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JORGE RUIZ MUOZ JUAN GUILLERMO RUIZ ESTRADA LAURA SALINAS MEJIA VIII CIRUGIA UNILIBRE 2010
TRAUMA DE TRAX
TRAUMA
Dao infligido al cuerpo por una energa ambiental superior a la resistencia del cuerpo
LESIONES TORACICAS
TRAUMA DE TRAX
TRAUMA CERRADO (CONTUSO) Resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.
TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE) Corresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal.
http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm
ABIERTO O PENETRANTE 1) Son el resultado de heridas punzocortantes y por arma de fuego 2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema CERRADO O CONTUSO 1) Las heridas no se evidencian fcilmente, y es posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h 2) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.
TRAUMA MATTOX Y FELICIANO
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA HIPOXIA
HIPERCAPNIA
Mala ventilacin Disminucin conciencia
ACIDOSIS
Hipoperfusio n acumulo de acido lctico elevacin CO2
MANEJO INICIAL
REVISION PRIMARIA: A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia.
TRAUMA DE TRAX
Condiciones que amenazan la vida
Neumotrax a tensin Neumotrax abierto
Trax Inestable Hemotorax masivo Taponamiento Cardiaco
1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la funcin pulmonar 2) Hemorragia de la pared torcica o del propio pulmn 3) Trastornos parenquimatosos
pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmn para ventilar e intercambiar oxigeno y bixido de carbono
REVISION SECUNDARIA
Valoracin completa del paciente mediante Examen Fsico completo, bsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: 1)neumotrax simple 2)hemotrax, 3)contusin pulmonar 4)lesiones del rbol traqueobronquial 5)trauma cardiaco cerrado 6)ruptura traumtica de la aorta 7)lesin traumtica del diafragma 8)heridas transmediastinales.
HEMOTORAX
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:
Vasos intercostales
Lesin cardiaca
HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesin del hilio pulmonar o vasos sistmicos de la reja costal.
Inestabilidad hemodinamica
disnea
Inconsiente o agitado
Matidez a la percusion
taquicardia
Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se costofrnico. pierde al la ngulo cpula
La acumulacin de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendacin del ATLS para denominar un hemotrax como masivo.
El manejo consiste en el manejo del choque, descompresin del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusin para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilizacin rpida se lleva a ciruga.
DIAGNOSTICO
Al contrario de Neumotorax donde la medida de su tamao es subjetiva, el Hemotorax puede ser cuantificado con bastante aproximacin a travs de la placa PA de Rayos X de Trax
Rx. trax
Opacidades
Hemotrax
Hemotrax Toracotomia
Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg) Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh) Hemotrax creciente en RX Hipotensin persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes Descompensacin tras resucitacin inicial sin otra causa evidente
Tto Hemotorax
Hemotrax
Grado 1
Manejo Coservador
Rx 6hrs. Normal= salida
Grado 2
Toracocentesis
Grado 3
Toracotoma
NEUMOTORAX
El neumotrax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parnquima pulmonar. Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO
NEUMOTRAX IATROGNICO Por maniobras diagnosticas o teraputicas Catter central Biopsia pleural Toracocentesis
NEUMOTRAX TRAUMTICO Presencia o no de Herida penetrante. Cursa con hemorragias. Fx. Costal. Ruptura de trquea o esfago. Herida en trax abierta. Barotrauma
NEUMOTRAX ESPONTANEO Primario: Bulla enfisematosa subpleural. Secundario: asociado a patologas pulmonares (TB, Asma, EPOC, Fibrosis qusticas, Neoplasias Primarias)
PAAF.
NEUMOTORAX A TENSION
El Neumotorax a Tensin se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.
Que da lugar a una acumulacin de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presin positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmn.
CLINICA
Desviacin de la trquea.
Dificultad respiratoria
Hipoventilacion unilateral Ingurgitacin yugular. hiperresonancia a la percusin
TRATAMIENTO
DESCOMPRESION INMEDIATA
TUBO DE TORAX
Descompresin Torcica
2 Costilla
2 Espacio intercostal
3 Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
NEUMOTORAX ABIERTO
Se instaura cuando en la caja torcica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del dimetro de la traquea, produciendo una rpida igualacin de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presin negativa en el trax con colapso del pulmn y movimiento de bailoteo del mediastino.
El aire que entra por la trquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumtico , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succin o presin negativa que hace el trax cuando se expande.
TRATAMIENTO
Ventilacin adecuada, administracin de oxgeno hmedo y la reanimacin con lquidos endovenosos.
Definitivo: reexpandir el pulmn, asegurar la oxigenacin lo mejor posible, la administracin cuidadosa de lquidos y analgesia para mejorar la ventilacin.
NEP
Ruptura de blebs (colecciones de aire <2cm en la pleura visceral.) H: 20-40 aos Altos, delgados, consumidores de tabaco, longilineos. Dolor en punta de costado, intenso, punzante, inicio agudo y duracin variable. Disminucin de Mov del trax, hiperresonancia, frmito disminuido, disminucin o ausencia de M.V en hemitorax comprometido
NOMOGRAMA DE HARVEY
Tto de NEP
Paciente estable con neumotrax pequeo (<25%):
fibrobroncoscopia
salida
Videotoracoscopia o toracotoma
Tto NES
Paciente estable con neumotrax pequeo (<25%): ambiente hospitalario, sometidos a observacin Paciente estable o inestable con neumotrax grande (>25%): SIEMPRE drenaje pleural valorar persistencia del colapso pulmonar y la presencia de escapes areos SI Cx Videotoracoscopia o toracotoma NO Cx Pleurodesis qumica antes de retirar drenaje pleural
salida
Neumotrax
TRAUMA DE TRAX
TAPONAMIENTO CARDACO
Ocupacin aguda de la cavidad pericrdica, debida a trauma cardaco penetrante o cerrado. El resultado inmediato es hipotensin si el grado de compresin cardaca es significativa.
La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra temporal para descomprimir parcialmente la cavidad pericrdica.
El mejor abordaje teraputico es la ciruga definitiva, si se considera la existencia de una herida cardaca.
ACIDOSIS METABOLICA
HIPOTENSION
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
ISQUEMIA MIOCARDICA
GASTO CARDIACO
TRAUMA DE TRAX
HIPOTENSIN RUIDOS CARDIACOS VELADOS DISTENCI N DE LAS VENAS DEL CUELLO
TRIADA DE BECK
TRAUMA DE TRAX
MANEJO
Evale A, B, C
Obstruccin de la va area
Neumotrax a tensin
Hemotrax
Neumotrax abierto
Taponamiento cardaco
Intubacin
Cricotiroidotom a
Toracostoma Aguja/Tubo
Tubo de toracostoma
Dolor toracico ( respiracin, tos y compresion directa) Respiracion entrecortada y superficial taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrnico de la pared durante la respiracin.
TORAX INESTABLE, FLCIDO O VOLET COSTAL Tratamiento Drenaje pleural en presencia de neumotrax, hemotrax.
Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 46mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusin) sonda nasotraqueal Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o mayor 80mmHg (O2 suplementario)
TORACOSTOMIA
Con la pinza hemostsica, abrindola y cerrndola, se avanza a travs del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando as a la cavidad torcica.
Se introduce un dedo a travs del tracto creado con la pinza hemostsica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmn a la pleura parietal.
TORACOSTOMIA
Se toma el tubo con un pinza hemostsica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posicin intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identacin de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, an parcialmente.
GRACIAS!