DISKUSI REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN STROKE BERULANG

OLEH: MAHLIQA QARAI M. PRADIPTA ARIEF P. WEDA KUSUMA SANNY KUSUMA S. G0006112 G0006136 G0007025 G0007153

KEPANITERAAN KLINIK LAB/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

I.

Anamnesis A. Identitas Pasien Nama : Tn.S Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Purbayan RT07/01, Singopuran, KTS, Sukoharjo Tgl MRS : 13 April 2011 pukul 04.13 WIB No. RM. : 01061209 B. Keluhan Utama Kelemahan di lengan dan tungkai kanan C. Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan Utama Nyeri kepala (+), bicara pelo (+) D. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan kelemahan mendadak di tungkai dan lengan kanan sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya pasien jatuh dalam posisi duduk kearah kanan. Sebelum jatuh, pasien merasa pusing berputar, lalu diberi obat. Mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-). E. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat Hipertensi 3. Riwayat DM 4. Riwayat merokok F. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : G. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat olahraga rutin 2. Riwayat alkohol

: : (+) : (-) : (+)

: :

II.

Pemeriksaan Fisik A. Status Interna Tanda Vital : B. Status Psikiatri : dbn

TD : 210/110 mmHg N : 80x/mnt RR : 20x/mnt t : 36,7 C

C. Status Neurologis 1. Kesan umum dan fungsi luhur (dbn) a. GCS: E4 V5 M6 2. Tanda perangsangan selaput otak: (-) 3. Kelainan kolumna vertebralis (-) 4. Saraf Kranialis a. NIII: RC(+/+) isokor 3mm/3mm b. NVII: dbn c. NXII: dbn 5. Sistem Koordinasi: dbn 6. Sistem Sensorik N 7. Sistem Otonom: dbn 8. Sistem Motorik dan Refleks K 2 5 2 5 T N RF +2 +2 RP + III. + +3 +3 N N N

Pemeriksaan Penunjang A. Laboratorium Hb : 13,8 g/dl AE : 4,40.106 /ul HCT : 37,2 % AL : 9,1.103/ul AT : 246.103/ul Golongan Darah: A GDS : 173 mg/dl Ureum : 36 mg/dl Creatinine : 1,2 mg/dl Na : 138 mmol/L

Ka Cl

: 3 mmol/L : 105 mmol/L

B. CT-Scan IV. Diagnosis a. Diagnosis Klinis b. Diagnosis Topis c. Diagnosis Etiologis

: Hemiparesis dextra tipika : Kapsula interna : Susp. SNH Berulang

V.

Penatalaksanaan a. Pengobatan umum Head up 300 Prinsip 6 B b. Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Inj Citicolin 250mg/12 jam Aspilet 1x 80 mg Inj Sohobion 1 amp/24 jam (drip) KSR 2x1 Inj Furosemid 1 amp/24 jam Aprazolam 0-0-0,5mg Fenofibrat 1x1