FULL D’INSCRIPCIÓ
CASAL DE JUNY i CASAL DE SETEMBRE 2 0 0 9
FITXA PERSONAL DEL PARTICIPANT i AUTORITZACIÓ
ESCOLA CURS ACTUALNom i cognoms
Adreça CP i Població
Telèfons Data NaixementCorreu elecrònic decontacteEn/Na _________________________________________________, com a pare/mare/tutor,amb DNI núm. _____________, autoritzo al meu fill/a a participar del/s casal/s de nadal en l’opció triada.
1. Tanmateix, DONO EL MEU CONSENTIMENT per a l’ús de la seva imatge (LLei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret al’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge) en documentació i mitjans relacionats amb l’activitat. En cascontrari ho comunicaré expressament a l’organització.2. Tanmateix, DONO EL MEU CONSENTIMENT per a les sortides del centre que es puguin realitzar en les activitats delcasal, en cas contrari ho comunicaré expressament a l’organització.3. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que siguin necessàries adoptar, en cas d’extremaurgència, sota la direcció facultativa pertinent.
Signatura del pare/mare/tutor,
Girona, _______ de _________ de 2009
FITXA SANITÀRIA DEL PARTICIPANT
1.-Té el seu fill/a alguna malaltia que consideri important?SI NOCrònica?SI NOQuina?Al·lèrgia?SI NOQuina?Altres:2.-Durant el casal se li ha d’administrar algun tipus de medicament?SI NOQuin?3.-Hi ha algun tipus de medicament que el seu fill/a no pugui prendre?SI NOQuin?4.-Hi ha algun tipus d'aliment que el seu fill/a no pugui prendre?SI NOQuin?5.- Té el seu fill/a problemes d'enuresi diürna?SI NO6.- Té el seu fill/a la vacuna antitetànica al dia?SI NO8.- Comentaris i/o observacions que consideri que hem de saber:
DOCUMENTACIÓ QUE HEU D’ADJUNTAR:
FOTOCÒPIA TARGETA SANITÀRIA
FOTÒCOPIES CARNET DE VACUNES
Leave a Comment