

ekstensi dan dilakukan bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan 2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Fisiterapis menyangga pada lengan atas dan bawah kemudian pasien diminta

menggerakkan ke arah abduksi dan terapis memberi tahanan dengan arah yang

berlawanan (adduksi) dan sebaliknya untuk gerakan adduksi. Dosis : 8 kali pengulangan

F. EVALUASI : 1. Nyeri dengan VAS Nyeri 23/1 2008 24/1 2008 25/1 2008 26/1 2008 28/1 2008 29/1 2008 Diam 0 0 0 0 0 0 Gerak 4 4 4 4 3 3 Tekan 5 5 5 4 4 4

2. Kekuatan otot dengan MMT Shoulder dextra 23/1 2008 24/1 2008 25/1 2008 26/1 2008 28/1 2008 29/1 2008 Flexi 3 3 3 4 4 4 Ekstensi 3 3 3 4 4 4 Adduksi 3 3 3 4 4 4 Abduksi 3 3 3 4 4 4

G. HASIL TERAPI TERAKHIR : Pasien dengan nama Bapak Soenarto setelah menjalani terapi selama 6 kali didapatkan hasil : 1. Nyeri dengan VAS : a. Nyeri diam : 0 b. Nyeri tekan : 3 c. Nyeri gerak : 4

2. Kekuatan otot dengan MMT : a. Flexi shoulder : 4 b. Ekstensi shoulder : 4 c. Adduksi shoulder : 4 d. Abduksi shoulder : 4